MODULO DE

PRACTICA CLINICA
 METODO CLINICO

Un término nos dice poco si no se

precisa su significado, debe quedar
bien especificado las diferencias que
hay entre “método”, “procedimiento”,
“técnica” e “instrumento”.
Método

Da la idea de orden y de pasos a seguir para

alcanzar un objetivo.

En otras palabras, los métodos son caminos para

llegar a un fin; implican actuar de una forma
ordenada y calculada
Técnica
La técnica no es el camino como el método, sino el
arte o manera de recorrer ese camino,

En otras palabras, las técnicas son los pasos

prácticos que se emplean en la instrumentación y
ejecución de un método
Instrumento

Son los medios materiales que se emplean para recoger y

almacenar la información, es lo que permite la ejecución
de la técnica
Procedimiento

Son las instrucciones o una serie común de

pasos definidos sobre cómo llevar a cabo la
técnica para que siga el método, permitiendo
realizar un trabajo de forma correcta y escrita.
Bien se puede decir que el método es “el camino para conseguir
un fin", una serie de pasos sistemáticos para realizar una tarea y
cuyo fin es alcanzar un objetivo predeterminado.

Dentro del método, hay técnicas, la cuales son herramientas que

se utilizan para alcanzar el conocimiento, es decir utilizan
instrumentos.

En las técnicas hay procedimientos, son las reglas o normas que

tienen como propósito obtener un resultado determinado.
DEFINICION DE METODO CLINICO

El método clínico es el método científico de la ciencia clínica,

la que tiene como objetivo el estudio del proceso salud
enfermedad

El método clínico no es más que el método científico

aplicado al trabajo con los pacientes.
PASOS DEL METODO CLINICO

INTERROGATORIO

EXPLORACION FISICA

DIAGNOSTICO

TERAPEUTICA
 EXPEDIENTE CLINICO
Concepto
 Conjunto de documentos de índole médico que se deben de elaborar
para cada caso en particular con todas las posibles variantes,
relacionadas con el tipo de padecimiento y el estado específico del
paciente, que puede estar integrado por documentos escritos, gráficos,
imagenlógicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos,
magneto-ópticos y de otras tecnologías, mediante los cuales se hace
constar en diferentes momentos del proceso.

Finalidad
 Prestar un servicio de atención médica de calidad.
 Es el único elemento o prueba válida para la evaluación objetiva de la
labor médica y paramédica en relación a un sujeto determinado.
ELEMENTOS

1. Hoja Frontal
Identificación del usuario, breve resumen de sus
diagnósticos y tratamiento así como fechas de ingreso y
egreso.

2. Historia Clínica
Se debe elaborar al paciente que acude por segunda
ocasión o que va a ser hospitalizado.
3. Notas Médicas

A. Nota inicial

Se elabora al paciente que acude por primera ocasión,

debe contener la identificación de la unidad, la fecha y la
hora en que se proporciona el servicio, la ficha de
identificación, signos vitales y antropometría, motivo de
consulta, resumen del interrogatorio y exploración física,
diagnósticos o problemas clínicos, planes de estudio y de
tratamiento, y nombre y firma del médico que atendió al
usuario.
B. Nota de revisión y evolución

Debe existir una correlación clínico diagnóstica y

diagnóstico terapéutica, así como el análisis, en su caso,
de los resultados de estudios paraclínicos, plan de
manejo y las modificaciones del tratamiento acordes a la
evolución del padecimiento, las consideraciones para
someter a un procedimiento de riesgo al paciente, ya sea
médico o médico quirúrgico o auxiliar diagnóstico,
posibilidades de complicaciones y su respuesta ante
eventos adversos.
C. Notas Operatorias
 Nota preoperatoria
 Nota preanestésica
 Nota postoperatoria
 Nota postanestésica

Registro del diagnóstico preoperatorio, postoperatorio,

tipo de anestesia, técnica quirúrgica utilizada, hallazgos,
incidentes y accidentes, complicaciones de la cirugía,
estado del paciente después de la operación, pronóstico
y plan de manejo.
D. Nota de interconsulta
Causa de la interconsulta, estado del paciente,
consideraciones diagnósticas, consideraciones
terapéuticas, plan de manejo y, en su caso,
recomendaciones específicas.

E. Nota de egreso por alta

Breve resumen de la evolución del paciente, condición
actual, plan de manejo e indicaciones precisas.
F. Nota de egreso por defunción

Señalar con precisión fecha y hora de la defunción, si se

conocen las causas establecerlas en la misma forma que
en el certificado de defunción, si se ignora el tiempo de
evolución del padecimiento señalar “se ignora”, si se
ignora la causa del fallecimiento realizar una descripción
completa del estado del cadáver.
G. Nota de egreso voluntario
En caso de egreso voluntario, aún en contra de la
recomendación médica, el usuario, en su caso, un
familiar, el tutor o representante legal, deberán firmar un
documento en el que se expresen claramente las razones
que motivan el egreso, mismo que igualmente deberá ser
suscrito por lo menos por dos testigos idóneos, de los
cuales uno será designado por el hospital y el otro por el
usuario o la persona que en representación emita el
documento.

Este documento relevará de la responsabilidad al

establecimiento y se emitirá por duplicado, quedando un
ejemplar en poder del mismo y otro se proporcionará al
usuario.
4. Resultados de los estudios practicados

5. Consentimiento informado, incluido el de ingreso

hospitalario

6. Registros de enfermería, trabajo social y cualquier otro

personal que participe en la atención del paciente.

7. Otros documentos y registros

Notas de traslado o de solicitud de interconsultas, estos
dependerán de la atención específica que requiera la
condición del paciente.
TODOS ESTOS DOCUMENTOS, SE DEBERÁN
ELABORAR EMPLEANDO LA TERMINOLOGÍA
APROPIADA, SIN USAR ABREVIATURAS NI
EPÓNIMOS, DEBE LLEVAR LA FECHA Y HORA DE LA
ELABORACIÓN Y TENER EL NOMBRE DEL O LOS
MÉDICOS U OTRO PERSONAL DE SALUD QUE
EFECTIVAMENTE HAYAN ATENDIDO AL PACIENTE.
 USOS

 La atención médica

Ya que es el registro organizado del proceso salud-

enfermedad del paciente que permite tomar las medidas
preventivas, curativas y de rehabilitación.

 Enseñanza

Los datos clínicos y terapéuticos se constituyen como

instrumento de apoyo para el proceso cognoscitivo del
personal de salud.
 Investigación

Ofrece elementos para los estudios documentales

retrospectivos y es el registro del desarrollo metodológico
que permite concretar la investigación clínica.

 Evaluación

Permite determinar algunos de los factores que afectan la

calidad de la atención médica.
 Administrativo

La información relativa al usuario y a los insumos de salud

permite proyectar , en su caso, apoyos presupuestales,
determinar si los insumos son suficientes en calidad y
cantidad.

 Médico Legal

Permite determinar la legitimidad de la practica médica, es

documento imprescindible para la elaboración de
dictámenes y opiniones técnicas que solicitan las
instancias de procuración de justicia, se constituye como
prueba en procedimientos legales laborales, penales,
civiles, administrativos, etc.
NORMATIVIDAD DEL EXPEDIENTE CLINICO

La norma del expediente clínico, establece los criterios científicos,

éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración,
integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad
y confidencialidad del expediente clínico.

 Importancia de la NOM 024 y NOM 004

 Ley General de Protección de datos personales en posesión de

sujetos obligados (Nueva Ley DOF 26-01-2017)

 Tipos de expediente: manual y electrónico

 RELACION MEDICO PACIENTE
GENERALIDADES DE LA RELACION MEDICO PACIENTE
Conceptos Centrales

Paciente: “Es aquella persona o colectividad que entra en

contacto con el sistema de salud.
Médico: Es aquél individuo dentro del área de la salud que se
encarga de prevenir la enfermedad así como curarla, y
mantener y promover la salud a nivel individual o colectivo.
Relación Médico-paciente: Es la interacción del
médico y el paciente con el objetivo de resolver un
problema de salud.
Elementos importantes de la comunicación en la relación médico-paciente.
 Emisor: Iniciador del proceso y responsable del mensaje
 Mensaje: es el contenido que se utiliza para expresar un propósito (ej.:
¿Cuándo le inicio el dolor?).
 Canal: Vía a través de la cual fluye el mensaje (básicamente se refiere a
los órganos de los sentidos).
 Receptor: Es a quien va dirigido el mensaje pudiendo ser un individuo o
una colectividad (ej.: Sr. Juan Pérez Delgado o bien la Escuela Emiliano
Zapata).
 Respuesta: Lo que provoca el emisor en el receptor. Ej. En el ejemplo del
mensaje anterior las posibles respuestas son: Me inició hace un mes
Yo no le dije que me dolía,
No le entendí
 Retroalimentación: Proceso que permite saber si se ha logrado el
propósito del mensaje. Ej. Con respecto a los ejemplos anteriores de las
respuestas únicamente la primera respuesta cumplió el propósito del
mensaje.
 MENSAJE

EMISOR CANAL RECEPTOR

RETROALIMENTACION
RESPUESTA
 Filtros o barreras que impiden la comunicación.

Físicos:
 Ruidos del medio ambiente
 Distancia entre las personas
Fisiopatológicas: del médico o del paciente

 Hipoacusia: disminución de la agudeza auditiva

 Disartria: dificultad para articular las palabras

 Miopía: Anomalía o defecto del ojo que produce una

visión borrosa o poco clara de los objetos lejanos

 Hipermetropía: Anomalía o defecto del ojo que consiste

en la imposibilidad de ver con claridad los objetos
próximos

 Anacusia: es la incapacidad absoluta para percibir

señales acústicas
Semánticas o lexicológicas

 Utilización de términos que tienen diversos sentidos

 Falta de adecuación del lenguaje al tipo de paciente
Emotivos: Reacción del paciente o médico ante los
diversos estímulos.

Administrativos: El dar 15 consultas en 30 minutos,

situación que se da generalmente a nivel institucional.
 Objetivos del médico y del paciente
Médico:
• Obtener información sobre el problema de salud, motivo de la
consulta, sobre la persona que lo vive, sobre su medio familiar,
social, cultural y económico.
• Comprensión del paciente y su problema
• Proporcionarle la información pertinente sobre su problema de
salud
• Incentivar al paciente para que participe en forma activa para
la mejor solución de su problema.

Paciente:
• Búsqueda de una posible solución a un problema de salud
individual o colectivo.
 Tipos de relacion medico paciente
Paternalista: El medico toma un papel casi paternal, con los valores de
autoridad y protección ligados a este concepto.

Informativo: también llamado científico o del consumidor. El objetivo es

proporcionar al paciente toda la información relevante para que pueda elegir
la intervención que desee y que el medico la lleve a cabo.
Deliberativo : El objetivo es ayudar al paciente a determinar y elegir, de entre los
valores relacionados con su salud y que puedan desarrollarse en el acto clínico,
aquellos que son los mejores.

Interpretativo: El objetivo es determinar los valores del paciente y lo que

realmente desea en ese momento ayudándole a elegir, entre todas las
intervenciones medicas disponibles, las que satisfagan sus valores.
 PROCESO DE DIAGNOSTICO
CONCEPTO

Secuencia de pasos a seguir, dispuesta con algún tipo de lógica para recabar
datos con el fin de analizarlos e interpretarlos, lo que permite conocer el
estado morfo-funcional de un organismo.

TIPOS DE DIAGNOSTICO
 Diagnóstico Sintomático: Basado en las manifestaciones subjetivas
 Diagnóstico Signológico: Basado en las manifestaciones objetivas
 Diagnóstico Sindromático: Basado en el conjunto de signos y síntomas que
tienen un nexo común independientemente de la causa que los origine.
 Diagnóstico Presuntivo: Es el que se puede establecer como probable
 Diagnostico topográfico: Es el que se basa en los segmentos corporales por
donde se manifiesta la enfermedad.
 Diagnostico anatómico: Es el que establece el órgano o sistema afectado.
 Diagnóstico Fisiopatológico: Basado en las alteraciones funcionales del
organismo.
 Diagnóstico Patogénico: Basado en el inicio y desarrollo de la enfermedad,
indicando el mecanismo por el cual actúa el agente o causa
 Diagnóstico Anatomopatológico: Indica el sitio y las alteraciones estructurales
que ha provocado el agente morboso a nivel celular.
 Diagnóstico de Laboratorio y Gabinete: Explica las alteraciones que se
presentan en los estudios de laboratorio y gabinete.
 Diagnóstico Etiológico: Basado en la causa de la enfermedad.
 Diagnóstico Nosológico: Identifica el padecimiento de acuerdo a la
nomenclatura ya establecida.
 Diagnóstico Diferencial: Señala las entidades nosológicas que tienen
parecido a la propuesta diagnóstica considerada como más factible.
 Diagnóstico Integral: Es la suma de todos los diagnósticos que nos da una
síntesis de las alteraciones del paciente.
 HISTORIA CLINICA
DEFINICION

Documento donde se recopilan datos biográficos de un

individuo en estudio, ordenados de tal manera que tengan
validez clínica, resultando ser un instrumento que utiliza el
clínico en su metodología.

APARTADOS DE LA HISTORIA CLINICA

1. Interrogatorio

2. Exploración física
 HISTORIA CLÍNICA
Orden de abordaje
1. Ficha de identificación (FI)
2. Padecimiento actual (PA)
3. Interrogatorio por sistemas (Int. X sist)
4. Síntomas generales (SG)
5. Antecedentes heredo familiares (AHF)
6. Antecedentes personales no patológicos (APNoP)
7. Antecedentes personales patológicos (APP)
8. Antecedentes personales gineco-obstétricos (AGO) o Antecedentes
Andrológicos (AA)
9. Exploración física:
a) Antropometría
b) Signos vitales
c) Inspección general
d) Exploración de la región afectada y continuar el resto de la
exploración en orden cefalo-caudal.
 HISTORIA CLÍNICA
Orden de redacción

Interrogatorio

1. Ficha de identificación (FI)

2. Antecedentes heredo familiares (AHF)
3. Antecedentes personales no patológicos (APNoP)
4. Antecedentes personales patológicos (APP)
5. Antecedentes personales gineco-obstétricos (AGO) o Antecedentes
Andrológicos (AA)
6. Padecimiento actual (PA)
7. Interrogatorio por sistemas (Int. X sist)
8. Síntomas generales (SG)
 HISTORIA CLÍNICA
Exploración física (EF)
1. Somatometría
2. Signos vitales
3. Inspección general
4. Cabeza: cráneo y cara
5. Cuello
6. Tórax
7. Abdomen
8. Genitales
9. Extremidades y columna vertebral
10. Piel y anexos
11. Tacto rectal y/o vaginal
12. Exploración neurológica (no siempre se incluye como capítulo
aparte, únicamente cuando se solicita).
13. Diagnóstico(s)
14. Tratamiento
15. Pronóstico
 HISTORIA CLÍNICA
Lineamientos de la Historia Clínica

 Se deberán recopilar datos que tengan importancia para el

padecimiento actual.

 Deberá ser una Historia clínica descriptiva y no de interpretación.

 Los datos deberán ser reportados de tal manera que cualquier persona
que utilice la Historia Clínica pueda llegar a las mismas conclusiones a
través de los datos recopilados en forma objetiva.

 Se deberán reportar los datos tanto positivos como negativos que

puedan guardar relación con el padecimiento actual.

 Se deberá seguir el orden indicado en el interrogatorio mismo que

difiere del orden de redacción.
 INTERROGATORIO

Tipos de interrogatorio
 Directo
 Indirecto
 Dirigido
 Tribuna libre
 De urgencia
Tipos de Entrevista
 Dirigida: el médico conduce y guía la entrevista.
 Focalizada: se enfoca en algún punto (urgencias).
 Múltiple: se lleva a cabo en varios tiempos (Psicoanálisis). Puede
progresar o cambiar tema.
 Repetida: incide sobre el mismo tema o punto en diferentes
momentos.
Tipos de preguntas
 Abiertas
 Cerradas
 En abanico o de opción múltiple
 HISTORIA CLINICA
Ficha de Identificación (FI)
 Nombre  Raza o Grupo étnico
 Edad  Religión
 Sexo  Fecha de elaboración de la Historia
 Estado civil Clínica
 Ocupación  Número de control, número de
 Escolaridad expediente, cédula, cama, pabellón u
 Fecha de nacimiento otro signo progresivo para archivo
 Lugar de nacimiento u origen  Persona responsable del paciente
 Lugar de residencia  Persona que elabora la Historia
 Domicilio actual, teléfono y correo Clínica
electrónico
Antecedentes Heredo Familiares (AHF)

Conceptos

Antecedentes heredo familiares: Parte del interrogatorio que tiene por

objeto recopilar datos correspondientes a antecedentes de tipo
hereditario, congénito, familiar y de predisposición familiar, que en un
momento dado puedan guardar relación con el padecimiento actual del
paciente.
Estos antecedentes deberán de pertenecer a sus ascendientes,
descendientes y núcleo familiar.

Hereditario: se refiere a padecimientos que se transmiten por medio de la

información genética.
Congénito: alteraciones que existen desde el nacimiento y que se
adquieren “in útero”. Pueden ser de tipo genético (mutación de genes
“in útero”) o de tipo adquirido (luxación congénita de cadera).

Familiar: se refiere a los padecimientos que afectan a los integrantes de

la familia, en particular se refiere a padecimientos transmisibles.
Predisposición familiar: indica la existencia de mayores probabilidades
de adquirir un padecimiento por el antecedente existente en su familia.
Se refiere en particular a padecimientos que no se han demostrado ser
hereditarios (no incluye padecimientos infecto-contagiosos).
 QUE PERSONAS Y DATOS INTERROGAMOS EN LOS AHF???

Personajes Datos

 Abuelos paternos Vivos:

 Abuelos maternos  Edad
 Padre  Estado de salud
 Madre  Quien lo diagnostico
 Hermanos  Tratamiento o control
 Cónyuge o pareja  Estado actual
 Hijos
 Servidumbre y otros Muerto:
 Tíos maternos  Edad a la que murió
 Tíos paternos  Fecha y causa de la muerte
 Primos y sobrinos  Padecimientos de importancia
Antecedentes Personales No Patológicos (APNoP) Generales
Conceptos

Antecedentes Personales No Patológicos (APNoP) Generales: Parte del

interrogatorio que tiene por objetivo el recopilar los datos pertenecientes a las
condiciones, hábitos y antecedentes de importancia (socio-económico-
culturales) de la vida diaria del paciente.

Hábito: fenómeno adquirido por medio de la repetición frecuente de un

mismo acto.

Costumbre: fenómeno adquirido por medio de la repetición frecuente de un

mismo acto con un componente social.
Hacinamiento: plétora de habitantes en relación a la dimensión de una
vivienda, con acción más o menos directa sobre la aparición o gravedad de
ciertas enfermedades a consecuencia de la falta de luz, aire y acumulación
de las deyecciones (cuarto redondo)

Promiscuidad: implica que en la misma vivienda se encuentren animales

domésticos (perros, gatos, pájaros, gallinas, conejos, otros). Convivencia en
una habitación (dormitorio) de personas de diferentes edades y sexos.

Ciclo Circadiano:
Datos que se interrogan

 Higiene: Corporal, Manual, Dental, De ropa de cama

 Vivienda

 Alimentación

 Inmunizaciones

 Hábitos recreativos

 Ciclo circadiano

 Grupo sanguíneo y Rh
Antecedentes Personales No Patológicos (APNoP) Específicos

 Antecedentes Prenatales

 Antecedentes neonatales

 Antecedentes post-natales
 Antecedentes Personales Patológicos
Parte del interrogatorio que tiene por objetivo el recopilar datos del paciente relacionados
con la patología y hábitos patógenos durante su vida, que guarden relación con el
padecimiento actual del paciente.
Datos que se deben de interrogar
 Quirúrgicos
 Traumáticos
 Edad a la cual fue el padecimiento?
 Alérgicos
 Hemotransfusionales  Quién se lo diagnostico?
 Crónico degenerativos  Recibió o está recibiendo tratamiento?
 Infectocontagiosos
 Tuvo complicaciones?
 Parasitarios
 Exantemáticos  Dejo secuelas?
 Antecedentes Gineco-Obstétricos
Parte del interrogatorio que tiene por objetivo la recopilación de datos
pertenecientes a las funciones sexuales femeninas y su repercusión en la salud o la
enfermedad del paciente.

A. Datos ginecológicos que se interrogan

 Caracteres sexuales secundarios: edad de aparición.

 Menarca
 Pubarca
 Telarca
 Distribución de la grasa corporal
 Aparición de vello axilar
 Menstruación:
 Ritmo y duración
 Fechas de Ultima Menstruación (FUM)
 Síntomas que la acompañan (eumenorrea, dismenorrea, algomenorrea)

Trastornos menstruales

Periodicidad Opsomenorrea (> 35 días) Proiomenorrea (< 25 días)

Duración (# de días) Oligomenorrea (< 3 días) Polimenorrea (> 7 días)

Cantidad Hipermenorrea Hipomenorrea

 Inicio de vida sexual activa (IVSA)

 B. Datos obstétricos que se interrogan en pacientes que ya
iniciaron vida sexual activa (IVSA)
Número de:
 Gestas (G)
 Partos o Paras (P)
 Cesáreas ( C )
 Abortos (A)
 Mortinatos (M)
 Óbitos (O)

**Se tendrá que registrar la fecha del último evento de cada uno de los rubros
anteriores, así como la edad de la paciente en ese momento, causa, sitio de atención,
quien lo atendió, evolución y complicaciones.
C. Uso de métodos anticonceptivos

D. Climaterio y Menopausia

E. Programas preventivos (Deteccion oportuna de Ca mamario,

de Ca cervico-uterino)
 Antecedentes Andrológicos
A. Caracteres sexuales secundarios
a. Pubarca
b. Ensanchamiento de hombros
c. Engrosamiento de la voz
d. Aparición de vello facial y corporal
e. Poluciones nocturnas

**Se tendrá que interrogar edad de aparición de cada uno, en orden cronológico.

B. Inicio de Vida Sexual Activa

C. Uso de métodos anticonceptivos

D. Climaterio y Andropausia
 Padecimiento Actual
Parte del interrogatorio que tiene por objetivo recopilar los datos que son motivo
de la consulta.

A. Datos que se interrogan

a. Motivo de la consulta

b. Síntomas

c. Exámenes previos

d. Terapéutica empleada
A. Datos que se interrogan

a. Noción de tiempo (Inicio)

b. Noción de sitio (localización anatómica)
c. Noción de causa (indicada por el paciente)
d. Modo de inicio
e. Evolución:
 Semiología
 Exámenes previos
 Terapéutica empleada
f. Estado actual:
 Semiología
 Exámenes previos
 Terapéutica empleada
 Interrogatorio por Sistemas

Parte del interrogatorio que tiene por objetivo el recopilar los

síntomas mostrados en la repercusión que tiene el padecimiento
actual, sobre los diferentes sistemas. Se deberá iniciar con el
sistema afectado en el padecimiento actual. Hacer semiología de
todo dato positivo.
 Síntomas Generales
Parte del interrogatorio que tiene por objetivo indicar las manifestaciones subjetivas
que son repercusión del padecimiento actual en la U.B.P.S. sin ser características de una
patología.

Datos que se interrogan

a. Astenia
b. Adinamia
c. Variaciones en el apetito (anorexia, hiporexia, hiperorexia)
d. Variaciones en la temperatura (hipotermia, hipertermia, fiebre, febrícula)
e. Variaciones en el peso
 EXPLORACION FISICA
Parte de la Historia Clínica que tiene por objetivo el descubrimiento de signos, evidencia
observable y no relatada por el paciente, en forma sistemática por medio de los sentidos y
los instrumentos en pacientes sanos o enfermos. Confirma o descarta elementos del
interrogatorio, puede agregar elementos propios de ella misma.

Técnicas de la Exploración Física

A. Inspección:
Método que se vale del sentido de la vista para el examen del paciente. Puede ser
general o regional, estática y/o dinámica, se deben observar, comparar y reflexionar los
datos revelables. Se clasifica en directa o inmediata, e instrumental o mediata
(rinoscopia)
a. Datos que se buscan en toda inspección
 Forma
 Integridad
 Tamaño: en relación al resto del cuerpo
 Volumen: se puede encontrar aumentado, normal o disminuido en forma parcial o
global.
 Estado de la superficie (piel y anexos)
 Hidratación (húmeda o seca)
 Coloración: en relación al resto del cuerpo (aumentada, disminuida o igual a la
del resto del cuerpo)
 Lesiones: primarias o secundarias
 Secreciones
 Pilosidad
 Vascularización visible
 Movimientos: de acuerdo a la región en estudio (voluntarios, involuntarios, anormales)
 Simetría
B. Palpación
Método que se vale del sentido del tacto para examinar piel o cavidades naturales de
paredes flexibles para la aplicación metódica de los dedos o la mano sobre su
superficie (técnica directa), o instrumentos (técnica indirecta), como sondas, estiletes
y guantes. Corrobora datos de la inspección y aporta datos propios de ella misma.

a. Datos que se buscan en toda palpación

 Temperatura: en relación al resto del cuerpo
 Hidratacion
 Consistencia: dura, firme, blanda
 Masas palpables: tamaño, forma, consistencia, desplazamiento, dolorosa o no
dolorosa.
 Tono muscular
 Sensibilidad (Puntos dolorosos)
 Movimientos
 Delimitación de órganos en determinadas regiones
C. Percusión
Método que consiste en golpear suavemente la superficie del cuerpo para obtener
sonidos, provocar dolor o movimientos que permiten delimitar y/o reconocer el
estado físico del órgano o tejidos.

a. Percusión digital: se golpea con la punta del dedo medio, de la mano derecha o
izquierda sobre la superficie o región a explorar, puede ser con uno o cuatro
dedos de la mano.

b. Percusión digito-digital: se coloca en dedo medio derecho o izquierdo

(plesímetro) sobre la superficie corporal de la región a explorar, mismo que se
golpea con la punta del dedo medio de la mano opuesta (plesor), en la
articulación interfalangica distal del plesímetro. Los movimientos deberán ser de
la muñeca.
c. Orto-percusión de Plesch: se coloca el dedo medio izquierdo o derecho en
posición flexionada de la articulación interfalangica proximal, sobre la superficie a
explorar y se golpea con el dedo medio opuesto, sobre dicha articulación

d. Puño-percusión: se golpea la superficie a explorar con el borde cubital, teniendo

la mano empuñada. Puede ser directamente sobre la superficie o sobre la mano
opuesta colocada sobre la superficie a explorar.

e. Percusión instrumental: se golpea sobre el tendón de la región a estudiar con el

fin de provocar movimiento. Puede ser directamente sobre la región o sobre un
dedo del explorador colocado sobre la región a explorar.
Datos que se buscan en toda percusión
 Sonidos
 Timpánico: en vísceras huecas
 Mate: en vísceras solidas (macizas)
 Resonante o claro pulmonar: tejido pulmonar normal
 Oscuro: en masas musculares
 Signo de la olla rajada: en fractura de cráneo
 Metálico: combinación de resonante y timpánico en base de pulmón
izquierdo.
 Sub-mate: combinación de mate y timpánico en hipocondrio derecho a la
inspiración.
 Dolor
 Movimientos
D. Auscultación
Método que se vale de la aplicación del sentido del oído en el examen de un
paciente. Se divide en directa (se aplica el oído sobre el cuerpo del paciente) e
indirecta (se utiliza instrumental como estetoscopio y/o fonendoscopio)

Datos que se buscan en toda auscultación

 Intensidad
 Ritmo
 Frecuencia
 Fenómenos agregados
Inspección General

Examen del paciente por medio de la vista que inicia en el primer encuentro y que
recopila detalles revelables no específicos (habitus exterior), que orienta a una impresión
diagnóstica

A. Elementos de la Inspección General

 Sexo
 Edad aparente: reportar si es mayor, menor o igual a la cronológica.
 Integridad
 Conformación
 Constitución
 Sheldon (Ectomorfico, Mesomorfico y Endomorfico)
 Kretschmer (Asténico, Atlético, Pícnico)
 Actitud: sinónimo de posición o postura. Relación de un segmento corporal
con el resto del cuerpo
 Marcha
 Actitud psíquica
 Facies: característica de algunas enfermedades
 Movimientos anormales
 Cooperación
 Orientación
 Aliño
Somatometría (Antropometría)
La antropometría es la ciencia de la medición de las dimensiones y algunas
características físicas del cuerpo humano. Esta ciencia permite medir longitudes,
anchos, grosores, circunferencias, volúmenes, centros de gravedad y masas de
diversas partes del cuerpo, las cuales tienen diversas aplicaciones.

Nos permite valorar el crecimiento y desarrollo del cuerpo humano, así como el estado
nutricional, etc.

Se divide en:

A. Parámetros Globales

 Peso: ideal, habitual y real

 Talla
 Superficie corporal (SC)
 Índice de Masa Corporal (IMC)
B. Parámetros Segmentarios
 Perímetros (Cefálico, torácico, abdominal)
 Segmentos (Superior e inferior)
 Longitudes (De miembro superior e inferior; brazo, antebrazo, muslo, pierna, etc)
 Diámetros ( biacromial, bicrestal, etc)
 Circunferencias (Brazo, antebrazo, muslo, pierna)
Parámetros Globales
Peso
 Peso ideal: es aquel que el paciente debe de tener de acuerdo a estándares de
peso, talla y genero

Un percentil es una medida estadística utilizada para comparar datos. Consiste en

un número de 0 a 100 que indica el porcentaje de datos que son igual o menor que
un determinado valor.
Los percentiles son muy conocidos por su uso en los percentiles de crecimiento.
Por ejemplo, si el peso de un bebé está en el percentil 65, quiere decir que el 65%
de los bebés de la misma edad pesan igual o menos.
Para calcular el peso ideal existen formulas que podemos utilizar

 El peso normal al nacimiento en niños mexicanos está entre 2500 y 3500 g

 Del nacimiento hasta los 2 años el peso ideal se puede calcular de la siguiente forma
 Los primeros 4 meses de vida aumenta 750 g por mes
 Los segundos 4 meses de vida aumenta 500 g por mes 12 meses = 1 año
 Los terceros 4 meses de vida aumenta 250 g por mes
 De los 12 a los 24 meses aumenta 250 g por mes

 De los 2 a los 12 años se utiliza la siguiente formula: Edad en años x 2 + 8

 De los 12 años en adelante se tiene que tomar en cuenta: Talla en cm – 100

hombres: ±10% mujeres: ±15%. (Índice de Broca);
  De los 12 años en adelante se tiene que tomar en cuenta: Talla en cm – 100

 Peso Habitual: se le pregunta al paciente cual es su peso regularmente

 Peso Real: El que tiene al momento de subirlo a la bascula

Instrumentos necesarios para el Peso

 Talla
La talla se mide con la persona de pie y sin zapatos ni adornos en la cabeza que
dificulten o modifiquen la medición.
1) Coloca al sujeto para realizar la medición. La cabeza, hombros, caderas y talones
juntos deberán estar pegados a la pared bajo la línea de la cinta del estadiómetro.

2) Se mide del vertex (punto mas alto del cráneo hasta la planta de los pies)
Superficie corporal (SC)
 Índice de Masa Corporal

Fórmula: peso (kg) / [talla (m)]2

Con el sistema métrico, la fórmula para el IMC es el peso en kilogramos dividido por la talla
en metros cuadrados.

Ejemplo: Peso = 68 kg, Talla = 165 cm (1.65 m)

Cálculo: 68 ÷ (1.65)2 = 24.98

IMC Nivel de peso

Por debajo de 18.5 Bajo peso
18.5 – 24.9 Normal
25.0 – 29.9 Sobrepeso
30.0 o más Obeso
 SIGNOS VITALES
DEFINICION
Son parámetros clínicos que reflejan el estado fisiológico del organismo humano, y
esencialmente proporcionan los datos (cifras) que nos darán las pautas para evaluar el
estado homeostático del paciente, indicando su estado de salud presente, así como los
cambios o su evolución, ya sea positiva o negativamente. Los signos vitales incluyen:
Temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, pulso, oximetria y presión
arterial.

Factores que modifican los signos vitales

 Edad
 Sexo
 Ejercicio físico
 Embarazo
 Estado emocional
 Hormonas
 Medicamentos
 Estado hemodinámico (Patologías)
Pulso
Es la onda pulsátil de la sangre, originada en la contracción del ventrículo izquierdo
del corazón y que resulta en la expansión y contracción regular del calibre de las
arterias y se percibe al comprimir la arteria contra un plano óseo.

Material y equipo
 Reloj con segundero.
 Libreta y pluma para anotaciones
 Dedos índice y medio de la mano dominante
Técnica para la toma del pulso

• Explicar el procedimiento al paciente.

• Seleccionar la arteria en que se tomará la frecuencia del pulso: Radial, temporal, facial,
carotídeo, humeral, femoral o pedio.
• Colocar los pulpejos de los dedos índice, medio y anular sobre la arteria. Suele
utilizarse la arteria radial debido a que está cerca de la superficie de la piel y es
fácilmente accesible.
• Presionar la arteria sobre el hueso o superficie firme de fondo para ocluir el vaso y
luego liberar lentamente la presión. Presionar solamente lo necesario para percibir las
pulsaciones teniendo en cuenta fuerza y ritmo.
• Evitar tomar el pulso cuando el paciente esté en actividad.
• Hacer la toma durante un minuto.
• En caso de duda repetir el procedimiento.
El pulso normal varía de acuerdo a diferentes factores siendo el más importante la edad:

Niños de Meses: 130 a 140 Pulsaciones por minuto.

Niños: 80 a 100 Pulsaciones por minuto.
Adultos: 72 a 80 Pulsaciones por minuto.
Ancianos: 60 o menos pulsaciones por minuto.

El pulso se puede tomar en cualquier arteria superficial que pueda comprimirse contra
un hueso. Los sitios donde se puede tomar el pulso son:

—Temporal.- En la sien
—Carotídeo.- En el cuello
—Humeral.- Parte interna del brazo
—Radial.- En la muñeca
—Cubital.- Parte interna del pliegue del codo
—Femoral.- En la ingle
---Poplíteo.- Cara posterior de la rodilla
—Pedio.- En el dorso del pie
—Tibial posterior.- En el borde posterior del maléolo interno
Características que se le estudian al pulso

-Frecuencia
-Ritmo
-Intensidad
-Amplitud
-Simetría
-Sincronía

Terminología empleada para las alteraciones

 Taquisfigmia: pulso por arriba de cifras normales

 Bradisfigmia: pulso por debajo de cifras normales
PRESION ARTERIAL

La presión arterial resulta de la fuerza ejercida por la columna de sangre impulsada por
el corazón hacia los vasos sanguíneos. La fuerza de la sangre contra la pared arterial es la
presión sanguínea y la resistencia opuesta por las paredes de las mismas es la tensión
arterial.

Estas dos fuerzas son contrarias y equivalentes. La presión sistólica es la presión de la

sangre debida a la contracción de los ventrículos y la presión diastólica es la presión que
queda cuando los ventrículos se relajan. La presión arterial está determinada por el
gasto cardiaco y la resistencia vascular periférica.

Se cuantifica por medio de un manómetro de columna de mercurio o anaeroide

(tensiómetro). Sus valores se registran en milímetros de mercurio (mm/Hg).
Instrumentos necesarios

Esfigmomanómetro o Baumanometro y Estetoscopio.

Brazalete o manguito

Manómetro

Perilla
insufladora

Mangueras
 Olivas

Auriculares

Manguera

Puente Capsulas
Técnica para la toma de presión arterial con esfigmomanómetro aneroide.

1. Idealmente el paciente debe estar descansado, acostado o sentado. Ubicar el brazo

apoyado en su cama ó mesa en posición supina.

2. Colocar el tensiómetro en una mesa cercana, de manera que la escala sea visible.

3. Fijar el brazalete alrededor del brazo, previa selección del manguito de tamaño
adecuado (niño, adulto, obesos o extremadamente delgados) con el borde inferior 2.5
cm. Por encima de la articulación del codo, altura que corresponda a la del corazón,
evitando excesiva presión del brazo.

4. Palpe la arteria radial, insufle en forma continua y rápida hasta el nivel que deje de
percibir el pulso: esto equivale a presión sistólica palpatoria.

5. Desinfle totalmente el manguito en forma rápida y continua. Espere 30´´ antes de

reinsuflar.
6. Colocar el estetoscopio en posición de uso, en los oídos con las olivas hacia delante.

7. Con las puntas de los dedos medio e índice, localizar la pulsación más fuerte,
colocando el estetoscopio en este lugar, procurando que éste no quede por abajo del
brazalete, sólo que toque la piel sin presionar. Sostener la perilla de goma con la otra
mano y cerrar la válvula.

8. Mantener el estetoscopio sobre la arteria. Realizar la acción de bombeo con la perilla,

e insuflar continua y rápidamente el brazalete hasta que el mercurio se eleve 20 o 30
mmHg por arriba del nivel de la presión sistólica palpatoria.

9. Aflojar cuidadosamente la válvula y dejar que el aire escape lentamente (2 a 4 mmHg

por segundo). Escuchar con atención el primer latido claro y rítmico. Observar el nivel de
la escala de Hg y hacer la lectura. Esta cifra es la presión sistólica auscultatoria.
10. Siga abriendo la válvula para que el aire escape lentamente y mantener la mirada fija
en la columna de mercurio. Escuchar cuando el sonido agudo cambia por un golpe fuerte
y amortiguado. Este último sonido claro es la presión diastólica auscultatoria.

11. Abrir completamente la válvula, dejando escapar todo el aire del brazalete y retirarlo.

12. Repetir el procedimiento para confirmar los valores obtenidos ó bien para aclarar
dudas.

13. Registrar las anotaciones correspondientes y tomar las conductas pertinentes a los
hallazgos.
TABLA DE VALORES NORMALES DE TENSIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA/SISTÓLICA

EDAD VALORES TENSIÓN

Bebés entre 1 y 12 meses 60/90 mmHg

Niños entre 1 y 5 años 65/95 mmHg

Niños entre 6 y 13 años 70/105 mmHg

Jóvenes entre 14 y 19 años 77/117 mmHg

Personas entre 20 y 60 años 80/120 mmHg

Mayores de 60 años 90/140 mmHg

Clasificación de la presión arterial (en mm Hg) en adultos:

•Óptima: menor de 120 (PAs) y menor de 80 (PAd) → Felicitar a la persona.

•Normal: menor de 130 (PAs) y menor de 85 (PAd) →Controlar cada cinco

años.

•Normal-alta: 130-139 (PAs) y 85-89 (PAd) → Controlar cada año.

•Hipertensión I: 140-159 (PAs) o 90-99 (PAd) → Tratamiento.

•Hipertensión II: 160-179 (PAs) o 100-109 (PAd) → Tratamiento.

•Hipertensión III: 180 (PAs) o 110 (PAd) → Tratamiento.

TERMINOLOGIA

Hipotension: Presion arterial por debajo de las cifras normales

Hipertension: Cifras de presión arterial por arriba de lo normal

Formula para calcular la Presión Arterial Media

PAM = 2 PAD + PAS

3

Rango de valor normal= 70 – 105 mmHg

Es útil cuando se presentan urgencias por hipertensión arterial

FRECUENCIA CARDIACA (FC)

Es el número de veces que el corazón late durante cierto periodo, por lo general
un minuto.

Instrumentos para la toma de la Frecuencia Cardiaca

Estetoscopio Y Reloj con segundero/Cronometro

Técnica para la toma de la frecuencia cardiaca

1.- El paciente tiene que encontrarse lo mas tranquilo posible.

2.- Se deberá descubrir el tórax anterior o quedarse con el mínimo posible de ropa
(dependerá del genero, incluso el clima)

3.- Nos colocamos el estetoscopio en las olivas hacia el frente, lo anterior se debe a que
nuestro conducto auditivo se dirige de atrás hacia adelante, de arriba hacia abajo y de
afuera hacia adentro.

4.- Se coloca el diafragma del estetoscopio sobre cada uno de los focos cardiacos
(siguiente diapositiva).

5.- Se cuenta la frecuencia cardiaca durante un minuto completo (NO contar por 15
seg. y multiplicarlo por 4, TAMPOCO por 30 y multiplicarlo por 2)
Ruidos cardiacos

El primer ruido cardiaco, de tono grave, se relaciona con el cierre de las válvulas
auriculoventriculares (Mitral y Tricuspide) al comienzo de la sístole (que aquí es cuando
el corazón se exprime y saca la sangre que tenía contenida)

El segundo ruido, de tono agudo y fuerte, se asocia con el cierre de las válvulas
semilunares (aortica y pulmonar) al final de la sístole (aquí es cuando toda la sangre que
tenía el corazón terminó de salir y se vuelve a llenar para iniciar un nuevo ciclo).

Algunas veces se escucha un tercer ruido cardíaco, éste es débil y retumba. Se aprecia al
comienzo del tercio medio de la diástole y se ausculta sólo en el foco apexiano. Es
habitual en la niñez, frecuente en adolescentes y muy raro después de los 40 años.

El cuarto ruido también se conoce como ruido auricular. Es ocasionado por un llenado
rápido. No se ausculta en personas menores de 50 años. Puede tener origen derecho o
izquierdo
A los ruidos cardiacos se les estudia:

 Frecuencia

 Ritmo

 Intensidad

 Tono y Timbre

 Fenómenos agregados (soplos, reforzamientos)

FRECUENCIA RESPIRATORIA

La frecuencia respiratoria es la cantidad de respiraciones que una persona hace por

minuto.

1. NO avisarle al paciente que se le va a tomar la frecuencia respiratoria porque

ésta es una función que él puede regular.

2. Se realiza “fingiendo” que estamos tomando el pulso del paciente, pero lo que
en realidad estamos haciendo es contar la frecuencia respiratoria

3. Se mide por lo general cuando una persona está en reposo

4. Consiste simplemente en contar la cantidad de respiraciones durante un minuto

cada vez que se eleva el tórax.
Terminología

 Taquipnea: Aumento en el ritmo respiratorio persistente.

 Bradipnea: Disminución de la frecuencia respiratoria

 Hiperpnea: Respiración profunda y rápida

 Hipopnea: Respiración profunda y lenta

 Polipnea: Se caracteriza por respiraciones rápidas y superficiales

 Batipnea: Aumento de la profundidad de los movimientos respiratorios.

 Apnea: Cese en la respiración.

TEMPERATURA CORPORAL

Representada por el equilibrio que se mantiene en el organismo entre el calor

producido y el calor perdido; “calor producido = termogénesis” y por el “calor
perdido = termólisis”.

La regulación y el control de la temperatura corporal se sitúa el en “Hipotálamo”

“centro termorregulador de la temperatura”,

Mecanismos que actúan en la Producción y Pérdida de Calor

1. Factores que actúan en la Producción de Calor

a. Tasa Metabólica: Es la producción de la energía utilizada por el cuerpo
durante la vigilia y el descanso absoluto, la tasa metabólica varía con el sexo
y la edad.

b. Actividad Muscular: El ejercicio muscular aumenta la producción de calor.

c. Gasto de Tiroxina: El aumento del gasto de tiroxina eleva el metabolismo celular,
estimulando la producción de calor.

d. La Hormonas: La adrenalina, noradrenalina son hormonas que estimulación la

actividad simpática; su estimulación aumentan de inmediato la velocidad del
metabolismo celular de distintos tejidos orgánicos.

e. La Fiebre: La presencia de fiebre actúa produciendo mayor calor, al elevar la

velocidad del metabolismo celular.
2. Factores que actúan en la Pérdida de Calor

a. Radiación: Es la transferencia de calor desde objetos de mayor calor a los de

menor calor, en forma de ondas electromagnéticas, como por ejemplo la aplicación
de rayos infrarrojos.

b. Conducción: Es la transferencia de calor por contacto directo de un objeto de

mayor calor a otro de menor calor; como por ejemplo si una persona se sienta
desnuda en una silla por primera vez, se produce de forma inmediata la
conducción de calor desde el cuerpo hacia la silla, hasta igualar la temperatura
corporal.

c. Convección: Es la transferencia de calor que se produce por circulación de

moléculas calentadas en un líquido o gas, (las corrientes de aire alrededor del
cuerpo arrastran el calor que ha sido conducido de la superficie del cuerpo al aire)

d. Evaporización: Mecanismo por el cual se evapora el agua de la superficie corporal,

produciéndose la pérdida de calor, como por ejemplo, la evaporación al sudar, el
jadear.
Factores que Modifican la Temperatura Corporal

a. La Edad

b. Las Variaciones Diurnas

c. El Ejercicio

d. Las Hormonas

e. El Estrés

f. El Ambiente

g. La Alimentación

h. Los Procesos Patológicos

Instrumentos para la toma de la temperatura

 Termómetro
 Reloj con segundero o cronometro
 TERMOMETRO ORAL

Bulbo

Columna de mercurio
TERMOMETRO RECTAL

Bulbo pequeño

La limpieza del termómetro deberá realizarse con agua y jabón (si se dispone de
ellos) antes y después de ser utilizados

En caso contrario, se deberá utilizar torundas con alcohol iniciando del bulbo con
dirección al cuerpo, cuando se va a iniciar la toma y en sentido contrario cuando
se concluye la toma.
Sitios comunes para la doma de la temperatura y valores normales

o Axilar: 36 a 37 ºC

o Oral: 37º a 37.5 ºC

o Otica: 37º a 37.5 ºC

o Rectal: 37,5 a 38ºC

Resulta de suma importancia mencionar que el tiempo que el termómetro debe

permanecer en el sitio de la toma varia:

Axilar: 5-7 min

Oral: 3-5 min
Rectal: 2-3 min
Otica:
Alteraciones de la temperatura

 Normotermia o Eutermia: Temperatura corporal dentro de los parámetros fisiológicos.

 Afebril : se refiere a que no tiene fiebre, la temperatura no rebasa las cifras normales

 Febrícula: la temperatura se encuentra hasta 0.5º C por arriba de la cifra normal

 Fiebre: la temperatura se encuentra elevada mas de 0.5°C de la cifras normales

 Hipertermia: Es un aumento interno o profundo de la temperatura a más de 40

grados

 Hipotermia: Temperatura corporal por debajo de 35º C