LECTURAS TBL 2 IRANIEL 2023

OBSTRUCCIÓN NASAL
Definición: sensación de entrada insuficiente de aire por la nariz a la inspiración

• Causa común de consulta en APS • EE.UU.: $5 billones anuales para su manejo

Evaluación

Objetivo: identificar la causa más probable, para manejarla o derivarla en caso necesario
Anamnesis: debe estar dirigida a:

Bilateral, unilateral o alternante.

Caracterizar
Leve, moderada o severa (Bloqueo Completo)
Obstrucción
Constante o Variable
Tiempo de Evolución Agudo, crónico, episódico
Desencadenantes Infecciones respiratorias, traumatismos, exposición a alérgenos, cirugías
Rinorrea, descarga, prurito nasal, estornudos,
Nasosinusales
Síntomas alteraciones del olfato, epistaxis
Acompañantes Sistémicos CEG, Fiebre
Ronquidos, dificultad respiratoria, retraso del crecimiento o desarrollo
Fármacos Locales o sistémicos

Examen físico: debe estar orientado a dos elementos importantes, para definir si la causa es inflamatoria
(aguda o crónica), estructural, neoplásica o una combinación de estos elementos:

Pirámide nasal Asimetrías, laterorrinia, equimosis o resaltes óseos

Narinas Colapso o rotaciones de la punta
Evaluar nariz y Tabique Nasal Desviaciones, aumentos de volumen, equimosis
Cavidad Nasal Cornetes nasales Tamaño y sus mucosas
Secreciones, costras, sangre Tumores o pólipos nasales
Examen ORL Completo Evaluar oídos, cavidad oral y nasal, y cuello

CLASIFICACIÓN

Inflamatoria Aguda
Obstrucción Nasal Bilateral Reciente
Nasales Locales Rinorrea clara, descarga, hiposmia,
Infección Aguda Asociación a otros síntomas
(Viral > Bacteria) Generales CEG, fiebre, tos
Sobreinfección Bacteriana Rinosinusitis Bacteriana Aguda:
(Bajo porcentaje) Síntomas más intensos, se lateralizan a un lado o seno
Rinitis Alérgica
Sin síntomas generales, con estornudos, prurito nasal u ocular
(Crisis)

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Infección Aguda: sospechar ante obstrucción nasal bilateral de inicio reciente, que se asocia a síntomas
nasales locales y generales. Los principales agentes son los virus (Adenovirus y Rinovirus), siendo las bacterias
consideradas como las principales causas en caso de sobreinfección.
Crisis de Rinitis Alérgica (RA): considerar si se nos presenta el/la paciente con estornudos, prurito nasal
u ocular y en ausencia de síntomas generales.

Estructural Aguda
Cuando sospechamos esta etiología en nuestro/a paciente, el antecedente de trauma nasal es indispensable
para considerarla:

Obstrucción Nasal uni o bilateral posterior a trauma

Fractura Huesos
Propios Nasales Dx. Clínico Laterorrinia, equimosis palpebral, huesos
(Historia + EF) desplazados, crépitos
Obstrucción Nasal que ocurre con o sin fractura de los huesos propios
Hematoma Nasoseptal
Tratamiento: Drenaje inmediato

Trauma Nasal: es de diagnóstico clínico, el cual se realiza con historia y hallazgos al examen físico como
laterorrinia, equimosis palpebral, palpación de huesos desplazados o crepitaciones. Puede ser uni o bilateral.
Hematoma Nasoseptal: puede ocurrir con o sin fractura, así que debe ser descartado frente a cualquier
traumatismo que haya ocurrido en el/la paciente.

Inflamatoria Crónica
Consideramos esta etiología como causa probable de la obstrucción de nuestro/a paciente si se presenta en
forma bilateral de larga data asociada a otros síntomas nasosinusales, con episodios de exacerbación de
síntomas:

Obstrucción asociada a rinorrea acuosa y otros síntomas irritativos nasales

(estornudo, prurito nasal, ocular o faríngeo)
Signos atópicos Cornetes con mucosa pálida, mucosidad en puente
Rinitis Alérgica
Ambiente alérgico Ant. Personales o familiares de dermatitis atópica, asma

Hay períodos asintomáticos

Rinorrea mucosa espesa, descarga posterior, alteraciones del olfato
Rinosinusitis
Crónica Exacerbaciones impresionan con una sobreinfección bacteriana
(con o sin pólipos)
Con pólipos: obstrucción de mayor severidad
Por uso indiscriminado de vasoconstrictores tópicos, que llevan a congestión nasal de
Rinitis rebote
Medicamentosa Px que comienzan uso de estos en RSA viral, consultando por obstrucción nasal bilateral
persistente posterior al cuadro, por lo que requieren dosis más seguidas del medicamento

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Rinitis Alérgica (RA): sospechada cuando hay obstrucción asociada a rinorrea acuosa, síntomas nasales
irritativos, con signos atópicos al examen físico y un “ambiente alérgico”. Además, se caracteriza por períodos
en donde no se presentan estos síntomas.
Rinosinusitis Crónica (RSC): obstrucción nasal asociada a rinorrea mucosa espesa, descarga posterior
y/o alteraciones olfativas, además de impresionar como una sobreinfección bacteriana al exacerbarse. Puede estar
asociada o no a pólipos, teniendo en cuenta que la presencia de pólipos agrava la obstrucción nasal, y pueden
observarse al examen físico.
Rinitis Medicamentosa: congestión nasal de rebote tras el uso indiscriminado de vasoconstrictores
tópicos, como la oximetazolina. Suele verse en pacientes que comenzaron a usar estos medicamentos ante una
RSA viral, pero que vuelven a consultar por una obstrucción nasal bilateral que persiste tras el cuadro, requiriendo
cada vez dosis más seguidas del mismo medicamento.

Estructural Crónica
Esta etiología es probable en aquellos/as pacientes con una obstrucción nasal uni o bilateral permanente,
la cual puede fluctuar, pero nunca logra llegar a su normalidad.
Adultos con obstrucción nasal persistente
Septodesviación bilateral (lado > otro) sin otros síntomas y
Confirmar Dx. c/imágenes
con examen físico compatible
(TAC CPN)
Hipertrofia de Cornetes
Obstrucción nasal bilateral
Inferiores
Válvula nasal colapsada con la inspiración
Colapso de Válvula Nasal
Cede con maniobra de Cottle (tracción superolateral de mejilla)
Hipertrofia Adenoides Niños con obstrucción nasal bilateral, rinorrea y ronquidos
Dificultad respiratoria neonatal + dificultad entrada de sonda nasal
Estenosis apertura piriforme
Sospechar en RN (pueden ser emergencias si están severas)
Atresia o Estenosis Coanas Cianosis que mejora con el llanto
Emergencia si es bilateral

Septodesviación: sospechar en adultos con obstrucción nasal de carácter persistente y bilateral (pero con
un lado más afectado que el otro), y sin síntomas asociados. Además, debe haber un examen físico compatible, y
debe ser confirmado con un TAC de Cavidades Paranasales.
Hipetrofia de Cornetes Inferiores: cuando la obstrucción es bilateral, permanente y fluctuante, suele
deberse a que los cornetes inferiores aumentan su tamaño. También debe ser confirmado con un TAC de Cavidades
Paranasales
Colapso de válvula nasal: corresponde a otra posibilidad en una obstrucción bilateral, donde la válvula
de la nariz colapsa con la inspiración, o bien cede la obstrucción al traccionar la mejilla en dirección
superolateral, lo cual aumenta el área de la válvula. Esta maniobra se conoce como Cottle.
Hipertrofia de Adenoides: es la primera causa que debe sospecharse en niños/as con una obstrucción
nasal bilateral, acompañada de rinorrea y ronquidos, la cual debe ir a descartarse.

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En niños y niñas recién nacidos/as, cuando estos/as se presentan como respiradores/as nasales obligados/as,
hay que descartar las 2 patologías obstructivas que – en casos severos – corresponden a una emergencia
médica, las cuales – a su vez – requieren una evaluación de urgencia en ORL:
Estenosis de la Apertura Piriforme: debemos sospecharla cuando hay dificultad respiratoria neonatal
asociada a la dificultad existente cuando se intenta introducir una sonda nasal.
Atresia o Estenosis de Coanas: las y los neonatos presentan una cianosis que mejora con el llanto, y es
considerada una emergencia si la obstrucción es bilateral.

Neoplásica
Debe ser sospechada en aquellos/as pacientes con una obstrucción nasal unilateral y progresiva:

Pólipo Antrocoanal
Evidencia de un solo tumor benigno o pólipo.
Papiloma Invertido Solicitar TC + derivación ORL
Meningo/Encefalocele (Contenido Intracraneal Herniado)
Tumor vascular benigno, pero localmente invasivo
Fibroangioma Nasofaríngeo Epistaxis ipsilateral a la obstrucción
Hombre adolescente: sospechar y derivar de urgencia para descarte
Neoplasia maligna Adulto mayor expuesto a químicos de maderas o cueros
RSC con pólipos
Fibrosis Quística/Disquinesia Ciliar Pólipos o tumores múltiples/bilaterales
(Descartar en niños)

Pólipo Antrocoanal, Papiloma invertido, Meningo o Encefalocele: considerarlo como causa neoplásica
de la obstrucción nasal si hay evidencia de un solo pólipo o tumor benigno, o bien de contenido intracraneal
herniado. Si este fuese el caso, hay que solicitar un TC y derivar al/ a la paciente a ORL.
Fibroangioma nasofaríngeo: sospechar si la obstrucción nasal unilateral progresiva está asociada a epistaxis
ipsilateral. Corresponde a un tumor vascular benigno, pero localmente invasivo. La sospecha aumenta si se trata
de un hombre adolescente, y siempre hay que derivar con urgencia.
Neoplasia maligna: si nuestro/a paciente es adulto/a mayor y/o expuesto/a a químicos de maderas o cueros.
RSC con pólipos: si hay presencia de tumores o pólipos múltiples o bilaterales.
Fibrosis Quística y Disquinesia Ciliar: pólipos o tumores múltiples o bilaterales, los cuales deben ir a
descartarse en niños/as.

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RINORREA
Definición: secreción de las fosas nasales que cae hacia adelante. Uno de los síntomas más frecuentes en APS.

Evaluación

Objetivo: determinar si la rinorrea corresponde a un proceso que requiere resolución urgente, o bien tiene
una etiología inflamatoria (ya sea aguda o crónica) o neoplásica.
Anamnesis: identificar las siguientes características asociadas al síntoma:

Características y Evolución de la Secreción

Lateralidad Uni/bilateral, permanente/alternante
Gatillantes Alergenos, traumas, cuerpos extraños
Temporalidad Agudo, recurrente, crónico
Obstrucción Nasal, descarga posterior, alteraciones
Locales
Síntomas Asociados olfatorias, estornudos, prurito nasal, cefalea
Sistémicos CEG, Fiebre, tos

Examen Físico: debe orientarse a objetivar la presencia la secreción, junto con sus características y hallazgos
relacionados que nos puedan orientar a la causa. Si la fosa nasal se encuentra muy congestiva, a tal punto de que no
permite visualizarla, se puede emplear oximetazolina en spray para mejorar su visualización:

Serosa Transparente y viscosa

Características y Mucosa Transparente/blanca/amarilla/verdosa y viscosa
lateralidad de la
secreción Purulenta Pus, blanca, opaca, espesa
Hemática Completamente (Epistaxis) o en combinación con anteriores
Presencia de
Aspecto de Mucosa Nasal Anatomía Nasal (Estado Tabique y Cornetes)
Cuerpos Extraños (CE)

CLASIFICACIÓN

Resolución Urgente

Derivación urgente por riesgo de meningitis

Rinorraquia (agua de roca) unilateral, aumenta con Valsalva
Fístula de LCR
Secundario a fractura o espontáneo
Solicitar derivación urgente + TC CPN de cortes finos
Rinorrea purulenta unilateral
Riesgo de que se aspire, alojándose en
CE Nasal en niños Emergencia Médica
glotis o tráquea
Riesgo de quemadura química, con
Si el agente es un Cáustico
necrosis de mucosa y tabique

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Fístula de Líquido Cefalorraquídeo: sospechar ante rinorraquia unilateral que aumenta con Valsalva.
Además, puede ser espontánea o debida a una fractura. Debido al riesgo de meningitis, requiere de una derivación
urgente más un TC de Cavidades Paranasales de Cortes Finos.
Cuerpo Extraño en Niños/as: se manifiesta como una rinorrea purulenta unilateral. Como hay riesgo de
aspiración o de quemadura química (si es que se trata de un cáustico como pilas), se considera una emergencia
médica y debe ser tratada con urgencia.

Infecciosa Aguda

Rinorrea de inicio agudo, bilateral

Síntomas locales Congestión, descarga, hiposmia
Síntomas generales CEG, fiebre, tos
Infección Aguda RS Virales Mayoría de los casos de resfríos o RS aguda
Usualmente por sobreinfección de viral
RS Bacteriana Sospechar ante secreción purulenta o mucopus
(blanco, opaco, espeso)
Rinitis alérgica Como infección aguda, pero sin síntomas sistémicos
(Crisis) Antecedentes de exposición a alergeno, historia previa o crisis de RA

Infección aguda: si se nos presentan pacientes con rinorreas de inicio agudo, bilateral, asociada a síntomas
nasales locales y generales. La gran mayoría de estos cuadros son de origen viral, y la sobreinfección de estos
suele ser de origen bacteriano, el cual se sospecha ante una rinorrea purulenta o de tipo mucopus (blanca,
opaca, espesa). El hecho de que el moco sea verde no implica que se trate de una infección bacteriana, dado que
dicha coloración se explica por la oxidación de los PMN en la secreción, la cual se incrementa a mayor exposición
al aire.
Crisis de Rinitis Alérgica (RA): se caracteriza por ser un cuadro similar al que da una infección aguda, con
la salvedad de que no se acompaña de síntomas generales, y se asocia a la exposición a un alérgeno o a antecedentes
familiares de alergia.

Inflamatoria Crónica
La sospechamos en cuadros de rinorrea bilateral de larga data, con episodios de exacerbación sintomática:
Rinorrea acuosa, asociada a síntomas irritativos, signos atópicos al examen
Rinitis alérgica físico y “ambiente alérgico” (antecedentes de alergia)
Manejo: antihistamínicos orales o corticoides nasales
Rinorrea clara gatillada por cambios de temperatura, sin ambiente alérgico ni
Rinitis vasomotora
eosinofilia
Rinorrea de mucosa espesa y continua, asociada a síntomas obstructivos, y
RS Crónica con exacerbaciones que impresionan sobreinfección bacteriana
Manejo: Lavados nasales y corticoides nasales

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Rinitis Alérgica (RA): sospechamos esta etiología si el cuadro se caracteriza por la presencia de rinorrea
acuosa, síntomas irritativos (estornudos, prurito nasal, ocular o faríngeo), signos atópicos en el examen físico
(mucosa pálida en cornetes, mucosidad en puente) y un ambiente “alérgico”. Se maneja con antiH1 orales o
corticoides nasales.
Rinorrea Vasomotora: pensamos en ella cuando el síntoma predominante es la rinorrea clara que es gatillada
por cambios de temperatura, sin existir un ambiente atópico, antecedentes de alergia y/o eosinofilia.
Rinosinusitis Crónica (RSC): consideramos esta causa ante una rinorrea mucosa, espesa y continua, la cual
está asociada a síntomas obstructivos y exacerbaciones que impresionan como una sobreinfección bacteriana. Se
maneja con lavados nasales y corticoides nasales.

Ahora bien, en todo paciente con rinorrea crónica, debemos considerar que existen factores obstructivos
que favorecen su presencia, tales como la hipertrofia de cornetes, septodesviación, pólipos nasales y, en caso de
niños y niñas, la hipetrofia de adenoides.
Junto con lo anterior, también es necesario tener presente que en niños y niñas con rinorrea crónica hay que
considerar la posibilidad de que exista:

• Una alteración del transporte • Alteración del moco o Fibrosis Quística

mucociliar por una
alteración de la misma • Inmunodeficiencia, siendo la más frecuente el déficit de producción
función ciliar o disquinesia de anticuerpos anti-neumococo
ciliar

Neoplásica

RS Crónica con Pólipos Rinorrea crónica asociada a presencia de pólipos en ambas fosas nasales
(Adultos) En niños, sospechar FQ o disquinesia ciliar
Rinorrea unilateral asociado a ≥1 pólipo/tumor en una fosa nasal, sobre todo ante
Neoplasia Maligna rinorrea hemática y/o factores de riesgo
(exposición a químicos de madera, cuero, níquel)

RSC con pólipos: rinorrea crónica con presencia de masas blandas mucosas con forma de lágrima o uva en
ambas fosas nasales, presentada en un adulto. Si estas mismas características se presentan en un/a niño/a, hay que
sospechar Fibrosis Quística o Disquinesia Ciliar.
Neoplasia Maligna: se sospecha cuando existe rinorrea unilateral asociada a uno o más pólipos o tumores
en una fosa nasal, la cual puede acompañarse de rinorrea hemática, la cual incrementa la sospecha. Siempre debemos
consultar, en estos casos, sobre posibles factores de riesgo, como la exposición a químicos de madera, cuero o
níquel.

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MANEJO

Px con Rinorrea Derivar con

Derivar
urgencia a ORL
Derivar con urgencia a ORL a ORL
+ TC CPN c/cte.
¿Requiere Resolución
Si
Urgente?

¿Sospecha de Fístula? Neoplasia Otra

No Maligna neoplasia

Si
¿Sospecha causa
neoplásica? Si

Derivar urgente a ORL + Sospecha de Manejo

TC CPN de Cortes Finos
No cuadro viral Sintomático

¿Sospecha causa
Si
infecciosa aguda?

¿> 10 días con síntomas

nasosinusales, sin mejoría y/o
empeoramiento del cuadro?

¿Sospecha causa
inflamatoria crónica? Si

AntiH1 oral Sospecha de

Si sobreinfección
bacteriana

Sospecha Sospecha
de RA de RSC

Corticoides
Nasales Lavados y ATB según
corticoides caso
nasales

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DESCARGA POSTERIOR
Definición: sensación de descarga de secreción nasal hacia posterior, sintiéndose también como la acumulación
de secreción en faringe.

• Muy frecuente, pero no es detectado como tal • Puede presentarse incluso sin drenaje postnasal
para las/los pacientes activo, pudiendo ser desencadenado por
anestesia, inflamación irritación u otras causas
• Puede ser causado por la misma patología que en
una rinorrea

Etiología
Dentro de las causas más frecuentes, destacan las siguientes:

• Secreciones anormales producidas por alérgenos • Desordenes de la motilidad esofágica

e irritantes nasales, RA o RS
• Neoplasia benigna o maligna
• Sinusitis Crónica
• Espasmo del músculo cricofaríngeo
• ERGE: factor orgánico más importante que
produce Globus, debido a una inflamación directa • Menos comunes: úvula grande y elongada,
sobre la mucosa nasofaríngea. En general, las y epiglotis curvada, proceso estiloídeo grande
los pacientes no lo relacionan con molestias
faríngeas.

Evaluación
Anamnesis: es el elemento más importante para orientar el diagnóstico:

Síntomas Nasales
Irritación, rinorrea, congestión/obstrucción nasal, estornudos, otros síntomas de resfrío
(orientan a este origen)
Relacionados con hábitos alimentarios, ingesta de ciertos líquidos y alimentos, pirosis y/o
Síntomas orientadores a regurgitación, sensación de Globus
una ERGE
Puede existir un RGE sin síntomas
Aumentos de volumen, irritación faríngea, disfagia, etc.
Otros Síntomas Si se asocia a disfagia, considerar las alteraciones de la motilidad esofágica y neoplasias
como otra posible causa

Examen Físico: debe incluir la evaluación detallada de. CyC, especialmente la cavidad nasal y faríngea:

Cavidad Nasal Evaluar secreciones, mucosa, posibles pólipos, etc.

Evaluar si existe o no secreción cayendo desde nasofaringe, presencia de masas y mucosa
Faringe
con o sin signos de irritación
Cuello Buscar linfadenopatías dirigidamente, y aumentos de volumen tiroideo

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Signos y síntomas de alarma: siempre tenerlos en consideración, ya que puede tener relación con una
patología muy grave. Sin embargo, no equivale a tener que buscar la causa específica en cada paciente. Para ello,
es relevante realizar una estratificación de riesgo de cada paciente a través de la anamnesis y examen físico:

• Persistencia de Roncus • Masa cervical

• Disfagia • Pacientes de mayor edad con antecedentes de

TBQ y/u OH
• Pérdida de peso
• Empeoramiento de síntomas a pesar del
• Ahogo, aspiración tratamiento

Aquellos/as pacientes que presenten alguno de estos síntomas o signos, deben ir a una evaluación más profunda
para poder dilucidar la causa.

MANEJO

Px con
Descarga Posterior Iniciar omeprazol 20 mg 2
veces al día (AM-PM), 30
minutos antes de comida

Tratar según Sospecha de Sospecha Iniciar terapia medica sin

causa + manejo causa nasal de ERGE mayores evaluaciones
sintomático

Cambios en estilo de vida,

Etiología evitar factores que
no clara incrementen ERGE

¿Síntomas y/o
Si No
signos de alarma?

Realizar imágenes Sospecha de Iniciar terapia, luego

y endoscopía neoplasia realizar mayores estudios

Laringoscopía, Esofagograma, US, TC, RM,

Monitoreo de pH por 24 horas

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RONQUIDOS
Definición: sonido producto de la vibración de los tejidos blandos de la vía aérea superior (VAS) durante el
sueño, lo cual indica una mayor resistencia y colapsabilidad de esta, especialmente de la faringe, por lo que no es
fisiológico o “normal”.

Dentro de los Trastornos Respiratorios del Sueño (TRS) se encuentran la Roncopatía Primaria (RP, no se
acompaña de otras alteraciones en el polisomnograma), Síndrome de Resistencia de la VAS (SRVAS) y el
Síndrome de Apnea-Hipopnea Obstructiva del Sueño (SAHOS).

• Ronquido es común en la • Principal motivo de • SAHOS en niños/as: 1 a

población: 44% hombres y consulta de pacientes con 5%. Presentes en cualquier
28% mujeres entre 20 a 60 SAHOS: 20 a 30% en edad, pero más común entre
años, 18% en niños/as hombres, y 10 a 15% en 2 y 6 años
mujeres, ambos de EE.UU.

Evaluación
Objetivo: reconocer posibles factores causantes de la patología, para así corregirlos, y evaluar las
repercusiones que ya se puedan presentar para tratarlas.

Dentro de la evaluación, es muy útil incluir a un tercero que comparta pieza con el/la paciente para así obtener
más información.
También es importante sospechar un TRS en pacientes que consulten por otros síntomas de repercusión de la
patología (Anexo 1) como somnolencia diurna excesiva, dificultad en concentración, accidentes de tránsito,
entre otros.

Anamnesis: debe estar orientada a identificar los objetivos y factores previamente discutidos:

Frecuencia e Intensidad de Presentación en todas las noches, en qué momentos son de mayor intensidad, se
Ronquidos modifican o no con la posición del/de la paciente
Períodos de cese de respiración con periodos de silencio que terminan en ronquidos
Presencia de Apneas
fuertes
Sueño Inquieto Sueño interrumpido, con despertares con sensación de falta de aire o jadeo
Pesquisa de Síntomas de Somnolencia diurna, hay o no sueño reparador en el/la paciente, dificultad para
SAHOS levantarse, falta de concentración durante el día, cefalea matutina, cambios de humor
Factores intensificadores de Ingesta de OH, TBQ, alimentación abundante durante la cena, medicamentos
Ronquidos tranquilizantes, hipnóticos y relajantes musculares
Congestión nasal, historia de rinitis, sinusitis o cirugías rinosinusales
Síntomas de Patologías
asociadas a mayor RVAS Consultar por disfagia matutina en Hipertrofia amigdalina o adenoidea como
pacientes jóvenes causa de respiración bucal y ronquidos
Alteraciones tiroideas o hipofisiarias, ya que pueden tener retrasada la relajación de
Patologías concomitantes
reflejos tendinosos profundos, y macroglosia

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Factores de riesgo a considerar: hipertrofia amigdalina y luego la obesidad. Como cada factor contribuye
individualmente, debe evaluarse a cada paciente según edad y condiciones particulares. Además, ronquidos se
pueden modificar con el crecimiento del paciente, ya que tanto la VA como las estructuras de tejidos linfoides
tienden a variar de tamaño durante su crecimiento.

FR adicionales a considerar en paciente pediátrico: individuos con TRS durante infancia con probabilidad
de anomalía anatómica o genética subyacente, las cuales deben seguirse de cerca para detectar signos y síntomas
de TRS. Estas patologías son:

• Parálisis Cerebral • Acondroplasia

• Síndrome de Down • Mucopolisacaridosis: Síndrome de Hunter,

Síndrome de Hurler
• Anomalías Craneofaciales: retrognatia,
micrognatia, hipoplasia del tercer medio facial • Síndrome de Prader-Willi

• Antecedentes de bajo peso al nacer • Problemas de ortodoncia: paladar duro muy

estrecho, incisivos superpuestos, mordida
• Distrofia muscular u otros trastornos cruzada
neuromusculares
• Antecedentes Familiares de TRS, prematurez
• Mielomeningocele y/o gestación múltiples

Examen Físico: esencial para la evaluación de factores anatómicos que intensifican el ronquido, por lo que
debe realizarse en forma acuciosa:

Descripción General Peso y talla del/de la paciente

Búsqueda de hipertrofia de cornetes, desviación septal
Examen de CyC
Importantes tanto en términos de obstrucción como en caso de requerir tratamiento
Evaluación Nasal Presencia de rinitis, pólipos nasales
Evaluar Tejido Linfoide Hipetrofia amigdalina, o adenoidea en niños/as
Elongación del velo del paladar y/o úvula, redundancia de pilares amigdalinos y paredes
Evaluación Oral faríngeas laterales y posteriores, tamaño de la lengua y Mallampati, tamaño mandibular y
configuración maxilofacial
Aumentos de Volumen Tumores y obesidad de segmento cervicofacial
Nasofibroscopía de VAS Desde nariz hasta las cuerdas vocales, idealmente

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MANEJO

Px con Ronquidos
(Sospecha de TRS)

Pediátrico Adulto

¿Presenta Hipertrofia Considerar Etiología

Amigdalina? Multifactorial

Si No
Dx, Clasificación y Severidad
de forma precoz

Derivar a ORL ¿Síntomas

de RA? Reconocer y tratar los FR
que incrementan TRS

Rx de Cavum Antialérgicos Obesidad

Alt. Anatómicas
Persistencia de
Síntomas y/o alta Hábitos
sospecha de TRS

Fármacos

Reconocer y tratar patología

Iniciar Estudio para disminuir la
morbimortalidad asociada

Poligrafía Nocturna

¿Ronquido fuerte y habitual, somnolencia

diurna, apneas presenciadas, obesidad, Considerar
enfermedad cardíaca y/o alteración Polisomnograma
craneofacial sugerente?

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ANEXOS

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RESPIRACIÓN BUCAL
Definición: respiración a través de la boca, la cual no es normal, y lleva a diferentes alteraciones.

• 25% niños/as entre 3 a 14 • Peak: 6 a 11 años • 15% niños/as entre 3 a 6

años años

Clínica
Como el aire no pasa por la nariz, se pierde el acondicionamiento nasal, donde hay filtración, entibiamiento
y humidificación del aire inspirado. Además, también hay pérdida de la resistencia nasal, por medio de la cual se
regula la presión de la VA, necesaria para que el funcionamiento pulmonar sea adecuado.
Se pueden producir alteraciones del desarrollo del esqueleto craneofacial si se permanece con la boca
abierta durante el crecimiento.
La suma de todos estos factores se traducen en manifestaciones locales y sistémicas en niños/as con
respiración bucal, que pueden quedar como secuelas si no son corregidas antes de los 5 a 6 años.

Facie Adenoidea:
Alt. Faciales poco desarrollo de los huesos propios de la nariz, nariz estrecha, ojeras,
Manifestaciones piel pálida, boca abierta, labios agrietados y resecos
Locales
Alteración en la mordida, paladar profundo y estrecho, gingivitis crónica,
Alt. Bucales
halitosis
Tórax estrecho (Pectus Excavatum, Escápulas Aladas), cifosis dorsal,
Alt. Corporales
lordosis lumbar
Hiposmia, anosmia, anorexia falsa por dificultad para coordinar
Manifestaciones Alt. Fisiológicas respiración con masticación y deglución, trastornos del sueño (mal dormir,
Generales sueño agitado, ronquidos)
Trastornos del
Dislalias (M por B, N por D), timbre de voz alterado
lenguaje y voz

CLASIFICACIÓN

Respiración Bucal Falsa Respiración Bucal Verdadera

Se respira por la boca efectivamente
Boca permanece abierta, pero respiración es por nariz; o
bien, al cerrar la boca, respira sin dificultad por nariz Causas: obstrucción nasal o nasofaríngea, mal hábito
respiratorio e hiperlaxitud ligamentosa en ATM

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Evaluación
Objetivo: clasificar la clínica del paciente en respirador bucal verdadero o falso
Anamnesis: se deben evaluar los siguientes factores:

Edad del/de la paciente Crecimiento y desarrollo del/de la niño/a

Temporalidad del síntoma Duración, constante o intermitente
Síntomas Asociados Rinorrea, estornudos, prurito nasal, ronquidos, estridor
Alimentación Dificultad o reproducción de ruidos al alimentarse

Examen físico: importante, especialmente en aquellos/as pacientes en que la historia no aporta mucho. Lo
primero es evaluar al/a la paciente en reposo y, sin que lo note, observar la respiración y su patrón. Luego, se realiza
un examen completo, buscando activamente los siguientes hallazgos:

Malformaciones Craneofaciales o Alteraciones Secundarias a Respiración Bucal

Oídos Presencia de líquido en OM
Apertura de narinas, rinoscopía anterior que evalúe el tamaño de los cornetes, la
Nariz
características de la mucosa nasal, y la presencia y característica de la rinorrea
Solicitar que cierre la boca y respire por la nariz, indicando si hay dificultad uni o
Respiración nasal
bilateral, y evaluando ruidos respiratorios
Evaluar posición de boca en reposo, posición y movilidad lingual, dentadura, paladar,
Boca
amígdalas y su tamaño
Cuello Presencia de masas o lesiones
Tórax Alteraciones como Pectus Excavatum
Articulaciones Signos de hiperlaxitud ligamentosa (sobre todo en ATM)

MANEJO

Niño que respira con dificultad por nariz

al cerrar la boca, sin presentar otros
Falso Derivar a
síntomas y con interposición lingual Respirador Bucal Odontología

Niño con respiración bucal durante Derivar a

examen, sin dificultad respiratoria al Hiperlaxitud de
Fonoaudiología y
cerrar boca, sin otros síntomas, con signos ATM
de hiperlaxitud al EF Kinesiología

Niño con causa obstructiva ya corregida, Mal hábito Derivar a

pero con respiración bucal, sin otra causa
aparente al evaluarlo respiratorio Fonoaudiología

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Niño con respiración bucal verdadera, y

con dificultad para el paso de aire por la Causa Obstructiva Corregir
nariz con la boca cerrada Nasal/Nasofaríngea Obstrucción (?)
(referida por niño o hay ruido)

Rinitis Alérgica Tratar (antiH1 o

Rinorrea con prurito nasal, estornudos, Corticoides nasales por
(principal causa de
estacionalidad de síntomas, y al EF con 1 mes) y reevaluar
cornetes pálidos/rinorrea en puente o acuosa respiración bucal en respiración bucal, sino
niños/as) buscar otra causa

Px con ronquidos nocturnos y evidencia Hipertrofia

Derivar a ORL
de OME al EF Adenoidea

Hipertrofia Amigdalina con probable

+ Amígdalas Grandes
hipertrofia adenoidea

En cambio, si se observan Amígdalas Estudiar tamaño

Rx Cavum o NFC
Pequeñas al EF de adenoides

Se observan masas, pólipos nasales o

septodesviación importante al EF Derivar a ORL

• Muchas de estas causas pueden presentarse simultáneamente, e incluso potenciándose entre sí.

• La prueba terapéutica (antiH1 o corticoides nasales) para niños con respiración bucal se realiza por lo menos 1
mes antes de derivar.

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