Trabajo de investigación Anales

Médicos
doi: 10.35366/101662

Vol. 66, Núm. 3

Jul. - Sep. 2021
p. 162 - 168

Dosis de propofol para sedación para colocación

de marcapasos en pacientes geriátricos
Propofol sedation dose for pacemaker in geriatric patient
Ana Luisa Hernández Pérez,* José Lozano Orozco,‡ José Antonio Sánchez López,§
Manuel Gerardo Bermúdez Ochoa,* Ana Gabriela Gallardo Hernández¶

Citar como: Hernández PAL, Lozano OJ, Sánchez LJA, Bermúdez OMG, Gallardo HAG. Dosis de propofol para sedación para
colocación de marcapasos en pacientes geriátricos. An Med ABC. 2021; 66 (3): 162-168. https://dx.doi.org/10.35366/101662

RESUMEN ABSTRACT

Introducción: Se ha comprobado que las dosis habituales Introduction: The usual doses of propofol for sedation in
de propofol para sedación en pacientes geriátricos inducen en geriatric patients have been shown to actually induce general
realidad anestesia general, por lo que un estudio preclínico anesthesia, so a preclinical study calculated and validated by
calculó y validó por simulaciones por computadora dosis computer simulations specific doses for this population between
específicas para esta población entre 0.5 y 1 mg/kg/h. 0.5 and 1 mg/kg/h. Objective: To carry out a clinical study to
Objetivo: Realizar estudio clínico para evaluar la eficacia y evaluate the efficacy and safety of these doses in cardiac patients
seguridad de estas dosis en pacientes geriátricos cardiópatas with geriatrics during the placement of a definitive pacemaker.
durante la colocación de marcapasos definitivo. Material y Material and methods: A randomized controlled clinical
métodos: Se realizó un ensayo clínico controlado aleatorizado trial was carried out in patients older than 65 years, electively
en pacientes mayores de 65 años programados electivamente scheduled for definitive pacemaker placement. They were
para colocación de marcapasos definitivo. Se dividieron en tres divided into three treatment groups, 2 mg/kg/h, 1 mg/kg/h and
grupos de tratamiento, 2, 1 y 0.5 mg/kg/h, en ningún grupo 0.5 mg/kg/h, no dose of propofol was administered in any group,
se administró dosis de carga de propofol, la administración administration was slow intravenous, closest to the venous
fue intravenosa lenta, lo más cercano al catéter venoso. Se catheter. Local anesthesia with lidocaine plus ropivacaine was
aplicó anestesia local con lidocaína más ropivacaína en el sitio performed at the site where the pacemaker generator was placed.
donde se colocó el generador del marcapasos. Resultados: Results: All the patients had moderate sedation corroborated by
Todos los pacientes tuvieron sedación moderada corroborada the BIS monitor, no patient presented hemodynamic instability
por monitor BIS, ningún paciente presentó inestabilidad and were discharged from hospital one hour after the procedure.
hemodinámica y fueron dados de alta hospitalaria una hora Conclusion: The propofol doses tested in this study were safe
después de realizado el procedimiento. Conclusión: Las and effective to maintain moderate sedation and hemodynamic
dosis de propofol probadas en este estudio fueron seguras y stability in geriatric patients. Avoiding the loading dose of
efectivas para mantener sedación moderada y estabilidad propofol in this population increases the anesthetic induction
hemodinámica en pacientes geriátricos. Evitar la dosis de time, but avoids the risks of its side effects.
carga de propofol en esta población aumenta el tiempo de

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* Departamento de Anestesiología. Centro Médico American British Cowdray Correspondencia:
Campus Santa Fe. Ciudad de México. Ana Gabriela Gallardo Hernández
‡ Departamento de Cirugía Cardiovascular. Ciudad Salud. Secretaría de Salud. E-mail: anagabygh@gmail.com
Tapachula, Chiapas.
§ Departamento de Anestesiología. Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospi-

tal de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI. Ciudad de México.
¶ Unidad de Investigación Médica en Enfermedades Metabólicas. Centro
Recibido: 01/03/2021.
Médico Nacional Siglo XXI. Ciudad de México. Aceptado: 12/06/2021.

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inducción anestésico, pero evita los riesgos de sus efectos

secundarios.

Palabras clave: Propofol, estabilidad hemodinámica, Keywords: Propofol, hemodynamic stability, geriatric
inducción anestésica geriátrica, TIVA, efectos secundarios anesthetic induction, TIVA, propofol side effects, pacemaker.
propofol, marcapaso.

Nivel de evidencia: I Level of evidence: I

INTRODUCCIÓN Los efectos adversos reportados del propofol,

como episodios de hipoxia e hipertensión, se relacio-
En México la esperanza de vida ha aumentado sig- nan en su mayoría con dosis altas.11 En un estudio
nificativamente, en 1930 era de 33 años para hom- con 1,000 pacientes sometidos a ablación auricular
bres y 34.7 para mujeres; en 2016 era de 72.6 años en con sedación profunda inducida con propofol, 13.5%
hombres y 77.8 en mujeres.1 Esto modificó las necesi- de los pacientes desarrollaron hipotensión y 1.9%
dades médicas de la población, y ahora son comunes depresión respiratoria con una correlación positiva
los procedimientos quirúrgicos de pacientes geriátri- entre la edad e hipotensión.8
cos (PG) que presentan mayor prevalencia de comor- Los PG tienen mayor riesgo de efectos adversos
bilidades y cambios fisiológicos característicos de la del propofol debido al deterioro de la reserva orgáni-
edad, lo que dificulta las técnicas quirúrgicas y anes- ca y a su alta prevalencia de comorbilidades.12,13
tésicas al aumentar el riesgo de eventos adversos.2 Las dosis convencionales de propofol para seda-
El propofol es un fármaco anestésico intravenoso ción de PG frecuentemente inducen niveles de hipno-
que se utiliza para anestesia general y sedación, ofrece sis de anestesia general, incrementando el riesgo de
una rápida inducción y emersión, produce hipnosis en efectos adversos en procedimientos simples.14
40 s y su vida media es de uno a tres min.3 La adminis-
tración del propofol se realiza con bomba de infusión Modelo fármaco-dinámico y fármaco-cinético
para mantener una concentración plasmática estable de propofol en pacientes geriátricos
debido a su corta vida media, lo que favorece una rá-
pida emersión del paciente en caso de que se requiera La farmacocinética del propofol puede describirse
hacer una evaluación cognitiva. Los beneficios del pro- con un modelo tricompartimental.15
pofol en comparación con la anestesia con halogenado
son: menor incidencia de náusea postanestésica y deli- Los factores a considerar en PG son:
rio así como menor deterioro cognitivo en PG.4,5
El propofol tiene efectos vasodilatadores, lo que 1. Del total de propofol, 98% se une a proteínas plas-
reduce la presión arterial,6 esta característica ha pro- máticas, y en PG las proteínas son bajas, y la res-
vocado que sea subutilizado en pacientes cardiópatas; puesta se intensifica debido a la gran cantidad de
sin embargo, este efecto es directamente proporcional propofol libre que circula.13
a la dosis administrada,7,8 por lo que es posible mo- 2. El volumen de distribución del propofol se incre-
dular su administración para obtener una anestesia o menta debido a los cambios en la distribución de
sedación adecuadas aprovechando al máximo las ven- grasa en los PG, lo que prolonga la acción debido
tajas que posee sobre la anestesia con halogenado.9,10 a que es una sustancia liposoluble.16
www.medigraphic.org.mx 3. La deshidratación es común en PG, por lo que un
Posología convencional de propofol bolo de propofol en un volumen de distribución
para pacientes geriátricos disminuido producirá una concentración plasmá-
tica inicial más alta.13
La dosis para PG es 80% de la dosis utilizada para 4. La sensibilidad al propofol de los PG es más alta.15
adultos menores de 55 años, es decir, que para indu-
cir sedación debe administrarse una infusión de 6-9 En un estudio previo consideramos las variacio-
mg/kg/h durante un periodo de tres a cinco minutos, nes fisiológicas de los PG y adaptamos los parámetros
y para el mantenimiento de la sedación de 1.2 a 3.6 del modelo del propofol para los PG. Con base en este
mg/kg/h.3 modelo desarrollamos algoritmos matemáticos avan-
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zados y simulaciones por computadora para calcular Se evitó la estimulación verbal y táctil durante
dosis específicas para PG, resultando menores que las todo el procedimiento anestésico-quirúrgico. La infu-
dosis convencionales sugeridas por los fabricantes.10 sión de propofol se detuvo al final del procedimiento.
Objetivo: realizar un ensayo clínico para evaluar El monitor BIS se utilizó sólo como un parámetro
la eficacia y seguridad de estas dosis en PG cardiópa- de investigación, y no para modificar la dosis de pro-
tas durante la colocación de marcapasos definitivo. pofol. Se solicitó a los anestesiólogos que buscaran
signos clínicos de sedación inadecuada como el au-
MATERIAL Y MÉTODOS mento mayor de 20% de PAM o movimientos debido
a dolor o incomodidad.
Todos los participantes firmaron un consentimiento En caso de que los signos clínicos indicaran una
informado. El estudio fue un ensayo clínico aleatori- sedación inadecuada, se le administraría al paciente
zado de equivalencia para determinar si las dosis de una infusión de propofol guiada por BIS y se reporta-
0.5 y 1 mg/kg/h tenían el mismo efecto clínico que la ría como falla terapéutica.
dosis de 2 mg/kg/h de inducir sedación moderada con En caso de que algún paciente presentara bajo
índice biespectral (BIS) entre 70 y 80 minutos. gasto cardiaco, recibiría noradrenalina a dosis 0.02-
Los criterios de inclusión fueron pacientes ma- 0.2 μg/kg/min hasta que se mantuviera hemodinámi-
yores de 65 años programados a cirugía electiva de camente estable.
implantación de marcapasos permanente, con ASA En la sala de recuperación se evaluó el estado de con-
II-IV. Los criterios de exclusión fueron: pacientes con ciencia transoperatoria con el cuestionario de Brice.17
fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor En recuperación se administraron 100 mg de
de 30%, alergia conocida al propofol, premedicados clonixinato de lisina intravenoso y después se dio el
con alguna benzodiacepina o narcótico y pacientes alta. La analgesia en casa consistió de 125 mg de clo-
intubados. La aleatorización se realizó por el método nixinato de lisina vía oral cada 12 horas.
de sobres cerrados para recibir la dosis de propofol
que se iba a probar. Análisis estadístico
Al ingreso a quirófano se administraron por vía
intravenosa 300 mL de solución Hartmann para evi- Análisis univariado con media ± desviación estándar,
tar cualquier efecto de hipovolemia e hipotensión. Se para comparación de variables continuas se utilizó la
administró oxígeno por puntas nasales a 2 L/min. Se prueba de Kruskal-Wallis y la prueba de χ2 para va-
monitorearon presión no invasiva, frecuencia cardia- riables categóricas.
ca, saturación periférica de oxígeno y BIS. Los signos
vitales se registraron cada cinco min. RESULTADOS
Después se inició la infusión de propofol según
el grupo al que fueron asignados. El propofol no se Se reclutaron 35 pacientes, de los cuales ninguno so-
diluyó y el sistema de infusión se colocó en la par- licitó retirarse del estudio antes de terminar. Los da-
te más cercana del catéter intravenoso para evitar tos demográficos de la población estudiada se mues-
la dilución del medicamento en el circuito. Durante tran en la Tabla 1. Ninguno de los pacientes presen-
el procedimiento se administró solución Hartmann tó algún tipo de evento adverso o datos clínicos de
a 20 mL/h para evitar el tránsito rápido del propofol despertar intraoperatorio, y las dosis de propofol en
que hubiera podido provocar una disminución de la cada paciente se mantuvieron hasta el final del pro-
presión arterial media (PAM) y bradicardia. cedimiento.
No se administró dosis de carga para evitar un No hubo diferencias significativas en los valores
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descenso súbito de la PAM. Después de iniciar la in- basales de BIS, frecuencia cardiaca y SpO2 entre los
fusión de propofol esperamos hasta alcanzar el nivel tres grupos. En la Figura 1 se muestra que los pa-
de sedación moderado, este proceso duró en prome- cientes tardan casi 10 min en alcanzar los niveles de
dio nueve min. sedación porque no se administró propofol en bolo
Una vez alcanzado el nivel de sedación, se inyectó para evitar la inestabilidad hemodinámica que esto
anestesia local por vía subcutánea en el área pectoral puede provocar a los PG, manifestada en un súbito
donde se implantó el generador del marcapasos con descenso de la PAM. Durante el resto del procedi-
10 mL de lidocaína al 2% con epinefrina (1:200,000), miento todos los pacientes permanecieron en el ran-
más 10 mL de ropivacaína al 0.7%, con una latencia go de sedación moderada. Entre los grupos existió di-
de cinco minutos al anestésico local. ferencia estadísticamente significativa de la presión
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Tabla 1: Distribución general de la población en los tres grupos.

Grupo

2 mg/kg/h 1 mg/kg/h 0.5 mg/kg/h

n = 14 n = 11 n = 10 p

Masculino/Femenino (n) 8/6 6/5 7/3 0.74

Edad (años) 69 68 69 0.54
Peso (kg) 55 65 64 0.22
Talla (m) 1.55 1.56 1.56 0.34
IMC (kg/m2) 24.0 26.3 25.3 0.22
Tiempo de procedimiento (min) 66 65 70 0.12
Tiempo de sedación (min) 90 79 83 0.14
Propofol total (mg) 172.2 88.8 43.3 0

IMC = índice de masa corporal.

arterial media (PAM) con p = 0.041, pero no fue clí- mera dosis está dentro de los límites convencionales,3
nicamente relevante. No se administró noradrenali- y las otras fueron calculadas por medio de algoritmos
na en ninguno de los pacientes. matemáticos y probados de manera inicial en un es-
La frecuencia cardiaca es similar en los tres gru- tudio in silico con simulaciones por computadora.10
pos. La SpO2 basal fue entre 95 y 97% en todos los La sedación con propofol tiene varias ventajas,
grupos antes de colocarles las puntas nasales, pero evita la náusea postanestésica, permite un rápido
para el resto del procedimiento los valores de la SpO2 despertar cuando es necesario hacer una evaluación
fueron de 98%. neurológica así como una rápida sedación e induc-
Los resultados del cuestionario de Brice fueron ción anestésica.18 El propofol ha sido subutilizado
negativos para todos, excepto un paciente del grupo en procedimientos cardiovasculares por sus efectos
1 mg/kg/h que tuvo recuerdos auditivos, pero no fue- secundarios, como la vasodilatación y la bradicardia,
ron molestos. que son directamente proporcionales a la dosis ad-
Después de 30 min en recuperación todos los pa- ministrada.2,7 Los pacientes sometidos a implante de
cientes se encontraban estables, y ninguno refirió do- marcapasos ya presentan bajo gasto, y por lo tanto,
lor, al minuto 60 fueron dados de alta. para poder aprovechar las ventajas del propofol es
necesario lograr una dosificación óptima para mini-
DISCUSIÓN mizar el riesgo de una hipotensión severa durante el
procedimiento.
Las guías actuales de sedación con propofol para PG En este estudio ninguno de los pacientes tuvo
sugieren un bolo de 4.8 a 7.2 mg/kg/h para alcanzar efectos secundarios del propofol. El comportamiento
el efecto máximo del fármaco y dosis de manteni- de la PAM, durante el procedimiento, se encuentra
miento de 1.2 a 3.6 mg/kg/h que corresponden a 80% dentro de límites normales en todos los grupos, al fi-
de las dosis para pacientes adultos.3,18 La reducción nal del procedimiento se observa un incremento en
de la dosis de propofol se justifica porque el PG tiene la PAM debido a que las condiciones hemodinámicas
un incremento a la sensibilidad del propofol.15,19 Sie- mejoran después de la colocación del marcapaso. El
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ber demostró que estas dosis inducen niveles de BIS único grupo que experimentó un ligero incremento
que corresponden a anestesia general, lo que aumen- de la PAM durante el procedimiento fue el de 0.5 mg/
ta el riesgo en PG.14 kg/h; sin embargo, este aumento fue menor de 20%
Los efectos no deseados en la presión arterial y respecto al valor basal, esto no significó que existie-
frecuencia respiratoria del propofol son dosis depen- ran molestias o un mayor estado de conciencia según
dientes;7 el objetivo de este estudio fue determinar si lo referido por las evaluaciones clínicas, valores del
se puede realizar el implante de marcapasos con dosis BIS y el cuestionario de Brice.
reducidas de propofol para sedación moderada con es- Ninguno de los pacientes requirió un cambio de
tabilidad hemodinámica. Las dosis de propofol proba- dosis debido a una falla terapéutica del protocolo.
das en este estudio fueron 2, 1 y 0.5 mg/kg/h. La pri- No se utilizó dosis de carga del propofol porque los
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PG tienen un volumen sanguíneo disminuido y esto dosis fue de 172.2 mg para el grupo 2 mg/kg/h, de
produciría una concentración plasmática elevada que 88.8 mg para el grupo de 1 mg/kg/h y de 43.3 mg para
podría provocar un evento de hipotensión.13 el grupo de 0.5 mg/kg/h. Existe una diferencia sig-
Pandya demostró que el propofol con midazolam nificativa en las dosis utilizadas en ambos estudios,
y fentanilo puede usarse para implantes de desfibri- aunque el tiempo del procedimiento es similar.
ladores evitando episodios de hipotensión, siempre La anestesia local es primordial en este tipo de
y cuando la dosis del total de propofol fuera menor procedimientos. Habitualmente para implante de
de 203 mg.20 En nuestro estudio el promedio de las marcapasos se utiliza como anestésico local lidocaí-

100 90

85
Índice biespectral (BIS)

90

PAM (mmHg)
80
80
75

70
70

60 65
Basal

5 min

10 min

30 min

Fin de

60 min
procedimiento

Recuperación

Basal

5 min

10 min

30 min

Fin de

60 min
procedimiento

Recuperación
70 12
Frecuencia respiratoria (rpm)
Frecuencia cardiaca (lpm)

12
65

12
60
11

55
11
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50 11
Basal

5 min

10 min

30 min

Fin de

60 min
procedimiento

Recuperación

Basal

5 min

10 min

30 min

Fin de

60 min
procedimiento

Recuperación

2 mg/kg/h 1 mg/kg/h 0.5 mg/kg/h

Figura 1: Gráficas del índice biespectral (BIS ), presión arterial media (PAM ), frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria durante el tiempo del procedi-
miento y recuperación.
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na21 por su anestesia motora. El tiempo de acción es con BIS de 40 a 60 minutos. En estudios preclínicos
de 40 min y en nuestro estudio el tiempo del proce- previos con simulaciones por computadora se han
dimiento fue de 67 min, por lo que el paciente podría calculado dosis efectivas de entre 0.5 y 1 mg/kg/h
referir dolor y se requeriría de narcótico por vía in- para tener una sedación moderada. En este estudio
travenosa, lo que potencializa los efectos secundarios se probaron estas dosis en PG para la implantación
del propofol. Para evitar este riesgo, la anestesia lo- de marcapasos y se comprobó que inducen una seda-
cal fue con lidocaína y ropivacaína. La ropivacaína es ción moderada. Los efectos secundarios del propofol
un anestésico de acción prolongada con baja cardio- son directamente proporcionales a las dosis, por lo
toxicidad que produce un bloqueo más sensitivo que que al aumentar el tiempo de inducción se logra una
motor y su efecto dura hasta ocho horas.22 El uso de concentración plasmática adecuada de propofol len-
este anestésico ayuda al control del dolor en el tran- tamente y al evitar la dosis de carga no hay repercu-
soperatorio y postoperatorio. sión hemodinámica.
La dosis de carga de propofol provee una induc-
ción rápida, deseable en muchos casos, pero los efec- REFERENCIAS
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