CESÁREA

Universidad Nacional Autonoma de Mexico

Facultad de Estudios Superiores Zaragoza
Clinica Ermita Zaragoza

Médico Cirujano
CLASE 9
CESÁREA
Dr. Galindo

Ponente:De la Cruz Gomez Miguel Angel

Grupo:1505
2023
 Que es ?
El parto por cesárea es el alumbramiento
de un bebé a través de la incisión
quirúrgica que se hace en el abdomen y
el útero de la madre. Este procedimiento
se realiza cuando se determina que este
método es más seguro para la madre,
para el bebé o para ambos que el parto
vaginal.
 TIPOS
● Cesárea electiva: es aquella intervención programada que se realiza antes del inicio del parto
en gestantes con patología materna o fetal que contraindique o desaconseje un parto por vía
vaginal.
● Cesárea en curso de parto o de recurso: se realiza durante el curso del parto, por indicación
materna, fetal o mixta. Se incluyen: desproporción pélvico-fetal, fracaso de inducción, distocia
de dilatación o de descenso y parto estacionado. No existe riesgo inminente para la madre ni
el feto.
 TIPOS
● Cesárea urgente: es aquella que se realiza como
consecuencia de una patología de la madre o del feto, en la
que se sospecha compromiso del bienestar fetal (profilaxis
pérdida del bienestar fetal). Puede ser anteparto o intraparto y
se recomienda la finalización del embarazo de forma rápida. El
tiempo seguro entre el diagnóstico y el inicio de la cesárea no
debe superar los 30 minutos (estándar internacional)
● Cesárea emergente: se indicará en situaciones en las que
exista un riesgo vital para la madre y/o el feto: rotura uterina,
prolapso de cordón umbilical, desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta, placenta previa con hemorragia que
comprometa el estado hemodinámico de la paciente y embolia
del líquido amniótico. La extracción fetal se tendrá que realizar
en <15min.
 INDICACIONES
DE CESÁREA
INDICACIONES DE CESÁREA ELECTIVA

● Presentación pelvica, transversa u oblicua:

se ofrecerá la posibilidad de versión cefálica
externa a las 36-38 semanas
● Macrosomía fetal: Se considerará la
necesidad de practicar una cesárea electiva
cuando el peso fetal estimado sea superior
a 3,900g.
● Cesárea iterativa: >2 cesáreas previas
(riesgo de rotura uterina del 1,4%). En casos
seleccionados, explicando a la paciente los
riesgos, se puede optar a un parto vaginal
● Antecedente de rotura uterina (riesgo de
recurrencia del 6-40%). Considerar la
realización de cesárea a las 38 semanas de
gestación
 INDICACIONES DE CESÁREA ELECTIVA

● Gestantes sometidas a cirugía uterina previa uterina

previa con entrada a cavidad (miomectomía)
● Cesárea previa con incisión uterina corporal vertical
o clásica o histerotomía transversa ampliada en “T”:
riesgo de ruptura uterina del 1.6% y 6%
respectivamente.
● Placenta previa: en caso de pacientes con
diagnóstico de placenta previa asintomática se
recomendará realización de cesárea electiva a las
37-38 semanas. En caso de pacientes con placenta
previa que han presentado al menos un episodio de
hemorragia durante la gestación se recomienda la
realización de cesárea electiva a las 36-37 semanas
● Infecciones maternas: condilomas acuminados que
afecten extensamente el canal de parto. Pacientes
VIH+, Lesiones activas de herpes genital.
● Patología médica materna que desaconseje parto
vaginal (cardiopatía severa,
 Cesárea a demanda: la paciente solicita la realización de cesárea electiva sin
intento de parto vaginal, no presentando ninguna contraindicación clínica para
el mismo. En estos casos, se deberá informar de los riesgos maternos y fetales
de la intervención (infección de la herida quirúrgica, endometritis e
implicaciones en futuras gestaciones),
INDICACIONES DE CESÁREA EN
CURSO DE PARTO O DE RECURSO
La indicación debe constar claramente en la Historia clínica obstétrica. Se debe
informar a la paciente y firmar el Consentimiento informado siempre que sea
posible. En el momento que se realice la indicación de la cesárea, se informará al
anestesiólogo.

El motivo para indicar una cesárea de recurso suele ser la distocia de progresión
del parto o de dilatación, que se puede producir en diferentes fases del parto:
 Trastornos de la dilatación:
Trastornos de la fase dilataciones entre ≥ 4cm y hasta
latente: dilatación < 4cm 10cm (fase activa del parto)

Fracaso de inducción: se considerará cuando, Parto estacionado: se considerará que el parto está
tras 12 +/-3 horas de inducción con Oxitocina estacionado cuando, una vez iniciada la fase activa
I.V., con DU adecuada (3-5 contracciones/10 de parto (dilatación cérvix ≥ 4cm) y con DU
minutos o 200-225 UM en un período de 10 adecuada presente, no se producen cambios en las
minutos) no se hayan alcanzado condiciones condiciones obstétricas después de 4 horas en
establecidas de trabajo parto (dilatación cérvix nulíparas y 3 horas en aquellas gestantes que
≥ 4cm). hayan tenido uno o más partos por vía vaginal
previos
 Trastornos del periodo expulsivo: una vez alcanzada
la dilatación completa.
Desproporción pélvico fetal: se diagnosticará Cesáreas electivas que inician trabajo de
cuando, en situación de dilatación completa, parto espontáneo: por ejemplo,
dinámica activa de parto y pujos activos, el presentación podálica o cesárea iterativa,
punto guía de la presentación no llegue al tercer y también aquellas cesáreas indicadas en
plano tras un periodo de tiempo que dependerá casos donde se haya detectado una mal
de la paridad y la analgesia:
posición fetal durante el trabajo de parto.
▪ Sin analgesia epidural: 2 horas en multíparas y
3 horas en primíparas.

▪ Con analgesia epidural: 3 horas en multíparas

y 4 horas en primíparas
INDICACIONES DE Las indicaciones más frecuentes son:
CESÁREA ● Sospecha de riesgo de pérdida de
bienestar fetal.
URGENTE/EMERGENTE ● Sospecha de desprendimiento
En el momento en el que se prematuro de placenta normoinserta
realice la indicación de cesárea, ● Prolapso de cordón.
se informará al Anestesiólogo y ● Sospecha de ruptura uterina.
se avisará al equipo de ● Inestabilidad hemodinámica materna.
Neonatología. Se activará el
código de cesárea urgente
 INDICACIÓN DE CESÁREA EN SITUACIONES
ESPECIALES
Contraindicaciones relativas de parto vagina

● Cesárea anterior y período entre cesárea y parto <18 meses. -

● Cesárea iterativa ≥ 2 cesáreas anteriores. -
● Si antecedente de distocia de hombros con secuelas NNT se
consensuará con la paciente la vía del parto.
 TÉCNICA
QUIRÚRGICA
Preparación
Preoperatoria:

● Ayuno
● Preoperatorio (analíticas y eléctro)
● Consentimientos informados
● Disponibilidad de sangre compatible
● Área quirúrgica adecuada
● Material quirúrgico completo y estéril
● Obstetras
● Anestesia
● Pediatra
COMPLICACIONES

Complicaciones inmediatas Complicaciones tardías

● Atonía uterina ● Hematoma de pared abdominal

● Desgarros uterinos ● Dehiscencia de la herida
● Lesiones vesicales ● Infección de herida
● Lesiones en pared abdominal ● Infección urinaria
● Endometritis
● Lesiones de uretra
● Fístulas del recto o vejiga
● Lesiones intestinales
● Enfermedad tromboembólica
 APERTURA DE LA PARED ABDOMINAL

● Incisión en piel transversa tipo

Pfannenstiel: incisión
suprapúbica transversa de +/-
10-12cm y concavidad
superior, dos dedos (3cm) por
encima de la sínfisis púbica,
con bisturí frío

● Maylard (cóncava hacia arriba

y 3-5 cm sobre el pubis
● Joel-Cohen 5-6 cm sobre
pubis).
 Laparotomía media infraumbilical:

permite una apertura rápida, es poco

sangrante y un excelente campo
quirúrgico. Se prefiere cuando está
planificada una potencial ampliación de
la laparotomía hacia la porción superior
del abdomen, cuando existe cicatriz de
laparotomía media infraumbilical previa y
se puede considerar en algunas
situaciones de urgencia
● Subcutáneo: la apertura del tejido subcutáneo se realizará mediante disección
roma
● Aponeurosis: incisión transversa de la fascia en la zona media con bisturí
(frio/eléctrico) y ampliación lateral en dirección cefálica.
● Músculos rectos: en cesáreas electivas, se realizará la disección del plano
muscular subaponeurótico partiendo por la línea media y teniendo especial
cuidado con la hemostasia de vasos perforantes. No existe evidencia de que
mejore resultados posoperatorios, pero sí que aumenta el tiempo, dolor
postoperatorio y mayor sangrado. Por tanto, en pacientes sin cesárea previa se
realizará la separación manual de los músculos rectos en sentido vertical hasta
identificar el peritoneo.
● Apertura del peritoneo: se realizará digitalmente de forma preferente para minimizar
el riesgo de lesión. Si existen o se sospechan adherencias entre la pared abdominal
anterior y el útero es preferible realizar una apertura digital del peritoneo lo más
cerca posible del abdomen superior
● Plica vesical: Se identifica el segmento uterino (menor grosor y adherencia laxa al
peritoneo visceral) y se abre transversalmente el peritoneo visceral, generalmente
haciendo una pequeña incisión con tijera y posteriormente disección digital se
consigue descenso de la vejiga
 HISTEROTOMÍA
La incisión del miometrio se realiza en el segmento uterino, en forma transversal rectilínea, de
aproximadamente 2 cm con bisturí; luego, introduciendo uno o dos dedos de ambas manos en la
incisión, se separan las fibras musculares transversalmente, o se prolonga la incisión en la misma
dirección con tijera, arqueando un poco en los extremos, para evitar lesiones de la arteria uterina o
sus ramas.
 HISTEROTOMÍA
Incisión segmentaria transversal baja (de Incisión corporal vertical o clásica: hay dos
elección): La incisión miometrial se realizará tipos de incisiones verticales.
con bisturí frio, a lo largo del segmento Incisión vertical baja: se realiza a nivel del
uterino, en la zona medial, y posteriormente segmento uterino. La mayor desventaja es la
se ampliará lateralmente de manera digital, posibilidad de extensión cefálica hacia el fondo
con orientación transversa y arciforme para uterino o caudalmente hacia la vejiga, cérvix o
vagina.
evitar la lesión de los vasos uterinos. Resulta
más rápida y tiene menor riesgo de trauma Incisión vertical clásica: se realiza a nivel del
inadvertido del feto, y reduce la pérdida cuerpo uterino o fundus. Se asocia con mayor
frecuencia de ruptura uterina (4 a 9%)
sanguínea y la extensión de la incisión comparado con la incisión vertical baja (1 a 7%)
y transversa baja (0.2 a 1.5%). También se
asocia con mayor tasa de morbilidad materna:
mayor riesgo de sangrado e infección.
EXTRACCIÓN FETAL
 Presentación fetal cefálica
el primer cirujano procederá a la introducción de su mano en la cavidad uterina para elevar y flexionar la
cabeza fetal hasta la zona de la histerotomía. Posteriormente el cirujano ayudante procede a realizar
presión fúndica transabdominal. Una vez se ha producido el expulsivo de la cabeza fetal, se procederá a la
extracción del hombro anterior y luego el posterior y finalmente, el cuerpo fetal.
 Presentación fetal podálica:
● Desimpactación de las nalgas en caso de
presentación baja.
● Tracción inguinal hasta expulsivo de la
presentación.
● Liberación de asa de cordón umbilical antes de
proceder a siguientes maniobras.
● Maniobra de Rojas: rotación de cuerpo fetal 180º
hacia un lado y luego hacia el otro para conseguir
el desprendimiento de ambos hombros.
● Tracción fetal mantenida desde la cintura pélvica
del feto formando un ángulo inferior a 90º
respecto al tronco materno hasta expulsivo de
cabeza fetal.
 Extracción fetal dificultosa
La incidencia de la extracción fetal dificultosa se sitúa en torno al 1-2%, con
riesgo potencial de repercusiones perinatales (asfixia, HIC, fracturas craneales,
cervicales y de huesos largos, daño de la medula espinal, daño nervioso
periférico) o maternas (laceración uterina, lesión del ligamento redondo, lesión
de arterias uterinas, lesiones vesico-ureterales, hemorragia e infección),
 Extracción fetal dificultosa

● Cabeza impactada: suele ● Cabeza flotante: suele producirse en

producirse en pacientes con una casos de cesáreas electiva, ya que
fase de expulsivo prolongada, no se ha producido una
cabeza fetal en II-III plano de acomodación de la cabeza fetal en
Hodge, cabeza fetal deflexionada la pelvis materna. También se puede
(presentación occipitoposterior), dar en pacientes con polihidramnios.
macrosomía fetal, IMC materno En estos casos la cabeza está libre y
aumentado y en casos de parto resultará complicada la
instrumentado fallido. acomodación de la cabeza fetal
hacía la histerotomía.
 Extracción fetal dificultosa

● Feto CIR/prematuridad extrema 23s:

● Situación fetal transversa: suele
el útero grávido que no ha llegado a
producirse en casos de
término presentará un segmento más
malformación uterina, placenta
grueso por lo que la extracción fetal a
través de las paredes del miometrio previa, prematuridad o segundo
grueso será más dificultosa. Así gemelo tras parto de primer feto.
mismo, la prematuridad fetal y el bajo
peso se asocia a malposiciones
fetales, así como a una mayor
fragilidad y por lo tanto mayor
complicación a la hora de realizar
cualquier maniobra para la extracción.
 Extracción fetal dificultosa

● Placenta anterior baja/previa: se

● Obesidad materna (IMC >40):
realizará la evaluación de la
limitación del campo quirúrgico,
localización de la placenta y estática
dificultad de acceso al feto y
fetal previa a la intervención quirúrgica
mediante ecografía. En los casos en realización de posteriores
que sea evitable se procederá a maniobras.
incisiones segmentarias a nivel
corporal.
Este es el dato más
importante que
todos deben
recordar.
 HISTERORRAFIA

El cierre del útero se realiza en monocapa no transfixiante con sutura reabsorbible

circular sintética multifilamentosa trenzada del nº 1. La sutura se inicia colocando
un punto suelto en cada ángulo lateral de la incisión y posteriormente se realiza
una sutura continua de manera preferente
Tecnica modificada de Misgav-Ladach, (Jerusalén), ha sido popularizado por Stark y
otros autores, basada en la técnica de Joel-Cohen

– Incisión en la piel en forma curva o recta, tipo Pfannenstiel a 2 cm por encima del pubis, con una
longitud de 15- 17 cm
– Apertura de la grasa sólo en su centro y rechazo de ésta mediante tracción digital hacia los
extremos
– Apertura de la fascia en su centro con bisturí y posterior prolongación de forma digital
lateralmente
– Apertura de la fascia de los rectos incidiendo sobre la línea media y prolongando digitalmente
– Ampliación de la apertura del peritoneo parietal de forma digital
– No colocar compresas salvo que se sospeche corioamnionitis o meconio espeso; sólo se retirarán los
grandes coágulos con las manos
– Apertura del peritoneo visceral con escasa o nula disección de la vejiga, sin rechazarla con la valva
suprapúbica
– Incisión uterina de unos 2 cm con posterior apertura de la histerotomía de forma digital
– Extracción del feto de la forma habitual
– Realizar profilaxis antibiótica tras pinzar el cordón umbilical con una cefalosporina de primera
generación y en dosis única en todas las cesáreas, ya sean urgentes o programadas
– Extracción de la placenta mediante tracción suave del cordón y Credé
– Sutura de la histerotomía en una capa con poliglicólico del 0 o 1
– Cubrir la zona de la histerotomía con el omento
– No peritonización visceral ni parietal
– Aproximación muscular con sutura continua sin traccionar, con poliglicólico de 00
– Fasciorrafia con poliglicólico del 0 en 2 partes, comenzando con el primer punto invertido a fin de
que quede enterrado en ésta, con una separación al borde de la herida de 1 cm y con la misma
distancia entre uno y otro
– Cierre de grasa subaponeurótica (fascia de Camper), si ésta tiene un grosor 2 cm, con
poliglicólico de 00
– Cierre de la piel con 5-7 agrafes o el mínimo número necesario para cerrar la herida
¡Gracias!

DUDAS CON :

Dr. GALINDO
Bibliografía
1. Holmgren G, Sjohlom L, Stark M. The Misgav Ladach method for cesarean section: Method description. Acta Obstet
Gynecol Scan 1999;78:615-621.
2. Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah AN, et al. Techniques for caesarean section. Cochrane database of systematic reviews 2008,
Issue 1. Art. No: CD004662.
Disponible en http://onlinelibrary.iley.com/doi/10.1002/14651858.CD004662.pub2/abstract.
3. 3, Xavier P, Ayres-De-Campos D, Reynolds A, et al. The modified Misgav-Ladach versus the Pfannenstiel-Kerr technique
for cesarean section: A randomized trial. Acta Obstet Gyn Scand 2005;84(9):878-882.
Li M, Zou L, Zhu J. Study on modification of the Misgav Ladach method for cesarean section. J Tongji Med Univ 2001;21(1):75-
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4. Heimann J, Hitschold T, Muller K, et al. Randomized trial of the modified Misgav-Ladach and the conventional Pfannenstiel
techniques for cesarean section. Geburtshilfe und Frauenheilkunde 2000;60:242-250.
5. Eisenkop SM, Richman R, Platt LD et al. Urinary tract injury during cesarean section. Obstet Gynecol 1982;60:591-596.