IMAGENOLOGÍA EN REUMATOLOGÍA

INTRODUCCION
• No construye diagnósticos: (apoyo en el diagnóstico y seguimiento de la evolución de la enfermedad)
• Es observador dependiente
• Influye el tipo de equipo e insumos: a mejor calidad mejor resultado. Ejemplo: El insumo en la realización de
una radiografía de mano en un paciente con sospecha de compromiso erosivo no son las placas comunes y
corrientes que habitualmente utilizamos sino son otras que se denominan placas a grano fino que se utilizan en
estudios mamográficos
• Sirve para confirmación de una sospecha clínica: ultrasonografía o ecografía de partes blandas, tomografía axial
computarizada y Resonancia magnética nuclear (Gold estándar en pacientes con espondiloartropatias).

Nos ayuda mucho en el diagnóstico y en la evaluación en el estadiaje de ciertas patologías por ejemplo:
• Artrosis/ Osteoatrosis → sirve para el estadiaje de la artrosis que van del 1 (articulación con leves cambios
degenerativos) al 4 (articulación que requiere cambio protésico) según la clasificación de Kellgren Y Lawrence
• Artritis Reumatoidea
• Espondilitis Anquilosante → antes llamada espondilitis anquilopoyetica → soldar vertebras → RNM
• Artritis Psoriasica
• Artropatías microcristalinas: Las imágenes más sofisticados que la simple radiografía de un segmento por
Ejemplo: La primera metatarsofalangica pueden dar un diagnóstico temprano de gota, como la ecografía en
pacientes con gota en estadios iniciales
• Lupus Eritematoso Sistémico: En el caso de un compromiso de una serositis mediante el cual el hallazgo clínico
de un SÍNDROME DE SUSTITUCION en la radiografía simple de tórax clarificado se observa un hemitorax con un
velamiento subdiafragmatico comprometido
• Vasculitis Sistémicas → se las divide en 3 grandes grupos:
o vaso grande (Enferemdad de Takayasu – Enf sin pulso)
o vaso mediano → Enfermedad de Kawasaki
o vaso pequeño → Síndrome riñón – pulmón, granulomatosis con poliangeitis (de Wegener),
granulomatosis con poliangeitis y eosinifilia (Curg-Strauss)
• Miopatías Idiopáticas Inflamatorios
• Esclerosis Sistémicas
• Síndrome de Sjogren: Compromiso netamente glandular, en el cual dentro de los requisitos esta la realización
de gammagrafía de glándulas salivales mayores en la que se verá el tipo de captación con marcador que sugerirá
la hipofunción de dicha glándula

HISTORIA
• Universidad alemana - Wurzburg → Wilhelm Conrad
Röntgen (1845-1923) es el padre de la imagenologia
trabajo sobre los tipos de radiaciones
• Rayos X, que son una parte del espectro magnético
→ radiaciones de tipo ionizante provocando
teratogenicidad como los rayos x.
Imagen según las densidades radiológicas:
• Radiolúcido – Negro
• Radiopaco - Blanco
• Metálica
• Calcificaciones
• Tejidos blandos
• Grasas
• Gas

¿QUE UTILIZAR?
• Radiología convencional → Rx
• Ultrasonografía: Ecografía de partes blandas es más sofisticada, tiene un mejor rendimiento en el diagnóstico
temprano como por Ejemplo: En artritis reumatoidea
• Tomografía axial computarizada: Técnica ideal para ver compromiso erosivo mucho mejor que la resonancia
magnética (ideal para la evaluación de un paciente con compromiso de enfermedad intersticial pulmonar difusa)
• Resonancia magnética nuclear: Mejor técnica en la evaluación de edema óseo como primer elemento del
proceso inflamatorio en patologías denominadas espondiloartropatias (Gold entandar en la evaluación de
• enfermedades tempranas como la ESPONDILITIS ANQUILOSANTE)
• Exámenes de medicina nuclear: (Como la Gammagrafía en pacientes con síndrome de SJOGREN, HIPOFUNCION
DE GLANDULAS DE PAROTIDAS )

PINZAMIENTO ARTICULAR→ Disminución del espacio articular

PINZAMIENTO ASIMETRICO PINZAMIENTO VARIABLE PINZAMIENTO SIMETRICO
Productiva Productiva y Erosiva Erosivo: Oligoarticular Erosivo: Poliarticular
- Osteoartrosis - OEA - Gota - AR (Artritis reumatoide)
- CPPD (Osteoartritis - EASN (Espondilitis
(Pirofosfato de erosiva o anquilosantes
calcio) inflmatoria) seronegativas)
- PSA (Artritis psoriasica)

PATOLOGÍAS

ARTROSIS/OSTEOARTROSIS/OSTEOARTRITIS ENFERMEDAD DEGENERATIVA ARTICULAR

- Degeneración del cartílago articular, secundario a un proceso de INFLAMACIÓN, por lo que es más apropiado el
término OSTEOARTRITIS
- Órgano blanco: Cartílago articular
- En la OA participan el cartílago articular, membrana sinovial, hueso subcondral
- Tenemos 2 tipos de artrosis:
o Primaria→ relacionada con la edad
o Secundaria
▪ Trauma
▪ Ocupacional
▪ Neuropatica
▪ Artropatía neuropatía (enfermedad de Charcot), paciente que tiene de base un problema
neurológico: Tabbes dorsal, neuropatía diabética → Alteraciones de la sensibilidad
▪ Enfermedad por pirofosfato de calcio
• Condrocalcinosis (asintomática)
• Pseudogota
• Presencia de pirofosfato de calcio + artrosis
• Artropatía crónica
 Artrosis primara Artrosis secundaria
pinzamiento de tipo asimétrico pinzamientos de tipo simétrico
causa envejecimiento normal

DISTRIBUCION DE LAS AFECTACIONES:

- Columna cervical y lumbar - Tobillo

- Art. Patelofemoral - Muñeca
- Art. Esternoclavicular - Codo
- Art. Acromioclavicular
- Art. Coxofemorales
- Art. interfalángicas distales y
proximales, base del primer
dedo.

• Imagenología de OA
o Pinzamiento de la interlínea articular: Es de tipo localizado, es el acercamiento de dos huesos en una
articulación DIARTRODIAL que es causado por un adelgazamiento del cartílago este pensamiento variara
dependiendo del tipo de artrosis
o Aumento de partes blandas: En artrosis descompensadas como ser la generación de un derrame
articular
o Esclerosis subcondral: Se observa la imagen más radiopaca a nivel subcondral. Acúmulo de calcio a nivel
subcondral, este proceso es llamado eburnización. que genera esclerosis subcondral.
o Osteofitos: El organismo se defiende mediante la osteítis que prosigue con el crecimiento óseo
reacción frente a alteraciones de ejes de descargar (osteofito=sello de marca de la artrosis). Ejemplo: En
los segmentos de la columna vertebral se denominan Picos de loro
o Geodas o quistes óseos subcondrales: Son un hallazgo tardío del proceso artrosico también es conocido
como quistes óseos subcondrales

o Articulaciones interfalángicas distales llamadas Nódulos de

Heberden
o A nivel de las proximales se llaman Nódulos de Bouchard.

Paciente seguramente aqueja dolor tiene una clara caracterización de dolor

mecánico (es el que empeora con la actividad y mejora con reposo) es un dolor
muy bien localizado, dolor que responde muy bien a la aplicación de agentes
físicos principalmente calor
 • Articulaciones que más frecuentemente se comprometen con el proceso artrosico (
interfalangico distal )

ALTERACIONES ESPECIALES OBSERVADAS A LA IMAGENOLOGÍA:

• Artrosis Inflamatoria
o Predominio en el género femenino
o Proceso más doloroso e inflamatorio
o En radiológica SIGNO DE ALAS DE GAVIOTA que
corresponde crecimiento óseo hacia los lados (osteofitos
laterales)
o EROSIÓN CENTRAL → cabeza de la gaviota (a diferencia de
la AR la erosión es periférica)
o ESCLEROSIS SUBCONDRAL → alas

• Rizartrosis

Proceso degenerativo de la articulación trapeciometacarpiana del primer dedo.

• Refiere dolor en la tabaquera anatómica y enrojecimiento

• Se observa que existe una disminución del espacio articular y un aumento de la
radiopacidad que corresponde a fenómenos de esclerosis de tipo regional.

• Articulación del hombro

o OA secundaria
o Amarillo se observa esclerosis subcondral a nivel de la cabeza humeral
o Celeste se puede observar el osteofito
o La disminución del espacio articular.

• COLUMNA

o Lo que el paciente refiere como torticolis

crónica asentado en un proceso de artrosis que
básicamente corresponde a un proceso de
CERVICOARTROSIS
▪ Pérdida de la lordosis fisiológica cervical por la
contractura de los músculos paravertebrales cervicales
que han hecho perder la curvatura fisiológica
▪ Disminución del espacio intervertebral
▪ Disminucio de los espacios interfacetarios
▪ Aparición del osteofitos → “Picos de loro
vertebrales”.

• Síndrome de DISH (hiperostosis idiopática difusa esquelética) o enfermedad de Forestier

 o Que es un tipo de artrosis que predomina en la columna lumbar
que se caracteriza por presencia importante de osteofitos hacia
un lado de la columna de apariencia muy evidente

Los 3 sitios mas frecuente de OA→ cadera, rodilla y

manos
• Artrosis de cadera o coxoartrosis

o Placa AP o panorámica de pelvis en actitud de carga (en bipedestación)

o Disminución del espacio articular que se acompaña de un proceso de
esclerosis de los techos acetabulares,
o Osteofito en formación

o Geodas (quistes óseos) ( FLECHA BLANCA)

▪ Son estructuras más circunscritas,
▪ Fondo más radio lucidas
▪ Corresponden al ingreso liquido sinovial a través del
cartílago que esta fisurado que por la presión intraarticular de la articulación va a generar el
paso de líquido sinovial hacia hueso, formando la GEODA;
▪ Representa el 4to elemento que se observa en una artrosis en imagen.

• RODILLAS
• Pedir una placa AP de ambas rodillas (comparativas) en actitud de carga
(bipedestación), para no anular los efectos de la gravedad dando una falsa
idea del grado de artrosis
• Se observa una alteración a nivel del espacio de los ejes de descarga
fisiológica con un pinzamiento a nivel del compartimiento medial de la rodilla
existe una esclerosis regional
• Esclerosis subcondral a nivel de las mesetas tibiales
• Afilamiento de las espinas tibiales
• Osteofitos marginales
• Pinzamiento de la artrosis primaria es de tipo asimétrico. Se observa que el compartimento lateral de la rodilla
que tiene la presencia de espacio articular a diferencia del medial que ha desaparecido se denomina
pinzamiento asimétrico propio de la artrosis primaria

• ARTICULACIÓN PATELOFEMORAl
• Placa lateral de rodilla con una angulación de 30°
• No se debe realizar en actitud de carga.
• Nos ayuda a observar los cambios degenerativos A LO LARGO
DEL DESFILADERO PATELOFEMORAL
• Lo que se buscar es el pinzamiento en este caso es la
disminución del espacio patelofemoral
• Presencia del osteofito EN INSERCION DE TENDON BICEPS
FEMORAL
• El dolor característico en este tipo de pacientes se presenta al
bajar las gradas.
ARTRITIS REUMATOIDEA
• Es una patología inflamatoria discapacitante y mortal cuando no se
la trata a tiempo
• El órgano blanco de esta es la membrana sinovial que se ha
tornado destructiva llegándose a denominar “PANNUS”.
• Comienza generalmente con un paciente con una oligoartritis
simétrica, en este caso las interfalangicas proximales de la mano
acompañada de síntomas poco específicos primero dolor, fatiga
permanente, tendencia a la rigidez mayor a una hora.
• VES y PCR alteradas y en el Hemograma Anemia y FR (-)

• AR temprana no va generar ningún cambio OSEO en la radiografía,

TAN SOLO GENERA AUMENTO DE PARTES BLANDAS, tendría que pasar más de
un año para que exista un componente erosivo o desmineralización.
• Si no se trata a tiempo después de 4 a 5 años aparecen las
deformaciones clásicas:
o Pulgar en Z
o Hipotrofia interósea marcada secundaria al dolor inflamatorio, evita la
movilidad normal y por ende musculo que no trabaja musculo que se atrofia
o Desviación cubital de los dedos o manos en ráfaga es otra de las
características de esta enfermedad.
o Dedos en cuello de cisne con la hiperflexión de la interfalángica distal y la hiperextensión de la proximal
o Telescopaje digital o deformidad en catalejo: A nivel del cuarto y quinto dedo el proceso patológico
produce un efecto de destrucción de las falanges que llevaron que la tercera falange se incruste sobre la
segunda y está sobre la primera llevando a una disminución de su
longitud.
o La deformidad en cabeza de medusa consiste en la luxación total de las
articulaciones metacarpofalangicas estadio terminal
o Ultimo estado evolutivo de esta enfermedad: ESTADO FUNCIONAL 4
paciente totalmente dependiente no puede realizar sus actividades de
vida diaria porque TODOS LOS DEDOS PRESENTARON FENÓMENOS DE
LUXACIÓN debe ser alimentado, aseado por terceros.
o Con los nuevos tratamientos y el nuevo enfoque de tratar por objetivos
en reumatología será menor la cantidad de pacientes que lleguen a
estos estadios

HALLAZGOS IMAGENOLÓGICOS
• Tumefacción de partes blandas será mucho más evidente
• Desmineralización yuxtarticular (a diferencia de la artrosis, en la AR si está presente; existiendo una esclerosis
subcondral)
o Perdida de calcio a nivel del yuxtaarticular es consecuencia del proceso inflamatorio crónico
• Erosiones articulares: Son pequeñas y yuxtarticulares.
 • Pinzamiento articular de tipo simétrico.

• La articulación interfalangica proximal es el territorio preferido de la artritis

reumatoidea
• ÁREAS DESNUDAS → Es la zona sin cobertura del cartílago hialino. Es la primera
zona ataca por el PANUS. Es el lugar donde se inicia el proceso erosivo.

• Exámenes radiológicos que se le solicita a un paciente con artritis reumatoide:

o PA de manos
o AP de manos en posición de jugador de béisbol posición de cátcher ball, ideal para evaluar el
compromiso erosivo

- Se presenta a nivel de las apófisis

estiloides por la tenosinovitis.
- Protrusión acetabular, donde existe una
deformación de la cabeza femoral, e
incluso está invadiendo hacia la cavidad.
(Cuando el compromiso es bilateral se le
denomina pelvis de Otto).

Osteopenia en banda, se le denomina imagen en medio luto. con franjas

alternantes entre radiolucidez y radiopacidad.Por una desmineralización.

EVOLUCIÓN DE ENFERMEDAD
• Primeros sitios que se afectan con erosiones a nivel de las articulaciones metacarpofalangicas, tanto
interfalangicas proximales del segundo y tercer dedo de la mano y quinto dedo del pie
• Estadio A cuando comienza la enfermedad únicamente el paciente aqueje dolor y en una radiografía de manos
no se encontrará tumefacción de partes blandas, tal vez
• Estadio B después DE UN TIEMPO presentar el aumento de partes blandas evidente, pero sin ningún
compromiso a nivel de los huesos
 • Estadio C finalmente las enfermedades más agresivas solo basta un año de haber iniciado el proceso para que
aparezcan la clásica erosión en la artritis reumatoidea en área desnuda
• Lo que se erosiona es la sinovial que adopta el término de PANNUS que es órgano blando de la artritis
reumatoide y el primer causante de la destrucción del cartílago articular y finalmente la agresión hacia hueso
• Una de las principales características de artrosis secundaria en un paciente con AR consiste en la artrosis de
rodilla donde se observa un pinzamiento una disminución del espacio articular de tipo simétrico

Compromiso de tipo extra articular:

• Síndrome de Kaplan → Artritis reumatoidea con neumoconiosis de fondo y
la presencia de formaciones nodulares (nódulos reumatoideos
intraparenquimatosos) en ambos parénquimas. Sera una de las formas de
presentación de la artritis reumatoidea a nivel pulmonar a diferencia de otras,
derrames, EIPD,

Antes las imágenes radiológicas si nos podían dar algún diagnostico pero muy tardía y
no sirve el diagnóstico tardío , en cambio la ecografía da un diagnóstico temprano en
la que permite una intervención mucho más pronta y eficaz para evitar que el
paciente genere mayores daños

ULTRASONOGRAFIA EN ARTRITIS REUMATOIDEA TEMPRANA

✓ Es más sensible que la radiografía convencional

✓ Detecta 6.5 veces más erosiones que la
radiografía simple en la artritis reumatoide
temprana
✓ 3.4 veces más efectiva en encontrar erosiones en
pacientes con artritis reumatoide establecida

Estas técnicas nos dan una mejor perspectiva de

aquellas articulaciones dañadas, ya que se hace por
medio de transductores y se realiza en tiempo real.
La ecografía nos da las imágenes en escala de grises:
- Hiperecogénicas (zonas que aparentan más brillantes) BLANCO
- Hipoecogénico NEGRO

ECOGRAFIA O ULTRASONOGRAFÍA (POWER DOPPLER)

También tenemos otra imagen que utiliza una técnica distinta denominada
Power Doppler, este es un programa especial que nos permite ver
erosiones y poder ver estado pre-erosivos
Estas imágenes anaranjadas que se observan es el resultado de la técnica
del Power Doppler que capta neovascularización a nivel de la membrana
sinovial.
No solo se busca erosiones Oseas sino incluso estados preerosivos , en
este paciente con señal pawer doppler positivo en unos meses
probablemente llegue con erosiones a nivel de ese segmento