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APUNTES ADICIONALES APS

Lugar: ____________________________________________________________
Fecha: _________________

I. DETERMINANTES SOCIALES DE LAS INEQUIDADES DE LA SALUD

No olvidar foto de DNI de cada uno, recibos de luz y vacunas de mascotas


Tomar foto del frente y espacios de la casa
Por último tomarse foto con la familia

1. GOBERNANZA

 Gobernador Regional: _________________________

 Alcalde Provincial: ____________________________

 Dirigente del sector: ___________________________

Protección social: (TOMAR FOTOS)

Vaso de leche:
-

Bonos:
-

Colegios de la localidad: (TOMAR FOTOS)

Postas de salud: (TOMAR FOTOS)

-
POSICIÓN SOCIOECONÓMICA
- Clase socioeconómica:__________________________

- Etnia:________________________________

- Lugares de trabajo:

a.

b.

c.

d.

e.

- Días en los que trabaja:

a.

b.

c.

d.
e.

Colegios e institutos donde estudian / estudiaron:

a.

b.

c.

d.

e.
Familiograma:

Familiares que no viven en la vivienda pero influyen en el


árbol familiar (Si son o fueron pareja preguntar fecha de
convivencia, matrimonio o separación)

Nombres y apellidos: _____________________________________________

Edad: __________ Parentesco: ________________

Fecha de nacimiento:_____________________________

 Soltero (a) ( )

 Convivencia( ) Matrimonio( ) Fecha: __________

 Separación ( ) Divorcio ( ) Fecha: __________


 Fallecimiento ( ) Fecha: __________

Nombres y apellidos: _____________________________________________

Edad: __________ Parentesco: ________________

Fecha de nacimiento:_____________________________

 Soltero (a) ( )
 Convivencia( ) Matrimonio( ) Fecha: __________

 Separación ( ) Divorcio ( ) Fecha: __________

 Fallecimiento ( ) Fecha: __________

Nombres y apellidos: _____________________________________________

Edad: __________ Parentesco: ________________

Fecha de nacimiento:_____________________________

 Soltero (a) ( )

 Convivencia( ) Matrimonio( ) Fecha: __________

 Separación ( ) Divorcio ( ) Fecha: __________


 Fallecimiento ( ) Fecha: __________
Nombres y apellidos: _____________________________________________

Edad: __________ Parentesco: ________________

Fecha de nacimiento:_____________________________

 Soltero (a) ( )

 Convivencia( ) Matrimonio( ) Fecha: __________

 Separación ( ) Divorcio ( ) Fecha: __________

 Fallecimiento ( ) Fecha: __________

Nombres y apellidos: _____________________________________________

Edad: __________ Parentesco: ________________

Fecha de nacimiento: ___________________________


 Soltero (a) ( )

 Convivencia( ) Matrimonio( ) Fecha: __________

 Separación ( ) Divorcio ( ) Fecha: __________

 Fallecimiento ( ) Fecha: __________

II. DETERMINANTES INTERMEDIOS DE LA SALUD:

2. CIRCUNSTANCIAS MATERIALES:

Disponibilidad de alimentos:
CONDICION DE LA VIVIENDA: (Tomar foto de espacios de
la casa)

# de pisos: _____

Sala ( ) ubicación: ____________

Comedor ( ) ubicación: ____________


Cocina ( ) ubicación: ____________

Habitaciones ( ) compartidas ( )

Ubicación 1:____________
Ubicación 2:____________
Ubicación 3:____________
Ubicación 4:____________
Ubicación 5:____________

Patio ( ) ubicación: ____________

SS.HH ( ) ubicación: ____________

Si cuenta con agua almacenada en chavo…

Capacidad en litros del chavo: ___ litros

Si cuentan con pozo ciego…………


Tiempo que lo tienen: __________________

Profundidad: ____ m bajo tierra

Si recogen agua de la acequia / rio:

Distancia de la acequia/ rio a la casa: _____ m/ km

ESPACIO PARA DIBUJAR CROQUIS:


PASAJE:
¿Cuánto gasta en pasaje hasta su trabajo?
-

¿Cuánto gasta en pasaje sus hijos hasta el colegio?


-

¿En qué medio de transporte se moviliza?


-

FRUTA:
# DE FRUTAS QUE COMPRA A LA COSTO
SEMANA
SERVICIOS DE SALUD:
¿A qué centro de salud acude?

¿A qué médico va (especialidad) y cuanto le cobra?

ANIMALES DE CORRAL/ MASCOTAS:


Especificar

Perros ( )
Machos ( ) Hembras ( )
Raza:
Cuentan con vacunas:

Gatos ( )
Machos ( ) Hembras ( )
Raza:
Cuentan con vacunas:

Cuyes ( )
Machos ( ) Hembras ( )
Raza:
Cuentan con vacunas:

Pollos ( )
Machos ( ) Hembras ( )
Raza:
Cuentan con vacunas:

Cabras ( )
Machos ( ) Hembras ( )
Raza:
Cuentan con vacunas:

Ovejas ( )
Machos ( ) Hembras ( )
Raza:
Cuentan con vacunas:

Cerdos ( )
Machos ( ) Hembras ( )
Raza:
Cuentan con vacunas:

Pavos ( )
Machos ( ) Hembras ( )
Raza:
Cuentan con vacunas:

Vacunos ( )
Machos ( ) Hembras ( )
Raza:
Cuentan con vacunas:

OTRO:______________________
Machos ( ) Hembras ( )
Raza:
Cuentan con vacunas:
OTRO:______________________
Machos ( ) Hembras ( )
Raza:
Cuentan con vacunas:

OTRO:______________________
Machos ( ) Hembras ( )
Raza:
Cuentan con vacunas:

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