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Lugar: ____________________________________________________________
Fecha: _________________
1. GOBERNANZA
Vaso de leche:
-
Bonos:
-
-
POSICIÓN SOCIOECONÓMICA
- Clase socioeconómica:__________________________
- Etnia:________________________________
- Lugares de trabajo:
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
Familiograma:
Fecha de nacimiento:_____________________________
Soltero (a) ( )
Fecha de nacimiento:_____________________________
Soltero (a) ( )
Convivencia( ) Matrimonio( ) Fecha: __________
Fecha de nacimiento:_____________________________
Soltero (a) ( )
Fecha de nacimiento:_____________________________
Soltero (a) ( )
2. CIRCUNSTANCIAS MATERIALES:
Disponibilidad de alimentos:
CONDICION DE LA VIVIENDA: (Tomar foto de espacios de
la casa)
# de pisos: _____
Habitaciones ( ) compartidas ( )
Ubicación 1:____________
Ubicación 2:____________
Ubicación 3:____________
Ubicación 4:____________
Ubicación 5:____________
FRUTA:
# DE FRUTAS QUE COMPRA A LA COSTO
SEMANA
SERVICIOS DE SALUD:
¿A qué centro de salud acude?
Perros ( )
Machos ( ) Hembras ( )
Raza:
Cuentan con vacunas:
Gatos ( )
Machos ( ) Hembras ( )
Raza:
Cuentan con vacunas:
Cuyes ( )
Machos ( ) Hembras ( )
Raza:
Cuentan con vacunas:
Pollos ( )
Machos ( ) Hembras ( )
Raza:
Cuentan con vacunas:
Cabras ( )
Machos ( ) Hembras ( )
Raza:
Cuentan con vacunas:
Ovejas ( )
Machos ( ) Hembras ( )
Raza:
Cuentan con vacunas:
Cerdos ( )
Machos ( ) Hembras ( )
Raza:
Cuentan con vacunas:
Pavos ( )
Machos ( ) Hembras ( )
Raza:
Cuentan con vacunas:
Vacunos ( )
Machos ( ) Hembras ( )
Raza:
Cuentan con vacunas:
OTRO:______________________
Machos ( ) Hembras ( )
Raza:
Cuentan con vacunas:
OTRO:______________________
Machos ( ) Hembras ( )
Raza:
Cuentan con vacunas:
OTRO:______________________
Machos ( ) Hembras ( )
Raza:
Cuentan con vacunas: