Obstetricia y Ginecología

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© del texto: Luis Javier González Fuente
© SalusPlay, 2022
Diseño y maquetación: © SalusPlay, 2022
Edición de textos: © SalusPlay, 2022
Impresión: La Trama Digital Print
ISBN: 978-84-19020-18-5
Depósito legal: BI 00298-2022
CONTENIDO
_
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL

APARATO GENITAL FEMENINO.
ANTICONCEPCIÓN. SEXUALIDAD
ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL.

PATOLOGÍA GINECOLÓGICA. MENOPAUSIA.
CÁNCER DE MAMA Y CÁNCERES GINECOLÓGICOS
EMBARAZO.
SEGUIMIENTO DE LA GESTACIÓN.
PROBLEMAS EN LA GESTACIÓN
PARTO. PUERPERIO.
LACTANCIA MATERNA
III Anatomía y fisiología del aparato genital femenino

CONTENIDO
_
I ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL APARATO GENITAL

FEMENINO.ANTICONCEPCIÓN. SEXUALIDAD
1. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
DEL APARATO GENITAL FEMENINO 01
1.1 Anatomía 01
1.2 Fisiología. El ciclo menstrual 02
1.3 Respuesta sexual humana 03
2. ANTICONCEPCIÓN 04
2.1 Introducción 04
2.2 Métodos naturales 04
2.3 Métodos de barrera 04
2.4 Métodos hormonales y DIU
(Guía de práctica clínica, GPC) 05
2.4.1 Métodos hormonales 05
2.4.2 DIU 05
2.4.3 Eficacia y seguridad
de los métodos anticonceptivos 05
2.4.4 Manejo clínico de los métodos anticonceptivos 07
2.4.4.1 Requisitos para la prescripción de un anticonceptivo hormonal
y de dispositivos intrauterinos 07
2 .4.4.2 Controles necesarios para el seguimiento
de usuarias de anticonceptivos hormonales
e intrauterinos 09
2.4.4.3 Manejo de las alteraciones del patrón de sangrado en
anticoncepción09
2.4.4.4 Eventualidades en el uso de la anticoncepción 10
2.4.4.5 Manejo clínico de la anticoncepción intrauterina 11
2.4.4.6 Situaciones específicas 11
2.5 Anticoncepción de urgencia 12
2.6 Métodos definitivos 13
CONTENIDO
_
II ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL.

PATOLOGÍA GINECOLÓGICA. MENOPAUSIA. CÁNCER DE
MAMA Y CÁNCERES GINECOLÓGICOS
3. ENFERMEDADES
DE TRANSMISIÓN SEXUAL 16
4. PATOLOGÍA GINECOLÓGICA 19
4.1 Endometriosis 19
4.2 Síndrome de ovario poliquístico (SOP) 19
5. MENOPAUSIA 21
5.1 Síntomas 21
5.2 Intervenciones 22
6. CÁNCER DE MAMA
Y CÁNCERES GINECOLÓGICOS 24
6.1 Cáncer de mama 24
6.2 Cánceres ginecológicos 27
6.2.1 Cáncer de endometrio 27
6.2.2 Cáncer de ovario 28
6.2.3 Cáncer de cérvix 29
CONTENIDO
_
III EMBARAZO. SEGUIMIENTO DE LA GESTACIÓN.

7. EMBARAZO 32
7.1 Fisiología del embarazo 32
7.2 Diagnóstico de embarazo 33
7.3 Cambios fisiológicos debidos al embarazo 34
7.4 Trastornos de la fertilidad 34
8. SEGUIMIENTO DE LA GESTACIÓN 36
8.1 Consulta preconcepcional 36
8.2 Seguimiento de la gestación 36
8.2.1 Controles/pruebas recomendados en el seguimiento
de la gestación por trimestres 36
8.3 Alimentación y suplementos 38
8.3.1 Alimentación 38
8.3.2 Suplementos 39
8.4 Vacunación 40
9. PROBLEMAS EN LA GESTACIÓN 41
9.1 Metrorragias 41
9.2 Estados hipertensivos del embarazo 42
9.3 Diabetes gestacional 43
9.4 Amenaza de parto prematuro 44
9.5 Infecciones durante la gestación: TORCH,
parvovirus B19, varicela y VIH 44
VI Bloque 1
CONTENIDO
_
IV PARTO. PUERPERIO. LACTANCIA MATERNA

10. PARTO 48
10.1 Fisiología del parto 48
10.2 Factores que intervienen en el inicio del parto 48
10.3 Factores que intervienen
en el parto 49
10.4 Periodos del parto 50
10.5 Cuidados y técnicas de alivio
del dolor en el parto 51
10.6 Complicaciones durante el parto 52
10.7 Muerte perinatal 52
10.8. Parto extrahospitalario 54
11. PUERPERIO 55
11.1 Fisiología del puerperio 55
11.2 Cuidados en el puerperio 56
11.3 Complicaciones del puerperio 57
12. LACTANCIA MATERNA 59

12.1 Anatomía y fisiología de la lactancia materna 59
12.2 Recomendaciones basadas en la GPC
(Guía de práctica clínica sobre lactancia materna) 60
12.3 Parámetros que indican un buen inicio
de la lactancia 62
12.4 Observación y valoración de la toma 63
12.5 Posiciones para la lactancia
(basadas en documento AEP) 64
12.4 Técnica de extracción de la leche 65
12.6 Tiempo de conservación de la leche según la GPC 65
12.7 Métodos para administrar suplementos a
los lactantes que amamantan 66
VII Anatomía y fisiología del aparato genital femenino

BLOQUE
VIII Bloque 1
I ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL APARATO GENITAL
FEMENINO.ANTICONCEPCIÓN. SEXUALIDAD GENITAL
FEMENINO I ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL APARATO
GENITAL FEMENINO. ANTICONCEPCIÓN
1. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
1 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL APARATO
DEL APARATO GENITAL 1 FEMENINO
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL APARATO 01
1.1 Anatomía GENITAL FEMENINO 01 8
1.2 Fisiología. El ciclo
1.1menstrual
Anatomía 02 8
1.3 Respuesta sexual 1.2humana
Fisiología. El ciclo menstrual 03 9
1.3 Respuesta sexual humana 10
2. ANTICONCEPCIÓN 04
2.1 Introducción 2 ANTICONCEPCIÓN 04 12
2.2 Métodos naturales 2.1 Introducción 04 12
2.3 Métodos de barrera2.2 Métodos naturales 04 12
2.4 Métodos hormonales2.3 yMétodos
DIU de barrera 12
(Guía de práctica clínica,
2.4 GPC)
Métodos hormonales y DIU (Guía de 05 práctica
2.4.1 Métodos hormonales clínica, GPC) 05 14
2.4.2 DIU 2.4.1 Métodos hormonales 05 14
2.4.3 Eficacia y seguridad
2.4.2 DIU 14
de los métodos anticonceptivos y seguridad de los métodos05
2.4.3 Eficacia anticonceptivos 14
2.4.4 Manejo clínico2.4.4
de los métodos anticonceptivos
Manejo clínico
de los métodos 07
anticonceptivos 17
2.4.4.1 Requisitos para la prescripción
2.4.4.1 de un anticonceptivo
Requisitos hormonal
para la prescripción de un anticonceptivo hormonal
y de dispositivos intrauterinos y de dispositivos intrauterinos 07 17
2 .4.4.2 Controles necesarios
2.4.4.2para el Controles
seguimiento necesarios para el seguimiento de usuarias
de usuarias de anticonceptivos hormonalesde anticonceptivos hormonales e intrauterinos 19
e intrauterinos 2.4.4.3 Manejo de las alteraciones del patrón de09sangrado
2.4.4.3 Manejo de las alteraciones delenpatrón de sangrado en
anticoncepción 19
anticoncepción09 2.4.4.4 Eventualidades en el uso de la anticoncepción 20
2.4.4.4 Eventualidades en el uso de laManejo
2.4.4.5 anticoncepción 10
clínico de la anticoncepción intrauterina 22
2.4.4.5 Manejo clínico de2.4.4.6
la anticoncepción intrauterina
Situaciones específicas 11 22
2.5 Anticoncepción de urgencia
2.4.4.6 Situaciones específicas 11 23
2.5 Anticoncepción2.6
de urgencia
Métodos definitivos 12 24
2.6 Métodos definitivos 13
IX Anatomía y fisiología del aparato genital femenino

TEMA 1
Anatomía y fisiología
del aparato genital femenino
_
1.1 Anatomía
Vulva
• La vulva incluye las estructuras genitales externas y la aber-
tura de la uretra.
• Incluye también los labios mayores, un par de repliegues
fibroadiposos de piel ricos en glándulas sebáceas, apocrinas
y ecrinas, y los labios menores.
• Se encuentra también el clítoris, formado por multitud de
terminaciones nerviosas. Consta además de tejido eréctil
y músculo.
• El orificio vaginal está rodeado por el himen, repliegue de
Imagen 2: Órganos sexuales internos
mucosa semilunar variable, que es sustituido por carúnculas
redondeadas después de romperse.
• A cada lado del vestíbulo se localiza la abertura del con- Útero
ducto de las glándulas vestibulares mayores (de Barto- El útero es un órgano fibromuscular y consta de 2 partes:
lino). Hay también numerosas glándulas vestibulares
menores que se encuentran diseminadas por detrás entre • Cuello uterino:
los orificios uretral y vaginal. - Porción fibromuscular inferior del útero que se proyecta
dentro de la vagina. Esta apertura o hueco deja que salga
la sangre del útero durante la menstruación (periodo).
También deja que entren los espermatozoides al útero.
La porción del cuello uterino que queda expuesta a la
vagina es el exocérvix. El orificio cervical externo da paso
al conducto endocervical, y se abre en sentido proximal en
la cavidad endometrial a nivel del orificio cervical interno.
- La mucosa cervical en general contiene tanto epitelio
escamoso estratificado, característico del exocérvix, como
Imagen 1: Genitales externos
epitelio cilíndrico secretor de moco, que es característico
del conducto endocervical. La producción de moco
Vagina cervical se encuentra bajo el influjo hormonal. Varía entre
• La vagina es un tubo fibromuscular mediano. moco profuso, claro y diluido alrededor del momento
• Está compuesta por 3 capas: la mucosa, con epitelio es- de la ovulación hasta moco escaso y denso en la fase
camoso estratificado no queratinizado, carente de glándu- postovulatoria del ciclo.
las, la muscular, con tejido conectivo y músculo liso, y la ▪ La intersección al nivel de la cual se unen ambos epitelios,
adventicia. que es la unión escamocilíndrica, es variable desde el

• La lubricación vaginal ocurre sobre todo por trasudación, punto de vista anatómico y depende de la estimulación
con contribución de las secreciones de las glándulas cervi- hormonal. Esta zona de transformación es la más
cales y de Bartolino, a la estimulación por los estrógenos. vulnerable al desarrollo de neoplasias escamosas.
• La mucosa está colonizada por flora bacteriana mixta en
la que predominan los lactobacilos o bacilo de Döderlein;
el pH normal es de 3,5 a 4,5.
01 Anatomía y fisiología del aparato genital femenino

• Cuerpo:
- El área en la que el conducto endocervical se abre hacia la
cavidad endometrial se conoce como istmo o segmento
uterino bajo. 1.2 Fisiología. El ciclo menstrual
- La cavidad endometrial tiene forma triangular y representa
la superficie mucosa del cuerpo uterino. Experimenta El ciclo menstrual consiste en una serie de cambios regulares,
cambios estructurales y funcionales cíclicos durante los que de forma natural ocurren en el sistema reproductor
años de la reproducción, con desprendimiento regular femenino, los cuales hacen posible el embarazo. El ciclo empieza
del endometrio superficial y regeneración a partir de la el primer día de regla.
capa basal.
- La capa muscular del útero, llamada miometrio, está Sucede desde la menarquia hasta la menopausia. La duración
constituida por fibras de músculo liso entrelazadas y su del ciclo menstrual en una mujer adulta suele ser de 28 días,
espesor varía entre 1,5 y 2,5 cm. Algunas fibras exteriores pero se considera normal tener ciclos menstruales que oscilen
se continúan con las de la trompa y el ligamento redondo. entre 21 y 35 días.
- El peritoneo cubre la mayor parte del cuerpo uterino
y parte posterior del cuello uterino, y se conoce como Es un proceso bajo control hormonal, en el que intervienen
serosa. el eje hipotálamo-hipófisis (GnRH, hormona que estimula la
producción de las gonadotropinas: FSH y LH), el ovario y la
Trompas uterinas capa endometrial del útero.
• Las trompas son estructuras huecas pares que representan
a los extremos proximales no fusionados del conducto de Ciclo ovárico
Müller. • Fase folicular: la FSH selecciona varios folículos primordiales
• Su longitud varía entre 7 y 12 cm, y su función consiste en que comienzan a madurar. Uno se convierte en el folículo
captar al óvulo (oocito), proveer un buen ambiente físico dominante (antral), continuando la maduración (cada vez
para la concepción y transportar y nutrir al óvulo fecundado. puede producir más estrógenos, hormona dominante)
• Están divididas en varias regiones: la intersticial (dentro de hasta llegar a folículo terciario o de De Graaf. Se produce
la cavidad endometrial), la ampular (la de mayor diámetro, entonces un nivel máximo de estradiol que provoca el pulso
donde se produce la fecundación) y el infundíbulo con las rápido de secreción de LH que va a inducir la ovulación,
fimbrias. produciéndose la rotura folicular con expulsión del ovocito
• La mucosa tubárica está constituida por epitelio cilíndrico tipo II. En el momento de la ovulación, la FSH, la LH y los
ciliado. La capa muscular consiste en 2 capas a su vez, una estrógenos están altos, y la progesterona baja. El resto de
circular interior y otra longitudinal exterior de músculo liso. los folículos se convierten en folículos atrésicos.
• La trompa está cubierta por peritoneo. • Fase lútea: segunda fase, en la que el folículo tras la
ovulación se convierte en cuerpo lúteo, el cual produce
Ovarios estrógenos y progesterona (hormona dominante) que
• Cada ovario está constituido por 2 partes: corteza y médula. actúa frenando el crecimiento endometrial inducido en la
Se encuentra cubierto por una sola capa de epitelio cuboide fase anterior por los estrógenos, preparando y nutriendo
aplanado o cilíndrico de color blanco opaco denominado al endometrio para la posible implantación del embrión.
túnica albugínea, que se continúa con el peritoneo y el
mesovario.
• En el periodo fetal se tienen entre 6 y 7 millones de oogonias. Ciclo uterino o endometrial
Al nacimiento hay 2 millones de oocitos primarios en fase I. • Menstruación: descamación del endometrio funcional por
Durante la vida reproductiva de la mujer llegan a término la caída de estrógenos y de progesterona. Es normal una
400 folículos. duración del periodo de sangrado de 2 a 7 días, con una
cantidad de fluido menstrual de entre 30 y 80 ml por ciclo.
Las trompas y los ovarios se conocen en conjunto como anexos • Fase proliferativa: por efecto de los estrógenos ováricos,
o anejos. el endometrio funcional empieza a crecer.
• Fase secretora: tras la ovulación, y por efecto de la pro-
gesterona, el número y el tamaño de los vasos sanguíneos
que nutren el endometrio aumentan de manera notable.
Además, acumulan glucógeno.
02 Bloque 1
Imagen 3: El ciclo menstrual
1.3 Respuesta sexual humana

Excitación Aumento de TA y la FC
Masters y Johnson (1966) observaron y describieron aspectos Rubor sexual
Vasocongestión genital
fisiológicos y psicológicos de la respuesta sexual humana y
Lubricación vaginal en la mujer y uretral (glándulas de
desarrollaron un modelo teórico secuencial que incluye fases Cowper) en el varón.
de excitación, meseta, orgasmo y resolución.
Meseta Aumento de la TA, FC y FR
En mujeres se produce contracción de las paredes
En la mujer hay variabilidad en la respuesta, y encontramos vaginales y estrechamiento de la entrada de la vagina,
además de máxima inflamación de los 2/3 internos de
3 patrones: la vagina.
• A: el más común. Se diferencia en que es algo más lenta en En hombres se produce máximo nivel de erección. La
vejiga se cierra y los músculos pubocoxígeos presen-
alcanzar el orgasmo y en que no tiene periodo refractario. tan contracciones rítmicas.
• B: el elevado nivel de excitación en la fase de meseta no
dispara la liberación orgásmica. Tras un periodo prolongado
Orgasmo Aumento de la TA, FC y FR.
de meseta, la excitación sexual se disipa gradualmente. Contracciones musculares involuntarias.
• C: rápido y explosivo. El orgasmo se alcanza sin meseta,
Resolución Descenso de la TA, FC y FR.
tiende a ser más largo e intenso que en A. Resolución rápida. Periodo refractario en el varón.

TEMA 2
Anticoncepción
_
2.1 Introducción 2.3 Métodos de barrera

Los métodos anticonceptivos más utilizados en parejas estables Preservativo masculino
son los siguientes: en el caso de los hombres, el preservativo Funda para cubrir el pene y evitar embarazos no deseados, la
masculino (81 % entre los 16 y los 24 años y 51 % entre los 25 y transmisión del VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) y
los 54 años); en el caso de las mujeres, son varios los tipos de otras infecciones de transmisión sexual. Puede ser de látex
anticonceptivos utilizados. Las mujeres jóvenes usan en una (goma), que es el de uso más común, o sintético de poliuretano
mayor proporción el preservativo masculino (68 %), porcentaje (plástico), para los casos de alergia al látex. Es importante
que disminuye en las mujeres entre los 25 y los 54 años (43 %). proteger los preservativos del calor, la luz y la humedad excesiva
La píldora anticonceptiva se refiere como método anticonceptivo (ojo con las carteras y las guanteras de los coches, pues los
en el 33 % de las mujeres entre los 16 y los 34 años, y disminuye cambios de temperatura los pueden deteriorar) y guardarlos
al 18 % entre las de 35 a 54 años. . Ocupan el primer y segundo en lugares frescos y secos.
lugar en cuanto a los métodos más usados.
Los pasos para una correcta utilización son los siguientes:
La utilización de dispositivos intrauterinos (DIU) se da
principalmente a partir de los 30 años, mientras que los métodos • Abrir el preservativo con cuidado de no dañarlo con uñas,
irreversibles femeninos se registran fundamentalmente a partir anillos y dientes.
de los 35 años. • Una vez abierto, antes de colocarlo, comprobar si el
preservativo está al derecho o al revés.
2.2 Métodos naturales • Colocar el preservativo sobre el pene en erección, antes de
cualquier penetración vaginal, anal u oral.
MELA. Método de la lactancia materna y la amenorrea • Presionar la punta del depósito del preservativo para expulsar
(MELA). Está basado en que una concentración de prolactina el aire y dejar espacio para el semen, dejando un espacio
elevada y constante influye en la supresión de la función ovárica. libre de 1 a 2 cm de largo en la punta del pene.
Para que funcione, el lactante debe tener menos de 6 meses y • Desenrollar el preservativo hasta cubrir completamente
la lactancia materna ha de ser a demanda y exclusiva. el pene.
• Usarlo durante toda la penetración.
Ogino. Método del calendario. • Es aconsejable lubricar el preservativo una vez puesto para
facilitar la penetración, teniendo en cuenta que sean solubles
Billings. Observación del moco cervical. En los días fértiles en agua, ya que los aceites pueden estropear el látex del
se vuelve filante. preservativo. Cuidado con los lubricantes oleosos.
• Después de eyacular, antes de que la erección disminuya,
Temperatura. Tras la ovulación, el cuerpo lúteo produce pro- hay que retirar el pene sujetando el preservativo por la base.
gesterona, esta hace que se eleve la temperatura basal, por • Comprobar que no se ha roto (llenándolo de agua o
lo que hay que evitar el coito durante los 3 días siguientes al presionando el depósito), anudarlo y tirarlo a la basura,
ascenso térmico. nunca al WC ni a la calle (hay que tener en cuenta que los
preservativos no son biodegradables).
• Usar uno nuevo cada vez que se mantenga una relación sexual
y cada vez que se cambie de práctica sexual (penetración
vaginal, anal u oral).
04 04
Anticoncepción
Bloque 1
Preservativo femenino Solo gestágenos
Es un método de prevención alternativo al preservativo Solo se administra un gestágeno (derivado). Opciones:
masculino, que protege frente a los embarazos no deseados,
la infección por el VIH y otras infecciones de transmisión • Oral (minipíldora).
sexual. • Inyectable (mensual o trimestral).
• Implante subdérmico: cilindro que contiene 68 mg de
Consiste en una funda transparente de nitrilo, con dos anillos etonogestrel que libera 60 mcg/día durante los 3 primeros
flexibles en ambos extremos, uno en el interior que permite meses y se estabiliza en 30 mcg/día durante el resto del
la colocación dentro de la vagina y otro de un diámetro más periodo de eficacia del implante, que son 3 años. Se inserta a
grande que permanecerá en el exterior de la vagina cubriendo nivel subdérmico, en la cara interna del brazo no dominante
los genitales externos de la mujer. a unos 8 cm del cóndilo del húmero, en los 5 primeros días
del ciclo.
Entre las ventajas del preservativo femenino hay que destacar
las siguientes: Afectan al patrón de sangrado (con tendencia a la amenorrea
o al patrón anárquico).
• Está hecho de nitrilo, por lo que es una buena opción para
quienes tienen alergia al látex. Mecanismos de acción de ambos (combinados y solo con
• Es transparente, suave y resistente. gestágenos)
• Puede permitir juegos eróticos previos y posteriores a la • Sobre el eje hipotálamo-hipófisis: se inhibe la secreción de
penetración sin necesidad de interrumpir la relación sexual, gonadotropinas y, por tanto, la ovulación. Los estrógenos
ya que puede insertarse desde el principio de la relación, inhiben la secreción de FSH y los gestágenos inhiben el
incluso hasta 8 horas antes, puesto que para colocarlo no pico de LH.
necesita que el pene esté en erección. • Sobre el moco cervical: la cantidad y la calidad se alteran
• Permite mantener relaciones sexuales en cualquier posición produciéndose un espesamiento de este (acción gestática).
sin que se produzcan roturas o deslizamientos. • Sobre el endometrio: se vuelve atrófico (acción gestática).
• Posibilita no romper la intimidad y complicidad al fin de • Sobre las trompas: se altera la secreción y la motilidad
una relación sexual, puesto que no es necesario retirarlo (acción gestática).
inmediatamente después de la eyaculación.
• Se puede usar con lubricantes a base de agua o de aceite. 2.4.2 DIU
• Viene muy lubricado, por lo que puede ser una solución en
los casos de falta de lubricación. Inerte o de cobre
Provoca reacción ante un cuerpo extraño que se produce en
Diafragma el endometrio, de modo que esta interfiere en la implantación
Semiesfera de látex o de silicona que se coloca en el fondo de del óvulo fecundado y en la alteración del moco cervical que
la vagina cubriendo el cérvix, por lo que impide la entrada del impide la capacitación del espermatozoide.
semen al útero siempre que se deje un mínimo de 6 horas, tras
la eyaculación. Puede provocar reglas más abundantes y dolorosas.
Esponja vaginal Hormonal

Similar en uso, aunque es de poliuretano y contiene espermicida. DIU que incorpora el gestágeno que se va liberando constan-
Es necesario humedecerla para activarla. Debe mantenerse un temente en cantidades pequeñas. Según la carga hormonal
mínimo de 6 horas tras la eyaculación. puede durar 3,5 o 7 años.
2.4 Métodos hormonales y DIU (Guía de El mecanismo de acción es similar al de los anticonceptivos
práctica clínica, GPC) hormonales. Afecta al patrón de sangrado.
2.4.1 Métodos hormonales 2.4.3 Eficacia y seguridad

de los métodos anticonceptivos
Combinados
Combinan un estrógeno (generalmente etinilestradiol) y un Los estudios evaluados expresan la eficacia de los métodos
gestágeno. Opciones: píldora oral, parche transdérmico y anillo anticonceptivos mediante el índice de Pearl (n.º de embarazos no
vaginal. deseados por cada 1.200 ciclos de uso —en 100 mujeres/año—), a
partir de tablas de vida. La tabla 1 muestra la eficacia de varios

métodos anticonceptivos en términos de su uso ideal
(eficacia del método) y su uso habitual (efectividad
del método). En el caso de los anticonceptivos orales,
el riesgo de embarazo es mayor cuando el olvido se
produce al principio de la primera semana del ciclo
o al final de la última semana. La edad fue el mayor
predictor de fallo del método, ya que las mujeres entre
los 20 y los 24 años mostraron un índice de Pearl 3
veces superior (3 fallos por 100 mujeres/año) que las
mujeres entre los 35 y los 39 años.
Resumen de la evidencia
Imagen 4: Colocación y retirada del preservativo
Tabla 1
Incidencia de embarazos no deseados durante el primer año de uso por cada 100 mujeres
(Fallo del método por cada 100 mujeres / año; índice de Pearl: uso habitual (efectividad) y uso ideal (eficacia)).
[Adaptada de Trussell 2004 (18), Wiegratz 2011 (11) (ajustes a los resultados de Mansour 2010 (10), Dinger 2011 (14)) y Trussell 2011 (12)]
Método Uso ideal Uso habitual
Trussell 2004 (18) Trussell 2011 (12) Trussell 2004 (18) Trussell 2011 (12)
Wiegratz 2011 (11) Wiegratz 2011 (11)
Ningún método 85 85
Anticonceptivos orales combinados 0,3 8 (2,2 )1, 2

9
Parche transdérmico 0,3 8 (1,2 )2

9
Anillo vaginal 0,3 8 (1,2 )2

9
Píldora de progestágeno solo 0,3 8 9
Píldora de progestágeno solo 0,411 - 0,411 -

(desogestrel)
Progestágenos inyectables 0,3 0,2 3 6

(acetato de medroxiprogesterona)
Implante subcutáneo de gestágeno 0,05 0,05
DIU de levonorgestrel 0,2 0,2
Esterilización femenina 0,5 0,5
Esterilización masculina 0,10 0,15
DIU de cobre 0,6 0,8
Diafragma con espermicida 6 16 12
Preservativo masculino 2 15 18
Preservativo femenino 5 21
Espermicida 18 29 28
Esponja vaginal en nulíparas 9 16 12
Esponja vaginal en no nulíparas 20 32 24
Coito interrumpido 4 27 22
Métodos naturales 3-5 25
Fuente: Grupo de trabajo de la Guía de práctica clínica de anticoncepción hormonal e intrauterina. [Internet]. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar
Social. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud; 2019 [citado 21 de abril de 2021]. p. 34. Recuperado a partir de: https://portal.guiasalud.es/wp-content/
uploads/2019/06/gpc_585_anticoncepcion_iacs_compl.pdf
06 06
Anticoncepción
Bloque 1
Recomendaciones
Los métodos anticonceptivos hormonales que Calidad
han mostrado una mayor eficacia son aquellos moderada Fuerte Se recomienda el uso de anticonceptivos
con acción prolongada (implantes y DIU de hormonales e intrauterinos, debido a que han
levonorgestrel) con una incidencia de fallo del mostrado una elevada efectividad. En la elección
método durante el primer año asociada al uso de un anticonceptivo, el profesional sanitario debe
habitual del 0,08 y 0,1 por cada 100 mujeres/ considerar las circunstancias y preferencias de
año respectivamente. La eficacia mostrada por cada mujer.
estos anticonceptivos es similar a la de los de la Fuerte Se recomienda que, en la elección del
esterilización femenina. anticonceptivo hormonal combinado más
adecuado, el profesional sanitario valore
A estos dos métodos los siguen los métodos Calidad detalladamente los factores de riesgo de
siguientes: píldora de progestágeno solo moderada tromboembolismo de la usuaria antes de iniciar
(incidencia del 0,41), anillo (incidencia del 1,23), el tratamiento y periódicamente durante su uso.
parche (incidencia del 1,24) y anticonceptivos
de acción corta (anticonceptivos orales con una Fuerte Se recomienda que el profesional sanitario
incidencia del 2,1). informe a las usuarias sobre el beneficio derivado
del uso de los anticonceptivos hormonales
El uso de anticonceptivos hormonales orales Calidad combinados y del riesgo en términos absolutos
combinados se asocia con un aumento del riesgo moderada de tromboembolismo, así como de los signos y
de sufrir un evento tromboembólico venoso. La síntomas de alerta que permitan su diagnóstico
magnitud en términos relativos de este riesgo precoz.
depende del tipo de gestágeno y de la dosis
de etinilestradiol. Aquellos anticonceptivos 2.4.4 Manejo clínico de los métodos
que contienen levonorgestrel, noretisterona o anticonceptivos
norgestimato como progestágenos presentan un
riesgo más bajo. 2.4.4.1 Requisitos para la prescripción de un
anticonceptivo hormonal y de dispositivos
El uso de anticonceptivos hormonales orales Calidad intrauterinos
se asocia con un aumento del riesgo de ictus baja
isquémico, pero no de ictus hemorrágico o Recomendaciones
infarto de miocardio.
Fuerte Antes de prescribir un anticonceptivo hormonal
combinado o un inyectable de solo gestágenos se
recomienda tomar la presión arterial (preferente)
y calcular el índice de masa corporal (IMC)
(consultar imagen 5, algoritmo 1).
Débil Se sugiere no realizar de manera rutinaria una

exploración ginecológica ni mamaria o una
citología antes de prescribir un anticonceptivo
(consultar imagen 5, algoritmo 1).
Buena Antes de prescribir un determinado anticonceptivo

práctica se sugiere realizar una historia clínica que incluya
clínica una anamnesis detallada para identificar a mujeres
con factores de riesgo y antecedentes patológicos
que contraindiquen su uso, de acuerdo con los
diferentes criterios de elegibilidad disponibles:
• Categoría 1: ninguna restricción.

• Categoría 2: las ventajas superan los riesgos
teóricos o demostrados.
• Categoría 3: los riesgos teóricos o
demostrados superan a las ventajas.
• Categoría 4: riesgo inaceptable para la salud.
Algoritmo 1
Exploraciones y pruebas necesarias antes de la prescripción de anticonceptivos
Método anticonceptivo
DIU (Cu o LNG) Implante Inyectable Píldora / Parche Solo gestágeno

/ Anillo
Exploración
Presión arterial C C C A C
Peso / IMC † † † † †
Exploración mamaria C C C C C
Examen pélvico A C C C C
Prueba de laboratorio
Nivel de glucosa C C C C C
Lípidos C C C C C
Función epática C C C C C
Hemoglobina C C C C C
Citología C C C C C
Serología (ITS) ‡ C C C C
Serología (VIH) C C C C C
Abreviaciones: DIU dispositivo intrauterino; Cu cobre; LNG levonorgestrel; IMC índice de masa corporal; ITS infección de transmisión sexual; VIH virus de la
inmunodeficiencia humana.
Las letras representan la clasificación de cada una de las pruebas:

Clase A: obligatoria en todas las ocasiones para un uso eficaz y seguro del anticonceptivo.
Clase B: contribuye de manera sustancial al uso eficaz y seguro del anticonceptivo, pero su implantación debe considerarse en el contexto en que se desea aplicar.
Clase C: no contribuye aI uso eficaz y seguro del anticonceptivo.
† La medida del peso (o IMC) no es necesaria para determinar la elegibilidad de un método anticonceptivo, aunque puede ser de ayuda en la primera visita
para realizar un seguimiento en futuras consultas.
‡ La mayoría de mujeres no requieren de un cribado especial de ITS en el momento de la inserción de un DIU si ya les ha sido realizado el cribado en otros
momentos en los que está indicado. Si la mujer requiere de un cribado, puede realizarse antes de la inserción, y si no cumple ninguna contraindicación en los
criterios de elegibilidad, la insercción no debe retrasarse. En las mujeres con alguna contraindicación para el uso de un DIU, la inserción debe retrasarse hasta
disponer de los resultados de la serología y haber tratado a aquellas mujeres con un resultado positivo.
Adaptado de: OMS 2004(88) y CDC 2013(3).
Imagen 5. Algoritmo 1. Requisitos para la prescripción de anticonceptivos
08 08
Anticoncepción
Bloque 1
2 .4.4.2 Controles necesarios para el seguimiento Tabla 2
de usuarias de anticonceptivos hormonales Tipo de sangrado en periodos de referencia de 90 días
e intrauterinos
Sangrado Tres episodios de sangrado o manchado de una duración
regular de cinco días cada uno
Resumen de la evidencia
Amenorrea No hay sangrado
No se han observado diferencias relevantes en la Calidad Sangrado Menos de dos episodios de sangrado o manchado
infrecuente
incidencia de enfermedad inflamatoria pélvica moderada
(EIP) entre las usuarias de diferentes tipos de DIU Sangrado Más de cuatro episodios de sangrado o manchado
frecuente
(de cobre o liberador de hormonas), ni al comparar-
la con las usuarias de DMPA (inyectable trimestral Sangrado La diferencia entre el intervalo libre de sangrado más
irregular corto y el más largo es superior a 17 días
de gestágenos) o anticonceptivos orales.
Sangrado Al menos un episodio de sangrado o manchado de 10 días
prolongado o superior
Recomendaciones
Fuente: Grupo de trabajo de la Guía de práctica clínica de anticoncepción
hormonal e intrauterina. [Internet]. Ministerio de Sanidad, Consumo y
Buena Se sugiere una visita a los 3 meses tras el inicio de Bienestar Social. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud; 2019 [citado 21
práctica un tratamiento hormonal combinado (oral, anillo de abril de 2021]. p. 83. Recuperado a partir de: https://portal.guiasalud.es/
wp-content/uploads/2019/06/gpc_585_anticoncepcion_iacs_compl.pdf
clínica o parche) o de solo gestágeno, o a las 3-6 semanas
de la inserción en el caso del DIU.
Buena En las visitas de control, se sugiere comprobar Recomendaciones

práctica cuál es su satisfacción con el método, los
clínica posibles problemas derivados de su uso y Buena Antes de iniciar el tratamiento con un anticon-
explorar cualquier cambio en la historia clínica práctica ceptivo hormonal o intrauterino se debe informar
de la usuaria que pueda causar un cambio en los clínica a la usuaria sobre la modificación en su patrón
criterios de elegibilidad para el uso seguro de los de sangrado.
anticonceptivos.
Principalmente en el caso de los dispositivos
Débil Se sugiere valorar cambios en el peso en cada intrauterinos y los métodos hormonales
visita de control y discutir esta circunstancia con la combinados, la modificación del patrón del
usuaria que pueda asociar un eventual cambio en sangrado puede ser habitual al inicio del uso del
el peso con el método anticonceptivo hormonal. método, que tiende a desaparecer con su uso
continuado.
Débil Se sugiere realizar una medición de la presión
arterial en cada visita de control de las usuarias de Buena En el proceso de elección de un anticonceptivo
anticonceptivos hormonales combinados (píldora, práctica hormonal o intrauterino debe realizarse una
parche o anillo). clínica anamnesis orientada a identificar factores de
riesgo u otras situaciones que permitan anticipar
alteraciones en el patrón de sangrado.
2.4.4.3 Manejo de las alteraciones del patrón de
sangrado en anticoncepción Débil En usuarias de implante o inyectable se sugiere
que, ante la persistencia del sangrado y en
El uso de anticonceptivos hormonales repercute en ocasiones ausencia de problemas ginecológicos, se trate
en un cambio en el patrón de sangrado de las usuarias. con antinflamatorios no esteroideos. En caso de
sangrado frecuente o prolongado se sugiere un
La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece unos tratamiento con anticonceptivos combinados o
criterios de definición del patrón de sangrado aplicables a los estrógenos en dosis bajas.
diferentes métodos anticonceptivos con periodos de referencia
de 90 días en lugar de ciclos de 28 días.

Algoritmo 3
Manejo de los olvidos de píldoras combinadas
Retraso en la toma Olvido en la toma Olvido en la toma de

de una sola píldora: de una sola píldora: dos o más píldoras
(transcurren menos (transcurren menos de manera consecutiva:
de 24 horas desde que se de 24 y 48 horas desde (transcurren 48 horas o
hubiera tenido que tomar que se hubiera tenido más desde que se hubiera
la píldora) que tomar la píldora) tenido que tomar la píldora)
• Tomar la píldora lo antes posible • Tomar la píldora lo antes posible y descartar otros posibles
• Continuar la toma del resto de píldoras olvidos
de la manera habitual (incluso si deben • Continuar la toma del resto de píldoras de la manera habitual
tomarse dos píldoras en el mismo día) (incluso si deben tomarse dos píldoras en el mismo día)
• No se requieren medidas anticonceptivas • Utilizar un método adicional (de barrera) hasta haber toma-
adicionales do la píldora durante siete días consecutivos
• No se requiere anticoncepción de ur- • Si el olvido se ha producido en la última semana de toma de
gencia, pero puede considerarse su uso anticonceptivos (antes del periodo libre de anticonceptivos):
si el olvido se produce al inicio del ciclo ▪ Evitar el periodo libre de anticoncepctivos, terminando el
o durante la última semana del ciclo envase de anticonceptivos y empezando un nuevo envase
anterior al día siguiente
▪ Si no se puede empezar un nuevo envase inmediatamen-
te, utilizar un método adicional (de barrera) hasta haber
tomado la píldora durante siete días consecutivos de un
nuevo envase
• Considerar el uso de anticoncepción de urgencia si el olvido
se produjo durante la primera semana de toma del anti-
conceptivo y se ha mantenido un coito sin protección en los
cinco días previos
• Considerar el uso de anticoncepción de urgencia en otras
Adaptado de: CDC 2013(3). situaciones individuales en las que se considere apropiado
Imagen 6: Algoritmo 3. Manejo de los olvidos de píldoras combinadas
Débil En usuarias de anticonceptivos hormonales Buena En caso de que se produzca un olvido en la toma
combinados se sugiere que, ante la persistencia práctica de un anticonceptivo hormonal oral combinado,
del sangrado y en ausencia de problemas clínica se sugiere considerar el momento en el que
ginecológicos, se interrumpa el tratamiento se produjo el olvido y el número de píldoras
durante 3 o 4 días consecutivos. olvidadas, para aconsejar a la usuaria la manera
más adecuada de retomar el uso adecuado del
anticonceptivo (consultar imagen 6, algoritmo 3).
2.4.4.4 Eventualidades en el uso de la
anticoncepción Buena En caso de que se produzca un olvido en la toma
práctica de un anticonceptivo hormonal de solo gestágeno,
Manejo de los olvidos. Recomendaciones clínica se sugiere considerar el momento en el que se
produjo el olvido, para aconsejar a la usuaria la
manera más adecuada de retomar el uso adecuado
del anticonceptivo (consultar imagen 7, algoritmo
4).
10 Bloque 1
Anticoncepción hormonal e interacciones medicamentosas 2.4.4.5 Manejo clínico de la anticoncepción
Los fármacos inductores enzimáticos (como algunos intrauterina
antiepilépticos como la carbamazepina o la fenitoína) reducen
la eficacia contraceptiva de los anticonceptivos hormonales, Recomendaciones
excepto en el caso de los inyectables de solo progestágeno y
el dispositivo intrauterino de levonorgestrel (DIU LNG). Estos Fuerte No se recomienda administrar profilaxis antibiótica
fármacos pueden aumentar el metabolismo de los estrógenos en la inserción de un DIU.
y/o el progestágeno, reduciendo la biodisponibilidad del
anticonceptivo y reduciendo su eficacia. Si se toman a la vez, Fuerte No se recomienda administrar misoprostol de
se requiere medidas adicionales (preservativo). Si se toman manera rutinaria antes de la inserción de un DIU
durante más de 2 meses, se requiere aumentar la dosis de con la finalidad de facilitar este procedimiento.
anticonceptivo.
Algunos fármacos alteran la absorción de otros fármacos al 2.4.4.6 Situaciones específicas

alterar el nivel de pH gástrico. Los fármacos que aumentan el
pH gástrico (como los antiácidos, antagonistas de los receptores Usuarias adolescentes. Recomendaciones
H2, o los inhibidores de la bomba de protones), pueden reducir la
absorción y eficacia del ulipristal utilizado como anticonceptivo Débil Se sugiere ofrecer información a las mujeres
de urgencia. adolescentes sobre los diferentes tipos de
anticonceptivos, destacando los beneficios
Por otro lado, en ocasiones ciertas medicaciones pueden inducir adicionales de los anticonceptivos reversibles
el vómito o provocarlo como efecto secundario. Las mujeres de acción prolongada.
que vomitan durante las 2 horas siguientes a haber tomado un
contraceptivo oral deberían repetir la dosis lo antes posible. Buena Debe aconsejarse a las usuarias de DIU realizar
práctica una visita de seguimiento en los primeros meses
La rifampicina y la rifabutina son los únicos antibióticos que clínica de uso para valorar su tolerancia, y se les debe
han mostrado una acción sobre la actividad enzimática y que recordar que consulten cualquier duda sobre el
alteran la concentración de etinilestradiol. método anticonceptivo.
Algoritmo 4
Manejo de los olvidos de píldoras de solo gestágeno Edad reproductiva avanzada. Recomendaciones
Fuerte Se recomienda no utilizar la edad de la usuaria

Olvido en la toma
como el único criterio en la decisión sobre la
de una dosis: interrupción de un anticonceptivo.
(transcurren 3 horas o más
desde que se hubiera teni-
do que tomar la píldora) Buena Se sugiere que, en mujeres sin factores de riesgo
práctica ni problemas médicos relevantes que desean
clínica evitar un embarazo no deseado, se mantenga la
anticoncepción hormonal hasta la menopausia.
Buena Se sugiere que las usuarias de un método

• Tomar la píldora lo antes posible práctica anticonceptivo no hormonal como el DIU de cobre
• Continuar la toma del resto de píldoras de la manera habi-
clínica interrumpan su uso transcurridos 2 años tras el
tual (una a diario, en el mismo momento del día, incluso si
deben tomarse dos píldoras en el mismo día) último ciclo menstrual en las mujeres menores
• Utilizar un método adicional (por ejemplo, de barrera) o de 50 años; periodo que puede ser de 1 año en
evitar el coito sin protección hasta haber tomado la píldora
las mujeres mayores de 50 años.
correctamente, en el momento adecuado, durante dos días
consecutivos
• Considerar la anticoncepción de urgencia si en el periodo
del olvido hubo coito sin protección
Imagen 7: Algoritmo 4. Manejo de los olvidos de píldoras de solo gestágeno
Adaptado de: CDC 2013(3). Fuente: Grupo de trabajo de la Guía de práctica clínica de anticoncepción
hormonal e intrauterina. [Internet]. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bien-
estar Social. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud; 2019 [citado 21 de
abril de 2021]. p. 146. Recuperado a partir de: https://portal.guiasalud.es/
wp-content/uploads/2019/06/gpc_585_anticoncepcion_iacs_compl.pdf

Buena Se sugiere informar a las usuarias de un DIU de 2.5 Anticoncepción de urgencia
práctica cobre insertado a partir de los 40 años sobre la
clínica posibilidad de mantener el dispositivo hasta la Píldora oral de levonorgestrel
aparición de la menopausia. Una sola toma de un comprimido con 1,5 mg de levonorgestrel.
Plazo máximo 72 horas.
Buena Se sugiere extraer el DIU de levonorgestrel entre
práctica los 40 y 44 años a aquellas mujeres a las que se Píldora oral de acetato ulipristal
clínica les había insertado entre los 35 y 39 años. El DIU Modula selectivamente los receptores de progesterona,
puede renovarse o sustituirse por un método inhibiendo así la ovulación. Plazo máximo 120 horas.
alternativo.
DIU de cobre
Buena Se sugiere mantener el DIU de levonorgestrel Actúa dificultando la implantación mediante un proceso
práctica durante 7 años o hasta la aparición de la inflamatorio en el endometrio y ejerciendo una acción
clínica menopausia en las usuarias, en las que se les espermicida que dificulta la fertilización. Plazo máximo 120 horas.
insertará el dispositivo a partir de los 45 años.
En el caso de que pueda estimarse la fecha de ovulación, el
dispositivo puede insertarse más tarde, siempre que no hayan
Sobrepeso y obesidad. Recomendaciones transcurrido 5 días tras esa fecha.
Fuerte No se recomienda el uso de anticonceptivos Recomendaciones

hormonales combinados a las mujeres con
obesidad en las que se identifican factores de Buena Informar a las mujeres que realizan una consulta
riesgo cardiovascular adicional (edad avanzada, práctica de anticoncepción de urgencia sobre las opciones
tabaquismo, diabetes, hipertensión), debido a clínica de anticoncepción de urgencia disponibles, de la
que aumenta el riesgo de sufrir alguna enfermedad mejor efectividad del DIU de cobre sobre los
cardiovascular secundaria. métodos orales y de la limitación en la efectividad
dependiendo del tiempo transcurrido desde la
Débil En estas mujeres pueden considerarse métodos relación coital sin protección.
anticonceptivos que han mostrado una buena
eficacia sin aumentar el riesgo cardiovascular, Fuerte Si se decide utilizar un método oral como an-
como los dispositivos intrauterinos o los métodos ticoncepción de urgencia (acetato de ulipistral
hormonales de solo gestágeno. 30 mg o levonorgestrel 1,5 mg), se recomienda
administrar el tratamiento lo antes posible
después de haber mantenido relaciones coitales
Puerperio. Recomendaciones sin protección o de haberse producido un fallo
del anticonceptivo utilizado.
Fuerte Se recomienda informar sobre la necesidad de
anticoncepción y la introducción de un método Fuerte Si se decide utilizar un método oral como
adaptado a la situación específica de las mujeres anticoncepción de urgencia, se recomienda
que desean planificar sus futuros embarazos y que administrar de nuevo el anticonceptivo si se
no mantienen lactancia materna exclusiva. producen vómitos en las 3 horas siguientes a
la toma del comprimido.
Débil Se sugiere informar sobre la posibilidad de seguir
el método de la lactancia materna y la amenorrea
(MELA) hasta los 6 meses tras el parto a aquellas
mujeres en las que persiste la amenorrea, realizan
lactancia materna exclusiva y no presentan
riesgo de transmitir o adquirir una infección de
transmisión sexual.
12 Bloque 1
2.6 Métodos definitivos
Vasectomía
Esterilización quirúrgica masculina mediante la sección y ligadura
de los conductos deferentes en la zona escrotal. La técnica es
sencilla, se puede practicar con anestesia local y no requiere
hospitalización.
Se han de realizar seminogramas de control hasta confirmar

que no se detecta ningún espermatozoide (generalmente 2 o
3 meses).
Ligadura de trompas
Procedimiento quirúrgico de esterilización femenina cuyo
objetivo es conseguir la oclusión de las trompas. En cuanto
a la técnica, generalmente se realiza por laparoscopia o por
laparotomía en el contexto de una cesárea.
¿Quieres saber más?
GuíaSalud: https://portal.guiasalud.es/gpc/anticoncepcion/
Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social: https://

www.mscbs.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/
sida/prevencion/preservativo.htm

BLOQUE
II ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL.
PATOLOGÍA GINECOLÓGICA. MENOPAUSIA.
CÁNCER DE MAMA Y CÁNCERES GINECOLÓGICOS
3. ENFERMEDADES
DE TRANSMISIÓN SEXUAL 16
4. PATOLOGÍA GINECOLÓGICA 19
4.1 Endometriosis 19
4.2 Síndrome de ovario poliquístico (SOP) 19
5. MENOPAUSIA 21
5.1 Síntomas 21
5.2 Intervenciones 22
6. CÁNCER DE MAMA
Y CÁNCERES GINECOLÓGICOS 24
6.1 Cáncer de mama 24
6.2 Cánceres ginecológicos 27
6.2.1 Cáncer de endometrio 27
6.2.2 Cáncer de ovario 28
6.2.3 Cáncer de cérvix 29
15 Enfermedades de transmisión sexua /Patologías/ Menopausia/ Cánceres Ginecológicos

TEMA 3
Enfermedades
de transmisión sexual
_
Infección por tricomona (tricomoniasis) • A la exploración se observan pápulas eritematosas y

Causa: enfermedades de transmisión sexual (ETS), vaginitis vesículas en los genitales externos o zonas anexas que
producida por un protozoo flagelado (Trichomonas vaginalis), pueden ser bilaterales y tienden a confluir formando úlceras,
que se puede diagnosticar con un frotis en fresco, dada su al tiempo que pueden aparecer nuevas lesiones. En la piel
movilidad. evolucionan a costras y a la curación es en 15-20 días, aunque
durante 2-3 semanas pueden aparecer nuevas lesiones con
Clínica: similar evolución. Suelen palparse adenopatías regionales
• El 50 % de las mujeres y el 80 % de los hombres con infección dolorosas.
por tricomonas no presentan síntomas. • El virus permanece en los ganglios de forma indefinida.
• Cuando aparecen síntomas, estos pueden ir desde una Puede contagiarse incluso en periodos asintomáticos. El
irritación leve a una inflamación importante de la mucosa VHS-2 puede transmitirse a partir de lesiones cutáneo-
vaginal y del introito, junto con dispareunia y disuria. El mucosas, pero también a través de secreciones en las que
cuello tiene aspecto rojizo (colpitis en fresa). está presente el virus, aunque no haya lesiones ni otras
• Hay aumento del flujo, que se vuelve de color verde- manifestaciones clínicas aparentes.
amarillento y espumoso. Los síntomas suelen presentarse • Son habituales las recurrencias.
entre 5 y 28 días después de haber mantenido contacto
sexual sin protección con una persona que tiene la infección. Tratamiento: antivirales aciclovir, famciclovir o valaciclovir.
No cura la enfermedad, aunque sí reduce la transmisión y las
Tratamiento: el tratamiento habitual es con antibióticos y recurrencias.
debe tratarse a las personas con y sin síntomas y a sus parejas
sexuales. Prevención: el preservativo o el cuadrante de látex disminuyen
el riesgo de transmitir o de adquirir la infección, pero no lo
Complicaciones: las mujeres embarazadas con infección por eliminan completamente; las zonas afectadas por herpes pueden
tricomonas tienen mayor probabilidad de parto prematuro y encontrarse fuera de la zona protegida por el preservativo.
de bajo peso del recién nacido.
Complicaciones:
Herpes genital • De alto riesgo si aparece en el embarazo o si hay un herpes
Causa: ETS, producida por el virus del herpes simple de tipo genital activo.
2 (VHS-2). Se puede contraer infección genital por herpes al • Las vesículas causadas por el VHS-2 pueden sangrar
mantener relaciones sexuales no protegidas por vía vaginal, fácilmente y aumentan el riesgo de transmitir o contraer
anal u oral o por contacto genital estrecho con una persona el VIH.
que tiene la infección. • En las personas con infección por el VIH que además
contraen infección genital por el VHS-2, aun cuando no haya
Clínica: lesiones visibles, la probabilidad de transmitir la infección
• El periodo de incubación es habitualmente entre 4 y 7 días, por el VIH es mayor.
aunque puede variar entre 2 y 12 días.
• En la mayoría de las personas contagiadas el cuadro clínico
clásico está ausente y la clínica es muy variable. La clínica
típica de la primoinfección se caracteriza por dolor, picor,
hormigueo, quemazón, disuria (más frecuente en mujeres)
y síntomas generales (fiebre, cefalea, malestar general y
mialgias).
16 Bloque 2
Virus del papiloma humano (VPH) Cervicitis: clamidia y gonorrea
Causa: virus VPH, virus-ADN, de alta incidencia, con afinidad Causa: la infección por clamidia es una infección de transmisión
por el epitelio escamoso de la piel o de las mucosas. Los subtipos sexual (ITS) causada por la bacteria Chlamydia trachomatis. La
se pueden clasificar en los siguientes: gonorrea es una infección de transmisión sexual (ITS) causada
por una bacteria llamada Neisseria gonorrhoeae (o gonococo).
• De bajo riesgo: los genotipos 6 y 11 son los responsables del La infección es más común en los jóvenes, en los hombres que
90 % de los condilomas acuminados o verrugas genitales. tienen sexo con hombres (HSH) y en las personas con múltiples
• De alto riesgo: los genotipos 16 y 18 son responsables de parejas sexuales que no utilizan las medidas adecuadas de
aproximadamente el 70 % de los casos de cáncer de cuello prevención.
uterino en el mundo, y de una fracción variable de los
cánceres de vulva, vagina, pene, ano y orofaringe. Son Clínica: más del 70 % de las mujeres y del 50 % de los hombres
condición necesaria pero no suficiente para la aparición de con infección por clamidia no presentan síntomas. En el caso
lesiones precancerosas de cérvix. de la gonorrea, más del 50 % de las mujeres y del 10 % de los
hombres no presentan síntomas. La infección en el recto y la
Clínica: verrugas genitales o condilomas acuminados, aunque garganta usualmente no produce ningún síntoma. Si aparecen,
la mayoría de las infecciones son subclínicas o latentes. Se son leucorrea, sangrado asociado al coito, disuria.
estima que un 75 % de la población sexualmente activa ha tenido
infección por el VPH (la mayoría se eliminan espontáneamente) Si se diagnostican, deberán realizarse pruebas para detectar otras
y solo un 1 % condilomas acuminados. La mayor parte de las infecciones de transmisión sexual como VIH, sífilis, gonorrea
infecciones en ambos sexos se relacionan con el inicio de la o por clamidia, en función de cual fuera la encontrada.
actividad sexual.
Tratamiento: antibióticos (doxiciclina).
Complicaciones: una mujer embarazada puede transmitir la

infección a su hijo durante el parto. Esto puede causar infecciones
oculares graves o infección pulmonar al recién nacido.
Existe riesgo de progresión a enfermedad inflamatoria pélvica

(EIP). Las complicaciones en caso de no ser tratada pueden
ser la esterilidad, el riesgo de embarazo ectópico y el dolor
pélvico crónico.
Sífilis
Imagen 8: Condilomas Causa: bacteria Treponema pallidum. La infección es más
común en hombres que tienen relaciones sexuales con otros
Fuente: Rachman A, Hasan N. Giant Condyloma Acuminata in Indonesian
Females with SLE under Immunosuppressant and Steroid Therapy. Case
hombres (HSH) y en personas con múltiples parejas sexuales
Reports Immunol. 2016;2016:4710979. doi: 10.1155/2016/4710979. que no utilizan las medidas adecuadas de prevención.
La mayoría se eliminan espontáneamente; un 80-90 % de la Clínica:

población sexualmente activa en algún momento de su vida • Primoinfección (sífilis primaria): aparición de una úlcera no
estará en contacto con el VPH. dolorosa, denominada chancro, en aquella parte del cuerpo
que ha estado en contacto con la bacteria, generalmente
Tratamiento: varios, aunque ninguno de ellos haya demostrado 2-3 semanas después de tener relaciones sexuales con
ser superior a los otros, como cirugía, crioterapia, pomadas una persona infectada. El chancro es una úlcera única,
(imiquimod), láser… superficial, dura, no dolorosa, de 1-2 cm, asalmonada,
fondo gris y regular, bien delimitada, en cualquier zona de
Prevención: se puede prevenir con el uso del preservativo y mucosa genital.
con la vacunación. Suele localizarse con más frecuencia en pene, vulva,
vagina o ano. Ocasionalmente pueden aparecer úlceras en
la boca o los labios que pueden ser dolorosas.

Es posible que la úlcera pase desapercibida dependiendo durante el embarazo. Por otro lado, durante el embarazo puede
de su localización. Puede tardar en curarse hasta 6 semanas y provocar aborto. Cuanto más reciente es el contagio materno,
ser una importante vía de contagio para las parejas sexuales. más probabilidades de infección al feto. Si no se trata, existe
• Sífilis secundaria: si no se realiza tratamiento, la enfermedad riesgo de sífilis congénita (80-90 % de los casos). Provoca
progresa a esta fase debido a la proliferación de bacterias la muerte neonatal o, en caso de supervivencia, síntomas
en la sangre. Suele producirse en 3-6 semanas después de tempranos (antes de los 2 años) o tardíos como sordera,
la aparición de la úlcera de la sífilis primaria. alteraciones neurológicas o convulsiones. Por eso se realiza
Sus síntomas incluyen erupción cutánea, que a menudo cribado en el embarazo, con la primera serología.
afecta a las palmas de las manos y las plantas de los pies,
inflamación localizada en la zona genital, manchas blancas Linfogranuloma venéreo (LGV)
en la boca y glándulas inflamadas. Menos frecuentemente Causa: bacteria Chlamydia trachomatis variedad L1-L3. La
existe pérdida irregular de cabello (alopecia), sordera, infección está presente en países tropicales y en los últimos
problemas oculares, afectación hepática, renal o neurológica. años ha reaparecido en Europa.
La sífilis secundaria es altamente transmisible para
las parejas sexuales durante las relaciones sexuales no Clínica: puede ser asintomático. Si aparecen, puede verse
protegidas. una pequeña pústula indolora en la zona rectal o vulvar
• Sífilis latente: cuando los síntomas de la sífilis secundaria que posteriormente se convierte en una úlcera. Esta puede
han desaparecido, es posible que no se produzcan síntomas desaparecer en unos días sin tratamiento. También puede existir
durante varios años, pero la infección está presente y puede secreción rectal o por el pene. Entre 2 y 6 semanas después suele
detectarse a través de una analítica de sangre. aparecer inflamación de los ganglios inguinales y formación de
• Sífilis terciaria: aproximadamente 1 de cada 10 personas con abscesos. Puede existir dolor abdominal o lumbar.
sífilis no tratada desarrollará graves problemas neurológicos,
osteoarticulares o cardiacos muchos años después de la Tratamiento: antibiótico. Doxiciclina, eritromicina o tetraciclina.
infección.
Complicaciones: puede causar obstrucción del flujo linfático y
Tratamiento: penicilina. Para las personas no embarazadas edema crónico de los tejidos genitales. Su diagnóstico obliga
alérgicas a la penicilina la alternativa es tetraciclina o doxiciclina. a descartar otras ETS como sífilis, gonorrea y VIH.
Complicaciones: la sífilis puede transmitirse de madre a hijo
Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social: https://

www.mscbs.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/
sida/homeITS.htm
18 Bloque 2
TEMA 4
Patología ginecológica
_
4.1 Endometriosis • Dispareunia o dolor con las relaciones sexuales.

• Sangrado uterino anómalo, que no afecta a la duración de
La endometriosis ocurre cuando el endometrio (capa de los ciclos.
mucosa que recubre el útero por dentro) se sitúa fuera de su • Problemas reproductivos: en algunas mujeres la esterilidad
lugar original, que es el útero. Este tejido incorrectamente o la infertilidad (abortos de repetición) son el motivo de
desarrollado es capaz de asentarse en cualquier lugar del consulta que permite el diagnóstico de la endometriosis.
abdomen (ovarios, trompas uterinas, ligamentos de sostén
del útero, vagina, saco de Douglas y menos frecuentemente en Por otra parte, se desconoce por qué una vez conseguido el
la vejiga) e incluso en lugares más raros como el ombligo, los embarazo, las mujeres con endometriosis presentan un riesgo
intestinos o los pulmones. Si la endometriosis infiltra la pared mayor de aborto, riesgo que disminuye cuando se ha corregido
uterina a modo de raíces se denomina adenomiosis, que hace la enfermedad. Al parecer, esas sustancias anormales fabricadas
que el útero aumente de tamaño, se haga más rojizo y blando, por la endometriosis y las alteraciones de las defensas que
y que el proceso sea más doloroso. generan pudieran ser las responsables de esas pérdidas
gestacionales de repetición.
Las placas que se forman se llaman:
4.2 Síndrome de ovario poliquístico
• Implantes cuando son pequeñas. (SOP)
• Nódulos cuando son mayores.
• Endometriomas cuando forman quistes en los ovarios. El SOP se define como un síndrome clínico, no por la presencia
de quistes ováricos. Pero en general, los ovarios contienen varios
La endometriosis es un proceso de evolución imprevisible. quistes foliculares de 2 a 6 mm y, a veces, quistes grandes con
Algunas mujeres presentan pequeños implantes que no se células atrésicas. Los ovarios pueden estar agrandados, con
modifican a lo largo de los años, mientras que en otras es las cápsulas engrosadas o pueden ser de tamaño normal. El
posible que se desarrolle extensamente dentro de la pelvis. SOP ocurre entre el 5 y el 10 % de las mujeres. Es la causa más
común de infertilidad.
Además, esta enfermedad puede tener un componente
inflamatorio, lo que a su vez ocasiona adherencias, es decir, Este síndrome implica una disfunción anovulatoria u ovulatoria y
puentes de tejido, responsables de que los órganos se adhieran un exceso de andrógenos de etiología aún no del todo conocida,
entre ellos y que pueden involucrar al útero, los ovarios, las aunque se estudia su relación con el citocromo P450c17.
trompas y el intestino.
Los niveles de andrógenos elevados aumentan el riesgo de
No se sabe la causa, pero las familiares de primer grado de síndrome metabólico y provoca hirsutismo. Hay un aumento
mujeres con esta enfermedad tienen mayor posibilidad de de la resistencia a la insulina que provoca hiperinsulinemia
desarrollar endometriosis, por lo que seguramente también y que puede contribuir al aumento de la producción ovárica
hay factores hereditarios involucrados en su génesis. de andrógenos.
¿Qué síntomas aparecen? A largo plazo, el exceso de andrógenos incrementa el riesgo

• Dismenorrea o dolor menstrual: generalmente, ese dolor es de trastornos cardiovasculares, incluida la hipertensión y
debido a la formación de unas sustancias desde el tejido la hiperlipidemia. El riesgo de exceso de andrógenos y sus
endometriósico llamadas prostaglandinas que provocan complicaciones puede ser tan alto en las mujeres que no tienen
fuertes contracciones uterinas. sobrepeso como en las que lo tienen. Los niveles de estrógenos

también están elevados, lo que aumenta el riesgo de hiperplasia
endometrial y con ella de cáncer de endometrio.
¿Qué síntomas aparecen?

Los síntomas del síndrome de ovario poliquístico comienzan
durante la pubertad y empeoran con el tiempo.
Adrenarquia prematura, caracterizada por el exceso de sulfato

de dehidroepiandrosterona (DHEA-S) y, con frecuencia, por el
crecimiento a menudo temprano de vello axilar, la presencia
de olor corporal y acné con microcomedones.
Los síntomas típicos incluyen obesidad leve, ligero hirsutismo

y menstruaciones irregulares o amenorrea.
20 Bloque 2
TEMA 5
Menopausia
_
La menopausia es el cese definitivo de la menstruación por 5.1 Síntomas

pérdida de la actividad folicular ovárica. Es la consecuencia
de la depleción de los folículos en el ovario. Es un diagnóstico En esta etapa pueden aparecer síntomas que son generalmente
retrospectivo; se habla de menopausia cuando han transcurrido 12 autolimitados, aunque pueden causar molestias y comprometer
meses desde la última regla, sin haber existido ningún sangrado la calidad de vida. En la mayoría de las mujeres, estos síntomas
menstrual y sin otra causa aparente. Sucede cuando se reduce se resuelven entre los 6 meses y los 5 años posteriores, aunque
la reserva folicular a un nivel crítico de unos 1.000 ovocitos. Esta en un 25 % de los casos persisten más de 5 años y en un 10 %
situación lleva asociado un déficit de estradiol y un aumento más de 10 años. La experiencia de cada mujer está relacionada
de las hormonas hipofisiarias FSH y LH. La mayor parte de los con la etnia, la cultura, la genética, el estilo de vida, la paridad,
estrógenos circulantes en el organismo tras la menopausia el IMC, la actividad física, etc.
proceden de la conversión de andrógenos a estrógenos al nivel del
tejido adiposo y en las glándulas suprarrenales. La no respuesta Valoración de los síntomas
del ovario al estímulo de las hormonas hipofisarias (FSH y LH) ✓ Escala climatérica de Greene.
hace que aumente la producción de estas, especialmente la FSH. ✓ Índice de Kupperman (IK).
✓ Cuestionario de calidad en relación con la menopausia.
La menopausia precoz ocurre antes de los 40 años y la tardía ✓ En España, escala validada de Cervantes, que consta de
después de los 55 años. Algunos factores que se relacionan con 31 ítems.
la edad de aparición de la menopausia son los siguientes: la
menarquia temprana, el bajo índice de masa corporal (IMC) y Síntomas vasomotores o sofocos
el consumo de tabaco —que pueden adelantarla—, así como Los síntomas vasomotores o sofocos se describen como
la edad de la menopausia en la madre y en las hermanas. La una sensación de calor, percibida generalmente en la parte
edad de aparición puede influir en el riesgo de sufrir ciertas superior del tórax, el cuello y la cara, a menudo asociada con
enfermedades y en la mortalidad. transpiración abundante.
Es una etapa fisiológica de la vida y, como tal, no puede ser Su frecuencia, duración e intensidad es variable, aunque
considerada una enfermedad. A pesar de que los cambios habitualmente duran menos de 5 minutos.
biológicos asociados son universales, existen variaciones
notables en la experiencia subjetiva de cada mujer, así como A menudo estos síntomas se presentan durante el sueño
en la manera en que afecta a su calidad de vida. La interacción (sofocación nocturna) y propician el insomnio, aunque no
de la genética, que determina el número de ovocitos presentes asociado directamente a la disminución de estrógenos.
en el momento de nacer, el entorno (aspectos socioeconómicos),
el tipo de dieta, el tabaquismo y la práctica de ejercicio, Síntomas vaginales
contribuirán a que se produzcan diferencias en la aparición/ Los síntomas vaginales como la sequedad, la irritación, el
percepción de los síntomas. picor, el escozor y la dispareunia están relacionados con la
atrofia vaginal asociada a la menopausia. Estos síntomas
El climaterio es el periodo de transición en la vida de la mujer en aparecen en alrededor del 30 % de las mujeres en el periodo
la que se produce el paso progresivo del estado reproductivo o posmenopáusico inicial y hasta en un 47 % de las mujeres en
fértil al no reproductivo, y se caracteriza endocrinológicamente el periodo posmenopáusico tardío.
por la pérdida de la actividad ovárica, biológicamente por la
pérdida de la fertilidad y clínicamente por la alteración de los Síntomas urinarios
ciclos menstruales y la aparición de síntomas vasomotores y Las infecciones urinarias de repetición no están asociadas con
urogenitales. la menopausia.

La incontinencia urinaria es compleja y multifactorial, y su Fuerte La terapia hormonal está contraindicada en
asociación con la menopausia es controvertida. mujeres con antecedentes de cáncer de mama
o de endometrio, enfermedad coronaria,
Otros síntomas tromboembolismo, ictus, hepatopatía
Cambios en el estado de ánimo, trastornos cognitivos (ansiedad, activa, enfermedad pancreática y de vesícula
irritabilidad, depresión), disfunciones sexuales (excepto la biliar o bien con alto riesgo de padecer estas
sequedad vaginal y la dispareunia asociada); los dolores enfermedades.
musculares y articulares, los cambios en la piel y el aumento
de peso no están asociado con la menopausia. Fuerte En las mujeres que conservan el útero se
recomienda añadir gestágenos al tratamiento
Se estima que en este periodo podría haber un mayor riesgo con estrógenos.
de osteoporosis y alteraciones cardiovasculares. Para las
mujeres posmenopáusicas recientes sin síntomas vasomotores, BPC El tratamiento hormonal se mantendrá mientras
sin riesgo de enfermedad tromboembólica y candidatas a (Buena persista la sintomatología y durante el menor
terapia farmacológica para la osteoporosis, se sugieren los práctica tiempo posible, limitándose a un periodo máximo
moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (SERM, clínica) de un año. Posteriormente, el tratamiento
por sus siglas en inglés) como una opción terapéutica de primera debería ser individualizado. Se recomienda
línea. El raloxifeno ha sido el SERM más ampliamente utilizado iniciar el tratamiento hormonal con dosis bajas
y es eficaz en la reducción del riesgo de fractura vertebral. e incrementarlas periódicamente hasta la remisión
o mejora importante de la sintomatología. Una vez
5.2 Intervenciones alcanzado el efecto deseado, puede intentarse
un proceso inverso de disminución gradual de
Tratamiento de los síntomas vasomotores la dosis y, en caso de recidiva, volver a la última
Intervenciones en los estilos de vida dosis eficaz.
Fuerte En mujeres que presenten síntomas vasomotores BPC La elección de la vía y el tipo de tratamiento
se recomienda evitar la obesidad, realizar ejercicio puede realizarla la mujer debidamente informada,
físico y evitar el consumo de tabaco para reducir teniendo en cuenta que, utilizando dosis bajas o
dichos síntomas. ultrabajas, las pautas secuenciales raramente
inducen sangrado por deprivación.
Débil Se sugiere procurar un ambiente fresco, disminuir
el consumo de cafeína, bebidas calientes,
alcohol y comidas picantes para no exacerbar la
sintomatología. Tibolona (terapia hormonal)
Débil En mujeres en la etapa de la posmenopausia con

Intervenciones farmacológicas síntomas vasomotores intensos y en las que el
tratamiento hormonal con estrógenos no haya sido
Estrógenos solos y combinados con gestágenos efectivo o no se tolere, se puede valorar iniciar
el tratamiento con tibolona, teniendo en cuenta el
Fuente No se recomienda el tratamiento hormonal en riesgo/beneficio.
mujeres con síntomas vasomotores leves.
BPC Se sugiere administrarla después del primer año
Débil En mujeres con síntomas vasomotores intensos de menopausia. Si el tratamiento se inicia antes,
que afecten de manera importante a su calidad de aumentan las posibilidades de sangrado vaginal
vida, se sugiere ofrecer la posibilidad de realizar irregular o manchado.
tratamiento hormonal y dar información que
facilite que sea la mujer quien decida si inicia el
tratamiento.
22 Bloque 2
Antidepresivos y otros fármacos Intervenciones farmacológicas
Débil En mujeres durante la etapa de la perimenopausia Estrógenos

y posmenopausia con síntomas vasomotores
moderados o intensos que empeoren su calidad de Fuerte En mujeres en la etapa de posmenopausia con
vida y en las que esté contraindicado el tratamiento síntomas vaginales moderados o intensos, se
hormonal o que no deseen tomarlo, y en las que recomienda ofrecer la posibilidad de realizar
las modificaciones del estilo de vida resultan tratamiento con estrógenos vaginales en forma
ineficaces, se sugiere valorar el tratamiento con de crema, óvulos o anillo vaginal e informar con
antidepresivos (paroxetina o desvenlafaxina) o claridad sobre su efectividad para reducir los
gabapentina. síntomas y sobre todos los riesgos asociados con
el fin de facilitar que sea la mujer quien decida si
Débil Si los antidepresivos y la gabapentina están inicia el tratamiento.
contraindicados o no desean tomarlos, se puede
valorar la administración de clonidina (agonista BPC En mujeres que conservan el útero no se requiere
alfa-2 selectivo). el uso de gestágenos para evitar la hiperplasia
endometrial si se emplean estrógenos locales a
dosis habituales.
Fitoterapia
Lubricantes e hidratantes
Débil En mujeres que no realizan tratamiento hormonal
y que presentan síntomas vasomotores que Estrógenos
afectan a su calidad de vida, se sugiere valorar el
tratamiento con fitoestrógenos (extractos naturales Débil En mujeres con síntomas de dispareunia durante
o sintéticos de soja, concentrados de genisteína o la perimenopausia y la posmenopausia se sugiere
suplementos dietéticos de soja). valorar el uso de lubricantes e hidratantes
vaginales.
Débil Se sugiere no utilizar el tratamiento con
otros fitoestrógenos, Cimifuga racemosa y
otros tratamientos de hierbas medicinales en
mujeres con síntomas vasomotores en etapa
perimenopáusica y posmenopáusica.
Tratamiento de los síntomas vaginales
Fuerte En mujeres durante la peri- y posmenopausia se

recomienda evitar la obesidad y realizar ejercicio
físico para prevenir la aparición de síntomas
vaginales.
Asociación Española para el Estudio de la Menopausia:

https://aeem.es
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad: https://

portal.guiasalud.es/gpc/menopausia-postmenopausia/

TEMA 6
Cáncer de mama
y cánceres ginecológicos
_
6.1 Cáncer de mama Factores de riesgo
El cáncer de mama (adenocarcinoma, dado su carácter de AUMENTA EL RIESGO DISMINUYE EL RIESGO

glándula) es el tumor maligno que se origina en el tejido de la
glándula mamaria, y es el cáncer más frecuente en las mujeres Lactancia materna (4,3 % por
(1 de cada 8 mujeres), tanto en los países desarrollados como Menarquia antes de los cada año de lactancia, más
en los países en desarrollo. La incidencia del cáncer de mama 12 años otro 7 % de reducción del ries-
está aumentando en los países en desarrollo debido a la mayor go por el parto).
esperanza de vida, al aumento de la urbanización y a la adopción Menopausia después de
de modos de vida occidentales. Multiparidad
los 55 años
Carcinoma in situ Primer embarazo antes de los

Nuliparidad
30-35 años
Proliferación celular maligna que ocurre en el interior del tejido
mamario, sin traspasar la pared de este. Primer embarazo después
de los 30-35 años
Carcinoma invasivo o infiltrante
Proliferación celular maligna que traspasa la frontera natural
anatómica del ducto o el lobulillo e invade el tejido circundante. Sexo
Ser mujer es el factor de riesgo más importante. Las mujeres
Pueden ser: tienen una glándula mamaria más desarrollada que los hombres,
y está sometida al estímulo constante de los estrógenos y la
• Carcinomas ductales: se originan en las células que revisten progesterona. Los hombres pueden tener cáncer de mama
los conductos galactóforos (conductos por donde circula la (incidencia 100 veces menor que en la mujer).
leche hacia el pezón). Es el tipo más frecuente, representa Edad
el 80 % de los cánceres infiltrantes de mama. El riesgo de padecer cáncer aumenta con la edad. Alrededor del
• Carcinomas lobulillares: se originan en las células de 18 % de los cánceres de mama se diagnostican en la década de
los lobulillos mamarios, donde se produce la leche. Su los 40 años y el 77 % por encima de los 50 años. Por encima
incidencia es del 10 %. de los 75 años el riesgo disminuye.
Este tumor puede crecer de tres maneras: local, linfática y Raza

hematógena (preferentemente hacia los huesos, el pulmón, Las mujeres de raza blanca son las que tienen un riesgo más
el hígado y la piel). elevado de padecer cáncer de mama. Las asiáticas y africanas
son las que tienen menor riesgo. Las razones verdaderas son
desconocidas todavía, aunque podrían obedecer al estilo de vida.
Hereditarios (factores genéticos y familiares)

Una historia familiar de riesgo de padecer cáncer de mama
implica:
• Tener dos o más familiares de primer grado (madre, hermana,

hija) o de segundo grado, de línea materna o paterna (abuela,
tía), con cáncer de mama o de ovario.
24 Bloque 2
• Familiares con cáncer de mama y ovario simultáneamente. de desarrollar cáncer de mama que las mujeres menos
• Aparición del cáncer de mama en el familiar a una edad adineradas de los mismos grupos.
anterior a los 50 años. • Exposición a la radiación a temprana edad: la exposición
• Tener un familiar varón con cáncer de mama. a radiación ionizante a edades tempranas puede aumentar
el riesgo de que la mujer contraiga cáncer de mama. Por
Estudios recientes muestran que alrededor del 5 al 10 % de los ejemplo, la radiación terapéutica en el tórax por linfoma
cánceres de mama son hereditarios como resultado de una de Hodgkin puede aumentar el riesgo de cáncer de mama.
alteración en los genes (mutaciones). Los más conocidos son
BRCA1 y BRCA2, por sus siglas en inglés. Las mujeres que tienen Existen modelos predictivos del riesgo. El modelo más utilizado
mutaciones en estos genes tienen un 80 % de posibilidades es el modelo de riesgo de Gail. Expresa el riesgo de desarrollar
de desarrollar cáncer de mama durante su vida, y a una edad cáncer de mama invasivo en un periodo de 5 años. Si riesgo
más joven. Las mutaciones en estos mismos genes también son elevado, quimioprevención con tamoxifeno.
factores de riesgo para el cáncer de ovario.
Diagnóstico del cáncer de mama
Enfermedades benignas de la mama
Incrementan el riesgo aquellas enfermedades benignas que Mamografía
presentan un aumento del número de células con alteraciones Consiste en una radiografía de las mamas capaz de detectar
(proliferación atípica). El riesgo se aumenta en 4 a 6 veces. lesiones en estadios muy incipientes de la enfermedad. La
mamografía permite detectar lesiones en la mama hasta 2 años
Factores hormonales endógenos antes de que sean palpables y cuando aún no han invadido en
Cuanto mayor sea la ventana estrogénica (condicionada por la profundidad los ganglios ni se han diseminado por estos ni por
menarquia, los embarazos y la edad de la menopausia), mayor otros órganos.
es el riesgo.
Se estima que la mamografía permite detectar el 90 % de los
tumores.
Factores hormonales exógenos
AUMENTA EL RIESGO DISMINUYE EL RIESGO
Terapia hormonal
Actividad física
sustitutoria
Anticonceptivos hormo-
Hábitos de vida
nales (relación dudosa)
Sobrepeso / obesidad
Primer embarazo después
de los 30-35 años
Otros factores
• Peso: sobrepeso u obesidad provocan mayor riesgo
de padecer cáncer de mama. Las mujeres obesas
posmenopáusicas tienen unos niveles séricos de estrógenos
elevados, debido a la conversión de los andrógenos Imagen 9: Mamografía
suprarrenales a estrógenos (estrona) en el tejido graso. Fuente: Wikimedia Commons contributors, “File:Caso 1 Mamografía OML.
• Actividad física: disminuye el riesgo de cáncer de mama. JPG”, Wikimedia Commons, https://commons.wikimedia.org/w/index.
• Alcohol: el consumo de 2 a 5 bebidas alcohólicas al día php?title=File:Caso_1_Mamograf%C3%ADa_OML.JPG&oldid=497797939
(acceso abril 21, 2021).
incrementa el riesgo en 1,5 veces.
• Factores socioeconómicos: las mujeres más adineradas de En España, en todas las CC. AA. se llevan a cabo programas
todos los grupos raciales y étnicos tienen un mayor riesgo poblacionales de cribado de cáncer de mama mediante mamo-

grafía bienal, destinados a las mujeres entre 45-49 y 65-69 años. Inmediatamente tras la intervención, es recomendable iniciar
Los resultados de esta mamografía se basan en el sistema de un programa de ejercicios respiratorios y movilidad de la mano
clasificación internacional Brest Imaging Report and Database y del brazo afectado. Progresivamente, se irán introduciendo un
System (BIRADS). El resultado va de 0 a 6. mayor número de movimientos. La mejor manera de prevenir
el linfedema es evitar en lo posible todo aquello que obstruya
No se recomienda la autoexploración de las mamas como único o dificulte la circulación de retorno del brazo.
método de diagnóstico precoz, debido a su baja fiabilidad.
Si aparece, el tratamiento se realiza mediante drenaje linfático.
Tratamiento del cáncer de mama
El calor excesivo, el ejercicio vigoroso y las infecciones en el brazo
QUIRÚRGICO incrementan la producción de líquido intersticial, por lo que el
• Cirugía conservadora combinada con radioterapia. riesgo de linfedema aumenta. Por otro lado, la ropa apretada
• Ganglio centinela: biopsia. Si está afectado, linfadenectomía. y la propia infección pueden favorecer la obstrucción linfática.
• Mastectomía
Además, no se debe tomar la tensión arterial ni realizar puncio-
RADIOTERAPIA nes (vacunas, extracciones, glucemias, etc.) en el brazo afectado.
• General
• RIO (intraoperatoria)
HORMONOTERAPIA
• Antiestrogénicos: tamoxifeno
• Inhibidores de la aromatasa: anastrozol, letrozol y exemestano,
que bloquean la enzima aromatasa
TERAPIA BIOLÓGICA
• Terapía biológica: fármacos que anulan o inhiben la acción
de esta proteína HER2 (trastuzumab o lapatinib).
Linfedema
Un linfedema es la acumulación anormal de líquido en el tejido
blando debido a una obstrucción en el sistema linfático. En
mujeres con cáncer de mama que han precisado linfadenec-
tomía, el linfedema se produce en el brazo por interrupción
de los vasos linfáticos al nivel de la axila. Como consecuencia,
el volumen de linfa que se produce excede a la capacidad de
drenaje de esta, por lo que se acumula y causa inflamación.
El linfedema evoluciona tanto en tamaño como en dureza. La

rapidez con la que evoluciona es variable. En cuanto al aumento
de volumen, la evolución es clara: una vez aparezca el linfedema,
su tendencia es a aumentar. En cuanto a la dureza, relacionada
con los grados de linfedema, su evolución es la siguiente:
• Fase líquida: el linfedema es blando y mejora si se deja
descansar el brazo elevado durante un tiempo. Asociación Española contra el Cáncer: https://www.aecc.es/
• Fase fibrótica: el linfedema tiene zonas duras y no mejora es/todo-sobre-cancer/tipos-cancer/cancer-mama
con la elevación del brazo.
• Fase grasa: el linfedema es duro y no mejora con la elevación Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades:
del brazo. Puede haber cambios visibles en la piel. https://www.cdc.gov/spanish/cancer/breast/basic_info/what-
is-breast-cancer.htm
La prevención del linfedema debe comenzar tras la cirugía.
26 Bloque 2
6.2 Cánceres ginecológicos FACTORES RIESGO
Dentro de los tumores ginecológicos los más frecuentes son, • Exceso de exposición a estrógenos:
por orden de frecuencia, el cáncer de endometrio, el de ovario - Endógenos: obesidad, nuliparidad, tumores
y el carcinoma de cérvix. productores de estrógenos, ciclos anovulatorios,
menarquia temprana y menopausia tardía.
6.2.1 Cáncer de endometrio - Exógenos: terapia estrogénica sin progestágenos,
terapia con estrógenos combinada con
Cáncer de la túnica mucosa interna que se adhiere al miometrio. progestágenos, terapia con tamoxifeno y
Este revestimiento se renueva cada mes tras la menstruación. fitoestrógenos.
Los tumores del útero se originan en su mayoría en el endometrio
debido a los cambios en estas células. • Edad (mediana 62-63 años).
• Historia familiar: si hay antecedentes fami-
Es el tumor maligno del tracto genital femenino más frecuente en
liares de una familiar de primer grado (madre,
España y el segundo en mortalidad tras el cáncer de ovario. El
hermana o hija) el riesgo aumenta desde un <2
tipo más frecuente es el adenocarcinoma, hormonodependiente
% hasta un 3,1 %.
y desarrollado por la secuencia hiperplasia-carcinoma. En
países desarrollados, como sucede en España, es el cáncer • Herencia: en los últimos años también se ha re-
ginecológico más frecuente. A nivel mundial, es el segundo lacionado el síndrome de cáncer mama y ovario
tras el de cérvix. hereditario (BRCA1 y BRCA2) con el desarrollo
de cáncer de endometrio especialmente en
Se diagnostica mayoritariamente entre los 50 y los 70 años, con BRCA1, mientras que la relación con BRCA2 sigue
una mediana de edad a los 62-63 años. La mayoría de los casos siendo dudosa.
no se pueden prevenir, pero la reducción de factores de riesgo
• Dieta: resultados contradictorios sobre el au-
puede disminuir la probabilidad de desarrollar la enfermedad.
mento de riesgo asociado al consumo de azúcar,
alcohol o grasas y el efecto protector del café o
los vegetales.
• Radioterapia pélvica previa por otra neoplasia.
Imagen 10: Cáncer de endometrio
Fuente: Chung, Soo-Ho, Jung-Woo Park. “Uterine Clear Cell Carcinoma of

Postmenopausal Woman: A Case Report.” Journal of menopausal medicine
vol. 22,2 (2016): 122-5. doi: 10.6118/jmm.2016.22.2.122.
Sociedad Española de Oncología Médica: https://seom.org/

info-sobre-el-cancer/endometrio?showall=1

Factores protectores 6.2.2 Cáncer de ovario
En mujeres con hiperestrogenismo secundario a anovulación
crónica, el consumo de anticonceptivos hormonales y el uso Aunque existen 3 tipos de cáncer de ovario (carcinoma
de gestágenos en forma depot o de liberación continua local epitelial, tumores de células germinales y tumores del estroma),
con DIU de levonorgestrel ejercen una función protectora del el epitelial representa el 85-90 % de los cánceres de ovario y
riesgo de desarrollar un cáncer de endometrio. es la principal causa de mortalidad por cáncer ginecológico.
Esto es debido a que la mayoría de los pacientes (70-80 %)
Síntomas se diagnostican en una etapa avanzada de la enfermedad,
dada la ausencia de síntomas específicos al inicio (como la
CARDINAL: Metrorragia (90% de los casos) metrorragia en el cáncer de endometrio) y la ausencia de
métodos de detección precoz (screening) que sean eficaces
OTROS: Secreción vaginal purulenta, distensión
y estén validados.
abdominal, perdida de peso….
Globalmente representa el 3 % de los tumores en la mujer, y es
Cribado/diagnóstico la cuarta causa de muerte por cáncer en mujeres tras el cáncer
No existe prueba de cribado. de pulmón, mama y colon.
El diagnóstico se hace por anamnesis (valorar factores de Factores de riesgo

riesgo), exploración ginecológica, ecografía, histeroscopia y La causa del cáncer de ovario no se conoce.
biopsia endometrial. La nuliparidad es factor de riesgo de desarrollar la enfermedad.
Alrededor del 20 % de los cánceres de ovario son hereditarios,
En una mujer sintomática está indicada la ecografía trans- asociados en la mayoría de los casos a mutaciones de los genes
vaginal, como primera opción, que permite medir el grosor BRCA1 y BRCA2.
endometrial en un corte longitudinal, para el que se recomienda
utilizar un punto de corte de 3 mm. Factores protectores
El riesgo de padecer cáncer de ovario disminuye en aquellas
Posteriormente, ante la sospecha clínica y ecográfica se reco- mujeres que han empleado anticonceptivos orales.
mienda una biopsia endometrial.
Cribado/diagnóstico
Puede ser útil la valoración del marcador tumoral CA-125. No existe prueba de cribado.
El diagnóstico se basa en la historia clínica, la exploración, la

analítica, los rayos X de tórax y las pruebas de imagen (ecografía
vaginal y TAC de abdomen y pelvis).
También se debe realizar la cuantificación del marcador

tumoral CA125, el cual se eleva en un 70 % de los casos. La
¿Quieres saber más? utilidad principal de esta prueba radica en el seguimiento de
la enfermedad, puesto que suele existir una correlación entre
Sociedad Española de Oncología Médica: https://seom.org/ el nivel de CA125 y la actividad de la enfermedad.
info-sobre-el-cancer/ovario?showall=1
Asociación Española Contra el Cáncer: https://www.aecc.es/es/

todo-sobre-cancer/tipos-cancer/cancer-cuello-uterino-cervix
Sociedad Española de Oncología Médica: https://seom.org/

info-sobre-el-cancer/cervix?showall=1
28 Bloque 2
6.2.3 Cáncer de cérvix
La vacuna sistemática se pone antes del inicio de las relaciones
El cáncer de cérvix se inicia cuando las células sanas de su sexuales.
superficie comienzan a dividirse de manera descontrolada.
Estos cambios condicionan anomalías, no necesariamente Las mujeres mayores de 25 años también pueden beneficiarse
cancerosas. Estos son los primeros pasos que pueden dar lugar de la vacunación frente al VPH independientemente de si pre-
a la formación de un cáncer. Los dos tipos más frecuentes de sentan infección por algún tipo de VPH.
cáncer de cérvix son el carcinoma de células escamosas (el
más habitual) y el adenocarcinoma. El primero se localiza en Se recomienda vacunación en mujeres tratadas por lesiones
el exocérvix y el segundo en el endocérvix. premalignas.
La edad media de diagnóstico es de 48 años, aunque Otras medidas de profilaxis primaria incluyen la abstinencia
aproximadamente el 47 % de las mujeres con carcinoma sexual, la monogamia o el uso de preservativos. El uso de
invasivo de cérvix se diagnostica antes de los 35 años. Solo preservativos reduce el riesgo en un 60-70 % pero no protege
el 10 % de los diagnósticos se hacen en mujeres mayores de zonas genitales no cubiertas ni, dependiendo del tipo de relación
65 años. sexual, zonas que estén potencialmente infectadas.
El cáncer de cuello uterino es causado por el virus del papiloma Profilaxis secundaria
humano (VPH). Este virus se contagia por contacto sexual. Cerca
del 90 % de estas infecciones son transitorias y se resuelven
en el transcurso de los 2 años posteriores a la infección. La
persistencia (infección crónica) del VPH, por tanto, ocurre solo
en el 10 % de las mujeres infectadas y de estas únicamente un
1 % desarrollará lesiones neoplásicas asociadas al VPH.
Están descritas más de 130 variedades de VPH, de las cuales al

menos 14 se consideran como de alto riesgo para el desarrollo de
cáncer. Los tipos 16 y 18 son responsables de aproximadamente
el 70 % de los casos de cáncer de cuello uterino en el mundo
y de una fracción variable de los cánceres de vulva, vagina,
pene, ano y orofaringe.
Factores de riesgo Pruebas de cribado.
Causa necesaria: infección por VPH. Cribado/diagnóstico
Otras causas: Población diana Mujeres entre 25 y 65 años

• Edad temprana de inicio de las relaciones (cribado):
sexuales.
• Promiscuidad o parejas de alto riesgo. Entre 25 y 34 años: Citología cada 3 años.
• Inmunosupresión.
• Antecedentes de coinfección por otras ETS. Entre 35 y 65 años: Determinación de VPH.
• Uso de anticonceptivos hormonales, que En este caso, si la prueba es:
implique no usar método de barrera. • −: se repetirá la determinación a los
• Falta de adherencia al programa de cribado. 5 años.
• Tabaquismo (duplica el riesgo). • +: se realizará una citología.
• Multiparidad y primer embarazo a una edad
temprana.
• Subtipo de VPH (el 16 es el más agresivo y Si las pruebas de cribado dan positivo, el diagnóstico se rea-
prevalente, seguido del 18). liza mediante colposcopia, biopsia o pruebas de imagen.
Imagen 11: Colposcopia. Cuello de útero
Fuente: Vansevičiūtė, Rasa et al. “5-aminolevulinic-acid-based fluorescence

Profilaxis primaria spectroscopy and conventional colposcopy for in vivo detection of cervical
Vacunación. Existen 3 vacunas: bivalente, tetravalente y no- pre-malignancy.” BMC women’s health vol. 15 35. 17 Apr. 2015, doi: 10.1186/
s12905-015-0191-4.
navalente.
BLOQUE
BLOQUE 3
Bloque 3 30
III EMBARAZO. SEGUIMIENTO DE LA GESTACIÓN.
7. EMBARAZO 32
7.1 Fisiología del embarazo 32
7.2 Diagnóstico de embarazo 33
7.3 Cambios fisiológicos debidos al embarazo 34
7.4 Trastornos de la fertilidad 34
8. SEGUIMIENTO DE LA GESTACIÓN 36
8.1 Consulta preconcepcional 36
8.2 Seguimiento de la gestación 36
8.2.1 Controles/pruebas recomendados en el seguimiento
de la gestación por trimestres 36
8.3 Alimentación y suplementos 38
8.3.1 Alimentación 38
8.3.2 Suplementos 39
8.4 Vacunación 40
9. PROBLEMAS EN LA GESTACIÓN 41
9.1 Metrorragias 41
9.2 Estados hipertensivos del embarazo 42
9.3 Diabetes gestacional 43
9.4 Amenaza de parto prematuro 44
9.5 Infecciones durante la gestación: TORCH,
parvovirus B19, varicela y VIH 44
TEMA 7
Embarazo
_
7.1 Fisiología del embarazo y la sensibilidad materna a la insulina.

Alcanza su concentración máxima en la
El embarazo comienza con la fecundación, que consiste en semana 36.
la fusión de los gametos haploides (22X o 22Y) masculino y • Progesterona: se forma en la placenta a
femenino. Este proceso se produce normalmente en la porción partir del colesterol materno para formar
ampular de la trompa uterina y da lugar a la formación de un las hormonas esteroideas.
cigoto. Tras esto, el cigoto se segmenta en dos blastómeros,
que irán aumentando su número por divisiones mitóticas hasta
la formación de la mórula, que circula por la trompa durante El cordón umbilical es el nexo entre la placenta y el feto. Está
3 o 4 días hacia la cavidad uterina, en la que se convierte en formado por dos arterias que salen del feto en dirección a la
blastocisto, y donde al 6.º o 7.º día se produce la implantación placenta y una vena que sale de la placenta hacia el feto, que
o anidación en el endometrio que han preparado las hormonas están envueltas por la gelatina de Wharton.
ováricas.
La bolsa amniótica está formada por la membrana interior o
Tras la implantación del blastocisto en el endometrio, se fetal, el amnios, que contiene el líquido amniótico y el feto, y
pueden distinguir dos capas, el trofoblasto y la masa celular la membrana externa, el corion, que contiene el amnios y es
interna. Del trofoblasto derivarán la placenta y el cordón parte de la placenta. Dentro está el embrión/feto, además del
umbilical y de la masa celular interna todos los tejidos que líquido amniótico, el cual aumenta en volumen a medida que
formarán el embrión. el feto crece. El líquido se renueva constantemente al tragarlo
e inhalarlo el feto y reemplazarlo a través de la micción y la
Funciones de la placenta exhalación.
1. Barrera placentaria, aunque pasan IgG Funciones del líquido amniótico

maternos, virus, muchos fármacos y drogas.
• Protege al feto de las lesiones externas al
2. Respiración: lleva oxígeno a la sangre fetal y capta amortiguar golpes o movimientos súbitos.
CO2. • Permite el movimiento libre del feto y el
desarrollo musculoesquelético simétrico.
3. Transferencia: por difusión simple (gases y
• Mantiene al feto a una temperatura
agua), difusión facilitada (la glucosa) y por
relativamente constante para el medio
transporte activo (hierro, vitamina B12, etc.).
ambiente.
4. Función endocrina: • Permite el desarrollo apropiado de los
• Gonadotropina coriónica humana (HCG): pulmones.
secretada a partir del día 5 o 6 después de
la fecundación, alcanza su concentración
máxima en el 2.º mes. Mantiene al cuerpo Cuando hay excesivo líquido amniótico, se habla de
lúteo al inicio del embarazo. polihidramnios o hidramnios, que con frecuencia acompaña a
• Lactógeno placentario humano o los embarazos múltiples (mellizos o trillizos), a las anomalías
somatomamotropina coriónica: mantiene congénitas o a la diabetes gestacional, mientras que, cuando
el suministro constante de glucosa hay líquido amniótico en cantidad menor de la habitual, se
estimulando la lipolisis materna por habla de oligohidramnios u oligoamnios, que puede acompañar
manipulación de las concentraciones a los embarazos postérmino, a la ruptura de membranas, a la
disfunción placentaria, al síndrome hipertensivo del embarazo
32 Bloque 3
o a las anomalías fetales. 7.2 Diagnóstico de embarazo
De la masa celular interna se forma el embrión tras un periodo
de segmentación. El periodo embrionario incluye desde la Actualmente, el diagnóstico de embarazo se establece mediante
semana 3 de embarazo hasta la semana 8 incluida, y se trata 2 formas:
de un periodo de mucha sensibilidad teratogénica.
• Pruebas bioquímicas: detección de la beta-HCG, en orina,
Periodo embrionario cuando los niveles superen las 500 mUI/ml (entre 4 y 10 días
tras el retraso menstrual), o en sangre, a los 7-9 días de la
Ectodermo, del que se formarán el sistema ovulación.
nervioso central (SNC) y el sistema nervioso
periférico (SNP), los epitelios, la piel, las • Ecografía transvaginal a partir de las 7 semanas de ges-
uñas y las glándulas sudoríparas. tación.
Mesodermo, del que se formarán los músculos, los Tradicionalmente, el diagnóstico se establecía por los signos
cartílagos y el hueso, además del aparato urogenital, de presunción, probabilidad y certeza.
el bazo y las glándulas suprarrenales.
Endodermo, del que se formará el Signos de presunción o de sospecha: los
revestimiento epitelial de muchos órganos. que experimenta la mujer, como amenorrea,
náuseas y vómitos, polaquiuria, cansancio,
aumento de peso…
Posteriormente, a partir de la semana 9, comienza el periodo
fetal, destinado al crecimiento y maduración de los órganos. Signos de probabilidad: los que puede observar
un examinador externo:
Duración del embarazo • Mamas: Aumento temprano del volumen
de las mamas, Las areolas, parte oscura y
La duración media de un embarazo es de 40 semanas (280 concéntrica que rodea el pezón, se inflaman,
días), a partir del primer día del último periodo menstrual (FUR, agrandan y oscurecen. Es posible que se
fecha de la última regla) hasta la fecha estimada de parto. Se cubran de bultos pequeños de color blanco,
considera a término desde las 37 semanas hasta la 42. Antes llamados tubérculos de Montgomery
sería pretérmino, y de la 42 en adelante postérmino. (glándulas sebáceas agrandadas).
• Crecimiento uterino.
La estimación de la fecha probable de parto se puede calcular a • Contracciones de Braxton Hicks.
partir de la fórmula de la regla de Naegele: descontando 3 meses • Signos vulvovaginales:
del primer día de la última regla y añadiendo 7 días y 1 año. • Chadwick: color violáceo de vulva
y vagina, sensación de blandura y
Embarazo gemelar elasticidad.
• Osiander: palpación del latido de la
En caso de embarazo gemelar, se clasifican según su cigosidad, arteria uterina en el fondo de saco
corionicidad y amnionicidad así: vaginal.
• Signos uterinos:
• Dicigóticos: 70-75 % de todos los embarazos gemelares. • Piscacek: forma asimétrica del útero
Se originan de una ovulación doble. Todos son bicoriales según su implantación.
biamnióticos. • Noble-Budin: forma globular del útero.
• Monocigóticos: 25-30 % de todos los embarazos gemelares. • Hegar: reblandecimiento del istmo.
Se originan de la división de un huevo fecundado. Se dividen • Goodell: reblandecimiento del cuello
en los siguientes: uterino.
- Bicoriales biamnióticos (20-25 %): 2 placentas y 2 bolsas,
cuando la división se produce en las primeras 72 horas. Signos inequívocos, positivos o de certeza:
- Monocoriales biamnióticos (70-75 %): 1 placenta y 2 los que solo se pueden atribuir al feto:
bolsas, cuando la división se produce entre el día 4 y el • Percepción auditiva de latidos cardiacos
8 tras la fecundación. fetales.
- Monocoriales monoamnióticos (1-2 %): 1 placenta y 1 • Percepción de movimientos fetales a partir
bolsa, cuando se produce entre el día 9 y el 13. de las 20 semanas de gestación.
- Siameses (<1 %): cuando la división se produce a partir • Observación ecográfica del feto.
del día 14.
33 Embarazo / Seguimiento de la gestación
7.3 Cambios fisiológicos debidos al o compresión del nervio ciático.
embarazo
Cambios genitales
Cambios cardiovasculares/hematológicos • Hiperemia (provoca leucorrea fisiológica) y aumento de
• Aumento del volumen sanguíneo, sobre todo a costa del la acidez en la vagina.
volumen plasmático. • Hipertrofia e hiperplasia del miometrio uterino, salvo
• Hemodilución fisiológica (el hematocrito desciende hasta el istmo que, por estiramiento, se afina, formando así el
un 34 % y la hemoglobina hasta 11-12 g/dl). segmento uterino inferior.
• Aumento de la frecuencia cardiaca (FC) en 15-20 latidos • En las mamas, a partir de la segunda mitad del embarazo,
por minuto y del gasto cardiaco en un 30-50 %. aparece la areola secundaria de Dubois (hiperpigmentación).
• Estado de hipercoagulabilidad.
• Descenso de la tensión arterial en el 1.er y 2.º trimestre, por 7.4 Trastornos de la fertilidad
la disminución de las resistencias vasculares.
• Síndrome de la vena cava, que se previene con el decúbito. La esterilidad es la incapacidad para concebir
Por eso, en caso de intervención quirúrgica (IQ) o paro después de tener relaciones sexuales habituales
cardiorrespiratorio (PCR), que requieren posición supina, sin usar métodos anticonceptivos. Es decir, no
es necesario desviar el útero hacia la izquierda. se logra fecundar el óvulo.
Cambios respiratorios La infertilidad es la imposibilidad de finalizar

• La respiración pasa de ser abdominal a torácica. la gestación de forma satisfactoria con el
• Leve hiperventilación (alcalosis respiratoria), que aumenta nacimiento de un bebé sano. Es decir, es posible
el volumen corriente y la capacidad inspiratoria, pero que un espermatozoide fecunde un óvulo y
disminuye el volumen residual. conseguir el embarazo, pero no se logra una
• Mayor frecuencia de epistaxis. gestación evolutiva, al producirse un aborto.
Cambios renales/urológicos
• Aumento del flujo plasmático renal, acorde al gasto cardiaco, En estos casos, se realizan estudios de fertilidad, que incluyen:
y del filtrado glomerular, lo que conlleva polaquiuria.
• Retraso en la eliminación urinaria, debido a la progesterona, • En el hombre: seminograma, test de capacitación (REM),
lo que favorece los cólicos y las infecciones de orina. con esta técnica se pretende eliminar de la muestra todos los
fluidos contenidos en el semen, de modo que solo queden
Cambios digestivos los espermatozoides con capacidad de fecundar, con el fin de
• En la boca, se produce hiperemia (puede producir gingivitis proceder a su recuento; lo que permite determinar cuántos
e incluso épulis, tumor benigno de la encía) debido a los de ellos serán útiles a la hora de realizar una técnica de
estrógenos. Es importante la revisión bucodental y los reproducción asistida, serología, patrón hormonal y cariotipo.
cuidados de la boca. Así, se determina si existe normozoospermia (un
• En el esófago, reflujo y pirosis, por la hipotonía del cardias. espermiograma normal con una muestra de semen sin
• En el estómago, son frecuentes las náuseas y vómitos, sobre problemas) o si, por el contrario, el hombre padece alguna
todo en el 1.er trimestre, y el retraso en el vaciamiento gástrico. de las siguientes alteraciones seminales:
• En el intestino, disminuye el peristaltismo (provoca - Oligospermia u oligozoospermia: cuando la muestra de
estreñimiento) por efecto de la progesterona. Son frecuentes esperma tiene una concentración de espermatozoides
las hemorroides. menor a 15 millones/ml.
- Astenospermia o astenozoospermia: se diagnostica
Cambios endocrinos/metabólicos cuando la movilidad de los espermatozoides no alcanza
• En general, todas las hormonas van a estar más elevadas los valores de referencia.
salvo las gonadotropinas (FSH y LH). - Teratospermia o teratozoospermia: ocurre en casos
• La primera mitad del embarazo es anabólica (aumentan en los que el porcentaje de espermatozoides con forma
los depósitos de grasa) y la segunda mitad es catabólica anómala es mayor al 96 %.
(se consumen esas grasas), relacionado con el aumento - Azoospermia: es una patología masculina que aparece
del lactógeno placentario. También hay tendencia a la cuando no se observan espermatozoides en el eyaculado.
hipoglucemia al principio, que cambia a hiperglucemia - Hipospermia: se indica si el volumen de semen es bajo.
en la segunda mitad. - Aspermia: se diagnostica cuando el hombre no es capaz de
• Los lípidos/colesterol están aumentados. eyacular, es decir, cuando el volumen de semen eyaculado
Cambios musculoesqueléticos es 0.
• Frecuente hiperlordosis que puede producir lumbalgias • En la mujer: patrón hormonal (se realiza en los primeros
34 Bloque 3
días del ciclo, preferiblemente el 3.º, mediante una analítica
con el fin de determinar los niveles de FSH —hormona
foliculoestimulante—, LH —hormona luteinizante—,
estradiol y progesterona), histerosalpingografía, ecografía,
histeroscopia y cariotipo.
Técnicas de fertilidad
Inseminación artificial (IA)
• Inseminación directamente en el
interior del útero con una muestra de
semen (de la pareja o de un donante
anónimo) previamente seleccionada en el
laboratorio.
Fecundación in vitro (FIV)

• Extracción de óvulos (o donados) para
realizar la fecundación en el laboratorio,
con una muestra de semen (pareja o
donante).
• •Variante ICSI (inyección
introcitoplasmática de espermatozoides),
en la que se selecciona un espermatozoide
para introducirlo, mediante
microinyección, directamente en el interior
del citoplasma del ovocito.

TEMA 8
Seguimiento de la gestación
_
8.1 Consulta preconcepcional Primer trimestre de gestación (1T)

• Anamnesis. Historia obstétrica.
Es recomendable que toda mujer con deseo de gestación acuda • Control de la TA, peso e IMC.
a una consulta preconcepcional, donde se valorarán hábitos • Analítica: en torno a las 9-10 semanas de gestación. Incluye:
saludables, entre ellos el consumo de sal yodada, antecedentes - Grupo y Rh, test de Coombs indirecto.
obstétricos, patologías crónicas, incluido el tratamiento, además - Hemograma, bioquímica.
de recomendar la suplementación con ácido fólico, 0,4 mg/día, - Hormonas tiroideas.
desde ese momento hasta la semana 12 de gestación. - Serología (rubeola, sífilis, VIH, marcadores hepatitis B
y, si factores de riesgo, enfermedad de Chagas, zika).
8.2 Seguimiento de la gestación • Sistemático de orina y urocultivo.
• Ecografía 1T (permite calcular el riesgo de trisomías): en
En la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de torno a las 12 semanas.
Salud está incluida la captación y el seguimiento del embarazo, • Cribado del primer trimestre (triple screening): entre
la educación maternal, así como la visita puerperal. Se sugiere las 8 y las 13 semanas, combinando datos maternos, de la
un programa de seguimiento de entre 6 y 9 visitas en mujeres con ecografía y hormonales (beta-HCG y PAPP-A). Calcula el
bajo riesgo de desarrollar complicaciones durante el embarazo índice de riesgo de cromosomopatías, como la trisomía 21
o el parto. Grado de recomendación (GR) débil (GPC). (síndrome de Down), la trisomía 18 (síndrome de Edwards)
y trisomía 13 (síndrome de Patau). En caso de riesgo alto se
Se recomienda que en la primera visita prenatal se realice una recomienda amniocentesis o biopsia corial, ambas técnicas
anamnesis registrando la información en una historia clínica invasivas, para descartar o confirmar el riesgo. Una alternativa
estructurada con la finalidad de valorar el estado general de la no invasiva es el test de ADN fetal en sangre materna.
mujer e identificar posibles factores de riesgo. GR fuerte (GPC).
Segundo trimestre de gestación (2T)
8.2.1 Controles/pruebas recomendados • Control de la TA, peso e IMC.
en el seguimiento de la gestación por • Cribado del segundo trimestre: HCG, estriol y
trimestres alfafetoproteína, además de datos maternos/obstétricos,
que permiten estimar el riesgo de defectos del tubo neural
Las recomendaciones según la GPC de embarazo y puerperio (como la espina bífida) y anomalías cromosómicas (como
son las siguientes: el síndrome de Down).
• Ecografía morfológica del 2T, nivel III: en torno a las 20
semanas.
GR Recomendación • Analítica y test de Coombs indirecto si embarazada con
Rh negativo.
Fuerte • Se recomienda calcular el índice de masa cor- • Cribado diabetes gestacional: O’Sullivan / SOG
poral (IMC) en la primera visita prenatal para (sobrecarga oral de glucosa).
identificar a aquellas mujeres que requieran un
seguimiento de la ganancia del peso durante Tercer trimestre de gestación (3T)
su embarazo. • Control de la TA, peso e IMC.
• Se recomienda tomar la tensión arterial (TA) • Exploración ecográfica: en torno a las 30-34 semanas.
en cada visita prenatal para detectar el riesgo • Gamma anti-D (300 microgramos) intramuscular si
de preeclampsia. gestante Rh negativo y test de Coombs indirecto negativo:
entre la semana 28 y la 30.
• Valorar estática fetal.
36 Bloque 3
Riesgo Riesgo Edad ≥ 35 años
medio-bajo alto Antecedentes familiares DM
DG previa
Macrosomia > 4 Kg
ITG o GBA
Test O’ Sullivan entre la Test O’ Sullivan Obesidad IMC > 30
semana 24 y la 28 en primera visita
Glucemia Glucemia Glucemia

< 140 mg / dl ≥ 140 mg / dl < 140 mg / dl
[normal] [patológico] [normal]
Repetir O’ Sullivan
entre la semana
24 y la 28
SOG 3 horas No
con 100 g Normal
glucosa
Sí
Repetir O'Sullivan
entre la semana
32 y la 36
Normal:
Patológico:
0 < 105 mg / dl (5,8 mmol)
2 o más puntos patológicos
1 < 190 mg / dl (10,6 mmol)
(si solo es 1 punto, repetir SOG
2 < 165 mg / dl (9,2 mmol)
2 semanas después)
3 < 145 mg / dl (8,1 mmol)
Diabetes gestacional
Imagen 12: Cribado de la diabetes gestacional
Una opción es mediante las maniobras de Leopold, que

permiten conocer la estática fetal:
• Primera maniobra: determinación del polo fetal que

se encuentra en el fondo uterino. Aporta datos sobre la
presentación y la situación.
• Segunda maniobra: determinación del dorso fetal y las
partes pequeñas en las caras laterales del útero. Aporta
datos sobre la posición (dorso-derecha, dorso-izquierda).
• Tercera maniobra: determinación del polo fetal situado
en el estrecho superior de la pelvis. Aporta datos sobre la
presentación (cefálica, podálica, transversa).
• Cuarta maniobra: determinación del grado de encajamiento
de la presentación en la pelvis materna y la flexión fetal.
Aporta datos sobre la actitud.
Imagen 13: Estática fetal

Imagen 14: Maniobras de Leopold
• Analítica (hemograma y coagulación, serología si factores • Nutrientes:

de riesgo): en torno a la semana 35. - Hidratos de carbono: necesidades aumentadas, principal
• Realizar toma de muestra vaginal-rectal para cribado de fuente de energía, mejor de absorción compleja. Se sugiere
estreptococo agalactiae: en caso de ser positivo, requiere no recomendar de manera rutinaria una dieta isocalórica
antibiótico intraparto. en gestantes. GR débil (GPC).
• Registro cardiotocográfico según protocolo. - Proteínas: leve incremento de las necesidades,
necesarias para el desarrollo de los tejidos fetales
8.3 Alimentación y suplementos y maternos. Se sugiere no recomendar de manera
rutinaria una dieta con altos contenidos proteicos en
8.3.1 Alimentación gestantes. GR débil (GPC).
- Lípidos: recomendación igual que a la población general.
• Aporte calórico: • Se aconseja el consumo de sal yodada.
- Se acepta que el incremento del aporte energético • Evitar el consumo de pescados de gran tamaño (alto
sea progresivo durante los trimestres de embarazo o un contenido en mercurio).
aumento de 300 kcal en el requerimiento diario a partir • Ganancia de peso durante el embarazo:
del 2.º trimestre, siempre y cuando, por un lado, el estado - La ganancia ponderal en caso de normopeso será de entre
nutricional previo a la gestación sea el adecuado y, por 11,5 y 16 kg, valorando IMC previo. Con IMC menor de
otro, esté adaptado a la actividad física y deportiva. 18,5, el margen está entre 12,5 y 18 kg, mientras que con
IMC mayor de 30, el margen está entre 5 y 9 kg.
38 Bloque 3
- Se sugiere recomendar una restricción proteico-energéti- 8.3.2 Suplementos
ca a gestantes con sobrepeso o un incremento ponderal
excesivo durante la gestación (>570 g por semana). GR Ácido fólico
débil (GPC). • Dosis 0,4 mg/día de ácido fólico desde
• Mujeres vegetarianas: valorar vitaminas (especialmente 1 mes previo a la concepción hasta los
B12 y oligoelementos). Se consideran seguras. 3 primeros meses de gestación para la
prevención de defectos del tubo neural
Recomendaciones especiales para evitar infecciones (DTN).
alimentarias en la gestación
• Si antecedentes de DTN, 4-5 mg/día
durante los 3 primeros meses.
Toxoplasmosis
• Evitar comer carne cruda o poco cocinada si Yodo
no se ha congelado previamente (o bien −20 • No hay evidencia sobre la eficacia de la
°C durante 24 h, o bien −18 °C durante 3 días). suplementación previa al embarazo (GPC),
La carne de cerdo se considera que es la que por lo que no se recomienda de manera
presenta mayor riesgo de infección.
sistemática.
• Lavarse bien las manos con agua y jabón
después de manipular carne cruda, y limpiar las
• Solo se sugiere la suplementación
superficies de trabajo y los utensilios de cocina farmacológica (GCP) durante la gestación
que se hayan utilizado. con yoduro potásico a dosis de 200 μg/
• Lavar la fruta y hortalizas que se vayan a día en aquellas mujeres que no alcanzan
comer. Quitar y desechar las hojas de afuera de la las cantidades diarias recomendadas de
lechuga y similares. ingesta de yodo con su dieta (3 raciones
• No ocuparse de la bandeja de excrementos de leche y derivados lácteos + 2 g de sal
de animales domésticos, y lavarse las manos yodada).
después de tocar tierra en los jardines.
Resto
Listeriosis • No hay evidencia sobre los beneficios de
los completos multivitamínicos.
• Evitar el consumo de productos lácteos no • Se sugiere no ofrecer de forma rutinaria
pasteurizados. la suplementación con hierro en mujeres
• Evitar consumir productos cárnicos gestantes. GR débil (GPC). Solo en casos
precocinados, salchichas, patés… de hemoglobina por debajo de 11 g/dl.
• Calentar los fiambres o carnes frías y las
• Además, se sugiere informar a las mujeres
salchichas (hasta que les salga vapor) antes de
comerlos.
embarazadas de que deben evitar la
• No consumir mariscos ahumados refrigerados ingesta de suplementos de vitamina A en
a menos que estén enlatados, sean no dosis superiores a 2.500 UI o 750 μg por su
perecederos o se hayan cocido. teratogenicidad.
• Evitar los germinados crudos o poco
cocinados.
• Desechar las porciones de melón que hayan
quedado a temperatura ambiente por más de 4
horas.

8.4 Vacunación
Indicadas
• Gripe: se debe administrar a todas las
embarazadas, en cualquier momento de la
gestación. Protege a la madre y al feto.
• Tosferina: administrarla entre la semana
27 y la 36, junto con la del tétanos y la
difteria, (DTPa), aunque el momento
ideal es entre las semanas 28 a la 32 de
gestación. Doble protección, a la madre
y al recién nacido (protección directa e
indirecta). Se puede poner junto con la de
la gripe si se precisa.
• Tétanos: en caso de pauta incompleta o
necesidad
Contraindicadas
• Triple vírica, varicela, BCG y la del VPH.
Situaciones especiales
• Se puede poner hepatitis A, la hepatitis B,
neumococo o meningococo, además de
las vacunas recomendadas ante viajes a
lugares concretos (fiebre amarilla, fiebre
tifoidea…).
40 Bloque 3
TEMA 9
Problemas en la gestación
_
9.1 Metrorragias existen metrorragias en la primera y en la segunda mitad de

la gestación.
La primera clasificación que debe hacerse es en función de las
semanas en las que se produce el sangrado. De esta forma,
Primera mitad de la gestación Segunda mitad de la gestación
Aborto Antes de las 22 semanas de gestación o con Placenta Placenta insertada en segmento uterino inferior
menos de 500 gramos. previa que puede provocar hemorragia no dolorosa,
no asociada al trabajo de parto, de aparición
súbita y espontánea, de sangre roja y cantidad
normalmente moderada. En función de la
localización, puede ser no oclusiva u oclusiva,
ya sea parcial o total. En caso de ser oclusiva
total, requiere cesárea electiva.
Embarazo Anidación fuera de la cavidad uterina. Su Desprendi- Separación de la placenta que provoca sangrado
ectópico localización más frecuente es la tubárica. Su miento de oscuro, con coágulos, hipertonía uterina,
diagnóstico en fase asintomática se realiza placenta dolor abdominal a la palpación y afectación
mediante el test de gestación positivo y la no materna. Se puede asociar a hipertensión, a
visualización de la vesícula embrionaria dentro traumatismos externos, al consumo de tabaco
de la cavidad uterina. La tríada clásica es dolor, o cocaína, al polihidramnios o al embarazo
metrorragia y amenorrea. Riesgo de rotura de múltiple, entre otras causas. La conducta
la trompa. dependerá del estado de la madre, del feto,
del grado de desprendimiento y de la edad
gestacional, pero se ha de finalizar la gestación
de manera inmediata si existe compromiso
materno o fetal.
Enfermedad Es un conjunto de patologías proliferativas, Rotura Desgarro del útero, normalmente del segmento
trofoblástica benignas y malignas, que afectan al tejido uterina inferior.
trofoblástico, como la mola hidatiforme
(degeneración de las vellosidades coriales) Es más frecuente en casos con cicatrices
o la enfermedad trofoblástica persistente anteriores (cesáreas o cirugías previas) o
(ETP) y el coriocarcinoma. hiperestimulaciones del útero en el trabajo
de parto.
Rotura de vasa Cuando los vasos sanguíneos de la placenta

previa corren a través de las membranas cruzando
sobre el orificio cervical interno (OCI), y
anteponiéndose a la presentación.

9.2 Estados hipertensivos del embarazo
• TA sistólica ≥160 mmHg y/o TA diastólica ≥110 mmHg en dos
Los estados hipertensivos del embarazo son un conjunto de determinaciones separadas 6 horas, estando la paciente en
desórdenes que acontecen durante la gestación y cuyo nexo reposo en cama.
común es la hipertensión; posee un origen multisistémico, • Proteinuria ≥2 gramos en orina de 24 horas.
el cual se relaciona básicamente con un desarrollo anormal • Oliguria ≤500 ml en 24 horas.
de la placenta y con la interacción de múltiples factores que • Creatinina sérica >1,2 mg/dl.
llevan a daño endotelial. Puede aparecer hasta en un 10 % de • Alteraciones cerebrales o visuales (hiperreflexia con clono,
los embarazos. cefalea severa, escotomas, visión borrosa, amaurosis).
• Edema de pulmón o cianosis.
El diagnóstico de hipertensión en el embarazo se realiza cuando • Dolor epigástrico o en hipocondrio derecho.
en 2 o más tomas separadas por 4-6 horas la paciente presenta • Alteración de las pruebas funcionales hepáticas.
una TA sistólica (TAS) ≥140 mmHg y/o una TA diastólica • Alteraciones hematológicas: trombocitopenia (<100.000 mm3),
(TAD) ≥90 mmHg. coagulación intravascular diseminada (CID), hemólisis.
• Afectación placentaria con manifestaciones fetales
Se manejan también marcadores angiogénicos angiogénicos (crecimiento intrauterino retardado, CIR).
(cociente sFlt-1/PlGF) tanto en el diagnóstico y la predicción
como en el manejo posterior de la preeclampsia (PE) y de los
trastornos placentarios. Factores de riesgo para la preeclampsia
La prevención se realiza mediante ácido acetilsalicílico (AAS), Obstétricos Personales

con dosis de 100-150 mg en mujeres de alto riesgo antes de • Nuliparidad. • Obesidad.
la semana 16. • Gestación múltiple. • Hipertensión crónica.
• Diabetes mellitus preges- • Enfermedad renal crónica.
Clasificación tacional. • Presencia de trombofilias.
• Preeclampsia en gestación • Antecedentes familiares de
Hipertensión crónica: si se diagnostica antes de previa. preeclampsia-eclampsia.
la semana 20 de gestación.
Tratamiento de la hipertensión en el embarazo
Hipertensión inducida por la gestación: • Reposo relativo. Dieta normocalórica, normoproteica y
después de las 20 semanas de gestación. normosódica.
Gestacional: hipertensión sin proteinuria • Tratamiento farmacológico:
después de las 20 semanas de gestación. - Están indicados el labetalol (de primera elección),
Preeclampsia: se acompaña de proteinuria hidralacina, nifedipina o alfa-metildopa (si TAD >100
(>300 mg de proteínas en orina de 24 horas y/o mmHg).
ratio proteínas/ creatinina >30 mg/mmol o hay - Están contraindicados el atenolol, los inhibidores de la
síntomas de afectación de órganos diana no enzima convertidora de angiotensina (IECA= -pril), los
atribuibles a otro diagnóstico). bloqueantes de los receptores de angiotensina II (ARA
Eclampsia: si aparecen convulsiones de tipo II= -sartán) y los diuréticos.
gran mal o coma. • Preeclampsia grave:
Síndrome de HELLP: variante grave de la PE - Iniciar el tratamiento hipotensor con cifras de TAS
que se diagnostica por los siguientes criterios ≥160 mmHg o TAD ≥110 mmHg, con el fin de prevenir
analíticos: complicaciones cerebrovasculares y cardiovasculares.
► Hemólisis: LDH ×2 veces el límite (mayor - Administrar corticoides para acelerar la maduración fetal
de 600) o aumento de la bilirrubina. si fuera preciso (34 semanas o menos).
► GOT o GPT × 2 veces el límite superior de - Administrar sulfato de magnesio durante el parto y en las
normalidad. primeras 24 horas posparto.
•Plaquetas <100.000/μl • Eclampsia:
- Sulfato de magnesio, controlando siempre el reflejo
rotuliano, la FR y la diuresis, >25-30 ml/h. En caso de
intoxicación hay que administrar gluconato cálcico.
Los criterios de gravedad (preeclampsia severa) son los • El tratamiento definitivo es la finalización de la gestación.
siguientes; se considera grave si cumple 1 o más: Por ello, se tendrá que contemplar en todos aquellos casos
42 Bloque 3
con grave afectación materno-fetal o a partir de las 37 Cuidados en la diabetes gestacional
semanas en los casos de preeclampsia leve, preferiblemente
vía de parto vaginal. Objetivos de los controles:
9.3 Diabetes gestacional • Glucemia basal capilar: 70-95 mg/dl.

• Glucemia posprandial (1.ª hora) capilar: 90-140 mg/dl.
Es toda diabetes mellitus que se detecta por primera vez • Glucemia posprandial (2.ª hora) capilar: <120 mg/dl.
durante el embarazo. La diabetes gestacional (DG) traduce • Hemoglobina glucosilada HbA1c: <6 %.
una insuficiente adaptación a la insulinorresistencia que se • Ausencia de cetonuria e hipoglucemia.
produce durante el embarazo. Su frecuencia está en torno al
10 % de los embarazos. Se realiza cribado (O’Sullivan) a todas Alimentación:
las gestantes entre las semanas 24 a 28 de gestación. Si hay
factores de riesgo, se recomienda un cribado en el primer • Aporte calórico diario adaptado al peso y a la actividad física.
trimestre adicional. • Reparto del contenido calórico en principios inmediatos, de
tal manera que el 40-50 % deben ser hidratos de carbono,
Son factores de riesgo la edad igual o superior a 35 años, la obesidad el 30-40 % grasas y el 20 % proteínas.
(IMC >30 kg/m2), macrosomía en partos anteriores (>4 kg), • Hidratos de carbono fundamentalmente complejos y con un
los antecedentes personales de diabetes gestacional, las índice glucémico bajo y las grasas mono o polinsaturadas.
alteraciones del metabolismo de la glucosa o los antecedentes • Ingesta abundante de fibra vegetal en forma de fruta y
de diabetes en familiares de primer grado. vegetales frescos.
• Durante la gestación y la lactancia deben tomarse lácteos
Diagnóstico de la diabetes gestacional en abundancia, los cuales deben ser desnatados en caso
• Glucemia basal >125 mg/dl en dos ocasiones. de sobrepeso u obesidad.
• Glucemia al azar >200 mg/dl y síntomas típicos de diabetes. • Reparto de los hidratos de carbono en 6 tomas a lo largo del día.
• Sobrecarga con 100 g de glucosa y determinación de
glucemia al inicio, 1.ª, 2.ª y 3.ª hora. Es la más utilizada en la Ejercicio:
actualidad y la mejor validada. Se considera diagnóstica de
DG si dos o más valores son iguales o superiores a lo normal. • Ejercicio moderado, como puede ser caminar deprisa,
Si solamente un valor excede los límites, sería diagnosticada durante un mínimo de 30 minutos diarios.
de intolerancia a la glucosa en el embarazo y se repetiría la • Si al final de la gestación existen limitaciones físicas para
prueba en 3 o 4 semanas. realizarlo, deberían practicarse al menos 10 minutos de
• Sobrecarga con 75 g de glucosa y determinación de ejercicios en sedestación al menos 3 veces al día.
glucemia al inicio, 1.ª y 2.ª hora (Asociación Americana de
Diabetes, ADA) o a las 2 horas solo (Organización Mundial
de la Salud, OMS; National Institute for Health and Care
Excellence, NICE).
Recomendaciones para la sobrecarga

• Es necesario realizarla por la mañana, en ayuno de
aproximadamente 10-12 horas, tras una dieta que contenga
una cantidad igual o superior a 150 g/día de hidratos de ¿Quieres saber más?
carbono los 3 días previos a la prueba y habiendo desarrollado
una actividad física normal. Fisterra: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/diabetes-ges-
• Durante la prueba, es necesario mantenerse en reposo, tacional/
sentada, y abstenerse de fumar.
Hospital Clínic, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Bar-
celona: https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/
patologia-materna-obstetrica/infecciones-torch.html
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad: https://

portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2018/12/GPC_533_Em-
barazo_AETSA_compl.pdf

Fármacos: Aunque muchas de estas infecciones producen alteraciones
fetales parecidas y pueden presentar anomalías ecográficas,
• En caso de no conseguir control con dieta y ejercicio, se cada una de ellas da lugar a una patología fetal específica.
precisará insulina preferentemente humana (NPH y regular),
aunque también podrían utilizarse los análogos lispro, aspart, El parvovirus B19 no produce defectos congénitos, pero puede
detemir y glargina. producir anemia fetal grave.
• En aquellas embarazadas con fetos grandes para la edad
gestacional, incluso en los casos en que están dentro de Respecto a la varicela materna, cuando aparece en los 5
los objetivos de control, es recomendable el tratamiento días previos al parto o en los 2 días subsiguientes (inicio de la
con insulina. viremia), el riesgo de varicela neonatal grave es muy alto, ya
• Existen estudios con metformina con buenos resultados, que la transmisión vertical (TV) es elevada (>50 %) y el recién
aunque la insulina sigue siendo de elección. nacido puede no tener todavía anticuerpos protectores de
origen materno, los cuales van apareciendo progresivamente a
Las complicaciones de la diabetes gestacional son la partir de los 3-7 días del inicio del exantema; por eso se intenta
macrosomía fetal y, con ella, más cesáreas, ligero incremento de posponer el parto 7 días.
malformaciones, la muerte fetal (normalmente por mal control Respecto al VIH, el riesgo es la TV, que, en ausencia de terapia
glucémico), el polihidramnios y la preeclampsia. Los neonatos y profilaxis materna, se produce en un 14-25 % de los casos en
tienen un mayor riesgo de hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, países desarrollados. La TV puede ser intrauterina (25-40 % de
hipocalcemia, hipomagnesemia, policitemia, dificultad los casos) o intraparto (60-75 % de las ocasiones). La mujer
respiratoria y/o cardiomiopatía. debe poder escoger la interrupción voluntaria de la gestación,
Además, a las 6 semanas tras el parto o al finalizar la lactancia una vez informada.
se practicará SOG con 75 g, para reclasificar a la paciente como
normal, con glucemia basal alterada, intolerante a la glucosa Es necesario prevenir infecciones oportunistas y proporcionar
o diabética. las vacunas necesarias, así como realizar una analítica seriada
para el estudio de la carga viral y de antígeno CD4 y descartar
9.4 Amenaza de parto prematuro la toxicidad de los antirretrovirales. Debe establecerse la vía
de parto más adecuada en cada caso, teniendo en cuenta la
La amenaza de parto pretérmino se define clásicamente como la carga viral en la semana 34-36. En cualquier caso, se debe
presencia de dinámica uterina regular asociada a modificaciones reducir la exposición del feto a la sangre o a las secreciones
cervicales progresivas desde las 22 semanas hasta las 36,6 contaminadas en el momento del parto, ya sea mediante cesárea
semanas de gestación. La amenaza de parto pretérmino puede o parto vaginal.
tener un origen multifactorial. En la mayoría de los casos, se
desconoce la causa desencadenante (causa idiopática). Durante el puerperio se mantendrán las conductas siguientes:
Tratamiento de la amenaza de parto prematuro • Madre: continuar o cesar el tratamiento, depende del estado
• Tocólisis: atosiban (de elección), betamiméticos (ritrodina), inmunológico.
calcioantagonistas (nifedipina). No se usan más allá de las • Recién nacido: administrar profilaxis antirretroviral,
35-36 semanas. zidovudina y, en nuestro medio, lactancia artificial. La
• Maduración pulmonar fetal: entre las 24 semanas y las 34,6 lactancia materna aumenta el riesgo, por eso en nuestro
semanas. betametasona 12 mg/24 h durante 2 días. medio se contraindica.
9.5 Infecciones durante la gestación:

TORCH, parvovirus B19, varicela y VIH Respecto al COVID y embarazo, los datos publicados hasta
diciembre de 2021 indican que el embarazo es un factor de
TORCH es el acrónimo de un grupo de infecciones que pueden riesgo y puede conllevar complicaciones para la madre deriva-
producir defectos congénitos graves cuando se adquieren das de la infección por COVID-19 en comparación con mujeres
durante la gestación, especialmente antes de las 20 semanas. no embarazadas en las mismas condiciones. Aun así, el riego
absoluto es bajo. Sin embargo, no se ha reportado un aumen-
TORCH incluye: (T) toxoplasmosis, (O) otros agentes, los to de abortos, complicaciones obstétricas ni malformaciones
más frecuentes varicela, lúes y virus zika, (R) rubeola, (C) fetales por coronavirus. En referencia a las complicaciones
citomegalovirus, (H) herpes simple virus. maternas, la mayor parte de las neumonías complicadas se
han producido en gestantes no vacunadas que estaban en su
tercer trimestre de gestación o en el puerperio. La infección
44 Bloque 3
durante el primer y segundo trimestre del embarazo se asocia
a pocas complicaciones. Sin embargo, y debido a las compli-
caciones maternas (especialmente en el tercer trimestre) se ha
evidenciado un aumento de la tasa de prematuridad. Se valora
anticoagulación en cada caso, por el mayor riesgo trombótico.
Los estudios publicados hasta el momento sobre la vacunación

en embarazadas han demostrado que son seguras, tanto para
la madre como para el feto. La recomendación actual es que
se ofrezca una vacuna RNAm (con las que hay más experiencia)
a todas las embarazadas siguiendo los planes de vacunación
establecidos. Está recomendada la lactancia materna y es
compatible con la vacunación.
BLOQUE
Bloque 4
IV PARTO. PUERPERIO. LACTANCIA MATERNA BloBloque 4
46
10. PARTO 48
10.1 Fisiología del parto 48
10.2 Factores que intervienen en el inicio del parto 48
10.3 Factores que intervienen
en el parto 49
10.4 Periodos del parto 50
10.5 Cuidados y técnicas de alivio
del dolor en el parto 51
10.6 Complicaciones durante el parto 52
10.7 Muerte perinatal 52
10.8. Parto extrahospitalario 54
11. PUERPERIO 55
11.1 Fisiología del puerperio 55
11.2 Cuidados en el puerperio 56
11.3 Complicaciones del puerperio 57
12. LACTANCIA MATERNA 59

12.1 Anatomía y fisiología de la lactancia materna 59
12.2 Recomendaciones basadas en la GPC
(Guía de práctica clínica sobre lactancia materna) 60
12.3 Parámetros que indican un buen inicio
de la lactancia 62
12.4 Observación y valoración de la toma 63
(basadas en documento AEP) 64
12.4 Técnica de extracción de la leche 65
12.6 Tiempo de conservación de la leche según la GPC 65
12.7 Métodos para administrar suplementos a
los lactantes que amamantan 66
TEMA 10
Parto
_
El parto es la causa más frecuente de ingreso en los hospitales 10.1 Fisiología del parto
españoles. La atención hospitalaria al parto está dentro de la
cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud. Para que se desencadene el parto son necesarias las
contracciones uterinas. El miometrio está formado por músculo
Tipos de parto liso, con fibras en espiral y regulado por el sistema nervioso
• Parto a término. Parto que cronológicamente acontece autónomo. El embarazo provoca un aumento del número
entre las 37 y las 42 semanas de gestación. Es pretérmino (hiperplasia) pero, sobre todo, del tamaño de la fibra muscular
antes de las 37 semanas y postérmino de las 42 semanas (hipertrofia), de tal manera que al final del embarazo puede
en adelante. llegar a cuadruplicar la longitud de la fibra del estado no grávido.
• Parto eutócico. Parto de comienzo espontáneo y bajo riesgo También provoca un aumento en el número de uniones estrechas,
determinado al comienzo del parto, que se mantiene como y de unas pocas en el estado no grávido pasa a múltiples antes
tal hasta el alumbramiento. El trabajo de parto transcurre de iniciarse el parto.
con una adecuada progresión. El niño nace de manera espon-
tánea entre las 37 y las 42 semanas completas (a término). La contracción uterina tiene cuatro variables:
Después de dar a luz, tanto la madre como el recién nacido
se encuentran en buenas condiciones, con buena vitalidad • Tono de base: es el tono pasivo del útero en relajación, que
y sin incidencias en el alumbramiento. favorece el intercambio gaseoso entre la sangre materna y
• Parto de baja intervención. Procedimiento de asistencia fetal en el espacio intervelloso.
al parto no interviniendo en el proceso o interviniendo lo • Intensidad: presión máxima en la contracción.
mínimo indispensable siempre que esté justificado por • Frecuencia: normalmente, se valora el número de
desviaciones de la normalidad. contracciones en un periodo de 10 minutos, siendo normal
• Parto inducido. Parto provocado mediante distintas inter- entre 2 y 5 en el trabajo de parto.
venciones farmacológicas farmacológicas (prostaglandinas, • Duración de la contracción en segundos.
oxitocina) y mecánicas (sonda Foley) cuando aún no se ha
iniciado de forma espontánea por razones clínicas. 10.2 Factores que intervienen en el
• Parto instrumentado. Parto en el que es necesario el em- inicio del parto
pleo de diversos instrumentos obstétricos (ventosa o vacuo,
fórceps o espátulas) para proceder a su finalización, por Factores maternos
indicación clínica. • Oxitocina: hormona producida por el hipotálamo y activada
• Parto por cesárea. Parto en el que la salida del bebé se en la hipófisis, desde donde es liberada para unirse a los
realiza mediante intervención quirúrgica, por vía abdominal. receptores del útero y provocar contracciones. Tiene una
La OMS recomienda que la tasa de cesáreas no sea superior vida media corta (3-5 minutos).
al 10-15 %. • Prostaglandinas: cumplen la función de preparar el cuello
uterino y ayudar a dilatarlo en respuesta a las contracciones.
48 Bloque 4
Factores mecánicos En situación oblicua o transversa puede presentarse
• Distensión de la fibra uterina. cualquier parte (presentación compleja), por ejemplo, el
• Descenso de la presentación, se comprime el segmento hombro; precisa un punto de referencia, el cual dependerá
uterino inferior y se desencadena el reflejo de Ferguson de la presentación:
(estimula al hipotálamo para producir oxitocina). - de vértice: occipucio
- de frente: nariz
Factores uterinos - de cara: mentón
• Contracciones: la actividad uterina coordinada está - podálica: sacro.
posibilitada por los puentes bioquímicos de contacto que • Actitud: es la relación que tienen entre sí las diferentes
aparecen al final de la gestación, debido a la disminución partes fetales. En las presentaciones cefálicas corresponde
de la progesterona, que actuaba como bloqueante, y a la al grado de flexión: flexionada (vértice); deflexionada
actividad estimulante de las prostaglandinas, la oxitocina (sincipucio), frente y cara.
y los estrógenos.
• Cambios a nivel cervical: maduración del cuello del útero. Canal del parto
• El canal del parto está constituido por dos partes fusionadas:
Factores ovulares el canal blando y el canal óseo; es, por tanto, un conducto
• Hormonas secretadas por la unidad fetoplacentaria: osteomusculoligamentoso.
estrógenos y progesterona. El canal óseo se puede dividir en los planos de Hodge:
- I plano de Hodge: línea imaginaria entre el promontorio
Factores fetales y el borde superior de la sínfisis del pubis.
• En estudio, son los más desconocidos, y posiblemente son - II plano de Hodge: línea paralela a la anterior. Pasa por
los que más influyen en el inicio del parto. Se postula un el punto inferior de la sínfisis del pubis y a la altura de
aumento de la ACTH (hormona corticotropa) fetal que la vértebra sacra S2/S3.
podría venir inducido también por una hipoxemia o por - III plano de Hodge: paralela a la anterior. Corresponde
otras circunstancias adversas que, liberando esta hormona, a la altura de las espinas ciáticas.
provocan estrés fetal e inician la cadena de acontecimientos - IV plano de Hodge: paralela a la anterior. Borde inferior
que derivarían en el inicio del parto. de la sínfisis del pubis hasta el coxis sin retropulsionar.
10.3 Factores que intervienen Imagen 15: Planos de Hodge

en el parto
Cabeza fetal Motor del parto
• Tiene una forma ovoide irregular que hace que sus diámetros • Son las contracciones uterinas, que imprimen una fuerza
sean de diferentes dimensiones y se adapte a los diferentes mecánica en sentido descendente para permitir la expul-
diámetros de la pelvis materna. Los huesos del cráneo sión del feto.
son suaves y moldeables con separación entre las placas
óseas, denominadas suturas craneales, La unión entre las
suturas origina aberturas conocidas como fontanelas. Estas
características favorecen el moldeamiento de la cabeza fetal
durante el trabajo de parto, y ocasionan el acabalgamiento de
los huesos parietales con el objetivo de acomodar los
diámetros de la cabeza fetal a los de la pelvis materna.
Estática fetal
• Situación: es la relación entre los ejes longitudinales del
feto y la vertical uterina/madre. Puede ser longitudinal,
oblicua o transversa.
• Posición: orientación respecto a la pelvis. Puede ser anterior
o púbica, posterior o sacra, derecha o izquierda.
• Presentación: es la parte fetal que está en relación con la
pelvis materna, la que se presenta a la pelvis. Puede ser
cefálica, pelviana (podálica o nalgas), oblicua o transversa.
49 Parto / Puerperio / Lactancia materna

10.4 Periodos del parto Fase de alumbramiento
• Corresponde a la tercera y última fase del parto. Abarca
Fase de pródromos desde la salida completa del feto hasta la salida completa
• Fase preparatoria del parto. Como consecuencia de la de la placenta y los anejos.
formación del segmento uterino inferior, se produce el • La duración máxima de este periodo es de 30 minutos,
descenso de la cabeza fetal hasta la entrada de la pelvis. con una pérdida hemática inferior a 500 ml.
Es frecuente la expulsión del tapón mucoso. • Son signos de desprendimiento placentario de sospecha
• Suelen aparecer las contracciones de Braxton Hicks. Estas los siguientes:
contracciones se caracterizan por ser irregulares y de - Cambios en la forma del útero.
corta duración, y se producen a intervalos indefinidos. - Elevación y lateralización del útero. Esto ocurre porque la
Normalmente no son dolorosas. placenta al despegarse se sitúa en el segmento inferior y
• En esta fase se produce la maduración del cuello: se desplaza el fondo hacia arriba.
reblandece, haciéndose más elástico y dilatable. - Salida de sangre oscura por la vagina.
• No se considera fase activa del parto. - Percepción por parte de la parturienta de contracciones.
- Sensación de peso y ocupación vaginal.
Fase de dilatación Además de los signos clínicos acontecen los siguientes:
• Es la primera fase del trabajo de parto o parto activo. La - Signo de Küstner: cuando el útero se eleva, no es seguido
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), en del cordón umbilical.
sus manuales sitúa el comienzo clínico del parto así: - Signo de Ahlfeld: descenso progresivo del cordón a través
- Modificación cervical: 2-3 cm de dilatación, con un de la vagina y vulva (cada vez se observa más largo).
borramiento mínimo a la mitad (50 %). • Después de la expulsión de los anejos, el útero se contrae
- Contracciones: al menos 2 en 10 minutos; rítmicas, fuertemente (ligaduras de Pinard): reduce su tamaño (fondo
dolorosas y de mediana intensidad. situado a dos traveses de dedo por debajo del ombligo) y
- Presentación: bien apoyada sobre el cuello, encajada. aumenta su consistencia, formando lo que se denomina
globo de seguridad.
Fase de expulsivo
• Segunda fase o periodo del trabajo de parto. Abarca desde
la dilatación completa, 10 cm, hasta la expulsión del feto
al exterior.
Flexión
Descenso
Encajamiento
Rotación
interna
Deflexión
Rotación
externa
Imagen 16: Mecanismos del trabajo de parto
50 Bloque 4
10.5 Cuidados y técnicas de alivio Técnicas de alivio del dolor en el parto
del dolor en el parto
• Analgesia epidural: analgesia locorregional
Métodos farmacológicos
de los nervios raquídeos, con lo que se
consigue una disminución en la percepción
Cuidados del dolor de la mitad inferior del cuerpo.
Entre sus complicaciones destacan la
• Control de constantes. hipotensión materna (la más frecuente), la
Madre
• Valorar micción, sobre todo si analgesia punción de la duramadre, lagunas (zona no

epidural. anestesiada debido probablemente a una
• Apoyo psicológico, tanto de la parturienta mala difusión del anestésico en el espacio
como de su pareja. extradural) o los temblores maternos al inicio
• Alivio del dolor en función de las preferencias de la administración.
los deseos de la mujer. • Bloqueo raquídeo o intradural: consiste
en inyectar anestésico en el líquido
• Control del bienestar fetal, a través de la cefalorraquídeo de la médula espinal.
Feto
valoración de la frecuencia cardiaca fetal Tiene sus indicaciones en situaciones

(FCF) mediante auscultación o registro obstétricas urgentes (parto muy avanzado),
cardiotocográfico (mismas pautas que en el ya que su acción es rápida, o en cesáreas
control del bienestar fetal anteparto), ya sea programadas (muy buen control de dolor).
discontinua o continua, externa o interna. • Anestesia general: está indicada para
• Si se sospecha que existe una posible pérdida cesáreas urgentes u otras situaciones que
del bienestar fetal, se puede hacer hará la aconsejen.
estudio del equilibrio ácido-base con una • Anestesia local: normalmente, para suturar
microtoma obtenida de la presentación fetal, en partos que no hayan usado otro tipo de
que mide el pH de la sangre fetal. analgesia previamente. El anestésico más
• Los valores de pH son los siguientes: usado es la mepivacaína.
- pH normal: 7,25-7,45.
- pH prepatológico: 7,20-7,25. En este caso • Analgesia inhalatoria: uso de óxido nitroso.
Métodos alternativos
es necesaria su repetición en 15-30 min. • Sofronización: puede modificar el estado

- pH patológico: menor de 7,20. Es necesaria de consciencia.
la extracción fetal inmediata. • Estimulación nerviosa transcutánea:
• Está contraindicada su realización en analgesia inducida por neuroestimulación
casos de sospecha de coagulopatía fetal eléctrica transcutánea (TENS, por sus siglas
o gestante seropositiva para infecciones en inglés).
de transmisión vertical (VIH, hepatitis). • Aromaterapia: por medio del masaje con
• También es posible realizar una valoración aceites esenciales se ayuda a aliviar los
del color del líquido amniótico; si la bolsa dolores de parto o el dolor muscular y la
está íntegra, se puede realizar mediante ansiedad.
amnioscopia. • Inyección subcutánea con agua estéril en
el rombo de Michaelis: útil sobre todo en
estadios iniciales si el dolor está localizado
en la zona lumbar.
• Hidroterapia: el agua caliente promueve la
relajación muscular y puede reducir el dolor.
• Masajes: el masaje promueve la relajación,
tranquiliza los músculos tensos y puede
reducir la percepción del dolor.
• Acupuntura: existe evidencia de que la
acupuntura es útil para aliviar dolores tales
como los de la parte inferior de la espalda,
pero hay pocos estudios acerca de su eficacia
durante el parto.

10.6 Complicaciones durante el parto PROLAPSO: el cordón está por delante de la
presentación y las membranas ovulares están
Alteraciones de la dinámica uterina rotas.
HIPERDINAMIA
• Si el cordón se ha exteriorizado, la conducta será reintroducirlo
en la vagina, evitando su compresión, con colocación de
Taquisistolia: más de 5 contracciones en 10 min.
dedos en la vagina para mantener la presentación fetal lejos
Hipertonía: tono de base en el periodo del cordón. Se coloca a la mujer en posición de Trendelenburg
intercontráctil es superior a 12 mmHg. o genupectoral y se realiza cesárea si el parto vaginal no es
inminente y el feto está vivo.
HIPODINAMIA • Otra alteración es la inserción velamentosa del cordón,
una complicación del cordón umbilical en la que este llega
Bradisistolia: menos de 2 contracciones en 10 min.
a insertarse en la placenta a través de la superficie de las
Hiposistolia: baja intensidad de las contracciones. membranas ovulares, es decir, entre el amnios y el corion.
10.7 Muerte perinatal

Anomalías de la estática fetal
• Situación transversa del feto, presentación de nalgas, En algunos países se entiende por mortalidad perinatal el número
presentación de frente, presentación de cara, posiciones de muertes que se produce de la semana 22 de gestación o
occipitotransversas y posteriores persistentes, y anomalías neonatos con más de 500 g de peso hasta la primera semana de
fetales como hidrocefalia, anomalías abdominales, siameses, vida por cada 1.000 nacidos vivos y muertos. Pero también varía
macrosomía, entre otras. la edad, ya que algunas estadísticas incluyen hasta el primer
mes de vida, es decir, consideran todo el periodo neonatal.
Anomalías del canal del parto
• Desproporción pélvico-fetal (canal óseo) o anomalías vulvares En estas situaciones, es muy importante la comunicación.
y vaginales (condilomas gigantes, atresias congénitas o El protocolo SPIKES representa un acrónimo con los pasos
adquiridas, septos vaginales, neoplasia, etc.), miomas a seguir para dar una mala noticia, que por orden son los
uterinos previos, tumoraciones ováricas, masas pélvicas de siguientes:
otros orígenes y enfermedades preexistentes a la gestación
(canal blando). • PASO 1: Configuración de la entrevista (S- Setting up the
Interview)
Sufrimiento fetal • PASO 2: Evaluación de la percepción del paciente (P-
• El sufrimiento fetal es un síndrome clínico debido a la Assessing the patient s Perception)
dificultad del intercambio gaseoso entre la madre y el feto • PASO 3: Obtención de la invitación del paciente (I- Obtaining
que altera el equilibrio ácido-base de este último y puede the patients Invitation)
llevar a la asfixia fetal como resultado final. Entre los signos • PASO 4: Dar conocimiento e información al paciente (K-
de sufrimiento fetal destacan las aguas teñidas de meconio, Giving knowledge and information to the patient)
DIP tipo II o III mantenidos, bradicardia fetal (por debajo • PASO 5: Entender la dirección de las emociones del paciente
de 110), taquicardia fetal mantenida (por encima de 160), y realizar respuestas empáticas (E- Addressing the patients
variabilidad menor de 5 y pH fetal menor de 7,20. emotions with empathic responses)
• PASO 6: Estrategia y resumen (S-Strategy and summary)
Problemas del cordón umbilical
LATEROINCIDENCIA: el cordón se sitúa al lado de

la presentación sin rebasarla.
PROCÚBITO: el cordón se encuentra delante de la
presentación con membranas íntegras.
52 Bloque 4
Tabla 3
Mortalidad perinatal
Mortalidad fetal Mortalidad neonatal
M. f. intermedia M. f. tardía M. n. precoz M. n. tardía
M. p. básica (tipo I)
M. p. nacional (tipo II)
M. p. ampliada (tipo III)
500 g. 1.000 g. Nacimiento 7 días 28 días
Recomendaciones
Qué hacer Qué no hacer
• Presentarse por el nombre y el cargo. • No intentar encontrarle algo positivo a la muerte del niño.
• Escuchar • No decir que tendrán más bebés.
Puedes mostrar tu pesar por la muerte. No puedes aliviarles el • Aunque esto sea cierto, este bebé es único para ellos. En
dolor ni quitárselo, pero puedes compartirlo y ayudar a sentir el caso de que tengan otros hijos, no sugieras que deberían
que no están solos. Debes evitar comenzar conversaciones si estar agradecidos por ellos, una persona es irreemplazable,
no estás dispuesto a escuchar y prestar atención, mantener independientemente del tiempo que haya existido.
la mirada, ofrecer respuestas sinceras, etc. Necesitarán • No decir que entiendes su dolor si no has pasado por algo
hablar del bebé sin represiones. similar.
• Dar tiempo
Para una persona en estado de shock es muy difícil tomar
las decisiones correctas. Los padres necesitan tiempo para
llegar a sus propias conclusiones. Infórmales sobre las
decisiones que hay que tomar en ese momento y déjales
tiempo solos para decidir.
• Hablar con ellos sobre la situación actual
Los afectados necesitan estar informados para sentir que
tienen algo de control sobre la situación. No les digas lo que
deben hacer o sentir, no los juzgues.
• Explicar sus opciones y apoyar en sus decisiones
Aunque no estés de acuerdo con sus decisiones, hay que
respetarlas. Si crees que necesitan más o mejor información,
intenta transmitirla de manera suave.
• Cuidar el lenguaje corporal
• Ayudar a tener recuerdos de su bebé si lo desean
Ayúdales a hacer fotos con su bebé, recógeles un mechón de
pelo, dales el brazalete identificativo del bebé y las huellas
de las manos y los pies si lo desean.
• Ayudar a tomar decisiones
Los padres a veces no han pensado si quieren tener recuerdos
o si quieren poner nombre a su bebé, puedes sugerirles
estas opciones. Otra decisión importante es si desean que
se haga una autopsia.
• Aconsejar, pero nunca obligar
Actualmente se recomienda ofrecer siempre a los padres la
posibilidad de ver a su bebé fallecido, y respetar al máximo
el criterio de cada uno.

10.8. Parto extrahospitalario y la dilatación del cérvix, y respecto a la presentación fetal,
se comprobará el tipo de presentación, el plano de Hodge. La
El parto extrahospitalario o extramuros es aquel que se presenta dilatación cervical es el ítem de mayor importancia, ya que
de forma inesperada, teniendo que ser asistido, en ocasiones, dependiendo de esta, y de otros factores, será o no factible el
en unas condiciones no del todo adecuadas y por personal traslado al hospital. Reconocida la etapa del parto en la que
no formado para tal situación. El parto extrahospitalario se se encuentra la mujer a nuestro cargo, debemos decidir si
considera una urgencia por presentarse de forma inesperada, realizamos el traslado o, por el contrario, es preciso atender
no siendo planeado previamente. Dado que debe ser atendido el proceso in situ. Para ayudarnos en esta determinación
fuera de las condiciones ideales de un paritorio, es considerado disponemos del test de Malinas. Este nos permitirá decidir si
una urgencia. En primer lugar se realizará un tacto vaginal con el es factible o no el traslado a un centro hospitalario atendiendo
objetivo de evaluar las condiciones cervicales y la presentación a la paridad de la paciente, el tiempo de parto, la duración de
fetal, la integridad de las membranas amnióticas, así como la las contracciones e intervalo entre las mismas y la rotura de
pérdida hemática en caso de que esta exista. Atendiendo al test membranas.
de Bishop se valorará la posición, la consistencia, el borramiento
Puntuación 0 1 2
Paridad 1 2 ≥3
Duración del parto < 3h 3-5 h ≥ 6h
Duración de las contracciones < 1 min 1 min > 1 min
Intervalo de las contracciones > 5 min 3-5 min < 3 min
Rotura de las membranas No Reciente > 1h
Resultado
<5 Traslado convencional
5-7 Traslado crítico
> 7 y/o pujos Parto
Tiempo de parto según la exploración cervical
Dilatación Primípara Secundípara Multípara
5 cm 4h 3h 1h 30 min
7 cm 2h 1h 30 min
9 cm 1h 30 min < 30 min
Dilatación completa Parto Parto Parto
https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-atencion-al-parto-extrahos-
pitalario-S1138359315001483
54 Bloque 4
TEMA 11
Puerperio
_
El puerperio normal es un periodo de transformaciones El endometrio se reconstituye rápidamente, exceptuando el

progresivas de orden anatómico, emocional y funcional que hace lecho placentario.
regresar paulatinamente todas las modificaciones gravídicas y
que se desarrolla por un proceso de involución de estas hasta El cuello uterino reduce rápidamente su dilatación a 2-3
casi llevarlas a su estado inicial. Solo la glándula mamaria es centímetros en las primeras horas posparto y permanece así
la excepción, pues en esta etapa es cuando alcanza su máximo durante la 1.ª semana del puerperio para luego disminuir a 1
desarrollo y actividad. centímetro. El orificio cervical externo adquiere una disposición
transversal diferente al aspecto circular del de las mujeres
Se puede dividir en las siguientes fases: nulíparas.
• Inmediato: las primeras 24 horas tras el parto. Loquios

• Precoz: la primera semana tras el parto. Se denomina loquios al contenido líquido normal expulsado por
• Tardío: hasta la aparición de la primera menstruación. el útero en su proceso de involución y curación de la superficie
cruenta dejada por el lecho placentario. Los loquios no tienen
11.1 Fisiología del puerperio mal olor y son variables en cantidad y características a lo largo
del puerperio.
Útero
Tras la salida de la placenta continúan las contracciones uterinas, Los primeros 3-4 días contienen una
las cuales pueden ser muy intensas. Estas contracciones son ROJA mezcla de sangre fresca y decidua
esenciales para la hemostasia al comprimir los vasos sanguíneos necrótica
del lecho placentario y lograr su obliteración. La contracción del
útero permite que se cierren los vasos vasculares de la zona SEROSA Menos sangre, más marrón.
de inserción de la placenta mediante las ligaduras de Pinard,
con lo que se forma un globo de seguridad que garantiza una Hacia el 10.º día, el líquido se aclara
correcta homeostasia, fundamental para evitar hemorragias. ALBA y se transforma a color blanco ama-
rillento.
La contracción del útero provoca la involución uterina.
La pérdida de loquios dura aproximadamente de 4 a 6 semanas

24h Ombligo coincidiendo con el término de la involución uterina.
Mitad de distancia entre ombligo y
5 días Mamas
pubis.
Durante el embarazo, la mama es preparada para el proceso de
10 días Borde superior de la sínfisis púbica la lactancia. Después del parto, con la salida de la placenta, se
produce un descenso brusco de los esteroides y del lactógeno
placentarios. Esto elimina la inhibición de la acción de la
Posteriormente, no debe palparse por el examen abdominal. El prolactina en el epitelio mamario y se desencadena la síntesis
útero regresa a su tamaño normal entre 5 y 6 semanas después de leche.
del parto.
Entre el 2.º y 4.º día posparto, las mamas se observan
aumentadas de volumen, ingurgitadas y tensas debido al
aumento de la vascularización sanguínea y linfática; se

aprecia, además, un marcado aumento en la pigmentación de días y los uréteres persisten significativamente dilatados durante
la areola y el pezón. En este periodo, el flujo sanguíneo de la el primer mes, en especial el derecho.
mama es de 500-700 ml/min.
La función renal retorna a su condición pregestacional en las
Cambios cardiovasculares primeras semanas del puerperio.
El gasto cardiaco aumenta después del alumbramiento en En el puerperio temprano, hay un aumento de la diuresis debido
aproximadamente un 13 %, hay un incremento temporal en el a la reducción del compartimento extracelular.
volumen circulante a causa del cese de la circulación placentaria
y del aumento del retorno venoso, y se mantiene así por 1 Cambios endocrinos
semana. Por esto, las 2 primeras semanas del puerperio son Los niveles de estrógenos, progesterona y prolactina disminuyen.
un periodo de riesgo de insuficiencia cardiaca, sobre todo en Con la lactancia tiene lugar un aumento inicial de prolactina.
mujeres con enfermedad cardiaca y con reserva cardiaca
limitada. Los niveles de gonadotropinas permanecen bajos las 2
primeras semanas en todas las puérperas. A partir de aquí:
Posteriormente, desciende paulatinamente hasta llegar a un
descenso del 40 % a la 6.ª semana. Estos cambios permiten que • Si la mujer no lacta, los niveles de estrógenos aumentarán
la frecuencia cardiaca y la tensión arterial regresen a valores después de la 3.ª semana, y aparecerá la 1.ª menstruación
pregestacionales. entre la 6.ª y la 8.ª semana.
• Si la mujer lacta, permanece hipoestrogénica, en general,
Cambios hematológicos hasta el final de la lactancia. Los niveles de progesterona
Desde el punto de vista hematológico, existe un aumento de la tienen también un descenso rápido después del parto,
masa eritrocítica, para compensar la pérdida sanguínea tras el que se mantiene hasta el inicio de los ciclos ovulatorios.
parto. Los valores de hematocrito y hemoglobina descienden por
la pérdida sanguínea del parto, y se normaliza en 6-9 semanas.
11.2 Cuidados en el puerperio
En la serie blanca, hay leucocitosis en la 1.ª semana posparto
con aumento de los granulocitos. Se recomienda que los controles y cuidados prestados a la madre
durante el puerperio hospitalario se dirijan a la identificación
Las plaquetas también aumentan significativamente en la 1.ª de signos que puedan alertar de complicaciones, a facilitar la
semana después del parto. recuperación del proceso del parto, a fomentar el autocuidado
y los cuidados del bebé, sobre todo en cuanto a alimentación e
Los factores de coagulación también se modifican. El fibrinógeno higiene, así como a favorecer el vínculo entre la madre y el bebé.
y el factor VIII aumentan a partir del 2.º día y se mantienen
elevados durante la 1.ª semana posparto. Es un periodo de La valoración física incluye las mamas, el fondo uterino, los
hipercoagulabilidad, con riesgo de trombo, sobre todo si existen loquios, el periné, la función vesical e intestinal, los signos
factores de riesgo. vitales y los miembros inferiores.
Cambios digestivos Cuidados en el puerperio

En la 1.ª semana persiste discreta atonía intestinal por • Control de los signos vitales: la taquicardia y la hipotensión
persistencia de la acción relajadora de la progesterona se asocian con la hemorragia y el choque hipovolémico.
placentaria sobre la musculatura lisa intestinal. Esto, sumado a También es importante la temperatura.
las molestias perineales secundarias a la sutura de la episiotomía
o el desgarro, si hubiera, provoca frecuentemente estreñimiento. Valoración de la involución uterina y la pérdida
hemática/loquios
Posteriormente, aumenta la motilidad intestinal, se acelera el • Valoración del periné.
vaciamiento del estómago, con lo que desaparece el reflujo • Valoración del dolor causado por entuertos, episiotomía,
gastroesofágico y la pirosis. desgarros perineales, hemorroides o congestión mamaria. Se
sugiere utilizar el tratamiento con frío localizado (compresa
El metabolismo hepático regresa a su función pregestacional de hielo y compresas de gel frías) como segunda línea de
aproximadamente a partir de la 3.ª semana posparto. tratamiento, tras el paracetamol, para el dolor perineal
después del parto. GR débil (GPC).
Cambios nefrológicos • Movilización precoz para evitar la trombosis venosa
Los riñones se mantienen aumentados de tamaño los primeros profunda (TVP). Valorar signo de Homans. Aquellas muje-
56 Bloque 4
res que deben permanecer más de 8 horas en cama deben 1. Tono (atonía uterina). En las causas de atonía uterina se
realizar ejercicios para estimular la circulación. incluyen las siguientes:
• Control de diuresis. Ayudar a evacuar la vejiga en
forma espontánea o, en último caso, usar una sonda • Retención parcial de placenta: retención de fragmentos
vesical si no hay micción en 6-8 horas tras el parto. placentarios, cotiledones aberrantes, placentas acretas.
• Reducir el riesgo de estreñimiento mediante la deambu- • Abruptio placentae.
lación, el consumo de fibras y de líquidos. • Vejiga urinaria llena: provoca un desplazamiento uterino e
Se recomienda ofrecer consejo a aquellas mujeres con impide la involución de este. Es fácilmente detectable a la
estreñimiento durante el puerperio para que refuercen la palpación abdominal. Es importante que la vejiga esté vacía
ingesta de fibras naturales y líquidos en su dieta. GR fuerte después del parto.
(GPC). • Sobredistensión uterina.
Se recomienda la administración de un laxante esti- • Parto prolongado.
mulante de la motilidad intestinal u osmótico en aquellas • Parto precipitado.
mujeres en las que persiste el estreñimiento a pesar de • Uso de oxitocina sintética, parto inducido.
haber aumentado la ingesta de fibras naturales y líquidos.
GR fuerte (GPC). La conducta correcta en la atonía incluye masaje uterino, vaciar
• Profilaxis anti-D en madres Rh negativo con hijo Rh el útero de restos placentarios, administración de oxitócicos,
positivo. El plazo son 72 horas tras el parto y la dosis prostaglandinas o uterotónicos, cateterismo vesical y control
es la misma que durante el embarazo: 300 μg (1.500 de las constantes maternas. Si con estas medidas no cede la
UI) de inmunoglobulina anti-D. hemorragia, puede ser necesaria la colocación de un balón
• Vacunación de la rubeola si no es inmune (serología hemostático intrauterino (balón de Bakri) e incluso la práctica
durante el embarazo). Se vacuna con triple vírica. de una histerectomía.
• Anticoncepción.
Con mujeres que desean planificar sus futuros embarazos 2. Traumatismo del canal del parto: pueden ser traumatismos
y que no mantienen lactancia materna exclusiva, se reco- uterinos, de cérvix, de vagina o de vulva. Se debe hacer revisión
mienda informar sobre la necesidad de anticoncepción y la y sutura.
introducción del método que mejor se adapte a su situación,
a partir de los 21 días tras el parto. GR fuerte (GPC). 3. Tejido placentario retenido: si transcurridos 30 minutos la
Con mujeres sin riesgo de transmitir o adquirir una infec- placenta no se ha desprendido, la conducta es la extracción
ción de transmisión sexual, se sugiere recomendar el método manual y la revisión de la placenta, para comprobar que esté
lactanciaamenorrea (MELA) hasta los 6 meses tras el parto íntegra. Si no lo está, se ha de practicar un legrado.
siempre que persista la amenorrea y se realice lactancia
materna exclusiva. GR débil (GPC). 4. Trombina (coagulopatías): problemas de coagulación
o por una coagulación intravascular diseminada (CID), una
11.3 Complicaciones del puerperio coagulopatía en la que se consumen los factores de coagulación,
dando lugar a hemorragia. Las causas más frecuentes son el
Hemorragia posparto desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI),
Pérdida de sangre acumulada mayor o igual a 500 ml en un la muerte fetal con retención uterina, la embolia de líquido
parto vaginal, a 1.000 ml en caso de cesárea o de pérdida de amniótico, el aborto séptico, la toxemia y la pérdida hemática
sangre acompañada de signos o síntomas de hipovolemia aguda en el parto.
dentro de las 24 horas después del proceso de nacimiento
(incluye pérdida intraparto). Conducta: tratamiento de la causa desencadenante,
administración de sangre fresca total, plasma fresco congelado
La hemorragia posparto se puede dividir en 2 tipos: la hemo- o crioprecipitado (hemoderivado rico en fibrinógeno y otros
rragia posparto temprana, que ocurre dentro de las primeras factores procoagulantes). Si el número de plaquetas es inferior
24 horas del parto, y la hemorragia posparto tardía, que ocurre a 50.000, se deben administrar.
desde 24 horas a 12 semanas después del parto.
Causas (regla de las 4T): Infección puerperal
Es todo proceso séptico originado en el aparato genital femenino
que se manifiesta clínicamente en el periodo puerperal.
La paciente ha de presentar por lo menos 2 agujas febriles

superiores a los 38 °C, separadas al menos 6 h y no antes de superficie uteroplacentaria en el momento del parto o por
las 24 h después del parto. un parto operado; y por un estado de hipercoagulabilidad
fisiológico del embarazo. Asimismo, una paciente portadora
En general suele ser de etiología polimicrobiana. de una trombofilia hereditaria o adquirida podría magnificar
el riesgo de trombosis en este periodo.
Las principales causas de la fiebre puerperal son las siguientes:
Alteraciones de la salud mental
• Endometritis puerperal: cuadro infeccioso bacteriano que La depresión posparto aparece entre el 10 % y el 15 % de
aparece entre el 1.er y el 10.º día posparto (lo más frecuente las mujeres después del parto. Suponen un factor de riesgo
es entre el 3.er y el 4.º día) como consecuencia de la infección importante los episodios previos de depresión posparto, el
posparto del tejido endometrial. diagnóstico previo de depresión o la falta de apoyo de la
• Mastitis puerperal: infección del parénquima mamario, pareja o de los miembros de la familia. La deprivación de
especialmente relacionado con la lactancia materna. sueño o los eventos obstétricos también pueden estar relacio-
• Infección herida quirúrgica (cesárea, episiotomía): nados.
la infección de la pared abdominal al nivel de la herida
quirúrgica complica aproximadamente el 5 % de los partos La depresión pasajera (posparto) es muy común durante la 1.ª
por cesárea, generalmente 4-7 días tras la intervención. semana después del parto. La tristeza posparto o depresión
puerperal menor difiere de la depresión posparto porque
Procesos tromboembólicos normalmente dura 2 o 3 días (hasta 2 semanas) y es relativamente
El embarazo y el puerperio constituyen situaciones bien leve; en contraste, la depresión posparto dura más de 2 semanas,
conocidas de riesgo aumentado de tromboembolismo venoso es incapacitante e interfiere con las actividades de la vida diaria.
(TEV).
Se recomienda utilizar la escala Edinburgh Postnatal
La patogénesis del TEV se fundamenta en la tríada de Virchow: Depression Scale (EPDS) para valorar el riesgo de depresión
estasis venosa, determinada por un aumento de la capacitancia en todas las mujeres en el posparto, principalmente si hay
venosa y la compresión de los grandes vasos por el útero factores de riesgo.
gestante; el daño endotelial, producido por cambios en la
58 Bloque 4
TEMA 12
Lactancia materna
_
La lactancia materna es la forma ideal de aportar a los niños glandular y favorece la diferenciación de células alveolares,
pequeños los nutrientes que necesitan para un crecimiento y encargadas de la producción láctea. La areola también aumenta
un desarrollo saludables. su diámetro y la pigmentación, los pezones se vuelven más
eréctiles y los tubérculos de Montgomery más prominentes.
La OMS recomienda la lactancia materna exclusiva durante 6 Para la eyección láctea final, existen fibras musculares lisas
meses, la introducción de alimentos apropiados para la edad y en torno a los conductos galactóforos que se contraen por la
seguros a partir de entonces y el mantenimiento de la lactancia acción de la oxitocina producida, fundamentalmente, a partir
materna hasta los 2 años o más. del reflejo de succión.
12.1 Anatomía y fisiología de la Los procesos que intervienen en el mecanismo de la lactancia

lactancia materna son los siguientes:
Cada mama se divide en varios lóbulos formados a la vez por • Mamogénesis: crecimiento de la mama por influencia
lobulillos que contienen los alveolos productores de la leche y la hormonal.
conducen al exterior a través de los conductos lactíferos. Estos • Lactogénesis I: se inicia la lactancia, aunque la prolactina
se dilatan al llegar al pezón formando los senos lactíferos, que es inhibida por el lactógeno placentario y la progesterona.
desembocan en el exterior a través de los tubos lactíferos. Para • Lactogénesis II: tras la salida de la placenta, las hormonas
obtener la leche materna, el neonato debe coordinar una serie que inhibían a la prolactina desaparecen, con lo que comienza
de mecanismos complejos de succión-deglución. Para que el la secreción láctea.
acoplamiento boca-pecho sea funcional, tanto el labio superior • Lactogénesis III o galactopoyesis: mantenimiento de la
como el inferior deben estar abiertos para acoplarse en todo el lactancia.
contorno de la areola y formar un cinturón muscular que haga
un masaje en la zona de los senos lactíferos. Los niños deben El éxito del inicio y del mantenimiento de la lactancia materna
ser capaces de efectuar cuatro movimientos con la lengua: (LM) depende del amamantamiento de inicio precoz y frecuente,
de la adecuada succión y del completo vaciado de la mama.
1. La lengua se proyecta por delante de la encía inferior (se Las principales hormonas implicadas son la prolactina y la
extiende). oxitocina:
2. La porción anterior de la lengua envuelve el pezón y parte de
la areola, y los presiona suavemente contra la encía superior • La prolactina estimula la secreción láctea en los alvéolos.
y el paladar (se eleva). Este parece ser el movimiento que • La succión de la mama estimula la secreción de oxitocina,
más influye en la lactancia. los conductos se exprimen y proyectan hacia el pezón su
3. La lengua se puede mover hacia los lados (lateralización). contenido.
4. El movimiento ondulante de la lengua y la mandíbula produce
un efecto de émbolo, que permite que la leche extraída vaya Existen, además, sistemas de regulación locales como la presión
al fondo de la boca (peristaltismo). intralveolar y el factor inhibidor de la prolactina, los cuales, ante
La glándula mamaria es un tejido muy receptivo a la influencia un vaciado incompleto, aumentan, ajustando así la producción
hormonal. Desde el 1.er trimestre de embarazo, el aumento de de leche.
estrógenos, progesterona y prolactina hace proliferar el tejido

12.2 Recomendaciones basadas en la del recién nacido y de la madre lo permita. Los cuidados
GPC (Guía de práctica clínica sobre que sean necesarios se pueden realizar con el recién nacido
lactancia materna) sobre el pecho de la madre. GR fuerte (GPC).
• Se recomienda el contacto piel con piel inmediato e
Recomendaciones GPC sobre información y apoyo ininterrumpido tras el parto, colocando al recién nacido
• Se recomienda ofrecer a todas las mujeres embarazadas en decúbito prono, desnudo, con la cabeza ladeada sobre
información y apoyo para la instauración de la lactancia el abdomen y el pecho desnudo de la madre durante los
materna. GR fuerte (GPC). primeros 120 minutos tras el nacimiento. Se recomienda
• En caso de ofrecer este apoyo es preferible que se haga de secar suavemente la cabeza y la espalda del recién nacido,
manera individualizada siguiendo los 10 pasos recomendados pero no sus manos. Para evitar la pérdida de calor, se
por la IHAN (Iniciativa para la Humanización de la Asistencia recomienda cubrirle con una manta precalentada y ponerle
al Nacimiento y la Lactancia). GR fuerte (GPC). un gorro. El estado de la madre y del recién nacido deben
• Los 10 pasos IHAN, basados en pruebas científicas y ser supervisados durante ese tiempo por un acompañante
aprobados como estándares de práctica clínica, ayudarán correctamente informado o por un profesional sanitario.
a mejorar la calidad de la atención de salud dirigida a las GR fuerte (GPC).
madres, los recién nacidos y sus familias. Son los siguientes:
- Paso 1: disponer de una normativa de lactancia materna. Recomendación GPC sobre el agarre espontáneo
- Paso 2: tener un plan de formación para el personal que le • Se recomienda dejar que el recién nacido se agarre
capacite para poner en práctica la normativa de lactancia espontáneamente al pecho durante el periodo de contacto
materna. piel con piel. En caso de que el recién nacido no encuentre
- Paso 3: ofrecer información a todas las mujeres el pezón espontáneamente, antes de que finalice la 1.ª
embarazadas y sus familias sobre el amamantamiento y hora, un profesional entrenado debería ofrecer apoyo y
la mejor manera de ponerlo en práctica. ayuda práctica, procurando interferir lo menos posible en
- Paso 4: ayudar a las madres a iniciar la lactancia en la la vinculación del recién nacido con la madre.
media hora siguiente al parto.
- Paso 5: mostrar a las madres cómo amamantar y cómo Recomendación GPC sobre el tiempo de la primera toma
mantener la lactancia incluso si tienen que separarse de • No se conoce cuál es el tiempo máximo que se puede
sus hijos. esperar para que el recién nacido se agarre al pecho. Por
- Paso 6: no dar a los recién nacidos otro alimento o bebida ello, en recién nacidos sanos, asintomáticos y sin riesgo de
que no sea leche materna, a no ser que esté médicamente hipoglucemia, se puede observar y esperar a que se agarren
indicado. al pecho y, si tras la 1.ª hora no lo ha conseguido, se puede
- Paso 7: practicar el alojamiento conjunto y permitir que ofrecer ayuda práctica.
las madres y los recién nacidos permanezcan juntos las • Si a pesar de la ayuda prestada no se consigue una 1.ª toma,
24 horas del día. se debería informar a la madre sobre los signos precoces
- Paso 8: alentar a las madres a amamantar a demanda. de hambre y sobre cómo identificar los signos y síntomas
- Paso 9: no dar a los niños alimentados al pecho biberones, de alarma.
tetinas o chupetes. - Señales tempranas de hambre: se agita, abre la boca,
- Paso 10: fomentar el establecimiento de grupos de apoyo mueve la cabeza.
a la lactancia natural y procurar que las madres se pongan - Señales intermedias: se estira, mueve el cuerpo, se lleva
en contacto con ellos a su salida del hospital. la mano a la boca.
- En ambas, amamantar.
El hospital IHAN, además de cumplir los 10 pasos, respeta el - Señales tardías: llora, tiene movimientos agitados y se
Código internacional de comercialización de sucedáneos de pone colorado. Primero calmar, luego amamantar.
leche materna (CICSLM) y las resoluciones de la Asamblea • No realizar controles de glucemia ni administrar suplementos
Mundial de la Salud (AMS) relacionadas con él, atiende el parto de forma rutinaria a los recién nacidos sanos, salvo que
acorde con la Estrategia de atención al parto normal y ofrece presenten clínica sugestiva de hipoglucemia.
apoyo y orientación de la máxima calidad también a las madres • En casos de separación o cuando no haya empezado la
que no amamantan. succión de forma eficaz, se sugiere que la madre se extraiga
calostro precozmente. GR débil (GPC).
Recomendación GPC sobre el contacto piel con piel (CPP)
• En recién nacidos por cesárea, se recomienda el contacto Recomendación GPC sobre la colocación y la postura
piel con piel inmediato tras el parto siempre que la situación • Se sugiere utilizar la postura de afianzamiento espontáneo,
60 Bloque 4
Señales tempranas : tiene hambre
Se agita Abre la boca Mueve cabeza,

busca pecho
Señales intermedias : tiene mucha hambre
Amamántale
Se estira Movimiento Mano a la boca

físico
Señales tardias: cálmale y después amamántale
Llora Movimientos Se pone

agitados colorado
Cálmale
Imagen 17: Señales tempranas, intermedias y tardías de hambre
también denominada postura de crianza biológica® (madre como una opción que puede ayudar a la madre a mantener
semirreclinada y recién nacido colocado en prono sobre su la lactancia materna. GR débil (GPC).
cuerpo), que facilita que se pongan en marcha conductas • Se recomienda informar a las madres y a las familias del
instintivas en la madre y en el recién nacido y favorece peligro que supone para la seguridad del lactante. GR fuerte
el agarre espontáneo al pecho materno, especialmente (GPC):
durante los primeros días y si se presentan dificultades con - Quedarse dormido con el lactante en brazos, en un sofá o
la lactancia. GR débil (GPC). en una silla, por el riesgo de sofocación o caídas durante
• Independientemente de la postura elegida, madre y recién el sueño del adulto.
nacido deberían estar en estrecho contacto, con la cabeza y - Que duerman en la misma cama que el lactante otros
el cuerpo del recién nacido bien alineados, con la nariz a la hermanos, personas que no son su madre o su padre y
altura del pezón, evitando posturas que obliguen a mantener animales domésticos.
el cuello girado o flexionado durante la toma. - Que el lactante permanezca solo en la cama de un adulto,
en un sofá o en un sillón.
Recomendación GPC sobre el colecho Recomendación GPC sobre los horarios
• Se sugiere el colecho en la maternidad como una práctica • La lactancia materna debería ser a demanda para todos los
que favorece el buen inicio de la lactancia materna, siempre lactantes sanos, respetando el ritmo nocturno del bebé.
y cuando se mantengan las condiciones que permiten un
colecho seguro. GR débil (GPC). Recomendación GPC sobre el chupete
• Se sugiere el colecho en el hogar (en cama o en cuna-sidecar) • Se sugiere evitar siempre que sea posible el uso del chupete

durante el primer mes para facilitar el buen inicio de la girado, la barbilla toca el pecho y la nariz está libre.
lactancia materna. GR débil (GPC). • La boca está bien abierta con el labio inferior evertido y
ambos labios forman un ángulo de unos 120°.
Recomendaciones GPC en caso de dificultades • Hay menos areola visible por debajo de la barbilla que por
encima del pezón.
• Ingurgitación: la ingurgitación temprana (en los primeros • La madre no siente dolor en el pecho.
días posparto) se debe a cambios hormonales. La mama • El pezón no se le escapa al lactante de la boca ni hay sonidos
aumenta de volumen por acúmulo de líquido intersticial y de chupeteo o de chasquido.
aumento de la producción láctea, sin un adecuado vaciado. • El pezón al finalizar la toma no está deformado ni presenta
Ambas mamas tienen consistencia dura, con la piel a tensión. signos de compresión.
Dolor bilateral. No hay síntomas sistémicos.
• Se sugiere fomentar que las mujeres inicien la lactancia 3. Transferencia adecuada de leche
materna tan pronto como les sea posible para así prevenir • El lactante realiza succiones profundas, mantenidas y con
complicaciones como la ingurgitación mamaria o el dolor pausas no muy largas.
y las lesiones en el pezón. GR débil (GPC). • La deglución es visible y/o audible.
• Se sugiere recomendar que las mujeres con ingurgitación • Se ofrecen ambos pechos en cada toma, comenzando por
mamaria amamanten a sus bebés de manera frecuente el que se vació menos en la anterior. Se espera a que suelte
y continuada, con la posibilidad de darse masajes en el espontáneamente el pezón o antes de ofrecerle el segundo
pecho y estimularlo para expulsar la leche manualmente. pecho.
GR débil (GPC). • La madre experimenta los efectos de la liberación de oxitocina
• Se sugiere ofrecer actividades formativas sobre la postura de (contracciones uterinas, aumento de loquios, goteo de leche
la madre y el bebé durante el amamantamiento, los signos durante la toma, sed, relajación o sueño).
de agarre adecuado y los signos de transferencia eficaz de • El lactante muestra signos de saciedad tras la toma: suelta
la leche. GR débil (GPC). el pezón espontáneamente y queda relajado y satisfecho.
• Se sugiere el uso de compresas de agua tibia tras el
amamantamiento en aquellas madres que amamanten Valoración de la madre
con dolor o tengan lesiones en los pezones. GR débil (GPC). • La madre presenta signos de lactogénesis II (“subida” de la
• Mastitis: tiene una etiología múltiple. Suele asociarse a leche) a partir de las 48-72 horas. En general, las madres
agarre inadecuado, drenaje ineficaz y a grietas en los pezones. notan un incremento de la firmeza, peso y tamaño de los
Hay dolor intenso, localizado en una de las mamas, pudiendo senos. Puede producirse algo más tarde en madres primíparas
verse o no una zona enrojecida y caliente. Cursa con fiebre sanas si no amamantan con frecuencia los primeros días,
>38,5 °C y malestar general intenso; este síntoma sistémico si han sido separadas de sus hijos o si han tenido un parto
es el que la distingue de la obstrucción. por cesárea.
• Se sugiere utilizar un tratamiento antibiótico, además del • Hay un aumento notable del volumen de leche antes del 5.º día.
mantenimiento de la lactancia materna con un vaciado • La madre sabe reconocer las señales que indican disposición
frecuente para resolver la mastitis infecciosa. GR débil en el recién nacido para mamar, se muestra receptiva y le
(GPC). ofrece el pecho cuando las detecta.
• La madre sabe despertar al recién nacido para alimentarlo,
12.3 Parámetros que indican un buen si fuera necesario, hasta que se establece un patrón de
inicio de la lactancia aumento de peso adecuado.
• Se siente segura y confía en su capacidad para amamantar
Valoración del amamantamiento mediante la observación y producir leche.
de la toma • La madre tiene apoyo de su pareja, familiares, amigas o
1. Buena postura grupos de apoyo.
• La madre es capaz de colocar a su lactante de forma que • No hay presencia de dolor o molestias importantes en las
favorece un agarre óptimo. mamas durante o entre las tomas (descartar la presencia
• Madre y lactante están cómodos e interactúan positivamente de grietas o lesiones en los pezones).
durante y después de la toma. • Tras la subida de la leche, los pechos se ablandan después
de la toma. No hay signos de ingurgitación mamaria.
2. Buen agarre
• Antes del agarre, la cabeza del lactante está frente al pecho
• con el pezón a la altura de la nariz.
• El cuello permanece ligeramente deflexionado y no está
62 Bloque 4
12.4 Observación y valoración de la
toma
Recomendaciones
En la escala LATCH cada ítem se puntúa de 0 a 2 (de menos a

más favorable). La puntuación más alta (10) se corresponde con
una situación muy favorable que no requiere intervención y la
puntuación más baja (0) es la que más atención va a necesitar
por parte de los profesionales.
Al menos en una de las tomas durante la estancia hospitalaria, los

profesionales sanitarios deberían utilizar una herramienta estandarizada
de observación de la toma que ofrezca criterios objetivos de valoración.
Se proponen como posibles herramientas para la observación las

siguientes: la escala de evaluación de lactancia materna LATCH, la Ficha
para la observación de la toma de la Unión Europea o la Ficha del manual
de capacitación de la Consejería en Lactancia Materna de la OMS y
UNICEF.
Los profesionales sanitarios deberían recibir formación sobre cómo

utilizar estas herramientas estandarizadas.
Tabla 4
Escala LATCH
ÁREAS ESCALA DE PUNTUACIÓN
0 1 2
Coger • Demasiado dormido • Repetidos intentos de cogerse • Agarra al pecho

• No se coge al pecho • Mantiene el pezón en la boca • Lengua debajo
• Llega a succionar • Labios que ajustan
• Succión rítimica
Deglución audible • Ninguna • Un poco de ruido o signos de transferen- • Espontáneo e intermitente si menos 24 h
cia de leche tras estimulación de vida
• Espontáneo y frecuente si más 24 h de vida
Tipo de pezón • Invertidos • Planos • Evertidos tras estimulación
Comodidad/Confort • Ingurgitados • Sensación de tensión en los pechos • Mamas blandas

(pecho/pezón) • Grietas con sangrado, ampollas o magu- cuando están llenos • No dolor
lladuras importantes • Pezón enrojecido, con ampollas o roza-
• Disconfort, dolor severo duras pequeñas
• Molestia leve o moderada
Mantener colocado • Ayuda total (el personal mantiene al • Mínima ayuda (colocar una almohada) • No es necesaria la ayuda del personal
al pecho niño colocado al pecho) • Si se le enseña de un lado, la madre lo • La madre es capaz de mantener al niño
coloca al otro colocado al pecho
• El personal lo obliga y luego la madre
sigue

(basadas en documento AEP)
• Posición sentada (o posición de cuna): Se coloca al bebé con el tronco

enfrentado y pegado a la madre. La madre lo sujeta con la mano en su espalda,
apoyando la cabeza en el antebrazo, pero no muy cerca del codo para que el
cuello no se flexione, lo que dificultaría el agarre. Con la otra mano dirige el
pecho hacia la boca del bebé y en el momento en que éste la abre, lo acerca
con suavidad al pecho.
• Posición acostada: La madre se sitúa acostada de lado, con el bebé también

de lado, con su cuerpo enfrentado y pegado al cuerpo de la madre. Cuando
el bebé abra la boca, la madre puede acercarlo al pecho empujándole por la
espalda, con suavidad, para facilitar el agarre. Es una posición muy cómoda
para las tomas nocturnas y los primeros días de lactancia.
• Posición crianza biológica: La madre se coloca recostada (entre 15 y 65º) boca

arriba y el bebé boca abajo, en contacto piel con piel con el cuerpo de la madre.
Esta postura permite al bebé desarrollar los reflejos de gateo y búsqueda.
La madre le ayuda a llegar al pecho ofreciendo límites con sus brazos. Esta
posición es especialmente adecuada durante los primeros días y cuando exista
algún problema de agarre (dolor, grietas, rechazo del pecho…).
• Posición en balón de rugby (o posición invertida): Se sitúa al bebé por

debajo de la axila de la madre con las piernas hacia atrás y la cabeza a nivel
del pecho, con el pezón a la altura de la nariz. Es importante dar sujeción al
cuello y a los hombros del bebé pero no a la cabeza, que necesita estar con el
cuello un poco estirado para atrás (deflexionado), para facilitar el agarre. Es
una posición adecuada para amamantar a gemelos y a prematuros.
• Posición de caballito o de Dancer: El bebé se sitúa sentado sobre una de las

piernas de la madre, con el abdomen pegado y apoyado sobre el materno. Esta
postura es útil en casos de grietas, reflujo gastroesofágico importante, labio
leporino o fisura palatina, prematuros, mandíbula pequeña (retromicrognatia)
o problemas de hipotonía. En estos casos puede ser necesario sujetar el pecho
por debajo, a la vez que se sujeta la barbilla del bebé.
https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2021/05/gpc_560_lactancia_osteba_compl.pdf
64 Bloque 4
12.4 Técnica de extracción de la leche
Extracción manual o técnica de Marmet
Es conveniente explicar que la extracción manual es

más laboriosa pero muchas madres la prefieren al
estimular más fácilmente el reflejo de eyección por el
contacto piel con piel. Suele ser más conveniente para
extracciones ocasionales y para casa. Se colocará el
pulgar y los dedos índice y medio formando una “C” a
unos tres ó cuatro cms por detrás del pezón evitando
que el pecho descanse sobre la mano. Se empujarán los
dedos hacia atrás (hacia las costillas), sin separarlos.
Para pechos grandes o caídos primero se sugiere
levantarlos y después empujar los dedos hacia atrás.
12.6 Tiempo de conservación de la

leche según la GPC
LUGAR TEMPERATURA TIEMPO
Temperatura ambiente 19-26ºC 4-8h
Bolsa ténnica 15°C 24h
Frigolifico 4°C 3-8 días
Congelador dentro del 15°C 2 semanas

fiigolifico
Congelador con puerta 18°C 3-6 meses

separada del frigorifico*
Arcón congelador 20°C 6-12 meses

12.7 Métodos para administrar suplementos a los lactantes que amamantan
Existen diferentes técnicas para administrar suplementos a un bebé amamantado. A la hora de decidir el método,
los deseos y necesidades individuales de la madre y el lactante son muy importantes. Son:
• Alimentación con cucharita: Administrar la leche extraída con una

cucharita es un método extremadamente útil los primeros días de vida.
Si la madre se extrae manualmente el calostro, es preferible recogerlo
directamente del pecho con una cucharita y dársela al bebé colocando
la cuchara sobre el labio inferior y favoreciendo que pueda lamerla. En
niños poco demandantes, dormilones y en todos los que no estimulan
el pecho de forma eficaz, este método ayuda a la madre a reforzar su
confianza. Sirve para administrar pequeños volúmenes durante los dos-
tres primeros d as. Es menos útil cuando el bebé necesita más cantidad
de leche porque puede resultar engorroso.
• Alimentación con taza o vaso: Se puede utilizar tanto para suplementar

pequeñas cantidades como para volúmenes más grandes en lactantes
más mayores. Requiere cierto adiestramiento para que resulte práctico
y la leche no se derrame continuamente. El bebé debe estar colocado lo
más vertical posible. El vaso se coloca sobre el labio inferior evertido y
se inclina de forma que la leche lo toque ligeramente. No hay que verter
la leche dentro de la boca sino dejar que el niño vaya introduciendo la
lengua.
• Alimentación con dedo-jeringa o dedo-sonda: Consiste en introducir

un dedo limpio en la boca del ni o apoyando la yema en su paladar y
dirigiendo la mano hacia abajo haciendo palanca para forzar al ni o a abrir
la boca. Hay que comprobar que el labio inferior quede evertido. Cuando
el niño empieza a mamar del dedo en posición correcta, se le comienza a
alimentar recompensando las succiones correctas con un poco de leche.
De esta forma, es posible enseñar al bebé a mamar de forma adecuada.
Este método es especialmente útil en niños con problemas de agarre o
succión ineficaz, en bebés prematuros, cuando madre y bebé tienen que
estar separados los primeros días por enfermedad de la madre o del niño
y en los que han desarrollado un “síndrome de confusión de pezón” para
reeducar la succión.
• Alimentación con relactador: El relactador es un dispositivo que

permite que el bebé reciba suplementos de leche materna extraída o
leche artificial mientras succiona del pecho. Consiste en un contenedor
de leche (ya sea una bolsa o una botella de plástico) que la madre se
cuelga alrededor del cuello. A través de una válvula, salen dos sondas
que se deben fijar al pecho de la madre con cinta adhesiva y cuyo
extremo se coloca en la punta del pez n cuando el ni o va a mamar.
Cuando el bebé se agarra al pecho y succiona, obtiene la leche del
relactador junto con la leche del pecho de la madre. La succión ayuda a
estimular la oferta de leche materna y la leche del relactador actúa
como recompensa para el bebé por succionar correctamente. Está
especialmente indicado en procesos de relactación (el
restablecimiento de la producción de leche después de un destete
prematuro) o de inducción de la lactancia de niños adoptados. También
sirve para animar a bebes reacios a succionar, para que se prendan del
pecho, ya que con relactador el alimento fluye más rápidamente y en
mayor cantidad que si únicamente mamaran.
66 Bloque 4
Guía de práctica clínica sobre lactancia materna: https://portal.

guiasalud.es/wp-content/uploads/2018/12/GPC_560_Lactan-
cia_Osteba_compl.pdf
Guía para la atención a la muerte perinatal y neonatal: https://

www.umamanita.es/wp-content/uploads/2015/06/Guia-Aten-
cion-Muerte-Perinatal-y-Neonatal.pdf
Guía rápida para llegar a ser un hospital IHAN: https://www.

ihan.es/docs/documentacion-acreditacion/hospitales/Guia_ra-
pida_Hosp-IHAN.pdf
Programa formativo de la especialidad de Enfermería Obsté-

trico Ginecológica (Matrona): http://comatronas.es/conteni-
dos/2017/11/Programa_formativo_matrona_V03.pdf
Técnica de Lactancia Materna AEP. http://lactanciamaterna.

aeped.es/tecnicas-de-lactancia-materna/

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ASIGNATURA

Clases divertidas, amenas, La gamificación es parte de la Apostamos por las especialida-

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL

ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL.

III Anatomía y fisiología del aparato genital femenino

I ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL APARATO GENITAL

II ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL.

III EMBARAZO. SEGUIMIENTO DE LA GESTACIÓN.

IV PARTO. PUERPERIO. LACTANCIA MATERNA

12. LACTANCIA MATERNA 59

VII Anatomía y fisiología del aparato genital femenino

IX Anatomía y fisiología del aparato genital femenino

adventicia. que es la unión escamocilíndrica, es variable desde el

01 Anatomía y fisiología del aparato genital femenino

1.3 Respuesta sexual humana

03 Anatomía y fisiología del aparato genital femenino

2.1 Introducción 2.3 Métodos de barrera

Esponja vaginal Hormonal

2.4.1 Métodos hormonales 2.4.3 Eficacia y seguridad

05 Anatomía y fisiología del aparato genital femenino

Imagen 4: Colocación y retirada del preservativo

Método Uso ideal Uso habitual

Anticonceptivos orales combinados 0,3 8 (2,2 )1, 2

Parche transdérmico 0,3 8 (1,2 )2

Anillo vaginal 0,3 8 (1,2 )2

Píldora de progestágeno solo 0,3 8 9

Píldora de progestágeno solo 0,411 - 0,411 -

Progestágenos inyectables 0,3 0,2 3 6

Implante subcutáneo de gestágeno 0,05 0,05

DIU de levonorgestrel 0,2 0,2

Esterilización femenina 0,5 0,5

Esterilización masculina 0,10 0,15

DIU de cobre 0,6 0,8

Diafragma con espermicida 6 16 12

Esponja vaginal en nulíparas 9 16 12

Esponja vaginal en no nulíparas 20 32 24

Métodos naturales 3-5 25

Débil Se sugiere no realizar de manera rutinaria una

Buena Antes de prescribir un determinado anticonceptivo

• Categoría 1: ninguna restricción.

DIU (Cu o LNG) Implante Inyectable Píldora / Parche Solo gestágeno

Las letras representan la clasificación de cada una de las pruebas:

Adaptado de: OMS 2004(88) y CDC 2013(3).

Imagen 5. Algoritmo 1. Requisitos para la prescripción de anticonceptivos

Buena En las visitas de control, se sugiere comprobar Recomendaciones

09 Anatomía y fisiología del aparato genital femenino

Retraso en la toma Olvido en la toma Olvido en la toma de

Imagen 6: Algoritmo 3. Manejo de los olvidos de píldoras combinadas

Algunos fármacos alteran la absorción de otros fármacos al 2.4.4.6 Situaciones específicas

Fuerte Se recomienda no utilizar la edad de la usuaria

Buena Se sugiere que las usuarias de un método

11 Anatomía y fisiología del aparato genital femenino

Fuerte No se recomienda el uso de anticonceptivos Recomendaciones

Se han de realizar seminogramas de control hasta confirmar

¿Quieres saber más?

Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social: https://

13 Anatomía y fisiología del aparato genital femenino

15 Enfermedades de transmisión sexua /Patologías/ Menopausia/ Cánceres Ginecológicos

Infección por tricomona (tricomoniasis) • A la exploración se observan pápulas eritematosas y

12. LACTANCIA MATERNA 59