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Aspirina en dosis bajas para la prevención del parto prematuro

en mujeres nulíparas con un embarazo único (ASPIRINA): un
ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo
Matthew K Hoffman, Shivaprasad S Goudar, Bhalachandra S Kodkany, Mrityunjay Metgud, Manjunath Somannavar, Jean Okitawutshu,
Adrien Lokangaka, Antoinette Tshefu, Carl L Bose, Abigail Mwapule, Musaku Mwenechanya, Elwyn Chomba, Waldemar A Carlo, Javier Chicuy,
Lester Figueroa, Ana Garcés, Nancy F Krebs, Saleem Jessani, Farnaz Zehra, Sarah Saleem, Robert L Goldenberg, Kunal Kurhe, Prabir Das, Archana Patel,
Patricia L Hibberd, Emmah Achieng, Paul Nyongesa, Fabian Esamai, Edward A Liechty, Norman Goco, Jennifer Hemingway­Foday, Janet Moore,
Tracy L Nolen, Elizabeth M McClure, Marion Koso­Thomas, Menachem Miodovnik, R Silver, Richard J Derman y el Grupo de Estudio ASPIRIN*

Resumen
Antecedentes El nacimiento prematuro sigue siendo una causa común de mortalidad neonatal, con una carga desproporcionadamente alta en los Lanceta 2020; 395: 285–93

países de ingresos bajos y medios. Los metanálisis de aspirina en dosis bajas para prevenir la preeclampsia sugieren que la incidencia de parto Ver comentario página 250

prematuro también podría disminuir, particularmente si se inicia antes de las 16 semanas de gestación. *Todos los miembros de ASPIRIN

Grupo de Estudio se proporcionan en el

apéndice.
Métodos ASPIRIN fue un ensayo aleatorizado, multipaís, doble ciego y controlado con placebo de aspirina en dosis bajas (81 mg diarios) iniciado
entre las 6 semanas y 0 días de embarazo, y entre las 13 semanas y 6 días de embarazo, en mujeres nulíparas con un Ecografía que confirma la Departamento de Obstetricia y

Ginecología, Christiana Care,

edad gestacional y un embarazo único viable. Los participantes se inscribieron en siete sitios comunitarios en seis países (dos sitios en la India y
Newark, DE, EE. UU.
un sitio en la República Democrática del Congo, Guatemala, Kenia, Pakistán y Zambia). Los participantes fueron asignados al azar (1:1, (Prof. MK Hoffman, MD);

estratificados por sitio) para recibir tabletas de aspirina o placebo de apariencia idéntica, a través de una secuencia generada centralmente por el Jawaharlal Nehru Médico

Universidad, Universidad KLE,

centro coordinador de datos del Research Triangle Institute International (Research Triangle Park, Carolina del Norte, EE. UU.).
Bandera de India

(Prof. SS Goudar, MD,

El tratamiento estuvo enmascarado para el personal de investigación, los proveedores de salud y los pacientes, y continuó hasta las 36 semanas y Profesor BS Kodkany MD,

7 días de gestación o parto. El resultado primario de incidencia de parto prematuro, definido como el número de partos antes de las 37 semanas de Profesor M. Metgud, MD,

M Somannavar MD); Kinsasa

edad gestacional, se analizó en mujeres asignadas al azar con resultados de embarazo a las 20 semanas o después, de acuerdo con un protocolo
Escuela de Salud Pública,
modificado por intención de tratar (mITT). . Los análisis de nuestro resultado primario binario involucraron una prueba de Cochran­Mantel­Haenszel
Kinshasa, República Democrática del
estratificada por sitio y modelos lineales generalizados para obtener estimaciones de riesgo relativo (RR) e intervalos de confianza asociados. Se Congo (J Okitawutshu MD,
evaluaron eventos adversos graves en todas las mujeres que recibieron al menos una dosis de fármaco o placebo. Este estudio está registrado en Un médico Lokangaka, un médico Tshefu);

Universidad de Carolina del Norte en

ClinicalTrials.gov, NCT02409680 y en el Registro de ensayos clínicos de India, CTRI/2016/05/006970.
Chapel Hill, Chapel Hill, Carolina del Norte, EE.UU.

(Prof. CL Bose, MD); Universidad

Hospital Universitario de Lusaka,

Hallazgos Desde el 23 de marzo de 2016 hasta el 30 de junio de 2018, 14 361 mujeres fueron examinadas para su inclusión y 11 976 mujeres de Zambia (A Mwapule BPH,

M Mwenechanya MD,
entre 14 y 40 años fueron asignadas al azar para recibir aspirina en dosis bajas (5990 mujeres) o placebo (5986 mujeres). 5780 mujeres en el
E Chomba MD); Universidad de
grupo de aspirina y 5764 en el grupo de placebo fueron evaluables para el resultado primario. El parto prematuro antes de las 37 semanas ocurrió Alabama en Birmingham,
en 668 (11,6%) de las mujeres que tomaron aspirina y 754 (13,1%) de las que tomaron placebo (RR 0,89 [IC del 95%: 0,81 a 0,98] , p=0∙012). En Birmingham, Alabama, Estados Unidos

mujeres que tomaban aspirina, también observamos reducciones significativas en la mortalidad perinatal (0,86 [0,73–1,00], p=0,048), pérdida fetal (Prof. WA Carlo MD); Instituto de Nutrición
de Centro América y Panamá, Ciudad de
(muerte infantil después de las 16 semanas de gestación y antes de los 7 días posparto). ; 0,86 [0,74–1,00], p=0,039), parto prematuro temprano
Guatemala,
(<34 semanas; 0,75 [0,61–0,93], p=0,039), y la incidencia de mujeres que dieron a luz antes de las 34 semanas con trastornos hipertensivos del Guatemala (J Chicuy MD,
embarazo (0,38 [0,17–0,85], p = 0,015). Otros eventos adversos maternos y neonatales fueron similares entre los dos grupos. L Figueroa MD,

Prof. A. Garcés MD); Universidad de

Colorado Denver, Aurora, Colorado,

EE.UU. (Prof. NF Krebs MD);

Interpretación En poblaciones de mujeres nulíparas con embarazos únicos de países de ingresos bajos y medios, la aspirina en dosis bajas iniciada Universidad Aga Khan, Karachi,

entre las 6 semanas y 0 días de gestación y entre las 13 semanas y 6 días de gestación resultó en una incidencia reducida de parto prematuro Pakistán (S Jessani MBBS,

antes de los 37 años. semanas y reducción de la mortalidad perinatal. F Zehra MA, Prof. S Saleem MD);

Universidad de Columbia, Nueva York,

Nueva York, Estados Unidos

Financiamiento del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano Eunice Kennedy Shriver. (Prof. RL Goldenberg, MD); lata
Fundación de Investigación Médica,

Copyright © 2020 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados. Nagpur, India (K Kurhe BAMS,

P Das MD, Profesor A Patel MD);

Escuela de la Universidad de Boston de

Introducción en una mejora de la supervivencia en los países de altos ingresos (PIA) Salud Pública, Boston, MA, EE. UU.

El nacimiento prematuro, definido como el parto antes de las 37 y algunas regiones de PIBM,3 esta atención a menudo es limitada o no (Prof. PL Hibberd, MD);

semanas, sigue siendo un factor predominante de mortalidad infantil está disponible en las regiones con la mayor carga de mortalidad. Más Departamento de Salud Infantil y

Pediatría, Universidad Moi

en todo el mundo, y la mayor carga de enfermedad se produce en los allá del período neonatal, los efectos adversos longitudinales sobre la
Facultad de Medicina, Eldoret,
países de ingresos bajos y medios (PIMB).1,2 salud y los resultados socioeconómicos se han asociado con el parto
Kenia (E Achieng MPH,

Aunque las mejoras en la atención neonatal han resultado prematuro, en comparación con P Nyongesa MMed,

www.thelancet.com Vol 395 25 de enero de 2020 285

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Prof. F. Esamai MBChB); Escuela de

Medicina, Universidad de Indiana,

Investigación en contexto
Indianápolis, Indiana, EE. UU.

(Prof. EA Liechty, MD); RTI Evidencia antes de este estudio en el primer trimestre reduce la incidencia de parto prematuro en mujeres
Internacional, Investigación Se buscaron en PubMed artículos publicados en inglés sobre el nulíparas con embarazo único. Además, nuestros datos sugirieron que la
Triangle Park, Carolina del Norte, EE.UU.
tratamiento con aspirina en dosis bajas durante el embarazo para mejorar intervención es segura para las mujeres en los seis países de ingresos
(N Goco MHS,
los resultados del parto, publicados entre el 1 de enero de 2000 y bajos y medios (PIMB) que estuvieron representados en el ensayo.
J. Hemingway­Foday MPH,

J Moore MS, TL Nolen DrPH, el 27 de septiembre de 2019, utilizando los términos de búsqueda
Doctorado en EM McClure); “aspirina” Y “embarazo” O “enfermedad hipertensiva” O “parto prematuro” O
Eunice Kennedy Shriver Implicaciones de toda la evidencia disponible
“preeclampsia”. Un análisis secundario del ensayo de aspirina de la Red de
Instituto Nacional del Niño Este ensayo confirma el beneficio previamente sugerido de la aspirina en dosis
Salud y Humanidad Unidades de Medicina Materno­Fetal y un único ensayo de aspirina antes
bajas para reducir el riesgo de parto prematuro. Las mujeres nulíparas con un
Desarrollo, Nacional de la concepción (el ensayo EAGeR) sugirió un riesgo reducido de parto
embarazo único que fueron asignadas a dosis bajas de aspirina al principio
Institutos de Salud, Bethesda,
prematuro entre las mujeres que recibieron aspirina en dosis bajas en
MD, EE. UU. (M Koso­Thomas MD, del embarazo (entre las 6 semanas y 0 días de gestación y las 13
comparación con un control de placebo. Los metanálisis y las revisiones
M Miodovnik MD); Universidad de semanas y 6 días de gestación, hasta las 36 semanas) tenían un 11% menos
Utah, Salt Lake City, UT, Estados Unidos
sistemáticas de ensayos de aspirina en dosis bajas en mujeres embarazadas
de probabilidades de dar a luz antes de las 37 semanas. Además, la
(Prof. R Silver, MD); y para prevenir la preeclampsia han sugerido que la aparición de partos
aspirina en dosis bajas redujo el riesgo de parto prematuro (antes de las
Universidad Thomas Jefferson, prematuros se reduce en las mujeres que reciben aspirina, y este efecto
Filadelfia, Pensilvania, EE. UU. 34 semanas) en un 25% y la mortalidad perinatal en un 14%.
posiblemente aumenta cuando se inicia la aspirina en dosis bajas temprano
(Prof. RJ Derman, MD) Estos resultados son consistentes con metanálisis anteriores que mostraron
en el embarazo. el embarazo.
Correspondencia a: reducciones similares en el nacimiento prematuro y la mortalidad
Prof Matthew K Hoffman,
Valor añadido de este estudio perinatal. Debido al gran tamaño de la muestra, este ensayo pudo demostrar
Departamento de Obstetricia y
Este estudio es el primer gran ensayo de aspirina en dosis bajas iniciado temprano definitivamente estos beneficios en un grupo diverso de mujeres de varios
Ginecología, Christiana Care, Newark,
DE 19718, EE. UU. en el embarazo con la prevención del parto prematuro como resultado países de ingresos bajos y medianos. El bajo costo y la tolerabilidad
mhoffman@christianacare.org primario. Este ensayo fue diseñado para probar la hipótesis de que la aspirina comprobada de la aspirina en esta población sugieren que nuestro régimen de
Consulte en línea el apéndice en dosis bajas (81 mg) administrada diariamente e iniciada aspirina puede adoptarse de manera fácil y segura en una variedad de sitios clínicos en todo el mund

con individuos que nacieron a término.4–6 A pesar de numerosos ensayos Métodos

de prevención secundaria y terapias tocolíticas, las estrategias efectivas Diseño del estudio
para la prevención del parto prematuro han resultado difíciles de alcanzar ASPIRIN fue un ensayo multinacional, aleatorizado, doble enmascarado
o requieren muchos recursos cuando y controlado con placebo. El ensayo fue dirigido por el Grupo de Estudio
utilizado en grandes poblaciones de grupos potencialmente en riesgo.7–10 ASPIRIN (apéndice p. 3) de la Red Global para la Investigación de la Salud
Los metanálisis y las revisiones sistemáticas de ensayos de aspirina de Mujeres y Niños (Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo

en dosis bajas (60 a 150 mg al día) en mujeres embarazadas para la Humano Eunice Kennedy Shriver [NICHD], Bethesda, MA) y se llevó a
prevención de la preeclampsia sugieren que las mujeres cabo en siete comunidades sitios en seis países (dos sitios en India y un
que reciben aspirina tienen una menor incidencia de parto prematuro y sitio en Pakistán, Zambia, la República Democrática del Congo, Guatemala
una menor frecuencia de preeclampsia.11–13 y Kenia) entre el 23 de marzo de 2016 y el 11 de abril de 2019. Cada sitio
Análisis secundarios de dos ensayos de aspirina en dosis bajas en tenía varios lugares de reclutamiento, compuesto por centros de atención
embarazo también han sugerido que la frecuencia de partos prematuros primaria de salud y clínicas hospitalarias. El protocolo del ensayo ha sido
podría disminuir en mujeres embarazadas que toman aspirina.14,15 Este publicado previamente.16 Antes del inicio del ensayo, el protocolo fue
efecto podría potenciarse cuando se inicia aspirina en dosis bajas antes aprobado por los comités de ética y agencias reguladoras pertinentes de
de las 16 semanas de gestación.12 Aunque es una estrategia prometedora, cada país, incluidos los comités de ética de los colaboradores con sede
no Un ensayo definitivo a gran escala ha examinado las dosis bajas de en EE. UU. y el de RTI International. . El ensayo también se realizó de
aspirina iniciadas acuerdo con las Directrices de Buenas Prácticas Clínicas de la Conferencia
temprano en el embarazo para la prevención primaria del parto prematuro, Internacional sobre Armonización.
como resultado principal. Por lo tanto, el ensayo ASPIRIN (Suplementación
con aspirina para la reducción del riesgo indicado en el embarazo en
nulíparas) se diseñó para probar la hipótesis de que la aspirina en dosis
bajas (81 mg) administrada diariamente e iniciada temprano en el
embarazo (entre las 6 semanas y 0 días de gestación y las 13 semanas y No se planificaron ni realizaron análisis provisionales formales.
6 días de gestación) reduce la incidencia de parto prematuro en mujeres
nulíparas con embarazo único. Al reconocer la escasez de datos sobre la Participantes
seguridad materna y neonatal de la aspirina en entornos donde los Cada sitio estableció un plan que consideraron más efectivo para su
recursos pueden ser limitados, también evaluamos prospectivamente los entorno para evaluar a las mujeres embarazadas que residían dentro de
posibles efectos nocivos de esta terapia como parte de nuestro ensayo. las comunidades del estudio.16 Identificamos mujeres embarazadas
nulíparas con edades entre 18 y 40 años (se inscribieron menores de 14
años o más cuando lo permitía la ética individual). juntas en la república
democrática

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del Congo, Kenia y Zambia), y personal capacitado obtuvo el consentimiento el personal y los proveedores de salud locales estaban enmascarados para el
informado por escrito para participar en el estudio de las mujeres, o de los tratamiento, a menos que se tratara de eventos adversos graves potencialmente
padres o tutores de los menores. Se seleccionaron mujeres nulíparas porque es relacionados con el tratamiento del estudio que requirieran desenmascaramiento.
poco probable que se sometan a tratamiento para prevenir la prematuridad El suministro y la seguridad de los medicamentos fueron supervisados por un
debido a la falta de antecedentes obstétricos y tienen una tendencia a tener una farmacéutico en cada sitio. El farmacéutico pudo desenmascarar la asignación
mayor frecuencia de partos prematuros que las mujeres multíparas.17–19 Se del medicamento si fuera necesario en el contexto de un evento adverso grave.
requería que las mujeres hubieran estado embarazadas durante al menos 6 No se requirieron casos de desenmascaramiento.
años. semanas y 0 días, y no mayor a 13 semanas y 6 días, según lo confirme
una ecografía del estudio. Excluimos a las mujeres que presentaban o tenían Trámites
antecedentes médicos de: alergia o contraindicación a la aspirina; prescripción Los participantes siguieron un régimen diario de 81 mg de aspirina o placebo
previa de aspirina por más de 7 días durante el embarazo; gestaciones múltiples; desde el momento de la aleatorización hasta las 36 semanas y 7 días de
más de dos pérdidas en el primer trimestre; cualquier gestación o parto. Tras la determinación de elegibilidad, las mujeres recibieron
la siguiente asignación de medicamento para 2 semanas disponible, numerada
secuencialmente y empaquetada para ese sitio. El personal del estudio reponía
estos paquetes cada 2 semanas desde las instalaciones de almacenamiento
otra condición médica que podría considerarse una contraindicación para la del sitio y en visitas quincenales se documentó una evaluación del cumplimiento,
inclusión en el estudio (p. ej., diabetes e hipertensión).11 Luego, los participantes los efectos secundarios, los contactos médicos a intervalos y los medicamentos
potenciales fueron examinados médicamente y se les exigió que tuvieran: concomitantes. Los paquetes contenían instrucciones de uso escritas y, para

presión arterial inferior a 140/90 mm Hg; hemoglobina igual o superior a 7,0 g/ garantizar que los niveles literarios no afectaran el uso adecuado, el personal
dL; y evaluación ecográfica con presencia de latido fetal, gestación única y del estudio proporcionó instrucciones verbales en la aleatorización y en las
ausencia de anomalía fetal. En todos los análisis se incluyeron fetos o recién visitas de seguimiento posteriores. Cada mujer también recibió un suministro de
nacidos que posteriormente presentaban una anomalía. La longitud cráneo­ respaldo de tabletas, que se mantuvo durante todo el estudio, para tener en
rabadilla y la fecha del último período menstrual se ingresaron en una aplicación cuenta la mala colocación o daño, o las visitas de seguimiento perdidas o
de teléfono inteligente para determinar la edad gestacional de acuerdo con las retrasadas. El cumplimiento se evaluó mediante el recuento de pastillas y la
pautas del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología.20 cumplimentación de un formulario de cumplimiento de medicamentos cada vez
que se reponía el suministro de pastillas, y se tomó un historial médico obstétrico
de intervalo durante las visitas programadas.

La presión arterial se evaluó a las 16­20 semanas, 28­30 semanas, 34

Aleatorización y enmascaramiento semanas y luego cada 2 semanas a partir de las 34 semanas hasta el parto.
Las mujeres elegibles y que dieron su consentimiento fueron asignadas al azar Se obtuvo una nueva evaluación de la hemoglobina entre las semanas 26 y 30.
(1:1) para recibir aspirina o placebo. Tanto las tabletas de aspirina como las de
placebo fueron fabricadas por Morepen Laboratories (Parwānoo, Himachal Después del parto, obtuvimos resultados maternos y neonatales hasta 42 días
Pradesh, India) y Helix Pharma (Karachi, Pakistán). El embalaje y la distribución utilizando el Registro de Salud Materna Recién Nacido de la Red Global.21
estuvieron a cargo de Bilcare Global Clinical Supplies (Pune, India). Las tabletas Todo el personal recibió capacitación en los procedimientos del estudio y en la
de placebo eran idénticas a las tabletas de aspirina en tamaño, peso y evaluación de daños.
apariencia. Las píldoras estaban empaquetadas en blísteres que contenían un La evaluación de la calidad de las imágenes ecográficas para la datación del
suministro de medicamento para dos semanas. Se realizó un análisis certificado embarazo se realizó simultáneamente en el 10% de los casos, al azar por orden
siguiendo los estándares de referencia de la Farmacopea de EE. UU. para cada de los casos y distribuidas equitativamente entre los sitios (apéndice, páginas
lote de tabletas producidas por los fabricantes. Luego, cada lote fue probado de 10 y 11), con retroalimentación proporcionada al ecografista individual mediante
forma independiente para determinar la estabilidad de los ingredientes activos y el proceso que hemos desarrollado. descrito anteriormente.22
la apariencia cada 6 meses hasta 24 meses con cromatografía líquida de alto
rendimiento por los Laboratorios Auriga (Sonipat, India) y el Consejo de
Investigación Científica e Industrial de Pakistán (Karachi, Pakistán), con todos Resultados
los análisis coordinados. por el Research Triangle Institute (RTI) International El resultado primario de este estudio fue la incidencia de parto prematuro,
para preservar el enmascaramiento. definido como el número de partos a las 20 semanas y 0 días de gestación o
después, y antes de las 37 semanas y 0 días de gestación. Seleccionamos este
resultado primario porque había datos disponibles para informar un cálculo de
poder estadístico, y el parto prematuro es un marcador proximal bien aceptado
La asignación al azar de los participantes se estratificó por sitio, y la secuencia tanto de morbilidad como de mortalidad perinatal.4,5 Los resultados maternos
de asignación al azar para cada sitio fue proporcionada por el centro coordinador secundarios predefinidos fueron trastornos hipertensivos del embarazo (p. ej.,
de datos (RTI) utilizando un algoritmo informático basado en un diseño de preeclampsia, eclampsia y gestacional
bloques permutados al azar con tamaños de bloques variados. Bilcare incorporó
la asignación de grupos en el envase de la tableta mediante numeración hipertensión; protocolo actualizado para incluir una mayor variedad de trastornos
secuencial. A lo largo del estudio, los pacientes, la investigación hipertensivos el 18 de marzo de 2019; apéndice pág. 4); Hipertensos prematuros
(<34 semanas de gestación)

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trastornos del embarazo; sangrado vaginal; hemorragia anteparto; hemorragia El nacimiento (antes de las 28 semanas) fue un estudio exploratorio post hoc.
posparto; mortalidad materna hasta los 42 días posparto; y aborto tardío resultado. Las definiciones de todos los resultados secundarios se
proporcionan en el apéndice (p. 4­5). La adherencia general a la medicación
(pérdida fetal espontánea entre ≥16 semanas y <20 semanas de gestación, o al placebo se definió como la toma del 90% o más de la medicación
o de un feto <500 g; definida como resultado secundario el 21 de febrero de prescrita. Los eventos adversos se monitorearon y registraron cada 2
2019). Los resultados secundarios fetales y neonatales predefinidos fueron semanas durante todo el seguimiento del estudio como se detalla en el
la mortalidad perinatal (mortinatos y muertes en el período perinatal desde protocolo del estudio (apéndice
las 20 semanas de gestación hasta los 7 días posparto); parto prematuro pp 18­19).16 Los eventos adversos graves se monitorearon con un formulario
temprano (antes de las 34 semanas); pequeño para la edad gestacional que se debía completar para cualquier evento que: resultara en muerte
según lo define el estándar INTERGROWTH­21st;23 peso al nacer inferior a materna, fetal o neonatal; era potencialmente mortal;
2500 gy peso al nacer inferior a 1500 g; aborto espontáneo (aborto hospitalización requerida o hospitalización existente prolongada; resultó en
espontáneo antes de las 20 semanas); mortinatos (sólo no macerados y una discapacidad o incapacidad persistente o significativa; o cualquier otro
mortinatos totales); pérdida fetal (definida como muerte fetal entre las evento adverso grave o inesperado que los investigadores consideraron que
semanas 16 y 20 y mortalidad perinatal entre las 20 semanas de gestación y debería informarse. Los eventos adversos específicos que se monitorearon
<7 días después del parto); e interrupción médica del embarazo. sobre la base de vínculos previos con la aspirina fueron hemorragia digestiva
Extremadamente prematuro alta materna y gastrosquisis.24,25

análisis estadístico
14361 mujeres embarazadas nulíparas evaluadas para determinar su elegibilidad
La incidencia esperada de parto prematuro se estimó de manera
conservadora en 8%.1 Suponiendo un riesgo de aborto espontáneo del 5% y
2385 excluidos 1534 una pérdida de seguimiento del 2%, un tamaño de muestra de
no cumplieron los criterios de inclusión
11 920 participantes (5960 por brazo de tratamiento) proporcionarían un
157 rechazaron la participación
poder del 90 % para detectar una reducción del 20 % en la
694 no completaron el proceso de selección
incidencia de parto prematuro en mujeres tratadas con aspirina en dosis
bajas, suponiendo un error bilateral tipo I del 5%.
11976 asignados al azar Una reducción del 20% se consideró una diferencia clínica mínima importante,

de acuerdo con publicaciones anteriores sobre el inicio temprano de aspirina

durante el embarazo.12,14

5990 asignados a aspirina en dosis bajas (81 mg diarios) 5986 asignados a placebo
Al reconocer que era probable que se produjeran datos faltantes debido a un
aborto espontáneo o a la interrupción médica del embarazo, planeamos a
priori realizar un análisis de intención de tratar (mITT) modificado para el
5943 recibieron la intervención asignada 5936 recibieron la intervención asignada
resultado primario, para incluir solo a las mujeres que dieron a luz en o
47 no recibieron la intervención asignada debido a la pérdida del 50 no recibieron la intervención asignada debido a la pérdida del
después de 20 semanas (apéndice p. 6). Las mujeres asignadas al azar que
embarazo antes de la primera dosis de aspirina. embarazo antes de la primera dosis de placebo.
o no tomó ningún medicamento del estudio o no tomó ningún medicamento del estudio posteriormente se determinó que no eran elegibles fueron excluidas del
análisis como parte del enfoque mITT. También preespecificamos un análisis
de sensibilidad dentro de un protocolo
5975 seguimiento completado 5956 seguimiento completado

89 interrumpieron la intervención pero continuaron 69 interrumpieron la intervención pero continuaron

población, definida principalmente como todos los participantes que recibieron
el seguimiento. el seguimiento.
51 retiraron el consentimiento 33 retiraron el consentimiento el 90% de su régimen prescrito (apéndice p. 6).
20 se alejaron del área de estudio 21 se alejaron del área de estudio Los análisis de todos los resultados binarios involucraron una prueba de
18 casos de tratamiento interrumpido por el 15 casos de investigador terminados
investigador tratamiento Cochran­Mantel­Haenszel estratificada por sitio para probar formalmente la
hipótesis principal, seguida de análisis de sensibilidad basados en modelos
15 pérdidas durante el seguimiento antes del parto* 30 pérdidas durante el seguimiento antes del parto*
lineales generalizados, para obtener estimaciones de riesgo relativo (RR) e
intervalos de confianza asociados mientras se ajustaba por sitio. y explorar
203 excluidos del análisis 215 excluidos del análisis el efecto del tratamiento según la interacción del sitio. Para el resultado
16 no elegibles 7 no elegible
15 perdidos en el seguimiento 30 perdidos en el seguimiento
primario, los análisis de sensibilidad adicionales fueron: un modelo lineal
172 con resultado de embarazo en <20 178 con resultado de embarazo en <20 generalizado con una distribución binomial y una función de vínculo de
semanas semanas
identidad para estimar la diferencia de riesgo absoluta (DR) ajustada; una
repetición del modelo primario en la población por intención de tratar (ITT)
5787 incluidos en el análisis mITT 5771 incluidos en el análisis mITT (apéndice p. 10) con ponderación de probabilidad inversa para incluir
7 sin resultado primario evaluable† 7 sin resultado primario evaluable†
resultados negativos para embarazos excluidos del análisis primario debido
a un resultado de embarazo antes de las 20 semanas, un embarazo
Figura: Aleatorización y seguimiento en el ensayo ASPIRIN interrumpido médicamente a las 20 semanas o después, o resultados
mITT = intención de tratar modificada. *En cada grupo, una madre y cuatro bebés se perdieron durante el seguimiento faltantes a las 20 semanas o después; y un
antes de las 6 semanas de gestación. †Mujeres que eran elegibles según los criterios mITT pero para quienes no se pudo
definir el resultado primario (grupo de aspirina: cinco interrupciones médicas del embarazo y dos con datos faltantes;
grupo de placebo: cuatro interrupciones médicas del embarazo y tres con datos faltantes).

288 www.thelancet.com Vol 395 25 de enero de 2020

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repetición del modelo primario también en la población ITT, con el parto prematuro con aspirina versus placebo fue una reducción del
imputación múltiple para embarazos sin edad gestacional. Los análisis 2% (DR –0,02 [IC del 95%: –0,03 a –0,01]; p = 0,003). También
de los resultados secundarios fueron de naturaleza exploratoria y, por realizamos análisis de sensibilidad para evaluar el resultado primario
lo tanto, los valores de p y los intervalos de confianza se proporcionan según la población y el sitio del estudio.
sólo con fines descriptivos y no se realizaron ajustes para
comparaciones múltiples. Se monitorearon los eventos adversos en
Aspirina (n=5787) Placebo (n=5771)
todas las mujeres que recibieron al menos una dosis de fármaco o
∙∙ ∙∙
Edad materna, años
placebo y los eventos adversos graves se analizaron de acuerdo con
<20 2233 (38∙6%) 2273 (39∙4%)
el tratamiento real recibido (población de seguridad; apéndice p. 6).
20–29 3429 (59∙3%) 3372 (58∙4%)
Todos los datos fueron analizados con el software SAS (versión 9.4).
>29 125 (2∙2%) 126 (2∙2%)
∙∙ ∙∙
Se diseñaron controles de calidad internos para garantizar datos de Número de embarazos anteriores*
0
alta calidad y se realizaron revisiones enmascaradas de los resultados 5274 (91∙1%) 5226 (90∙6%)

1
y la coherencia de los datos antes del bloqueo y análisis de los datos. 451 (7∙8%) 469 (8∙1%)

Un comité externo independiente de seguimiento de datos y seguridad 2 62 (1,1%) 76 (1∙3%)

supervisó el ensayo y supervisó los resultados y la aparición de Edad gestacional proyectada al momento 10,1 (8,6–12,0) 10∙1 (8∙6–12∙0)
eventos adversos graves cada dos años. El ensayo se registró en de la inscripción, semanas

Educación materna ∙∙ ∙∙
ClinicalTrials.gov, NCT02409680 y en el Registro de ensayos clínicos
Sin escolarización formal 830 (14∙3%) 828 (14∙3%)
de India.
CTRI/2016/05/006970. 1 a 6 años de escolaridad 857 (14∙8%) 856 (14∙8%)

7 a 12 años de escolaridad 3470 (60,0%) 3454 (59∙9%)

Papel de la fuente de financiación ≥13 años de escolaridad 629 (10,9%) 632 (11∙0%)

El personal del financiador (NICHD) contribuyó al diseño del estudio, Altura materna, cm 153∙1 (6∙9) 153∙1 (7∙0)

la interpretación de los datos y revisó y aprobó este informe. No Peso materno, kg 49∙3 (8∙9) 49∙2 (8∙7)

obstante, las opiniones de los autores no necesariamente representan Índice de masa corporal materna, 21∙0 (3∙8) 21∙0 (3∙6)
kg/m²
las del NICHD. El autor correspondiente tuvo acceso completo a todos
Visitas de atención prenatal 5 (4–6) 5 (4–6)
los datos del estudio y tuvo la responsabilidad final de la decisión de
∙∙ ∙∙
Asistente de entrega†
enviarlos para su publicación.
Médico 2938 (50∙8%) 2908 (50∙4%)

enfermera o partera 2240 (38∙7%) 2239 (38∙8%)

Resultados Partera tradicional 464 (8∙0%) 473 (8∙2%)

Del 23 de marzo de 2016 al 30 de junio de 2018, 14 361 mujeres Familia, yo u otro 142 (2∙5%) 147 (2∙5%)
conocido
embarazadas nulíparas de entre 14 y 40 años dieron su consentimiento
∙∙ ∙∙
Lugar de entrega†
informado y fueron examinadas para determinar su elegibilidad. 2.385
Hospital 3479 (60∙1%) 3494 (60∙5%)
mujeres fueron excluidas o rechazaron la aleatorización, y las 11.976
Clínica o centro de salud 1818 (31∙4%) 1765 (30∙6%)
restantes recibieron su consentimiento para la aleatorización: 5.990
Hogar u otro 488 (8∙4%) 509 (8∙8%)
fueron asignadas a dosis bajas de aspirina y 5.986 fueron asignadas
∙∙ ∙∙
Modo de entrega†
a placebo (figura). El grupo de aspirina en dosis baja tenía 5787
mujeres en la población mITT, y el grupo de placebo tenía 5771. Las Vaginal 4257 (73∙6%) 4324 (74∙9%)

seccion de cesárea 1523 (26∙3%) 1440 (25∙0%)

características iniciales y los lugares de parto fueron similares entre
0 0
los dos grupos (tabla 1). Aborto espontáneo

Terminación médica de
La adherencia general a la medicación o al placebo, definida como 5 (0∙1%) 4 (0∙1%)
el embarazo
tomar el 90% o más de la medicación prescrita, fue alta (9.813 [84,9%]
Sitio ∙∙ ∙∙
de 11.558 pacientes en la población mITT; 5.109 [85,3%] en el grupo
República Democrática del 655 (11∙3%) 665 (11∙5%)
de aspirina vs.
Congo
5052 [84,4%] en el grupo placebo). La calidad del fármaco fue
Guatemala 836 (14∙4%) 835 (14∙5%)
evaluada en el momento de la fabricación y en evaluaciones episódicas
India (Belagavi) 1327 (22∙9%) 1323 (22∙9%)
de estabilidad por parte de un tercero, y mostró una potencia adecuada
India (Nagpur) 1026 (17∙7%) 1020 (17∙7%)
durante todo el estudio (apéndice, páginas 7 a 9).
Kenia 673 (11∙6%) 655 (11∙3%)

Pakistán 771 (13∙3%) 762 (13∙2%)

En nuestra población mITT, en aquellas mujeres en las que se
Zambia 499 (8∙6%) 511 (8∙9%)
pudo definir el resultado primario (figura), se produjo parto prematuro
antes de las 37 semanas en 668 (11,6%) de las mujeres. Los datos son n (%), mediana (RIQ) o media (DE). Los porcentajes no siempre
equivalen al 100% debido al redondeo. *No resulta en entrega. †Las cifras reflejan los
5780 mujeres que recibieron aspirina y 754 (13,1%) de 5764 mujeres
datos disponibles y, por lo tanto, no siempre reflejan la población total.
que recibieron placebo (RR 0,89 [IC del 95%: 0,81 a 0,98], p = 0,012;
Tabla 1: Características iniciales y del lugar del parto (población por intención
tabla 2). En el análisis de sensibilidad, la diferencia absoluta estimada
de tratar modificada)
en la probabilidad de

www.thelancet.com Vol 395 25 de enero de 2020 289

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Artículos

Aspirina Placebo RR (IC del 95%) valor p

Resultado primario

Parto prematuro* 668/5780 (11∙6%) 754/5764 (13,1%) 0,89 (0,81–0,98) 0,012

Resultados maternos secundarios

Trastornos hipertensivos* 352/5780 (6∙1%) 325/5764 (5∙6%) 1,08 (0,94–1,25) 0,299

Sangrado vaginal† 214/5933 (3∙6%) 246/5940 (4∙1%) 0,87 (0,73–1,04) 0,125

Hemorragia anteparto* 26/5761 (0∙5%) 25/5746 (0∙4%) 1,03 (0,60–1,79) 0,900

Hemorragia posparto‡ 54/5928 (0∙9%) 43/5907 (0∙7%) 1,25 (0,84–1,86) 0,274

Mortalidad materna hasta 6 semanas después del parto† (tasa por 100.000 nacidos vivos) 9/5958 (151) 12/5948 (202) 0,75 (0,32–1,78) 0∙512

Aborto tardío† (tasa por 1000 embarazos) 23/5819 (4∙0) 30/5808 (5∙2) 0,77 (0,45–1,31) 0∙331

Parto prematuro temprano (<34 semanas) y trastornos hipertensivos* 8/5780 (0∙1%) 21/5764 (0∙4%) 0,38 (0,17–0,85) 0,015

Resultados fetales secundarios

Pequeño para Edad gestacional* 1506/5492 (27,4%) 1564/5467 (28,6%) 0,95 (0,90–1,01) 0,171

Mortalidad perinatal* (tasa por 1.000 nacimientos) 264/5779 (45∙7) 309/5763 (53∙6) 0,86 (0,73–1,00) 0,048

Parto prematuro temprano (<34 semanas)* 189/5780 (3,3%) 230/5764 (4,0%) 0,75 (0,61–0,93) 0,039

Parto extremadamente prematuro (<28 semanas)* 54/5780 (0,9%) 75/5764 (1,3%) 0,72 (0,51–1,02) 0∙062

Peso real al nacer <2500 g* 1078/5628 (19,2%) 1153/5624 (20,5%) 0,93 (0,87–1,01) 0,073

Peso al nacer medido y estimado§ <2500 g* 1101/5671 (19,4%) 1178/5671 (20,8%) 0,94 (0,87–1,01) 0,071

Peso real al nacer <1500 g* 78/5628 (1∙4%) 101/5624 (1∙8%) 0,87 (0,57–1,33) 0∙084

Peso al nacer medido y estimado§ <1500 g* 97/5671 (1∙7%) 118/5671 (2∙1%) 0,79 (0,58–1,07) 0,152

Pérdida fetal† (tasa por 1000 embarazos) 303/5818 (52∙1) 353/5807 (60∙8) 0,86 (0,74–1,00) 0,039

Aborto espontáneo† (tasa por 1000 embarazos) 134/5956 (22∙5) 152/5946 (25∙6) 0,88 (0,70–1,10) 0,261

Se excluye mortinatalidad macerada* (tasa por 1.000 nacimientos) 105/5744 (18∙3) 119/5717 (20∙8) 0,88 (0,68–1,14) 0,324

Todas las muertes fetales* (tasa por 1.000 nacimientos) 141/5780 (24∙4) 166/5764 (28∙8) 0,85 (0,68–1,06) 0,141

Interrupción médica del embarazo† (tasa por 1000 embarazos) 42/5956 (7∙1) 30/5946 (5∙0) 1,40 (0,88–2,23) 0,157

Parto postérmino (≥42 semanas de gestación)* 90/5787 (1∙6%) 105/5771 (1∙8%) 0,86 (0,65–1,13) 0,266

Los datos son n/N (%) a menos que se especifique lo contrario. Las cifras reflejan los datos disponibles y, por lo tanto, no siempre reflejan la población total. RR=riesgo relativo. ITT=Intención de tratar.
*Población ITT modificada. †Población ITT. ‡Población de seguridad. §Pesos al nacer estimados visualmente (apéndice p. 5) en recién nacidos que no pudieron ser pesados.

Tabla 2: Resultados primarios y secundarios

En la población por protocolo, el resultado primario Se observaron anomalías entre los dos grupos, definidas como un
ocurrió en 537 (10,9%) de 4927 mujeres que recibieron aspirina y peso al nacer inferior a 2500 go 1500 g. La pérdida fetal (muerte
600 (12,3%) de 4861 mujeres en el grupo de placebo (RR 0,89 [IC infantil después de las 16 semanas de gestación y antes de los 7
del 95%: 0,80 a 0,99]; p=0 ∙020; apéndice p. 13). días posteriores al parto) también fue menor en las mujeres que
En estos análisis no se observó interacción entre el sitio del tomaban aspirina que en las que tomaban placebo. Otros
estudio y el resultado primario. Además, los resultados de ITT resultados maternos y fetales fueron similares entre los grupos (tabla 2).
fueron similares a los análisis de mITT (apéndice p. 13). Las estimaciones del RR por sitio para los resultados primarios
y secundarios se presentan en el apéndice (págs. 14 a 18). Para
Con respecto a los resultados secundarios (tabla 2), el parto el resultado primario de parto prematuro, no se encontró evidencia
prematuro temprano (<34 semanas) se redujo en las mujeres de una interacción entre el sitio y el grupo de tratamiento. Sin
asignadas al azar a aspirina en comparación con las asignadas al embargo, se indicaron interacciones significativas entre el sitio y
azar a placebo. El resultado post hoc de parto extremadamente el grupo de tratamiento para los resultados de parto prematuro
prematuro (<28 semanas) fue marginalmente menor en las temprano y peso al nacer inferior a 1500 g. Para el parto prematuro
mujeres que recibieron aspirina en comparación con el placebo, temprano, los resultados por sitio fueron consistentes con los
pero con un intervalo de confianza grande para el riesgo relativo hallazgos generales (tabla 2), en el sentido de que las estimaciones
que abarca 1 y esta diferencia no fue significativa. La mortalidad del RR fueron inferiores a 1 para la mayoría de los sitios (apéndice
perinatal ocurrió con menos frecuencia en las mujeres que p. 16); sin embargo, el límite superior del intervalo de confianza
recibieron aspirina que en las que recibieron placebo. La incidencia del RR fue inferior a 1 sólo para Zambia y Nagpur. La República
de trastornos hipertensivos generales del embarazo no fue Democrática del Congo y Kenia habían estimado RR superiores a
diferente entre las mujeres que recibieron aspirina y las que 1, pero los intervalos de confianza asociados eran grandes y
recibieron placebo; sin embargo, la incidencia de trastornos superiores a 1. Para el peso al nacer <1500 g (medido y estimado,
hipertensivos del embarazo en mujeres que dieron a luz antes de y peso real al nacer), el intervalo de confianza del RR fue menos
las 34 semanas fue menor en las mujeres que tomaban aspirina de 1 para Nagpur. La República Democrática del Congo y Kenia
que en las que tomaban placebo. No hay diferencias en la nuevamente habían estimado RR superiores a 1; sin embargo, el
aparición del crecimiento fetal. límite inferior de la

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El intervalo de confianza para la República Democrática del Congo también

Aspirina (n=5943) Placebo (n=5936) RR (IC 95%) valor p
fue mayor que 1 (apéndice p. 17).
Los eventos adversos graves generales fueron similares entre los grupos Al menos un evento adverso grave 832 (14∙0%) 857 (14∙4%) 0,98 (0,89–1,06) 0,568
Al menos otro adverso grave 495 (8∙3%) 514 (8∙7%) 0,97 (0,86–1,09) 0,579
de la población de seguridad (mujeres que recibieron cualquier fármaco o
evento
placebo; tabla 3). No se detectaron diferencias en las complicaciones
Eventos maternos
hemorrágicas maternas (hemorragia anteparto, hemorragia posparto o
Muerte materna 9 (0∙2%) 12 (0∙2%) 0,75 (0,32–1,78) 0∙514
hemorragia gastrointestinal superior) entre los grupos. La proporción de
Sangrado gastrointestinal superior 4 (0∙1%) 1 (<0∙1%) 3,99 (0,45–35,72) 0,216

Manchado, sangrado o fugas 10 (0∙2%) 10 (0∙2%) 1∙00 (0∙42–2∙39) 0∙997

las mujeres con anemia (aquellas con una segunda medición de hemoglobina
vaginales
de ≥7,0 g/dL o aquellas con una disminución de >3,5 g/dL en la hemoglobina)
hemorragia anteparto 35 (0∙6%) 33 (0∙6%) 1,06 (0,66–1,70) 0,815
tampoco difirieron entre los grupos. En ambos grupos se registraron 176
hemorragia posparto 50 (0∙8%) 43 (0∙7%) 1,16 (0,77–1,73) 0∙481
muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos, aunque la mortalidad
Anemia 24 (0∙4%) 23 (0∙4%) 1,04 (0,59–1,84) 0,893
materna no difirió entre los grupos. Los eventos adversos graves fetales y
Preeclampsia o eclampsia 150 (2∙5%) 141 (2∙4%) 1,06 (0,85–1,33) 0∙591
neonatales no difirieron entre los grupos de aspirina y placebo, sin diferencias
Trabajo de parto prematuro o evaluación del 45 (0∙8%) 56 (0∙9%) 0,80 (0,54–1,19) 0∙271
en las frecuencias de anomalías congénitas generales, gastrosquisis y muerte
nacimiento prematuro antes del parto.
neonatal.
Ingreso por hipertensión o visita 120 (2∙0%) 106 (1∙8%) 1,14 (0,88–1,47) 0∙325
médica antes del parto.
Fiebre o infección 54 (0∙9%) 46 (0∙8%) 1,18 (0,80–1,73) 0∙415

Otro 57 (1∙0%) 57 (1∙0%) 1∙00 (0∙70–1∙44) 0∙995

Discusión Eventos fetales e infantiles.
En este ensayo aleatorizado, doble enmascarado y controlado con placebo, Pérdida fetal 142 (2∙4%) 162 (2∙7%) 0,88 (0,70–1,09) 0,246
mujeres nulíparas con un embarazo único que fueron asignadas para recibir 0∙138
Muerte neonatal hasta 28 días 163 (2∙7%) 190 (3∙2%) 0,86 (0,70–1,05)
aspirina en dosis bajas temprano en 0∙771
Aborto espontáneo, aborto o 51 (0∙9%) 54 (0∙9%) 0,95 (0,65–1,38)
Los embarazos (entre 6 semanas y 0 días de gestación y 13 semanas y 6 días interrupción médica del embarazo
de gestación, hasta las 36 semanas) tenían un 11% menos de probabilidades Anomalía congenital 32 (0∙5%) 36 (0∙6%) 0,89 (0,55–1,43) 0∙626

de dar a luz antes de las 37 semanas de gestación que las mujeres con un Gastrosquisis 2 (<0∙1%) 1 (<0∙1%) 2,01 (0,18–22,11) 0,569
régimen de placebo. Además, en el grupo de aspirina, el riesgo de parto
Los datos son n (% del grupo), donde n son los participantes con al menos un evento adverso grave que indica el evento
prematuro antes de las 34 semanas se redujo en un 25% y la mortalidad especificado.

perinatal se redujo en un 14%. Es importante destacar que no observamos

Tabla 3: Eventos adversos graves (población de seguridad)
ningún aumento en los eventos adversos graves en madres o bebés en el
grupo de aspirina en dosis bajas, en comparación con el grupo de placebo.

a diversos grupos de mujeres embarazadas en diversos entornos clínicos, y

podría ser particularmente relevante en los países de ingresos bajos y medianos.
Estos resultados son consistentes con una revisión sistemática11 y un El bajo costo y la tolerabilidad comprobada de la aspirina en dosis bajas en
metanálisis12 que sugirieron reducciones similares en las frecuencias de mujeres de poblaciones de países de ingresos bajos y medianos sugieren que
nacimientos prematuros y mortalidad perinatal con dosis bajas de aspirina. esta intervención puede adoptarse de manera fácil y segura en una variedad
Debido al gran tamaño de la muestra, el ensayo actual pudo demostrar de sitios clínicos en todo el mundo.
definitivamente estos beneficios en un grupo diverso de mujeres de seis países Sin embargo, cabe señalar las limitaciones de nuestro estudio.
de ingresos bajos y medianos. Además, nuestro estudio se basó en el Registro En primer lugar, la aplicabilidad de nuestro régimen a grupos de mujeres
de Salud Materna Recién Nacido de la Red Global de larga data, que cuenta distintos de las nulíparas con gestaciones únicas aún no está clara. En
con una alta participación comunitaria,21 segundo lugar, metanálisis anteriores han
sugirió que dosis mayores de aspirina (>100 mg al día) podrían reducir aún
proporcionando consistencia de datos y grandes poblaciones para el más la incidencia de preeclampsia que
reclutamiento y seguimiento. El número total de nacimientos prematuros fue nuestra dosis seleccionada de 81 mg al día.27 La dosis óptima y el momento
mayor que el estimado para determinar el tamaño de nuestra muestra. Sin de inicio para la prevención del parto prematuro aún no están claros, y aunque
embargo, las estimaciones precisas de nacimientos prematuros basadas en la aspirina ha sido respaldada para la prevención de la preeclampsia,11,28
ecografías tempranas en nuestros sitios de interés son escasas y, por lo tanto, solo pudimos mostrar una significativa Disminución de la incidencia de
elegimos una estimación conservadora de nacimientos prematuros. De manera trastornos hipertensivos prematuros del embarazo que ocurren antes de las 34
similar, el tratamiento con aspirina no logró la reducción proyectada del 20% semanas de gestación. Esta ausencia de diferencia en la preeclampsia general
en la aparición de partos prematuros, pero sí causó una reducción significativa entre nuestra aspirina y el placebo
de los partos prematuros y de los partos prematuros prematuros y la mortalidad
perinatal. Además, aunque la mortalidad materna fue alta en comparación con Los grupos podrían estar relacionados tanto con nuestra definición de trastornos
la de los países de altos ingresos,26 las tasas fueron similares en todos los hipertensivos del embarazo como con los entornos en los que realizamos el
grupos. Los criterios de elegibilidad simples que se utilizaron en este ensayo estudio. Diagnóstico de preeclampsia
permiten que la intervención se aplique potencialmente. ocurre con mayor frecuencia en el momento del ingreso al parto. En los
entornos de atención incluidos en nuestro ensayo, la medición de la presión
arterial y la evaluación de la proteinuria no

www.thelancet.com Vol 395 25 de enero de 2020 291

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Artículos

ocurren de manera rutinaria en el momento del parto, lo que 3 Liu L, Johnson HL, Cousens S, et al, para el Grupo de Referencia de Epidemiología de la Salud
Infantil de la OMS y UNICEF. Causas globales, regionales y nacionales de
potencialmente conduce a un sesgo de verificación. Al reconocer
mortalidad infantil: un análisis sistemático actualizado para 2010 con tendencias
este desafío en nuestros entornos de atención, optamos por utilizar temporales desde 2000. Lancet 2012; 379: 2151–61.
un diagnóstico amplio de trastornos hipertensivos (apéndice p. 4) 4 Moster D, Lie RT, Markestad T. Atención médica y social a largo plazo.

que podría haber llevado a la imprecisión en este resultado. No consecuencias del parto prematuro. N Engl J Med 2008; 359: 262–73.
5 Bilsteen JF, Taylor­Robinson D, Børch K, Strandberg­Larsen K, Nybo Andersen AM.
obstante, nuestro ensayo de aspirina durante el embarazo es
Edad gestacional y logros socioeconómicos en la edad adulta joven: un
similar a otros ensayos a gran escala que no pudieron mostrar un beneficioestudio
en poblacional danés. JAMA Netw Open 2018; 1: e186085.
términos de reducción de la incidencia de preeclampsia en
6 Blencowe H, Lee AC, Cousens S, et al. Asociado al nacimiento prematuro
término, pero notamos una reducción de la preeclampsia en
estimaciones del deterioro del desarrollo neurológico a nivel regional y global para
etapas más tempranas del embarazo.29–31 Finalmente, no 2010. Pediatr Res 2013; 74 (suplemento 1): 17–34.
diferenciamos el parto prematuro espontáneo del parto prematuro 7 Fonseca EB, Celik E, Parra M, Singh M, Nicolaides KH, para el Grupo de Detección del
Segundo Trimestre de la Fetal Medicine Foundation.
iatrogénico. Esta decisión fue intencional, ya que reconocimos que
Progesterona y riesgo de parto prematuro entre mujeres con cuello uterino corto. N
una gran proporción de nuestros nacimientos ocurrirían en
Engl J Med 2007; 357: 462–69.
instalaciones que no tienen la capacidad de diferenciar estos 8 Hassan SS, Romero R, Vidyadhari D, et al. La progesterona vaginal reduce la tasa de

diagnósticos. Como no vimos diferencias en los principales parto prematuro en mujeres con un cuello uterino corto por ecografía: un ensayo
multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. Ultrasonido
impulsores del parto prematuro iatrogénico (trastornos hipertensivos Obstet Gynecol 2011; 38: 18–31.
maternos prematuros y restricción del crecimiento fetal32), 9 Norman JE, Marlow N, Messow CM, et al. progesterona vaginal

especulamos que la diferencia en la incidencia de parto prematuro profilaxis del parto prematuro (el estudio OPPTIMUM): un ensayo multicéntrico, aleatorizado
y doble ciego. Lanceta 2016; 387: 2106–16.
entre la terapia con aspirina y placebo podría deberse a una
10 Goya M, Pratcorona L, Merced C, et al. Pesario cervical en mujeres embarazadas con cuello
diferencia en la frecuencia de parto prematuro espontáneo. Sin uterino corto (PECEP): un ensayo controlado aleatorio abierto. Lanceta 2012; 379:
1800–06.
embargo, en última instancia, las disminuciones en los nacimientos
11 Henderson J, Whitlock E, O'Connor E, Senger C, Thompson J,
prematuros y la mortalidad perinatal con la terapia con dosis bajas de aspirina son las más
Rowland M. Aspirina en dosis bajas para la prevención de la morbilidad y la mortalidad
resultados significativos para las mujeres y sus hijos, por preeclampsia. Una revisión sistemática de evidencia para el Grupo de Trabajo de
independientemente del mecanismo causal. Servicios Preventivos de EE. UU. Síntesis de evidencia, no. 112.
Rockville, MD: Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica, 2014.
En conclusión, este ensayo demostró que la administración de
12 Roberge S, Nicolaides KH, Demers S, Villa P, Bujold E. Prevención de la muerte perinatal y
aspirina a dosis diaria de 81 mg, iniciada entre las 6 semanas 0 resultados perinatales adversos utilizando aspirina en dosis bajas: un metanálisis.
días de gestación y las 13 semanas 6 días de gestación hasta las Ultrasonido Obstet Gynecol 2013; 41: 491–99.

37 semanas, redujo la incidencia de partos prematuros en 13 Askie LM, Duley L, Henderson­Smart DJ, Stewart LA. Agentes antiplaquetarios para la
prevención de la preeclampsia: un metanálisis de datos de pacientes
poblaciones de mujeres nulíparas. con embarazos únicos de individuales. Lanceta 2007; 369: 1791–98.
países de ingresos bajos y medianos. 14 Silver RM, Ahrens K, Wong LF, et al. Aspirina en dosis bajas y prematuros
Nacimiento: un ensayo controlado aleatorio. Obstet Gynecol 2015; 125: 876–84.
Colaboradores
15 Andrikopoulou M, Purisch SE, Handal­Orefice R, Gyamfi­Bannerman
MKH, SSG, RJD, NG, JH­F, JM, EMMcC, MK­T, MMi y RS diseñaron el estudio.
C. La aspirina en dosis bajas se asocia con una reducción del parto prematuro
SSG, BSK, MMe, MS, JO, AL, AT, CLB, AM, MMw, EC, WAC, JC, LF, AG, NFK, SJ, FZ, SS,
espontáneo en mujeres nulíparas.
RLG, KK, PD, AP, PLH, EA, PN, FE y EAL recopilaron datos y supervisaron el ensayo en
Am J Obstet Gynecol 2018; 219: 399.e1–6.
cada centro.
16 Hoffman MK, Goudar SS, Kodkany BS, et al. Una descripción de la
MKH, SSG, RJD, NG, JH­F, JM, EMMcC, MK­T y MMi proporcionaron supervisión general
Los métodos de suplementación con aspirina para el embarazo indicaron un estudio de
del ensayo. JM y TLN gestionados y analizados estadísticamente. reducción del riesgo en nulíparas (ASPIRIN). BMC Embarazo Parto
los datos. MKH, SSG, RLG, RJD, EMMcC, JM, TLN y RS escribieron el primer borrador del 2017; 17: 135.
artículo. Todos los autores revisaron y contribuyeron al manuscrito. 17 Smith GCS, Shah I, Pell JP, Crossley JA, Dobbie R. Obesidad materna al principio del
embarazo y riesgo de partos prematuros espontáneos y electivos: un estudio de

Declaración de intereses cohorte retrospectivo. Am J Salud Pública 2007; 97: 157–62.

No declaramos intereses en competencia.

18 Kozuki N, Lee AC, Silveira MF, et al. Las asociaciones de la paridad y la edad materna con
Compartir datos la mortalidad infantil y neonatal, prematura y de tamaño pequeño para la edad
Los datos no identificados de los participantes del estudio estarán disponibles en el gestacional: un metanálisis. BMC Salud Pública 2013; 13 (suplemento 3): T2.
repositorio de datos del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano (N­
DASH): https://dash.nichd.nih.gov/. Se accederá al intercambio de datos y se regirá de acuerdo 19 Meis PJ, Michielutte R, Peters TJ, et al. Factores asociados con el parto prematuro
con los procedimientos y políticas de N­DASH. Se proporcionará un diccionario de datos. en Cardiff, Gales: II. Parto prematuro indicado y espontáneo. Am J Obstet Gynecol

Estos datos se proporcionarán dentro de los 12 meses posteriores a la publicación primaria. 1995; 173: 597–602.
20 Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. Comité
dictamen nº 611: método de estimación del vencimiento. Obstet Gynecol 2014; 124: 863–
Expresiones de gratitud 66.
GE Healthcare puso a disposición el equipo de ultrasonido para el ensayo en Pakistán, 21 McClure EM, Bose CL, Garcés A, et al. Red global para la investigación sobre la salud de
Zambia, Kenia, la República Democrática del Congo y Guatemala. mujeres y niños: un sistema para áreas de bajos recursos para determinar las causas
probables de muerte fetal, neonatal y materna. Matern Heal Neonatol Perinatol
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El proceso de aseguramiento impulsa mejoras en la ecografía obstétrica en cinco
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23 Villar J, Cheikh Ismail L, Victora CG, et al. Estándares internacionales para el peso, la
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Artículos

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www.thelancet.com Vol 395 25 de enero de 2020 293