ACTUALIZACION DE TEMAS 1992 - Vol. 7 Especial N°I Rev. Col.

CIRUGIA €~

Colangiografía Laparoscópica
Su Utilidad en el Tratamiento de la Coledocolitiasis *
J.R. LARACH, MD.

La colangiografía operatoria fue introducida durante la co- "método de elección" en la resolución de los problemas de
lecistectomía abierta por Mirizzi en el año 1932 (1). Su la colelitiasis. Las ventajas generales de la colecistectomía
indicación durante el acto operatorio puede ser selectiva o laparoscópica significan una reducción importante del
rutinaria (2-8). La colangiografía selectiva se efectúa en dolor posoperatorio, un menor tiempo de hospitalización,
aquellos casos en que hay sospechas de coledocolitiasis o un período de reposo posoperatorio reducido y evidentes
patología intraductal, esto es, cuando hay sospechas de an- ventajas cosméticas; desde el punto de vista del acto ope-
tecedentes de ictericia o pancreatitis, hiperbilirrubinemia o ratorio mismo, existen desventajas como son la necesidad
hiperamilasemia, pruebas hepáticas alteradas, colédoco de adquirir destreza en un procedimiento nuevo, con una
con diámetro máyor de 10 mm a la ecografía, o bien, ha- visión limitada y desde una perspectiva diferente, y con
llazgos intraoperatorios compatibles con la migración de una relativa dificultad en la visualización de la vía biliar
cálculos al colédoco, tales como cístico dilatado, cálculos principal comparada con la operación abierta. Por otro la-
pequeños o colédocq de mayor diámetro del normal. Las do, como resultado del método de exposición del pedículo,
razones para utilizar este criterio selectivo son, la dis!ni- se ejerce una tracci6n importante sobre la vía biliar que la
nución del tiempo operatorio y por lo tanto del costo, ade- angula y la hace susceptible a lesiones inadvertidas, con la
más de ser un procedimiento con algunas fallas técnicas, sola compensación de una visi6n casi microsc6pica del pe-
para diagnosticar una muy baja incidencia de patología in- dículo y de todas sus estructuras.
traductal no sospechada, como el hallazgo de cálculos du-
rante el acto operatorio, y que varía entre un 1.2 a un Las lesiones de la vía biliar en la colecistectomía abierta
14%, con un promedio de 6%. son del orden del O arO.44% (9, 10). En Chile las lesiones
alcanzaban una incidencia de 1 caso en 1.600 colecistec-
La colangiografía operatoria de rutina practicada por la so- tomías (18). Las lesiones de la vía biliar durante la cole-
la posibilidad de diagnosticar patología intraductal, agrega cistectomía laparoscópica son algo más elevadas, estando
la importancia de determinar anomalías anatómicas du- en el rango de 0.32 a 2.7% (11-13, 15); si se le incluyen
rante la cirugía, que pueden alcanzar hasta un 5% (7). Las las filtraciones de bilis en el posoperatorio pueden alcan-
lesiones de la vía biliar son raras en los casos en que se zar cifras hasta del 2.8% (11).
practica colangiografía intraoperatoria y, por otro lado, la
reparación en el mismo acto operatorio evita las compli- Se ha demostrado que existe una evidente curva de apren-
caciones y la morbimortalidad alta de la cirugía diferida. dizaje en la técnica debido a que es una metodología di-
De modo que el argumento básico para practicar la cola n- ferente, a la necesidad del cirujano para adaptarse a nue-
giografía rutinaria durante el acto operatorio es la preven- vos instrumentos, y a una visi6n que, como expresamos
ción de lesiones de la vía biliar y la determinación de ano- anteriormente, es limitada y desde una perspectiva dife-
malías anatómicas de ésta. rente. Dentro de la curva de aprendizaje se demuestra que
en los primeros casos es donde se suceden con más fre-
La colecistectomía laparoscópica se ha desarrollado en for- cuencia las lesiones de la vía biliar (7). Se hace necesario,
ma explosiva en los últimos años, con tendencia a ser el por lo tanto, extremar todas las medidas que conduzcan a
prevenir estos accidentes. Pensamos, al igual que otros,
que I,a colangiografía es uno de los procedimientos que
contnbuy~n ~ dar una mayor seguridad tanto al paciente
* Conferencia dictada por el autor en el curso sobre cole- c?mo al cIrujano (15, 16). Por esta raz6n, preferimos con-
cistectomía laparoscópica organizado por la Sociedad Co- SIderar la colangiografía como un procedimiento de rutina
lombiana de Cirugía, del 8 al 11 de diciembre de 1991 en durante la colecistectomía laparosc6pic'a.
Bogotá, D.C. '
Las ventaja~ de la práctica rutinaria de la colangiografía se
resumen aSI:
Doctor Jorg~ Ramón Larach, Pro! Auxiliar de Cirugía de
la U. de C/u le, Jefe del Servo de Urgencias, Clínica Los 1. Previene lesiones de la vía biliar en un procedimiento
Condes, Santiago de Chile. nuevo.

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J.R. LARACH

2. Diagnostica las anomalías de la vía biliar, que alcanzan 6. Permit~ el adiestramiento del cirujano en el "manejo"
una incidencia de alrededor de un 5%, las cuales en del conducto cístico y en la adquisición de la destreza
este tipo de cirugía son de extrema peligrosidad porque necesaria para practicar la exploración del colédoco
aumentan la posibilidad de lesionar la vía biliar. tenninal a través de dicho conducto.

3. Diagnostica la patología intraductal no sospechada, es-

TECNICA DE LA COLANGIOGRAFIA
pecialmente la litiasis.
La técnica utilizada durante la colecistectomía laparoscó-
4. Permite mantener una doble documentáción de. la in-
tervención: un video de toda la operación, y ti na co- pica es aquella que podríamos denominar la modalidad
langiografía, complementándose el uno con la otra. americana, es decir, con la colocación de los trócares así:
El Na 1 en la región umbilical, el Na 2 subxifoideo sobre
la línea media, el Na 3 en la línea medioclavicular derecha
5. Evita disecciones extensas del colédoco, especialmente
en los casos difíciles, tal como la colecistitis aguda, y o ligeramente por fuera de ésta, unos 4 cm bajo el borde
eI{los que evoluciona una pancreatitis agregada. La co- costal, y el Na 4 en la línea axilar anterior o ligeramente
langiografía por punción de la vesícula no puede ser por fuera de ésta a unos 4 cm bajo el borde costal (Fig. 1).
efectuada en los casos agudos o con hidrocolecisto Luego de suspender la vesícula en la forma habitual, se
("hidrops"), consecutivo a la impactación de cálculos procede a la disección roma del pedículo hasta identific<If
en el cuello vesicular ("bacinete"). completamente él conducto cístico y la arteria cística. A
continuación se colocan las grapas o clips de titanio en la
arteria, así: dos proximales a la arteria y una distal, y lue-
go se coloca la 43 proximal en la unión del infundíbulo de
la vesícula con el conducto cístico. Sin seccionar ninguna
estructura tubular haosta cuando se tenga la colangiogra-
fía terminada, se procede a sostener el cuello ("bacinete")
de la ~esícula mediante una pinza desde el trócar sub-
xifoideo en dirección lateral derecha, hiperextendiendo el
cístico, y luego se practica una cisticostomía alta desde el
trócar Na 3, es decir, el de la línea medioclavicular, me-
diante una tijera de gancho o bien, una microtijera de 5
mm lo suficientemente amplia como para permitir la en-
trada del catéter (Fig. 2). Utilizando la pinza de Olsen se
introduce dentro del cístico un catéter ureteral 5 Fr. (Fig.
3), de punta cónica, que se avan¿tl hasta la vía biliar prin-
cipal y luego, mediante las dos mandíbulas de la pinza de
Olsen, se 'Procede a sellar el cístico para impedir el reflujo
del medio de contraste, siempre manteniendo el cuello o
Fig. 1. Colocación de los 4 trócares, según la técnica ame· "bacinete" en tracción lateral (Fig. 4). Una vez compro-
ricana. bada su colocación correcta, se procede a retirar la pinza

Fig. 2. Con tijera de gancho o con microtijera de 5 mm, se practica la cisticostamía.

Fig. 3. Introducción dentro del cístico de un catéter ureteral 5 Fr. de punta cónica.
Fig. 4. Una pinza del Olsen presiona el cístico cateterizado para producir su sellamiento y evitar el reflujo del medio de
contraste.
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 COLANGIOGRAFIA LAPAROSCOPICA

que sostiene el cuello vesicular ("bacinete") y si no se es- cístico para impedir la filtración del medio de contraste.
tán utilizando trócares radiolúcidos del tipo desechable, se Sin embargo, es posible también practicar una colangio-
colocan los trócares radiopacos en posición paralela a la grafía a través de un tubo por el cual se introduce el
columna, fijándolos con tela adhesiva a los campos o pa- catéter dentro de la vía biliar y se fija para evitar la fil-
ños quirúrgicos, para desproyectarlos de la vía biliar. En tración del medio de contraste a través del cístico median-
los casos de cístico muy fino en que no entra el catéter de te una grapa o clip que luego se retira una vez terminada
tipo ureteral, puede utilizarse con éxito un catéter peridural la colangiografía. Por otro lado, y ante la dificultad de in-
NQ 16. Nos hemos ayudado en ambos casos con guías me- gresar en el cístico por una disposición difícil o anómala,
tálicas flexibles para introducimos dentro de la vía biliar. se ha descrito por parte de Petelin (17) la introducción de
Se vuelve a colocar la mesa de operaciones en posición un catéter al abdomen mediante una punción de la pared
horizontal o ligeramente en Trendelenburg, en el caso de abdominal lateral frente al cístico para introducir un
que se estén utilizando catéteres de bajo flujo como son angiocatéter 14 G., Y llevar a través de éste un catéter 5
los peridurales, y se procede a tomar la colangiografía Fr. y luego guiarlo dentro del cístico con un agarrador
operatoria. Se utiliza para este efecto una máquina con un (grasper) por la vía del trócar subxifoideo, sellando el
brazo en C que permite una fluoroscopia de la vía biliar y cístico también con una grapa o clip de titanio (17).
luego se toma un mínimo de 2 placas con contraste com-
pleto de la vía biliar. Debe obtenerse en las pla<?as una
repre¡entación completa de ésta, tanto proximal como dis-
tal a la desembocadura del cístico, así como un buen paso Requisitos para la colangiografía lapa.
del medio de contraste al duodeno y una representación roscópica
adecuada de la posición de las grapas o clips colocadas en
la arteria, para considerar como válida la colangiografía. - Visualización de toda la vía biliar
Completado el procedimiento, se procede a recolocar la - Localización adecuada de las grapas (clips)
mesa en la posición de Trendelenburg invertida en 20° con'
lateralización a la izquierda, y se sostiene nuevamente el - Paso del medio de contraste al duodeno
cuello o "bacinete" desde el trócar subxifoideo para retirar - Trócares desproyectados de la vía biliar
bajo visión directa el catéter del cístico por el lrócar NQ3.
Luego se vuelve a la presentación normal de la vesícula
con la pinza, y se sostiene el curllo vesicular ("bacinete")
por el trócar NQ3, Y el del fondo desde el trócar NQ4, que TRATAMIENTO DE LA COLEDOCOLITIA.
no ha sido movido en ningún momento porque pennanece SIS
fijo mediante una pinza de tipo Backhaus a los campos o
paños quirúrgicos. Una vez analizadas las placas y luego
El tratamiento de los cálculos coledocianos se resume en
de colocar 2 grapas o clips de titanio (medium, large), en
el diagrama de variables que sigue el criterio de Petelin
el cístico por debajo de la cisticostomía, se procede a sec-
(17). La utilización de un protocolo basado en este dia-
cionar el conducto, y luego la arteria, conservando dos
grama, presupone la presencia de un endoscopista experto
grapas o clips en cada uno de los remanentes.
en la extracción de cálculos coledocianos a través de una
papilotomía, que tiene una baja morbilidad.
Se insiste en que no debe seccionarse ninguna estructura
tubular hasta no obtener una buena colangiografía que re-
Deberá disponerse, además, de equipamiento laparoscópi-
vele que las grapas o clips colocados en la arteria, están
co refinado constituido por un coledoscopio flexible de 3
por fuera de la vía biliar principal bien representada sobre
mm de diámetro o ureteroscopios, balones de dilatación
el cístico. Además, en el caso de que el conducto cístico
tipo Microvasive 0.35 Max Force o Fogarty, canastillos de
se seccione por efecto de una cisticostomía demasiado am-
Dormia de diferentes tamaños y, si es posible, litotriptores
plia o durante las maniobras de introducción del catéter electrohidráulicos (Calcutript®) o láser de pulso (Can-
previas a la colocación de las grapas o clips, el hecho de
dela®) u otro, para extraer, empujar o romper y lavar los
no seccionar la arteria cística pennite que el pedículo bi-
cálculos coledocianos. En el caso ideal deberá disponerse,
liar no descienda y así sea mucho más fácil retomar el
además, de un equipo de litotripsia externa por onda de
cístico para colocar el catéter. El tiempo necesario para el choque.
procedimiento es aproximadamente de 10 minutos.
A. La sospecha preoperatoria de coledocolitiasis es in-
A continuación se procede a desprender la vesÍCllla del le- dicación de colangiopancreatografía retrógrada (CPR). Se
cho hepático mediante el gancho electrocoagu:3dor en la puede sospechar coledocolitiasis por la presencia o antece-
forma habitual, con rotaciones a derecha e izquierda de la dentes de ictericia, pancreatitis, hiperbilirrubinemia o
vesícula en forma ascendente.
hiperamilasemia, aumento de las fosfatasas alcalinas o
Alternativas transaminasas y/o un colédoco de un diámetro mayor de
0.9 cm en la ecografía.
Efectuamos la colangiografía ayudados por la pinza o
clamp de Olsen lo cual la hace extremadamente rápida y En el caso de que se comprobara una coledocolitiasis du-
sencilla, tanto durante la introducción como al sellar el rante la CPR, se practica una papilotomía y se retira el o

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J.R. LARACH

Diagrama de variables en la coledocolitiasis

(Basado en Petelin)

SOSPECHA PRE-oP.
DE COLEDOCOLlTIASIS ----+. 11 P~:-~P 11

/ "'-,.
EXITOSA NO EXITOSA
¡ ¡
COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA

1
¡
ANORMAL
¡ NORMAL
1
EXPLORACION DE
COLEDOCO LAPAROSCOPICA
j Fig. 5. Dilatación del cístico con balón.
NO EXITOSA EXITOSA COMPLETAR
I I CDLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA
I I
CPR EXPLORACION
POST-OP. ABIERTA
B A

los cálculos coledocianos por vía endoscópica mediante un

canastiJio de Donnia:

Inmediatamente después de este procedimiento se proce-

derá a la colecistectomía laparoscópica.

En el caso de que los cálculos coledocianos midan más de

1 cm, se podrá practicar la papilotomía y luego, si se dis-
pone del equipo, una Iitotripsia extema por ondas de cho-
que, para luego completar el procedimiento con la cole-
cistectomítllaparoscópica.

Aun cuando el endoscopista fracasara en la extracción de Fig. 6. Retiro de un cálculo coledociano

los cálculos coledocianos, se deberá intentar la colecistec- menor de 1 cm de diámetro con canastillo
tomÍa laparoscópica con la exploración y extracción de de Dormia a través del cístico.
cálculos por vía laparoscópica.

B. Hallazgo de coledocolitiasis durante la colangiogra- De ser exitosa la extracción, podrá completarse la col e-
tía Si durante la colangiografía se descubre una coledo- cistectomía laparoscópica. Si se fracasa, podría optarse por
colitiasis, se intentará la extracción de los cálculos siguien- una colangiopancreatografía retrógrada (CPR), si no fue
do los pasos que se resumen en la descripción del siguien- intentada previamente; o bien, se procederá a prJcticar una
te método: coledocostomía en la forma habitual, aunque la práctica de
ésta con extracción de cálculos y la colocación de la sonda
Se procede a la dilatación del cístico con un balón de di- en T por vía laparosc6pica es perfectamente posible, el pa-
latación biliar tipo Max Force 0.35 de Microvasive, o tipo ciente no tiene ninguna ventaja comparativa en el poso-
Fogarty (Fig. 5), Y al retiro de los cálculos menores de 1 pera torio con la intervenci6n convencional por vía abierta,
cm con canastillos tipo Dormia (Fig. 6); o bien, la intro- debido a que la duración de la hospitalizaci6n y el tiempo
ducción de ureterofibroscopios de 3 mm que permiten vi- de.retiro de la sonda en T son idénticos a los de esta úl-
sualizar los cálculos, empujarlos al duodeno, "lavarlos" o tima técnica.
destruirlos con pulsos de láser bajo visión directa. Así se
puede solucionar un número de coledocolitiasis en forma El problema aún no resucito es el de los cálculos loca-
laparoscópica por vía transcística con un posoperatorio lizados en la vía biliar alta, daqo que la entrada transcís-
idéntico a una operaci6n laparoscópica normal. tica no permite un acceso fácil a la vía !;uperior.

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 COLANGIOGRAF1A LAPAROSCOPICA

REFERENCIAS

1. Mirizzi P L: La colangiografía duranle Rouline or selccled inlraopcralive cholan- tive analysis of 1518 laparoseopic chole-
las operaciones de las vías biliares. Bol giography during ulparoscopic cholecys- cystcclomics. New Eng J Med 1991;
Soc Cir Buenos Aires 1932; 16: 1133-5 tectomy? Am J Surg 1991; 161: 355-60 324: 1073-8
2. Milis J 1.., Beck D E et al: Rouline 8. Moosa A R, Mayer A D. Slabile B: 13. Cushier A el al: ll¡e european ex-
operative cholangiography. Surg Gynecol latrogcnic injury lo lhe bile ducl. Arch perience with laparoscopic cholecysteclo-
Obstel 1985, 161: 343-5 Surg 1990; 125: 1028-30 my. Am J Surg 1991; 161: 385-7
3. Gerber A: A requiem for lhe rouline 9. Shively E H et al: Operalive cholangiog- 14. Phillips E H et al: Abstraet. SSAT. May
operalive cholangiogram. Surg Gynecol raphy. Am J Surg 1990; 159: 380-4 1991
Obstet 1986; 163: 363-4 15. Hunler J G: Avoidance of bile duet in-
10. Gilliland T M, Traverso L W: Modcrn
4. Bogokowsky H: Slutzki S el al: Seleclive
slandards for comparison of cholecyslec- jury during laparoscopic cholecistectomy:
operalive cholangiography. Surg Gynecol
lomy wilh aiternalive lrealmenls for Am J Surg 1991; 162: 71-6
Obslel 1987; 164: 124-6
symplomalic cholelilhiasis wilh enphasis 16. Kelley C J, Blumgart L H: Perioperative
5. Gregg R D: ll¡e case for seleclive
on longterm rclicf of symplom. Surg cholangiography and postcholecystectomy
cholangiography. Am J Surg 1988; 155:
Gynecol Obstcl 1990; 160: 485-7 biliary strictures. Ann Roy CoII Surg
540-4
11. Travcrso L W: Laparoseopic cholccYSICC- Engl 1985; 67: 93-5
6. Pasquale M D, Naula R J: Selective vs
routine use of inlraoperalive cholangiog- lomy. Pract Gaslrocnlcrology 1991. XV 17. Pelelin J B: Laparoscopic approach lo
raphy. Arch Surg 1989; 124: 1041-2 No. 4: 16-27 common duct pathology. Surg Laparose
7. Berci G, Sackier J M, Paz-Partlow M: 12. ll¡c Soulhcrn Surgcons Club. A prospcc- Endose. 1991; 1: 33-41

XII Congreso Colombiano de Medicina Interna

Santafé de Bogotá, 29 de agosto al 2 de septiembre de 1992.
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