ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE CASO DE TOS FERINA

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I. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
NÚMERO DE AFILIACIÓN O EXPEDIENTE: FOLIO:

NOMBRE: RFC: CURP:

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)
FECHA DE NACIMIENTO: SEXO: EDAD: AÑOS MESES DÍAS ENTIDAD DE NACIMIENTO:
RESIDENCIA ACTUAL: DÍA MES AÑO MASC. FEM.

CALLE: COLONIA:
NÚMERO EXTERIOR NÚMERO INTERIOR
LOCALIDAD: MUNICIPIO: ESTADO:

ENTRE CALLE: Y CALLE: C.P.:

TELÉFONO: LADA: -

Es migrante: 1= Sí, 2= No País de Nacionalidad: País de Origen:

Países de tránsito en los últimos tres

1.- 2.- 3.-
meses:

4.- Otro: Fecha de Ingreso al País: _______/__________/_____________

Día Mes Año
II. DATOS DE LA NOTIFICACIÓN

DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

FECHA DE PRIMER CONTACTO CON SERVICIOS DE SALUD: FECHA DE NOTIFICACIÓN A LA COORDINACIÓN ESTATAL
FECHA DE NOTIFICACIÓN A LA JURISDICCIÓN O EQUIVALENTE: FECHA DE NOTIFICACIÓN A LA DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA
FECHA DE ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO:
III. UNIDAD NOTIFICANTE Y TRATANTE

NOMBRE DE LA UNIDAD NOTIFICANTE: CLUES:

INSTITUCIÓN: JURISDICCIÓN:
ENTIDAD: MUNICIPIO:
NOMBRE DE LA UNIDAD TRATANTE: CLUES:
INSTITUCIÓN: ENTIDAD: MUNICIPIO: JURISDICCIÓN:

DIAGNÓSTICO INICIAL: 1=Síndrome Coqueluchoide, 2=Tos Ferina DIAGNÓSTICO FINAL: 1=Síndrome Coqueluchoide, 2=Tos Ferina

IV. ANTECEDENTES DE VACUNACION Y EPIDEMIOLOGICOS

DÍA MES AÑO

VACUNADO CONTRA LA TOS FERINA: 1=SI, 2=NO, 9=SE IGNORA DOSIS: FECHA DE LA ÚLTIMA DOSIS:
1=CARTILLA, 2=OTRO REGISTRO, 3=VERBAL, 9=IGNORA
TIPO DE VACUNA: 1=DPT, 2=PENTAVALENTE ACELULAR, 3=TDaP, 4=OTRA(ESPECIFIQUE) , 6=NINGUNA, 9=IGNORA FUENTE DE INFORMACIÓN:

¿HA TENIDO CONTACTO CON CASOS SIMILARES EN LAS ÚLTIMAS 4 SEMANAS?

1=SI, 2=NO, 9=SE DESCONOCE
¿HA VISITADO OTROS LUGARES Y/Ó VISITAS RECIBIDAS EN LAS ÚLTIMAS 4 SEMANAS?

LUGARES VISITADOS Y FECHAS: DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

LUGAR: FECHA: LUGAR: FECHA:

V. CUADRO CLÍNICO Y MANEJO TERAPÉUTICO

DÍA MES AÑO

TOS: SI NO FECHA DE INICIO: DURACIÓN DE TOS (DIAS):

INDIQUE EL NÚMERO QUE CORRESPONDA 1=SI / 2=NO / 9=SE IGNORA

TOS PAROXÍSTICA: TOS ACCESOS: TOS CIANOSANTE: TOS EN EMETIZANTE: FIEBRE: SI NO CUANTIFICACIÓN: °C

HEMORRAGIA CONJUNTIVAL: EPISODIOS DE APNEA O CIANOSIS: ESTRIDOR LARINGEO INSPIRATORIO:

OTROS DATOS CLÍNICOS:

TRATAMIENTO CON ANTIBIÓTICO: SI NO

DÍA MES AÑO

A) ANTIBIÓTICO: FECHA: DURACIÓN: DÍAS

B) ANTIBIÓTICO: FECHA: DURACIÓN: DÍAS

C) ANTIBIÓTICO: FECHA: DURACIÓN: DÍAS

VI. ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

DÍA MES AÑO

BIOMETRÍA HEMÁTICA: SI NO FECHA DE TOMA: LEUCOCITOS: LINFOCITOS: %

TIPO DE MUESTRA FECHA DE TOMA FECHA DE ENVÍO FECHA DE RECEPCIÓN FECHA DE RESULTADO RESULTADO (AGENTES AISLADOS)

DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

Exudado Nasofaríngeo
METODOLOGÍA (1=CULTIVO, 2=PCR, 3=CULTIVO y
PCR, 4=OTRA
Exudado Nasofaríngeo

RESULTADO FINAL: 1 = POSITIVO, 2 = NEGATIVO, 3 = PROCESO, 4 = SIN MUESTRA, 5 = INADECUADA, 6 = INDETERMINADO, 9 = IGNORADO

LABORATORIO QUE PROCESA LA MUESTRA: 1=InDRE, 2=LABORATORIO ESTATAL, 3=LABORATORIO PRIVADO, 4=LABORATORIO EN HOSPITAL, 9=SE IGNORA

RADIOLOGÍA (Rx TORAX) TOSF - PAG. 1

VII. SEGUIMIENTO TOSF - PAG. 2

¿FUE HOSPITALIZADO? SI NO SE IGNORA DERECHOHABIENTE: NO. DE EXP. (FILIACIÓN):

FECHA DE INGRESO: DIAGNÓSTICO DE INGRESO: FECHA DE EGRESO:

DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

COMPLICACIONES: SI NO ESPECIFICAR: DÍA MES AÑO

EVOLUCIÓN: 1=SANO, 2=CONVALECIENTE, 3=DEFUNCIÓN, 4=HOSPITALIZADO, 9=IGNORADO FECHA DE DEFUNCIÓN:

VIII. CLASIFICACIÓN DEL CASO

DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

PROBABLE: DESCARTADO:

CONFIRMADO: POR: 1.LABORATORIO , 2. CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO, 3.CLÍNICA DIAGNÓSTICO (S) FINAL (ES):

IX. IDENTIFICACIÓN Y ESTUDIO DE CONTACTOS

ESTUDIO DE CONTACTOS: SI NO NÚMERO DE CONTACTOS: MASC. FEM.

NOMBRE 1: EDAD: SEXO: CONTACTO DOMICILIARIO: SI NO

PARENTESCO CON EL CASO: TOS/SÍNTOMAS RESPIRATORIOS: SI NO DÍAS CON TOS:

¿HA RECIBIDO DOSIS DE VACUNA CONTRA LA TOSFERINA? SI NO IGN ¿CUÁNTAS DOSIS?: FECHA DE ÚLTIMA DOSIS:

TIPO DE VACUNA: 1=DPT, 2=PENTAVALENTE ACELULAR, 3=TDaP, 4=OTRA(ESPECIFIQUE) , 6=NINGUNA, 9=IGNORA TOMÓ ANTIBIÓTICO: SI NO
¿CUÁL ANTIBIÓTICO?

DÍAS DE TRATAMIENTO:

CLASIFICACIÓN DE CONTACTO 1: DESCARTADO CONFIRMADO 1.LABORATORIO , 2. CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO, 3.CLÍNICA SEMANA DE CLASIFICACIÓN:

TIPO DE MUESTRA FECHA DE TOMA FECHA DE ENVÍO FECHA DE RECEPCIÓN FECHA DE RESULTADO RESULTADO AGENTE AISLADO / IDENTIFICADO
TIPO DE TÉCNICA (1=CULTIVO, 2=PCR, 3=CULTIVO Y PCR, 4=OTRA)

Exudado Nasofaríngeo

Exudado Nasofaríngeo

DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO
RESULTADO FINAL CONTACTO 1: 1 = POSITIVO, 2 = NEGATIVO, 3 = PROCESO, 4 = SIN MUESTRA, 5 = INADECUADA, 6 = INDETERMINADO, 9 = IGNORADO

LABORATORIO QUE PROCESA LA MUESTRA: 1=InDRE, 2=LABORATORIO ESTATAL, 3=LABORATORIO PRIVADO, 4=LABORATORIO EN HOSPITAL, 9=SE IGNORA

NOMBRE 2: EDAD: SEXO: M F CONTACTO DOMICILIARIO: SI NO

PARENTESCO CON EL CASO: TOS/SÍNTOMAS RESPIRATORIOS: SI NO DÍAS CON TOS:

¿HA RECIBIDO DOSIS DE VACUNA CONTRA LA TOSFERINA? SI NO SE IGNORA ¿CUÁNTAS DOSIS?: FECHA DE ÚLTIMA DOSIS:

TIPO DE VACUNA: 1=DPT, 2=PENTAVALENTE ACELULAR, 3=TDaP, 4=OTRA(ESPECIFIQUE) , 6=NINGUNA, 9=IGNORA TOMÓ ANTIBIÓTICO: SI NO ¿CUÁL ANTIBIÓTICO?

DÍAS DE TRATAMIENTO:
SEMANA DE CLASIFICACIÓN:
CLASIFICACIÓN DE CONTACTO 2: DESCARTADO CONFIRMADO 1.LABORATORIO , 2. CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO, 3.CLÍNICA

TIPO DE MUESTRA FECHA DE TOMA FECHA DE ENVÍO FECHA DE RECEPCIÓN FECHA DE RESULTADO RESULTADO TIPO DE TÉCNICA (1=CULTIVO, 2=PCR, 3=CULTIVO Y PCR, 4=OTRA) AGENTE AISLADO / IDENTIFICADO

Exudado Nasofaríngeo

Exudado Nasofaríngeo

DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO
RESULTADO FINAL CONTACTO 2: 1 = POSITIVO, 2 = NEGATIVO, 3 = PROCESO, 4 = SIN MUESTRA, 5 = INADECUADA, 6 = INDETERMINADO, 9 = IGNORADO

LABORATORIO QUE PROCESA LA MUESTRA: 1=InDRE, 2=LABORATORIO ESTATAL, 3=LABORATORIO PRIVADO, 4=LABORATORIO EN HOSPITAL, 9=SE IGNORA

NOMBRE 3: EDAD: SEXO: M F CONTACTO DOMICILIARIO: SI NO

PARENTESCO CON EL CASO: TOS/SÍNTOMAS RESPIRATORIOS: SI NO DÍAS CON TOS:

¿HA RECIBIDO DOSIS DE VACUNA CONTRA LA TOSFERINA? SI NO IGN ¿CUÁNTAS DOSIS?: FECHA DE ÚLTIMA DOSIS:

TIPO DE VACUNA: 1=DPT, 2=PENTAVALENTE ACELULAR, 3=TDaP, 4=OTRA(ESPECIFIQUE) , 6=NINGUNA, 9=IGNORA TOMÓ ANTIBIÓTICO: SI NO ¿CUÁL ANTIBIÓTICO?

DÍAS DE TRATAMIENTO:
CLASIFICACIÓN DE CONTACTO 3: DESCARTADO CONFIRMADO 1.LABORATORIO , 2. CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO, 3.CLÍNICA SEMANA DE CLASIFICACIÓN:

TIPO DE MUESTRA FECHA DE TOMA FECHA DE ENVÍO FECHA DE RECEPCIÓN FECHA DE RESULTADO RESULTADO TIPO DE TÉCNICA (1=CULTIVO, 2=PCR, 3=CULTIVO Y PCR, 4=OTRA) AGENTE AISLADO / IDENTIFICADO

Exudado Nasofaríngeo

Exudado Nasofaríngeo
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO
RESULTADO FINAL CONTACTO 3: 1 = POSITIVO, 2 = NEGATIVO, 3 = PROCESO, 4 = SIN MUESTRA, 5 = INADECUADA, 6 = INDETERMINADO, 9 = IGNORADO

LABORATORIO QUE PROCESA LA MUESTRA: 1=InDRE, 2=LABORATORIO ESTATAL, 3=LABORATORIO PRIVADO, 4=LABORATORIO EN HOSPITAL, 9=SE IGNORA
X. OBSERVACIÓN

OBSERVACIONES:

XI. ELABORACIÓN

MÉDICO TRATANTE:

MÉDICO QUE ELABORÓ EL ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO:

MÉDICO QUE AUTORIZÓ: CARGO: TELÉFONO: LADA:

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