INFORME OPERATIVO - GUARDIANES CICLOVÍA

APELLIDOS GUARDIÁN: NOMBRES GUARDIÁN:

LIMITES DE RECORRIDO: C.C. CPS /AÑO:
FECHA: DD/MM/AAAA TRAMO y/o INDICATIVO: CORREDOR :
PROGRAMA: TRAMO RA EGC CCC EST OPER APH EP SSEO EV.E. ATN CAP MI AP.AD OTRO

1. DESARROLLO DE LA JORNADA

2. ACCIDENTES ATENDIDOS
HORA INICIO: LUGAR: CC / TI : EDAD:

HORA FINAL: RUTA: NOMBRE: GENERO:

EPS: TELÉFONO: CAUSA: ACCIÓN

FINAL:
DIAGNÓSTICO:

NOMBRE DEL IMPLICADO CC/TI IMPLICADO TELEFONO DEL IMPLICADO FIRMA IMPLICADO:

OBSERVACIONES:

HORA INICIO: LUGAR: CC / TI : EDAD:

HORA FINAL: RUTA: NOMBRE: GENERO:

EPS: TELÉFONO: CAUSA: ACCIÓN

FINAL:
DIAGNÓSTICO:

NOMBRE DEL IMPLICADO CC/TI IMPLICADO TELEFONO DEL IMPLICADO FIRMA IMPLICADO:

OBSERVACIONES:

HORA INICIO: LUGAR: CC / TI : EDAD:

HORA FINAL: RUTA: NOMBRE: GENERO:

EPS: TELÉFONO: CAUSA: ACCIÓN

FINAL:
DIAGNÓSTICO:

NOMBRE DEL IMPLICADO CC/TI IMPLICADO TELEFONO DEL IMPLICADO FIRMA IMPLICADO:

OBSERVACIONES:

HORA INICIO: LUGAR: CC / TI : EDAD:

HORA FINAL: RUTA: NOMBRE: GENERO:

EPS: TELÉFONO: CAUSA: ACCIÓN

FINAL:
DIAGNÓSTICO:

NOMBRE DEL IMPLICADO CC/TI IMPLICADO TELEFONO DEL IMPLICADO FIRMA IMPLICADO:

OBSERVACIONES:

Acción Final: G: Atendido por el Guardián, A: Traslado ambulancia (Especificar # Móvil que Trasladó), R: Atendido por Patrulla de Reacción, TP: traslado particular.
Causa: CH: Choque, V: Velocidad, A: Agresión, E: Enfermedad, AT: Accidente de Transito, AB: Atropellado por Bicicleta, FM: Falla Mecánica, Vía: Estado de la Vía, FC: Factores Climáticos, P: Puente, PB: Varias Personas en Bicicleta, UV: Uso Inadecuado de Vías, MA: Mordedura de Animal, MB:
Mal Manejo de Bicicleta, Otra (especificar cual).

3. MENORES EXTRAVIADOS
NOMBRE LUGAR GENERO EDAD HORA NOMBRE ACUDIENTE TELÉFONO ACCIÓN CAUSA
FINAL

Acción Final: A: Devolverlo al Acudiente, C: Llevarlo a la Casa, POL: Entregarlo a la Policía

4. CONTEO DE PARTICIPANTES
CONTEO DE USUARIOS
SENTIDO BICICLETA PATINES CAMINANDO OTROS TOTAL

N-S Occ - Ori

S-N Ori - Occ
CONTEO DE ANIMALES DE COMPAÑÍA
ANIMALES DE COMPAÑÍA DE RAZAS POSIBLEMENTE ANIMALES DE COMPAÑÍA DE RAZAS DIFERENTES A LAS
PELIGROSAS POSIBLEMENTE PELIGROSAS TOTAL ANIMALES DE COMPAÑÍA OBSERVACIONES

Dirección: Clima: F S LL O Recibido por:

Observaciones:
Clima: F: Frío, S: Soleado, LL: Lluvia, O: Opaco

5. EVENTOS REALIZADOS
HORA HORA
EVENTO ORGANIZADOR OBSERVACIONES LUGAR
INICIO FINAL

6. ACTIVIDADES Y CAMPAÑAS
EJE TEMÁTICO MATERIAL DESCRIPCIÓN CANTIDAD DE BENEFICIADOS

FOMENTO DE LA ACTIVIDAD FISICA, EL DEPORTE Y LA RECREACIÓN V5

 7. UNIDADES DE APOYO PUNTO FIJO
NUMERAL DE LA HORA HORA DE
LUGAR NOMBRE DE LA UNIDAD NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN O ALIANZA OBSERVACION
UNIDAD LLEGADA RETIRO

8. UNIDADES SOLICITADAS
HORA HORA DE N° MOVIL O
LUGAR NOVEDAD PRESENTADA TIPO DE UNIDAD N° UNIDAD ACCIÓN FINAL
SOLICITUD ATENCIÓN PLACA

TIPO DE UNIDAD: 551 :GRUA,552 : AMBULANCIA,553: UNIDAD POLICIA DE VIGILANCIA, 554:UNIDAD DE POLICIA DE TRANSITO, 557: BOMBEROS, OTRA (ESPECIFIQUE CUAL)

9. ACTA RESPONSABILIDAD TRASLADO

DATOS PACIENTE
FECHA Y
LUGAR EDAD NOMBRES APELLIDOS GENERO CC / TI EPS DIRECCIÓN RESIDENCIA TELÉFONO
HORA INICIO

MOTIVO ATENCIÓN SIGNOS VITALES

ANTECEDENTES PERSONALES
E LA
F.C. _______ F.R._______ P.A.______ GLASGOW ________
_________________________________________________________________
AC AT ________________________________________________________________
_________________________________________________________________

DESCRIBA SUS HALLAZGOS

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO (Móvil y/o GUARDIÁN):

_______________________________________________________________________
Apoyo Psicológico: Asepsia: Vendaje:
_______________________________________________________________________
Inmovilización: Inmov. Cervical: Reanimación CCP: _______________________________________________________________________

DATOS ACOMPAÑANTE TRASLADADO ESTADO FINAL PACIENTE

NOMBRE COMPLETO PARENTESCO TELÉFONO No. MÓVIL HOSPITAL o CLÍNICA
Vivo Muerto

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN RESPONSABLE DEL TRASLADO MÓVIL

NOMBRE COMPLETO CC FIRMA NOMBRE COMPLETO CC FIRMA Y SELLO

OBSERVACIONES:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Motivo Atención: E: Enfermedad General, LA: Lesión por Agresión, AC: Accidente Común, AT: Accidente de Transito.

10. OBSERVACIONES Y SOLICITUDES

FIRMA

FOMENTO DE LA ACTIVIDAD FISICA, EL DEPORTE Y LA RECREACIÓN V5