MODELO DE CASO CLINICO

UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

E.P. Psicología

CASO CLINÍCO

Trabajo presentado en cumplimiento parcial de los requisitos del Curso de

Internado y Supervisión II.

CENTRO DE INTERNADO:
…………………………………….

SUPERVISORA
………………………………………….

PRESENTADO POR:
………………………………………………….

Lima, Junio 2019

 PRESENTACIÓN

Esta página deberá contener una breve introducción al tema que se tratara en
el marco teórico y manifestará ciertos aspectos de las experiencias en el
proceso de evaluación.

ÍNDICE

Esta parte se colocara todo el contenido del caso Psicopedagógico.

MARCO TEÓRICO

Se describe todos los datos para la definición del diagnóstico que ser realizó, por
ejemplo depresión, todo lo referente a depresión, causas, signos. Síntomas,
consecuencias, tratamiento; que teorías pueden ayudarnos a mejorar, etc.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

En esta parte se realizara estudios y/o investigaciones que se realizaron de

acuerdo a nuestro diagnóstico.

DEFINICIÓN DE TÉRMINOS PSICOLOGICOS

Se colocara todos los términos psicológicos con sus definiciones.

 ASPECTOS QUE DEBEN SER CONSIDERADOS EN LA
ELABORACIÓN DE LA ANAMNESIS PARA ADULTOS

I. DATOS DE FILIACIÓN
Apellidos y Nombres : CELIA
Edad :58
Estado Civil :
Nº de hijos :CASADA
Lugar en la familia :
Grado de instrucción : TECNICO SUPERIOR
Domicilio :
Lugar de Procedencia :
Informantes : DIRECTO
Fecha de evaluación :
Examinador :
II. MOTIVO DE CONSULTA
Aquí se debe anotar lo que le pasa al sujeto, transcribiendo literalmente lo que
él nos refiere y colocándolo entre comillas.

III. PROBLEMA ACTUAL

Una vez conocido el motivo de consulta empezamos a explorar por los
síntomas y signos expresados por el sujeto.
 En qué consiste
 Desde cuándo (tiempo de aparición).
 Cómo se le está presentando, ante qué circunstancias, frecuencia.
 Cómo le afecta al paciente, a la familia, cómo se siente.
 Qué hace para resolverlo.

IV. HISTORIA PERSONAL

INFANCIA Y NIÑEZ
Periodo pre-natal, peri-natal, post-natal. Primeros 4-5 años.
Estas preguntas para ver su desarrollo psicobiológico.
¿Qué clase de niño era?
Introvertido, tímido, impulsivo, agresivo, rebelde, muy sumiso, obediente, muy
pasivo, niño caprichoso.
No se le da alternativas él o ella tiene que responder. Si no comprende se le
puede decir. ¿Cómo describiría Ud. su comportamiento cuando era niño?
Se trata de ver qué tipo de relación tenía con el mundo, si era una relación
abierta.

Primeros datos de evolución:

La primera etapa del embarazo.
 ¿Cómo fue el embarazo?
 ¿Fue a término o un niño prematuro?
 ¿Cómo fue el parto?. Fue natural, normal, por cesárea (Cuál fue el motivo).
Parto normal: parto eutósico.
 Parto con problemas: parto distósico.
 ¿Tuvo problemas de respiración al nacer?
Medio morado: anóxico (falta de aire)
Amarillo : Ictericia.
 ¿Su alimentación fue durante los primeros seis meses solo lactancia
materna?

Datos de Evolución o desarrollo psicosomático:

 ¿A qué edad habló? Se refiere al desarrollo de la alocución (discurso
breve).
 ¿A qué edad caminó? Se refiere al desarrollo de la deambulación.
 ¿Fue un niño enfermizo o no? ¿Qué tipo de enfermedad tuvo y cuanto
tiempo duró.

Desarrollo de síntomas neuróticos en la niñez

 ¿Hasta qué edad se orinó en la cama? Para determinar si hubo o no
enuresis nocturna.
 De niño ¿Sufrió de pesadillas y/o terrores nocturnos?
 ¿En las noches se levantaba sobresaltado?
 ¿Tenía temor a la oscuridad?
 ¿Cuál era la reacción de sus padres ante éste comportamiento?
 ¿Hasta qué edad se chupó el dedo?
 ¿Hasta qué edad se comió las uñas?
 Si ha tenido pataletas ¿Cuál era el motivo por el cual las tenía?
 ¿Ha habido masturbación infantil?
 ¿Ha habido fantasías sexuales?

Alguna otra cosa o comportamiento que la persona piense que resaltó en su

niñez y que no ha sido mencionado.
Si él no lo sabe, se averigua con un informante. Si no hay facilidad para
obtener estos datos, se le pide al paciente que averigüe estos datos y a la
entrevista siguiente que nos lo haga saber .

V. EDUCACIÓN O ESCOLARIDAD.
 ¿A que edad fue al colegio?
 Con quien fue al colegio?
 ¿Cuál fue su reacción?
 ¿Cuál fue la reacción de la persona que la llevaba?
 ¿Recuerda como se sentía?
 ¿le gustaba o no ir al colegio? NO: Cuál era el motivo por el cual no le
gustaba ir?
 Tenía un grupo de amigos?
 ¿Cómo era este grupo de amigos?
 ¿Qué tipo de participación tenía en el grupo?
 ¿En cuántos colegios estudio?
 ¿Cómo fue su rendimiento?
 Si se cambio de colegio, cual fue el motivo
  ¿A qué edad termino la educación primaria?
 ¿A qué edad termino la educación secundaria?.
Si hubo algún cambio, ya sea en su rendimiento o en su comportamiento
de primaria a secundaria, a qué atribuye el paciente ese cambio
 ¿Cuál era la relación con los profesores?
 Que era lo que sentía el paciente con respecto a los profesores. Que
pensaba que podían sentir sus profesores hacia él. Estas preguntas se
hacen para detectar posibles problemas con la autoridad.
 ¿Qué otros tipos de estudio siguió?
 ¿Qué fue lo que lo llevó a estudiar eso?
 ¿A qué edad siguió con los estudios universitarios?
 En qué año de estudio se encuentra y si ya terminó si sigue alguna
especialización.

VI. TRABAJO
 ¿Cuál fue su primer trabajo?
 ¿le gustaba? ¿por qué lo eligió?
 ¿Cuánto tiempo estuvo en este primer trabajo?
 ¿A qué edad lo tuvo? ¿Por qué lo abandono? (Se hace como una lista de
todos sus trabajos, haciéndose las mismas preguntas. Esto hasta el trabajo
que tenga en la actualidad.
 ¿Qué condiciones de trabajo tenía. Era un trabajo en donde le daban todas
las garantías, era un trabajo riesgoso?. Luego nos dedicamos al trabajo
actual.
 ¿Le gusta su trabajo actual? ¿cuál es el motivo por el que le gusta, si se
encuentra contento. Si está o no, porque se siente así, que lo hace sentirse
bien o mal..
 ¿Cuáles son sus objetivos, sus aspiraciones, si piensa que hay alguna
posibilidad de que lo cumpla?
 ¿Se siente satisfecho con su salario?
 ¿Hay posibilidades de que puedan haber aumentos?
 ¿Cómo se siente en el trabajo, si hay buena relación con sus compañeros?
 Si existe influencia de las situaciones de trabajo en la vida familiar. Por
preocupaciones.
 ¿Tiene problemas de tipo económico?
 ¿Existen tensiones emocionales, es decir se siente demasiado presionado en
el trabajo?
 ¿Tiene malas relaciones con sus compañeros a tal punto de que se sienta
mal?
 Si ha habido algún tipo de enfermedad y si ha sido por estrés o de tipo
orgánico.
 ¿Ha tenido algún tipo de enfermedad? (ocasionada por estrés o de tipo
orgánico)
Lo que se trata es de hacer una biografía de tipo laboral.

VII. CAMBIOS DE RESIDENCIA

Realizar un cuadro especificando la fecha en la que residió en cada domicilio,
así como la edad que tenía mientras vivió allí y el motivo por el cual se mudo.
  ¿Donde nació el paciente?
 ¿Vivió en su ciudad natal?
 ¿Cómo era el ambiente del lugar?
 ¿Hasta qué edad vivió en su ciudad natal?

Si se cambió de domicilio:
 ¿A dónde lo trasladaron y cuál fue el motivo? (puede ser una mudanza
dentro de la misma ciudad, de barrio a barrio. O solo cambió de casa.
Saber el motivo exacto.
 ¿En qué fecha fue y qué edad tenía?
 ¿Cómo era el nuevo ambiente del lugar? (ambiente físico y vecinos)
 ¿Cómo fue que este nuevo cambio lo afectó a él y a su familia?
 ¿Quién fue la persona que decidió el cambio?
 ¿Cómo le fue en su nueva residencia?
 Si tenía amistades o no. Si no los tuvo: porqué motivo, que era lo que
sentía.
 ¿Cómo es el ambiente del lugar donde vive actualmente?
 ¿Cómo son las relaciones con los vecinos?

VIII. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

 ¿Ha tenido accidentes?
 Tipo de accidentes (considerar todas las posibilidades): caídas, atropellos
de autos, quemaduras, etc. Se hacen una lista con fecha, edad, accidente.
 Condiciones en las que ocurrieron (familiares, laborales, etc.).
 En qué momento.
 ¿Cómo era su estado de ánimo?
 Reacciones del paciente frente a este accidente.
 Reacciones de su familia
 Si a raíz de este accidente ha habido algún problema físico (invalidez,
desfiguración, etc.).
Si quedo secuela, averiguar que siente frente a este problema.

IX. VIDA SEXUAL

(Obtener información sobre cuando tuvo sus primeros conocimientos sexuales,
que creía acerca de “donde vienen los niños” que piensa del matrimonio, de la
masturbación, si se ha masturbado alguna vez, a que edad tuvo su primera
relación sexual con quien fue, como se sintió, si conoce métodos anticonceptivos./
Si es casado (a) porque se casó, si pelea o peleaba con su esposa (a), si es
soltero, si tiene o ha tenido enamorado (a), como se siente o se sintió.

X. HÁBITOS E INTERESES.
 ¿Qué es lo que hace en los momentos libres?
 ¿Tiene amigos?
 ¿Tiene un grupo de amistades? ¿Qué es lo que hace con ese grupo de
amistades?
 ¿Es una persona religiosa?
 Si bebe con frecuencia?
 Si toma licor en que situaciones lo hace
  Si fuma o si consume algún otro tipo de droga.
 ¿Qué ideas políticas tiene?

XI. HISTORIA FAMILIAR

 ¿De dónde es Ud.? Se anota el lugar exacto.
 Su padre ¿vive?
a) En caso viva:
 ¿Qué grado de instrucción tiene?
 ¿Cuál es su ocupación actual?
Si la persona es mayor y su padre es jubilado:
 Hace cuanto se jubiló?
 ¿Cuál fue su último trabajo?
 A parte de lo que recibe, tiene otro ingreso económico.
 ¿Cuál es el estado de salud de su padre?
 ¿Qué enfermedades ha tenido?
 ¿Han sido enfermedades de larga o corta duración?
 ¿Cuál es el carácter de su padre?
 ¿Ha habido cambio de carácter? Que cambió, cómo fue y cómo es?
 ¿Es una persona a la que le gusta beber mucho?
 ¿Fuma en exceso?
b) En caso no viva:
 ¿A qué edad murió?
 ¿Cuál fue el motivo de su muerte?
 ¿Qué edad tenia Ud. cuando murió su padre?
 ¿Estuvo presente cuando ocurrió el fallecimiento?
 ¿Qué enfermedades tuvo antes de su muerte?
 ¿Qué carácter tenía?
 ¿Qué tipo de costumbre tenía?
 ¿Le gustaba beber, fumar?
 ¿En qué trabajó?. Último trabajo?
 Grado de instrucción.

Si es que es nuestro entrevistado o entrevistada es una persona que estuvo

separada de su padre o sabe poco entonces preguntamos:
 ¿Qué es lo que sabe de su padre?
 ¿Qué datos tiene sobre él?
POR MÍNIMA QUE SEA LA INFORMACIÓN SIEMPRE ES IMPORTANTE.
Luego se pregunta por la madre. Se le hace las mismas preguntas que para el padre.

Luego sobre los hermanos. Si los tiene se le pide que los nombre en orden cronológico
del mayor al menor. Luego se le hacen las mismas preguntas para cada uno de ellos.

Se le pregunta si conoció o no a los abuelos, tanto por la rama paterna y materna. Si

viven:
 ¿Cuántos años tienen?
 ¿En qué trabaja o trabajó?
 Estado de salud.
  Enfermedades que haya tenido
 Carácter
 ¿Dónde se encuentra ahora?
 ¿Bebe? ¿Fuma?
 Han habido enfermos nerviosos en su familia? Al hablar
sobre su familia se refiere a tíos, abuelos, primos, etc.
Si niega esto, entonces preguntar:
 Si ha habido suicidios, problemas de alcoholismo, de
farmacodependencia.
 Si ha habido personas “raras” dentro de su familia, o quizás,
personas muy retraídas o muy violentas, con convulsiones o
desmayos.
Si vemos que la persona trata de negar en forma reiterativa, tratar de averiguar por qué
este rechazo.
Dinámica Familiar:
 ¿Ha vivido siempre con sus padres?
A. SI: podemos sacar muchas conclusiones sobre forma de crianza.
B. NO: Si ha sido sacado muy temprano del seno de su familia, preguntar el motivo,
anotar el motivo, la etapa en que fue separada de sus padres, el tiempo y con
quienes vivió durante ésta etapa tratando de averiguar cuál fue o es la manera de
ser de éstas personas con las que vivió; haciendo las mismas preguntas que se
hicieron para el padre, madre, abuelos y hermanos.
 Luego: ¿cómo fue su crianza?
 ¿Fue muy engreído(a)?
 ¿Fue educado(a) con severidad?
 ¿Cuál de las dos figuras era la que lo castigaba y cuál la figura más severa?
 ¿Qué tipo de castigo recibía de esta figura. Si este castigo era continuo.
Si responde “me pegaba” entonces preguntar cuál era la forma. Circunstancias en las
que se producía el castigo. ¿Cuál era su reacción frente a ese castigo?
 ¿Quién lo engreía más?
 ¿Con cuál persona se identifica más, es decir a quien quiere más a su padre o a
su madre?
 ¿Cómo se llevaba con sus hermanos? ¿Estaba Ud. contento en casa?.
 ¿Cómo se llevaban sus padres?

Historia socio económico

VIDA DELICTIVA: (Solo en los CASOS FORENSES)

- A los 12 años comenzó a juntarse en pandillas juveniles.
- A los 13 años ellos atacaban a las personas para robarles sus pertenencias.
- A los 15 años es llevado a un reformatorio, del cual por amenaza a su madre, ella
lo saca, aceptando la tutela.
- A los 17 años ya empieza a figurar su nombre en las comisarias.
- A los 20 años comienza a vender y fabricar drogas para un fin lucrativo.
- Actualmente pertenece a un grupo de delincuentes, que se encargan de clonar
tarjetas y a comercializar drogas.
 PAUTAS A CONSIDERAR EN EL
EXAMEN MENTAL

I- DEFINICIÓN:
Es un tipo de examen que tiene un tipo de formato, con el objetivo de explorar las
funciones cognitivas de la persona. Otros autores consideran el examen mental como
examen psicopatológico donde se considera paso a paso cada rubro para que se pueda
averiguar cuál es el estado mental del paciente.

II- PARTES DEL EXAMEN:

Dentro del examen mental se considera:

1. PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD.

 Descripción Física
 Descripción de Conducta

2- ORIENTACIÓN:
Definición:
Es el conocimiento del medio ambiente y de sí mismo en un momento determinado y que
permite al sujeto dirigir las actividades de acuerdo a sus intereses y necesidades.

Tipos de Orientación:
Tiempo:
Estar orientado en tiempo significa saber la fecha de hoy, saber todo relacionado al
tiempo en qué vive y vivió. Forma de exploración se le pregunta ¿Qué fecha es hoy?,
¿Qué día de la semana?, ¿En qué año estamos?, ¿ En qué año nació?.

Lugar:
Estar ubicado en un lugar, saber las características de ese lugar donde se encuentra
forma de exploración. Preguntas importantes ¿Le dijeron el nombre del lugar dónde
estamos?, ¿Cuál ha sido el camino para llegar aquí?, ¿En qué calle estamos?

Respecto a las otras personas:

Es la manera como la persona está ubicada respecto a otra persona. Exploración ¿Quién
soy yo ?, ¿Quién es esa persona? , ¿Desde cuándo me conoces?

Respecto a la propia persona:

Es todo lo relacionado con la propia persona. Exploración: Pedir que nos dé su nombre,
apellido, edad, ocupación, estado civil.

3- CONCIENCIA:
Definición:
Es el conocimiento simultáneo en la unidad el tiempo de sí mismo (sujeto) y del mundo
circundante (objeto) y por lo tanto es el reflejo de la realidad.

Consideraciones Importantes:
Determinar si el paciente se encuentra ubicado respecto a estas características: lucidez,
hiperlucidez, confuso, somnoliento, coma.

Formas de Exploración:
Se realiza pregunta de acuerdo a la característica que se sospecha del paciente, por
ejemplo
¿Qué le pasa? ¿Dónde me encuentro? Asimismo la interpretación ilusoria de los
estímulos como los ruidos y las sombras, desorientación del tiempo, lugar y personas, son
otros indicativos importantes.

4- ATENCIÓN:
Definición:
Íntimamente ligada a la conciencia (vigilancia) es la función psicológica que permite
seleccionar un estímulo o grupo de ellos del conjunto de experiencias y que implica
generalmente un esfuerzo del sujeto para conseguirlo.

Consideraciones Importantes:
Denotar si el paciente está ubicado dentro de algunas de las características: atento,
hiperporexia
(Concentración tenaz y constante), hipopraxia (disminución de la atención), distractibilidad
(no existe la tenacidad necesaria para sostener un adecuado examen del estímulo),
aproxia.

Forma de Exploración:
Durante la entrevista se observa la manera en que el paciente presta atención a los
procedimientos del examen y la forma espontánea mediata (concentrada) en que
responde a las preguntas. Se puede utilizar pruebas breves o la exposición de objetos
por un tiempo breve. Se identifica lo atento que está, aprenda o identifique en ese tiempo.

5- LENGUAJE:
Definición:
Es la expresión de ideas o pensamientos a través de la palabra o de sonidos articulados o
inarticulados (lenguaje oral de signos gráficos convencionales), escrito o mediante
ademanes y gestos (mímica) que permite la relación y entendimiento entre las personas.

Consideraciones Importantes:
Se evalúa identificando cuatro elementos:
*Fluidez, habla vacilante, tartamudeante o desarticulado, tono de voz apagada, volumen
constante o disminuya al final de la frase. Lenguaje coherente o incoherente.
*Comprensión, determinar si lo que dice lo comprende.

*Repetición: Tener en cuenta los que tiene afasia de Wernicke ya que su habla es fluída y
puede crear confusión.
*Es importante precisar la existencia de trastornos como, verborrea (exageración en el
lenguaje hablado), oligofagia (pobreza en la cantidad de palabras), verbilocuencia
(rebusque de palabras), afasia (imposibilidad de expresarse), dislalia (defecto en la
 pronunciación de las palabras), disartria (dificultad para articular una palabra), ecolalia
(repetición no intencionada).

4.3- Forme de Exploración:

Que lea en voz alta un párrafo, escriba un dictado, relate de un último viaje sobre su tierra
natal. Actividades de su profesión, ocupación y así precisar si el discurso es espontáneo o
necesita estimulación para ello.

6- PENSAMIENTO:

Definición:
Proceso complejo por el cual se aprehende un objeto o un aspecto de un objeto o
situación. Así juzgar, abstraer concebir, razonar y en sentido amplio, imaginar, recordar y
anticipar sus formas de pensar. Tener en cuenta que los procesos perceptivos antes que
antagónicos son suplementarios en un acto cognitivo dado.

Consideraciones Importantes:
La valoración se realiza tomando en cuenta los siguientes aspectos:
*Proceso del Pensamiento, se valora observando la coherencia del habla y la manera
como se establece las asociaciones mentales.

*Curso del pensamiento, puede ser concreto, tangencial (se sale del tema tratado) ,
inhibición
(asociaciones escasas y existe una franca dificultad en la elaboración mental),
aceleración (asociación y facilidad de pasar de un tema a otro), Circunstancial (Capaz de
volver al tema), perseveración (fijación en una sola frase , pensamiento o palabra ), laxo
ó incoherente (ausencia del proceso lógico del pensamiento) , bloqueo (fluidez detenida
bruscamente por falta de asociaciones) disgregación (asociación laxa , distante o lógica
del pensamiento), fuga de ideas (se pierde dirección hacia la meta inicial). Además se
puede encontrar aceleración de las asociaciones, torrente de ideas, incongruencia,
divagación, prolijidad, ideas fijas, comprensión parcial, incomprensión total.

*Contenido del Pensamiento, se valora examinando preocupaciones, ambiciones, fobias y

alteraciones preceptúales (ilusiones y alucinaciones) se puede encontrar delirios, ideas
de grandeza, paranoia de influencia, de autovaloración, hipocondríacas. También
pensamiento autístico y expansivo.
*Forma del Pensamiento, ideas sobre valoradas, delirios, despersonalización .
*Funciones Cognoscitivas, la valoración de la capacidad para efectuar juicio práctico nos
permite determinar trastornos del pensamiento por alteraciones del carácter o la
demencia. El juicio práctico revela antecedentes sociales y económicos.

Formas de exploración:
Preguntando sobre:
*Molestias y preocupaciones, se le hace preguntas como estas: ¿Está usted enfermo?,
¿Qué molestias tiene?. Si el paciente ha sido traído por familiares preguntar ¿por que lo
trajeron acá sus parientes?, ¿Pensaron que usted está enfermo?, En pacientes que no
desean el examen o suspicaces preguntar “No ha dicho que este enfermo”. ¿Es así para
resistente? ¿Deduzco que algo le sucedió?.
*Tendencia Pesimista, ¿Se ha sentido desalentado o desanimado?, ¿Qué espera del
futuro?.
*Tendencia autodespresiatoria o autocusatoria: ¿Se siente culpable de lo que le sucede?,
¿Piensa que conduce su vida y la de su familia a la ruina económica y social?, ¿Siente
que otra persona no lo aprecia?.
*Tendencia Milulista: Piensa que usted no existe.
*Tendencia Persecutoria y Paranoide: ¿Qué piensa la gente de sus dificultades?, ¿Le
parece que ello a contribuido a agravar sus males?, ¿Otra gente ha tratado de
fastidiarlo?, ¿A comprobado que lo están observando?, ¿le parece usted que otra gente
no lo quieren o son sus enemigos?.
*Tendencia Esquizofrénica: ¿Tiene dificultades para concentrarse?, ¿Hay algo que
interfiere en sus pensamientos?, ¿Le publican sus pensamientos?.
*Tendencia Expansiva, ¿Qué proyectos tiene?. ¿Se siente Ud llamado hacia alguna
misión?.
*Tendencia Obsesiva; tiene constantemente alguna idea que lo impulsa a realizar algo.
*Tendencia Hipocondríaca, ¿Se preocupa demasiado por su salud?.
*Tendencia Fóbicas, ¿Siente miedo ante ciertas situaciones?, a estar solo entre la gente,
estar en espacios cerrados o abiertos.
*Tendencia Neurasténica, se siente constantemente fatigado, irritable y con dolores de
cabeza.

6 – AFECTIVIDAD:
Definición:
Es la experiencia afectiva total que comprende fundamentalmente los sentimientos, las
emociones y el ánimo (estado).
Sentimientos, estados afectivos complejos duraderos. Ejemplo: celos, amor, vergüenza,
emociones aparecen de manera brusca y de pasajera duración. Estado de ánimo,
manifestación afectiva prevalente y subjetiva.

Consideraciones importantes:
Se puede tipificar como excelente, angustiado, lloroso, voluble, expansivo, prestar
especial atención a la intensidad, profundidad y modulación de la conducta afectiva.
Relación con el contenido del pensamiento ¿Existen disociaciones entre el afecto y el
humor informado?. Dice el paciente estar triste; pero que no le demuestra que no puede
llorar. Se ríe frecuentemente, contiene la risa, llanto o ira, disminución de los límites de la
expresión emocional.
Formas de exploración:
Se realiza a través de la entrevista y se comprueba si hay concordancia en la afectividad
con la ideación y actividad motora. Averiguar si hay fluctuación del ánimo: diurnas,
nocturnas ó periódicas. ¿Como se siente?, ¿Se siente nervioso?, ¿Triste?,
¿preocupado?, ¿Feliz? , ¿Cambia su estado de ánimo?, ¿Por qué?. Explorar la existencia
de angustia (¿Se siente angustiado, ¿Siente miedo sin que nada provoque o justifique o
como si algo terrible fuera a sucederle?, ¿Tiene ataques de miedo?, Irritabilidad (Si hay
indicios de mal humor , preguntar ¿con que facilidad se ha irritado últimamente con otras
personas?, se encoleriza cuando las cosas le salen mal?, ¿Que le dá cólera?,
¿Quienes le dan cólera?, Depresión (si el paciente se siente mal, triste, le cuesta trabajo
levantarse y comenzar sus labores con entusiasmo. ¿Cómo está últimamente sus
energías?, ¿Tiene la impresión de ser menos eficiente?, ¿llora a menudo?, ¿Encuentra la
vida sin atractivos ni esperanzas?, ¿Le parece que en algunos momentos considera que
no vale la pena vivir?. Labilidad emocional (¿A veces llora sin motivo alguno?, ¿Cambia
rápidamente de estado de ánimo?). Euforia (¿Se siente feliz?, ¿Se siente ahora con más
confianza en sí mismo?). Indiferencia o frialdad afectiva (¿En qué momento cambia su
estado de ánimo?)
7- PERCEPCIÓN:
Definición:
Organización e interpretación de los estímulos que llegan al organismo a través de los
órganos de los sentidos y que constituye un proceso que requiere la integridad anatómica
y funcional del SNC y de los órganos sensoriales especializados. Por lo tanto este
proceso implica la relación entre la vida interior del sujeto y el mundo circundante la
concordancia entre el estímulo y la significación del objeto.
Consideraciones importantes:
Investigar trastornos cuando se sospecha de desórdenes como: desórdenes de la imagen
(metamorfosis), ilusiones, despersonalización, anestesia, parestesia.

Formas de exploración:
Fundamentalmente a partir del comportamiento y del interrogatorio. Actitud de la escucha,
las meditaciones, los gestos y ademanes cuando no hay nadie adelante, acciones como
de coger algo invisible, mirar con atención aquí, allá. Preguntar ¿Cómo andan sus
sentidos?,
¿Tiene usted visiones?, ¿Escucha voces cuando está solo?, ¿Tiene sensaciones
extrañas en el cuerpo? ¿Nota malos olores en la comida?

8.- MEMORIA:
Definición:
Función de recordar o revivir una experiencia pasada con conciencia más o menos
definida de que esa experiencia es reproducida. Esa producción se denomina recuerdo.
De otro lado la memoria comprende por lo menos cuatro procesos diferentes:
memorización y fijación (memoria anterógrada), conservación de la información, recuerdo
o evocación (memoria anterógrada), y reconocimiento.

Consideraciones importantes:
Se considera a la memoria verbal reciente y la remota, memoria visual. Algunas
alteraciones hipermesia (aumento extraordinario de las capacidades recordatorias),
dismnesia (dificultad para recordar en el momento oportuno datos que se evocaban
adecuadamente) , amnesia (pérdida de la función memorística), paramnesia (falla en el
proceso de reconocimiento , localización y evocación), reminiscencias, eiditismo.

Formas de exploración:
Se le pregunta directamente: ¿Cómo anda en la memoria? , ¿ Se ha vuelto olvidadizo?.
*Memoria Reciente, desarrollo cronológico de la enfermedad actual, que relate lo que ha
hecho hoy día, ¿Qué camino utilizó para llegar aquí?, ¿A quienes vió primero al entrar a
este cuarto?, ¿Cuánto tiempo lleva en esta habitación?, ¿Recuerda las tres primeras
preguntas que le hice?. Test de retención de dígitos.

*Memoria Remota, averiguar sobre aspectos de la identidad personal, aniversarios,

fechas y comienzos y términos de determinadas actividades (trabajos recientes,
escolaridad, nombres y edades de los hijos ó hermanos).

9.-FUNCIONES INTELECTUALES:
Definición:
Capacidad para resolver con buen éxito situaciones nuevas por medio de respuestas
adaptativas. Esta capacidad implica la utilización de una serie de funciones psicológicas
como primicia del pensamiento.
Consideraciones Importantes:
Se puede considerar algunas alteraciones:
 Retardo Mental (funcionamiento intelectual por debajo al promedio); existencia de
varias categorías.
 Demencia (deterioro de las funciones mentales previamente normales).

Formas de exploración:
*Capacidad de cálculo, algunas multiplicaciones y restas, divisiones, pruebas simples de
razonamientos matemáticos, contar monedas (tener en cuenta el grado de escolaridad)
*Información general, principales ríos del Perú, principales capitales del mundo, cuatro
presidentes del Perú (tener en cuenta antecedentes educativo). En este caso se le
preguntará relacionando a las circunstancias en que su enseñanza fue dada.
*Funciones Intelectuales; comprensión, razonamiento, juicio, información de conceptos,
lectura, repetición y explicación de fábulas y refranes. Hallazgos de similares verbales,
preguntar en que se parecen saco – vestido, ojo – oído, etc.

BIBLIOGRAFÍA:
 Delgado, H y Guerra, L (1999) Pautas para la historia clínica psiquiátrica. Edit .
San Marcos: Lima.
 Fernández, B (1996) Introducción a la evaluación psicológica, Tomo I Pirámide:
Madrid.
 Hidalgo, H (1992). Psicología clínica. Edit. San Marcos: Lima.
 Zambrano, M (1998). Manual de Psiquiatría. Buenos Aires.
 Pérez, A (1982) Psicología clínica; Problemas fundamentales, Trillas, México.
 ASPECTOS QUE DEBEN SER CONSIDERADOS EN LA

ELABORACIÓN DEL INFORME PSICOMÉTRICO

I. DATOS DE FILIACIÓN

Apellidos y Nombres :
Edad :
Estado Civil :
Nº de hijos :
Lugar en la familia :
Grado de instrucción :
Domicilio :
Lugar de Procedencia :
Informantes :
Fecha de evaluación :
Examinador :
II. MOTIVO DE CONSULTA
Aquí se debe anotar lo que le pasa al sujeto, transcribiendo literalmente lo que
él nos refiere y colocándolo entre comillas.

III. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS

Nombrar en primer lugar instrumentos psicológicos. Luego los instrumentos
utilizados el nombre del test y los autores, en orden: Primero los psicométricos
luego los proyectivos
.
IV. RESULTADOS CUALITATIVOS
V. RESULTADOS CUANTITATIVOS
VI. CONCLUSIONES
Redactar lo más resaltante de lo encontrado en los test psicológicos
 ASPECTOS QUE DEBEN SER CONSIDERADOS EN LA
ELABORACIÓN DE INFORME PSICOLÓGICO
I. DATOS DE FILIACIÓN
Apellidos y Nombres :
Edad :
Estado Civil :
Nº de hijos :
Lugar en la familia :
Grado de instrucción :
Domicilio :
Lugar de Procedencia :
Informantes :
Fecha de evaluación :
Examinador :
II. MOTIVO DE CONSULTA
Aquí se debe anotar lo que le pasa al sujeto, transcribiendo literalmente lo que
él nos refiere y colocándolo entre comillas.

III. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS

Nombrar en primer lugar instrumentos psicológicos. Luego los instrumentos
utilizados el nombre del test y los autores, en orden: Primero los psicométricos
luego los proyectivos.

IV. RESULTADOS
Considerar las áreas: Intelectual, personal (familiar) y social (relaciones
interpersonales).

V. DIAGNÓSTICO NOSOGRÁFICO
Al momento de diagnosticar con el DSM – IV o CIE – 10 teniendo en cuenta el
diagnóstico nosográfico multiaxial.

VI. PRONÓSTICO
VII. RECOMENDACIONES
Nombrar las terapias a utilizar. Si necesita farmacología determinar qué tipo.
 PROGRAMA DE INTERVENCIÓN

“Título del programa de intervención”

I. DATOS GENERALES:
 Institución : ………………………………………….
 Evaluado(a) : ……………………………………….
 Diagnóstico : ………………………………………………..
 Evaluador : …………………….
 Fecha : 13, 16, 20, 23, 27 de Julio del presente año.
 Responsable :……………………………
II. JUSTIFICACIÓN:
De acuerdo a las recomendaciones realizadas en el informe psicológico de la
examinada, se ha visto necesario elaborar este plan de intervención donde se
trabajará el autoconocimiento corporal y de los sentimientos, asimismo se
propiciará diferentes para que la revelación del daño q han sido víctimas sea
terapéuticas, se educará acerca de cómo pedir ayuda para que no vuelva a ser
víctimas de abuso sexual, por último se trabajara habilidades sociales para que
vuelvan a tener una vida normal libre de miedos y prejuicios.
Se sabe que el abuso sexual ha sido considerado por la Organización Mundial
de la Salud (OMS) como un serio problema de salud pública, debido a los altos
índices de incidencia y a las graves complicaciones que ocasiona en el
desarrollo social, mental, físico y espiritual de la víctima y de la familia. Como
consecuencia se han presentado trastornos en el aprendizaje y en la conducta.
 Por este motivo el presente programa de intervención de abuso sexual tiene
como finalidad reinsertar socialmente a la víctima de abuso sexual.
III. OBJETIVO GENERAL
 Proporcionar estrategias de afrontamiento con respecto al hecho de
abuso sexual que sufrió la víctima.
IV. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Construir un ambiente cómodo y seguro, para generar confianza en el
participante.
Aumentar el autoconocimieto, propiciar una revelación honesta con el objetivo
de disminuir la minimización, la vergüenza, negación y culpa.
 Descubrir las áreas emocionales de la niña con el objetivo de que el
niño permita consolidar el cambio y detener la reincidencia.
 Identificar y utilizar nuevos recursos con el objetivo de premiar logros y
reconocer limitaciones.
 Poner en práctica las habilidades, con el objetivo de comprobar todo lo
aprendido hasta ahora.
V. METODOLOGÍA:
Para el desarrollo del programa se utilizarán hojas impresas que señalen la
actividad de acuerdo a la sesión.
VI. DESCRIPCIÓN:
El presente programa consta de cinco sesiones, y se realizaron durante 40
minutos como máximo.
VII. RECURSOS:
 Humanos: El desarrollo del programa de intervención estará a cargo de
la interna de psicología de la UPeU, Mida Nolasco Vara quien estará
supervisada por la psicóloga del CEM-Juliaca.

 Materiales: Se utilizará hojas impresas para algunas actividades,

dinámicas de grupo, cartulinas, gomas, plumones, hojas a colores,
papelotes, imágenes impresas de los temas a tratar y para la
retroalimentación se utilizará también hojas impresas con preguntas del
tema realizado.
VIII. DURACIÓN:
 Fecha de inicio: El programa se realizó desde el 13al 27 de Mayo del
presente año.
  Fecha de término: El programa finalizará el 27de Mayo del presente
año.

IX. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES:

CRONOGRAMA
OBJETIVOS EVALUACIÓN
Mayo - 2013

Construir un ambiente cómodo y

seguro, para generar confianza en 13 Realizado
el participante.
Aumentar el autoconocimieto,
propiciar una revelación honesta
Realizado
con el objetivo de disminuir la 16
minimización, la vergüenza,
negación y culpa.
Descubrir las áreas emocionales
de la niña con el objetivo de que el
20 Realizado
niño permita consolidar el cambio
y detener la reincidencia.

Identificar y utilizar nuevos

Pendiente
recursos con el objetivo de premiar 23
logros y reconocer limitaciones.

Poner en práctica las habilidades,

Realizado
con el objetivo de comprobar todo 27
lo aprendido hasta ahora.

X. DESARROLLO DE LAS SESIONES:

SESIÓN NO 1: “TAL Y COMO SOY”

Objetivo: Construir un ambiente cómodo y seguro, para generar confianza en el

participante.

MOMENTO ACTIVIDAD TIEMPO MATERIALES

Minutos previos 5 min. Ninguno

 Presentación del facilitador.
 Presentar los objetivos y
 metodología del taller.

Posteriormente el facilitador se
presenta habla de sus gustos e

Dinámica de intereses.
5 min. Ninguno
presentación Ejm: mi nombre es María, me gusta
jugar vóley, comer helado y ver
televisión.

Tocar el tema “quienes son las

personas que se interesan por
mí”Analizar el video, resaltando los Hojas
Análisis y síntesis 5 min
signos síntomas. Se contestará las impresas
preguntas de las hojas que se les
va a repartir.

Como feedback se usará la técnica

de la metáfora, para lo cual se
utilizará una breve historia que
Retroalimentación refleje la vida dela niña, quien ante 6 min Ninguno
la problemática planteada tendrá
que proponer alternativas de
solución.

Luego se les preguntará a quién le

recuerda esa historia y que puede
Tarea para la casa ----------- -----------------
hacer el al respecto de su
enfermedad.

Despedida 2 min. Ninguno

El facilitador agradece la
participación de la niña y
recomienda poner en práctica lo
 aprendido.

SESIÓN NO 2: “EMPEZAR Y TERMINAR CUANDO YO QUIERA”

Objetivo: Aumentar el autoconocimiento, propiciar una revelación honesta con el

objetivo de disminuir la minimización, la vergüenza, negación y culpa.

MOMENTO ACTIVIDAD TIEMPO MATERIALES

Minutos previos  Presentación del facilitador. 5 min. Ninguno

 Presentar los objetivos y
metodología del taller.

Primeramente hacen una ronda y

cada uno dice la siguiente frase:
“hola con todos, mi nombre Rosa”
(mientras dice su nombre hace un
Dinámica de movimiento y luego del movimiento
5 min. Ninguno
rompe-hielo dice lo que más le agrada hacer), los
otros responde: hola Rosa (mientras
dicen el nombre hacen el movimiento
que hizo Rosa), y así sucesivamente
hasta que todos se presenten cada
uno con su nombre y un movimiento.

Laptop
Acerca de la importancia de
Mostrar un video comunicarnos con los demás 4 min. Data
asertivamente.
Cd

Uso Práctico Se pide a los participantes que se 5 min Hojas

junten con un compañero, de impresas
 preferencia con el que menos se
hable.

Luego deberán presentarse ante su

compañero y hablarán de cualquier
tema con su compañero.
Posteriormente se le pide que
termine una conversación de forma
asertiva.

Para finalizar se expone brevemente

algunas estrategias para iniciar,
Retroalimentación 6 min Ninguno
mantener y terminar una
conversación.

El facilitador agradece la
Despedida 2 min. Ninguno
participación de los asistentes.

BIBLIOGRAFIA