Universidad Autónoma de San Luis Potosí

Unidad Académica Multidisciplinaria Zona Media

Licenciatura en Enfermería

Bases de Enfermería en el Cuidado del paciente Ambulatorio

“Valoración”

Alumno: Ángel Alfonso Hernández Collazo

Docente: Diana Laura Ramos Patiño

23/05/22, Rio verde, S.L.P.

ÍNDICE

Introducción………………………………………………………………………………3

Objetivos………………………………………………………………………………….5

Metodología………………………………………………………………………………6

Marco teórico……………………………………………………………………….…….7

Signos vitales y somatometría (con interpretación)………………………………….8

Exploración cefalocaudal………………………………………………………………..9

Necesidades o problemas del paciente……………………………………………….10

Intervenciones de enfermería en promoción para la salud………………………….11

Comentarios
sugerencias……………………………………………………………………………..12

Conclusiones…………………………………………………………………………….13

Bibliografia………………………………………………………………………………..14

Anexos

Anexo 1: Tarjeta de control de mujer embarazada……………………………..……15

Anexo 2: Nota de evolución…..…………………………………………………………16

Anexo 3: Entrevista al
paciente………………………………………………………….17
INTRODUCCION

En el presente escrito se describirá el proceso por el cual fue sometida (con

autorización por supuesto) la paciente Joana Montañez Villedas, conocido como
“Proceso Cuidado Enfermero”, (PCE), que es el método científico en la práctica
asistencial que permite a los profesionales de enfermería prestar los cuidados que
demandan el paciente, la familia y la comunidad de una forma estructurada,
homogénea, lógica y sistemática. Consta de 5 fases las cuales son: valoración,
diagnostico, planeación, ejecución y evaluación.

Valoración.
Es la recopilación de datos de la persona, su familia y entorno; es la primera fase
del proceso enfermero y probablemente la más importante, ya que de la recogida
de información y del análisis y síntesis de esta se deriva el plan de actuación. La
recogida de los datos debe hacerse con una visión holista del individuo, es decir,
valorando tanto aspectos biológicos como psicológicos, sociales, espirituales,
creencias, valores, aspectos culturales y todos aquellos elementos que forman
parte de la persona.

Diagnóstico.
En la fase de Diagnóstico, en función de los datos recogidos en la valoración, se
procede a su análisis y síntesis, identificando respuestas a los problemas de salud
y formulando los diagnósticos enfermeros y problemas de colaboración. La
Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería (NANDA), define el
diagnóstico enfermero como un “juicio clínico sobre las experiencias/respuestas de
una persona, familia o comunidad frente a problemas de salud/procesos vitales,
reales o potenciales”.

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Planeación.
Es la elaboración de estrategias diseñadas para reforzar las respuestas del
paciente sano o para evitar, reducir o corregir las respuestas del individuo enfermo
identificadas en el diagnóstico enfermero, así como para promocionar la salud. El
Plan de Cuidados de Enfermería es un instrumento para documentar y comunicar
la situación del paciente/cliente, los resultados que se esperan, las estrategias,
indicaciones, intervenciones y la evaluación de todo ello.

Ejecución.

Es el momento de la puesta en práctica de los cuidados planificados, revalorando

a la persona y evaluando su respuesta. Es el planteamiento de los cuidados
enfermeros. En esta etapa se valida el plan de cuidados, se documentan todos los
cuidados, se suministran los mismos y se continúa con la recogida de datos de la
persona manteniendo el plan siempre actualizado. Se enfoca al inicio de aquellas
intervenciones de enfermería que ayudan al usuario a conseguir los objetivos
deseados.

Evaluación.

Es el juicio comparativo sistemático sobre el estado de la persona, emitido en el

momento de finalizar el plazo fijado en los objetivos. El propósito de esta etapa es
evaluar el progreso hacia las metas identificadas en los estadios previos.
Objetivos

Objetivo general:

Que el estudiante del segundo semestre de la licenciatura en Enfermería haya

comprendido y realizado una valoración correcta, habiendo encontrado con certeza
las problemáticas del paciente poniendo como prioridad y meta el bienestar del
mismo.

Objetivo específico:

Lograr reducir en su totalidad la migraña, el cual fue uno de los principales

problemas que manifestó el paciente.

Evitar el cansancio excesivo presentado por el paciente, cambiando sus rutinas de

alimentación y promoviendo un estilo de vida más activo en el cual se realice
ejercicio.

Promover una alimentación balanceada con alimentos de origen animal, puesto

que estos contienen hierro y la paciente padece de anemia.
Metodología

De tiempo:

Se contó con un tiempo de aproximadamente 3 semanas para realizar la

valoración y documentarla los datos obtenidos.

De espacio:

Consultorio de somatometría del centro de salud El Bosque.

De equipo:
• Baumanómetro
• Estetoscopio
• Termómetro digital
• Báscula con estadimetro
• Cinta de medir

Recursos humanos:

• La paciente, femenina de 19 años de edad.

• Estudiantes del segundo semestre de la Licenciatura en Enfermería de la
Unidad Académica Multidisciplinaria Zona Media.

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Marco teórico

Es una paciente que recién acaba de salir de un embarazo (2 meses), y menciona

que presenta un dolor de migraña frecuente el cual apareció después del
nacimiento de su hijo. Lo acontece cada dos días con una duración de
aproximadamente 2 horas de dolor. La migraña es una cefalea de intensidad
variada, usualmente acompañada de vómitos, nauseas, y sensibilidad a la luz y el
sonido. En este caso la paciente no presenta los síntomas relacionados con la
migraña, solo es cefalea intensa. Se utilizó una escala de dolor para saber con
exactitud cuál es el rango de dolor de la paciente del 1 al 10, mencionando que es
un 6. Acudió a una consulta médica en la cual le dijeron que la cefalea que
presenta es normal y no representa ningún riesgo o peligro para ella.

Otro de las problemáticas que presento la paciente fue miopía, haciendo énfasis
en que su visión es borrosa a una distancia de 2.5 metros, para lo cual tiene sus
lentes de contacto, más sin embargo no los utiliza.

Por último, menciono que durante el embarazo se le produjo anemia y presentaba

síntomas como mareos, y se notaba totalmente blanca la parte interior de sus ojos.
La anemia se hace presente debido una insuficiencia de glóbulos rojos saludables
debido a la falta de hierro en el cuerpo.

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Signos vitales y somatometría

Edad: 19 años

Temperatura: 35.6° C

Frecuencia respiratoria: 17 rpm

Frecuencia cardiaca: 56 lpm

Tensión arterial: 110/60 mmHg

Peso: 65 kg

Talla: 1.56 m

IMC: 26.70

CC: 101cm

Según la interpretación de los signos vitales, la paciente presenta una frecuencia

cardiaca un poco baja de la normal, pues los parámetros normales para un adulto
van de 60-100. Presenta también una frecuencia respiratoria que se centra dentro
de los márgenes normales, pues los parámetros normales van de 12-20
respiraciones por minuto.

Su temperatura está por debajo de lo considerado como estable, a su edad, su

temperatura debería estar entre los 36.4° y los 37.6°. Está en los límites de
padecer hipotermia pues esta se considera cuando la temperatura es de 35.5°. En
cuanto a la presión arterial, se encuentra en óptimas condiciones según la NOM-
030, con una tensión arterial adecuada para su edad, pues su presión sistólica
puede ir desde los 100 a 130, y la presión diastólica puede ir de los 60 a 85mmHg.
Los centímetros de su cintura están arriba del rango para mujeres, pues según la
Secretaria de Salud (SSa), la medida ideal para prevenir enfermedades en una
mujer debe ser de 80 centímetros. Para finalizar, su IMC de acuerdo a su estatura
y peso, la ubica en sobrepeso, que oscila entre 25 y 29.9 de Índice de Masa
Corporal.
Exploración cefalocaudal

INSPECCIÓN

Cabeza: es simétrica, de forma ovalada, no hay presencia de nódulos,

abultamientos o abolladuras anormales, tiene cabello limpio, resistente
aparentemente y de color castaño.

Cara: la pigmentación de la piel es normal, no presenta enrojecimientos,

abultamientos, lesiones o cicatrices fuera de lo normal.

Ojos: sus ojos son medianos, simétricos, de color café no tan claro, sus pupilas
reaccionan con la luz (se contraen y se dilatan).
Tiene ojeras levemente marcadas. Sus cejas son simétricas, pobladas.

Nariz: su nariz es simétrica, pequeña, no presenta desviación de tabique ni

lesiones.

Boca: Labios color rosados, pequeños, a simple vista no presenta lesiones bucales
al exterior.

Orejas: orejas medianas, limpias, no presenta abultamientos ni lesiones.

Cuello: el paciente no presenta nódulos, abultamientos o lesiones a simple vista,

tiene buena movilidad y no presenta dolor al moverse.

Abdomen: presenta estiramiento de piel en el abdomen inferior, la paciente refiere

que se debe al embarazo que tuvo.

Extremidades superiores: presenta buenos movimientos y no se observan

anormalidades, abultamientos, cicatrices, ni presenta molestias.

Extremidades inferiores: no presentan anormalidades.

Caja torácica posterior: presenta buena postura, nada fuera de lo normal.

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Necesidades o problemas de la paciente

La paciente de 19 años de edad refiere tener problemas visuales y necesita usar

lentes como apoyo, pues menciona que ve borroso o no alcanza a distinguir
ciertas cosas.

También necesita de suplementos como hierro o ácido fólico para seguir con el
tratamiento de esta enfermedad causada desde el embarazo.

Además, presenta cefalea constante severa y de larga duración, afección que se

produjo de igual forma después de su embarazo.

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Intervenciones de enfermería en base a promoción a la salud

La paciente mencionó que dentro de sus actividades físicas camina alrededor de

40 minutos diarios, y en su alimentación comento que come 3 veces al día, y bebe
de 2 a 3 litros de agua al día, por lo que se le hicieron comentarios y
recomendaciones acerca de la importancia de una buena alimentación, se le
sugirió que, en la medida de lo posible, incluya dentro de sus alimentos las
verduras y la carne, ya que son un importante aporte de nutrientes y, además, los
alimentos de origen animal aportan hierro al organismo y dado que es una
paciente que padece de anemia, es lo que necesita para tratar esta afección.

De igual forma, se le hizo la recomendación de que además de su caminata diaria

de 40 minutos, empiece a realizar ejercicios que sean fáciles para ella en casa,
como estiramiento de extremidades superiores, esto con el fin de promover la
actividad física y mejorar su salud. Se le reiteró que todo es de acuerdo a sus
necesidades y posibilidades, con el único fin de ayudarla a mantener una
estabilidad y reducir el riesgo de aumentar la gravedad de sus complicaciones.

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Comentarios y sugerencias

La anemia implica realizar cambios de vida en la alimentación y en el desarrollo de

actividades físicas, por lo cual se le sugirió a la paciente hacer énfasis en estas
recomendaciones y tomarse con seriedad este padecimiento para no agravar más
la situación.

También se le hizo el comentario de que procure usar sus lentes de contacto para
así evitar cansar más la vista y que la paciente pueda observar mejor las cosas.

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Conclusiones

La anemia es una patología que debe ser tratada con mucha seriedad, puesto que es
una deficiencia de hierro, los glóbulos rojos no pueden transportar suficiente oxígeno a
los tejidos del cuerpo. En el caso de esta paciente, se le pudo detectar a tiempo sobre
la afección y brindarle apoyo y promoción acerca de cómo tratarla, se le recomendó
variar sus diferentes comidas de alimentación con alimentos de origen animal (carne,
pescado, etc…) pero sobretodo darle seriedad a este padecimiento para poder llevarla
a cabo y superarla.

En el caso de la migraña o cefalea severa, a pesar de que se presenta muy frecuente

según la paciente, en su consulta médica se le recalco que esto es normal y no tiene de
que preocuparse. Aun así, se le recomendó hacer ejercicios sencillos de estiramiento y
un poco de actividad física para relajar su cuerpo y evitar el estrés y así tratar de
disminuir este problema.

Como ultima problemática, la miopía, solo se le recomendó hacer uso diario de sus
lentes para evitar que su vista se canse y empeore el problema.

Por todo lo antes redactado, se concluye que si se llegó a las metas establecidas al
comienzo de este proyecto y los objetivos se han alcanzado.

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Bibliografía.

• El proceso enfermero como proceso de gestión de los cuidados [Internet].

El blog de Salusplay. 2019 [citado el 19 de abril de 2022]. Disponible en:
https://www.salusplay.com/blog/proceso-enfermero-gestion-cuidadosasistencia/

• Proceso de Atención de Enfermería, PAE Enfermería [Internet]. Enfermería

Actual. 2013 [citado el 9 de abril de 2022]. Disponible en:
https://enfermeriaactual.com/proceso-de-atencion-de-enfermeria/

• World Health Organization: WHO. Anemia [Internet]. Who.int. World Health

Organization: WHO; 2017 [citado el 17 de abril de 2022]. Disponible en:
https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/asthma

• Mexicana N. Marco normativo, Para la prevención, detección, diagnóstico,

tratamiento y control de la Anemia [Internet]. Mayo de
2010 [citado el 20 de Abril de 2022]. Disponible en:
https://www.cndh.org.mx/DocTR/2016/JUR/A70/01/JUR-20170331-
NOR21.pdf

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Anexos
 Entrevista.

Valoración de enfermería basada en el marco teórico del autocuidado para el

paciente ambulatorio.

Nombre: Joana Montañez Villedas

Servicio: Control de la mujer embarazada, en puerperio y periodo de lactancia

Domicilio: Calle Yucatán #201 San Rafael

Teléfono: 487 101 6282

1. Factores condicionantes básicos.

Sexo: Femenino

Estado civil: Unión libre

Ocupación: Estudiante

Edad: 19 años

Religión: Católica

2. Requisitos universales.
2.1. Mantenimiento de un aporte de aire suficiente.
¿Problemas para respirar? No

¿Enfermedades respiratorias? No

¿Hábito tabáquico? No

¿Combustible para cocinar? Estufa de gas

¿Accesos de tos persistente? Raramente

¿Contacto previo con tuberculosos? No

2.2. Mantenimiento de un aporte de agua suficiente: Origen.

Cantidad de líquidos ingeridos (24h): 2 litros diarios

Tipo: Agua 17
 ¿Restricción de líquidos? No

Alteraciones identificadas: Poliuria: No Polidipsia: A Veces producido por el calor y

la lactancia Edema: No

2.3. Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos.

Cambios de peso sucedidas en los últimos 12 meses: Si: X No:

Especifique: subió 6 kilos y bajo los 6 kilos

Causa relacionada: Embarazo

Numero de comidas al día: 3 veces

Alimentos de consumo frecuente: Sopas de fideo

Alimentos de poco consumo: Pescado

Prescripción de régimen dietética: Si: No: X

Especifique: Ninguna

Consumo de complementos: Si: No: X

Especifique: Ninguna

Alteraciones: Polifagia: No Anorexia: No Bulimia: No

Dolor o incapacidad para la deglución: No

Adoncia: No Caries: No Prótesis: No

Incapacidad para alimentarse solo: No

Ayudas para la alimentación: Sondas: No Gastrostomía: No

2.4. Provisión de cuidados con los procesos de eliminación.

Eliminación urinaria en 24h: 3 a 4 veces al día

Poliuria: No Disuria: No

Eliminación intestinal en 24h: 1 a 2 veces al dia

Estreñimiento: No Diarreas frecuentes: No Tenesmo: No Hemorroides: No

2.5. Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo.

Deambulación: Independiente: X Dependiente con ayuda:
 Estable: X No estable:

Aparatos de ayuda: Ninguno

Actividad: Restricción, Si: No: X

Actividades de la vida cotidiana (Limpieza del hogar, preparar comidas): Si

Ejercicios fuertes: No

Sueño: Número de horas (noche): 6 a 8 horas

Siestas: 1 hora

Percepción de energía suficiente para las actividades diarias: Si: X No:

Alteraciones: Insomnio: No Noctambulia: No Pesadillas: No

Ayudas para dormir: Medicamentos: No

2.6. Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interacción.

Personas con quien vive: 5

Roles sociales que desempeña: el de madre, hija, hermana y pareja

Principales personas con quien convive: Todas

Problemas de relaciones sociales: No

Limitaciones de comunicación: Visuales: Si Auditivas: No De lenguaje: No

Apoyos: Lentes: Si Aparatos auditivos: No

2.7. Prevención de peligro para la vida y el funcionamiento y bienestar.

¿Qué peligros identifica en relación a su estado de salud actual? Migraña y
Anemia

¿Qué acciones realiza para evitar esos peligros? Toma de medicamentos y reposo

¿Algún miembro del personal de salud le ha educado para la salud en relación a

su enfermedad? Si, su madre

2.8. Promoción del funcionamiento y desarrollo humano dentro de los grupos

sociales de acuerdo con el ´potencial, conocimiento de las limitaciones, y
deseo de ser normal.
¿Qué papel juega usted en la toma de decisiones dentro del hogar?

Activo: X Pasivo:

Opinión compartida: SI
¿Con respecto a su salud, quien interviene en la toma de decisiones? La madre

La familia se ha integrado de manera activa en los cambios del estilo de vida que
le exige su estado: Si: X No: Como: Económicamente

¿Qué conducta ha asumido la familia ahora que sabe de su enfermedad?

De apoyo: Si

Rechazo: No

Sobreprotección: No

Indiferencia: No

Negligencia: No