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CAPITULO 41

Lesión vascular periférica

Michael J. Sise y Steven R. Shackford

INTRODUCCIÓN LAS LECCIONES DE LA GUERRA

El trauma vascular en las extremidades es un desafío de tratar. La historia del tratamiento quirúrgico de las lesiones vasculares de las extremidades
El riesgo para la vida y la integridad física es alto y el margen de error es muy está plagada de lecciones de la guerra. A principios del siglo XX, la ciencia y la
reducido. La presentación varía desde una hemorragia externa evidente que práctica de la cirugía en evolución incluyeron intentos iniciales de reparar los
pone en peligro la vida hasta isquemia de una extremidad en el paciente vasos sanguíneos lesionados.
inconsciente con lesión multisistémica. Un enfoque organizado con pautas de Los conflictos armados de las dos primeras décadas, incluida la guerra de los
práctica bien planificadas e implementadas convierte un proceso propenso a Balcanes y la Gran Guerra, provocaron la pérdida de un gran número de
errores en uno de oportunidades para un tratamiento eficaz ( cuadro 41­1 ). La extremidades debido a la ligadura de vasos lesionados, con la consiguiente
planificación y la preparación son esenciales para el éxito de este enfoque en pérdida isquémica
,
4 Hubode tejido. 3de reparación exitosa con sutura lateral y anastomosis
informes
vista de las numerosas causas del retraso en el reconocimiento y la falta de de vasos lesionados, pero estas técnicas no fueron ampliamente adoptadas. 3
tratamiento oportuno. Durante la Segunda Guerra Mundial la ligadura siguió predominando en el manejo
de los vasos lesionados. 4 Hasta la Guerra de Corea, la reparación 5 No fue
,
La necesidad de un enfoque organizado se hace aún más apremiante con la
llegada de los sistemas de traumatología y la mejora de la atención prehospitalaria, de buques por parte de cirujanos de combate se empleaba de forma generalizada.
con el consiguiente aumento del número de pacientes con lo que antes eran 6 El momento de llegada de las víctimas al hospital de combate fue, en parte, un
lesiones vasculares mortales que llegan a los centros de traumatología todavía factor determinante de este cambio exitoso en la gestión. Corea fue el primer
vivos, pero en peligro inmediato de muerte. 1 conflicto en el que se utilizó ampliamente la evacuación médica aérea. Los tiempos
,2
de llegada de los heridos disminuyeron significativamente y las lesiones que antes
Este capítulo revisa la fisiopatología, la presentación clínica, el diagnóstico, eran mortales fueron tratadas con éxito por cirujanos en unidades hospitalarias
el tratamiento y el resultado de las lesiones vasculares de las extremidades. Los móviles.
objetivos educativos de esta revisión incluyen los siguientes: 6 En la Guerra de Vietnam, la práctica de la reparación vascular
junto con un sistema de evacuación aún más eficiente condujo al desarrollo de
muchas de las técnicas y pautas de manejo actuales en el cuidado de las lesiones
1. Identificar los mecanismos de lesión de los vasos de las extremidades y las vasculares de las extremidades. El Registro Vascular de Vietnam mantenido por
manifestaciones clínicas resultantes; 2. Rich et al. demostró ser una valiosa herramienta de investigación clínica en este
7
Describir un enfoque organizado para evaluar rápidamente a los pacientes proceso.
lesionados para detectar la presencia de lesiones vasculares en las La experiencia civil de las tres décadas siguientes a la guerra de Vietnam
extremidades; 3. Presentar lineamientos de gestión y ejemplos de mejoró aún más la atención de las lesiones vasculares de las extremidades. La
listas de verificación para ayudar a decidir qué opciones de tratamiento epidemia de violencia urbana de la década de 1990 proporcionó a los centros de
se aplican mejor y cómo implementarlas de manera efectiva; trauma urbanos una amplia experiencia en el tratamiento de estas lesiones.
8 Las pautas y recomendaciones de
4. Articular lineamientos de gestión que resulten en manejo que resultaron avanzaron constantemente en la práctica de la cirugía
mejores resultados clínicos después de lesiones vasculares de las vascular traumática. Cirujanos entrenados en centros de trauma civiles fueron a
extremidades; y la guerra en las Operaciones Libertad Duradera y Libertad Iraquí preparados para
5. Presentar casos ilustrativos que demuestren los principios de evaluación y tratar lesiones vasculares de las extremidades. Estos cirujanos de combate
manejo de lesiones periféricas. tomaron la gestión clínica.
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4
CUADRO 41­1 Posibles errores en el reconocimiento, la preparación preoperatoria y el tratamiento quirúrgico de la extremidad
Trauma vascular

Fase de atención Error Gestión de riesgos

Diagnóstico Falta de reconocimiento de una lesión vascular de las Reevaluar todas las heridas de las extremidades.

extremidades potencialmente mortal cuando el

estudio del torso es negativo
Isquemia de las extremidades no detectada Utilice la lista de verificación para incluir el examen del pulso

de las extremidades y las presiones Doppler.

Síndrome del compartimento perdido Incluir el examen de las extremidades y las

mediciones de presión para el síndrome
compartimental en la lista de verificación a.
Preparación preoperatoria Reanimación inadecuada Crear y seguir una guía con una lista de verificación adecuada.

Falta de datos neurológicos documentados de las extremidades. Utilice la lista de verificación con documentación estándar
examen forma

No administrar antibióticos preoperatorios, Crear y usar lista de verificación

heparina sistémica, cuando esté indicado.

No preparar y cubrir adecuadamente y no incluir la Crear y usar lista de verificación

pierna ilesa
Falta de instrumental adecuado, suturas, material de Organizar, enumerar e inventariar periódicamente
injerto, etc. equipos, suministros
Ausencia de cirujano ortopédico, plástico. Incluir notificación temprana en la guía y la lista de
cirujanos consultores para planificar el abordaje quirúrgico verificación.

en extremidades mutiladas complejas o lesiones graves

en las extremidades por desgarro

Gestión operativa Falta de reconocimiento de la necesidad de técnicas de control de daños Guía y lista de verificación para incluir criterios de toma de

decisiones
Exposición y control inadecuados Criterios de guía y lista de verificación
No realizar fasciotomía Criterios de guía y lista de verificación
No reconocer el fracaso de la reparación Guía para incluir evaluación intraoperatoria y
vascular. monitorización postoperatoria

a Véanse ejemplos de listas de verificación en las Figs. 41­4 y 41­8.

dio un paso más con el uso generalizado de técnicas de control de daños vasculares, determinan en gran medida las causas locales más comunes de estas lesiones.
incluida la colocación de derivaciones intraluminales y la reparación primaria. centros Los centros civiles tienen un patrón claramente diferente de lesiones vasculares en
con lesiones civiles con valiosas aplicaciones en el tratamiento de pacientes las extremidades en comparación con las instalaciones médicas de combate. Los
vasculares en las extremidades. Las lecciones de la guerra, junto con el enfoque traumatismos cerrados con fracturas de las extremidades, las pistolas de pequeño
organizado para el manejo del trauma en los centros de trauma civiles, dieron como calibre y los cuchillos causan la gran mayoría de las lesiones vasculares de las
resultado las pautas y recomendaciones incluidas en este capítulo. extremidades de los civiles. En las series militares, los proyectiles de alto calibre y
los artefactos explosivos con metralla son los agentes hirientes predominantes. La
fuerza, la trayectoria y el daño tisular asociados con las lesiones militares son mucho
más devastadores que los vistos en series civiles.
1,7 ,9

Las lesiones vasculares que permiten sobrevivir son más comunes en las
EPIDEMIOLOGÍA
extremidades debido a la letalidad de las heridas vasculares del torso. Tanto las
Las lesiones vasculares de las extremidades son infrecuentes pero no heridas de combate como la violencia civil interpersonal producen una tasa
1,9
poco común en pacientes traumatizados tanto civiles como militares. significativa de lesiones vasculares en las extremidades. El trauma vascular ocurre
Son predominantemente un problema en hombres jóvenes en su tercera y cuarta en menos del 2% de los combatientes en series militares y en menos del 4% de los
décadas. 1 , 1,8 , 10, 11 En general, las
2 Ya sean mecánicos contundentes o penetrantes. pacientes en series civiles.
, 10
Estos fenómenos ocurren en asociación con conductas de alto riesgo. 1 El abuso lesiones vasculares ocurren con mayor frecuencia en las extremidades. Esto se
de sustancias, la violencia y las altas horas de la noche son factores comúnmente debe en parte al sesgo de selección porque las lesiones de grandes vasos del torso,
asociados con las lesiones vasculares de las extremidades de civiles. Las tasas de la cabeza y el cuello son muy letales y los pacientes sucumben antes de llegar al
lesiones contundentes versus penetrantes del centro de traumatología centro de traumatología.
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X 818 Manejo de lesiones específicas

La gran mayoría de las lesiones vasculares se deben a traumatismos

S
penetrantes. En la experiencia militar reciente en Medio Oriente, el 89%
de las lesiones vasculares se debieron a un mecanismo penetrante, ya
sea heridas por fragmentos de artefactos explosivos (64%) o heridas por
8
disparos (25%). El traumatismo penetrante también predomina
en el entorno civil, particularmente en algunos entornos urbanos donde la
incidencia puede llegar al 90%, la mayoría de los cuales se debe a heridas
de bala. 1 Los entornos rurales tienen una mayor proporción de lesiones
contusas, pero aún representan menos del 45% del total. 10 Las lesiones
vasculares no ocurren de forma aislada. Debido a que las estructuras
vasculares a menudo se encuentran muy próximas a los nervios y huesos,
en aproximadamente el 25% de los pacientes se producen lesiones
1,6 ,7 ,9
esqueléticas y nerviosas asociadas.
Mattox et al. documentaron un aumento del 400% en lesiones
cardiovasculares civiles en Houston entre 1958 y 1988, y el 50% de todas
las lesiones vasculares durante este período de 30 años ocurrieron en los
últimos 10 años de este estudio. 1 La reciente disminución observada en
la violencia urbana ha mitigado en cierta medida esta tendencia, pero
todavía ocurren tiroteos aleatorios con múltiples víctimas.
Las lesiones arteriales iatrogénicas continúan aumentando. Este
aumento es paralelo al rápido aumento de los procedimientos
endoluminales, que aumentaron un 40% entre 1996 y 2003.
12 La tasa de lesión
arterial iatrogénica posprocedimiento es ahora del 0,6% y parece estar
relacionada con la especialidad. 13 Los cardiólogos tienen una tasa
significativamente más alta (1,3%) que los radiólogos intervencionistas JPEG comprimido
13
(0,9%) o los cirujanos vasculares (0,5%). FIGURA 41­1 Espasmo grave de los vasos tibiales después de una fractura de
tibia y peroné por fuerza contundente y fijación interna. Después de goteo de
nitroglicerina con catéter durante 24 horas, pulsos de tobillo normales y
angiografía por TC normal con calibre normal y sin oclusión de los tres vasos
FISIOPATOLOGÍA de la pantorrilla. El paciente se recuperó completamente.

Las arterias y las venas se componen de tres capas de tejido, incluida la

adventicia externa del tejido conectivo, la media central del músculo liso y
las fibras elásticas, y la íntima interna o capa de células endoteliales. El las estructuras vasculares sino también a los huesos, músculos y nervios
traumatismo de un vaso sanguíneo (arteria o vena) puede producir adyacentes. La naturaleza difusa de la lesión contundente no sólo afecta
hemorragia, trombosis o espasmo, solos o en combinación, dependiendo a las arterias y venas principales, sino que también altera los vasos más
de la magnitud de la fuerza aplicada al vaso. La hemorragia ocurre cuando pequeños que normalmente proporcionarían un flujo colateral alrededor
hay un defecto transmural: todas las capas (íntima, media y adventicia) de un vaso ocluido o estrechado. Como resultado, la isquemia empeora o
están rotas o laceradas. Si el sangrado es controlado por el tejido se exagera. La lesión penetrante generalmente se clasifica como de baja
circundante (es decir, músculo o fascia), se produce un hematoma, que velocidad (2500 pies/s). Esto incluye heridas por arma blanca, heridas por
puede ser pulsátil o no. Si el sangrado no se controla o no se tapona, fragmentos y heridas por arma de fuego de baja velocidad. Las heridas de
puede producirse un desangramiento. El trombo o trombosis se produce alta velocidad (2500 pies/s), como las causadas por una herida de rifle de
si hay daño en la íntima y los tejidos subendoteliales quedan expuestos al asalto militar, producen significativamente más daño tisular que las armas
torrente sanguíneo. El trombo local puede embolizar o propagarse y de baja velocidad debido a la energía impartida. La energía cinética de un
eventualmente ocluir la luz. La íntima lesionada puede formar un colgajo misil herido es igual a la masa del proyectil multiplicada por la velocidad al
que puede prolapsarse hacia la luz (como resultado de la disección del cuadrado. El misil crea una cavidad que se expande y se contrae
flujo sanguíneo debajo de ella) produciendo una obstrucción parcial o rápidamente y que puede alcanzar un tamaño igual a 30 veces el diámetro
completa. El traumatismo de las estructuras óseas circundantes puede del proyectil.
provocar la compresión externa del vaso, interrumpiendo el flujo y Esto ocurre en ángulo recto con respecto al tracto del misil y estira y
produciendo trombosis. El espasmo o el estrechamiento segmentario es el desgarra el tejido adyacente. Los fragmentos del proyectil deteriorado se
14
resultado de un traumatismo mecánico, como el que ocurre si el vaso se convierten en misiles y causan lesiones adicionales.
estira o se contusiona ( fig. 41­1 ). Además de la fisiopatología aguda producida por hemorragia y
trombosis, el trauma puede producir lesiones subagudas o crónicas, que
También se puede producir un espasmo severo por sangrado adyacente pueden no manifestarse durante años.
a un vaso debido a los efectos vasoconstrictores de la hemoglobina. El Las más comunes de estas lesiones crónicas son la fístula arteriovenosa
espasmo, al reducir el área de la sección transversal del vaso, reduce el flujo. y el pseudoaneurisma. Una fístula arteriovenosa generalmente ocurre
La lesión penetrante tiene una fisiopatología muy diferente a la lesión después de un traumatismo penetrante que causa lesión tanto en una
contusa. Estas lesiones tienden a ser más discretas o focales, mientras arteria como en una vena muy próximas. El flujo de alta presión de la
que las lesiones contundentes son más difusas y dañan no sólo a arteria seguirá el camino de menor resistencia vascular.
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4
como ocurre con la oclusión de un conducto arterial importante y
alteración de los vasos colaterales y cuanto mayor sea la duración del flujo
interrumpido, mayor será el potencial de daño isquémico irreversible. Después
de una isquemia completa prolongada, el daño puede extenderse en lugar de
revertirse mediante la reperfusión.
La lesión por reperfusión se inicia con la reintroducción de oxígeno y la
conversión de hipoxantina, un metabolito del ATP en el tejido isquémico, en xantina
con la generación de radicales superóxido e hidroxilo, altamente reactivos. Se
cree que los leucocitos son la principal fuente de radicales libres en el músculo
reperfundido. Estos radicales y especies reactivas de oxígeno atacan los lípidos,
las proteínas y los glucosaminoglicanos de la membrana celular, alterando la
integridad del capilar, lo que produce oclusión microvascular y elevación de la
presión del líquido intersticial. Esto conduce a un fenómeno de "no reflujo" y, en
última instancia, a una isquemia irreversible y necrosis tanto de nervios como de
músculos. 17 En la necrosis muscular o rabdomiólisis, se liberan mioglobina y
potasio a la circulación, lo que puede provocar arritmias mortales e insuficiencia

renal.

Por lo tanto, además de los posibles efectos locales y regionales sobre la

FIGURA 41­2 Pseuodoaneurisma agudo de la arteria axilar y
fístula arteriovenosa después de una puñalada en la axila derecha. disfunción y la pérdida de las extremidades, la interrupción aguda del flujo

Buques reparados por cierre simple. sanguíneo de las extremidades puede tener consecuencias sistémicas de
, 19
insuficiencia orgánica y muerte si no se reconoce rápidamente y se trata agresivamente. 18

■ Síndrome compartimental Una de las

en la vena produciendo signos y síntomas locales, regionales y sistémicos ( fig.
41­2 ). Estos incluyen dolor a la palpación y edema locales, isquemia regional por complicaciones tempranas más devastadoras de la lesión vascular
“robo” e insuficiencia cardíaca congestiva si la fístula aumenta de tamaño. 15 Un de una extremidad es el síndrome compartimental. Todos los
pseudoaneurisma es el resultado de una punción o laceración de una arteria que compartimentos musculares de las extremidades son vulnerables a
sangra y es controlada por el tejido circundante (consulte la Sección “Caso 6”, la hipertensión intracompartimental que puede provocar necrosis
muscular. Esto puede ocurrir principalmente por disminución de la
Figura 41­21). La arteria permanece permeable; la sangre fluye dentro y fuera del perfusión e isquemia, secundaria a hemorragia intracompartimental
pseudoaneurisma, de forma muy parecida al flujo y reflujo del agua del océano por traumatismo directo o después de una revascularización exitosa
dentro y fuera de un charco de marea. Pueden aumentar de tamaño y producir con edema de reperfusión. El síndrome compartimental resulta de la
síntomas compresivos locales, erosionar estructuras adyacentes o, en raras inflamación del músculo en un espacio confinado (es decir, limitado
ocasiones, ser una fuente de émbolos distales. 15 Inicialmente, pueden ser por estructuras inflexibles como la fascia y el hueso) debido a una
clínicamente ocultos, pero con el tiempo se vuelven sintomáticos. reperfusión o una lesión por aplastamiento. Esta inflamación aumenta
No todas las lesiones arteriales requieren una intervención. Durante las últimas la presión del tejido dentro del espacio confinado o “compartimento”,
dos décadas, se ha demostrado de manera convincente que muchas lesiones comprimiendo tanto el flujo de salida venoso y linfático como el flujo
vasculares traumáticas asintomáticas tienen una historia natural benigna y se de entrada arteriolar, aumentando aún más la presión del tejido y
resuelven por completo o permanecen estables. 8 En la actualidad es imposible ,
dieciséis

reduciendo la perfusión, lo que en última instancia resulta en neurólisis

predecir qué lesiones sanarán, cuáles progresarán y permanecerán asintomáticas isquémica y mionecrosis si no se detecta y no se trata con prontitud.
y cuáles eventualmente desarrollarán síntomas agudos o crónicos. El síndrome compartimental ocurre con mayor frecuencia en los
compartimentos musculares de la parte inferior de la pierna. Puede
La interrupción aguda del flujo sanguíneo a una extremidad produce una serie poner en peligro la vida debido al efecto sistémico de la rabdomiólisis,
de alteraciones fisiopatológicas sistémicas que pueden amenazar la vida y la la insuficiencia renal inducida por
, 19 mioglobina y la hiperpotasemia. 8

extremidad afectada. La isquemia resulta de una falla en el suministro de oxígeno La obstrucción venosa de la extremidad proximal acentúa el aumento de la
para satisfacer las necesidades metabólicas de los tejidos. La vulnerabilidad de presión compartimental y a menudo es un factor importante que contribuye al
un tejido a la isquemia depende de sus necesidades energéticas basales, de sus síndrome compartimental. El compartimiento anterior de la pantorrilla es el área
reservas de sustrato y de la duración y gravedad de la agresión isquémica. Los de músculo menos dócil rodeada por fascia en las extremidades y es la más
nervios periféricos son más vulnerables a la isquemia porque tienen un alto vulnerable. al síndrome compartimental. La oclusión o ligadura traumática
requerimiento de energía basal y prácticamente no tienen reservas de glucógeno. completa y aguda de la vena poplítea puede causar un aumento suficiente en la
Por tanto, los déficits motores y sensoriales suelen ser las primeras manifestaciones presión del compartimiento como para causar síndrome compartimental,
de oclusión arterial. particularmente en el compartimiento anterior.
El músculo esquelético es más tolerante a la disminución del flujo sanguíneo;

Los cambios histológicos no son evidentes a menos que la isquemia haya estado La extremidad superior tiene un drenaje venoso más extenso y es menos propensa
presente durante 4 horas. Los cambios reversibles ocurren entre 4 y 6 horas a desarrollar síndrome compartimental que la extremidad inferior después de una
después del inicio de la isquemia si se establece la reperfusión al final de ese oclusión o ligadura venosa.
intervalo. Cuanto más completa sea la interrupción del flujo arterial, El síndrome compartimental sigue a menos del 10% de los casos braquiales.
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X 820 Manejo de lesiones específicas

lesiones arteriales y no es una complicación de la ligadura venosa de la Los mecanismos de lesión contundentes no sólo causan mayores daños
S
20 ,21
extremidad superior a menos que haya una lesión extensa de los tejidos blandos. a los vasos de las extremidades y a las estructuras circundantes que los
Aunque el compartimento anterior y el antebrazo son las áreas más traumatismos penetrantes, sino que sus efectos también se distribuyen más
susceptibles, el síndrome compartimental puede ocurrir en cualquier área de ampliamente a lo largo de la extremidad y a menudo implican importantes
los músculos de las extremidades, incluidos el pie, la mano, el muslo, la parte lesiones asociadas al torso. Es más probable que estas lesiones sean difíciles
superior del brazo y las nalgas. de diagnosticar que las lesiones penetrantes, más clínicamente obvias y a
menudo localizadas. Las lesiones graves del torso desvían la atención de las
extremidades y la tendencia general es a un retraso en el reconocimiento de
■ Émbolos de misil
las lesiones vasculares cerradas. Este retraso agrava el resultado, ya de por sí
La migración intravascular de balas, perdigones de escopeta y otros cuerpos empeorado, debido a las lesiones contundentes musculoesqueléticas y de
extraños es poco común y ocurre en menos del 1% de las lesiones vasculares tejidos blandos comúnmente asociadas.
22 ,
de las extremidades. la migración 23 La ocurrencia más común es
de perdigones de pequeño calibre desde las venas de las extremidades En las lesiones penetrantes, la fuerza de las heridas de bala varía según
proximales a través del lado derecho del corazón hasta la circulación pulmonar. el tipo de proyectil y, lo que es más importante, su velocidad. Las lesiones
Las balas más grandes pueden entrar en las arterias y embolizar los vasos tipo arma de asalto de alta velocidad son extremadamente destructivas en las
distales provocando isquemia. Las balas que entran en las grandes venas extremidades y tienen una alta tasa de pérdida de extremidades. Las heridas
pueden embolizar proximalmente al corazón o, por la fuerza de la gravedad, de armas de fuego en civiles, debido a su baja velocidad, tienen un pronóstico
viajar de forma retrógrada hacia las venas de las extremidades inferiores. mucho mejor. Las heridas por arma blanca siguen siendo el mecanismo menos
destructivo de lesión vascular y, a menudo, las más fáciles de tratar. Sin
El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha y un examen vascular embargo, en la extremidad superior, la asociación de la lesión del nervio
periférico minucioso. Las heridas de entrada sin balas asociadas en las mediano con laceraciones de la arteria braquial impacta negativamente el
radiografías deben generar la alerta de que puede haber ocurrido una embolia resultado funcional general.
de bala. Se deben realizar radiografías de las extremidades o fluoroscopia para La masa muscular y el flujo colateral son significativamente diferentes en
descartar embolia de bala cuando éstas no se encuentran cerca de las heridas las extremidades superiores frente a las inferiores. El brazo tolera la oclusión
de entrada o a lo largo de trayectorias sospechosas dentro del paciente. arterial mucho mejor que la extremidad inferior con sus grandes grupos de
músculos, mayor longitud y flujo colateral relativamente pobre. Las tasas de
La isquemia aguda de una extremidad requiere una operación inmediata amputación en la extremidad inferior son aproximadamente el doble que las de
para recuperar la bala. En ausencia de amenaza para las extremidades, la la extremidad inferior después de una oclusión arterial traumática tanto en
1,7 ,9 Sin embargo,
angiografía y el uso de lazos bajo fluoroscopia pueden ser exitosos para series militares como civiles.
recuperar la bala. Generalmente se requiere una incisión bajo anestesia local
tanto las oclusiones de la arteria braquial como de la arteria poplítea tienen un
en el sitio de introducción del lazo para extraer la bala recuperada. riesgo muy alto de pérdida final de la extremidad y requieren el mismo
Es mejor no tocar los perdigones de escopeta de pequeño calibre asintomáticos diagnóstico y tratamiento rápidos. La disparidad en el tamaño y el flujo
en las extremidades.
sanguíneo colateral entre las extremidades también hace que las
complicaciones, incluido el síndrome compartimental y la insuficiencia venosa,

FACTORES PRONÓSTICOS sean más probables y más morbosas en la extremidad inferior. Sin embargo,
debido a la importancia de la función de la mano, los efectos a largo plazo del
Hay una serie de factores que son importantes para determinar el resultado daño a los nervios son mucho más importantes en la extremidad superior.
de una lesión vascular de las extremidades. Estos incluyen la ubicación de la
lesión y el mecanismo, la cantidad de hemorragia, la gravedad de la lesión
musculoesquelética asociada, el intervalo de tiempo entre la lesión y el control
de la hemorragia y la restauración del flujo, y el estado de salud preexistente PRESENTACIÓN CLÍNICA
del paciente. Todos estos factores influyen en el resultado y deben considerarse
en el tratamiento de la lesión vascular de las extremidades. Sin embargo, el La presentación de la lesión vascular de las extremidades varía desde una
factor más crítico sigue siendo el tiempo entre la lesión y el control de la hemorragia externa evidente que pone en peligro la vida, hasta una lesión
hemorragia y la restauración del flujo. Esto genera una urgencia de tiempo en penetrante, hasta una isquemia oculta de las extremidades por una rotura y
el diagnóstico y tratamiento de estas lesiones que siempre debe ser parte de oclusión arterial por fuerza contundente. En la mayoría de las lesiones
la estrategia de manejo. vasculares de las extremidades hay antecedentes de hemorragia activa,
1,7 ,9,25 – 27 Menos com­
hematoma o hallazgos de oclusión arterial e isquemia.
Tanto las series militares como civiles recientes demuestran la importancia Generalmente, la oclusión vascular de las extremidades está enmascarada por
del tratamiento oportuno en la salvación exitosa de una extremidad después la presencia de lesiones multisistémicas en el torso y las extremidades. No
1,7 ,9,24
de una lesión vascular en las extremidades. Los retrasos de evaluar sistemáticamente las extremidades con un examen vascular clínico
más de 6 a 12 horas se asociaron con un aumento en la pérdida de complementado con estudios Doppler es una de las causas más comunes de
extremidades del 22 % al 93 % en una serie de combates recientes. La pérdida evitable de extremidades. Siempre se debe asumir que una lesión por
asociación con traumatismos musculoesqueléticos y de tejidos blandos también objeto contundente que resulta en una fractura de una extremidad pone las
afecta esta tasa de rescate debido a la pérdida de circulación colateral. Estos estructuras vasculares regionales en riesgo de lesión. Los patrones de fractura
informes recientes reafirman el concepto tradicional de un "período dorado" de y dislocación también son indicadores clave del riesgo de lesión vascular de
6 a 8 horas después de una lesión vascular de la extremidad en el que se debe las extremidades. En la extremidad superior, la fractura supracondílea del
establecer un flujo adecuado para evitar la pérdida de la extremidad. húmero se asocia con riesgo de laceración de la arteria braquial. En el
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En las extremidades inferiores, la luxación posterior de la rodilla conlleva un alto riesgo
CUADRO 41­2 Signos “duros” y “blandos” de lesión vascular
de lesión de la arteria poplítea.
La presencia de shock hemorrágico inexplicable en pacientes sin evidencia de Duro Indicar necesidad de intervención quirúrgica.
lesión en la cabeza, el cuello o el torso debe redirigir la atención hacia laceraciones • Sangrado pulsátil •
aparentemente triviales de las extremidades. Esto es particularmente importante Hematoma en expansión •
en heridas en la fosa antecubital, la ingle y la fosa poplítea. La hemorragia externa Frémito palpable •
inicial por laceración de los vasos regionales puede haber provocado hipotensión Soplo audible •

con trombosis posterior y cese del sangrado. Existe la posibilidad de que los Evidencia de isquemia regional
apósitos para las extremidades grandes enmascaren la hemorragia recurrente – palidez

después de la restauración del volumen sanguíneo circulante y deben retirarse – Parestesia

rápidamente para evaluar las heridas subyacentes. – Parálisis

­ Dolor

La presentación tardía de complicaciones importantes de una lesión vascular – Falta de pulso

de las extremidades, aunque poco común, debe considerarse en todas las heridas – Poiquilotermia

contusas y penetrantes de las extremidades. La evaluación terciaria realizada más Suave Sugerir la necesidad de una evaluación adicional
tarde el día del ingreso o a la mañana siguiente debe incluir una reevaluación del
• Historia de hemorragia moderada • Lesión
flujo sanguíneo de las extremidades. Esto incluye palpación de los pulsos distales,
(fractura, dislocación o herida penetrante) • Pulso disminuido
evaluación de la extremidad en busca de hematoma o dolor muscular y, si
pero
corresponde, interrogatorio Doppler del flujo. No se debe dejar colocado ningún
palpable • Déficit de nervio periférico
yeso o apósito colocado por un colega de cirugía ortopédica si existe alguna duda
sobre la idoneidad del flujo sanguíneo o la posibilidad de que se haya pasado por
alto una lesión vascular.

El síndrome compartimental puede desarrollarse de forma insidiosa.

Puede producirse daño tisular irreversible en ausencia de signos y síntomas reparar. 25 – 27 La falta de reconocimiento de estos signos evidentes de
clínicos. Cuando está presente, el dolor durante el estiramiento pasivo o el dolor traumatismo vascular en la evaluación inicial de las extremidades lesionadas es la
desproporcionado con respecto a los hallazgos deben alertar al médico examinador razón más común para el desarrollo de complicaciones que amenazan las
, 19,
sobre la posibilidad de síndrome compartimental. extremidades. 1 24 Presencia de signos leves de lesión vascular.
Los pulsos distales palpables permanecen intactos mucho después de que el flujo exige un estudio adicional con técnicas de imagen vascular y, con menos
,26
sanguíneo muscular haya cesado en el compartimento con presiones tisulares frecuencia, exploración quirúrgica. 25 La evaluación
superiores a 25 mm Hg. La necrosis de músculos y nervios puede ocurrir mucho Doppler del flujo pulsátil en la extremidad es la principal medida complementaria
antes de que se ocluya el flujo arterial importante. Por tanto, el examen del pulso al examen físico. El examinador experimentado puede evaluar el flujo basándose
no es suficiente para detectar el desarrollo de un síndrome compartimental. La en el carácter de las señales Doppler audibles. Sin embargo, la mejor manera de
medición de la presión compartimental es el único medio fiable para detectar la utilizar el dispositivo Doppler es junto con una determinación de la presión arterial
presencia de síndrome compartimental. sistólica. El manguito de presión arterial manual se coloca en la muñeca o el tobillo
de la extremidad lesionada y la sonda se coloca sobre el vaso distal. El manguito
se infla lentamente y el cese de la señal indica la presión arterial sistólica al nivel
del manguito. Se determinan la extremidad contralateral ilesa y la presión del brazo
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
ileso. El índice tobillo­brazo normal es 1,1. A menos que el paciente tenga una
enfermedad oclusiva vascular periférica preexistente, el tobillo.
■ Examen físico Un examen físico
completo con palpación cuidadosa de los pulsos de las extremidades
sigue siendo la base para un diagnóstico preciso y oportuno de la
lesión vascular de las extremidades. Esto incluye un examen vascular y El índice braquial debe ser de al menos 0,9 y debe haber menos de 20 mm Hg de
neurológico de cada extremidad con palpación cuidadosa de los pulsos diferencia entre las extremidades. 28 Una
periféricos, evaluación del color, calor y llenado capilar. Existe una presión absoluta por debajo de 50­60 mm Hg en la muñeca o el tobillo indica
desafortunada tendencia a "sobrevalorar" la presencia de impulsos del isquemia inmediata que amenaza la extremidad en el paciente con una presión
pedal. Una vez que un examinador indica que hay pulso presente arterial sistémica normal.
cuando, en realidad, no está presente, se puede iniciar una cascada de Tenga cuidado con el paciente con enfermedad vascular periférica avanzada,
errores que resulten en una isquemia que ponga en peligro la especialmente si está relacionada con la diabetes. Los vasos calcificados de las
extremidad. En caso de duda, declare la ausencia de pulso y agregue extremidades no son comprimibles y no se pueden ocluir mediante el inflado del
medidas de evaluación complementarias para asegurarse de que haya una perfusión
manguito adecuada.
de presión arterial (incluso con presiones de inflado de 200 a 300 mm
Hay hallazgos físicos muy distintos que indican claramente la presencia de Hg), lo que produce una presión sistólica falsamente elevada. El examen físico
lesión vascular en las extremidades. Además de estos “signos duros”, existen puede no ser confiable para la detección del síndrome compartimental. Esto es
“signos leves” menos obvios pero igualmente importantes que deben llamar la particularmente cierto en pacientes con estado mental alterado por lesión,
atención sobre la posibilidad de lesión vascular de la extremidad ( cuadro 41­2 ). intoxicación o medicación y que tienen un déficit neurológico en las extremidades
Los signos duros indican una alta probabilidad de lesión vascular importante que inferiores. Cuando está presente, dolor al estiramiento pasivo o dolor
requiere cirugía inmediata. desproporcionado con el
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S
X 822 Manejo de lesiones específicas

Los hallazgos deben alertar al médico sobre la posibilidad de síndrome

CUADRO 41­4 Técnica para extremidad de “disparo único”
compartimental. En tales casos, es mejor medir directamente las presiones del
Arteriografía
compartimento.
1. Coloque un casete de radiografía debajo del área de interés en
la extremidad. 2. Inserte y
■ Arteriografía El debate
mantenga firme una aguja de calibre 18 o un catéter corto de calibre 16
tradicional sobre el papel de la arteriografía preoperatoria en pacientes con en la arteria femoral o axial. 3. Aspire sangre hasta el nivel de la
lesión vascular de las extremidades se basó en dos hechos clave. En primer jeringa que contiene
lugar, hay muchas lesiones que se diagnostican con facilidad y precisión contraste para evitar burbujas de aire
mediante el examen físico y, en segundo lugar, se puede perder tiempo en la 4. Inyecte rápidamente 20 ml de agente de contraste intravenoso
obtención de una angiografía por catéter formal, lo que provoca una isquemia sin diluir para la pierna y 10 ml para el brazo. 5. Retrase la
prolongada y malos resultados. Sigue existiendo un número significativo de exposición a los rayos X durante 2 segundos para el brazo proximal.
lesiones vasculares de las extremidades que se tratan mejor mediante extremidad superior y muslo proximal, 3 segundos para el antebrazo y
operación inmediata y en las que la arteriografía puede ser una pérdida muslo distal, 4 segundos para el nivel poplíteo y 5 segundos para
innecesaria de tiempo y recursos. Existe una ecuación de tiempo de
los vasos tibiales 6. También se puede utilizar
arteriografía que debe considerarse en el estudio de estas lesiones. ¿Vale la fluoroscopia con el modo de angiografía por sustracción digital
pena el tiempo de demora para restablecer el flujo en la extremidad isquémica
con la información obtenida? Incluso si hay una sala de angiografía en espera,
lista para funcionar, se requieren un mínimo de 90 minutos para obtener una
arteriografía formal. La segunda parte de este cálculo responde a la pregunta:
¿la arteriografía dirigirá la elección de terapia operativa versus no quirúrgica o
Es más precisa que la angiografía por TC debido al efecto de dispersión de los
enfocará el abordaje quirúrgico para mejorar el resultado? Las lesiones
numerosos proyectiles metálicos que oscurecen la luz arterial. Además, la
contusas de múltiples niveles de las extremidades asociadas con isquemia y
angiografía por catéter sigue siendo esencial en aquellos pacientes que pueden
múltiples lesiones penetrantes en una extremidad (como ocurre con la lesión
requerir una terapia endoluminal, como la infusión de un vasodilatador o la
por explosión de escopeta de patrón amplio) entran en esta categoría y, por lo
colocación de un stent cubierto, en el momento de la angiografía diagnóstica.
tanto, requieren imágenes de contraste.
Los pacientes con espasmos sin lesión importante de la pared arterial pueden
beneficiarse de esta capacidad adicional.
La llegada de la angiografía por TC multidetector de alta resolución,
ampliamente disponible, ha cambiado radicalmente el enfoque de las imágenes
La arteriografía con inyección única en la sala de traumatología o en el
con contraste para el traumatismo vascular de las extremidades y ha hecho
quirófano es un método rápido y preciso para obtener imágenes definitivas en
que el viejo debate sea en gran medida irrelevante. La arteriografía con catéter
pacientes inestables con lesiones asociadas en el torso o lesiones en varios
para la evaluación de extremidades lesionadas se ha vuelto relativamente
niveles de las extremidades que requieren operación inmediata. Esta técnica
poco común en la mayoría de los centros de trauma. La tomografía
simple y directa se realiza rápidamente y es efectiva en pacientes inestables
computarizada de alta resolución con los protocolos de imagen apropiados
con múltiples lesiones que necesitan priorizar el manejo mediante la evaluación
produce una visualización rápidamente disponible de los vasos de las
del flujo sanguíneo de las extremidades (consulte la Sección “Caso 7”, Figura
extremidades que rivaliza con la arteriografía con catéter (consulte la sección
41­27). La técnica de arteriografía en sala de reanimación de traumatismos se
“Caso 6”). Esto da como resultado imágenes disponibles en minutos en lugar
describe en el cuadro 41­4. .
de horas. La renuencia a realizar angiografía por catéter en el pasado debido
a este retraso ha sido reemplazada por un uso liberal de la angiografía por TC.
Las indicaciones siguen siendo las mismas para ambos métodos de obtención ■ Evaluación no invasiva La amplia
de imágenes vasculares ( cuadro 41­3 ). Sin embargo, en las lesiones difusas
disponibilidad de la exploración dúplex condujo a su aplicación en
de las extremidades por heridas de bala, la angiografía con catéter puede ser 28 Sin embargo, no ha
el estudio de imágenes vasculares. Ha
demostrado ser útil en el diagnóstico de lesión arterial aguda
porque requiere la presencia de un tecnólogo vascular capacitado
para realizar la prueba y un proveedor experimentado para
CUADRO 41­3 Indicaciones de arteriografía en pacientes con lesiones
interpretar el estudio, ninguno de los cuales generalmente está
de las extremidades
disponible de manera oportuna. Las imágenes de flujo en color
Lesión por fuerza contundente dúplex tienen gran utilidad en el diagnóstico de lesiones crónicas,
Fracturas multinivel de extremidades con isquemia distal como pseudoaneurismas y fístulas arteriovenosas, y en el
Lesión por aplastamiento con disminución del flujo sanguíneo. seguimiento posoperatorio de reparaciones vasculares.
Hematoma extenso con flujo distal intacto.
Presencia de un escalofrío o soplo sobre el área de la lesión.
■ Recomendación práctica para la evaluación diagnóstica vascular de las
Herida penetrante
extremidades En la figura 41­3 se detalla un resumen
Hematoma significativo en proximidad a la herida con
flujo distal intacto del enfoque recomendado para el diagnóstico rápido de la lesión vascular de

Penetración multinivel con un disparo de escopeta. las extremidades .

Presencia de un escalofrío o soplo sobre el área de la lesión. El examen físico sigue siendo el elemento más importante de este proceso. El
sentido común dicta que aquellos con evidentes
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Lesión vascular periférica 823

C
X
4
FIGURA 41­3 Evaluación diagnóstica de lesión vascular de una extremidad.

lesión vaya directamente al quirófano para delinear y reparar la lesión. Las presente y se necesita intervención. Los pseudoaneurismas pequeños tienen
imágenes mediante angiografía por TC de alta resolución o arteriografía con más probabilidades de progresar hasta el punto de necesitar reparación y deben
catéter deben tener sentido en términos del gasto de tiempo y el valor de los ser seguidos activamente con imágenes de flujo en color dúplex. Las fístulas
resultados para decidir y dirigir el abordaje quirúrgico. arteriovenosas siempre aumentan de tamaño con el tiempo y deben repararse
rápidamente. Hay evidencia considerable que sugiere que el tratamiento no
quirúrgico de muchas lesiones asintomáticas es seguro y eficaz. Sin embargo, el
tratamiento no quirúrgico exitoso requiere vigilancia continua para detectar
progresión, oclusión o hemorragia posteriores. Se requiere tratamiento quirúrgico
GESTIÓN
para la trombosis, los síntomas de isquemia crónica y la falta de resolución de
los pseudoaneurismas pequeños.
■ Lesión vascular mínima y tratamiento no
quirúrgico La aplicación generalizada
de la arteriografía en la evaluación de las extremidades ■ Manejo endovascular El uso de la terapia
lesionadas da como resultado la detección de lesiones endovascular para el tratamiento de la enfermedad arterial
clínicamente insignificantes. En la actualidad existe una amplia ateroesclerótica se ha generalizado. Lo que comenzó como una
experiencia con lesiones que no son clínicamente significativas. simple dilatación con balón en las arterias ilíacas comunes hace
Estas lesiones vasculares mínimas incluyen irregularidad de la más de 30 años ha crecido hasta incluir una amplia variedad de técnicas.
íntima, espasmo focal con estrechamiento mínimo y pequeños Ya sea que se trate del despliegue de un stent endoluminal para lesiones
pseudoaneurismas. Suelen ser asintomáticos y normalmente no progresan.
oclusivas o aneurismas aórticos, existe una fuerte tendencia a generalizar desde
Un colgajo de íntima pequeño y no oclusivo es la lesión vascular mínima el uso electivo en pacientes sin traumatismos hasta el tratamiento de lesiones
clínicamente insignificante más común. La probabilidad de que progrese hasta vasculares agudas. Casi todos los centros de traumatología importantes tienen
causar oclusión o embolización distal es 29. Esta progresión, si ocurre, será su parte de casos tratados con éxito mediante el uso de técnicas electivas para
,
aproximadamente entre el
dieciséis

lesiones vasculares agudas. Sin embargo, la evidencia que respalda estos

10% y el 15%. temprano en el curso posterior a la lesión. El espasmo es otra enfoques no está bien desarrollada y ha habido problemas. Una revisión de la
lesión vascular mínima común. Este hallazgo debería resolverse rápidamente evidencia disponible combinada con el sentido común debería ayudar a definir
después del descubrimiento inicial. La falta de retorno de la presión de perfusión el papel actual del tratamiento endovascular de las lesiones traumáticas.
8 ,30 ,31
normal de las extremidades indica que se está produciendo una lesión vascular más grave.
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X 824 Manejo de lesiones específicas

La lesión vascular de las extremidades que produce hemorragia se trata ¿Quién debe realizar la cirugía de traumatismo vascular? En una era en
S
mejor mediante técnicas quirúrgicas abiertas realizadas con prontitud. El uso
la que hay menos procedimientos vasculares abiertos y un número cada vez
de endoprótesis vasculares en las lesiones vasculares de las extremidades
menor de casos vasculares importantes realizados durante la formación
es cada vez más común. 30 ,31 Sin embargo, los resultados aún no están bien
quirúrgica, la reparación de lesiones vasculares de las extremidades puede no
documentados. La precaución bien puede ser el mejor enfoque.
estar dentro de las capacidades prácticas razonables de muchos cirujanos de trauma.
Los stents cubiertos se colocan fácilmente en vasos parcialmente ocluidos y,
Los procedimientos operativos para tratar las lesiones vasculares deben
aunque inicialmente tienen tasas de permeabilidad temprana favorables, son
limitarse a aquellos cirujanos capaces, experimentados y calificados. Este no
propensos a la oclusión. En comparación, los injertos de interposición de venas
es un asunto trivial. La certificación de la junta en cirugía vascular no es
autólogas tienen excelentes tasas de permeabilidad a largo plazo y siguen
suficiente para calificar a un cirujano como capaz de manejar estas lesiones,
siendo el estándar de oro para las reparaciones vasculares en las extremidades.
del mismo modo que la falta de certificación no necesariamente descalifica a
un cirujano. Muchos cirujanos que realizan cirugía vascular electiva no tienen
Las terapias dirigidas por catéter para la hemorragia de ramas vasculares
suficiente experiencia en el tratamiento del trauma vascular. Por el contrario,
en las extremidades pueden ser efectivas para tratar con éxito estas lesiones.
hay muchos cirujanos traumatólogos que son muy hábiles en la técnica
Estas medidas, además de la inyección de trombina guiada por ecografía, son
vascular en virtud de su interés y experiencia. Es necesario que todos los
efectivas en pseudoaneurismas agudos iatrogénicos después de procedimientos
centros de traumatología dispongan de cirujanos con experiencia en técnicas
invasivos; este enfoque no es eficaz en la mayoría de las lesiones vasculares
vasculares y tratamiento de lesiones vasculares para tratar estas lesiones
de las extremidades. El pequeño orificio en la arteria después de la extracción
desafiantes. Esto puede ser proporcionado por miembros del panel de guardia
de una vaina arterial es muy diferente a los defectos más grandes que se
de trauma primario o especialistas en cirugía vascular disponibles en un panel
observan en el trauma vascular. El riesgo de trombosis arterial completa o
de llamada de respaldo.
embolia distal es alto con este abordaje. 8
, 19

■ Preparación preoperatoria El
Quién debe realizar reparaciones endovasculares Haga que la
tratamiento quirúrgico exitoso de las lesiones vasculares de las
persona adecuada haga lo correcto en el lugar correcto y en el momento
extremidades requiere un enfoque sistemático con una preparación cuidadosa.
correcto. Esta sencilla regla debe aplicarse en todo momento.
Este proceso es muy susceptible a una lista de verificación para asegurar una
La cirugía endovascular, como todas las operaciones, debe ser realizada por
preparación minuciosa y evitar errores ( fig. 41­4 ). Existe un riesgo
médicos capacitados fácilmente disponibles. En la mayoría de los centros esto
considerable si el cuidado de la lesión vascular de la extremidad no se coordina
incluye al radiólogo intervencionista. Otros centros cuentan con cirujanos
adecuadamente con el cuidado general del paciente.
vasculares capacitados en catéteres y algunos otros tienen cirujanos de trauma
Esto comienza con el control de las vías respiratorias, el acceso intravenoso
que son capaces de realizar intervenciones vasculares con catéteres.
adecuado y la disponibilidad de productos sanguíneos. Sin embargo, la
administración de estos productos sanguíneos no debe comenzar antes de
No requiere un quirófano endovascular totalmente capacitado para realizar
lograr el control de la hemorragia, a menos que el paciente esté profundamente
técnicas endovasculares. Un moderno arco en C digital con capacidad de
hipotenso. 32 – 34 La
angiografía por sustracción digital para fluoroscopia, delantales de plomo para
reanimación para controlar los daños con hipotensión permisiva, evitar la
el equipo de quirófano y las guías y catéteres adecuados convierten cualquier
infusión innecesaria de líquidos, el control rápido de la hemorragia y la
quirófano en una sala con capacidad endovascular. Sin embargo, esto no se
restauración del volumen sanguíneo con productos sanguíneos es el mejor
puede improvisar la primera vez que es necesario. La planificación y la
enfoque en pacientes con shock hemorrágico. Si la presión arterial permanece
preparación son esenciales para el éxito. Un enfoque de equipo es esencial
por debajo de 80 a 90 mm Hg, el objetivo debe ser restaurar el volumen
para estar preparado para la oportunidad de realizar técnicas endovasculares
adecuado con concentrados de células tipo O negativos e infusión de plasma
cuando esté indicado.
fresco congelado tipo AB para facilitar el transporte rápido al quirófano para
Este enfoque tiene más éxito en centros con un programa endovascular
el control definitivo de la hemorragia. La infusión de volumen que eleva la
electivo activo.
presión arterial por encima de una sistólica de 90 a 100 mm Hg puede aumentar
el sangrado y afectar negativamente el resultado, especialmente si la infusión
Manejo quirúrgico El manejo quirúrgico
retrasa el transporte al quirófano.
exitoso de las lesiones vasculares de las extremidades requiere tanto un control 33 ,34
La infusión de cristaloides
rápido de la hemorragia como un restablecimiento oportuno de la perfusión corre el riesgo de causar hemorragia recurrente y coagulopatía por dilución y
adecuada. Estas prioridades deben coordinarse con la atención general del debe evitarse. Existe evidencia de que, una vez controlada la hemorragia, la
paciente. Tanto la reanimación adecuada como el papel del control de daños restauración del volumen sanguíneo mediante transfusión con proporciones
son factores importantes en el tratamiento de las lesiones vasculares de las iguales de unidades de concentrado de células, plasma fresco congelado y
extremidades. Las consideraciones secundarias incluyen una cobertura tisular 35
plaquetas mejora los resultados.
adecuada de los sitios de reparación, procedimientos quirúrgicos ortopédicos, La hemorragia en las extremidades por lesiones vasculares requiere un
la prevención del síndrome compartimental, el reconocimiento temprano de la control rápido. Existe una variedad de torniquetes desechables disponibles
trombosis de los vasos reparados y el tratamiento de las heridas. comercialmente que son muy eficaces para proporcionar control temporal.
Los resultados favorables del uso generalizado de torniquetes en las
Las lesiones vasculares mínimas pueden tratarse exitosamente de forma no Operaciones Libertad Duradera y Libertad Iraquí son convincentes. 9 No
quirúrgica con una observación cuidadosa. También existe una función limitada, debería dudarse en utilizarlos cuando estén indicados para la atención de
pero emergente, de la terapia endovascular. heridos civiles. Sin embargo,
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Lesión vascular periférica 825

C
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4
FIGURA 41­4 Lista de verificación de preparación para la reparación vascular de las extremidades.

el uso adecuado requiere una colocación adecuada en la extremidad La reparación vascular sin conocer el estado preoperatorio presenta un
proximal al área de la lesión con suficiente presión para ocluir el flujo sin desafío de manejo muy difícil. Esto puede provocar una reexploración
aplastar el tejido. El momento de la colocación también debe registrarse innecesaria. Un nuevo déficit neurológico después de la reparación vascular
cuidadosamente para realizar un seguimiento del tiempo de oclusión y amerita investigación y, posiblemente, reintervención. Por lo tanto, se
evitar daños permanentes por isquemia y retraso en la restauración del flujo necesita un examen neurológico preoperatorio exhaustivo y una
adecuado. No existe ninguna función ni necesidad de colocar una pinza a documentación cuidadosa para compararlo con el estado posoperatorio y
ciegas en la extremidad lesionada con hemorragia activa. La única medida controlar eficazmente las posibles complicaciones.
adecuada es utilizar torniquetes correctamente colocados o utilizar guantes La participación temprana de los colegas de cirugía ortopédica y de
para comprimir el lugar del sangrado durante el traslado al quirófano. cirugía plástica y reconstructiva es esencial en presencia de fracturas o
Tampoco existe ningún papel y peligro claro involucrado en la exploración lesiones extensas de tejidos blandos asociadas con lesiones vasculares
local de heridas en la sala de reanimación de trauma para el control de las extremidades. Se debe realizar una consulta inmediatamente
vascular. El quirófano con todas sus capacidades es el lugar adecuado para después del reconocimiento de estas lesiones para involucrar a estos
la exposición y el control. especialistas en la planificación preoperatoria y la toma de decisiones
La preparación preoperatoria debe incluir la administración de antibióticos intraoperatorias. También se debe discutir con estos colegas la secuencia
preoperatorios de amplio espectro y, si hay una herida penetrante o una y realización de la operación. 36 Por ejemplo, el uso
fractura abierta, toxoide tetánico. Si hay una lesión aislada en una inicial de derivaciones vasculares temporales para reperfundir una
extremidad sin hemorragia significativa, también se debe administrar un extremidad lesionada seguido de una estabilización ortopédica puede
bolo de 5 000 U de heparina por vía intravenosa. eliminar la sensación de urgencia para restablecer definitivamente el flujo
Sin embargo, evite la heparinización sistémica en pacientes con lesiones sanguíneo. Las lesiones extensas de tejidos blandos pueden comprometer
en la cabeza, el torso o múltiples extremidades. El paso más comúnmente la cobertura adecuada de las reparaciones vasculares y la fijación de
omitido en la preparación para reparar una lesión vascular de la extremidad fracturas. La elección de una fijación interna definitiva frente a una fijación
es no documentar los hallazgos del examen neurológico preoperatorio de externa de las fracturas requiere considerar tanto la reparación vascular
la extremidad. La presencia de un déficit neurológico después de la operación. como la extensión de la lesión de los tejidos blandos y los planes de cobertura y reconstrucción. E
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X 826 Manejo de lesiones específicas

La discusión y la posterior toma de decisiones es un paso preoperatorio que no alcanzar los objetivos operativos en el momento oportuno. Puede requerir que
se puede posponer sin arriesgar el resultado final exitoso. dos equipos operen simultáneamente, particularmente si se utilizan medidas
de control de daños, incluida la colocación temporal de una derivación, en la
Una vez que se han establecido las prioridades operativas en pacientes forma de lesión vascular isquémica de la extremidad asociada con lesiones
con lesiones vasculares en las extremidades, es importante comunicarse con del torso potencialmente mortales. La planificación antes de comenzar la
el quirófano. La preparación adecuada incluye la disponibilidad de los juegos operación debe realizarse cuidadosamente para lograr un resultado exitoso.
de instrumentos apropiados, la posición adecuada del paciente, la disponibilidad Esto requiere tanto un trabajo en equipo como una comunicación efectiva.
de suturas y material de injerto, y otros equipos auxiliares, como lupas de El uso de listas de verificación es esencial para completar adecuadamente esta
aumento e iluminación coaxial. También debe realizarse comunicación con el fase de la atención de estas desafiantes lesiones.
anestesiólogo involucrado en la operación planificada e incluir una evaluación
de las necesidades de reanimación del paciente, la duración estimada de la
■ Principios del tratamiento operatorio Los factores clave para
intervención quirúrgica, los planes para un abordaje multiespecializado, la
el tratamiento quirúrgico exitoso de las lesiones vasculares de las
necesidad de hemoderivados y un dispositivo protector de células, y la
extremidades son la exposición y el control vascular, el desbridamiento
duración estimada. de operación. Las reparaciones vasculares en las
de la pared del vaso lesionado, la trombectomía con catéter con balón
extremidades requieren anestesia general, una vía arterial para controlar la
proximal y distal y una reparación sin tensión o un injerto de interposición
presión arterial y un acceso venoso adecuado. Los dispositivos de calentamiento
apropiado. tamaño. La cobertura de tejidos blandos, la fijación de la
también son esenciales para prevenir la hipotermia. Incluso el cirujano vascular
fractura y la fasciotomía oportuna también son esenciales para un tratamiento completo.
más experimentado prevé un tiempo operatorio considerablemente largo para
completar estas reparaciones. Cada uno de estos pasos es propenso a errores y debe completarse de manera
cuidadosa y efectiva.

Las solicitudes específicas de equipos, suturas y materiales de injerto

deben comunicarse lo antes posible al equipo del quirófano. La mayoría de los Exposición y control Las incisiones

quirófanos cuentan con importantes juegos de instrumentos vasculares para para la exposición de lesiones vasculares de las extremidades deben colocarse
las extremidades. Pida que los tengan abiertos y listos. Prepare solución salina apropiadamente y tener una longitud generosa para exponer los segmentos
heparinizada (5.000 U de heparina por 500 ml de solución salina para inyección proximales y distales adyacentes no lesionados de los vasos lesionados para
para una solución de 10 U/ml) para los vasos de lavado local. También deben el control vascular. Algunos cirujanos tienden a utilizar pequeñas incisiones
estar disponibles en el quirófano dextrano de bajo peso molecular (40 000) y para la cirugía vascular electiva de las extremidades. Esto conduce al riesgo
clorhidrato de papaverina (30 mg/ml) para el tratamiento del espasmo vascular. de una exposición inadecuada y un control incompleto de la hemorragia. En las
lesiones proximales de las extremidades con hemorragia activa, se elige el
Solicite también las suturas vasculares adecuadas. Para la reparación de primer sitio de incisión para brindar la exposición más rápida de los vasos de
suturas, es muy útil Prolene 5­0 en una aguja C­1. Debe disponerse de una entrada para el pinzamiento. Para las lesiones proximales de las extremidades
variedad de suturas para la anastomosis vascular. Solicite Prolene 5­0 en una superiores en la axila, esto debe incluir incisiones sobre la región infraclavicular
aguja BV­1 y C­1 o Prolene 6­0 en una aguja BV­1. Para los vasos tibiales y del tórax para acceder a los vasos axilares proximales. Para lesiones en la
del antebrazo, debe estar disponible un Prolene 6­0 con una aguja BV­1 o un ingle, prepárese para ingresar al cuadrante inferior del abdomen para acceder
Prolene 7­0 con una aguja BV­175. Todas las suturas deben tener la longitud a los vasos ilíacos externos.
adecuada y realizarse con agujas de doble brazo. También debe estar
disponible material de injerto de PTFE de varios tamaños (6 y 8 mm de En las lesiones vasculares de las extremidades medias y distales donde
diámetro) con anillos externos si la vena safena no tiene el tamaño suficiente se han aplicado torniquetes para obtener el control en la sala de reanimación
o si se necesita una derivación extraanatómica en lesiones asociadas con una de traumatismos, se puede colocar un torniquete estéril. En el quirófano, haga
pérdida extensa de tejido blando. que un miembro del equipo comprima con precisión el lugar del sangrado con
una mano enguantada y una esponja, retire el torniquete y prepare la
La preparación también incluye la supervisión personal del posicionamiento, extremidad. Luego se administra un bolo de heparina de 5.000 U si se trata de
la preparación y el drapeado. Las áreas proximales del torso, incluidos el una lesión aislada. Se prepara y cubre la extremidad y se coloca un torniquete
pecho y el hombro para lesiones de las extremidades superiores y el abdomen estéril proximal a la herida y se infla. Luego se puede explorar el sitio de la
para lesiones de las extremidades inferiores, deben prepararse y cubrirse con lesión de forma controlada y colocar pinzas o asas vasculares por encima y por
la extremidad lesionada. Siempre prepare y cubra una pierna sana para la debajo de la lesión vascular. Luego se puede desinflar el torniquete.
extracción de la vena safena si es necesario. Revise las bandejas de
instrumentos, las suturas, el material de injerto y la presencia de solución Las incisiones para exposición vascular en las extremidades se analizan
salina heparinizada para asegurarse de que el procedimiento quirúrgico pueda en la sección “Lesiones vasculares por región anatómica”. Vale la pena recalcar
desarrollarse sin problemas y sin interrupciones innecesarias. Planifique con que el uso de incisiones pequeñas puede llevar a errores en la identificación de
anticipación y haga que personal experimentado del quirófano prepare y revise la extensión de la lesión vascular, el control adecuado de la hemorragia de las
con frecuencia un conjunto estándar de equipos, suturas y material de injerto. ramas y la identificación de laceraciones venosas asociadas.
La mitad de la noche no es el momento de reunir este equipo desde varias
partes del quirófano para tratar a un paciente que sangra activamente por una Hay consideraciones importantes en otras articulaciones de las extremidades
lesión vascular en una extremidad. para un control adecuado y un buen resultado funcional. En general, no suele
ser necesario dividir el ligamento inguinal en la ingle, dividir el músculo pectoral
Las lesiones vasculares en las extremidades asociadas con lesiones graves mayor en la axila y extirpar la porción media de la clavícula. Sin embargo, en
del torso deben tratarse de manera orquestada para
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Lesión vascular periférica 827

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hemorragia potencialmente mortal que no puede controlarse mediante suturas. Las laceraciones longitudinales y oblicuas largas no se pueden
ningún otro método, no deben obstaculizar una exposición y un control cerrar sin comprometer el diámetro luminal. El sitio lesionado debe abrirse
adecuados. En la extremidad superior, las incisiones a través de la fosa longitudinalmente lo suficiente para inspeccionar y desbridar la pared del
antecubital deben realizarse en forma de “S” a lo largo de la articulación vaso. Luego se puede utilizar un parche venoso ovalado para cerrar el
para evitar la contractura de la herida y la limitación del movimiento de la defecto arterial sin comprometer el diámetro de la luz. Un parche de PTFE
articulación del codo. es una alternativa aceptable en las arterias femorales superficiales
Existe una variedad de medidas complementarias que pueden obtener comunes si no se dispone de vena.
un control temporal en el quirófano. La inserción de un catéter Fogarty con Cuando hay una transacción vascular completa, existe una regla de
punta de balón de tamaño adecuado en una llave de paso de tres vías “2 cm” comúnmente citada que implica que se pueden resecar hasta 2 cm
bajo visión directa en la arteria por encima o por debajo del nivel de la de longitud de la arteria braquial y femoral superficial seguida de una
lesión con inflado del balón en el sitio de la lesión puede ganar control en anastomosis primaria. Esto es muy engañoso. Incluso si el desbridamiento
áreas anatómicas de difícil acceso. es mínimo, los extremos de los vasos deben espatularse para asegurar
También tiene un papel la inserción de catéteres con balón en el quirófano una anastomosis no estenótica. Los 2 cm de longitud del vaso se pierden
bajo fluoroscopia para su control en centros con equipo disponible rápidamente. Se puede obtener una longitud adicional del vaso para una
inmediatamente y personal capacitado por el cirujano con habilidades anastomosis sin tensión movilizando los segmentos proximales y distales
endovasculares. Sin embargo, esta capacidad es poco común y está de la arteria normal. Sin embargo, se debe tener cuidado de limitar esta
limitada a unos pocos centros. Sin embargo, este complemento disección a una longitud razonable. En caso de duda sobre la longitud y la
mínimamente invasivo del control vascular probablemente se convierta en cantidad de tensión, realice un injerto de interposición.
una parte rutinaria del tratamiento de las lesiones vasculares de las Las lesiones de vasos que no pueden repararse mediante una técnica
extremidades y el torso en el futuro. primaria de extremo a extremo requieren un injerto de interposición. El
El control del flujo proximal y distal se logra mejor pasando dos bucles material de injerto de interposición óptimo es la vena safena mayor
de vasos de silástico alrededor del vaso por encima y por debajo del área autóloga extraída de una pierna ilesa. 8 El injerto de vena nativa es
de la lesión y retrayéndolos suavemente hasta que cese el flujo. preferible porque tiene propiedades elásticas que lo hacen muy compatible
Coloque los bucles vasculares a una distancia suficiente de la lesión para con el flujo pulsátil normal de una arteria. También tiene un diámetro que
permitir que no se deslicen hacia el área de la lesión. Las ramas laterales se aproxima al de una arteria de una extremidad y produce un tamaño
sangrantes deben ocluirse con clips metálicos removibles. Si se necesitan adecuado para injertos en el brazo y la pierna. Es menos probable que la
pinzas, elija la pinza vascular que no aplaste del tamaño adecuado y íntima venosa sea trombogénica y tiene una permeabilidad a largo plazo
aplíquela cerrando el mango con trinquete sólo lo necesario para ocluir el superior en comparación con el material protésico cuando se utiliza con
vaso. Sujete con cuidado las abrazaderas para evitar torsiones y vasos más pequeños (poplíteo y tibial).
estiramientos involuntarios de los vasos. El traumatismo con pinza puede Se han sugerido como segundas opciones adecuadas la vena cefálica y
causar rotura de la íntima y trombosis temprana o el desarrollo tardío de la vena safena menor, pero la vena cefálica es menos muscular que la
estenosis. vena safena mayor. Tanto la vena cefálica como la vena safena menor
19
son difíciles de extraer en pacientes traumatizados.
Reparación arterial La vena safena no siempre es adecuada debido a su tamaño
Una vez que se ha obtenido la exposición y el control vascular adecuados, inadecuado o a lesiones bilaterales extensas de las extremidades inferiores,
es necesario utilizar rápidamente un método sistemático para elegir la o porque se ha extraído previamente para una derivación vascular cardíaca
técnica de reparación arterial ( fig. 41­5 ). Los extremos lesionados del o periférica electiva. 37 Un injerto sintético es una segunda opción
vaso deben desbridarse cuidadosamente hasta el nivel de la pared arterial aceptable. Las experiencias iniciales con el uso de material protésico
normal. Los catéteres con balón de Fogarty deben pasarse con cuidado (Dacron) en lesiones vasculares traumáticas fueron decepcionantes.
en sentido proximal y distal para eliminar el trombo y asegurar un flujo Los informes de la guerra de Vietnam revelaron una tasa de complicaciones
adecuado. Luego se debe lavar suavemente solución salina heparinizada de más del 75% y la infección y la trombosis fueron las más comunes.
en una jeringa con un irrigador de vasos en sentido proximal y distal 38 meses. Sin embargo, la experiencia más reciente con PTFE ha
después de aspirar sangre por primera vez para asegurar que la punta demostrado una mejor permeabilidad del 70% al 90% en el corto plazo y
esté en la luz. Se debe tener cuidado al lavar la arteria braquial proximal. las infecciones son raras incluso en heridas,39 ,40
contaminadas. 37 Está claro
Tan solo 10 ml enjuagados vigorosamente pueden hacer que el trombo o que la permeabilidad con PTFE es equivalente a la vena para lesiones
el aire regresen por los vasos proximales hasta el origen de las arterias proximales a la arteria poplítea, pero inferior a la vena para vasos poplíteos
vertebrales y provocar un derrame cerebral en la circulación posterior. y más distales y que no se deben utilizar injertos de PTFE de al menos 6
Luego se debe evaluar la arteria desbridada y lavada adecuadamente mm de diámetro. 39 ,
40 Tanto el PTFE como los injertos venosos
para seleccionar el método de reparación que debe estar libre de tensión deben estar cubiertos o existe un riesgo importante de hemorragia por
y tener un diámetro adecuado. Las arterias normales de las extremidades desecación de la vena con posterior autólisis o rotura de la anastomosis.
41
de los pacientes jóvenes son muy elásticas y se retraen una distancia
considerable. Existe un riesgo significativo de estenosis y trombosis Las lesiones arteriales de un solo vaso en la parte distal del antebrazo
cuando se aplica una tensión excesiva en un intento de realizar una y la parte distal de la pantorrilla pueden ligarse si hay suficiente flujo
reparación primaria. Las laceraciones transversales u oblicuas cortas sin colateral a través de los vasos restantes. Esto se evalúa mejor observando
rotura de la pared del vaso por heridas con cuchillo pueden repararse con el reflujo a través del extremo cortado distal del vaso. Las señales Doppler
suturas simples. La laceración debe extenderse transversalmente para en los vasos de la mano o del antepié son un signo tranquilizador de una
inspeccionar la íntima y desbridar según sea necesario. Luego se cierra la perfusión periférica adecuada. En caso de duda, realizar una arteriografía
arteriotomía con una sutura continua transversal o se interrumpe intraoperatoria.
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S 828 Manejo de lesiones específicas

FIGURA 41­5 Toma de decisiones en reparaciones arteriales y venosas de extremidades en pacientes estables.

Reparaciones venosas y coloca al paciente en mayor riesgo de sufrir síndrome compartimental.

Como se analizó en la sección “Control de daños vasculares”, en este
La decisión de reparar lesiones venosas importantes en las extremidades
contexto se debe realizar una fasciotomía de pantorrilla.
se basa en el estado fisiológico del paciente y en si el cirujano es capaz
La reparación venosa lateral, cuando es posible, se realiza mejor con
o no de realizar la reconstrucción venosa. La decisión de ligar lesiones
una sutura continua de Prolene 6­0 o 7­0, teniendo cuidado de evitar
venosas importantes se analiza en la sección "Control de daños
tensión indebida y formación de bolsa de tabaco. La angioplastia con
vasculares". También se deben considerar la habilidad y experiencia del
parche venoso autólogo debe considerarse en lesiones más extensas
cirujano operador.
con suficiente pared venosa intacta. El parche venoso debe ser de un
La venorrafia lateral sin crear una estenosis significativa es posible en
tamaño generoso para mantener un diámetro luminal adecuado.
muy pocas lesiones venosas. Con frecuencia se requiere el cierre del
Con poca frecuencia, las heridas por arma blanca resultan en una
parche venoso o la interposición de un injerto en panel (fig. 41­5). Estos
transacción orientada transversalmente que puede repararse
procedimientos, si bien no superan la capacidad técnica de todos los
principalmente mediante anastomosis simple de los extremos cortados
cirujanos traumatólogos, requieren experiencia previa para poder
sin causar estenosis significativa. Las lesiones circunferenciales más
realizarse de manera oportuna y eficaz. En consecuencia, muchas
extensas requieren la interposición de un injerto de panel de vena safena.
lesiones venosas, si no la mayoría, se ligan. En la extremidad inferior,
Esto se realiza extrayendo un segmento largo de vena safena, abriéndolo longitudinalmen
una ligadura venosa importante provoca hipertensión venosa en la pantorrilla.
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envolviéndolo alrededor de un tubo torácico grande u otra estructura cilíndrica porque consumen mucho tiempo y ponen al paciente en riesgo de sufrir hipotermia
grande apropiada y cosiéndolo en forma de espiral para crear un injerto de panel. y trastornos metabólicos. Estos se realizan de manera más segura y tardía cuando
Este injerto de gran diámetro es un conducto adecuado para la reconstrucción el paciente se ha recuperado de los efectos fisiológicos iniciales de la lesión.
venosa. Esta técnica es tediosa y requiere experiencia y capacidad técnica vascular
significativa. No se debe intentar sin la ayuda de un colega experimentado. En heridas con contaminación significativa y viabilidad muscular local
cuestionable (como las que pueden ocurrir después de una herida de escopeta o
El dispositivo de movimiento pasivo continuo utilizado en cirugía articular mayor una lesión por explosión), se puede obtener una cobertura temporal utilizando
es un complemento excelente para mejorar el drenaje venoso en pacientes homoinjerto de piel de cadáver o xenoinjerto porcino. El homoinjerto o
postrados en cama después de una lesión venosa importante y de reparación o xenoinjerto se adhiere temporalmente, proporciona cobertura y, a menudo, puede
ligadura. Este dispositivo ha demostrado ser eficaz para reducir el riesgo de permanecer en el lugar durante 5 a 7 días o más.
trombosis venosa profunda tras un traumatismo ortopédico importante en la Este apósito biológico permite que disminuya la inflamación del tejido local. Luego
42
extremidad inferior. Mejora notablemente el drenaje venoso y debe se puede realizar la aplicación posterior de un injerto de piel de espesor parcial, la
considerarse en cualquier paciente con traumatismo venoso importante en las rotación del tejido o, en extremidades con una pérdida importante de tejido, colgajos
extremidades inferiores. pediculados o transferencia de tejido libre.
En casos extremos de pérdida de tejido o interrupción posterior de una

Evaluación intraoperatoria de las reparaciones vasculares Al finalizar una reparación vascular cubierta inadecuadamente, puede ser necesario un bypass
extraanatómico. Preferiblemente, una derivación de vena autóloga puede
reparación vascular, se debe realizar un examen del pulso local y distal. También
encaminarse a través del tejido sano adyacente en la extremidad. Con menos
se debe realizar un interrogatorio Doppler manual del sitio de reparación y del flujo
frecuencia, se tunelizan injertos de PTFE con soporte externo alrededor del sitio de
distal. Las señales agudas constantes indican la presencia de estenosis y deberían
la lesión vascular para suministrar perfusión distal. El bypass sintético puede ser
impulsar la inspección en busca de problemas técnicos en la línea de suturas. Las
una revascularización definitiva o un paso temporal para permitir la curación y
mediciones de presión Doppler de tobillo o muñeca pueden ser engañosas debido
posterior colocación de un injerto venoso a través del sitio de la lesión.
al vasoespasmo regional en la extremidad lesionada proximal que produce una 45
presión distal reducida en comparación con la pierna ilesa. La exploración dúplex
intraoperatoria es útil pero requiere capacitación y experiencia significativas para
realizarla adecuadamente. Los problemas inesperados en la línea de sutura ■ Papel de la fasciotomía No realizar
ocurren hasta en el 10% de las reparaciones vasculares. una fasciotomía adecuada después de la revascularización de una extremidad con
isquemia aguda es la causa más común de pérdida evitable de una extremidad. 8
19 La presencia de un indicaciones más comunes de , 19 El síndrome compartimental de la pantorrilla es el
trombo plaquetario temprano, un acodamiento o un colgajo de la íntima puede fasciotomía. El principal objetivo principal del tratamiento es la detección y el
causar un fracaso temprano. En reparaciones distales o de permeabilidad tratamiento rápidos antes de que se produzca daño tisular. Hay una variedad de
cuestionable, es esencial una arteriografía intraoperatoria. 19 Tanto la radiografía entornos en los que se debe realizar una fasciotomía preventiva. En pacientes con
de inyección única como la fluoroscopia son efectivas para proporcionar imágenes isquemia prolongada, lesión por aplastamiento o lesión arterial y venosa combinada,
en el quirófano (consulte la Sección “Caso 7”, Fig. 41­27). especialmente si se han ligado venas importantes, se debe realizar una fasciotomía
Las imágenes radiográficas intraoperatorias siguen siendo el método más preciso y junto con la reparación vascular inicial.
útil para detectar problemas técnicos con una reparación vascular o para determinar
la presencia de trombos en los vasos de drenaje distales a una reparación.

La presión compartimental debe medirse tempranamente y con frecuencia en

pacientes de riesgo. Se debe utilizar el dispositivo transductor de estado sólido
■ Papel de la cobertura del tejido portátil (Stryker Surgical, Kalamazoo, Michigan). Si no está disponible, se puede

Ninguna reparación vascular tendrá éxito si no está cubierta por tejido utilizar un tubo de presión en una llave de paso de tres vías con un monómetro de

sano, preferiblemente músculo. La desecación o infección superficial manguito de presión arterial para crear un dispositivo improvisado que mida la

en la reparación cubierta inadecuadamente provoca la rotura de la presión con precisión ( fig. 41­6 ). Las presiones tisulares normales están por debajo

sutura y hemorragia o trombosis del sitio de reparación vascular. En de 15 mm Hg y cualquier presión superior a 25 mm Hg exige una intervención
46 ,47
extremidades aplastadas o muy destrozadas, esto puede ser un inmediata.

desafío difícil. Las avulsiones de tejido por accidentes automovilísticos La fasciotomía debe ser realizada por alguien con conocimientos y experiencia

o de motocicletas con extremidades arrastradas por el pavimento o en la realización del procedimiento. La mayoría de los cirujanos traumatólogos

disparos de escopeta a corta distancia son las causas más comunes tienen experiencia con fasciotomías en la pantorrilla. Sin embargo, las fascitomías
del antebrazo generalmente las realizan cirujanos ortopédicos y, a menos que
de estas lesiones en centros civiles (consulte la sección “Caso 4”, figura 41­17).
Es posible que se requiera la rotación de colgajos de piel o músculos regionales tengan experiencia en esta técnica, los cirujanos traumatólogos deben solicitar

para cubrir los sitios de reparación de los vasos. La participación temprana de un ayuda en esta área. Lo mismo se aplica a la fasciotomía en la parte superior del

cirujano plástico y reconstructivo es esencial para obtener cobertura de tejido brazo, muslo, mano, pie y glúteos.

cuando hay una lesión o pérdida extensa de tejidos blandos. El músculo local debe
avanzar hacia la herida en la operación inicial. En caso de pérdida extensa de tejido,
puede estar indicado un colgajo muscular transpuesto pediculado, una transferencia Fasciotomía de la

libre de tejido, un colgajo miocutáneo o un colgajo fasciocutáneo. 43 Sin embargo, pantorrilla Hay cuatro compartimentos en la pantorrilla que deben liberarse (fig.
los colgajos miocutáneos complejos o la transferencia de tejido libre rara vez están 41­7 ). Estos incluyen los compartimentos anterior y lateral en la cara lateral
indicados o son apropiados en la operación inicial. anterior de la pantorrilla y el profundo y
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S 830 Manejo de lesiones específicas

A B

FIGURA 41­6 (A) Dispositivo de medición de presión Stryker (Stryker Surgical). (B) Dispositivo de medición de presión construido con tubo de conexión,
jeringa, llave de paso y manómetro del manguito de presión arterial.

compartimentos posteriores superficiales. El mejor enfoque para la acariciando la tibia anteriormente debajo de la fascia incisa. Colocar
liberación son dos incisiones largas, una en la cara lateral y medial de mal la incisión posterior a la membrana interósea puede llevar a
la pantorrilla. Aunque en algunos casos se produce síndrome confundir el compartimento lateral con el compartimento anterior. Esto
compartimental anterior aislado, por lo general se requiere la liberación da como resultado que no se pueda liberar el compartimiento anterior
de los cuatro compartimentos (consulte la sección “Caso 5”, fig. 41­19). con consecuencias devastadoras. El uso de una lista de verificación es
La incisión lateral debe ser generosa. Debe comenzar 2 cm por útil para prevenir los muchos errores que pueden ocurrir al realizar
delante del peroné y no más arriba proximalmente de 4 cm por debajo este procedimiento ( fig. 41­8 ).
de la cabeza del peroné para evitar el nervio peroneo. La incisión debe La incisión medial de la pantorrilla debe realizarse 2 a 3 cm detrás
realizarse en sentido distal hasta 2 a 3 cm del maléolo lateral. Se debe del margen posterior de la tibia para evitar lacerar la vena safena mayor.
realizar una incisión en la fascia de los compartimentos anterior y Se debe realizar una incisión completa en la fascia sobre el gastrocnemio
lateral en la misma región. Tenga cuidado de no llevar la incisión más en sentido proximal y distal. Los músculos gastrocnemio y sóleo se
allá de los límites de la incisión cutánea en sentido proximal para evitar retraen posteriormente en la parte distal de la pantorrilla para exponer
el nervio peroneo. Asegúrese de que el compartimento anterior esté la fascia posterior profunda. Es necesario realizar una incisión en esta
completamente liberado visualizando y palpando. capa bajo visión directa para evitar lacerar la arteria tibial posterior.

FIGURA 41­7 Corte transversal de la mitad de la pantorrilla que muestra los cuatro compartimentos fasciales y su contenido. Las flechas abiertas muestran
los sitios de fasciotomía de doble incisión; La flecha cerrada muestra el sitio de la fasciotomía de incisión única. ( Reproducido con autorización de Frykberg ER.
Síndrome compartimental. En: Cameron JL, ed. Current Surgical Therapy. 5th ed. St. Louis, MO: Mosby­Yearbook; 1995:850, © Elsevier.)
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1. Marque puntos de referencia y líneas de incisión: observe la cabeza del peroné y marque 2 dedos
A continuación se muestra la zona de exclusión para la seguridad del nervio peroneo.

2. Incisiones en la piel: toda la pantorrilla para crear una dermatotomía

3. Liberación del compartimento anterior – generosa incisión longitudinal anterolateral – estancia

debajo de la zona de exclusión del nervio peroneo proximalmente

4. Haga una incisión en la fascia del compartimento anterior en sentido proximal y distal, evitando la zona de exclusión del
nervio peroneo en sentido proximal.

5. Sonda debajo de la fascia del compartimento anterior hasta la tibia para asegurar que en la zona anterior
compartimiento

6. Libere la fascia del compartimento lateral de manera similar, sondeando debajo de la fascia para confirmar el espacio
adecuado posterior al tabique intermuscular.

7. Liberación del compartimento posterior: generosa incisión medial longitudinal 2 cm detrás de la tibia y evitando la vena
safena

8. Liberación superficial de la fascia posterior bajo visión directa.

9. Vaya distal y profundamente a los músculos gastocnemio y sóleo para visalizar la parte posterior profunda.
compartimento: libere la fascia bajo visión directa para localizar y evitar la arteria tibial posterior; libere toda la longitud
bajo visión directa

10. Hemostasia en la piel, comprobar la contracción muscular con electrocauterio en todos los compartimentos.

11. Coloque una esponja húmeda y suelta en las heridas; envuelva la pierna sin apretar

12. Vuelva a comprobar la perfusión en DP, PT,

13. Vuelva a evaluar las heridas en busca de hemorragia y tensión del apósito con frecuencia durante las próximas 24 horas.
evitar la compresión recurrente de los apósitos
FIGURA 41­8 Lista de verificación de fasciotomía de pantorrilla de cuatro compartimentos.

Una vez que los cuatro compartimentos se liberan adecuadamente y se anatomía del músculo del muslo, consulte a un colega de cirugía ortopédica.
obtiene la hemostasia adecuada, se aplica un apósito suelto. Se deben aplicar apósitos sueltos para evitar recrear el síndrome
Se debe tener cuidado de evitar vendajes ajustados que recrearán el compartimental.
síndrome cuando se produzca hinchazón muscular. En el posoperatorio, la
extremidad debe permanecer elevada por encima del nivel del corazón del Fasciotomía del antebrazo y del brazo El antebrazo y
paciente para reducir la formación de edema y facilitar el cierre de la herida,
el brazo son áreas de múltiples nervios motores y sensoriales importantes
lo que puede ocurrir en 48 a 72 horas. Es posible que se requiera un injerto
para la función de la mano y la falta de familiaridad con la anatomía al
de piel de espesor parcial.
realizar una fasciotomía puede provocar un daño nervioso significativo.
Llame a un colega de cirugía ortopédica para obtener ayuda si no tiene
Fasciotomía del muslo experiencia en la realización de este procedimiento. Se requieren incisiones
Rara vez se requiere una fasciotomía del muslo. Hay tres compartimentos dorsales y volar generosas para liberar los compartimentos dorsal y volar y
para liberar: lateral, medial y posterior. Son suficientes dos incisiones, una el taco móvil. Se debe realizar una incisión en la fascia de cada grupo de
lateral para el compartimento lateral y otra medial para los otros dos músculos principal.
compartimentos. Estos deben ser generosos en longitud. Si uno no está Existen numerosos nervios cutáneos superficiales que deben evitarse con
familiarizado con cuidado. La fasciotomía de la parte superior del brazo se realiza mejor
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X 832 Manejo de lesiones específicas

a través de incisiones medial y lateral. Hay compartimentos musculares medial y Evite dañar innecesariamente la pared arterial proximal y distal alejada del sitio de la
S
lateral que liberar y también se debe abordar el compartimento deltoides en la lesión y coloque ataduras para asegurar la derivación lo más cerca posible del sitio
extensión proximal de la incisión lateral. de la lesión.
La ligadura de la vena proximal de la extremidad inferior debe realizarse para
controlar el daño sólo cuando no se prevea una obstrucción venosa posterior. Siempre
que sea posible, las derivaciones deben colocarse en las venas femoral común y
■ Control de daños vasculares Los principios y femoral superficial. Esto permite la opción de reparación versus ligadura en un
técnicas de control de daños han ganado una amplia aceptación en la cirugía momento posterior cuando el paciente esté estable. La ligadura produce una trombosis
traumatológica. En los traumatismos del torso, están dirigidos al control rápido de la local y no será posible la reparación venosa posterior.
hemorragia y al cierre de las heridas entéricas para que el paciente pueda ser
calentado y reanimado. En la extremidad, el control de daños implica la restauración Sin embargo, en situaciones extremas con un paciente profundamente inestable, la
temporal del flujo sanguíneo con derivaciones intraluminales y ligadura selectiva de ligadura venosa puede ser la mejor opción. Agregue fasciotomía de pantorrilla en este
los vasos principales. 8 en las extremidades. La elección entre reparaciones vasculares entorno de control de daños para prevenir el desarrollo del síndrome compartimental.
definitivas que ,9, 19 La fasciotomía también tiene un papel en el control de daños.

consumen mucho tiempo y medidas temporales que logran el control de la hemorragia El curso temprano posterior a la lesión y el estado del paciente determinan el
y la restauración de la perfusión debe hacerse en las primeras etapas de la atención momento de la reparación vascular definitiva después de los procedimientos de
de pacientes con lesión vascular y shock hipovolémico. Esto es particularmente control de daños. Es necesario controlar la hemorragia y corregir la hipotermia, la
importante cuando una lesión vascular de una extremidad se asocia con lesiones coagulopatía y la acidosis antes de realizar la reparación definitiva. El tratamiento de
importantes del torso. las lesiones del torso también debe tenerse en cuenta al planificar el regreso al
quirófano. Sin embargo, existe un riesgo significativo de trombosis de la derivación e
La ligadura debe reservarse para vasos con flujo colateral distal adecuado. En la isquemia de las extremidades si la reparación se retrasa innecesariamente.
extremidad superior, las lesiones proximales de la arteria axilar y las lesiones distales
de las arterias radial o cubital pueden ligarse siempre que haya evidencia de un flujo
colateral distal adecuado evaluado mediante examen físico o interrogatorio con
Doppler de onda continua. De manera similar, en la extremidad inferior, se puede
realizar la ligadura de un único vaso tibial o del peroneo tras una evaluación similar.
■ Combinación arterial y
Si la perfusión distal está comprometida, se debe insertar una derivación intraluminal, Traumatismo esquelético de las extremidades El

en lugar de ligar el vaso. La ligadura de las arterias braquial, ilíaca externa y femoral traumatismo complejo de las extremidades con lesión vascular y fracturas o
superficial o poplítea tiene una alta probabilidad de producir isquemia que amenace ,48esta
dislocaciones es poco frecuente. 1 Sin embargo, ,49 combinación presenta uno de

la extremidad y resulte en amputación y debe evitarse. los desafíos de gestión más importantes.
Existe una diferencia de perspectiva entre los cirujanos ortopédicos y los
traumatólogos con respecto a este complicado tipo de lesión. La lesión vascular
complicó menos del 2% de las fracturas y luxaciones de las extremidades, pero el
Existe una variedad de derivaciones disponibles comercialmente que pueden traumatismo esquelético está presente en más del 10 al 70% de las series de lesiones
usarse para controlar daños. Las 10 o 12 derivaciones carotídeas rectas francesas vasculares de las extremidades. 49 La mayoría de
son las más utilizadas para este fin. Si no están disponibles, se utilizan tubos estas lesiones en los centros de traumatología civiles se deben a fuerza contundente.
intravenosos estériles o tubos de succión endotraqueal de tamaño adecuado como trauma. 1,
10
En series militares, las lesiones penetrantes de alta velocidad son la
material de derivación tanto para la arteria como para la vena de las extremidades. causa más común. 7 ,9 Tanto en series civiles como militares, el

La colocación de una derivación venosa en lugar de una ligadura puede mejorar la traumatismo combinado arterial y esquelético de las extremidades conlleva un riesgo
perfusión de las extremidades y reducir el riesgo de síndrome compartimental. La sustancialmente mayor de pérdida y morbilidad de las extremidades que las lesiones
vena femoral común puede derivarse con un catéter plástico más grande para lograr esqueléticas y arteriales aisladas. En la mayoría de los estudios, incluidos los
un diámetro luminal adecuado. publicados recientemente, se ha observado un aumento de 10 veces. 9 El manejo
exitoso ,26 ,48 – 55

La colocación de la derivación de control de daños comienza con la obtención de requiere tanto un diagnóstico rápido como un manejo temprano efectivo con la
un control proximal y distal adecuado. El trombo debe eliminarse con un catéter de coordinación de consultores quirúrgicos de ortopedia, neurocirugía y cirugía plástica.
embolectomía de Fogarty seguido de la instilación de solución salina heparinizada Esto requiere que se aplique un alto índice de sospecha de traumatismo arterial a
regional (10 U/ml). La derivación debe colocarse en línea recta y lo suficientemente cada extremidad lesionada mediante la realización de un examen físico cuidadoso
larga como para permanecer sujeta de forma segura en su lugar en los vasos complementado con mediciones de presión Doppler en el tobillo o la muñeca.
proximales y distales con una cinta umbilical atada o una cinta de seda 2­0 en cada Cuando está indicada, la angiografía por TC es extremadamente útil para detectar la
extremo. Las derivaciones largas en bucle corren el riesgo de desprenderse durante presencia de lesiones arteriales en estas extremidades destrozadas. En ciertas
los cambios posteriores de apósito y deben evitarse. Para los pacientes que serán lesiones que requieren una exposición extensa a técnicas de cirugía ortopédica,
transportados a otra instalación, las ataduras alrededor del centro de la derivación, puede ser apropiada la exploración quirúrgica de los posibles vasos lesionados. Una
cada una atada a las ataduras de sujeción de la derivación proximal y distal, angiografía intraoperatoria con placa simple o fluoroscopia es útil para delinear la
asegurarán que no se desalojen ni migren. Las ataduras que aseguran la derivación anatomía e identificar lesiones en este contexto.
causan daño a la pared arterial y a la íntima y será necesario desbridar esas
porciones de la arteria en el momento de la reparación vascular definitiva.
Las lesiones combinadas requieren trabajo en equipo y coordinación de los
esfuerzos tanto del cirujano ortopédico como del vascular.
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Lesión vascular periférica 833

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4
Se debe discutir el momento de la fijación de la fractura y las reparaciones se debe reparar la arteria y se debe realizar un seguimiento de la
vasculares. Las series clínicas han demostrado una tasa sustancialmente extremidad para restablecer la función neurológica. Muchos pacientes
mayor de salvación de extremidades en lesiones combinadas cuando la finalmente solicitan una amputación debido a la carga de un brazo
reparación vascular se realiza primero en comparación con aquellas en insensible y paralizado que sufre lesiones repetidas.
las que sigue a la fijación esquelética. 53 Puede ser apropiado colocar
derivaciones intraluminales temporales antes de la fijación ortopédica de ■ Papel de la amputación inmediata La amputación
la fractura y el desbridamiento de los tejidos blandos. Una vez estabilizada
inmediata se limita a lesiones devastadoras de las extremidades con
la extremidad se puede realizar la reparación vascular definitiva. En la avulsión extensa de los tejidos blandos o heridas por aplastamiento. Con
mayoría de las lesiones complejas, la fijación externa se utiliza comúnmente
la aplicación de técnicas de control de daños y opciones de cirugía plástica
debido a las lesiones de tejidos blandos y fracturas abiertas comúnmente
y reconstructiva, la amputación primaria, temprana o inmediata se ha
asociadas. 48 – 54 Sin embargo, la fijación interna se ha utilizado cada
vuelto menos común en el tratamiento de lesiones complejas de las
vez con más éxito en este entorno si la condición del paciente lo permite.
48 ,54
extremidades. Los pacientes con pérdida extensa de tejidos blandos,
El control de daños en lesiones combinadas complejas en
déficit neurológico, fracturas conminutas y lesiones vasculares deben ser
pacientes inestables requiere la colocación rápida de derivaciones
evaluados en colaboración con colegas ortopédicos, neuroquirúrgicos y
intravasculares, fasciotomía y fijación externa rápida.
de cirugía plástica y reconstructiva para determinar si la amputación
Hay dos lesiones combinadas esqueléticas y vasculares de las
primaria es el mejor tratamiento inicial. El uso de sistemas de puntuación
extremidades particularmente devastadoras que tienen un alto riesgo de
para predecir la necesidad de amputación no ha sido siempre útil. 48
resultados funcionales deficientes. Son la luxación posterior de rodilla con ,56 – 58 Hay
datos objetivos que muestran una tasa de salvación
rotura de la arteria y vena poplítea y la lesión por disociación
de extremidades más alta que la que sería 56 – 58 Puede que sea mejor
escapulotorácica con lesión de la arteria axilar. La combinación de una
muchos sistemas de puntuación. proceder con predecirlo mediante
rotura grave de los ligamentos con una lesión vascular compleja en la
la evaluación intraoperatoria inicial y la documentación con imágenes,
rodilla conduce a un deterioro permanente significativo incluso si la
radiografías y consultas y luego realizar el control de daños mediante
reparación vascular se realiza de manera oportuna y adecuada con una
derivaciones intravasculares para las lesiones vasculares. Planifique una
fasciotomía de pantorrilla asociada. El tratamiento de estas lesiones a
segunda mirada en 24 horas. Los factores clave para la toma de decisiones
menudo implica un retraso en la revascularización o una trombosis
en una amputación temprana son la extensión de la lesión esquelética y
temprana de la reparación con un peor resultado que incluye un riesgo significativo de pérdida de la extremidad. 24
de los tejidos blandos, la ausencia de sensación plantar o palmar y la
La disociación escapulotorácica es una lesión devastadora de la 58 Esta segunda
necesidad de reparación vascular.
extremidad superior y la cintura escapular causada por una lesión por
mirada permite una reconsideración de la salvación de la extremidad. El
estiramiento con fuerza contundente. Rara vez es completo, lo que implica tejido marginalmente viable suele tardar horas en demarcarse o declararse
la separación de las inserciones musculoesqueléticas de la cintura
escapular, además de la avulsión de las raíces nerviosas cervicales y la y la pérdida de tejido será más evidente en la segunda operación. El
intervalo de tiempo permite la comunicación con el paciente y la familia
transacción de la arteria y la vena braquiales. Más comúnmente, se trata
con apoyo ante el impacto emocional de perder una extremidad.
de una avulsión parcial o estiramiento de las raíces nerviosas y rotura de
Permitir que el paciente vea las heridas devastadoras antes de la
la arteria axilar ( fig. 41­9 ). El resultado es uniformemente malo debido a
amputación a menudo permite una mejor aceptación de la pérdida y
la lesión neurológica y menos probable debido a la lesión arterial. 55 El
8,
provoca un duelo saludable. Si se requiere una amputación inmediata en
lesión. mal pronóstico en las lesiones por estiramiento del plexo braquial es
la primera operación, una documentación extensa de la lesión de la
asociado con la ubicación proximal de la lesión neurológica, lesión de
,55 agudamente,
extremidad con fotografías colocadas en el historial será útil para explicar
múltiples raíces y parálisis completa del plexo braquial. 8
posteriormente la decisión al paciente y a su familia y ayudará a que
acepten este drástico procedimiento quirúrgico. 59 La decisión de ,60

realizar una amputación inmediata o temprana es uno de los procesos de

toma de decisiones clínicas más convincentes que cualquier cirujano
puede enfrentar. Requiere un enfoque colaborativo y una discusión
honesta entre colegas de cirugía vascular, ortopédica, plástica y
reconstructiva y de traumatología. No es fácil de elaborar y se basa en la
experiencia colectiva y la sabiduría de los cirujanos dedicados al cuidado
de los heridos.

■ Manejo posoperatorio temprano El manejo exitoso

de la lesión vascular de las extremidades incluye un enfoque
organizado de la fase de atención posoperatoria, particularmente
durante las primeras 24 horas, cuando es más probable que se
presenten problemas técnicos. Es fundamental una estrecha
vigilancia clínica de la extremidad lesionada. Esto incluye no sólo el
examen del pulso distal y, si está indicado, determinaciones de la
FIGURA 41­9 Arteriografía de un paciente con lesión contusa del hombro
presión Doppler, sino también la evaluación frecuente de la
izquierdo con transacción y trombosis de la arteria braquial y lesión por extremidad para detectar síndrome compartimental. Es posible que
estiramiento del plexo braquial con brazo insensible y paralizado. el examen físico por sí solo no detecte la presencia de un síndrome compartimental. Fr
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X 834 Manejo de lesiones específicas

La medición de la presión compartimental es la única manera de evaluar con de sangrado significativo o sangrado activo y continuo. Las lesiones contusas a
precisión la extremidad lesionada en pacientes que no están conscientes ni menudo se asocian con fracturas o dislocaciones y suelen ser evidentes con
cooperan. Los déficits neurológicos de nueva aparición son un indicador signos de oclusión arterial aguda e isquemia. En el 60% de los pacientes con
importante de isquemia en curso y deben impulsar la evaluación tanto de la lesión arterial de la extremidad superior se produce una lesión neurológica
1,9 , 10,55 La mediana
permeabilidad de la reparación vascular como de la presión dentro de los significativa. El nervio se ve afectado con mayor
compartimentos musculares. El elemento más importante de esta vigilancia frecuencia debido a su recorrido muy cerca de la arteria braquial en la parte
clínica es la voluntad de regresar al quirófano para una nueva exploración tan superior del brazo.
pronto como haya indicios de problemas con la reparación o la presencia de La lesión venosa concomitante también se asocia comúnmente con lesión
complicaciones tempranas posteriores a la lesión. arterial en el brazo.
La oclusión arterial de la extremidad superior pasa desapercibida fácilmente
El uso de anticoagulantes o antiplaquetarios en el período posoperatorio en el contexto de una lesión multisistémica. Sin embargo, todas las lesiones
temprano puede ser valioso para prevenir la formación temprana de trombos vasculares importantes de la extremidad superior dan lugar a hallazgos clínicos
61
en el área de reparación vascular. La anticoagulación completa con heparina evidente en un examen físico minucioso. Centrarse en que son Distracción por
se reserva para lesiones aisladas de las extremidades con reparación tenue de lesiones graves asociadas al torso o a las extremidades inferiores puede
vasos pequeños. El dextrano de bajo peso molecular (40 000) infundido a 40 ml/ provocar que no se reconozca la lesión de las extremidades superiores.
h durante las primeras 24 horas tiene un efecto reológico beneficioso y un Los retrasos en el diagnóstico y el tratamiento son comunes en series recopiladas
efecto antiplaquetario leve en las reparaciones de vasos pequeños. Los agentes de pacientes con lesión arterial de la extremidad superior después de un
antiplaquetarios y anticoagulantes a largo plazo no tienen beneficios comprobados. traumatismo contundente.24 ,55

El diagnóstico de lesión arterial de la extremidad superior generalmente se

Cualquier sugerencia de trombosis, hemorragia o síndrome compartimental realiza únicamente mediante un examen físico. Los pacientes con laceración
debe provocar un regreso inmediato al quirófano. Una segunda operación nunca arterial o venosa evidente por traumatismo penetrante o aquellos con traumatismo
debe verse como una señal de fracaso. Inevitablemente se requiere una nueva cerrado y “hallazgos duros” (cuadro 41­2) deben ser llevados directamente al
operación en 5 a 10% de las reparaciones vasculares para lograr un resultado quirófano. Las arterias de las extremidades superiores son muy sensibles a los
global exitoso. La mayoría de los cirujanos vasculares experimentados aceptarán efectos de los agentes que producen vasoconstricción.
un cierto ritmo, aunque bajo, de reexploración sin necesidad de revisar nada Por lo tanto, puede producirse una vasoconstricción intensa hasta el punto de
para permanecer lo suficientemente alerta como para evitar perder una disminución o ausencia de los pulsos periféricos después de un shock
oportunidad de salvar la reparación. hipovolémico, dolor intenso o la ingestión de drogas ilícitas, como la cocaína y la
metanfetamina. Las fracturas complejas o lesiones por aplastamiento de la
El fracaso de las reparaciones vasculares por trombosis suele ocurrir dentro extremidad superior asociadas con pulsos ausentes son una indicación de
de las primeras 24 a 48 horas. La infección suele retrasarse más allá de las angiografía por TC o angiografía con catéter para evaluar la permeabilidad.
primeras 72 horas y suele manifestarse por hemorragia o, con menos frecuencia, El sangrado de un vaso del brazo o del antebrazo parcialmente seccionado
trombosis. La desecación y erosión del vaso expuesto por una cobertura puede ser significativo. El cirujano principal debe asegurarse de obtener y
inadecuada de tejido blando se presenta de manera similar a la infección. Ambos mantener un control adecuado durante la reanimación, el transporte al quirófano
requieren un regreso inmediato al quirófano y una resección completa de la y la preparación y el tratamiento quirúrgico. Los torniquetes neumáticos deben
reparación, una nueva reparación y una cobertura adecuada de la reparación usarse apropiadamente y el cirujano principal debe colocarlos y monitorear
con músculo viable. También puede ser necesario un bypass extraanatómico. cuidadosamente la idoneidad de la compresión y la duración de la aplicación.

■ Errores y trampas comunes en el tratamiento Los errores más

■ Lesiones vasculares subclavias y axilares El traumatismo
comunes en el tratamiento quirúrgico de las lesiones vasculares de
penetrante es más común que el traumatismo cerrado como causa
las extremidades son exposición y control inadecuados, falta de
de estas lesiones vasculares proximales de las extremidades superiores.
reconocimiento de la necesidad de técnicas de control de daños,
Las lesiones de la porción más proximal de la subclavia se analizan en el
falta de realización de fasciotomía y falta de reconocimiento de una
capítulo 24 de este libro, sobre traumatismo torácico.
trombosis postoperatoria temprana (Tabla 41). ­1). Cada uno de
estos errores se puede mitigar con el uso de pautas y listas de verificación.Las lesiones de la arteria supraclavicular, subclavia y axilar proximal con
hemorragia activa son un gran desafío. Requieren manejo operativo inmediato
Estas herramientas organizativas son de poca utilidad a menos que se utilicen
para controlar la hemorragia y repararla. La oclusión de los vasos subclavios y
activamente y se revisen periódicamente con las lecciones aprendidas en su
axilares se tolera bien debido a los extensos vasos colaterales. Si hay evidencia
aplicación. Se convirtieron en depositarios no sólo del plan de acción previsto
de perfusión distal satisfactoria, el tratamiento de una arteria axilar o subclavia
sino también de las lecciones aprendidas de la experiencia. Ayudan a asegurar
trombosada puede retrasarse hasta completar el tratamiento de otras lesiones
el mejor resultado posible después de la reparación vascular de las extremidades.
que ponen en peligro la vida o la extremidad.

La exposición quirúrgica requiere una amplia preparación y cobertura del

LESIONES VASCULARES POR REGIÓN ANATÓMICA hombro, el tórax y el brazo ipsilateral. Las lesiones supraclaviculares de los vasos
subclavios izquierdos pueden requerir una toracotomía anterolateral a través
■ Lesiones vasculares de las extremidades superiores
del tercer espacio intercostal para control proximal.
La lesión penetrante es la etiología más común de las lesiones vasculares de las En el lado derecho, puede ser necesaria una esternotomía para el control
extremidades superiores y generalmente se presenta con antecedentes proximal. El control distal puede requerir una incisión infraclavicular para
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Lesión vascular periférica 835

C
X
4
C

FIGURA 41­10 Abordaje de la arteria axilar para

el control arterial proximal. (A) Ubicación de
la incisión infraclavicular. (B) División del músculo
pectoral menor en la apófisis coracoides. (C)
Exposición y control de la arteria axilar.
(Reproducido con autorización de Rutherford
RB, ed. Atlas of Vascular Surgery: Basic Techniques and Exposures.
B Filadelfia: WB Saunders; 1993. © Elsevier.)

sujetar los vasos axilares. Luego se accede directamente al sitio de la Las venas se encuentran inmediatamente debajo del músculo ( fig. 41­10 ).
lesión a través de una incisión supraclavicular. Un efecto complementario Se debe tener cuidado de evitar los cordones del plexo braquial, que están
al control proximal en la laceración parcial de la pared arterial es la muy cerca de los vasos axilares. Una exposición más distal puede requerir
introducción de un catéter oclusivo con punta de balón retrógrado a través dividir completamente el músculo pectoral; sin embargo, esto rara vez es
de la arteria axilar hasta el sitio de la lesión. Luego se puede abordar necesario.
directamente la subclavia. La porción de los vasos subclavios directamente Las lesiones de los vasos subclavios y axilares rara vez se pueden
detrás de la clavícula puede quedar expuesta dividiendo la clavícula reparar con una simple sutura. Las lesiones de la arteria subclavia se
medialmente y retrayéndola hacia abajo para volver a unirla más tarde. Si pueden reparar con una interposición de PTFE. La arteria axilar se repara
es necesario, también se puede resecar una porción de la mitad de la mejor con un conducto venoso. Las lesiones venosas pueden ligarse a
clavícula. menos que haya una lesión extensa de los tejidos blandos con rotura de
La exposición de los vasos axilares se obtiene a través de una incisión las colaterales. Ocasionalmente, es posible reparar la vena o el parche de
infraclavicular transversal que se lleva hasta el músculo pectoral menor PTFE. El riesgo de hipertensión venosa es bajo y se debe utilizar la ligadura
mediante una incisión que divide el músculo y que se realiza a través del a menos que la reparación de la vena pueda realizarse rápidamente.
músculo pectoral mayor. El tendón del pectoral menor se divide en su Rara vez se requiere fasciotomía del antebrazo o del brazo en caso de
inserción en la apófisis coracoides. La arteria axilar y lesiones vasculares a nivel de la subclavia y la axila. Sin embargo, cerca
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SE
3E
X 836 Manejo de lesiones específicas

El seguimiento en el postoperatorio por el desarrollo de síndrome compartimental es arteria interósea. Aunque la arteria radial es más superficial y fácilmente palpable en la
S
obligatorio. muñeca, la arteria cubital es el suministro de sangre dominante a la mano en el 60% de
los pacientes. Ambos vasos contribuyen a los arcos palmares superficial y profundo.
La arteria cubital es la irrigación dominante de la cara palmar de la mano y la arteria
■ Lesiones de la arteria braquial Las
radial es la irrigación dominante del dorso. Los arcos palmares están incompletos hasta
lesiones penetrantes debidas a violencia interpersonal o atravesar una en un 30% de los pacientes. La exposición quirúrgica se obtiene a través de una incisión
ventana con un puñetazo y laceración por fragmentos de vidrio son las longitudinal en la cara volar del antebrazo, teniendo cuidado de evitar los numerosos
causas más comunes de lesiones de la arteria braquial. Los traumatismos nervios cutáneos en esta zona.
cerrados con fractura y laceración arterial o contusión que provocan
trombosis son mucho menos comunes. La fractura supracondilar del
húmero es la lesión ortopédica más comúnmente asociada con la oclusión Las lesiones combinadas de las arterias cubital y radial en el antebrazo requieren
de la arteria braquial. Tanto las lesiones contundentes como las reparación de al menos un vaso ( fig. 41­11 ). La arteria cubital suele ser más grande
penetrantes se diagnostican fácilmente mediante un examen físico. La en la parte proximal del antebrazo y es un mejor objetivo para la reparación directa o la
angiografía rara vez está indicada a menos que haya lesiones derivación de la vena safena. Distalmente, la reparación del vaso debe realizarse en el
musculoesqueléticas o por aplastamiento en múltiples niveles. vaso que sea más grande o susceptible de reparación simple. El flujo colateral debe
El sangrado activo debe controlarse mediante la aplicación de un torniquete o evaluarse mediante arteriografía completa o examen de flujo Doppler.
presión directa mientras se transporta al paciente al quirófano. La exposición se obtiene
a través de una incisión longitudinal a lo largo de la arteria en la cara medial de la parte
superior del brazo. El control proximal de las lesiones de la arteria braquial alta puede Las lesiones aisladas de la arteria cubital o radial se pueden tratar con ligadura
requerir un control proximal al nivel de la arteria axilar en la región infraclavicular. simple sólo si existe absoluta certeza de que el flujo a través del vaso restante es
Distalmente, la incisión se puede extender con una extensión en forma de “S” a través adecuado. Es esencial una inspección minuciosa del antebrazo y la mano con palpación
de la fosa antecubital desde la cara cubital a la radial y hasta el antebrazo para exponer de los pulsos aumentada con el examen Doppler. La lesión arterial aislada del antebrazo
los orígenes de los vasos del antebrazo. puede repararse si el paciente está estable y no existen otras prioridades terapéuticas
apremiantes (fig. 41­11).

El control proximal de las lesiones de la arteria braquial distal y de los vasos del
antebrazo se puede obtener temporalmente con un torniquete neumático estéril. Sin
■ Lesiones vasculares de las extremidades inferiores Las
embargo, este complemento debe retirarse tan pronto como se puedan aplicar asas
vasculares o pinzas vasculares muy cerca de la lesión para restablecer el flujo colateral. lesiones vasculares en las piernas son menos comunes en la práctica civil
que en las series militares (20% frente a 30­40%). 1,7 ,9,26

La reparación vascular requiere atención al detalle. La laceración simple puede Todas las lesiones vasculares de las extremidades inferiores son altamente mórbidas.
repararse mediante reparación directa con sutura si la reparación se puede realizar sin Las lesiones penetrantes son más comunes que los traumatismos por objetos
tensión. Se debe elegir la interposición de la vena safena siempre que la lesión del vaso contundentes. La hemorragia puede poner en peligro la vida debido a heridas
sea extensa o si no es posible la reparación primaria sin tensión. El PTFE no desempeña penetrantes y las lesiones por objetos contundentes con oclusión tienen un alto riesgo
ningún papel en la extremidad superior debajo del hombro y debería ser una segunda de pérdida final de la extremidad. Las lesiones venosas con oclusión venosa importante
opción renuente cuando no se dispone de una vena autóloga. La reparación de la vena tienen un riesgo significativo de causar síndrome compartimental de la pantorrilla y
braquial no tiene utilidad a menos que haya una lesión extensa de los tejidos blandos. también existe un riesgo significativo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.
La reparación de las lesiones asociadas del nervio mediano es una parte importante
de más del 50% de las operaciones por laceración de la arteria braquial. Esto debe ser El examen físico suele ser suficiente para realizar el diagnóstico de lesión arterial
61
realizado por un cirujano experimentado con lupa y suturas finas. La ferulización de las extremidades inferiores. Las lesiones venosas son
posoperatoria en posición de flexión del antebrazo es importante en las lesiones menos evidentes a menos que se asocien con hemorragia externa. Existe una alta tasa
combinadas de la arteria braquial y el nervio mediano. de fracturas asociadas a lesiones vasculares por objeto contundente en la pierna. Los
compartimentos de los músculos de la pantorrilla siempre corren el riesgo de sufrir
síndrome compartimental en caso de lesión vascular de las extremidades inferiores y
Siempre se debe considerar la fasciotomía del antebrazo, particularmente en el deben ser monitoreados cuidadosamente. Existe una función para el uso liberal de la
caso de isquemia prolongada, antes de completar la operación para reparar la arteria liberación profiláctica del compartimento en lesiones arteriales y venosas femorales o
braquial. Las mediciones de presión compartimental intraoperatoria pueden ayudar en poplíteas combinadas o cuando ha habido isquemia prolongada.
la toma de decisiones.
Sin embargo, si se obtienen presiones normales, el eventual edema de reperfusión y la La amputación sigue siendo relativamente común después de la extremidad inferior.
1,7,9,26
hinchazón posterior pueden producir un síndrome compartimental retardado. El lesión vascular. Las tasas de pérdida de extremidades varían del 15% al 35%.
seguimiento postoperatorio es fundamental para prevenir e identificar esta evolución El diagnóstico rápido y la pronta restauración del flujo sanguíneo es la mejor manera de
tardía. reducir la amenaza de pérdida de una extremidad. No realizar una fasciotomía en
pacientes que desarrollan síndrome compartimental es la razón más común de pérdida
evitable de una extremidad. 1 Las lesiones musculoesqueléticas,7 – 9 , ,47 Asociados
26

■ Lesiones arteriales del antebrazo La

y de tejidos blandos también son un factor determinante importante en la pérdida de
arteria braquial da origen a las arterias cubital y radial después de cruzar una extremidad. Es necesario organizar bien la toma de decisiones en el tratamiento de
la fosa antecubital. La arteria cubital es más grande que la arteria radial la lesión vascular de las extremidades inferiores para maximizar las posibilidades de un
en la parte superior del brazo y da lugar a la buen resultado (fig. 41­5).
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Lesión vascular periférica 837

C
X
4
hemorragia activa

signos clásicos de Isquemia, sitio obvio

Directo al quirófano
lesión vascular de oclusión

Paciente inestable

Arteriografía
A O LO ANTES POSIBLE
positivo

Lesión por aplastamiento, poco clara

estado vascular
Reparaciones ortopédicas:
Arteriografía Siga de cerca para
negativo síndrome compartimental

Reparación primaria sin tensión cuando

Lesión de la arteria braquial posible o interposición venosa,

fasciotomía del antebrazo por tiempo prolongado
isquemia, lesión por aplastamiento

Reparar si el flujo de garantía es deficiente o si

Lesión de un vaso
paciente estable y reparación sencilla

Cubital o radial
lesión arterial
Reparación más sencilla del buque más grande,
Ambos buques o
comprobar si hay garantías adecuadas,
lesión compleja
considerar fasciotomía del antebrazo

FIGURA 41­11 Directrices para el tratamiento de la lesión arterial de la extremidad superior.

■ Lesiones vasculares femorales comunes Las lesiones complejo. Generalmente requieren una colocación cuidadosa de las pinzas
para el control vascular. Hay numerosas ramas laterales que deben
vasculares femorales comunes se encuentran con frecuencia tanto
en series civiles como militares. Las lesiones penetrantes son más controlarse. El pinzamiento de la vena produce hipertensión venosa si la
arteria no está también ocluida. Es posible que se requiera reparación con
comunes que las contundentes. La hemorragia suele ser grave en
estas lesiones. Con menos frecuencia, la hemorragia se contiene parche venoso o injerto de interposición de panel de vena safena. En
mediante trombosis dentro de la vaina femoral. Las lesiones arteriales pacientes inestables, la ligadura venosa puede ser el mejor curso de acción.

y venosas combinadas son comunes. El diagnóstico se realiza casi Siempre se debe considerar la fasciotomía de la pantorrilla cuando se ligan

exclusivamente mediante el examen físico. La hemorragia activa es las venas principales de la extremidad inferior.
La arteria femoral profunda está bien colateralizada por ramas de la
común y muchos pacientes requieren presión directa para controlar
la hemorragia y trasladarlos inmediatamente al quirófano. arteria hipogástrica hasta la región de los glúteos y la parte superior del muslo.
Aunque las laceraciones simples deben repararse, las lesiones más
El control vascular proximal puede requerir una incisión por encima del
extensas deben ligarse a menos que haya una lesión extensa de los tejidos
ligamento inguinal para exponer la arteria ilíaca externa en el retroperitoneo
blandos y pérdida de colaterales en la nalga y la parte superior del muslo.
( fig. 41­12 ). Una incisión longitudinal sobre los vasos femorales comunes
Los pacientes con estenosis u oclusión preexistente de la arteria femoral
debe ser lo suficientemente generosa como para exponer la arteria y la
superficial deben someterse a reparación de la arteria femoral profunda
vena femorales superficiales para obtener control debajo de los vasos
debido a su importante papel en el suministro de flujo colateral a la
femorales comunes lesionados. Las arterias femoral común proximal,
extremidad inferior.
femoral profunda y femoral superficial se controlan mejor rodeando asas
de vasos de silastic de doble paso. En ocasiones es posible la reparación
■ Lesiones vasculares femorales superficiales Las lesiones
arterial primaria, pero la mayoría de las lesiones son complejas y requieren
un injerto de interposición de vena safena o PTFE. Las lesiones venosas penetrantes son mucho más comunes que las lesiones vasculares
también son más frecuentes. por traumatismo cerrado en el muslo. El femoral superficial se encuentra
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X 838 Manejo de lesiones específicas

FIGURA 41­12 Abordaje de la arteria ilíaca externa en el

retroperitoneo para el control arterial proximal. (A) Ubicación
de la incisión en el cuadrante inferior derecho. (B) Abordaje
retroperitoneal retrayendo el peritoneo y el contenido. (C) Exposición
de la arteria ilíaca externa. (Reproducido con autorización de
Rutherford RB, ed. Atlas of Vascular Surgery: Basic Techniques and Exposures.
B Filadelfia: WB Saunders; 1993. © Elsevier.)

justo detrás del músculo sartorio a medida que gira en espiral desde el control. Aunque en algunas heridas puede ser posible una reparación
lateral superior hasta el medial inferior en el muslo. Distalmente, pasa a sencilla, la mayoría requiere un injerto de interposición. Si es posible, se
través del canal aductor para convertirse en la arteria poplítea. Sigue debe utilizar la vena safena autóloga invertida de la pierna sana. Si es
siendo relativamente superficial y es común que se produzcan hemorragias posible, se debe reparar la vena femoral superficial. Sin embargo, suele
significativas en las lesiones arteriales penetrantes. En consecuencia, el estar ligado. Siempre se debe considerar la fasciotomía de la pantorrilla en
diagnóstico suele realizarse en el quirófano mientras se controla el sangrado. cualquier paciente con lesión de la arteria femoral superficial con oclusión
La exposición se obtiene a través de una incisión sobre la arteria en su prolongada y en aquellos con ligadura de la vena femoral superficial. Si no
recorrido por la cara anteromedial del muslo. El músculo sartorio se retrae se realiza fasciotomía, se deben medir las presiones compartimentales
hacia delante o hacia atrás para exponer la arteria y la vena femorales antes de salir del quirófano y frecuentemente en el período postoperatorio
superficiales. La incisión debe ser lo suficientemente larga para obtener temprano.
imágenes tanto proximales como distales.
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Lesión vascular periférica 839

C
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4
■ Lesiones de la arteria poplítea y tibial La relación de la arteria COMPLICACIONES Y RESULTADO
poplítea con el músculo aductor mayor en la parte inferior del muslo y el
La complicación temprana más inmediata y peligrosa de la reparación vascular
músculo gastrocnemio en la parte superior de la pantorrilla a medida que 7 ,8 ,9, 19
de las extremidades es la trombosis con isquemia distal. 1 Los controles ,
transita por la articulación de la rodilla la coloca en riesgo de sufrir lesiones
vasculares posoperatorios deben realizarse con frecuencia y eficacia. Los
graves en caso de dislocación de la articulación de la rodilla. En plena extensión
examinadores inexpertos tienden a imaginar que hay pulso cuando no es así.
de la rodilla, la arteria poplítea está bajo una tensión considerable. La parte
Se deben utilizar dispositivos Doppler y se debe determinar con frecuencia la
posterior de la meseta tibial, a medida que se mueve hacia atrás en una
presión del tobillo o la muñeca para asegurarse de que los vasos reparados
dislocación, impacta y estira la arteria poplítea, a menudo interrumpiéndola por
permanezcan permeables. Si hay alguna evidencia de oclusión o alguna duda
completo. La vena poplítea puede correr la misma suerte. Hay una tasa de 20
sobre la permeabilidad, el paciente debe regresar al quirófano para una
a 30% de arteria poplítea 26 Esta
, 8 ,9 , 19,
inspección directa de la reparación. El regreso temprano al quirófano para
Oclusión con luxación posterior de la rodilla. 1 lesión amerita
revisión o reemplazo de la reparación vascular es esencial para restaurar el
una angiografía por TC de la pierna incluso si hay pulsos distales presentes.
flujo y preservar la viabilidad de la extremidad.

Las lesiones penetrantes por heridas de bala y de escopeta también son

Las causas más comunes del fracaso temprano de la reparación son
una causa importante de alteración poplítea.
errores. 1,8 , 10, 19,técnicas 26. Incluyen colgajos de íntima, retorcimiento, tensión
La hemorragia no es tan común como la trombosis en las lesiones de la arteria
indebida y estenosis en el sitio de reparación. Con menos frecuencia, el trombo
poplítea y tibial. Un par de venas poplíteas acompañan a la arteria y la rotura
plaquetario se acumula en un sitio de reparación técnicamente adecuado.
venosa completa es poco común. El traumatismo contuso por un golpe de
Esto puede ocurrir por la activación plaquetaria generalizada de la lesión. A
parachoques en un traumatismo de peatones también es una causa importante
menudo se asocia con lesiones musculares extensas o lesiones por
de lesión. Esto es particularmente cierto cuando un peatón queda atrapado
aplastamiento. Con menos frecuencia, es una manifestación de una reacción
entre los parachoques de dos automóviles.
alérgica a la heparina y una activación en el proceso de trombocitopenia
La lesión del vaso poplíteo distal o tibial proximal es común en este contexto.
inducida por heparina. Esta es una crisis que debe gestionarse agresivamente.
El dextrano de bajo peso molecular (40 000) debe administrarse en forma de
La exposición adecuada de la arteria poplítea para lesiones asociadas con
bolo de 40 ml y luego infundirse a 40 ml/h durante 24 horas. Una vez que la
luxaciones posteriores de la rodilla requiere una incisión medial desde el
reparación se ha reabierto mediante trombectomía, es necesario seguirla muy
espacio poplíteo proximal hasta el espacio poplíteo distal con división de la
de cerca para detectar oclusión recurrente. También se debe obtener un estudio
cabeza medial del músculo gastrocnemio y los músculos semimembranosis y
de laboratorio para descartar trombocitopenia inducida por heparina.
semitendinosis con vista completa. de la arteria y vena poplíteas y del nervio

tibial. Esto asegura un control vascular adecuado y la oportunidad de una

La anticoagulación posoperatoria no suele ser útil en las reparaciones
reparación exitosa. Al cerrar la herida, la aproximación de los rendimientos del
arteriales por traumatismo vascular. Sin embargo, puede tener un papel en las
músculo dividido con suturas absorbibles asegurará un resultado funcional
reparaciones venosas y debe considerarse en pacientes que por lo demás son
excelente. Las lesiones de los vasos poplíteos distales y tibiales proximales se 62
menos estables. Los agentes antiplaquetarios son de poca utilidad a
abordan a través de una incisión medial debajo de la rodilla a lo largo del
que haya pacientes. Trombosis inducida por plaquetas. La terapia antiplaquetaria
margen posterior de la tibia.
a largo plazo puede ser útil para prevenir el fracaso del injerto de interposición
de vena safena. Sin embargo, no existe evidencia convincente que respalde
Este puede extenderse distalmente dividiendo el músculo sóleo a lo largo del
estos fármacos en la reparación de traumatismos vasculares.
tronco tibial­peroneo y los vasos tibiales posteriores.
La infección en el sitio de una reparación arterial es una complicación
devastadora. Los problemas tempranos de las heridas en el área de las
Las lesiones de las arterias poplítea y tibial suelen ser complejas y rara vez
reparaciones vasculares deben explorarse en el quirófano para detectar
es posible la reparación primaria. Los injertos de interposición de vena safena
infecciones, desbridarse agresivamente y volver a cerrarse con tejido sano. En
son el mejor método de reconstrucción. El PTFE debe evitarse en todas las
heridas complicadas, un colgajo muscular para cubrir el sitio de reparación
circunstancias, excepto en las más extremas, cuando no se dispone de un
vascular es la mejor manera de evitar infecciones y erosión de los vasos con hemorragia.
conducto venoso en las extremidades inferiores o superiores. Tiene una alta
Una vez que una reparación se ha erosionado y sangrado, se debe ligar y
tasa de fracaso tardío. Estas lesiones suelen estar asociadas con lesiones
reemplazar con un bypass extraanatómico. La prevención es la clave para
ortopédicas. La reparación vascular se debe realizar primero o, si es
evitar esta desafortunada complicación con su alta tasa de pérdida final de
absolutamente necesario, se deben colocar derivaciones mientras se realiza el
extremidades.
procedimiento ortopédico. En la mayoría de las lesiones de la arteria poplítea
El resultado final de una lesión vascular de una extremidad está determinado
se debe agregar una fasciotomía de cuatro compartimentos de la pantorrilla en
en gran medida por las lesiones musculoesqueléticas y neurológicas asociadas.
vista del hallazgo común de trombosis y un intervalo de isquemia. Siempre debe 48 ,50,53 ,56 – 58
Mucho después de que las reparaciones de
realizarse en caso de lesiones arteriales y venosas poplíteas combinadas.
los vasos hayan sanado, el pie o la mano insensibles limitarán gravemente al
paciente con una lesión neurológica grave asociada. Las técnicas modernas de
Las lesiones de los vasos tibiales se pueden ligar si hay un flujo adecuado
fisioterapia han dado lugar a excelentes resultados funcionales para muchos
a través de los vasos restantes. En caso de duda, se debe obtener una
pacientes con lesiones devastadoras. El retraso en la reconstrucción ósea y de
arteriografía intraoperatoria. En lesiones múltiples de vasos tibiales, se debe
tejidos blandos también sirve para optimizar la recuperación.
realizar una interposición de la vena safena en el vaso tibial distal que irriga
Las secuelas tardías de las lesiones venosas son más problemáticas
mejor el pie y que puede cubrirse más fácilmente con tejido blando sano. 1, 8 , 10,26
que los de las lesiones arteriales. ser La insuficiencia venosa puede
incapacitante si no se trata adecuadamente. Las medias de soporte son
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S
X 840 Manejo de lesiones específicas

esencial en pacientes con síndrome posplebítico. La educación del paciente es una

parte importante para lograr su cooperación en la aplicación de medidas para limitar la
hipertensión venosa y sus complicaciones.

Las secuelas neurológicas tardías también son infrecuentes. 63 ,64 La causalgia,

dolor ardiente dentro de las 24 horas posteriores a la lesión en una distribución nerviosa
específica, es rara. 63,64 Pocos pacientes progresan hasta el punto de requerir

bloqueos nerviosos simpáticos. Los síndromes de dolor regional complejo también son
muy poco comunes y rara vez requieren intervención.
El tratamiento moderno del dolor y la fisioterapia ayudan a mitigar los efectos de la
neuropatía periférica postraumática. 63 ,64

El desarrollo tardío de un pseudoaneurisma o de una fístula arteriovenosa es muy

poco común. para el reconocimiento temprano 1,8 , 10,26 Esto probablemente se debe
y el tratamiento eficaz de la mayoría de las lesiones vasculares de las extremidades.
Las imágenes de TC agresivas también han limitado el número de lesiones no detectadas
que se presentan más adelante en su curso.
Los injertos de interposición venosa tienen riesgo de desarrollo tardío de estenosis o FIGURA 41­13 Incisiones para el control proximal de la arteria axilar en la
región infraclavicular y exposición de la lesión de la arteria braquial en la parte
dilatación aneurismática. Los pacientes que se han sometido a reparaciones vasculares
superior del brazo y la axila.
complejas deben ser objeto de seguimiento anual durante el resto de sus vidas para
detectar complicaciones en las primeras etapas de su evolución. Todas estas
complicaciones son susceptibles de un tratamiento quirúrgico y endovascular eficaz.
Heparina sistémica administrada en vista de lesión aislada y control temporal y oclusión
suave. La atención se centró en la axila, donde se realizó una incisión longitudinal
mientras se mantenía presión directa en la parte superior del brazo para ocluir el flujo
venoso y el reflujo arterial.
TRAUMA VASCULAR DE LAS EXTREMIDADES Arteria axilar lacerada identificada; tenga cuidado de evitar los nervios mediano y cubital.
PRESENTACIONES DE CASOS Se encontró que la vena estaba intacta. Pequeña pinza vascular colocada proximal y
distalmente a la arteria lesionada y a los bucles vasculares en los vasos proximales y se

■ Extremidad superior libera la presión en la parte superior del brazo. No hay otras lesiones presentes ( fig.
41­13 ).
Caso 1 Un segmento de un centímetro de la arteria braquial proximal lacerado
Historia. Un joven de 18 años fue apuñalado en la axila derecha con sangrado pulsátil. longitudinalmente. Se realizó trombectomía local con catéter de Fogarty y se lavó
Los paramédicos llegan a la sala de reanimación de traumatismos con presión directa solución salina heparinizada (10 U de heparina/ml), teniendo cuidado de limitar el
sobre la axila. volumen de infusión y evitar que el aire y los desechos lleguen al nivel del origen
vertebral. El desbridamiento y la espátula de la arteria proximal y distal conducen a un
Examen. PA 70/40, FC 120, Resp 28, temperatura 37°C, GCS 12. Ausencia de pulsos, defecto de más de 2 cm con tensión indebida cuando la aproximación se evalúa con
parálisis y parestesias en el brazo derecho con sangrado arterial activo cuando se liberó tensión en almejas. Se extrae el segmento de vena safena de la región del tobillo
la presión directa de la herida en la axila derecha. Se trata de una lesión aislada. izquierdo y se coloca un injerto de interposición ( fig. 41­14 ).

Toma de decisiones. Lesión evidente de la arteria axilar con signos duros presentes. Se
ha producido una pérdida de volumen importante. El paciente necesita protección de las
vías respiratorias, control directo de la hemorragia y operación inmediata. La hipotensión
permisiva está indicada con infusión inmediata de concentrados de eritrocitos tipo O
negativos para elevar la presión arterial sistólica a no más de 80 a 90 mm Hg. Esto
puede comenzar de camino al quirófano, pero no debería causar ningún retraso. El
control vascular proximal requerirá acceso a la arteria axilar en la región infraclavicular.
Puede ser necesario un injerto de interposición de vena safena.

Gestión Operativa. Prepare estéril y cubra el brazo derecho con un miembro superior
del equipo manteniendo presión directa en el sitio de la lesión para controlar el sangrado.
Prepare el hombro y la pared torácica derechos y toda la pierna derecha para dar acceso
a la vena safena si es necesario. Primera incisión en la región infraclavicular realizada
hacia abajo por el músculo pectoral mayor que divide el músculo. Tendón del pectoral
menor dividido en la apófisis coracoides para exponer la arteria y la vena axilares que
están rodeadas por asas de vasos de silastic de doble paso. FIGURA 41­14 Injerto de interposición de vena safena para reparar la
laceración de la arteria braquial.
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Lesión vascular periférica 841

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FIGURA 41­15 Heridas punzantes en la parte superior del brazo derecho por mordedura FIGURA 41­16 Trombosis de la arteria braquial profunda hasta la herida punzante más
de pitbull.
grande por mordedura de perro.

Se evaluaron los pulsos distales y el flujo Doppler y se encontraron

Se realiza injerto de interposición de vena safena. Se evaluaron los
normales. Herida cerrada principalmente. Se aplica un apósito fino con
pulsos distales y el flujo Doppler y se encontraron normales. Herida cerrada
esponja y cinta adhesiva.
principalmente. Se aplica un apósito fino con esponja y cinta adhesiva.

Plan Postoperatorio. Exámenes seriados del pulso del brazo derecho,

Plan Postoperatorio. Exámenes seriados del pulso derecho, exámenes
exámenes neurológicos y evaluación de los compartimentos musculares,
neurológicos y evaluación de los compartimentos musculares, además de la
además de la inspección del sitio de la herida axilar derecha para detectar
la presencia de hematoma. inspección del sitio de la herida axilar de la parte superior del brazo para
detectar la presencia de hematoma.
Resultado. Totalmente recuperado sin déficit neurológico y con flujo sanguíneo
normal en las extremidades superiores. Resultado. Totalmente recuperado sin déficit neurológico y flujo sanguíneo
normal en las extremidades superiores.
Caso 2
Historia. Un hombre de unos 70 años acude al servicio de urgencias con una Caso 3
mordedura de perro en el brazo izquierdo. Esto ocurrió hace 2 horas y reporta
Historia. Un hombre de 42 años que conducía un vehículo deportivo utilitario
un rápido inicio de dolor intenso e incapacidad para mover el brazo.
sujeto se estrelló de frente contra un árbol. Aspiraba en el campo y llega 40
Su pitbull le ha mordido en otras dos extremidades en las últimas dos
minutos después de la lesión. Ha sido intubado en el campo.
semanas. El paciente tiene antecedentes de hipertensión, hiperlipidemia,
tabaquismo y enfermedad de las arterias coronarias.
Examen. PA 120/80, FC 110, Resp 18, temperatura 37°C, GCS 8T, sin pulsos
en la muñeca en el brazo derecho, presión Doppler en la muñeca 70 mm Hg,
Examen. PA 180/90, HR 80, Resp 20, temperatura 37°C.
FAST, radiografías y tomografías computarizadas revelan lesiones graves en
Heridas punzantes no sangrantes en la parte medial izquierda del brazo.
la cabeza, lesiones en el pecho, Laceración esplénica grado II, fracturas
Ausencia de pulsos por debajo del nivel de las heridas punzantes, parálisis y
complejas de pelvis con hematoma y fractura de húmero derecho. Para
parestesias en brazo derecho. Heridas superficiales en brazo y pierna
angiografía para embolización de las arterias hipogástricas, se obtiene una
izquierdos con examen neurovascular normal (fig. 41­15 ).
arteriografía del brazo derecho ( fig. 41­17 ).

Toma de decisiones. Se produjo una lesión evidente de la arteria braquial

con trombosis y oclusión. Ahora 2 horas de isquemia con amenaza de

extremidad en el brazo derecho. El paciente necesita una rápida restauración

del flujo sanguíneo. El examen físico indica la extensión de la lesión y la
obtención de imágenes adicionales es innecesaria y requiere mucho tiempo,
lo que aumenta el riesgo de isquemia prolongada y riesgo de pérdida de una
extremidad. El paciente debe ir directamente al quirófano. Las comorbilidades
lo ponen en mayor riesgo y es necesario alertar al anestesiólogo sobre el
historial médico del paciente.

Gestión Operativa. Prepare y cubra de forma estéril el brazo, el hombro y la

pierna derechos para una posible extracción de vena safena.
Incisión realizada a lo largo de la cara medial del brazo de arriba a abajo; Se
evitan las heridas punzantes para reducir el riesgo de infección de las mismas.
Sitio de lesión del vaso y suficiente arteria braquial proximal y distal ilesa
expuesta. Trombosis del segmento de la arteria braquial profunda hasta la FIGURA 41­17 Trombosis de la arteria braquial en el sitio de la fractura con flujo colateral
herida punzante más grande encontrada ( fig. 41­16 ). de la arteria braquial profunda hacia la arteria braquial distal.
Presión de muñeca 70 mm Hg.
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X 842 Manejo de lesiones específicas

Toma de decisiones. La lesión de la arteria braquial con flujo colateral generado explica la situación. Se toma una serie completa de fotografías de la lesión de la
por una presión en la muñeca de 70 mm Hg no constituye una amenaza extremidad y se colocan copias en el expediente.
inmediata para la extremidad. Existen múltiples lesiones potencialmente mortales
que impiden la reparación vascular inmediata de las extremidades. Resultado. El paciente se recupera rápidamente y se le coloca una prótesis de
brazo robótica. Regresa a la universidad el próximo semestre.
Gestión. Estabilizado con manejo de cuidados intensivos de sus múltiples
lesiones, incluida la colocación de un monitor de presión intracraneal. Se
entablilló el brazo derecho y se siguió de cerca para determinar si el flujo colateral
■ Extremidad inferior
era adecuado. Las presiones compartimentales en el antebrazo se midieron
Caso 5
diariamente y se mantuvieron normales. Temporizado durante 72 horas, el
Historia. Un hombre de 23 años recibió un impacto en la ingle izquierda por la
estado general mejoró. A quirófano para interposición de vena safena, arteria
metralla de la explosión de un bote de gas a bordo de un barco de la Armada;
braquial y fijación de húmero.
La arteria y la vena femorales seccionadas se ligaron a bordo del barco. Ahora,
Resultado. Recuperación lenta con déficit neurológico central leve. 13 horas después llega en helicóptero.
Examen motor y sensorial normal en brazo derecho, función completa y flujo
Examen. PA 120/80, HR 100, Resp 20, temperatura 37°C. Lesión aislada en la
sanguíneo normal en extremidad superior.
ingle izquierda llena de gasa húmeda. La pierna izquierda está fría, anestesiada,
paralizada y sin pulso. Los compartimentos de las pantorrillas están tensos.
Caso 4
Historia. Un hombre de 20 años sufre una herida de escopeta a quemarropa en Toma de decisiones. El paciente no ha pasado mucho del “período dorado” de 6
el brazo izquierdo mientras cazaba pájaros con su padre y su hermano. Se a 8 horas y ya tiene signos de síndrome compartimental. El riesgo de pérdida de
presenta 1 hora después de la lesión con dolor intenso y con vendaje compresivo una extremidad es muy alto. La única esperanza para salvar la extremidad es la
y férula en el brazo izquierdo. pronta restauración del flujo sanguíneo y la fasciotomía del compartimiento de la
pantorrilla.
Examen. PA 130/80, HR 120, Resp 20, temperatura 37°C.
Herida de escopeta aislada en brazo izquierdo con pérdida extensa de tejido.
Gestión Operativa. El paciente recibe un bolo de heparina de 5.000 U. Primero
El brazo está insensible, paralizado y sin pulso por debajo del nivel del codo.
se realiza una fasciotomía de cuatro compartimentos de la pantorrilla. Se hacen
Tiene una pérdida extensa de hueso y tejido ( fig. 41­18 ).
incisiones generosas y el músculo parece isquémico ( fig. 41­19 ).

Toma de decisiones. Pérdida grave y evidente de estructuras vasculares y

neurológicas importantes y de tejido musculoesquelético extenso en el antebrazo La exploración de la región femoral revela que se han ligado la arteria

izquierdo. Este paciente necesita ir directamente al quirófano con colegas de femoral superficial y la vena femoral común.
Se colocan abrazaderas encima y debajo de los sitios de ligadura, se retiran las ligaduras,
cirugía ortopédica, cirugía vascular y cirugía plástica y reconstructiva para
realizar una evaluación y determinar si es necesario salvar la extremidad o
amputarla.

Gestión Operativa. El examen bajo anestesia en el quirófano realizado por el

cirujano traumatólogo y sus colegas especializados confirma una pérdida
extensa de tejido, incluida la pérdida de segmentos largos de los nervios
mediano, cubital y radial. El pronóstico para la salvación de la extremidad es
extremadamente grave y no hay posibilidad de recuperación funcional incluso si
se realizan injertos vasculares extensos de arterias y venas y transferencia de
tejido libre. Esta no es una extremidad salvable y se realiza una amputación
inmediata justo por encima del codo. El cirujano traumatólogo habla con la
A
familia para

FIGURA 41­19 Incisiones de fasciotomía: (A) incisión lateral para

FIGURA 41­18 Herida de escopeta en el brazo izquierdo. Ausencia de liberar los compartimentos anterior y lateral y (B) incisión medial
sensación o función motora y ausencia de pulsos en la muñeca y señales Doppler. para liberar los compartimentos posteriores.
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Lesión vascular periférica 843

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dolor e hinchazón. Pequeño desgarro en pantalones vaqueros y herida punzante en la mitad

anterior­medial del muslo izquierdo.

Examen. PA 130/80, HR 90, Resp 20, temperatura 37°C. Hinchazón firme en el área
de la herida punzante y oblicuamente desde la mitad superior del muslo hasta la parte
inferior anteromedial del muslo. Pulsos normales en toda la pierna izquierda y el índice
tobillo­brazo es normal e igual al de la pierna derecha. Se obtiene una angiografía por
TC de la pierna izquierda ( fig. 41­21 ).

FIGURA 41­20 Sitio de reparación de la ingle izquierda. Arteria

femoral común, arteria femoral profunda, interposición venosa en arteria
femoral superficial e injerto de vena espiral en la vena femoral común.

Se realizó trombectomía con catéter de Fogarty, lavado con solución salina con
heparina y derivación 12 French insertada en la arteria femoral superficial. A
Grandes cantidades de trombos salen de las venas distales al envolver firmemente la
pierna con un vendaje Esmark desde el pie hasta la parte superior del muslo. La vena
femoral proximal se lavó abundantemente para eliminar una pequeña cantidad de
trombo. Pequeño tubo torácico cortado a la moda para derivación de tamaño adecuado

y colocado en la vena femoral común.

Segmento largo de vena extraído de la pierna derecha ilesa.
Injerto de interposición realizado en la arteria femoral superficial.
Injerto de panel formado abriendo un segmento largo de vena safena longitudinalmente
y cosiéndolo en espiral alrededor de un tubo torácico de 36 French. Este injerto se
interpone en la vena femoral común (fig. 41­20 ).

Herida femoral cerrada y heridas de fasciotomía envueltas sin apretar. Se coloca

una vía central para seguir el estado del volumen y mantener una producción urinaria
alta debido al riesgo de insuficiencia renal aguda por mioglobinuria. Pierna colocada
en dispositivo de movimiento pasivo continuo. Anticoagulación completa con heparina
iniciada 12 horas después de la operación.

Resultado. Mioglobinuria temprana a leve sin aumento significativo de la creatinina.

Los músculos de la pantorrilla se hincharon rápidamente, pero todos permanecieron
viables. Rápido retorno de la función motora y sensorial en la primera semana. Sin
embargo, el dolor neuropático postisquémico continuó durante 4 semanas. Heridas de
fasciotomía cubiertas con injertos de piel de espesor parcial a los 7 días. Los músculos
permanecieron viables y, a las 6 semanas, la función neurológica volvió al 90% de lo
normal con un leve déficit sensorial residual. Detección posoperatoria mediante
exploración dúplex de las venas de las extremidades inferiores semanalmente, sin
formación de trombos. El paciente permaneció con warfarina durante 3 meses.

Caso 6
FIGURA 41­21 Angiografía por TC. (A) Corte transversal y (B)
Historia. Un trabajador de la construcción de 27 años que amolaba piezas de acero Vistas VTR que revelan arteria femoral superficial izquierda lacerada con
sintió una sensación de escozor en la mitad del muslo izquierdo y un rápido inicio de dolor. pseudoaneurisma agudo dentro del músculo sartorio.
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X 844 Manejo de lesiones específicas

FIGURA 41­22 Preparación y drapeado de la pierna izquierda. Puntos de referencia FIGURA 41­24 Reparación con parche de vena safena con preservación del diámetro
marcados en la pierna para delinear el sitio de la lesión, el trayecto de la arteria, el luminal normal de la arteria femoral superficial.
músculo sartorio y el margen del fémur de la pierna. Incisión realizada sobre el
recorrido del músculo sartorio.

Examen. PA 110/60, HR 100, Resp 16, temperatura 37°C.

Herida aislada de principio a fin en la pantorrilla derecha. Daño tisular
extenso (ver más abajo). Ausencia de pulsos y señales Doppler en el tobillo.
Toma de decisiones. La lesión parcial de la arteria femoral superficial con Sensación plantar intacta pero disminuida. Dorsiflexión del pie intacta,
seudoaneurisma agudo requiere exploración y reparación inmediatas.
flexión plantar presente pero disminuida. Se obtiene una arteriografía con
Dependiendo del estado de la pared del vaso, será necesaria una reparación
catéter ( fig. 41­25 ).
local, una angioplastia con parche venoso o un injerto de interposición.
Toma de decisiones. Aunque las lesiones vasculares y musculoesqueléticas son
Gestión Operativa. Piernas izquierda y derecha preparadas y drapeadas.
graves, el daño a los nervios está limitado con lesiones motoras y musculares parciales.
Incisión realizada a lo largo del trayecto de la arteria de longitud suficiente
para el control proximal y distal. Laceración longitudinal de 15 mm con el
resto de la pared arterial normal y sin lesión venosa. Se realiza angioplastia
con parche venoso. Se evacuó el hematoma y se cerró la herida con un
drenaje de succión cerrado (Figs. 41­22 a 41­24 ).

Resultado. Alta a domicilio el día 4 después de la operación.

Regresó al trabajo al mes.

Caso 7
Historia. Un policía de 30 años disparó a quemarropa con una escopeta en
el lugar de una denuncia por violencia doméstica. Herida total en la parte
superior de la pantorrilla derecha. Pérdida de sangre mínima en el lugar y
vendaje presurizado colocado con sangrado controlado.

FIGURA 41­25 Arteriografía que revela oclusión de las arterias tibial posterior
proximal y peronea y de la arteria tibial anterior media. Fractura asociada de
FIGURA 41­23 Laceración longitudinal de 15 mm desde la herida de metralla hasta tibia y pérdida extensa en la porción media del peroné.
la arteria femoral superficial izquierda.
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Lesión vascular periférica 845

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FIGURA 41­27 Angiografía intraoperatoria completa en la anastomosis distal

de la derivación poplítea de la vena safena inversa a la tibia posterior.

FIGURA 41­26 (A) Herida de entrada medial de la pantorrilla y (B) herida de

Fractura de tibia proximal con sangrado activo. Se aplica torniquete y
salida lateral en una lesión por escopeta.
vendaje compresivo.

Examen. PA 100/50, FC 120, Resp 25, temperatura 37°C, GCS 15. Se

queja de dolor intenso en la pierna derecha. Torniquete colocado.
Déficit sensorial. La derivación de la vena safena al vaso tibial distal y la
Vestido quitado. Sin sensación ni movimiento del pie y la pantorrilla y sin
estabilización ortopédica con fijación externa tienen un pronóstico favorable
pulsos de pedal ni tonos Doppler presentes en el tobillo.
para la salvación de la extremidad y la recuperación de la función.
Líneas colocadas, intubadas y llevadas directamente al quirófano. Las
radiografías revelan una alteración extensa de los cóndilos femorales, la
Gestión Operativa. El paciente recibe un bolo de heparina de 5000 U en la
rótula, la meseta tibial y la tibia proximal ( fig. 41­28 ).
sala de traumatología. Ambas piernas preparadas y cubiertas. La lesión ha
descomprimido los compartimentos anterior y lateral.
Los compartimentos médicos se descomprimen a través de la misma
incisión medial larga en la pantorrilla para exponer la arteria tibial posterior distal.
Se realiza bypass de vena safena a arteria tibial posterior distal. Heridas
extensas de desbridamiento y fijación externa realizadas por un colega de

cirugía ortopédica. Cierre parcial de heridas con aplicación de apósitos

Wound Vac™.
Injerto de piel de espesor parcial aplicado 5 días después de la operación
inicial. Primero se realiza la fasciotomía compartimental de la pantorrilla
(figs. 41­26 y 41­27 ).

Resultado. A las 3 semanas, dado de alta a domicilio con fijación externa

de tibia, continuó fisioterapia. Finalmente se recuperó con una leve debilidad
en la flexión plantar del pie y un leve déficit sensorial en el talón y la cara
plantar del pie. Ascendido a sargento y asignado a un puesto de trabajo.

Caso 8
FIGURA 41­28 Fracturas abiertas en las que faltan fragmentos óseos del
Historia. Un hombre de 35 años que maneja maletas en el aeropuerto, distraído, choca fémur distal, la meseta tibial, la tibia proximal y lesiones graves de los
con un tractor contra un remolque de equipaje de plataforma. Abra la rodilla derecha y tejidos blandos.
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X 846 Manejo de lesiones específicas

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Lesión vascular periférica 847

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