Informe de Asistencia de Urgencias Servicio Urgències: Christopher Jordi Lara Zaldo: LAZA0831013006

Informe de asistencia de urgencias
Servicio Urgències
Nombre y apellidos: CHRISTOPHER JORDI LARA ZALDO NHC: 1163815
Sexo: Hombre Fecha nacimiento: 13.10.1983 (39 años) CIP: LAZA0831013006
DNI: 49895484C Fecha/Hora ingreso: 09.04.2023 - 13:46
NASS: 081246564143 Fecha/Hora alta: 09.04.2023 18:52
Teléfono: 605291970 Aseguradora: SERVEI CATALA SALUT ,
Dirección: CR DEL REI EN JAUME 37 , 1 Número episodio: 401051001
Población: 08906 - L'HOSPITALET DE LLOBREGAT Unidad de Enfermería: Urgències Psiquiatria
Província: Barcelona (España)
Nivel de triaje: Nivel 4

Motivo Consulta
ANSIEDAD Y NERVIOSISMO
Antecedentes
Inmunizaciones
21.08.2021 ; Vacuna contra COVID-19 ARNm [BioNTech / Pfizer] ; 2a dosis ; lote FE4728
31.07.2021 ; Vacuna contra COVID-19 ARNm [BioNTech / Pfizer] ; 1a dosis ; lote FF2752
Antecedentes Médicos
Comentario: ANTECEDENTES SOMÁTICOS:

Niega AMC
IQ: osteotomía de calcaneo.
No otros antecedentes de interés.
HÁBITOS TÓXICOS:
-Tabaco: refiere unos 10 cigarrillos al día.
-OH: inicio del consumo abusivo desde los 16 años. Consumo prácticamente a diario, a modo de atracón entre 1 y 3 lt de cerveza,
en casa, en solitario o con su pareja. Ocasionalmente consumo de destilados ( si salía con amigos, en contexto lúdico). Consumo
actual de hasta 2-3L cerveza/d.
-THC: 1-2 u/d actualmetne.
-Cocaína: Refiere inicio de consumo a los 20 años de edad. Consumo actual de unos 2 a 3 gr al mes. Ha tenido periodos de
consumo de hasta varios gramos al día hace años. Refiere un episodio de sobredosis por la que acudió a urgencias.
-LSD. Consumo ocasional.
-Anfetaminas; GHB: consumo ocasional recreativo.
-Heroína esnifada en una oportunidad.
Camí Vell de la Colònia 25 Fecha de impresión: 09.04.2023 pssjd@pssjd.org

08830 Sant Boi de Llobregat Tel.: 936615208 www.pssjd.org Página 1 de 5
Servicio Urgències
Antecedentes Psiquiátricos
Comentario: ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS:

Refiere diagnóstico de TP y seguimiento desde los 15 años en contexto de clínica depresiva e ideas autolesivas en su país de
origen.Desde aprox el
año 2014 y hasta 2017 realiza seguimiento en CSMA de Ciutat Vella (Dra. Rivero). Posteriormente derivado a CSMA de Hospitalet.
Ingresa en UA de BM en 2019 a demanda propia por presentar ideas autoagresivas en contexto de estresor personal (discusión de
pareja). Desde
esa unidad es derivado a UPD al cabo de unos días y posteriormente al CAS donde realiza seguimiento en la actualidad con Dra.
Lleboty Gloria Adam.
Nuevo ingreso en UA de BM para contención de IA en abril 2022, siendo derivado a la UIC al alta.
Ingreso en UIC de junio a agosto 2022. Al alta OD: Tr Personalidad NE, Abuso OH, Abuso cocaína, Abuso cannabis, Abuso otros
estimulantes.
Realiza seguimiento en CAS Sant Boi, con psiquiatría y psicología.
Tratamiento actual: Fluoxetina 20mg 2-0-0, Pregabalina 150mg 1-0-1, Trazodona 100mg 0-0-1, Quetiapina 300mg 0-0-1.
PSICOBIOGRAFÍA: Originario de México, vive en España desde los 18 años. Tercero de fratria de 3 hermanos. Divorciado en dos
ocasiones. Vive con la madre de su primera pareja en Calella de Mar.
Ha trabajado como bailarín hasta que hace unos tres años requiere intervención quirúrgica en calcáneo sin mejoría. Desde
entonces hatrabajado como músico autónomo y también como cuidador/trabajador familiar. Tras 1 años y medio de ILT, fue
valorado en ICAM. Estuvepercibiendo del SEPE hasta septiembre 2023. Actualmetne no percibe prestación económica. Pendiente
de grado de discapacidad y PNC tramitados en marzo 2022. Ha finalizado la ESO recientemente y se plantea formación de grado
medio de auxiliar administrativo.
Historia Enfermedad Actual

Paciente que acude a urgencias solicitando ingreso hospitalario por recaída en el consumo de tóxicos e ideas de muerte.
Explica último ingreso en UA y UIC, habiendo mantenido la abstinencia al consumo de tóxicos durante unos dos meses.
Actualmente refiere consumo de OH (hasta 2-3L cerveza al día), THC (1-2 u/d), cocaína (último consumo hace 15 días, 1g
intranasal).
Describe mayor inestabilidad afectiva en los últimos meses con varios episodios autolesivos. Aun así ha mantenido actividades
diarias; ayudando en tareas domésticas, escribiendo, acudiendo a curso de administración en SOC...
Hace referencia a la situación económica y de convivencia como factores estresantes.
Niega consumo de tóxicos en el día de hoy. Acude a urgencias por sentirse en situación de crisis y queriendo volver a lograr la
abstinencia.

Servicio Urgències
Exploración al ingreso
Exploración física
Psicopatológica:Vigil, consciente, orientado. Aspecto adecuado. Sintónico. Reactivo. Euproséxica. Dificultad en la
concentración.No síntomas/signos de intoxicación ni abstinencia. Sin alteraciones a nivel psicomotor. Discurso coherente. No
clínicade rango psicótico. Aumento de inestabilidad emocional en los útlimos meses, con tedencia a irritabilidad e hipotimia.
Ansiedad basal moderada. Describe episodios de despersonalización. Gestos autolesivos, el último en forma de cortes en atebrazo
hace una semana aprox. Ideación autolítica, de la que no realiza crítica. Sueño irregular. Orexia conservada.
Evolución y comentarios
09/04/2023 16:32
Médico: RODRIGUEZ SAENZ DE BURUAGA, LUCIA
Se realiza visita de exploiración en el despacho.
Paciente con OD de TP NE y abuso de OH/Cocaína/THC que realiza seguimiento en CAS Sant Boi, con útlimos ingreso en UIC
de junio-agosto 2023.
Explica recaída en el consumo de tóxicos en los útlimos meses, con situación económica y de convivencia como posibles
estresores externos.
Describe mayor inestabilidad afectiva con tendecia a irritabilidad e hipotimia. Explica varios gestos autolesivos, sin especificarla
finalidad de los mismos, siendo el último hace una semana aproximadamente en forma de cortes en antebrazo. Reitera
actualmetne ideación autolítica de la que no realiza crítica.
Se deriva a hospital de referencia (H. Bellvitge), con quienes contacto previamente para informar del caso, paraobservación.
09/04/2023 16:32
Se administra olanzapina 5mg durante la estancia en urgencias.
09/04/2023 18:50
Durante la espera de la ambulancia el paciente refiere mejoría, valorando el alta a domicilio.
Realizo nueva visita.
Tranquilo, valora positivamente el efecto de olanzapina. Reactivo y bromista en la entrevista, con un discurso coherente. No

Servicio Urgències
prsenta clíncia de rango psicótico. A nivel afectivo describe inestabilidad de larga data, con empeoramiento en los últimos meses
(en contexto de estresores económicos y de convivencia así como en relación a la recaída en el consumo de tóxicos), con
tendencia ahipotimia e irritabilidad. Ansiedad basal. Explica gestos autolesivos en contexto de aumento de frustración y tras
consumos, con finalidad ansiolítica, realizando crítica. Realiza crítica completa de la ideación autolítica verbalizada previamente,
negando presentarla en el momento actual. Niega ideas autolesivas así como ideación autol´tiica en el momento actual. Verbaliza
planes de futuro a corto-medio plazo y deseos de mejoría.
Se compromete a acudir a CAS para solicitar adelantar visita de seguimiento y poder consensuar un plan terapéutico.
En el momento actual, el paciente no presenta clínica de mayor intervención en urgencias ni criterios de ingreso involuntario,
porlo que se procede al alta para continuar con el seguimiento ambulatorio.
Diagnósticos y procedimientos
TRASTORN PERSONALITAT
Pronóstico RESERVADO
Tratamiento farmacológico al alta

Olanzapina 2.5mg 1-1-0 (repetible si precisa)
Resto de tto igual.
Recomendaciones
Acudir a CAS para solicitar adelantar visita.
Se explican pautas de reconsulta a urgencias.
Motivo Alta: Alta a domicili
Profesionales al alta
RODRIGUEZ SAENZ DE BURUAGA, LUCIA (08491498) Especialidad: SALUT MENTAL Categoría: Médico/a

Servicio Urgències
Firmado por: RODRIGUEZ SAENZ DE BURUAGA, LUCIA(08491498)
EN CASO DE EMPEORAMIENTO O NUEVOS SÍNTOMAS, VUELVA AL SERVICIO DE URGENCIAS


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Comentario: ANTECEDENTES SOMÁTICOS:

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Comentario: ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS:

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Tratamiento farmacológico al alta

Resto de tto igual.

Se explican pautas de reconsulta a urgencias.

Motivo Alta: Alta a domicili

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Firmado por: RODRIGUEZ SAENZ DE BURUAGA, LUCIA(08491498)

EN CASO DE EMPEORAMIENTO O NUEVOS SÍNTOMAS, VUELVA AL SERVICIO DE URGENCIAS

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