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    Caratula de Programa Medico

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    Este documento detalla los gastos médicos de María Laura Rondón Bravo entre el 8 de enero y el 9 de enero de 2021. Fue atendida por 7 prestadores de salud por una gastroenterostomía y gastos asociados. El total de los gastos fue de $2.452.800, de los cuales $230.349 fueron bonificados y $2.222.451 fueron cubiertos por el seguro de salud.

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    Este documento detalla los gastos médicos de María Laura Rondón Bravo entre el 8 de enero y el 9 de enero de 2021. Fue atendida por 7 prestadores de salud por una gastroenterostomía y gastos asociados. El total de los gastos fue de $2.452.800, de los cuales $230.349 fueron bonificados y $2.222.451 fueron cubiertos por el seguro de salud.

    Descripción original:

    caratula

    Título original

    CARATULA DE PROGRAMA MEDICO

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    Este documento detalla los gastos médicos de María Laura Rondón Bravo entre el 8 de enero y el 9 de enero de 2021. Fue atendida por 7 prestadores de salud por una gastroenterostomía y gastos asociados. El total de los gastos fue de $2.452.800, de los cuales $230.349 fueron bonificados y $2.222.451 fueron cubiertos por el seguro de salud.

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    Este documento detalla los gastos médicos de María Laura Rondón Bravo entre el 8 de enero y el 9 de enero de 2021. Fue atendida por 7 prestadores de salud por una gastroenterostomía y gastos asociados. El total de los gastos fue de $2.452.800, de los cuales $230.349 fueron bonificados y $2.222.451 fueron cubiertos por el seguro de salud.

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    Fecha : 27/05/2021

    Pag.1 de 2
    PROGRAMA DE ATENCION MEDICA Correlativo intermo
    DEPARTAMENTO DE BENEFICIOS (Documentos valorizados : Solicitud de reembolso)

    Folio Pam. : 2014762 *2014762*


    Fecha de Atención : 08/01/2021 Período de Cobro : 08/01/2021 - 09/01/2021
    Paciente : 13.220.940-5 MARIA LAURA RONDON BRAVO
    Cotizante : 13.220.940-5 MARIA LAURA RONDON BRAVO
    Agencia : CONTROL BENEFICIOS

    Prestador : 76.483.843-2 ASESORIA Y SERVICIO BIT LIMITADA Nº Convenio :

    G/C Código IA Descripción Prestación Nº Valor Bonifica. Cob. Seg. Bes Plan Copago
    1802012 22 GASTROENTEROANASTOMOSIS, CUALQUIER TÉCNICA.
    1.00 (PROC.
    185,000
    AUT.) 8,165 176,835
    Sub total por prestador: 1 Prestaciones Valores ($) : 185,000 8,165 176,835

    Prestador : 99.554.220-k CLINICA MIGUEL CLARO S.A Nº Convenio :

    G/C Código IA Descripción Prestación Nº Valor Bonifica. Cob. Seg. Bes Plan Copago
    0202106 1.00
    DÍA CAMA HOSPITALIZACIÓN CIRUGÍA (SALA 2 CAMAS) 110,000 21,802 88,198
    1802012 07 GASTROENTEROANASTOMOSIS, CUALQUIER TÉCNICA.
    1.00 (PROC.
    373,597
    AUT.) 23,901 349,696
    3101001 MEDICAMENTOS CLINICOS EN HOSPITALIZACION 1.00 121,007 27,226 93,781
    3101002 MATERIALES CLINICOS EN HOSPITALIZACION 1.00 256,065 29,070 226,995
    3201001 GASTOS NO CUBIERTOS POR EL PLAN 1.00 9,331 0 9,331
    3201002 PRESTACION NO CONTEMPLADA EN EL ARANCEL 1.00 30,000 0 30,000
    Sub total por prestador: 6 Prestaciones Valores ($) : 900,000 101,999 798,001

    Prestador : 76.205.275-k GUSTAVO CZWIKLITZER SUMAR SERVICIOS MEDICOSNº


    EMPRESA
    ConvenioINDIVIDUAL
    : DE RESPONSABILIDAD LTDA

    G/C Código IA Descripción Prestación Nº Valor Bonifica. Cob. Seg. Bes Plan Copago
    1802012 20 GASTROENTEROANASTOMOSIS, CUALQUIER TÉCNICA.
    1.00 (PROC.
    867,800
    AUT.) 7,731 860,069
    Sub total por prestador: 1 Prestaciones Valores ($) : 867,800 7,731 860,069

    Prestador : 17.226.990-7 ROMERO WAGENKNECHT, MURIELLE CAMILA PATRICIA


    Nº Convenio :

    G/C Código IA Descripción Prestación Nº Valor Bonifica. Cob. Seg. Bes Plan Copago
    1802012 40 GASTROENTEROANASTOMOSIS, CUALQUIER TÉCNICA.
    1.00 (PROC.90,000
    AUT.) 90,000 0
    Sub total por prestador: 1 Prestaciones Valores ($) : 90,000 90,000

    Prestador : 76.723.012-5 SERVICIOS MEDICOS PAULA CONTRERAS PLAZA E.I.R.L


    Nº Convenio :

    G/C Código IA Descripción Prestación Nº Valor Bonifica. Cob. Seg. Bes Plan Copago
    1802012 30 GASTROENTEROANASTOMOSIS, CUALQUIER TÉCNICA.
    1.00 (PROC.
    225,000
    AUT.) 12,248 212,752
    Sub total por prestador: 1 Prestaciones Valores ($) : 225,000 12,248 212,752
    Fecha : 27/05/2021
    Pag.2 de 2
    PROGRAMA DE ATENCION MEDICA Correlativo intermo
    DEPARTAMENTO DE BENEFICIOS (Documentos valorizados : Solicitud de reembolso)

    Folio Pam. : 2014762 *2014762*


    Fecha de Atención : 08/01/2021 Período de Cobro : 08/01/2021 - 09/01/2021
    Paciente : 13.220.940-5 MARIA LAURA RONDON BRAVO
    Cotizante : 13.220.940-5 MARIA LAURA RONDON BRAVO
    Agencia : CONTROL BENEFICIOS

    Prestador : 77.029.164-k SOCIEDAD MEDICA FESLAP SPA Nº Convenio :

    G/C Código IA Descripción Prestación Nº Valor Bonifica. Cob. Seg. Bes Plan Copago
    1802012 21 GASTROENTEROANASTOMOSIS, CUALQUIER TÉCNICA.
    1.00 (PROC.
    185,000
    AUT.) 10,206 174,794
    Sub total por prestador: 1 Prestaciones Valores ($) : 185,000 10,206 174,794

    Total PAM : 1 Prestaciones Valores ($) : 2,452,800 230,349 2,222,451


    COPAGO CALCULADO A LA FECHA DE IMPRESIÓN DEL PROGRAMA MÉDICO
    COBERTURA PODRÁ RECALCULARSE AL MOMENTO DE LA EMISIÓN DEL PROGRAMA MÉDICO

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