Este documento presenta los componentes clave de una historia clínica, incluyendo la ficha de identificación del paciente, antecedentes hereditarios y familiares, antecedentes personales no patológicos (hábitos y medio ambiente), antecedentes médicos (enfermedades, cirugías, traumatismos), y el motivo actual de la consulta. La historia clínica proporciona información esencial sobre el paciente para realizar un diagnóstico y tratamiento adecuados.
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Este documento presenta los componentes clave de una historia clínica, incluyendo la ficha de identificación del paciente, antecedentes hereditarios y familiares, antecedentes personales no patológicos (hábitos y medio ambiente), antecedentes médicos (enfermedades, cirugías, traumatismos), y el motivo actual de la consulta. La historia clínica proporciona información esencial sobre el paciente para realizar un diagnóstico y tratamiento adecuados.
Este documento presenta los componentes clave de una historia clínica, incluyendo la ficha de identificación del paciente, antecedentes hereditarios y familiares, antecedentes personales no patológicos (hábitos y medio ambiente), antecedentes médicos (enfermedades, cirugías, traumatismos), y el motivo actual de la consulta. La historia clínica proporciona información esencial sobre el paciente para realizar un diagnóstico y tratamiento adecuados.
Este documento presenta los componentes clave de una historia clínica, incluyendo la ficha de identificación del paciente, antecedentes hereditarios y familiares, antecedentes personales no patológicos (hábitos y medio ambiente), antecedentes médicos (enfermedades, cirugías, traumatismos), y el motivo actual de la consulta. La historia clínica proporciona información esencial sobre el paciente para realizar un diagnóstico y tratamiento adecuados.
nos permite organizar la información del paciente de una manera escrita.
Se le denomina como un documento médico-legal que redactan los profesionales de la salud.
Suele dividirse en apartados
que son los siguientes: 3 FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Se divide en los siguientes
apartados: • Nombre completo • Sexo y edad • Fecha de nacimiento • Lugar de origen • Estado civil • Domicilio • Familiar responsable • Religión • Profesión • Ocupación 2. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES • Antecedentes de enfermedades en primera línea. • Contendrá un registro de ciertas enfermedades que padezcan o padecieron familiares cercanos al paciente. • Enfermedades que el paciente puede presentar.
a) Enfermedades con tendencias hereditarias o familiares b) Enfermedades contagiosas c) Saber del estado de salud y enfermedad de la familia, así como en casos de defunción 5 2. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES Entre las que encontramos:
o Neoplasias (Cáncer) o Tuberculosis o Diabetes o Artritis o Cardiopatías (cardiomegalia, infartos, arritmias) o Enfermedades neurológicas ( Alzheimer, epilepsia, Parkinson, esclerosis múltiple) o Trastornos psiquiátricos (trastorno de ansiedad, depresión, esquizofrenia) o Enfermedades respiratorias o Hepatopatías (cirrosis, hepatitis) o Alergias o Hipertensión o Enfermedades endocrinas 6 o Enfermedades genéticas. 3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
• Conoceremos posibles causas o factores que empeoran la enfermedad
del paciente. • Obtener probables factores que desencadenan la enfermedad actual. • Se indagan los datos del paciente relacionados con su medio y hábitos.
ANTECEDENTES DEL MEDIO ANTECEDENTES DE 7
HÁBITOS 3.1 ANTECEDENTES DEL MEDIO
• Orientan hacia presencia de enfermedades geográficas y relacionadas con el trabajo.
• Informar sobre el nivel educacional, su entorno, habitación y sus medio de vida. • Como: Lugar de nacimiento y Casa habitación – Historia Motivos de posteriores lugares de Hacinamiento marital preocupación residencia
Historia laboral Zoonosis Condiciones de trabajo
8 3.2 ANTECEDENTES DE HÁBITOS Puede proporcionar información valioso acerca de su personalidad y de las posibilidades de enfermar como consecuencia de ellas, como:
Periodos de ayunos deportivas y recreativas toxicomanías
9 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS • Se debe tener presente que cuando se investigan estos antecedentes el hombre tiende a olvidar los hechos desagradables de su pasado.
• Para evitar olvidos u omisiones es recomendable establecer un orden.
Traumáticos
Quirúrgicos Transfusionales
Enfermedades Hospitalizaciones médicas previas Antecedentes Enfermedades alérgicos de la infancia
10 ENFERMEDADES DE LA INFANCIA
● Son las más difíciles de recordar.
● Su antecedente es importante por las secuelas posibles.
● Preguntar por las consultas medicas realizadas, diagnósticos efectuados y medidas terapéuticas instituidas.
● Enfermedades y tratamientos actuales..
● Enfermedades respiratorias ● Enfermedades cardiovasculares ● Enfermedades gastrointestinales ● Enfermedades nefrológicas ● Enfermedades endocrino-metabolicas ● Enfermedades del sistema inmune ● Enfermedades del sistema nervioso ● Enfermedades ginecológicas 12 quirúrgicos
● Preguntar si alguna vez ha sido operado.
● Anotar todo lo posible acerca de la cirugía.
● Tipo de cirugía ● Hace cuánto tiempo/fecha ● Complicaciones de anestesia y durante la cirugía ● Hospital ● Nombre del cirujano ● Resultado histopatológico
13 traumáticos
● Fracturas (localización, tipo de fractura,
tiempo transcurrido, mecanismo de lesión, terapéutica y rehabilitación). ● Caídas. ● Heridas con consecuencias o complicaciones . ● Perdida de conciencia.
14 transfusionales o ¿Qué le pasaron? o ¿Cómo se lo pasaron? o ¿Cuándo? o ¿Por qué?
● Tipo de hemoderivados ● Como se lo pasaron ● Motivo/razón ● Fechas ● Cantidad ● Reacciones
15 Hospitalizaciones previas
● Cuantas ● Hace cuánto tiempo ● Motivo ● Tratamientos ● Complicaciones
16 Antecedentes alérgicos
● Preguntar sobre alergias o intolerancia a fármacos.
● En caso de ser positivo, deben resaltarse en la caratula de la historia clínica.
• Esfuerzo respiratorio • Frecuencia cardíaca • Tono muscular • Reflejos • Color de la piel
22 Test de silverman
23 Antecedentes sexuales
• Factores a considerar antes de la anamnesis sexual.
• Utilizar preguntas abiertas para evitar respuestas de sí o no. • Hacer sentir cómodo al paciente. • Se debe reconocer la importancia de la historia sexual.
2 4 Ejemplo de interrogatorio
25 NUESTRAS ACCIONES ESTARÁN DIRIGIDAS
PROMOCION PREVENCION CUIDADO
2 6 Padecimiento actual
27 Motivo de la consulta
Para obtener estos datos
El objetivo específico de la consulta, normalmente debe normalmente debe ser por la posible apoyarse de la entrevista presencia de enfermedad o malestar en donde el personal de salud general. debe adecuarse a las emociones y sentimientos que presenta el paciente El motivo de la consulta puede dividirse así como expresiones en 3 apartados principales: • Versión del paciente • Signos y síntomas que presenta • Revisión habitual
2 8 Evolución del padecimiento actual
• Apartado enfocado en saber
el tiempo que ha estado el paciente con la enfermedad o el malestar que lo agobia.
• Se debe tomar en cuenta
desde el momento que comenzó, antes del tratamiento y después del tratamiento.
2 9 SEMIOLOGÍA
• Gracias a la información recabada en la entrevista más los signos y síntomas que el paciente presenta se puede llegar a un diagnóstico de enfermedad. • Aquí entran también los antecedentes patológicos, no patológicos entre otros puntos importantes.
• El tratamiento dependerá de el tipo de patología.
30 Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
• Pruebas de laboratorio. Examen de rutina para detectar anormalidades en la salud
• Sangre, orina u otros tejidos corporales • Factores • Pruebas de gabinete. Procedimientos que requieren de un equipo especializado para realizar el diagnóstico de un paciente y generalmente, proporcionan imágenes.
tendremos que estar en Condiciones, en primer lugar, de emitir un diagnóstico sindrómico
• Deberán consignarse los estudios o
exámenes solicitados y el resultado de los mismos con el fin de llegar a un Diagnóstico Etiológico y Anatómico
• Para concluir en el diagnóstico definitivo
después de haber evaluado todos los posibles diagnósticos (diagnósticos diferenciales)
33 diagnostico
Una vez recogida y ordenada la exhaustiva
información aportada por la anamnesis, las pruebas somáticas, Psicológicas y la exploración psicopatológica
se debe
Analizar interpretar, para establecer un
diagnóstico inicial pero no concluyente, porque depende de la evolución posterior del/la paciente que podrán sufrir modificaciones para la elaboración de un diagnóstico definitivo. 34 diagnostico • Escriba en el espacio correspondiente, la impresión diagnóstica principal, secundarios y justifique ambos.
• En base a la patología que presente el/la
paciente se hará la notificación INDICACIONES: obligatoria de la enfermedad, remitiendo • Escriba en los renglones correspondientes con letra clara el diagnóstico en la brevedad posible para y legible el diagnóstico principal tomas de medidas preventivas. • No utilizar ABREVIATURAS ni SIGLAS.
• Codifique utilizando la Clasificación Estadística
Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud
35 DIAGNOSTICO Otros Diagnósticos: Diagnóstico Principal al Egreso: • Aquellas que coexistieron o se • La afección diagnosticada al final del desarrollaron durante el episodio de proceso de atención de la salud como la atención y afectaron el tratamiento del causante primaria de la necesidad de paciente. tratamiento o investigación • Las afecciones que hayan afectado • Si hay más de una afección, debe seleccionarse la que se considera causante anteriormente al paciente pero que no del mayor uso de recursos. inciden en el episodio actual no se deben registrar”. • Si no se hizo ningún diagnóstico, debe seleccionarse el síntoma principal, hallazgo anormal o problema más importante
3 6 NOMBRE COMPLETO, CEDULA PROFESIONAL Y FIRMA DEL MEDICO La NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. Indica que:
Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora y
nombre completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital, según sea el caso; estas dos últimas se sujetarán a las disposiciones jurídicas aplicables. Debe contener Nombre completo, cédula profesional y firma del médico
37 Bibliografía • Raimundo Llanio Navarro. (2003). Propedeútica Clinica y Semiología Médica. La Habana, Cuba: Ciencias Médicas. • Lynn S. Bickley, Robert A.. (2000). Propedéutica Médica. México: McGraw-Hill.
