Guías Clínicas SEF:

Estudio y diagnóstico de las

amenorreas: algoritmo y
pruebas diagnósticas

Con el patrocinio de:

 ESTUDIO Y DIAGNÓSTICO
DE LAS AMENORREAS:
ALGORITMO Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Autora
M. del Carmen Segura González
UR Moncloa. Directora Médica. Hospital Universitario HLA Moncloa (Madrid).
Especialista en Ginecología y Obstetricia.

Con el patrocinio de:

El presente documento ha sido redactado y elaborado por autores independientes seleccionados por
la Sociedad Española de Fertilidad. Merck no ha participado en la redacción ni elaboración de dicho
documento y no refleja la opinión o recomendación de Merck.
Fecha de publicación: Diciembre 2021
ISBN: 978-84-09-40339-4
Depósito Legal: M-13466-2022
Editado por: Junta Directiva de la SEF (2018 – 2022)
Estas Guías Clínicas han sido revisadas por el Comité de Calidad de la Sociedad Española de Fertilidad:
• Agustín Ballesteros Boluda
• Gorka Barrenetxea Ziarrusta
• Buenaventura Coroleu Lletget
• Laura de la Fuente Bitaine
• Juan Antonio García Velasco
• Antonio González Utor
• Joaquín Llacer Aparicio
• Javier Nadal Pereña
• Josep Santaló Pedro
Coordinación para la elaboración de las guías:
• Buenaventura Coroleu Lletget
• Laura de la Fuente Bitaine
ÍNDICE
Amenorrea primaria...................................................................................................... 8
Amenorrea primaria con ausencia de útero y fenotipo femenino...............................................8
Amenorrea primaria con presencia de útero y fenotipo femenino............................................10

Amenorrea secundaria................................................................................................. 14
Amenorrea secundaria con signos de virilización....................................................................14

Conclusiones.............................................................................................................. 18

Bibliografía................................................................................................................ 20
INTRODUCCIÓN
Amenorrea (ausencia de flujo menstrual)
La menstruación es, desde el punto de vista fisiológico, una hemorragia vaginal por
deprivación hormonal que se produce tras la descamación de la capa funcional del
endometrio previamente desarrollado por la estimulación esteroidea(1).
Este desarrollo endometrial se produce para permitir la implantación y desarro-
llo embrionario y, para ello, es necesario un hipotálamo que produzca pulsos de
GnRH (hormona liberadora de gonadotropinas) que estimulan a nivel hipofisario a
las gonadotropinas FSH (hormona folículo estimulante) y LH (hormona luteinizante)
en cantidad y ritmo adecuado para que se desarrollen los folículos ováricos y se
desencadene la ovulación. Los folículos ováricos presentan células y mecanismos
enzimáticos necesarios para producir hormonas esteroideas (estrógenos y proges-
terona) que estimularán un desarrollo endometrial adecuado para la implantación
del embrión. Si no se produce la implantación embrionaria, este tejido endometrial
denominado flujo menstrual , se desprenderá de forma cíclica a través de un apara-
to genital íntegro y permeable que permita su salida(2).
La menstruación es un hecho fisiológico que aparece durante la pubertad, alrededor
de los 12-13 años, denominándose a la primera regla “menarquia”, y termina con
la menopausia, alrededor de los 50 años. Sigue un ritmo fisiológico de aproximada-
mente 28 días que desaparece durante la gestación y la lactancia. Por ello la ausen-
cia de regla durante la vida fértil de la mujer y fuera del embarazo y la lactancia se
considera patológica y para su estudio se divide en primaria y secundaria.
Denominamos amenorrea primaria a la ausencia de menarquia a los 16 años y se
considera una situación patológica si a los 14 años se asocia a retraso del crecimien-
to o falta de aparición de caracteres sexuales secundarios.
Se denomina amenorrea secundaria a la ausencia de menstruación durante más de
tres de los intervalos menstruales habituales o más de seis meses sin menstruación.
Ante la consulta por amenorrea siempre hay que descartar la posibilidad de una
gestación(3). Además, se realizará una historia clínica minuciosa con antecedentes
familiares y personales, así como un especial interés en signos de disfunción psico-
lógica, estrés e ingesta de fármacos.
Procederemos a una exploración física con valoración de talla, fenotipo y presencia
de caracteres sexuales secundarios, desarrollo de genitales externos y desarrollo
mamario. En este sentido, los estadios de Turner nos permiten hacer una valora-
ción adecuada de la presencia de caracteres sexuales secundarios en función de la
edad, con especial interés en la presencia de botón mamario a los 13 años.
Se realizará valoración ecográfica de genitales internos, presencia de útero, endo-
metrio, tipo y tamaño de este, ovarios, folículos antrales, funcionalismo ovárico, así
como signos de permeabilidad del tracto genital.

Estudio y diagnóstico de las amenorreas 7

 Se completará el estudio con determinaciones analíticas que incluirán hormonas
hipofisarias y esteroideas, así como estudio del patrón cromosómico.
En determinados casos se requerirán pruebas concretas.
Para facilitar el estudio vamos a dividir el algoritmo diagnóstico en amenorrea prima-
ria y secundaria, aun teniendo en cuenta que hay patologías específicas y otras que
según su aparición pueden presentarse de ambas formas.

1. AMENORREA PRIMARIA
Dentro de las amenorreas primarias podemos hacer dos grandes grupos en función
de la presencia o no de órganos müllerianos (útero, trompas, cérvix y dos tercios
superiores de la vagina) (2).

1.1 Amenorrea primaria con ausencia de útero y fenotipo femenino

Van a presentarse siempre como amenorreas primarias.
El estudio del patrón cromosómico va a permitir completar el diagnóstico.
Cariotipo 46 XY
La presencia del Cromosoma Y (fracción SRY) implica desarrollo gonadal testi-
cular con presencia de hormona antimülleriana (células de Sertoli) que impide el
desarrollo de los conductos de Müller en el desarrollo embrionario.
Que un genotipo XY se presente fenotípicamente como femenino se debe a dos
posibilidades:
• Testículo no productor de hormonas
Esto explicaría el fenotipo femenino de los genitales externos, al no estar ex-
puesto el seno urogenital a la exposición de andrógenos, así como ausencia
de mamas y vello (púbico, axilar) ya que el testículo es incapaz de producir
hormonas. Las causas más frecuentes son la disgenesia gonadal, deficiencia
enzimática testicular y la agenesia de células de Leydig, pero con presencia
de células de Sertoli que explicaría la presencia de hormona antimülleriana
que impide desarrollo mülleriano (útero y dos tercios superiores de la vagina).

• Testículo productor de hormonas

Testículo productor de hormona antimulleriana y testosterona, pero esta no es
funcionante, por alteraciones en el receptor o por déficit de 5 alfa reductasa.

El síndrome más frecuente se produce por alteración en el receptor de andrógenos

y recibe distintos nombres: seudohermafroditismo masculino, síndrome de Morris,
síndrome de insensibilidad androgénica o síndrome de feminización testicular por
su fenotipo femenino. Se considera la tercera causa de amenorrea primaria.

8 Estudio y diagnóstico de las amenorreas

Fue descrito por Morris en 1953, es una enfermedad genética recesiva ligada al
cromosoma X materno, responsable del receptor intracelular de andrógenos. Un
tercio se consideran mutaciones de novo. La ausencia de receptores androgénicos
intracelulares en el citosol determina el desarrollo femenino de los genitales externos
dependientes del seno urogenital, dando lugar a genitales externos femeninos con
desarrollo del tercio inferior de la vagina. La actividad antimülleriana de las células
de Sertoli inhiben el desarrollo de los conductos de Müller, que no están presentes,
así como el descenso testicular al anillo inguinal. Los testículos presentan un desa-
rrollo normal pero en una posición anormal; la producción de testosterona es normal
o está ligeramente aumentada y no hay ningún signo de actividad androgénica(2, 4).
El diagnóstico se sospecha ante una paciente que consulta por amenorrea primaria
con desarrollo mamario puberal, ausencia de vello púbico y axilar, puede haber algu-
nos pelos escasos, vagina corta, ausencia de útero y presencia de hernias inguinales.
Las mamas, aunque grandes, son anormales, no abunda el tejido glandular, los
pezones son pequeños y las areolas son pálidas; los labios menores suelen estar
poco desarrollados y se han descrito riñones en herradura; puede haber una ten-
dencia fenotípica a presentar brazos largos, manos y pies grandes.
Presentan niveles de testosterona normales o altos y niveles altos de LH por alte-
ración del feed-back negativo de los andrógenos a nivel central. Los testículos se
encuentran en una posición anómala, aparecen en el abdomen en el canal ingui-
nal como hernias inguinales o también pueden aparecer en los labios mayores; no
presentan espermatogénesis, las células de Leydig son hiperplásicas y a diferencia
de las gónadas disgenéticas con presencia de cromosoma Y la aparición de tumo-
res gonadales es tardía, rara vez ocurre antes de los 25 años y con una incidencia
menor al 10 %. Por lo tanto suponen la única excepción a la realización precoz de
gonadectomía que debe realizarse hacia los 16 -18 años para permitir cambios
hormonales endógenos y la transición a la pubertad sin problemas por la actividad
esteroidea que procede de la conversión periférica de los andrógenos. Tras la ex-
tirpación gonadal se instaura tratamiento hormonal sustitutivo y cirugía vaginal que
permita mantener actividad sexual.
Estas personas se desarrollan como mujeres y, aunque el cariotipo sea XY a nivel le-
gal, han conseguido ser reconocidas como tales en competiciones deportivas como
las olimpiadas y gracias a una atleta española en 1988 la Comisión Médica Interna-
cional levantó el veto impuesto previamente.
Como dato, apuntar que pueden aparecer formas incompletas, aunque su frecuen-
cia es 10 veces menor que el síndrome completo. También pueden darse casos de
clítoromegalia y presencia de conductos de Wolf.
Existe otra forma de seudohermafroditismo masculino familiar incompleto que es
autosómico recesivo y que se produce por el déficit de la enzima cinco alfa reducta-
sa, implicada en la conversión de testosterona en dihidrotestosterona.

Estudio y diagnóstico de las amenorreas 9

 Las acciones mediadas por la testosterona estarán presentes, regulación de gona-
dotropinas, espermatogénesis y desarrollo de los conductos de Wolf, epidídimo y
vasos deferentes, pero no las derivadas de la dihidrotestosterona, especialmente
el desarrollo masculino de los genitales externos, por lo que el seno urogenital y
el tubérculo genital persistente como estructuras femeninas. Se caracteriza por
hipospadias perineal grave y por escaso desarrollo de la vagina y se diferencia de
la forma incompleta de insensibilidad a los andrógenos porque en la pubertad se
produce la masculinización por acción de la testosterona.
En el nacimiento los genitales externos son similares a los presentes en los casos de
insensibilidad androgénica incompleta. Normalmente han sido criados como niñas
con clítoris aumentados de tamaño. La asignación de sexo suele ser femenina si el
falo es insuficiente y es necesario practicar una gonadectomía para evitar no solo la
neoplasia sino la virilización que, sin duda, aparecerá al llegar a la pubertad.
Cariotipo 46 XX
Los conductos de Müller dan lugar a las trompas de Falopio, útero, cérvix y dos
tercios superiores de la vagina. Las alteraciones en su desarrollo pueden dar age-
nesia o malformaciones. Veamos:
• Agenesia mülleriana
La agenesia mülleriana se denomina Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kus-
ter-Hauser y supone el 15 % de las amenorreas primarias y la segunda causa
de éstas, detrás de la disgenesia gonadal, con una incidencia de 1/10000
recién nacidas (en países como Finlandia la incidencia es de 1/4000).
Se desconoce la causa exacta, aunque sigue un patrón genético, por lo que se
sospecha una alteración del gen de la hormona antimülleriana con patrón autosó-
mico dominante de penetrancia incompleta y expresividad variable. Un tercio pre-
sentan también anomalías de vías urinarias y un 12 % anomalías óseas; también
se ha descrito la presencia de sindactilia y riñones ectópicos.
Fenotipo femenino con caracteres sexuales secundarios normales, niveles hormo-
nales normales y ausencia de útero y dos tercios superiores de vagina con ovarios
normales y cariotipo 46 XX.
Como tiene un desarrollo normal de los genitales externos, presentan el tercio inferior
de la vagina a partir de la cual se intenta realizar técnicas quirúrgicas que permitan a
la paciente tener una actividad sexual dentro de la normalidad.(5)
1.2 Amenorrea primaria con presencia de útero y fenotipo femenino
Amenorrea primaria con caracteres sexuales ausentes (infantilismo sexual)
Los caracteres sexuales secundarios se desarrollan por acción de las hormonas
esteroideas que pueden estar ausentes por alteración de la gónada que las produ-
ce o por déficit de estímulo hipotálamo hipofisario.
Tras el estudio del patrón cromosómico diferenciaremos 2 grupos:

10 Estudio y diagnóstico de las amenorreas

Cariotipo 46 XY
Estamos ante cuadros poco frecuentes y la presencia de útero se debe a la dis-
genesia gonadal con ausencia de células de Leydig y células de Sertoli, con la
consiguiente ausencia de hormona antimülleriana que permitirá el desarrollo de
útero y vagina superior, así como fenotipo femenino por ausencia de andrógenos y
masculinización de los genitales externos durante el desarrollo embrionario.
Síndrome de Swyer o disgenesia gonadal pura por mutación del gen SRY, así como
alteración de otros genes presentes en los cromosomas X ,9 y 12. Son individuos
con fenotipo femenino y ausencia de caracteres sexuales secundarios. Un 30%
pueden desarrollar gonadoblastomas en la gónada disgenética, incluso antes de
la pubertad por lo que es importante hacer un diagnóstico precoz y realizar una
gonadectomía lo antes posible(6).

Cariotipo 46 XX/45X/Mosaicismos
Nos encontraremos una ecografía con útero y ovarios sin signos de funcionalismo y
con un recuento de folículos antrales normal o, incluso, inexistente. La determina-
ción de niveles de FSH nos ayudaran a diferenciar si el origen de esta alteración es
por la no producción de FSH por parte de la hipófisis o, por lo contrario, se debe a
una alteración en la respuesta ovárica.

A. Disminución de FSH. Hipogonadismo hipogonadotropo

Cariotipo normal 46XX con infantilismo sexual, talla normal, niveles bajos de
FSH y LH con niveles de AMH (hormona antimülleriana) dentro de la normali-
dad. Se relaciona con secreción inadecuada de GnRh y la causa más frecuente
es la presencia de tumores benignos (adenomas) que pueden ser o no funcio-
nantes. También hay etiología no tumoral como la presencia de quistes, granu-
lomas, patología vascular infiltrativa e inflamatoria. El estudio con técnicas de
imagen, como la resonancia, nos ayudará a confirmar el diagnóstico.
Especial interés tiene un cuadro que se asocia a anosmia y se denomina sín-
drome de Kallman, producido por una agenesia o hipoplasia de los lóbulos
olfatorios asociada a un fallo en la migración de las neuronas codificada por
el gen KAL, y se asocia a distintas formas de herencia y distintos grados de
alteración en función del tipo de mutación.
En estos cuadros se instaurará tratamiento hormonal sustitutivo y estimula-
ción ovárica con gonadotropinas para estimular el desarrollo folicular cuando
sea preciso(2).

Pubertad retardada
Niveles disminuidos de FSH a veces aparecen con carácter familiar, sin
hallazgos patológicos asociados; infantilismo sexual y amenorrea a los 16
años, sin presencia de botón mamario a los 13 años, cariotipo normal 46XX.

Estudio y diagnóstico de las amenorreas 11

 Una historia clínica minuciosa, descartando patología crónica, metabólica,
hematológica, inmunológica, cuadros de malnutrición, así como causas de
amenorrea hipotalámica relacionadas con el ejercicio y la anorexia de ins-
tauración precoz, pueden ser la causa. El tratamiento etiológico suele ser
suficiente para recuperar el funcionalismo ovárico.

B. Aumento de FSH. Hipogonadismo hipergonadotropo (fallo ovárico)

Hay un funcionamiento normal del eje hipotálamo-hipofisario que produce
grandes cantidades de FSH para intentar estimular a un ovario que no res-
ponde por presentar una insuficiencia en su funcionalismo, siendo su grado
máximo el de una gónada disgenética, donde no solamente nos vamos a ver
signos de funcionalismo esteroideo, sino que además no vamos a encontrar
presencia de folículos antrales en el ovario.

Disgenesia gonadal
Conocida como síndrome de Turner, es la causa más frecuente de ameno-
rrea primaria. Se caracteriza por niveles de FSH mayores de 50 UI/ml de
hormona antimülleriana indetectable. Casi todas tienen un origen genético y,
aproximadamente, el 60 % presentan una pérdida total de un cromosoma X,
cariotipo 46X. El resto tiene una anomalía estructural en el cromosoma o un
mosaicismo; casi el 99 % de los déficits de cromosoma X acaban en aborto
y solo el 1 % es el responsable de la incidencia de síndrome de Turner que
afecta a una de cada 2.700 niñas nacidas. La causa más frecuente es la falta
de disyunción durante la meiosis: el cromosoma X materno se ha retenido
en el 70 % de los casos y en el resto es el X paterno. Son mujeres, desde el
punto de vista fenotípico, conocidas por su talla baja, infantilismo sexual y
gónadas acintadas.
Otros problemas congénitos son el cuello alado, paladar ojival, cúbito valgo,
tórax en escudo, pezones muy separados, implantación baja del cabello
en el cuello, cuarto metacarpiano corto, piernas desproporcionadamente
cortas y anomalías renales como riñón en herradura. Los trastornos autoin-
munitarios son frecuentes, como la tiroiditis de Hashimoto, la enfermedad
de Addison, así como alopecia y vitíligo; un 20% tienen anomalías cardio-
vasculares con válvulas aórticas bicúspides, coartación aórtica, prolapso de
válvula mitral y aneurismas aórticos. La rotura o disección de la aorta duran-
te la gestación lograda mediante donación de ovocitos es una complicación
que se asocia a una tasa de mortalidad de alrededor del 2%, por lo que las
mujeres con síndrome de Turner deben someterse a un estudio ecográfico
antes de intentar el embarazo.
El tratamiento pasa por instaurar, lo antes posible, tratamiento hormonal sus-
titutivo para que permita un desarrollo de los genitales externos y de los ca-
racteres sexuales secundarios y, en el caso de querer tener hijos, tendrán que
recurrir a la donación de ovocitos(2, 7-9).

12 Estudio y diagnóstico de las amenorreas

 Insuficiencia ovárica prepuberal
Puede haber otras causas donde el fallo ovárico sea tan precoz que haya
caracteres sexuales escasos. Estos incluirían cirugía ovárica, radioterapia pél-
vica a altas dosis, quimioterapia por agentes alquilante, enfermedades me-
tabólicas como la galactosemia; déficits enzimáticos como el déficit de 17
hidroxilasa que se asocia a hipertensión hipokalémica, causas infecciosas;
todas ellas se abordan ampliamente en otros protocolos.

Amenorrea primaria con caracteres sexuales normales

Aun tratándose de una amenorrea primaria, como norma general se deberá des-
cartar la gestación ya que pueden existir casos de abusos sexuales.

Malformaciones müllerianas e imperforación del himen

En las amenorreas primarias tenemos que descartar la presencia de alteraciones
en el desarrollo del tubo mülleriano, que puede ir desde ausencia a imperforación
de vagina, cérvix, así como malformaciones uterinas, provocando interrupciones
en la salida del endometrio menstrual denominada criptomenorrea o regla oculta.
También nos podemos encontrar con la imperfección del himen que provoca la
obliteración del orificio vaginal.
En todos los casos se debe intentar incidir y drenar desde abajo en los puntos de
cierre del tubo mülleriano, incluso en circunstancias complicadas se suele conse-
guir quirúrgicamente el restablecimiento de la continuidad.
Técnicas de imagen como la ecografía y, a veces, la resonancia magnética nos va
a permitir identificar la alteración.
Se van a presentar como pacientes con fenotipo femenino, caracteres sexuales
secundarios normales, niveles hormonales y ovarios normales, y cariotipo 46 XX.

Cariotipo 46XX/ Mosaicismos con 45X

A. Aumento de FSH. Hipogonadismo hipergonadotropo (insuficiencia
ovárica)
Casos de disgenesia gonadal e insuficiencia ovárica que no han sido tan pre-
coces y han permitido el desarrollo de caracteres sexuales secundarios, pero
no de una primera menstruación.

B. Disminución de FSH. Hipogonadismo hipogonadotropo (amenorrea

central)
En estos casos un test con gestágenos y/o estrógenos y gestágenos nos van a ayu-
dar a valorar si se trata de una alteración a nivel central en caso de producirse la
menstruación o, por el contrario, una alteración a nivel de un aparato genital que
debe ser integro y permeable y permitir la formación del endometrio y su salida.

Estudio y diagnóstico de las amenorreas 13

 2. AMENORREA SECUNDARIA
Se denomina amenorrea secundaria a la falta de menstruación en una paciente
que ya ha tenido menstruaciones, durante un periodo mayor a tres de sus intervalos
menstruales habituales, teniendo en cuenta que el intervalo normal se considera
entre 28-30 días; y siempre cuando falta la regla más de 6 meses.
Las dos causas más frecuentes de amenorrea secundaria son el ovario poliquístico
y el fallo ovárico. Desde el punto de vista clínico, para facilitar el estudio, vamos a
dividir a las pacientes una vez descartada la gestación, en dos grandes grupos en
base a la presencia de signos de virilización con genitales externos femeninos.
2.1. Amenorrea secundaria con signos de virilización
Los signos de virilización originados por un exceso de actividad y producción de andró-
genos van a ser principalmente el hirsutismo, exceso de pelo facial y corporal que se
suele asociar a ovarios anovulatorios y abolición de la función menstrual cíclica, acné
y seborrea. Los estados más graves de virilismo producen clítoromegalia, voz grave,
calvicie y masculinización. Son raros y cuando aparecen suelen ser secundarios a
hiperplasia suprarrenal o tumores productores de andrógenos tanto de origen supra-
rrenal como ovárico (son poco frecuentes y es imprescindible hacer el diagnóstico).
Los andrógenos que vamos a determinar en la práctica clínica son la testosterona,
androstendiona y la sulfato dehidroepiandrosterona. La determinación de 17OH
progesterona en fase folicular nos ayudará a sospechar cuadros de hiperplasia suprarrenal.
La cifra de testosterona en la mujer normal es de 0,2 a 0,3 mg día. Cerca del 50 %
de la testosterona procede de la conversión periférica de androstendiona. Mientras
que la glándula suprarrenal y el ovario contribuyen aproximadamente en cantidades
equivalentes a las concentraciones circulantes de testosterona, la sulfato dehidroe-
piandrosterona procede casi exclusivamente de la glándula suprarrenal. Alrededor
del 80 % de la testosterona circulante va unida a una beta globulinas y solo un 1 %
es la fracción libre responsable de la virilización.
Hiperplasia suprarrenal congénita de aparición tardía
La hiperplasia suprarrenal congénita se debe a un defecto enzimático que origina
una producción excesiva de andrógenos. La forma grave de la enfermedad es de
inicio prenatal; se hereda de forma autosómica recesiva y la mutación se encuen-
tra en el brazo corto del cromosoma 6, se denomina CYP21 y afecta al enzima
21 hidroxilasa implicado en la conversión de la 17 OH progesterona en cortisol; al
estar alterado este paso la vía deriva en producción de androstenediona.
Una forma más leve de la enfermedad aparece en un momento posterior de la
vida y se ha llamado hiperplasia suprarrenal de inicio tardío, parcial, no clásica,
atenuada o adquirida. Aunque la alteración enzimática más frecuente es la caren-
cia enzimática, (21 hidroxilasa) también puede haber déficit de 11 beta-hidroxila-
sa y 3 beta-hidróxido esteroide deshidrogenasa.

14 Estudio y diagnóstico de las amenorreas

La deficiencia de 21 hidroxilasa de inicio tardío es el trastorno autosómico recesivo
más frecuente, por delante de la fibrosis quística y la anemia drepanocítica; la
concentración de 17 hidroxiprogesterona elevadas en fase folicular son altamente
sospechosas y se confirma con la prueba de ACTH o, de forma más precisa, con
el estudio genético de la mutación conocida CYP 21.
Dada su prevalencia, es muy importante hacer un diagnóstico preciso y no con-
fundirlo con otros cuadros como el ovario poliquístico, ya que se debe hacer es-
tudio de la pareja y es importante dar consejo genético a ambos y evitar hiperan-
drogenismos durante la gestación que pueden producir alteraciones y virilización
en el desarrollo de los genitales externos en fetos hembras, ya que el 45% de los
fetos con genitales ambiguos tienen en esta enfermedad su principal causa(10).
Síndrome de ovario poliquístico
El ovario es la fuente principal del aumento de la testosterona y la androstenediona
en las mujeres hirsutas y la causa más frecuente es la anovulación persistente y la
producción excesiva de andrógenos por los ovarios.
La causa más frecuente de amenorrea asociada a signos de virilización externa
es el síndrome de ovario poliquístico, responsable del 30% de amenorreas se-
cundarias, es una alteración endocrino-metabólica muy prevalente caracterizada
por la presencia de hiperandrogenismo, alteración de la ratio LH/FSH, resistencia
insulínica, anovulación y niveles altos de hormona antimülleriana.
Ampliamente estudiada en otro protocolo.

Amenorrea secundaria sin signos de virilización y caracteres sexuales

pobres o ausentes
En este cuadro ha habido menarquia, pero el funcionalismo ovárico se ha compro-
metido precozmente sin dejar que se desarrollen adecuadamente los caracteres
sexuales secundarios.
Como hemos visto anteriormente, en función de los niveles de FSH podemos
diferenciar:

A. Hipogonadismo hipogonadotropo (amenorrea central)

Cariotipo normal
Niveles bajos de FSH con niveles normales de hormona antimülleriana y re-
cuento normal de folículos antrales, lo que nos indica una alteración a nivel
central (hipotálamo-hipofisario).(11)

B. Hipogonadismo hipergonadotropo. Insuficiencia ovárica

Niveles altos de FSH con niveles indetectables de hormona antimülleriana, ova-
rios con escaso o nulo recuento de folículos antrales. El cariotipo puede ser nor-
mal 46XX o puede presentar alteraciones como mosaicismo de Turner 45X/46XX.

Estudio y diagnóstico de las amenorreas 15

 Otras etiologías incluyen cirugía ovárica precoz, radioterapia y/o quimiotera-
pia, así como distintas patologías que produzcan una depleción folicular an-
tes de que se complete el desarrollo de caracteres sexuales secundarios(9).

Amenorrea secundaria sin signos de virilización y caracteres sexuales

normales
En este apartado tenemos tres grupos diferenciados, los dos primeros los hemos
visto en el apartado anterior y la diferencia radica en el momento de su instau-
ración, una vez desarrollados los caracteres sexuales secundarios. El primero in-
cluiría todas las causas que producen un fallo ovárico, el segundo los distintos
trastornos que actúan a nivel central e impiden el normal funcionamiento de las
señales hipotálamo hipofisarias. El tercer grupo incluiría alteraciones adquiridas
que generan, a su vez, alteraciones en el desarrollo endometrial y /o tracto genital.
La determinación de FSH, hormona antimülleriana y/o recuento de folículos an-
trales nos ayudarán como en etiologías previas. Además, la historia clínica, un
estudio genético y determinaciones de hormonas hipofisarias nos permitirán diag-
nosticar la mayoría de las etiologías.

A. Hipogonadismo hipergonadotropo. Insuficiencia ovárica

También denominado fallo ovárico prematuro, se caracteriza por el cese de la
función ovárica antes de los 40 años, desaparición acelerada de folículos. No
vamos a encontrar folículos antrales en la ecografía y los niveles de hormona
antimülleriana van a ser indetectables; los niveles de estradiol van a ser me-
nores de 50 pg/ml y los de FSH mayores de 40 UI/ml. Todo ello posterior a la
menarquia y al desarrollo de caracteres sexuales secundarios.
Se desconoce la etiología en la mayoría de los casos. Actualmente se están
desarrollando paneles que estudian distintas alteraciones y en el estudio bá-
sico debemos solicitar cariotipo y estudio del gen FMR1(12).
Hay que solicitar un cariotipo porque es frecuente encontrar alteraciones
numéricas del cromosoma X (45 X/ 47 XXX, mosaicismo) y anomalías es-
tructurales específicas como translocaciones en la región crítica del brazo
largo del cromosoma X.
El estudio del gen FMR1 nos permitirá conocer si hay alteraciones en el número
de repeticiones del triplete CGG. Los alelos del gen pueden ser normales o estar
en situación intermedia, premutación y mutación. Es el estado de premutación,
donde hay entre 59 y 200 repeticiones del triplete, el que se asocia a riesgo de
fallo ovárico, siendo el riesgo mayor si el cromosoma X es de origen paterno.
Otros casos se asocian a patología inmunológica, infecciosa y yatrogénica
secundaria al uso de quimioterapia (agentes alquilantes) y radioterapia (dosis
superiores a 800 rad).
B. Hipogonadismo hipogonadotropo (amenorrea central)
Son múltiples las causas a nivel central hipotálamo-hipofisario que ocasionan
una alteración en la producción de gonadotropinas (amenorrea central).
Ante niveles disminuidos de FSH, la determinación de PRL (prolactina) y
TSH (hormona estimulante de tiroides) nos van a permitir descartar dos de
las alteraciones más frecuentes, ya que el aumento de éstas va a provocar
una disminución de secreción de gonadotropinas que en la mayoría de las
ocasiones viene precedida por alteraciones en la regularidad de los ciclos y
por sintomatología propia de su patogenia.
Una historia clínica detallada y minuciosa nos podrán ayudar a descartar la
etiología de alteraciones como aumento en los niveles de prolactina dada la
relación de la misma con la ingesta de numerosos fármacos y ante la presen-
cia de distintas situaciones.
El estudio radiológico con RNM (resonancia nuclear) con contraste de la re-
gión hipotálamo-hipofisaria nos ayudará a descartar patología orgánica, por la
alta prevalencia de la presencia de adenomas en la etiología de este trastorno
adenohipofisario, siendo el prolactinoma el más frecuente de los adenomas.
Otras causas como craneofaringiomas, meningiomas, gliomas, cordomas,
metástasis, síndrome de silla turca vacía y síndrome de Sheehan pueden ser
el origen de la alteración.
A nivel hipotalámico debemos tener en cuenta que la alteración en la se-
creción de pulsos de GnRH una vez descartadas otras patologías orgánicas,
puede estar en relación con cuadros como la anorexia/bulimia y la actividad
física extrema que se realiza en la alta competición o incluso por actividad
deportiva excesiva en ciertas pacientes(11, 13, 14).

C. Patología uterina (estudio del factor uterino)

Este tercer bloque englobaría a aquellas pacientes que presentan amenorrea
con niveles normales de gonadotropinas y hormonas esteroideas.
En la práctica las vamos a identificar fácilmente porque no se produce la mens-
truación tras estimular el crecimiento endometrial con estrógenos y progesterona.
El cuadro más frecuente es el denominado síndrome de Asherman. Ecográ-
ficamente veremos que no se produce desarrollo endometrial y en la historia
clínica debemos buscar antecedentes de legrados, intervenciones, emboliza-
ciones o infecciones. Además, el estudio histeroscópico y anatomopatológico
nos ayudaran a confirmar la etiología e instaurar el tratamiento específico.
Ocasionalmente podemos encontrar un desarrollo endometrial normal con
alteraciones en la salida del sangrado menstrual en relación con lesiones
yatrogénicas en canal cérvico vaginal.

Estudio y diagnóstico de las amenorreas 17

 De la misma manera, una exploración minuciosa ,el estudio radiológico con eco-
grafía y resonancia así como la histeroscopia y la cirugía nos van a permitir en la
mayoría de los casos reestablecer la continuidad anatómica y la menstruación.

CONCLUSIONES
La consulta por amenorrea (descartado el embarazo) debe
implicar una valoración completa de historia clínica, examen
clínico completo presencia de aparato genital integro, carac- FUERTE
teres sexuales secundarios y estudio analítico, hormonal y
cromosómico (si se precisa).
Ante la ausencia de útero se debe determinar el cariotipo FUERTE

Ausencia de útero con cariotipo 46XY:

Con disgenesia gonadal está indicada la gonadectomía precoz
por riesgo de malignización (por la presencia de cromosoma Y) DEBIL
Con gónada funcionante, pero alteración de los receptores de
andrógenos se realizará gonadectomía tras desarrollo puberal
La ausencia de caracteres sexuales secundarios y cariotipo
XO o mosaico XO se asocian a depleción folicular que puede
ir asociado a otras patologías. La instauración precoz de
FUERTE
tratamiento hormonal permitirá un desarrollo adecuado de
caracteres sexuales secundarios y prevención de alteraciones
secundarias al hipoestrogenismo.
El infantilismo sexual con examen clínico normal. Sin alte-
ración cromosómicas con niveles de FSH bajos implican un
estudio radiológico de silla turca para descartar patología
DEBIL
orgánica central. Siendo la RNM la técnica de elección.
Él tratamiento irá encaminado a restaurar el funcionalismo y si
no es posible se propondrá tratamiento hormonal sustitutivo.
Las alteraciones del tracto mülleriano como tabiques vaginales
FUERTE
e imperforación del himen se deben corregir quirúrgicamente.
La ausencia de útero con cariotipo 46XX y caracteres sexuales
secundarios se denomina agenesia mülleriana (S. de Rokitans-
DEBIL
ky). La orientación terapéutica es desarrollar una vagina que
permita tener relaciones sexuales normales.
Descartada la gestación, las dos causas más frecuentes de
amenorrea secundaria son el ovario poliquístico que asocia
signos de virilización e hiperandrogenismo y el fallo ovárico FUERTE
precoz con síntomas de hipoestrogenismo, hormona antimü-
lleriana muy baja y niveles altos de FSH.
Ante signos de virilización se realizara una valoración endocri-
na que incluya testosterona, SDHEA, androstenediona y 17OH
FUERTE
progesterona cuyos niveles elevados nos harán sospechar
hiperplasia suprarrenal congénita

18 Estudio y diagnóstico de las amenorreas

 Los trastornos de alimentación y su implicación hipotálamo
hipofisaria son la tercera causa de amenorrea secundaria. Su
diagnóstico debe de ser por exclusión al igual que la originada DEBIL
por actividad deportiva extrema
Reevaluar si no se encuentra un diagnóstico
Apoyo psicológico a las pacientes , sobre todo con cariotipos XY DEBIL

En los siguientes algoritmos diagnósticos se resumen el algoritmo y las pruebas

diagnósticas desarrolladas en el texto.

Algoritmo I Amenorreas primarias. Dra. Carmen Segura

Algoritmo II Amenorreas secundarias. Dra. Carmen Segura

Estudio y diagnóstico de las amenorreas 19

 BIBLIOGRAFÍA
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20 Estudio y diagnóstico de las amenorreas

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