Fabio Iván Fernández Montánchez. Enfermero. Esp. Mg.

FUNDACIÓN UNIVERSITARIA DEL ÁREA ANDINA – SECCIONAL PEREIRA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD – PROGRAMA DE ENFERMERÍA
FARMACOLOGÍA ESPECÍFICA – CUIDADO AL ADULTO Y FAMILIA II
TALLER TROMBÓLISIS Y TERAPIA DE REPERFUSIÓN

OBJETIVO:

1. Revisar la fisiología de la cascada de coagulación, proceso de agregación plaquetario y coagulación.

2. Describir los trombolíticos disponibles en nuestro país.
3. Identificar las patologías tromboembólicas que requieren terapia trombolítica.
4. Describir los criterios de inclusión y exclusión de trombolisis según los procesos tromboembólicos agudos.
5. Adquirir conocimientos científicos en la preparación, aplicación y consideraciones de enfermería de la terapia trombolítica en las alteraciones
agudas que lo requieran.

TEMÁTICA:

1. El desarrollo de este taller se debe realizar individual

2. Durante el proceso cada alumno recibirá tutoría sobre las inquietudes que surjan durante su desarrollo
3. El formato de revisión será magnético, con un diseño creativo el cual se pueda entender cada punto de la temática durante la sustentación
4. La revisión será de acuerdo a las indicaciones del docente
5. El tiempo estimado para el desarrollo de este taller es de 6 horas.

TEMAS A DESARROLLAR

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1. Ver video de cascada de coagulación. https://youtu.be/FzdIDNEKAYs

2. Ver video de NUEVA cascada de coagulación. https://youtu.be/zHttDcUekLc
3. Realice un esquema (algoritmo, mapa mental, etc) donde se represente la cascada de coagulación.

4. Describa el sistema de clasificación de recomendaciones de la Asociación Americana del Corazón (AHA) y del Colegio Americano de Cardiología
(ACC). Página 10. Consensó Colombiano de Trombolisis.
•Clase I: terapias o procedimientos diagnósticos o terapéuticos que deben realizarse o administrarse.
• Clase IIa: procedimientos o tratamientos que probablemente deberían realizar
puesto que los beneficios son mayores que los riesgos.

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• Clase IIb: terapia o procedimiento cuyo beneficio no es tan contundente por lo
que se deja como una alternativa que pudiera llegar a ser útil.
• Clase III: terapias que no han demostrado utilidad y que incluso pueden llegar a
ser peligrosas para los pacientes.

5. Teniendo en cuenta que los principales procesos tromboembólicos son IAM, ECV, TEP, describa en un espacio no mayor a 12 renglones en que
consiste cada uno de ellas y por qué la importancia de aplicar la trombolisis en cada una de ellas.
IAM:Los pacientes que cursan un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST necesitarán una terapia de
perfusión lo más pronto posible El objetivo de la terapia de reperfusión, ya sea angioplastía o trombolisis, es recuperar el
flujo del vaso ocluido; al abrir el vaso se rescata el músculo amenazado, disminuye el tamaño del infarto, mejora la
función sistólica, se reduce el riesgo de insuficiencia cardíaca y mejoran las probabilidades de que el paciente tenga una
buena calidad de vida posteriormente.

ECV: La trombolisis es un tratamiento que mejora la discapacidad a largo plazo,La trombolisis intra-arterial y
otros procedimientos invasivos destinados a la reperfusión de la circulación cerebral, son complejos,
costosos y, en gran medida,inaccesibles para la mayoría de víctimas de ataque cerebrovascular en
Colombia.La gran ventaja de la trombolisis intra-arterial es su ventana terapéutica más amplia (hasta seis
horas); sin embargo, su empleo se limita a centros muy especializados

TEP: es una obstrucción mecánica de las arterias pulmonares asociada a vasoconstricción. Aumenta la
resistencia vascular pulmonar y la postcarga Varios han demostrado que el empleo de medicamentos
fibrinolíticos produce una lisis más rápida de los coágulos, logra un aumento en la perfusión pulmonar y causa
una disminución de la resistencia vascular pulmonar y de la presión sistólica pulmonar mucho más rápido y de
manera más evidente que cuando se emplea sólo anticoagulación,a diferencia de los pacientes con infarto del
miocardio o infarto cerebral, en los pacientes con tromboembolismo pulmonar la trombolisis ha demostrado
ser efectiva hasta 7 a 14 días después de ocurrido el evento.

6. Describa las siguientes características sobre los trombolíticos disponibles en Colombia

Trombolítico Presentación Mecanismo de acción

Facilita la trombolisis al formar un complejo activador
Una ampolla con plasminógeno Indirectamente rompe el enlace
de 1,500,00 u valina-arginina del plasminógeno, produciendo la
Estreptoquinasa (STK)
con 5 ml de plasmina. La plasmina degrada la fibrina y el
SSN pasar en fibrinógeno así como los factores procoagulantes V y
30 a 60 VIII.
minutos. Activador indirecto del sistema fibrinolítico •Vida media es
de 20 minutos y se elimina por vía renal

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Cada frasco de Trombolítico. Activa el paso de plasminógeno a
50 mg con 50 ml plasmina, que hidroliza las redes de fibrina.
del diluyente Vida media en el plasma es de cinco minutos
Alteplasa (t-PA) (agua esteril) •Metabolismo hepático
El tiempo total
de la
administración
es de 90
minutos y la
dosis máxima
es 100 mg.
contiene 10.000 Trombolítico. Activa el paso de plasminógeno a
UI (50 MG) vía
intravenosa de 5 plasmina, que hidroliza las redes de fibrina.Vida media
Tenecteplasa (TNK) a 10 segundos dominante de 24 ± 5,5 minutos •NO SE AFECTA POR
6okg - 30 mg
60-70 kg - 35 mg FALLA RENAL
70-80 kg - 40 mg
80-90 kg - 45 mg
> 90 kg -50 mg

7. Cuáles son los criterios de inclusión y exclusión para trombolisis coronaria.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Edad mayor de 18 años; dolor precordial compatible con infarto agudo de miocardio, resistente a nitratos, de más de 30
min de duración y de menos de 12 h, en pacientes que estuvieron de acuerdo en ser seguidos durante un período
determinado de tiempo.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

Clínicos: Shock cardiogénico, contraindicaciones para heparina, ticlopidina, abciximab, o medios de contraste; tendencias
a hemorragia; cirugía mayor en las 6 semanas previas; hemorragia gastrointestinal o genitourinaria en los 6 meses
previos; aneurisma cerebrovascular o accidente isquémico transitorio en los 2 años previos o cualquier alteración
neurológica persistente; infarto agudo de miocardio reciente (1 mes); REV ESP CARDIOL VOL. 53, NÚM. 1, ENERO 2000;
148-157 149 trombolíticos durante el ingreso actual; tratamiento con anticoagulantes orales, ACT mayor de 300 en el
momento de la aleatorización; glóbulos blancos por debajo de 3.000, plaquetas por debajo de 100.000; creatinina mayor
de 2 mg/dl; enfermedad arterial periférica severa que impida la inserción de un catéter 7F; condiciones comórbidas que
limiten la expectancia de vida a menos de un año. Angiográficos: Que el vaso responsable del infarto sea un injerto
(venoso o coronario); lesión del tronco izquierdo no protegida o estenosis dentro de 2 ml de la principal arteria izquierda;
ramas importantes (> de 3 ml) que estén involucradas con enfermedad ostial (> del 50%); enfermedad multivaso que
tenga que ser tratada con angioplastia agudamente; alta probabilidad de requerir cirugía antes del alta. Estenosis en la
arteria relacionada con el infarto menor del 70% o lesión no identificable; que la arteria responsable del infarto irrigue
una pequeña cantidad de miocardio, o angioplastia previa en los 7 días anteriores. Diseño del estudio Los pacientes con
infarto agudo de miocardio (n = 2.625) cumpliendo los criterios de inclusión fueron sometidos a angiografía. En aquellos
que cumplieron los criterios angiográficos (n = 2.081) se llevó a cabo la aleatorización a uno de los 4 grupos: angioplastia

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primaria con abciximab (n = 528), angioplastia primaria sin abciximab (n = 517), stent con abciximab (n = 525) y stent sin
abciximab (n = 511). La implantación de stent fue realizada con el stent de multilink. Un subgrupo fue angiográficamente
seguido hasta 7 meses. El objetivo primario del estudio fue la combinación de muerte, infarto agudo de miocardio,
accidente cerebrovascular o necesidad de revascularización del vaso tratado. Los pacientes que no fueron incluidos en el
estudio fueron incluidos en un registro. Los pacientes fueron tratados con aspirina, ticlopidina (500 mg dosis de carga),
heparina y betabloqueantes intravenosos en urgencias. Siguiendo a la intervención los pacientes fueron tratados con
aspirina, ticlopidina (si la implantación de stent se llevó a cabo), heparina durante 60 h si no se utilizó abciximab y
ticlopidina 250 ml cada 12 h. Se aconsejó la utilización de betabloqueantes e inhibidores de la enzima de conversión.

8. Cuáles son los criterios de inclusión y exclusión para trombolisis cerebral

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

❖ Ictus isquémico con tiempo conocido de inicio de síntomas menos de 3 horas.

❖ Déficit neurológico.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

❖ Ictus previo a traumatismo craneoencefálico grave en los 3 meses previos.

❖ Antecedentes de hemorragia cerebral.

❖ Convulsión al inicio del ictus.

❖ HTA no controlada con las pautas recomendadas.

❖ Cirugía mayor durante los 14 días previos.

❖ Antecedentes de sangrado gastrointestinal o hematuria en los 21 días previos.

❖ Punción arterial en lugar no comprensible en los 7 días previos.

❖ Plaquetas menores a 100.000. INR -1.5. TTPA mayor a 2 veces el control. Glucemia menor a 40 mg/dl o
mayor a 400 mg/dl.

9. Cuáles son los criterios de inclusión y exclusión para trombolisis pulmonar.

CRITERIOS DE EXCLUSION:
● Edad <50 años
● Pulso <100xmin
● SaO2>94%
● No inflamacion unilateral de pierna
● No hemoptisis
● No trauma o cirugia reciente
● No antecedente de PE o TVP
● No uso de hormonas
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
● Sintomas de TVP
● No hay diagbostico alternativo que explique mejor el problema
● Taquicardia con pulso >100
● inmovilizacion de >3 dias o cirugia en las ultimas 4 semanas
● Antecedentes de ATP o de embolia pulmonar
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● Presencia de Hemoptisis
● Presencia de enfermedad maligna

10. Teniendo en cuenta que el proceso de trombolisis debe ser realizado por parte de los enfermeros/as, describa claramente cómo se realiza
dicho proceso en:
a. Trombolisis coronaria (IAM)

Trombolítico Dosis Forma de administración

Estreptoquinasa 1,5 millones UI IV La administración de estreptoquinasa debe

de 30 en 60 comenzar lo antes posible, nunca más de 12 h,
minutos. después del inicio de los síntomas, por vía IV o
directamente por vía intracoronaria

- 15mg IV en bolo.
Alteplase - 0.75 mg/kg en bolo Se debe empezar con un 10% de la dosis total
en 30 min (no en forma de bolo intravenoso inicial,
exceder los 50 mg) inmediatamente seguido del resto de la dosis
- 0,50 mg/kg en una total perfundida por vía intravenosa durante 60
hora (no exceder de minutos.
35 mg)
Bolo IV único en
Tenecteplase 10seg 30 mg/60 kg El medicamento trombolítico se administra por vía
- 35 mg/60-69 kg intravenosa tan pronto como el paciente llega al
-40 mg/70-79 kg hospital.
-45 mg/80-90 kg
-50 mg para
personas mayores
de 90 kg
Consideraciones específicas de enfermería:
1. . Monitorizar signos vitales cada 15 minutos y electrocardiográfico permanente.
2. . Mantenerlo en posición semisentado y cómodo.
3. . Administración de oxígeno.
4. . Establecer una vía venosa periférica.
5. . Administrar fármacos de acuerdo al protocolo.

b. Trombolisis cerebral (ACV)

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Trombolítico Dosis Forma de administración

- 1 000 000 U por Canalizar vena periférica preferentemente (evitar

Estreptoquinasa
vena periférica en cateterización del sistema venoso profundo pues
un lapso de 60 min. contra indicaría una posible trombólisis) Obtener
muestra de sangre para realizar hemoquímica
hematrimetría y estudio de coagulación y de
inmediato inyectar por esa vía dextrosa (50 g)
más tiamina (50 mg).

1 vial con 20 ó 50
Alteplase mg de alteplasa Agua estéril inyectable 1 cánula de transferencia.
(activador del Se debe administrar con un 10% de la dosis total
plasminógeno en forma de bolo intravenoso inicial,
humano inmediatamente seguido del resto de la dosis
recombinante/ rt-PA) total perfundida por vía intravenosa durante 60
1 vial con 20 ó 50 minutos.
mL de agua estéril
para inyectables 1
cánula de
transferencia
-30 mg/ 60 kg. Se debe administrar por bolo I.V único.
Tenecteplase -35 mg de 60-70 kg.
-40 mg/70-80kg.
-45 mg 80-90 kg.
-50 mg 90 kg o más.
Consideraciones específicas de enfermería:
1. . Se debe garantizar la vía aérea expedita (extracción de prótesis dentarias),
efectuar intubación orotraqueal de ser necesaria y acoplar a un equipo de
respiración artificial.
2. . Monitoreo cardiaco no invasivo.
3. . Detectar arritmias, taquiarritmias y fibrilaciones.
4. . Monitorizar los signos vitales.
5. . Se debe realizar valoración neurológica mediante la Escala Canadiense cada 15
minutos durante el tiempo que dure la perfusión. Además, valorar periódicamente:
orina, heces, contenido gástrico y secreciones para comprobar la presencia de
material hemático.
6. .Paciente encamado con indicación de reposo absoluto, con la cabecera de la
cama elevada en 30º (ayuda a evitar aspiraciones y disminuye la presión
intracraneal).

c. Trombolisis pulmonar (TEP)

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Trombolítico Dosis Forma de administración
es 1.5 millones Ul en 2 Para la aplicación de estreptoquinasa en este
horas o 250,000 Ul en 30 tipo de afección se usará la vía endovenosa por
Estreptoquinasa
minutos y luego 100,000 catéter locorregional en la región axilar subclavia
Ul hora por 12-24 horas o de la pierna. Cuando la trombosis sea en más
de una localización se aplicará el producto en el
miembro más afectado

empezando con un 10% de la dosis total en

Alteplase la dosis recomendada en forma de bolo intravenoso inicial,
pacientes con peso inmediatamente seguido del resto de la dosis
mayor a 65 kg es un bolo total perfundida por vía intravenosa durante 60
de 10 mg durante 1 a 2 minutos.
min, seguido de 90 mg
de infusión durante 2 h
En pacientes con peso
menor a 65 kg, la dosis
total administrada es de
1,5 mg/kg.

dosis en: bolo de 30-50 Habitualmente el medicamento trombolítico

Tenecteplase mg y luego aumentar 5 se administra por vía intravenosa
mg cada 10 kg hasta los
90 kg.
Consideraciones específicas de enfermería:
1. No se recomienda la administración de terapia trombolítica si no se tiene el diagnóstico de
tromboembolismo pulmonar confirmado(Clase III, nivel de evidencia C)
2. El empleo de norepinefrina puede ser necesario para corregir la hipotensión y
poder continuar con el soporte inotrópico.
3. La administración de 500 a 1.000 mL de cristaloides como solución salina normal, debe
preceder a la utilización de los vasopresores.
4. Si se sospecha tromboembolismo pulmonar masivo, se inicia inmediatamente heparina no
fraccionada con un bolo endovenoso de 80 U/kg seguido de una infusión de 18 U/kg/hora
si no es candidato a trombolisis.
5. Se confirma el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar masivo, se revisan las
contraindicaciones para la terapia fibrinolítica.

11. Cascada de coagulación. https://youtu.be/FzdIDNEKAYs

12. Nueva cascada de coagulación. https://youtu.be/zHttDcUekLc
13. Observe el siguiente video y realice un algoritmo sobre su contenido. https://youtu.be/W2H_pnrK4z0

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 Fabio Iván Fernández Montánchez. Enfermero. Esp. Mg.
Tenecteplasa está indicada en el tratamiento trombolítica agudo de miocardio, está proteasa que en presencia de fibrina cataliza la
conversación de plasminógeno en plasmina para disolver la fibrina, al fragmentar la fibrina libera el flujo sanguíneo, está tenecteplasa se
elimina más lento que su predecesor, lo que ayuda a una pauta de administración más adecuada, una inyección de bolo único en 10 segundos,
está tiene menor probabilidad de causar complicaciones hemorrágicas por su menor consumo del fibrinógeno circulante, tiene mayor
resistencia la inhibidor del activador del plasminógeno 1 que es secretado por las plaquetas, esto ayuda a qué tenga una mayor eficacia
trombolítica y menor riesgo re reclusión
14. Observe el siguiente video y realice un algoritmo sobre su contenido. https://youtu.be/LJOOfTCwBuw
Tenecteplasa 3sta indicada en el tratamiento trombolítica agudo del miocardio, está proteasa que en presencia de fibrina cataliza la conversión
de plasminógeno en plasmina para disolver la fibrina, al fragmentar la fibrina libera el flujo sanguíneo, está tenecteplasa se elimina más lento
que su predecesor, lo que ayuda a una pauta de administración más adecuada, una inyección de bolo único en 10 segundos, está tiene menor
probabilidad de causar complicaciones hemorrágicas por su menor consumo del fibrinógeno circulante, tiene mayor resistencia la inhibidor del
activador del plasminógeno 1 que es secretado por las plaquetas, esto ayuda a qué tenga una mayor eficacia trombolítica y menor riesgo de
reclusión

15. En qué consiste las escalas de Cincinnati, FAST, NIHSS y en qué alteración tromboembólica se deben aplicar
escalas de Cincinnati consiste en: Corresponde a un instrumento de tamizaje que puede ser aplicado por personal no médico en
instancias pre hospitalarias. Permite establecer la sospecha de ACV y activar el correspondiente código ACV

en qué alteración tromboembólica se deben aplicar

· Cara. Vamos a hacer que la persona sonría, observaremos así si desvía su boca hacia un lado determinado. Esto nos va a indicar si efectivamente
está perdiendo tono muscular.

· Brazos. En este caso vamos a valorar la coordinación, tratando de detectar si alguna de sus extremidades ha perdido su fuerza normal. Le pedimos a
la persona que vaya levantando sus extremidades, conjuntamente o de forma independiente. Le pedimos que levante los brazos y valoramos su
facilidad o dificultad para mantenerlos rectos. Podemos realizar la prueba también con las piernas.

· Lenguaje. Animamos a la persona a que hable para detectar si no se expresa bien o no tiene sentido lo que dice, sin duda estamos frente a una de las
señales más frecuentes del Ictus.

En qué consiste la escala de FAST

La escala de FAST es una escala funcional diseñada para evaluar a los pacientes en las etapas moderadas a severas de la demencia cuando el MMSE ya no
puede reflejar los cambios en una manera clínica significativa.

En qué consiste la escala de NIHSS: son elementos imprescindibles para considerar trombolisis en infarto
cerebral agudo.

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en qué alteración tromboembólica se deben aplicar es uno de los componentes principales de

- examen neurológico, ayuda a estimar el grado de compromiso, facilita la comunicación entre el personal
involucrado

-La escanografía cerebral simple ha sido el método de imagen diagnóstica más

empleado en ataque cerebrovascular

La escanografía permite excluir hemorragia intracraneal y otras causas de déficit funcional focal como un
tumor cerebral.

- La identificación de signos tempranos de isquemia.

16. Describa de manera clara otras indicaciones de terapia trombolítica

La trombosis es menos eficaz que la intervención coronaria percutánea primaria y debe de utilizarse cuando está no es factible. la administración
prehospitalaria reduce los retrasos aumenta el beneficio de la trombosis el tratamiento fibrinolítico practicado menos de 2 horas tras comienzo del infarto
tiene resultados similares a la revascularización mecánica la angioplastia facilita administración de fibrolíticos y la previa a la angioplastia primaria.
No se considera indicada si está angioplastia de rescate ante el fracaso de la fibrolíticos y la revascularización derivada en cualquier caso reducción
significativa en la incidencia de eventos cardiovasculares e ictus en comparación del tratamiento conservador stents liberadores de medida
medicamentos para prevenir que formen coágulos

17. Describa cuales son y cómo se debe manejar las complicaciones obtenidas como resultado de la
trombolisis
El tratamiento fibrinolítico asociado a un incremento de la mortalidad durante los 0 a 1 días especialmente en pacientes que se presentan con 12
horas de evolución y en el anciano la administración este propinas ay APSAP que puede dar lugar a una hipotensión o bradicardia pero las
reacciones alérgicas severas son raras y no están indicadas la administración de hidrocortisona en el caso de que se produzca hipotensión
debería suspender temporalmente la infusión de trombolíticos elevando los miembros inferiores del paciente administrar volumen y si es
necesario atropina hasta remontar la situación.

recomendaciones para mejorar las complicaciones hemorrágicas asociadas a un uso de fibrinolíticos

● Suspender infusión de Fibrinoliticos
● obtener muestras para biometría hepática tiempo de protombina tiempo de tromboplastinq y fibrinogeno
● Administrar 10 unidades de crioprecipitados IV
● Administrar una aféresis o seis concentrados plaquetarios

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● en caso de utilizar heparinas administrar protamina 50 mg intravenosa
● valorar administración de dos plasmas frescos congelados

18. Diseñe tres casos clínicos donde se describa todo el proceso de trombolisis coronaria, cerebral y pulmonar.
-TROMBOLISIS CORONARIA

Paciente de 81 años con antecedentes de hipertensión arterial . Consulta por presentar episodios de dolor precordial
urente de intensidad leve al caminar en las últimas semanas. En los últimos 3 días presenta por momentos dolor
precordial en reposo de escasos minutos de duración. El día de la consulta, presenta un episodio de dolor de 30 minutos
de duración en su domicilio 2 horas previas a su consulta en la guardia.

Examen físico de ingreso sin signos de insuficiencia cardíaca, estable hemodinámicamente.

-TROMBOSIS PULMONAR

Paciente de color de piel blanca, masculino, de 38 años de edad, de procedencia urbana, bebedor excesivo y fumador,
quien 38 días antes sufrió un accidente con fractura de rótula izquierda e inmovilización del miembro. Acude al Servicio
de Urgencias por padecer disnea, que se intensificaba ante los esfuerzos físicos y dolor toráxico intenso en región
posterior del hemitórax izquierdo asociado con polipnea considerable, palidez cutáneo mucosa y sudoración profusa
acompañada de escalofríos.

Datos obtenidos mediante el examen físico: piel y mucosas húmedas e hipo coloreadas. Frecuencia respiratoria de 40 por
minutos, murmullo vesicular disminuido en bases pulmonares con crepitantes en base pulmonar izquierda. Ruidos
cardiacos rítmicos, buen tono, sin soplos ni desdoblamiento, frecuencia cardiaca de 110 latidos por minutos, tensión
arterial 100/60, pulsos periféricos presentes.

-TROMBOLISIS CEREBRAL

Mujer de 15 años, con diagnóstico realizado hace 6 años de SN corticosensible (biopsia

compatible con nefrosis lipoídea) en remisión los últimos tres años, actualmente en recaída.
Consultó por cefalea intensa, fotofobia, vómitos y edema generalizado, realizándose una RM
cerebral que mostró trombosis de los senos venosos sagital superior, transverso y sigmoideo
derechos. No se realizó estudio de coagulación. Se inició tratamiento con prednisona y heparina
endovenosa, seguida de cumarínicos, con mejoría clínica y sin secuelas posteriores.

19. Temas relacionados que contribuyen a su proceso de aprendizaje sobre terapia trombolítica
a. https://youtu.be/HqRERpxcK6I
b. https://youtu.be/n7q6ja0IidM
c. https://docplayer.es/27360267-Consenso-colombiano-de-trombolisis-y-terapias-de-reperfusion.html
d. https://youtu.be/UckNyYz4sDY
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 Fabio Iván Fernández Montánchez. Enfermero. Esp. Mg.
e. https://youtu.be/SBvwOZtdfxA
f. https://youtu.be/gCxoJEWW1JU
20. Anti agregación plaquetaria. Realice un diseño esquemático que represente la agregación plaquetaria. https://youtu.be/77HeUSh1txU
21. Anticoagulación. https://youtu.be/TKBP7Jx1QKM
22. https://youtu.be/77HeUSh1txU
23. Ver video sobre preparación de los tromboliticos. https://www.instagram.com/tv/CMWIlafjW1s/?utm_source=ig_web_copy_link
24. https://www.instagram.com/p/CMRoFQQHspN/?utm_source=ig_web_copy_link
25. @fi_fernandez
26. Preparación de Alteplasa https://youtu.be/YBbrH_6ygVY
27. bibliografia:
https://www.google.com/search?q=estreptoquinasa+dosis+en+iam&rlz=1C1OKWM_esCO992CO992&oq=estreptoquinasa+dosis+en+iam&aq
s=chrome..69i57.14123j0j7&sourceid=chrome&ie=UTF-8

-https://www.vademecum.es/principios-activos-alteplasa-b01ad02-us
-https://www.google.com/search?q=alteplasa+en+iam+dosis&rlz=1C1OKWM_esCO992CO992&tbm=isch&source=iu&ictx=1&vet=1&fir=q2Us
aJbKCwQbwM%252CAOwoQfKb26oAnM%252C_%253BqARX7GpMEoyGKM%252CT8h3qDmNE2oThM%252C_%253BhYa4uuStC-HTcM%252C7Fm
e6v_GgvkOjM%252C_%253BtyDmZFBF353fnM%252CxvU7oXcuP_-0hM%252C_%253BdLsJxO6hSpPYTM%252CzfivYsFB9Q9X1M%252C_%253
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joHNK8vV1NtM%252C_%253Bz0SABbAJ3jAgeM%252CKhM89QBDWQpOrM%252C_%253BTJMuVmis1ajewM%252CPmcHigQF1FLouM%252C_&u
sg=AI4_-kRTODvuq6DiZYeXGpbFvSQ1H2VRlQ&sa=X&ved=2ahUKEwjxxoHY_oT3AhVWTDABHd8PBqQQ9QF6BAgpEAE#imgrc=qARX7GpMEoyGKM
-https://www.google.com/search?q=forma+de+administracion+de+alteplasa+en+iam&rlz=1C1OKWM_esCO992CO992&hl=es&ei=KnVQYvXU
GfCawbkPmaq78As&ved=0ahUKEwj1kbr-goX3AhVwTTABHRnVDr4Q4dUDCA4&uact=5&oq=forma+de+administracion+de+alteplasa+en+iam&gs
_lcp=Cgdnd3Mtd2l6EAMyBQghEKABMgUIIRCgATIFCCEQoAEyBQghEKABOgcIABBHELADOgYIABAWEB46BwghEAoQoAFKBAhBGABKBAhGGABQyQxY
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