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    Simulador Clínico Hipersensibilidad I

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    Andrea Martinez
    El documento describe un caso clínico de una paciente de 42 años que presentó una reacción anafiláctica grado dos durante una anestesia general anterior. Se sospecha que puede tener alergia a fármacos anestésicos. Para estudiarla rápidamente antes de una cirugía oncológica programada, se le realizan pruebas cutáneas de prick e intradermorreacción a varios fármacos, encontrando positividad a propofol.

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    Simulador Clínico Hipersensibilidad I

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    Andrea Martinez
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    El documento describe un caso clínico de una paciente de 42 años que presentó una reacción anafiláctica grado dos durante una anestesia general anterior. Se sospecha que puede tener alergia a fármacos anestésicos. Para estudiarla rápidamente antes de una cirugía oncológica programada, se le realizan pruebas cutáneas de prick e intradermorreacción a varios fármacos, encontrando positividad a propofol.

    Título original

    Simulador clínico hipersensibilidad I

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    El documento describe un caso clínico de una paciente de 42 años que presentó una reacción anafiláctica grado dos durante una anestesia general anterior. Se sospecha que puede tener alergia a fármacos anestésicos. Para estudiarla rápidamente antes de una cirugía oncológica programada, se le realizan pruebas cutáneas de prick e intradermorreacción a varios fármacos, encontrando positividad a propofol.

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    Simulador Clínico Hipersensibilidad I

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    Andrea Martinez
    El documento describe un caso clínico de una paciente de 42 años que presentó una reacción anafiláctica grado dos durante una anestesia general anterior. Se sospecha que puede tener alergia a fármacos anestésicos. Para estudiarla rápidamente antes de una cirugía oncológica programada, se le realizan pruebas cutáneas de prick e intradermorreacción a varios fármacos, encontrando positividad a propofol.

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    Práctica 7

    Simulador Clínico de Hipersensibilidad tipo 1


    Equipo 2
    Aldrete Carcamo Jessica rachele
    Avendaño Aguila Nayiri
    Martinez Mendez Andrea Carolina
    Mendoza Flores Jose alfredo
    Narvaéz Rangel Valeria Fernanda 
    Generalidades
    ● Se caracteriza por la producción de anticuerpos
    IgE, contra proteínas ajenas presentes en el medio.
    ● El término alergia fue definido por “Von Pirquet”
    como: “una capacidad alterada del organismo
    para reaccionar ante substancias ajenas”.
    ● Ahora se define como: “enfermedad debida a una
    respuesta del sistema inmune a un antígeno
    comúnmente inocuo”.
    Clasificación de hipersensibilidades

    Molécula/célula
    Hipersensibilidad Ejemplo
    Afectada

    Tipo I IgE Rinitis Alérgica

    Reacciones
    Tipo II IgG/IgM
    Postransfuncionales

    Tipo III Inmunocomplejos Lupus Eritomatoso Sistemico

    Tipo IV Linfocitos T Dermatitis por contacto


    Hipersensibilidad tipo I
    o Se llama hipersensibilidad inmediata (HIS)
    porque se presenta en minutos u horas después
    del desafío y tiene consecuencias patológicas
    importantes
    o En el equipo de salud estas reacciones se llaman
    alérgicas y/o atópicas y los individuos que las
    padecen, también.
    o Los antígenos y son proteínas comunes o
    substancias químicas.
    Genética de Hipersensibilidad tipo I
    Hay una predisposición genética relacionada a HLA
    para la producción de IgE

    Muchos genes susceptibles están relacionados con la atopia.

    En estudios de familias atópicas se han identificado


    regiones en el cromosoma 11q y 5q, que parecen ser
    determinantes en la aparición de la atópicas.
    Producción de IgG

    Señáleles que inducen la Estimulan a ceulas B para Respuesta de IgE iniciada la


    diferenciación del: producir IgG amplifican: 
    IL-4 y IL-13 Mastocitos, eosinofilos,
    Fenotipo Th0 a Th2 Señales co- y basofilos 
    estimuladoras de Th
    2
    Factores de Alergias

    Individuos Atópicos Genes en población diversa


    Tendencia exagerada de
    responder a alergenos del Estado de atopia y
    medio ambiente suceptiblidad asociada

    Reacción a alergenos Población Económicamente


    específicos Priviligiadas
    Respuesta de IgE ligada a Prevalencia de atopia y asma
    región de MHC II 
    Interacciones celulares
    Mecanismos efectores 

    • Las reacciones se desencadenan cuando los alergenos cruzan con


    las IgE’s unidas a receptores FceRI, (en ocasiones FceRI) en las
    células cebadas y en otras.

    • Las células cebadas al ser activadas inducen reacciones


    inflamatorias secretando mediadores preformados y sintetizando
    leucotrienos y citocinas después de la activación.
    Células y mecanismos que intervienen
    Móleculas liberadas por mastocitos activados
    Citocinas y Quimiocinas
    IL-4, IL-13, IL-3, IL-5, TNF- alfa. 
    MIP-1 alfa

    Enzimas Mediadores Lipidicos 


    Triptasa, Leucotrienos (C4, D4, E4)
    carboxipeptidasa  Factor activador de plaquetas

    Mediadores tóxicos
    Histamina y
    heparina
    Reacciones Alergicas 
    •Existen fases inmediata y tardía.
    •Los efectos clínicos varían según el sitio de activación:
    circulación (anafilaxia sistémica por fármacos).
    •Inhalación (rinitis alérgica, asma alérgica).
    •Piel (urticaria, eccema crónico).
    •Por alimentos (activación de mastocitos de mucosa
    intestinal, urticaria).
    Diagnóstico
    Tardía: efectos de
    prostaglandinas,
    Inmediata: difusa, leucotrienos y citó
    eritematosa (2-3h) citocinas, infiltración de
    Hipersensibilidad y con roncha (24h)
    linfocitos, basofilos,
    cutánea, eosinofilos, neutrofilos
    y productos de estas.
    reacciones:

    Prueba de parche Pruebas derivadas Pruebas derivadas


    (prueba de atopia) del PRIST del RAST
    Tratamientos habituales y actuales

    Inmunoterapia Desviación de células Activación de B


    Con extractos de Th2 a Th1 Para producir IgG
    alergenos

    Anticuerpos Monoclonales Receptores Anti IL-5


    IL-4 soluble Monoclanal
    Anti IgE IL-4 mutada
    Alergenos más comunes
    Anafilaxia Renitis alérgica Alimentos 

    fármacos,venenos, Mariscos,
    Polenes, acaros cacahuate, leche,
    suero, cacahuate
    huevo, pescado. 

    Picaduras de
    Caspa animales,
    insectos, pruebas
    polenes y acaros
    alérgicas 

    Urticaria aguda Asma


    Anafilaxia

    Hipersensibilidad sistémica inmediata


    • Edema en varios tejidos 

    • Reduccion de la presion arterial 


    Principales desencadenantes

    • Alimentos
    • Insectos
    • Medicamentos
    • Latex
    • Antisepticos
    • Alergenos
    ocultos
    Mecanismo
    • Dependiente IgE

    • Independiente de IgE
    Sintomas
    • Mucocutaneo
    • Cardiovascular
    • Respiratorio
    • Neurologico
    Inicio subito
    • Piel
    •  Mucosa
    • Prurito generalizado
    • Rash o edema labios-
    lengua - uvula
    Compromiso Respiratorio

    • Disnea
    • Sibilancia
    • Estridor
    • Hipoxemia
    • FEV reducido
    Compromiso  cardio vascular

    • Hipotension
    • Bajo gasto cardiaco
    Diagnóstico de la Anafilaxia
    Según la cronología de la aparición de los síntomas:

    Inmediatas: Los síntomas aparecen en la primera hora tras la


    exposición. Se  correspondería con la tipo I de la
    clasificación de Gell y Coombs (mediada por IgE)

    Retardadas: Los síntomas aparecen a partir de la primera hora


    posterior a la exposición.
    Según su gravedad, siguiendo la clasificación de Ring y Messmer en:

    -Grado I: Signos mucocutáneos: Eritema, Urticaria, Angioedema.

    -Grado II: Afectación Multivisceral Moderada: Signos Mucocutáneos, Hipotensión


    Arterial (> 30%), Taquicardia, Hiperreactividad Bronquial (Tos, Dificultad
    Ventilatoria).

    -Grado III: Síntomas que suponen riesgo vital: Colapso Cardiovascular, Taquicardia o
    Bradicardia Severas, otras arritmias, Broncoespasmo, los signos mucocutáneos
    pueden estar ausentes.

    -Grado IV: Paro Cardiorrespiratorio. 


    Inicio Súbito de enfermedad (minutos
    o horas) con compromiso de piel,
    mucosas o ambos (prurito
    generalizado, rash o edema de
    lengua-labios-úvula).
    Y al menos uno de los siguientes:

    A)Compromiso Respiratorio (Disnea,


    Sibilancias, Estridor, Hipoxemia o
    FEV reducido)
    ●
    B)  Hipotensión o Síntomas de bajo
    gasto (Hipotonía, Síncope,
    Incontinencia).
    MANEJO DE LA ANAFILAXIA
    Las medidas más importantes a
    tomar en caso de una reacción
    anafiláctica serían:
    -Retirar o interrumpir el fármaco
    causante
    -FiO2 100%
    -Administración temprana de
    Adrenalina, dosis en grados III
    y IV
    -Posición de Trendelemburg
    -Finalizar la intervención quirúrgica,
    si es posible.
    Caso clínico 
    Paciente de sexo femenino, 42 años, coordinada para Wertheim Meigs. AAQ: polipectomía de cuerdas vocales a los 20
    años con anestesia general sin incidentes. Hace 5 meses anestesia general para resección de otro pólipo en la que
    refiere rush cutáneo, edema generalizado y broncoespasmo, realizada en otro centro hospitalario.

    No se realizaron estudios ni tratamiento luego de este episodio.


    Como antecedentes alérgicos refiere reacciones cutáneas de tipo máculo-pápula frente a picaduras de insectos.

    No fue pesquisada en la consulta preoperatoria alejada. Dado que en visita médica previa al ingreso a block quirúrgico
    se clasificó esta reacción como grado dos en la escala de severidad[2],[3] se decide estudiarla rápidamente, sin diferir
    la intervención más de lo necesario por ser una cirugía oncológica. Se realiza prick test e intradermorreacción. Se
    detallan en el siguiente cuadro los fármacos testados, las diluciones utilizadas y los resultados.
    Durante la prueba se constata dermatografía por lo que los resultados se compararon con suero fisiológico e histamina
    como soluciones de control. Como se evidencia en Tabla 1 fueron detectadas reacciones cutáneas positivas a: morfina,
    fentanil, remifentanil y atracurio.
    Tabla 1
    Prick test Intradermorreacción
    Propofol (puro): negativo Propofol (1:100): negativo
    Fentanyl (puro): negativo Fentanyl (1:10): positivo
    Atracurio (1:10): negativo Atracurio (1:1.000): positivo
    Succinilcolina (1:5): negativo Succinilcolina (1:500): negativo
    Morfina (1:10): positivo
    Rocuronio (puro): negativo Rocuronio (1:100): negativo
    Remifentanyl (puro): negativo Remifentanyl (1:100): positivo
    Tramadol (puro): negativo Tramadol (1:1.000): negativo
    Se premedicó a la paciente con ranitidina, fexofenadina y prednisona una semana previa a la cirugía.

    Los resultados condicionaron la técnica anestésica seleccionada que consistió en realizar anestesia peridural en base a
    anestésicos locales únicamente y mantener el catéter para analgesia postoperatoria.

    La intervención duró 4 horas y transcurrió sin incidentes, fue bien tolerada por la paciente y no hubo inconvenientes
    para el equipo quirúrgico. Se mantuvo la infusión en base a bupivacaína al 0,125% por 72 horas y luego se rotó a
    analgésicos intravenosos libres de opiáceos. 

    Se otorgó el alta a domicilio a la semana sin inconvenientes.


    Conclusión

    Presentamos el caso de una paciente que presentó pruebas cutáneas positivas a relajantes musculares y opioides y se
    planteó como alternativa realizar anestesia peridural en base a anestésicos locales, que se llevó a cabo con éxito,
    permaneciendo con analgesia peridural en el postoperatorio.

    El anestesiólogo es el especialista que con mayor frecuencia se enfrenta a reacciones alérgicas por el número de
    fármacos y sustancias a las que se expone al paciente en el transcurso de una intervención.

    Destacamos la importancia de detectar estos pacientes en el preparatorio y estudiarlos previamente. Asimismo, la


    detección temprana en el preparatorio permite el tratamiento previo en base a corticoides y antihistamínicos que han
    demostrado disminuir la severidad de las de las reacciones
    Bibliografía
    ● Abbas A.K., Litchman A.H. y Pober J.S.: Cellular and Molecular
    Immunology, W.B. Saunders Company, 3th edition, U.S.A., 2001.

    ● Tomas J. Kindt, Richard A. Goldsby, Barbara A. Osborne. Inmunología


    Kuby. Editorial Mc Graw Hill. 6ta. Edición. México
    ● Londoño J, Raigosa M, Vásquez M, Sánchez J. Anafilaxia: estado del arte.
    Iatreia. 2018 Abr-Jun;31(2):166-179. DOI 10.17533/udea.iatreia.v31n2a05. 

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