81 102 PB

REDACCIÓN
Director Juan Carlos Stagnaro (Universidad de Buenos Aires).
Sub-directores Santiago Levín (Universidad de Buenos Aires).

Martín Nemirovsky (Proyecto Suma).
Daniel Matusevich (Hospital Italiano de Bs. As.).
Directores asociados América Latina: Cora Luguercho (Asociación de Psiquiatras Argentinos,

Argentina).
Europa: Dominique Wintrebert (Asociación Mundial de Psicoanálisis,
Francia), Martín Reca (Association Psychanalitique de France, Francia),
Eduardo Mahieu (Cercle d’etudes psychiatriques Henri Ey, Francia),
Federico Ossola (Hôpital Psychiatrique Paul Guiraud, Francia).
EE. UU. y Canadá: Daniel Vigo. (University of British Columbia, Canadá).
Comité científico Argentina: Lila Almirón (Universidad Nacional de Corrientes); Marce-

lo Cetkovich Bakmas (Universidad Favaloro); Jorge Nazar (Universidad
Nacional de Cuyo); Jorge Pellegrini (Universidad de La Punta); Lía Ricón
(Universidad de Buenos Aires); Sergio Rojtenberg (Instituto Universita-
rio de Salud Mental); Analía Ravenna (Universidad Nacional de Rosario);
Eduardo Rodríguez Echandía (Universidad Nacional de Cuyo); Alberto
Sassatelli (Universidad Nacional de Córdoba); Carlos Solomonoff (Con-
sultor independiente); Manuel Suárez Richards (Universidad Nacional de
La Plata); Miguel Ángel Vera (Universidad Nacional del Comahue); Hugo
Vezzetti (Universidad de Buenos Aires).Bélgica: Julien Mendlewicz
(Universidad Libre de Bruselas). Brasil: Joao Mari (Consultor indepen-
diente); Colombia: Rodrigo Noel Córdoba (Universidad del Rosario).
Chile: Andrés Heerlein (Universidad del Desarrollo); Fernando Lolas
Stepke (Universidad de Chile). España: Rafael Huertas (Consejo Supe-
rior de Investigaciones Científicas); Valentín Baremblit (Centre d’aten-
ció, docència i investigació en Salut Mental). Francia: Thierry Tremine
(Consultor independiente); Bernard Odier (Fédération Francaise de
Psychiatrie). Italia: Franco Rotelli (Centro de Estudios e Investigación
sobre Salud Mental). México: Sergio Villaseñor Bayardo (Universidad
de Guadalajara). Perú: Renato Alarcón (Universidad Cayetano Heredia).
Reino Unido: Germán Berrios (Universidad de Cambridge). Suecia:
Lenal Jacobsson (Umeå University). Suiza: Nelson Feldman (Hospital
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Vertex Revista Argentina de Psiquiatría. (2023). 34(160): 7-139. Vertex Revista Argentina de Psiquiatría, es una publicación de Polemos SA. Los artículos
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REDACCIÓN
Comité científico Universitario de Ginebra). Uruguay: Humberto Casarotti (Universidad
Católica); Álvaro Lista (MacGill University). Venezuela: Carlos Rojas
Malpica (Universidad de Carabobo).
Consejo de redacción Martín Agrest (Proyecto Suma), Norberto Aldo Conti (Hospital “José T.
Borda”), Juan Costa (Hospital de Niños "R. Gutiérrez"), Natalia Fuertes
(Hospital Italiano de Buenos Aires), Gabriela S. Jufe (Consultor indepen-
diente), Eduardo Leiderman (Universidad de Palermo), Alexis Mussa
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Forense de la Corte Suprema de Justicia de la Nación), Fabián Triskier
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Wikinski (CONICET, Universidad de Buenos Aires).
Comité de redacción Secretario: Martín Nemirovsky (Proyecto Suma, Buenos Aires,Argentina).

Daniel Abadi (Proyecto Suma, Buenos Aires, Argentina); Adriana Bula-
cia (Universidad de Buenos Aires, Argentina); Julián Bustin (Universidad
Favaloro, Argentina); José Capece (Consultor independiente, Argentina);
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dependiente, Argentina); Laura Fainstein (Hospital “C. G. Durand”, Ar-
gentina); Aníbal Goldchluk (Consultor independiente, Argentina); Ser-
gio Halsband (Asociación de Psiquiatras Argentinos, Argentina); Luis
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de Buenos Aires, Argentina); Elena Levy Yeyati (Asociación Mundial de
Psicoanálisis, Francia); Silvina Mazaira (Hospital “T. de Alvear, Argentina);
Mariana Moreno (Consultor independiente, Argentina); Mariano Motu-
ca (Universidad Nacional de Cuyo, Argentina); Nicolás Oliva (Cuerpo
Médico Forense, Argentina); Federico Pavlovsky (Dispositivo Pavlovsky,
Argentina); Ramiro Pérez Martín (Fuero de Responsabilidad Penal Ju-
venil, Argentina); Eduardo Ruffa (Consultor independiente, Argentina);
Diana Zalzman (Universidad de Buenos Aires, Argentina); Judith Szulik
(Universidad de Tres de Febrero, Argentina); Juan Tenconi (Universidad
de Buenos Aires, Argentina).
Corresponsales México: María Dolores Ruelas Rangel (Grupo Latinoamericano de

Estudios Transculturales). Colombia: Jairo González (School of Medicine
and Health Sciences, Universidad del Rosario). Venezuela: Miguel Ángel
De Lima Salas (Universidad Central de Venezuela). Francia: Eduardo
Mahieu (Cercle Henri Ey). Reino Unido: Catalina Bronstein (British
Psychoanalytic Association).
EDITORIAL
En el examen único de residencias de medicina, enfermería y bioquímica,
realizado el 28 de junio de este año, para cubrir 5848 vacantes en hospita-
les y centros privados de salud del país, se inscribieron 7312 postulantes,
de los cuales 1042 correspondieron a las residencias de enfermería.
En 2022, de los 7170 inscriptos en la evaluación nacional para el ingreso a las
residencias médicas de todas las especialidades, el 22% fueron colegas ex-
tranjeros; este año esa cifra ascendió al 31% (2280) del total de candidatos.
Entre los 5028 profesionales argentinos, las especialidades en las que la
demanda, aunque no de manera muy abundante, superó al número de va-
cantes fueron: enfermería, anestesiología, cirugía general, tocoginecología,
cardiología, oftalmología y diagnóstico por imágenes.
Y en algunas categorías las cifras fueron alarmantes. Por ejemplo en clínica
médica para cubrir 740 vacantes se inscribieron solo 470 médicos y en
terapia intensiva para 288 el número de aspirantes a los cargos fue de 134;
cifra que se torna dramática en la terapia intensiva infantil en la que de 15
vacantes ofrecidas el número de aspirantes fue 0.
Algo similar ocurrió con la pediatría y las especialidades pediátricas articu-
ladas, como neonatología en la que sobre 837 ofertas hubo solamente 516
inscriptos, o en medicina general y/o de familia en la que las cifras fueron
de 493 y 195, respectivamente.
En la especialidad de psiquiatría el sistema nacional de residencias ofreció
este año 160 vacantes para las cuales se presentaron 188 aspirantes, 134
argentinos y 54 extranjeros, cifras decrecientes de vocaciones respecto de
años anteriores, mientras que fue aún menor para psiquiatría infanto-juve-
nil, en la que para 30 lugares ofrecidos solo hubo 4 inscriptos.
Es evidente que los jóvenes médicos argentinos muestran cada vez menor
interés en adquirir esa formación de postgrado, y nuestra especialidad
sufre también ese fenómeno.
Si se proyectan esos datos en el tiempo, cabe preguntarse qué pasará en
el futuro con la calidad formativa de nuestro cuerpo profesional de cien-
cias de la salud y, en particular, con los médicos, y cuál será la repercusión
sanitaria de tal evolución.
Un panorama que exige pronta y urgente reflexión de las universidades,
el sistema asistencial y las autoridades sanitarias para identificar las causas
y proponer soluciones.
Sin lugar a dudas, es un fenómeno multicausal del que se pueden señalar
varios componentes.
En primer lugar la proyección en las posibilidades laborales de quienes
abrazan la profesión. Dedicar los seis años de estudio de grado más los
tres, cuatro o más de especialización, calculando una formación sin tro-
piezos y en el menor lapso posible, hace que quien ingresa a estudiar
medicina con diecinueve años de edad esté en condiciones de ejercer una
EDITORIAL
especialidad idóneamente cerca de sus treinta años. ¿Cuál será en ese mo-
mento su horizonte laboral? ¿El hospital púbico? ¿El trabajo en el sistema
de obras sociales o en el de la medicina prepaga? ¿Un poco en cada uno
para devenir un “médico taxi” que reúne tres ingresos al cabo de larguísi-
mas jornadas o acumula guardias y otras tareas de altísima responsabilidad
muy mal pagas?
El factor económico es un elemento principal, pero no es el único, el des-
aliento médico no se reduce, ni mucho menos, a una cuestión salarial por-
que, además, esas condiciones laborales solo ofrecen una tarea monótona,
automatizada, paciente tras paciente, en agotadoras jornadas de trabajo
que no dejan tiempo ni energía para el estímulo intelectual y la obligada
actualización que exige una correcta formación continuada durante la vida
profesional, tarea imprescindible y apreciada por todos los colegas. Ni ha-
blar de ejercer la docencia, aún peor paga, como tampoco la investigación,
indispensable en nuestro país, y la publicación científica necesaria para
el desarrollo del pensamiento médico. Es decir, esa serie de actividades
gratificantes que se requiere para una genuina realización personal y que
redunda, como consecuencia, en la excelencia del trabajo profesional.
Además, los entornos de trabajo, muy deteriorados en muchas institucio-
nes, incómodos y precarizados, incrementan el desánimo laboral médico.
Mientras que el monto de las jubilaciones que esperan a los profesionales
al final de sus vidas no permiten una existencia digna.
Todo ello contribuye a volver poco atractivo el ejercicio de la medicina,
pero, lo que es tanto o más grave, contribuye a deteriorar la salud pública.
Acceder a una buena, rápida y completa atención queda hoy supeditado,
más que nunca, al tamaño del bolsillo de cada uno; la salud entendida
perversamente como mercancía es cada vez más cara, inclusive para los
sectores medios.Ya hay sistemas de prepagos que proponen a sus asocia-
dos pagar una cuota mensual suplementaria para obtener turnos en me-
nor tiempo que las semanas o meses que tardan para dar una prestación
con la cobertura habitual, de por sí cada vez más cara. Una situación que
denuncia la cornisa que recorren los seguros privados entre el quiebre
financiero y el beneficio capitalista al que obviamente no renuncian.
Para los pacientes del hospital público todas esas dificultades se agigantan.
El estado del sistema de salud, particularmente en algunas regiones del
país y en los estratos sociales más desprotegidos, es crítico. La obtención
de turnos de consulta, la compra de prótesis y de medicamentos y el
acceso a los demás tipos de prestaciones clínicas y quirúrgicas se vuelve
lento, complicado e inalcanzable económicamente. ¿Cuántas vidas se ma-
logran o se acortan por efecto de esas carencias? ¿Quién contabiliza las
discapacidades y las muertes evitables producidas por esa injusticia social?
Se argumentará que este no es un problema solamente argentino, que en
la post pandemia la carencia de médicos generalistas y de especialidades
EDITORIAL
críticas es un fenómeno mundial que se verifica aún en países de Europa
con sistemas de salud más robustos.Valga el consuelo con aroma a excusa.
Es que en esos países a causa de la progresiva erosión del Estado de Bien-
estar por la implementación de políticas neoliberales también se fueron
recortando recursos y salarios del personal sanitario y de sus institucio-
nes. El fenómeno es el mismo, solo que en la Argentina partimos de un
escalón más bajo y, por ende, la situación es más dramática.
Se impone de manera urgente un gran debate en torno a este tema. El
problema es político y no admite dilaciones ni parches. La Argentina inicia
un nuevo periodo electoral y esta es la ocasión de que quienes se propo-
nen hacerse cargo del próximo gobierno encuentren soluciones urgentes
y pongan negro sobre blanco un plan de salud integral, pormenorizado,
preciso y adecuadamente financiado y que se comprometan a llevarlo a
cabo, para el conjunto del campo de la salud, y en lo que nos atañe, más
específicamente, para el de la psiquiatría y la salud mental. Es en ese con-
texto, que debe incluir la revalorización y jerarquización del trabajo mé-
dico digno, que se podrán convocar las vocaciones que, justificadamente,
están mermando.
Juan Carlos Stagnaro

ÍNDICE
3 Editorial
Artículos
La calidad de la formulación de riesgo de violencia y un cuasi-experimento de entre-
7 namiento en salud mental forense. Débora Moyano, Alejandra Estrada, Arturo Klenner,
Adolfo Méndez, Marlene Vidal Quinde, Jorge O. Folino
Prevalencia del uso de antidepresivos en pacientes con enfermedad tromboembólica

20 venosa. Mauro Damian Martini, Felipe Aníbal Gregalio, Fernando Javier Vázquez, María
Lourdes Posadas Martínez, María Florencia Grande Ratti, Javier Alberto Pollan
Tercer Consenso Argentino sobre el manejo de los Trastornos Bipolares. Segunda

Parte B. Marcelo Cetkovich-Bakmas, Andrea Abadi, Sebastián Camino, Gerardo García
25 Bonetto, Luis Herbst, Eliana Marengo, FernandoTorrente, Tomás Maresca, Julián Bustin,
Carlos Morra, Ricardo Corral, Daniel Sotelo, Sergio Strejilevich, Julián Pessio, Juan José
Vilapriño, Manuel Vilapriño, Gustavo Vázquez, Alejo Corrales
Criterios diagnósticos en la enfermedad demencial. ¿Qué hay de nuevo? Edith Labos,

54 Claudia Verónica Bavec, Diana Cristalli, Florencia Deschle, Cristian Isaac, Guido Dorman,
Juan Ollari, Valeria Rubiño, María Julieta Russo
79 La ciencia psicodélica del siglo XXI. Nahuel Enrique Baca
87 ¿Existen alucinaciones verbales en el autismo? Revisión desde una perspectiva histórica

y transparadigmática. Federico Pace, Georgina Callaghan
100 Experiencias psicodélicas: fenomenología, potenciales terapéuticos y modelos explicativos.

Tamara Chernoff, Bruno Kliger, Dante Hernán Venturini
113 El carácter científico del psicoanálisis: Freud en la discusión actual. Daniel Leserre
123 Empatía como eje de los cuidados. Repensando las políticas y prácticas de cuidado de la
salud integral con perspectiva de género. Mariela Verzero
129 El rescate y la memoria

A 50 años de Esquizofrenia y Ciclotimia, resultados y problemas. Norberto Aldo Conti
138 Lecturas
El peligro de estar cuerda, Rosa Montero. Nicole M. Moreno
7
Investigación original Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(160): 7-19. https://doi.org/10.53680/vertex.v34i160.457
La calidad de la formulación de riesgo de violencia y un

cuasi-experimento de entrenamiento en salud mental forense
The Quality of Violence Risk Formulation and a Quasi-Forensic Mental Health Training
Experiment
Débora Moyano1, Alejandra Estrada2, Arturo Klenner3, Adolfo Méndez4, Marlene Vidal
Quinde5, Jorge O. Folino6
https://doi.org/10.53680/vertex.v34i160.457
Resumen
Objetivos: El estudio se propuso medir el impacto de un entrenamiento sobre formulación pericial del caso
forense en salud mental y extender evidencias relacionadas con la confiabilidad de la TEC-F. Método: Nueve
psiquiatras y seis psicólogos de diversos países latinoamericanos participaron de un cuasi-experimento pe-
dagógico. Se midió independientemente y a ciegas la calidad de las formulaciones con la TEC-F pre y post
intervención y también se manipuló aleatoriamente la asignación de dos viñetas estándares. Se calcularon di-
ferencias de medias e indicadores de confiabilidad del instrumento. Resultados: Los valores de coeficientes de
correlación intraclase fueron 0,92; 0,94; 0,83; 0,93 y 0,95 y los valores del coeficiente Alfa de Cronbach fueron
0,83; 0,94; 0,63; 0,77 y 0,93, para las dimensiones transparencia, especificidad, comunicación, fundamentación
y para el total TEC-F respectivamente. Los resultados del test-retest a 19 días fueron excelentes. La media de
calidad total TEC-F pre-curso fue 31,4 y la media post curso, 38,4 (p = 0,003 y p = 0,001 para prueba grupal
y para prueba apareada respectivamente). Conclusiones: La intervención pedagógica produjo una significativa
mejoría en la calidad de las formulaciones periciales. El estudio adicionó evidencias sosteniendo la confiabili-
dad de la TEC-F.
Palabras clave: Formulación de caso forense - Evaluación de riesgo de violencia - Informe pericial - Práctica
forense - Confiabilidad - Salud mental.
Abtract
Objectives: The study was aimed at measuring the impact of training on forensic case formulation in mental health
and to provide more evidence on the reliability of the TEC-F. Method: Nine psychiatrists and six psychologists from
various Latin American countries participated in a quasi-pedagogical experiment. The quality of formulations was
independently and blindly measured pre- and post-intervention with the TEC-F and the assignment of two standard
vignettes was also randomly manipulated. Quality mean differences and instrument reliability indicators were calcula-
ted. Results: The values of intraclass correlation coefficients were 0.92; 0.94; 0.83; 0.93 and 0.95 and the values of
Cronbach's alpha coefficient were 0.83; 0.94; 0.63; 0.77 and 0.93, for the dimensions transparency, specificity, commu-
nication, reasoning and for the total TEC-F respectively. The results of the 19-day test-retest were excellent. The mean
RECIBIDO 30/10/2022 - ACEPTADO 18/1/2023

1.
Psiquiatra. Mag. (C) Salud Mental Forense, Universidad Nacional de La Plata. Perito Oficial, Poder Judicial de Córdoba, Argentina. ORCID 0000-0002-
6762-1579
2.
Magister Psicología Jurídica y Forense, Universidad de la Frontera. Defensoría Penal Pública, Chile. ORCID 0000-0001-9027-4213
3.
Psicólogo. Abogado. Mag. (C) Salud Mental Forense, Universidad Nacional de La Plata. Poder Judicial de Chile, Chile. ORCID 0000-0002-0103-9869
4.
Psicólogo. Mag. (C) Salud Mental Forense, Universidad Nacional de La Plata. Gendarmería de Chile. ORCID 0000-0002-9925-2579
5.
Magister en Salud Mental Forense, Universidad Nacional de La Plata. Perito acreditada por el Consejo de la Judicatura, Ecuador. ORCID 0000-0003-
0189-2461
6.
Doctor en Medicina. Universidad Nacional de La Plata, Argentina. Director de la Maestría en Salud Mental Forense. ORCID 0000-0001-5834-2212
Autor correspondiente:
Jorge O. Folino
folino@med.unlp.edu.ar
La calidad de la formulación de riesgo de violencia y un cuasi-experimento de entrenamiento en salud mental forense 8
TEC-F total quality pre-course was 31.4 and the mean post-course, 38.4 (p = 0.003 and p = 0.001 for group test and
paired test respectively). Conclusions: The pedagogical intervention produced a significant improvement in the quality
of the expert’s formulations.The study added evidence supporting the TEC-F reliability.
Keywords: Forensic case formulation - Violence risk assessment - Expert report - Forensic practice - Reliability - Mental
health.
Introducción El contexto legal y la formulación pericial

La formulación del caso en salud mental forense es Desde tiempos inmemoriales personas o “partes” en
una explícita parte de la tarea pericial tendiente a ex- disputa han recurrido a un tercero, objetivo e impar-
poner una fundada comprensión de las condiciones cial, conocedor de la ley y el derecho: el juez; para re-
de la persona evaluada y su impacto con determina- solver sus diferencias a través de reglas prestablecidas:
do estado o funcionalidad que le interesa al sistema el proceso. En muchos casos, por la naturaleza del
judicial. La formulación eficiente contribuye al ejer- conflicto, el objeto en que recae, la solicitud formulada
cicio de la justicia, pero cuando es deficiente y produ- -entre otros variados motivos-, ese conocimiento ju-
ce asesoramiento erróneo a los operadores judiciales rídico y legal especializado es insuficiente, por lo que
puede impactar en eventos indeseables, como son la se recurre a la opinión de otro tercero, experto en una
reincidencia delictiva, las injurias significativas y los ciencia, arte u oficio, en que el juez es lego: el perito.
traumas a terceros, el gran costo personal por priva- El rol de los jurados, también como “terceros”, con-
ción de libertad o por tratamientos de largo plazo in- sistió en aportar la experiencia del “sentido común” a
justificados (Sturmey & Mcmurran, 2011). La prueba la decisión jurisdiccional, fue cediendo terreno a los
pericial de baja confiabilidad, sin el suficiente sustento peritos, en la medida en que el conocimiento científi-
científico y los sesgos cognitivos de los expertos au- co y tecnológico se fue consolidando y especializando.
mentan el riesgo de condenas erróneas (Duce, 2018). La regla general es que, tanto el jurado -en su conjun-
Tanta trascendencia motivó la búsqueda de evi- to, sin perjuicio del conocimiento experto de alguno
dencias empíricas relacionada con la medición de la de sus miembros- como el juez, son legos en todas las
materias distintas de su quehacer profesional (Kiely,
calidad de la formulación forense (Folino et al., 2022;
2001; Mnookin, 2008; Shelton, 2011). La excepción a
McMurran & Bruford, 2016), sin embargo aún per-
tal regla no es nueva. Hand documenta la existencia,
manecen poco explorados los modos de capacitación
en Gran Bretaña, de jurados expertos ya en el siglo
específica y sus impactos en las habilidades profesio-
XIV (Hand, 1900).
nales (Brown et al., 2018; Minoudis et al., 2013). Desde siempre se ha reconocido, pues, una tensión
La adquisición de habilidades profesionales rela- en el proceso: por un lado, la inevitabilidad de que el
cionadas con formulación del caso en salud mental, lego juzgue la credibilidad de la opinión del experto y
el ejercicio de prácticas basadas en evidencias y la resuelva el conflicto en virtud de ella; y por otro, la ne-
eficiencia en el servicio pericial conforman una con- cesidad de evitar que la opinión del experto, introdu-
catenada expresión del profesionalismo. Las acciones cida para eliminar la o las incógnitas fácticas del caso,
sistemáticas que tiendan a perfeccionar cualquiera de introduzca “el oscurantismo de la supuesta ciencia de
esos eslabones tienen su justificación en la búsque- un perito” (Nieva-Fenoll, 2018, p. 13). En otras pala-
da del mejor y más seguro servicio. En este artículo bras, la participación de un perito en un proceso judi-
comunicamos los hallazgos de una intervención pe- cial no es, por sí misma, garantía ni fuente de certeza
dagógica destinada a la capacitación avanzada en for- de que se incorpore al juicio información con el mejor
mulación del caso forense, específicamente, en la for- y más actualizado conocimiento de una ciencia, arte u
mulación de riesgo de violencia, y de la confiabilidad oficio. Los motivos de la incertidumbre son múltiples
de la TEC-F (Folino, 2022) para medir su calidad. A y van desde la desconfianza y parcialidad que puede
continuación, describimos el contexto legal, la prácti- producir el pago de los servicios periciales, hasta cues-
ca pericial, los antecedentes pedagógicos y la estrate- tiones complejas de carácter epistemológico (Mnoo-
gia de medición de la calidad de la formulación. kin, 2008; Nieva, 2010; Niño & Marrero, 2015).
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(160): 7-19.

La ley, y con ella la jurisprudencia y la doctrina, En al ámbito teórico, la cuestión se define con-
incluso con independencia del sistema judicial en que ceptualmente en los textos procesales mediante las
nos encontremos en occidente, han procurado esta- exigencias dirigidas a los peritos, de imparcialidad
blecer múltiples exigencias, tanto para el juez como y objetividad, o conceptos afines. Determinar si es-
para el perito, que han decantado en el establecimien- tos criterios se cumplen y cómo, queda a criterio del
to de “estándares de prueba”. Lo anterior no es sinóni- juzgador del caso particular, con todas las dificul-
tades teóricas y prácticas que ello conlleva y que se
mo de afirmar que la existencia de tales estándares y
han esbozado previamente. En el ámbito práctico y
su cumplimiento sea la clave para la obtención de in-
casuístico, el dilema a resolver y el desafío a vencer
formación atingente y de calidad, para formar convic- son mucho mayores: no existe una regla de oro ni un
ción en el juez; ni mucho menos, que la ponderación de baremo omnicomprensivo para ponderar la calidad y
la prueba no pueda exigir más que los estándares, que fiabilidad de las pericias; la ley no es ni el único crite-
suelen operar como requisitos o niveles mínimos, por rio y muchas veces tampoco el más eficaz. La valora-
debajo de los cuales, no es posible arribar a un juicio ción del caso forense demanda múltiples tareas y las
razonable. De hecho, por mucho que se aspira a con- herramientas prácticas y epistemológicas son menos
tar con “estándares de prueba” y a cumplirlos, no están que escasas. De ahí que en el contexto forense cada
exentos de controversia en cuanto son un resabio de aporte es bienvenido y celebrado.
la prueba legal o tasada, que originalmente procuraba Dicho lo anterior y conociendo, o a lo menos sos-
controlar las facultades jurisdiccionales, y que, en el sis- pechando el mapa conceptual de la prueba pericial, la
tema de jurados, intenta guiar a sus miembros. La an- TEC-F resulta una herramienta novel y novedosa, que
helada certeza que descansa en los “estándares de prue- pretende facilitar el tránsito por la accidentada geo-
grafía real que corresponde al aludido mapa. De he-
ba” no es, ni tan estándar, ni tan certeza (Nieva, 2020).
cho, aspira a orientar al lector inexperto y enriquecer
En este contexto es insoslayable -aunque inagota-
en su conocimiento al lector experimentado; espera,
ble en este artículo- el denominado “Caso Daubert” del mismo modo, guiar apropiadamente a quien pre-
y las sentencias que han dado lugar, en Estados Uni- tenda examinar un producto pericial en términos de
dos, a las “Federal Rules of Evidence”, particularmente la calidad de su formulación.
a su artículo 702 (Kiely, 2001). Sin negar el aporte y los En el contexto descrito, la Guía para la Valoración
efectos de este caso -por controvertidos que han resul- y Formulación del Caso en Salud mental forense, no
tado-, particularmente en el debate de admisibilidad de establece estándares, aunque aporta valiosos elemen-
la prueba (Dixon & Gill, 2002; Gatowski et al., 2001; tos de juicio para ponderar si la formulación del caso
Groscup et al., 2002; Jurs & Devito, 2013), se puede forense o prueba pericial en salud mental forense sa-
afirmar que la cuestión está muy lejos de estar zanjada tisface las dimensiones de transparencia; especifici-
(Bernstein & Lasker, 2015), mucho menos en cuanto a dad; comunicación y fundamentación (Folino, 2022).
la ponderación de la prueba pericial, en sí y en relación Estas dimensiones son plenamente coherentes con
con los otros medios de convicción jurisdiccional. cualquier proceso judicial, en cuanto facilitan que
la actuación del perito sea trazable, es decir transpa-
Eso no implica claudicar en la búsqueda de cri-
rente para todos los intervinientes; su intervención
terios que permitan estandarizar el rendimiento y la
profesional responda a la pregunta psico-jurídica o
funcionalidad de la prueba pericial. Es así como en el psico-legal; tanto su informe escrito como su com-
contexto de la investigación empírica sobre formula- parecencia ante estrado comunique con eficacia un
ción del caso forense, específicamente en el área de la contenido experto en un contexto lego; y, en todo este
salud mental, se han generado recientemente valiosos quehacer, fundamente las decisiones y actuaciones
aportes (Bucci et al., 2016; Hart et al., 2011; Hopton técnicas, los hallazgos, conclusiones y sugerencias, a
et al., 2018; McMurran & Bruford, 2016; Ryan, 2020; fin de cumplir con los criterios previos y enmarcarse
Wheable & Davies, 2020), aunque aún insuficientes en la razonabilidad del procedimiento técnico y cien-
para dar por cumplida la tarea de establecimiento de tífico (Folino et al., 2022).
criterios de calidad del desempeño pericial, amplia-
mente consensuados y científicamente validados, que La formulación pericial sobre riesgo de
ofrezcan garantías a los intervinientes de cualquier violencia
proceso judicial, de que la opinión experta efectiva- El desarrollo de las estrategias para evaluar el riesgo
mente lo es. de violencia y la disponibilidad de evidencias cientí-

ficas han mostrado un incremento notable a partir de El interés en acondicionar habilidades para la valo-
fines del previo milenio en variadas regiones de mun- ración racional de los peritajes por parte de los opera-
do, incluyendo América del Sur (Ochoa Balarezo et dores de justicia también ha crecido últimamente, pero
al., 2016). Desde la teoría se reformuló la conceptua- aún mantiene un predominante estatus de aspiración.
lización del tema y se estimuló la exploración y ma- Gascón Abellán (2016) sostiene que la valoración que
nejo de los factores de riesgo dinámicos y protectores puede llevar a cabo el juez sobre una prueba científica
(Douglas & Kropp, 2002; Greer et al., 2020; Monahan dependerá si éste es capaz de entender cómo se han al-
& Steadman, 1994). Desde los emprendimientos empí- canzado los datos, es decir qué técnica se utilizó, cual
ricos se iniciaron líneas de investigación en Argentina es la validez científica de ésta, los análisis efectuados y
(Folino et al., 2004), en Brasil (de Borba Telles et al., cómo ha sido la cadena de custodia y, en consecuen-
2009; de Borba Telles et al., 2012), en Colombia (Esco- cia, qué fiabilidad posee la prueba presentada. También
bar-Córdoba et al., 2015; Escobar-Córdoba, 2006; Es- alerta que los vacíos cognoscitivos pueden llevar a error
cobar-Córdoba et al., 2015), en Chile (León-Mayer et de parte del juez si las pruebas no se presentan en los
al., 2014) y en Ecuador (Ochoa-Rosales, 2007). La cre- términos apropiados y con las características anterior-
ciente literatura de investigación suministró bases sóli- mente indicadas. Si bien el autor destaca que los jue-
das para el desarrollo de procedimientos de evaluación ces carecen de la formación necesaria para entender la
de riesgo basados en evidencia, de manera tal que los base cognoscitiva de las pruebas que deben valorar, no
evaluadores disponen actualmente de sistemáticas para ofrece evidencias relacionadas con la extensión de esa
colectar, balancear y combinar la información acorde formación.
a la mejor práctica profesional (Hart & Logan, 2011). En el ámbito correccional, los entrenamientos fo-
En lo específico de la formulación pericial del ries- calizaron en la formulación del caso bajo el supuesto
go de violencia diversos hitos han marcado una his- que la capacitación mejoraría la comprensión de los
toria de perfeccionamiento. Hubo tempranos aportes trastornos de personalidad y la gestión de las perso-
relacionados con la relación entre factores individua- nas liberadas bajo condiciones (Minoudis et al., 2013;
les y ecológicos (Mulvey & Lidz, 1984; Silver et al., Radcliffe et al., 2018). Los entrenamientos a oficiales
1999) y con la necesidad de contemplar factores his- de gestión de casos de liberados duraron entre ocho
tóricos, clínicos y medioambientales (Webster et al., horas y seis días; algunos tuvieron supervisión sub-
1995; Webster et al., 1997) y de integrar evidencias no- siguiente y utilizaron formulaciones de casos reales,
motéticas y particularidades idiosincráticas a las con- mientras otros utilizaron viñetas ficticias (Wheable &
diciones medioambientales (Folino, 2004b, 2004a). Davies, 2020). Los hallazgos de esos estudios sobre en-
Finalmente, las últimas versiones de guías de eva- trenamiento fueron mixtos y para Wheable & Davies
luación basadas en el juicio profesional estructurado (2020) sería necesario suministrar una base firme de
ofrecieron modos explícitos para la formulación del conocimientos a los oficiales a cargo de la gestión de
caso sobre riesgo de violencia (Douglas et al., 2013; personas liberadas bajo condiciones.
Kropp & Hart, 2015, 2021). La formulación del caso En la limitada producción de estudios educativos
está actualmente reconocida como una práctica críti- sobre evaluación de riesgo de violencia con medidas
ca para las tareas de evaluación, asesoramiento y pre- de su eficacia se destaca el realizado por McNiel et al.
vención del riesgo de violencia (Ogloff & Davis, 2020). (2008), pero a diferencia del presente estudio que pre-
senta una medida sofisticada de la calidad de la formu-
Entrenamiento profesional sobre lación, en aquel los autores utilizaron un sencillo índice
formulación pericial de apreciación global de la calidad con rango 1 (pobre)
El entrenamiento profesional relacionado con las eva- a 7 (excelente). Consideramos que la actual disponibili-
luaciones periciales en salud mental ha sido tradicio- dad de una medida como la TEC-F (Folino et al., 2022;
nalmente preocupación y foco de propuestas para las Folino, 2022) facilitará la apreciación más minuciosa y
asociaciones científicas internacionales (Wettstein, sistemática del impacto de las intervenciones pedagógi-
2005) e, incluso, para las instituciones académicas la- cas en el aprendizaje de formulación pericial.
tinoamericanas (Folino & Raverta, 2006). Aunque en
las dos últimas décadas hubo aumento de las oportu- La valoración de la calidad de la formu-
nidades de entrenamiento, hay hallazgos latinoameri- lación con la TEC-F
canos que indican la necesidad de mejorar la calidad En los últimos años ha habido un creciente interés en
del proceso de evaluación y de elaboración de los in- el campo forense por la formulación de casos pues es
formes periciales (Beleño, 2016). considerada una competencia central en la práctica

profesional (Hart & Logan, 2011; Wheable & Davies, extender las evidencias relacionadas con la confiabili-
2020). La capacitación sobre la formulación es un ca- dad de la TEC-F.
mino para el avance en la investigación y en los servi- El intento tiene pocos antecedentes en América La-
cios forenses, aunque aún, lamentablemente, no haya tina y está llamado a construir conocimiento en áreas
tenido la necesaria propagación. Actualmente se dis- especialmente sensibles de las prácticas periciales y,
pone de la Guía para la Valoración y Formulación del consiguientemente, al ejercicio de la justicia. Tiene,
Caso en Salud Mental Forense – TEC-F (Folino, 2022), además, un particular desafío que es la involucración
que orienta sistematizadamente a quien quiera exami- de participantes de la psicología y de la psiquiatría
nar y valorar la calidad de la formulación del caso en provenientes de diversas tradiciones y de diversos
un informe pericial relacionado con temas de salud países latinoamericanos. Ese aspecto es relevante
mental y del comportamiento, sin perjuicio de que pues hay antecedentes que alertan sobre influencias
podría servir de marco de referencia más allá de esta que pueden depender de algunas características de
materia. La guía ofrece también una avenida plena de los evaluadores (de Vogel & de Ruiter, 2004), del con-
sugerencias para que sea recorrida por quien constru- texto judicial (Miller et al., 2012), de las tradiciones
ye su informe pericial o quiere revisarlo en búsqueda profesionales (Folino et al., 2022) y de la experiencia
de debilidades susceptibles de fortalecimiento. y tipos de factores de riesgos evaluados (Penney et al.,
2014). El presente estudio, al incorporar comparacio-
La TEC-F se utiliza como instrumento para valo-
nes entre profesionales según el procedimiento que se
rar la calidad de la formulación del caso forense aten-
describe en la sección siguiente, aporta información
diendo a las dimensiones de transparencia, especifici-
pertinente a actuales prácticas interdisciplinarias que
dad, comunicación y fundamentación. Si bien exige
en diversos países están establecidas por ley o resolu-
respetar sus definiciones operacionales expresadas en
ciones de carácter reglamentario (i.e. Congreso de la
diversos criterios, permite el ejercicio del juicio profe- Nación Argentina, 2010; Servicio Médico Legal - Mi-
sional al estimular el descubrimiento de indicadores nisterio de Justicia - República de Chile, 2021).
de calidad, además de orientar la verificación de otros
indicadores sugeridos. Mayores detalles se describen Material y método
en la sección de método, pero en este apartado desta-
camos la rápida asimilación que tuvo el instrumento Diseño y participantes
en la comunidad forense. Desde la publicación de las La investigación tuvo el diseño de cuasi-experimento
primeras evidencias empíricas (Folino et al., 2022) se pues se realizaron medidas pre y post intervención por
produjo rápida demanda de capacitación (Asociación investigadores independientes y a ciegas y se manipuló
Nacional de Consejeros/as Técnicos/as del Poder Ju- la asignación de determinadas condiciones aleatoria-
dicial -ANCOT-, 2022; Poder Judicial República de mente. Los participantes fueron quince profesionales
Chile, 2022) y el desarrollo de nuevas investigaciones de la psiquiatría (nueve) y de la psicología (seis) con do-
además de la que estamos informando en el presente micilios laborales en diversos países latinoamericanos
artículo, precisamente con Consejeros Técnicos de los (Argentina, Bolivia, Chile, Colombia, Ecuador, Perú y
Tribunales de Familia chilenos; y con Jueces y funcio- Uruguay) y con experiencia en trabajo pericial forense.
narios judiciales de Chile, Argentina y Ecuador. Los evaluadores independientes fueron una profe-
sional de la psiquiatría y otra de la psicología con ex-
El presente estudio periencia en actividad pericial y estudios de postgrado
La información pertinente a la interfaz del derecho y relacionados con salud mental forense.
la salud mental que hemos comentado arriba resalta El grupo formó parte de la actividad académica de
la relevancia que tienen los programas de entrena- postgrado que fue dirigida por el último autor y dise-
miento específicos sobre formulación y sobre riesgo ñada para el entrenamiento avanzado en formulación
de violencia y, especialmente, aquellos que permiten del caso forense desde la perspectiva de la salud mental.
apreciar el impacto formativo. Asimismo, esa infor-
Viñetas
mación pone de manifiesto la utilidad que tiene un
instrumento como la TEC-F que guía el proceso de Se utilizaron dos viñetas ficticias como bases para las
formulación y la medición de su calidad. En este es- formulaciones periciales. Las viñetas fueron original-
tudio nos propusimos medir el impacto de un entre- mente utilizadas en previa investigación en el Reino
namiento sobre formulación pericial del caso forense Unido, y construidas con información del tipo de
en general, y sobre riesgo de violencia en particular, y la que es encontrada en los informes psicológicos y

psiquiátricos del Offender Assessment System (Mi- a. Transparencia: la formulación requiere ser pasible
noudis et al., 2013). Ambas fueron suministradas por de examen; debe presentar información suficiente
Philip Minoudis al último autor del presente artículo de tal manera que pueda ser puesta a prueba por
juntamente con la autorización para su uso en la in- las partes;
vestigación. Una de las viñetas representaba el caso de b. Especificidad: la formulación está destinada a sa-
alguien con severos rasgos de personalidad antisocial tisfacer una necesidad judicial determinada por
y la otra, el caso de alguien con rasgos de trastorno quien requiere el servicio. Responde a puntos de
pericia concretos;
borderline de la personalidad.
c. Comunicación: la formulación debe transmitir un
Instrumento de medición mensaje eficaz, que llegue con claridad y significa-
Para valorar la calidad de las formulaciones se utilizó ción al receptor extra disciplinar y
la TEC-F que orienta el procedimiento contemplan- d. Fundamentación: la formulación requiere estar
do las dimensiones denominadas Trasparencia, Espe- sostenida en un razonamiento con bases fácticas
y argumentos técnicos, propios del conocimiento
cificidad, Comunicación y Fundamentación (Folino,
científico aplicado. La lista de los criterios consta
2022). La TEC-F cuenta con extensa descripción de
en la Tabla 1.
las dimensiones y con detallada definición de quince
Los criterios se miden con una escala de tipo Likert
criterios diseñados para ser contrastados con la for-
con 4 categorías ordenadas. Las instrucciones indican
mulación del caso y, subsiguientemente, valorar el
que el evaluador seleccione en qué grado la formula-
grado de calidad con el que están satisfechos. Asimis-
ción del caso revisada satisface cada criterio. Las op-
mo, expone diversos indicadores que ejemplifican de- ciones de elección son las siguientes: 0) No lo satisface
talles técnicos en los que se puede apreciar el grado de en absoluto; 1) Lo satisface poco; 2) Lo satisface bas-
calidad. La guía suministra un minucioso manual ex- tante; 3) Lo satisface completamente. Los indicadores,
plicativo que intenta superar los problemas emergen- que no se exponen en el anexo, orientan de manera
tes de escuetas definiciones operativas de previos ins- concreta a la verificación de los constructos y a su va-
trumentos (McMurran & Bruford, 2016) y que debe loración. Esos indicadores no son exhaustivos y dejan
ser estudiado para su correcto uso. Las descripciones oportunidad para que el evaluador aplique su juicio
abreviadas de cada dimensión son las siguientes: profesional si verificare algún otro.
Tabla 1. Lista de criterios de la TEC-F

Dimensión Criterio
A. Expone las fuentes y la información utilizadas posibilitando su verificación
Transparencia B. Transmite los suficientes detalles que hacen posible el examen del procedimiento
C. Explica los cuidados éticos de la práctica
A. Está focalizada en el requerimiento
Especificidad B. Ofrece una respuesta útil para la toma de decisión judicial
C. Entrega conclusión que tiene la potencialidad de ser contrastable en el futuro
A. Entrega una narración ordenada y comprensible
B. Está libre de detalles innecesarios
Comunicación C. Está expresada con un lenguaje natural e incluye explicación de los términos técnicos
que pudieran ser ineludibles
D. Adiciona estrategia para facilitar la interpretación
A. Analiza las piezas de información pertinentes y necesarias
B. Expone los argumentos con coherencia y sin contradicciones
C. Respeta el principio de temporalidad, promoviendo la comprensión según la secuencia
Fundamentación temporal de pasado, presente y futuro
D. Aplica teorías o modelos con sostén empírico
E. Expresa conclusiones de manera congruente con la argumentación y con el grado de
certeza reconocido

Dado que la formulación pericial es una práctica Plan de análisis

profesional sumamente compleja que, dependiendo La calidad de las formulaciones consensuadas fue des-
de múltiples circunstancias concretas, se presenta con cripta mediante frecuencias y estadísticos de tenden-
amplias variaciones en su configuración y que, por cia central y dispersión. Asimismo, se calcularon el
otra parte, previos estudios empíricos no pudieron coeficiente Alfa de Cronbach y las correlaciones inter
superar las dificultades de una ilustración exhaustiva ítem e ítem-total.
(Wheable & Davies, 2020), la TEC-F no está diseñada La confiabilidad pertinente al acuerdo entre eva-
con la pretensión de alcanzar propiedades métricas ri- luadores fue puesta a prueba con el cálculo de los
gurosas que posibiliten conformar normas o baremos. coeficientes de correlación intraclase con modelo de
Sin embargo, diversos aspectos de su confiabilidad efectos aleatorios de dos factores para los tipos A,1
han sido revisados empíricamente en difícil prueba (acuerdo absoluto de medidas únicas) y C,1 (consis-
con profesionales y formulaciones provenientes de di- tencia de medidas únicas). La confiabilidad test-retest
ferentes disciplinas y diversas tradiciones latinoame- se estimó calculando correlaciones y coeficientes de
ricanas. Los hallazgos principales de esa investigación correlación intraclase.
fueron valores de congruencia interna con un rango Las medias pre y post intervención fueron compara-
0,34-0,81 para las dimensiones y con valor de 0,85 das con la prueba de t computada grupalmente y con la
para el total de la TEC-F y, por otra parte, valores de prueba de Wilcoxon de manera apareada, incluyendo la
coeficiente de correlación intraclase de acuerdo abso- estratificación por profesión. Se consideraron estadísti-
luto entre evaluadores con similar tradición de 0,72; camente significativos los resultados con p <0,05 y alta-
0,52; 0,76 y 0,77 para las respectivas dimensiones, y de mente significativos los resultados con p <0,001.
0,84 para el total (Folino et al., 2022).
Procedimiento Resultados
Inicialmente se exponen los resultados pertinentes a
Las viñetas fueron distribuidas al grupo de partici-
la descripción de calidad de las formulaciones pericia-
pantes de manera aleatoria en el momento previo a
les y a la confiabilidad de la TEC-F. Posteriormente se
la intervención pedagógica, y distribuidas de manera
exponen los resultados comparativos de la calidad pre
inversa posteriormente a la intervención. La consig-
y post intervención pedagógica.
na suministrada fue realizar una formulación de ries-
go de recidiva violenta, considerando que los sujetos Descriptivos y confiabilidad de la TEC-F
descriptos en la viñeta estaban cumpliendo condena Los estadísticos descriptivos fueron calculados con las
privados de libertad y en tiempo de acceder a alguna valoraciones consensuadas (ver Tabla 2). De los ha-
forma de liberación anticipada. llazgos se destacan los desvíos estándar amplios, in-
La intervención didáctica consistió en cinco en- dicadores de variada calidad que resulta importante a
cuentros de entrenamiento sincrónico a través de pla-
los efectos de estimar la confiabilidad inter evaluado-
taforma de videoconferencia y en actividad práctica
res. Los coeficientes de correlación intraclase se calcu-
domiciliaria. El peso horario total fue de 12 h. Los
laron en base al modelo de efectos aleatorios de dos
contenidos didácticos abarcaron temas de formula-
ción del caso forense en general y de riesgo de vio- factores; se calculó el tipo A1 que es apropiado para
lencia, en particular. La intervención se realizó desde diseños que utilizan una muestra de evaluadores selec-
junio a julio de 2022. cionada de una población de potenciales evaluadores
Las formulaciones periciales pre y post interven- y en los que cada evaluador puntúa los mismos casos
ción didácticas basadas en las viñetas fueron anoni- (Fleiss, 1986). Con la excepción del valor obtenido para
mizadas de manera que no quedaran indicadores de el criterio F_C, todos los valores de los coeficientes co-
sus autores y que pudieran ser valoradas a ciegas por rrespondientes a los criterios individuales se ubicaron
dos investigadores independientes. Posteriormente a entre las categorías de acuerdos bueno (0,60 < CCI <
las valoraciones independientes, los investigadores hi- 0,75) y excelente ( ≥0,75). El CCIC,1, que no considera
cieron valoraciones de consenso y, sobre una muestra las diferencias constantes como discordancia, tuvo va-
aleatoria de 10 casos, hicieron nuevas valoraciones in- lores prácticamente equivalentes. Ambos tipos de coe-
dependientes de para estimar la estabilidad test-retest. ficientes para los totales de las dimensiones y para el to-
Las puntuaciones individuales fueron cargadas en tal de la TEC-F se ubicaron en la categoría de excelente.
formulario Google con medidas de seguridad y luego Las correlaciones ítem/total indican buena consis-
integradas en base de dato para su análisis. tencia interna y que cada uno contribuye significativa-

Tabla 2. Estadísticos descriptivos de valoraciones consensuadas, correlación ítem-total y confiabilidad entre evalua-
dores para criterios y totales TEC-F
Frecuencia puntajes TEC-F Descriptivos Dos evaluadores
Desvío r CCI CCI
Criterio/escala 0 1 2 3 Media
estándar ítem/total A,1 C,1
T_A 0 3 6 21 2,60 0,675 0,756** 0,937 0,935

T_B 1 3 5 21 2,53 0,819 0,889** 0,927 0,929
T_C 2 7 10 11 2,00 0,947 0,718** 0,724 0,733
E_A 1 4 5 20 2,47 0,860 0,872** 0,850 0,848
E_B 1 5 4 20 2,43 0,898 0,871** 0,881 0,878
E_C 2 4 7 17 2,30 0,952 0,824** 0,865 0,861
C_A 0 0 6 24 2,80 0,407 0,779** 0,659 0,665
C_B 0 0 5 25 2,83 0,379 0,500** 0,813 0,818
C_C 0 2 1 27 2,83 0,531 0,486** 0,627 0,634
C_D 4 7 12 7 1,73 0,980 0,648** 0,696 0,688
F_A 0 3 3 24 2,70 0,651 0,786** 0,891 0,887
F_B 0 2 4 24 2,73 0,583 0,667** 0,889 0,887
F_C 0 1 2 27 2,87 0,434 0,458* 0,261 0,273
F_D 5 4 5 16 2,07 1,172 0,698** 0,888 0,887
F_E 2 3 8 17 2,33 0,922 0,837** 0,884 0,882
T_total - - - - 7,13 2,129 - 0,924 0,930
E_total - - - - 7,20 2,565 - 0,944 0,943
C_total - - - - 10,20 1,710 - 0,827 0,823
F_total - - - - 10,37 2,125 - 0,926 0,924
TEC-F_total - - - - 34,90 7,554 - 0,948 0,947
Nota: N = 30. r: correlación de Pearson. *: significativa en el nivel 0,01 bilateral. **: significativa en el nivel 0,001 bilateral. CCI: Coeficiente de co-
rrelación intraclase modelo de efectos aleatorios de dos factores. A,1: CCI tipo acuerdo absoluto de medidas únicas. C,1: CCI tipo consistencia de
medidas únicas. Las siglas de cada criterio se conforman con la primera letra de cada dimensión (T de Transparencia; E de Especificidad; C de Comu-
nicación y F de Fundamentación- y con letra de secuencia alfabética).
mente con la puntuación total; todos los valores fueron 0,99, para las dimensiones T, E, C y F y para el to-
positivos, altos y estadísticamente significativos (Tabla tal TEC-F respectivamente (todas p <0,01 bilateral).
2). La menor correlación encontrada fue la del criterio Similares excelentes indicadores se obtuvieron en las
F_C con el total y su valor fue 0,45 (p <0,05). La media correlaciones de las valoraciones individuales de cada
de las correlaciones inter ítem fue 0,49, resultado que evaluador; baste con mencionar que la correlación
está bien por encima del valor de 0,20 que es el umbral test-retest para el total de la TEC-F fue 0,98 para cada
recomendado para considerar que una escala es homo- evaluador. Asimismo, se calculó el CCIA,1 con modelo
aleatorio de dos factores obteniéndose como resulta-
génea (Green, Lissitz, & Mulaik, 1977). Los valores del
do 0,99 y 0,81 para las valoraciones del total TEC-F
coeficiente Alfa de Cronbach obtenidos fueron 0,83;
del evaluador A y del evaluador B, respectivamente.
0,94; 0,63; 0,77 y 0,93 para las dimensiones Transparen- Con las valoraciones conjuntas, los resultados obteni-
cia, Especificidad, Comunicación y Fundamentación y dos para test-retest del total de la TEC-F fue 0,98 tanto
para la TEC-F total respectivamente. para el CCIA,1 como para el CCIC,1.
Test-retest Valoración de las formulaciones con la TEC-F
Se seleccionaron al azar 10 casos que fueron reevalua- y grupos profesionales
dos por los dos investigadores independientes luego Contemplando la hipótesis de que las profesiones de
de un período de 19 días en promedio. Los valores de psiquiatría y de psicología constituyeran factores con
las correlaciones en las valoraciones de los dos eva- influencias diferenciales en las valoraciones de calidad
luadores conjuntamente fueron 1; 0,98; 0,93; 0,95 y o en la capitalización de la intervención, comparamos

las medias de calidad estratificando por profesión, Gráfico 1. Distribución de valores TEC-F totales pre y
para todas las formulaciones, para las previas a la in- post intervención pedagógica
tervención y para las posteriores. Asimismo, compa-
ramos las medias pre y post intervención para cada
uno de los grupos con y sin apareamiento.
Al comparar todas las formulaciones de cada gru-
po profesional, encontramos que ambas medias fueron
prácticamente idénticas y sólo tuvieron una diferencia
no significativa de apenas 3 centésimos (p = 0,98). Tam-
poco hubo diferencias significativas entre psicólogos y
psiquiatras en las medias pre intervención ni en las me-
dias post intervención, consideradas grupalmente.
En cambio, al comparar las medias pre y post inter-
vención separadamente para psicólogos y psiquiatras,
emergieron algunas pequeñas diferencias en el pa- de 38,4; la diferencia entre las medias fue significativa
trón de capitalización de la experiencia. Grupalmen- tanto en la prueba de grupos independientes (p = 0,003)
te, entre los psicólogos, la mejoría más significativa como en la prueba apareada (p = 0,001). En el Gráfico 1
se produjo en la dimensión de comunicación y entre se ilustra la amplia diferencia en las distribuciones pre y
los psiquiatras, en las dimensiones de comunicación post intervención que se pone de manifiesto no sólo en
y fundamentación y en el total TEC-F. Los resultados el aumento del valor medio sino, también, en la dismi-
de la comparación más pertinente, que es la apareada, nución de la dispersión.
puso de manifiesto que mientras entre los psicólogos
las mejorías más significativas se produjeron en las di- Discusión
mensiones de transparencia y comunicación (p = 0,03 La meta de este estudio fue medir el impacto de un
para ambas), entre los psiquiatras se produjo en co- entrenamiento sobre formulación pericial del caso
municación (p = 0,03). forense desde la perspectiva de la salud mental y ex-
Valoración y cantidad de palabras tender las evidencias relacionadas con la confiabilidad
de la TEC-F. El estudio se desarrolló con un diseño
Partiendo de la hipótesis que la extensión de los in-
de cuasi-experimento, con mediciones de la calidad
formes se relacionara con la calidad de alguna de las
pericial previas y posteriores a la intervención peda-
dimensiones o de la formulación en general, explora-
gógica y con cuidados para evitar sesgos anonimizan-
mos la cantidad de palabras y las respectivas correla-
ciones. La media de palabras de los 30 informes fue do las formulaciones, asignando viñetas equivalentes
1918 (DE 1211,2; mínimo 818; máximo 5847). Las y alternadas a los participantes y produciendo medi-
correlaciones entre la cantidad de palabras y la valo- ciones independientes y consensuadas. Los resultados
ración, si bien fueron positivas no fueron ni fuertes pusieron de manifiesto una significativa mejora en la
ni estadísticamente significativas. Los valores fueron calidad de las formulaciones periciales posteriores a la
0,34; 0,32; 0,27; 0,29 y 0,35 para las dimensiones T, E, intervención y permitieron sostener diversos indica-
C, F y para el total TEC-F respectivamente, todos con dores de la confiabilidad de la TEC-F. A continuación,
profundizamos en la discusión iniciando por la con-
una p bilateral mayor que 0,05.
fiabilidad del instrumento.
También exploramos las diferencias entre medias de
Los instrumentos que intentan medir fenómenos
cantidad de palabras para los grupos de psicólogos y de
complejos o que intentan guiar el juicio profesional
psiquiatras, para la viñeta 1 y la viñeta 2 y para los in-
estructurado requieren de acumulación de evidencias
formes pre intervención y post intervención. Ninguna
para que puedan ser considerados confiables. Mien-
de las diferencias fue estadísticamente significativa.
tras que previo estudio había ofrecido evidencias ger-
Resultados pre y post intervención de entre- minales en cuanto a la confiabilidad de la TEC-F (Fo-
namiento lino et al., 2022), en el presente estudio encontramos
Los resultados de la intervención pedagógica indica- que a nivel de los criterios, los indicadores de acuerdo
ron que los participantes alcanzaron una relevante me- inter evaluadores fueron, en general, entre buenos y
jora en la calidad de la formulación, tanto a nivel grupal excelentes. La excepción fue el hallazgo de un bajo
como a nivel individual. La media de los valores totales acuerdo para el criterio C de la dimensión Comu-
TEC-F pre-curso fue de 31,4 y la media post curso fue nicación. Es posible que ese criterio presente alguna

vulnerabilidad especial a la influencia de diferentes ricial no es pasible de prescripciones estrictas en cuan-

profesiones y tradiciones, pues este estudio, al igual to a su extensión y que, de alguna manera, refleja una
que en parte de las valoraciones realizadas en el de Fo- resolución individualizada del caso en términos de la
lino et al. (2022), los evaluadores independientes no tensión entre complejidad y simplicidad (Eells, 2010).
sólo eran de profesiones diferentes sino, también, de Estas consideraciones pueden ser relevantes para la
países diferentes. Si bien mayores consideraciones se práctica profesional pues orientan a buscar el apropia-
podrán hacer a partir de nuevos estudios con mues- do balance entre ambas cualidades y a evitar, al mismo
tras que permitan análisis factorial, mientras tanto, tiempo, omitir aspectos importantes del caso e interfe-
cabe resaltar que ese bajo acuerdo a nivel de uno de rir en su función comunicacional (Folino, 2022).
los criterios se mejora notablemente cuando se con- La discusión del aporte que este estudio hace a la
sidera a la dimensión comunicación en su totalidad. educación en temas de salud mental forense y, espe-
Más destacable aún es que el acuerdo se ubicó en la cíficamente, a la evaluación de riesgo de violencia, se
categoría de excelente para los totales de todas las di- enmarca en un campo de la pedagogía especializada
mensiones y de la TEC-F. En la investigación también pletórico de necesidades. Tempranamente se dudó que
se obtuvieron positivos resultados relacionados con la los programas de entrenamiento dispusieran del tiem-
consistencia interna y con la homogeneidad. po suficiente para cubrir las dimensiones implícitas en
El presente estudio ofrece resultados indicadores la elaboración y comunicación de un informe pericial
de la estabilidad de la TEC-F. El instrumento hasta (Griffith & Baranoski, 2007). Para la misma época
ahora no había sido sometido a la prueba de test-retest también se llamaba la atención sobre las carencias que
y en esta oportunidad se hizo midiendo la correlación tenía la formación de los residentes de psiquiatría en
individual y conjunta de las valoraciones y calculando evaluación de riesgo de violencia (Oldham, 2007) y
dos tipos de coeficientes de correlación intraclase en- sobre la disparidad de los servicios educativos dispo-
tre el test y el retest. Todos los hallazgos indicaron una nibles en varios contextos internacionales (Folino &
excelente confiabilidad. Por otra parte, cabe destacar Pezzotti, 2008). Si bien en América Latina se contaba
que el plazo intermedio entre la primera y la segunda con algunos foros formativos específicos ( Folino &
valoración fue de casi 3 semanas, a diferencia de pre- Raverta, 2006), la difusión e implementación de es-
vio estudio con otro instrumento de medición de ca- trategias de evaluación de riesgo de violencia basadas
lidad que utilizó una semana (Minoudis et al., 2013). en evidencia seguía siendo dispar, lenta y dificultosa
En síntesis, esta investigación puso a prueba de varios años después (Folino, Villaba, & Singh, 2016;
manera sumamente exigente a la TEC-F porque tanto Rettenberger et al., 2017; Singh et al., 2014; Singh,
los evaluadores como los participantes tuvieron muy Condemarín, & Folino, 2013). Que el presente estu-
dio haya vehiculizado el entrenamiento profesional
diferentes antecedentes y porque se utilizó un período
de una manera altamente estructurada, involucrando
prolongado entre test y retest. Por lo tanto, las eviden-
a los participantes en un diseño cuasi-experimental y
cias que adicionan al sostén de la confiabilidad del ins-
que haya podido producir y medir un gran impacto
trumento pueden ser consideradas robustas.
formativo es una muy buena noticia para la interfaz
La exploración de la relación entre cantidad de pa- de la salud mental y el derecho. El impacto formativo
labras y la valoración de calidad correspondientes a quedó puesto de manifiesto en la significativa diferen-
cada dimensión y al total de la TEC-F produjo resul- cia de la calidad registrada antes y después de la in-
tados consistentes con previas investigaciones. Todo tervención pedagógica. Los hallazgos cuantitativos no
ello a pesar de que la muestra de formulaciones tuvo sólo reflejaron la mejoría de calidad indicada por las
amplio desvío estándar y amplio rango tanto en la medias, sino, también reflejaron una notable disminu-
cantidad de palabras como en la valoración de la cali- ción en la dispersión de las valoraciones de la calidad.
dad, lo que constituía una oportunidad sensible para En la sección de resultados, ambas mejoras pueden ser
captar la eventual relación, si hubiera existido. Al igual fácilmente visualizadas en los gráficos de caja focali-
que informaron Folino et al. (2022), con el mismo ins- zando en las significativas diferencias de las medias,
trumento, en el presente estudio no se obtuvieron co- de las cajas y de los bigotes (Gráfico 1). Nuestros ha-
rrelaciones significativas con la cantidad de palabras. llazgos suman evidencias a previos estudios que sos-
El resultado también fue homólogo al que obtuvieran tuvieron la utilidad de los entrenamientos específicos
Hopton et al. (2018) con otro instrumento. Por lo tanto, para mejorar la calidad de las formulaciones (Eells et
los presentes hallazgos ratifican que la formulación pe- al., 2015; Flinn et al., 2015) y, considerando el diseño

utilizado, estimula la generación de planificaciones Finalmente, más allá de los aportes específicos que
que combinen entrenamiento e investigación. el estudio pudo ofrecer y del intento de responder a la
Por otra parte, la comparación de valoraciones y expectativa de promover mejores servicios periciales
de mejorías de las formulaciones según grupos profe- (Folino et al., 2022), queremos expresar nuestra as-
sionales suministró evidencias de muy parecidas per- piración a que el presente estudio también ilustre el
formances. Los profesionales de ambas profesiones beneficio que conlleva la integración de formación e
lograron diferencias positivas entre el antes y el después investigación (Bloom, 2007; Wiese et al., 2010).
de la intervención, no obstante, se detectó que las dife-
rencias más significativas entre los psicólogos se pro- Conflicto de intereses: Jorge O. Folino cobra dere-
dujeron en las dimensiones de transparencia y de co- chos de autor y Arturo Klenner es uno de los autores
municación, y entre los psiquiatras, en la dimensión de contribuyentes en la edición de la TEC-F Guía para la
comunicación. Estos resultados minuciosos, que por el valoración y formulación del caso en salud mental fo-
momento resulta razonable considerarlos preliminares, rense: Transparencia; Especificidad; Comunicación y
orientan una heurística interesante: la acumulación de Fundamentación.
evidencias de este tipo podría configurar necesidades
disciplinares diferenciales y, consiguientemente, la po- Agradecimiento: Los autores agradecen a los siguien-
sibilidad de planificaciones curriculares más ajustadas. tes profesionales por su responsabilidad al ejecutar las
El procedimiento de cuantificación de la calidad formulaciones durante el período de estudio: Águila
no impidió que los investigadores encargados de la Zúñiga, Alejandro R.; Ambroggio, Daniel R.; Barrachina,
valoración pudieran detectar algunas particularida- Alicia; Benítez, Julián M.; da Silva, Sandra; Daneck Mu-
des cualitativamente. Como apreciación cualitativa ñoz, María C.; Folledo, Ana C.; Guillén, Ximena; Hino-
positiva se destacó que los profesionales aplicaron los josa, González Valeska A.; Huber Pérez, Anne M.; Julca
aprendizajes del curso aún manteniendo característi- Belloda, Rossana M.; Mendoza Arango, Catalina; Portei-
cas reconocibles de un estilo propio. La apreciación ro, María F.; Vega, Raúl; Vila, Atenas. Asimismo, a Philip
resulta interesante pues capta un efecto personalizado Minoudis por compartir material de su investigación.
que tuvo la intervención didáctica y la adaptabilidad
del funcionamiento de la TEC-F como medida de la
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20
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Prevalencia del uso de antidepresivos en pacientes con enfermedad

tromboembólica venosa
Prevalence of the use of antidepressants in patients with venous thromboembolism
Mauro Damian Martini1, Felipe Aníbal Gregalio2, Fernando Javier Vázquez3, María
Lourdes Posadas Martínez4, María Florencia Grande Ratti5, Javier Alberto Pollan6
Resumen
Objetivos: Estimar la prevalencia de consumo de fármacos antidepresivos en pacientes que hayan sufrido un
evento tromboembólico venoso (TEV), describir esta población y las drogas más utilizadas. Material y métodos:
Corte transversal que incluyó una muestra consecutiva de adultos incluidos en el Registro de Enfermedad
Tromboembólica (RIET) del Hospital Italiano de Buenos Aires entre el 01/01/2014 y el 1/09/2018. Se conside-
raron los siguientes fármacos: Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (IRSS), Inhibidores de la
Recaptación de Dopamina y Noradrenalina (IRDN), Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Noradre-
nalina (IRSN), y Antidepresivos Tricíclicos (ATC). Resultados: De un total de 2373 pacientes, 472 se identifica-
ron como usuarios activos de antidepresivos, arrojando una prevalencia de 19,9% (IC95% de 18,3-21,6). Según
familia farmacológica, en orden de mayor a menor frecuencia, se indicaron: IRSS 83,9%, ATC 20,5%, IRS 14,6%
e IRDN y IRDN 2,5%. Los pacientes bajo tratamiento con antidepresivos presentaron una mediana de edad
de 76 años, mayoritariamente mujeres (71,4%), con alta carga de comorbilidad: 52,24% hipertensión arterial,
37,29% sobrepeso, 34,75% ex tabaquismo. Los antecedentes de mayor frecuencia resultaron enfermedad
oncológica activa (29,03%), cirugía mayor en último mes (26,27%), y el 21,61% presentaba ETV previa. Conclu-
siones: La prevalencia de uso de antidepresivos en pacientes con ETV resultó 19,9%, superior a la población
general. La depresión es una causa principal de enfermedad y discapacidad en todo el mundo, cuya prevalencia
aumentó durante los últimos años.
Palabras clave: Antidepresivos - Depresión - Farmacología - Trombosis.
Abtract
Objective: To estimate the prevalence of Antidepressant use in patients with a history of venous thromboembolism
(VTE). Describe the patient's characteristics and which drugs are the most prescribed. Methods: A cross-sectional study
involving a consecutive sample of patients included in the Registro de Enfermedad Tromboembólica (RIET) from the
Hospital Italiano de Buenos Aires in a period between 01/01/2014 to 01/09/2018. All patients presented symptomatic
VTE and confirmed diagnosis. Drugs considered included in this study were: Selective Serotonin Reuptake Inhibitors
(SSRI), Dopamine and Norepinephrine Reuptake Inhibitors (NDRI), Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitors
(SNRI) and Tricyclic antidepressants (TCA). Results: From a total of 2373 patients with VTE, 472 were active users of
antidepressants, showing a prevalence of antidepressant use of 19.9% (CI 95%).The most frequently prescribed drugs
by drug classification were: SSRI 83.9%,TCA 20.5%, ISRN 14.6%, and NDRI 2.5%. Patients presented a median age of

1.
Médico. Hospital Italiano de Buenos Aires. Buenos Aires, Argentina. ORCID: 0000-0002-6892-4707
2.
3.
4.
Médica. Hospital Italiano de Buenos Aires. Buenos Aires, Argentina. ORCID: 0000-0003-1403-7069
5.
Médica. Hospital Italiano de Buenos Aires. Buenos Aires, Argentina. ORCID: 0000-0001-8622-8230
6.
Mauro D. Martini
mauro.martini@hospitalitaliano.org.ar
Lugar de la investigación: Hospital Italiano de Buenos Aires. Buenos Aires, Argentina.
Prevalencia del uso de antidepresivos en pacientes con enfermedad tromboembólica venosa 21
76 years, predominantly women (71.4%), with several comorbidities: 52.24% arterial hypertension, 37.29% overweight,
and 34.75% history of smoking. Concerning relevant history, we observed: 29.03% active oncologic disease, 26.27%
major surgery before the VTE, and 21.61% previous VTE. Conclusion: The prevalence of antidepressant use in patients
with VTE is 19.9%, superior by far to that of the general population. Depression is a major cause of morbidity worldwide,
and its prevalence is increasing over the years.
Keywords: Antidepressive Agents - Depression - Pharmacology - Thrombosis.
Introducción (Kunutsor et al., 2018; Wang et al., 2019; Wu et al.,

El término Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETV) 2013; Jick & Li, 2008; Parkin et al., 2017; Ray et al.,
es utilizado para describir la Trombosis Venosa Pro- 2002). El mecanismo de plausibilidad biológica de
funda (TVP) y el Tromboembolismo Pulmonar (TEP) esta posible asociación sigue siendo desconocido. Sin
(Greenall, 2017). El TEP representa la tercera causa de embargo, estudios previos han reportado la relación
muerte cardiovascular (después del infarto de miocar- entre antidepresivos y eventos cerebrovasculares arte-
dio y el accidente cerebrovascular) y es considerado una riales (Chen et al., 2008; Wu et al., 2011). Bajo este ar-
de las principales causas de muerte intrahospitalaria. gumento, y el potencial efecto antiagregante de los In-
Por ende, se asocia con elevada mortalidad, variando hibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina
entre 5-30%, dependiendo de las fuentes (Consenso de (ISRS), se han descrito eventos hemorrágicos próxi-
Enfermedad Tromboembólica Aguda, n.d.). mos a intervenciones, probablemente explicados a la
Asimismo, la depresión es una de las principales disminución de la disponibilidad del neurotransmisor
causas de enfermedad y discapacidad en todo el mun- (Meijer et al., 2004; Wu et al., 2011).
do, alcanzando una tasa global de 322 millones durante Por todo lo antedicho, el presente trabajo se propu-
el 2017, acorde a reportes de la Organización Mundial so estimar la prevalencia de uso de antidepresivos en
de la Salud. La población principalmente afectada co- pacientes con ETV, así como describir la clasificación
rresponde al rango etario entre 55 y 74 años (7,5% y farmacológica de estas drogas y las variables socio-de-
5,5% de mujeres y hombres, respectivamente). Estas mográficas de estos pacientes.
cifras demuestran un aumento en la prevalencia del
trastorno depresivo del 18%, en comparación a las ci- Materiales y métodos
fras históricas obtenidas durante el 2005 y 2015 (De-
pression and Other Common Mental Disorders, 2017). Diseño
Esta problemática de salud a nivel mundial, con- Se realizó un estudio observacional descriptivo de
lleva a un alto consumo de fármacos psicotrópicos. La corte transversal, que incluyó el período comprendi-
prevalencia de uso de antidepresivos en la población do entre el 1 de enero del 2014 y el 1 de septiembre
general ronda entre el 11% de las mujeres y el 6% de del 2018.
los hombres mayores de 16 años, reportada en la Heal-
Ámbito
th Survey of England en el año 2013. Con respecto a
reportes locales, un estudio realizado en Buenos Aires El Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA) es un
el 2017, reportó una prevalencia del uso de antidepre- hospital de alta complejidad, ubicado en la Ciudad
sivos del 5.2% en la población general (Leiderman, Autónoma de Buenos Aires, que presta atención sa-
2019). Asimismo, otro estudio realizado previamente nitaria a una cartera de aproximadamente 150.000
por el mismo grupo de investigadores informó una afiliados y otras coberturas (prepagas, obras sociales
prevalencia del 3% durante el año 2005 (Leiderman, y privados).
2019). Según la Confederación Farmacéutica Argen- Cuenta con un Registro Institucional de Enferme-
tina, la dispensa de antidepresivos, ha tenido un au- dad Tromboembólica (RIET), con más de 10 años de
mento del 105,6% en el período comprendido entre el experiencia (Vázquez et al. 2021), que incluye a todos
2004 y el 2014 en nuestro país. los pacientes ambulatorios y/u hospitalizados (en sa-
Por otro lado, varios trabajos han intentado esta- las generales y unidades de cuidados intensivos), en
blecer una relación entre la ETV y el uso de fárma- los que se detecta ETV aguda y aceptan participar
cos antidepresivos, con resultados no concluyentes (mediante consentimiento informado oral).

Población respetando las Normas de Buenas Prácticas Clínicas

Se realizó un muestreo consecutivo de pacientes adul- ICH E6. Los datos del estudio fueron tratados con la
tos (mayores de 18 años), afiliados a prepaga institu- máxima confidencialidad, con acceso restringido sólo
cional (Plan de Salud), que habían sido incluidos en el para el personal autorizado a los fines del estudio. To-
RIET, es decir que presentaran antecedente de haber dos los datos del estudio fueron tratados con máxima
sufrido TVP y/o TEP, según las definiciones actuales confidencialidad, de acuerdo con la normativa legal
(Schulman et al., 2017), durante la ventana temporal vigente Ley Nacional de Protección de Datos Persona-
del estudio. les 25.326 (Ley de Habeas data).
Variables
Resultados
A los fines de la captura del dato, se consideró que el
paciente era usuario del antidepresivo cuando éste lo Características basales de pacientes con ETV
hubiera retirado mensualmente de la farmacia duran- Se incluyeron 2373 pacientes durante el periodo del
te los últimos 6 meses consecutivos previos al ETV, estudio con ETV: 33% sólo TVP, 21,9% sólo TEP, y
según los registros de consumos en la historia clínica 6,9% combinado. El resto de las características se pre-
electrónica. sentan en la Tabla 1.
Se seleccionaron los fármacos antidepresivos que
actualmente se encuentran disponibles en Argentina. Tabla 1. Características clínicas basales
La clasificación farmacológica de estas drogas consis- Global (n: 2373)
te en: a) Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Edad, años (n: 1531) * 72 (62-81)
Serotonina (IRSS), que incluyen al citalopram, escita- Mujeres (n: 1537) 59,08% (908)
lopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertra- Tipo ETV
lina; b) Inhibidores de la Recaptación de Dopamina Sólo TVP, % (n) 33,04% (784)
y Noradrenalina (IRDN), que incluyen bupropión; c) Sólo TEP, % (n) 21,87% (519)
Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Nora- TVP/TEP, % (n) 6,91% (164)
drenalina (IRSN), que incluyen venlafaxina y desven- No detallado 38,18% (906)
lafaxina; y d) Antidepresivos Tricíclicos (ATC), que IMC (n: 1923) * 26,67 (23,50-30,43)
incluyen amitriptilina, clomipramina, doxepina.
Hipertensión arterial % (n) 54,45% (1,292)
Análisis estadístico Ex tabaquismo % (n) 39,19% (930)
Se presentan las variables numéricas continuas como Enfermedad oncológica % (n) 36,16% (858)
medianas y rango intercuartílico, o media y desvío es- Sobrepeso 29,29% (695)
tándar, según distribución observada. Se reportan las Cirugía mayor % (n) 28,87% (685)
variables categóricas como frecuencias absolutas y re- Obesidad 22,17% (526)
lativas (porcentajes). ETV previa % (n) 16,10% (382)
Se estimó la prevalencia de consumo de fármacos Diabetes mellitus % (n) 12,26% (291)
antidepresivos con aproximación binomial, y se re- Fractura % (n) 9,06% (215)
porta como una proporción con su intervalo de con-
Tabaquismo % (n) 6,74% (160)
fianza del 95% (IC95%).
Traumatismo mayor % (n) 2,91% (69)
Se consideró estadísticamente significativo un
Índice de Charlson (n: 2176) * 2 (0-4)
p-valor <0,05. Se utilizó el software STATA versión 13.
* Mediana (rango intercuartil)
Consideraciones éticas
El protocolo del presente estudio fue aprobado por el Prevalencia de uso de antidepresivos
Comité de Ética de Protocolos de Investigación ins- Un total de 472 personas se identificaron como usua-
titucional (CEPI#5304), y fue conducido de acuerdo rias de antidepresivos, arrojando una prevalencia de
con los principios éticos y normas regulatorias de in- 19,89% (IC95% de 18,30 a 21,55). La familia de anti-
vestigación en salud humana a nivel nacional e inter- depresivos más utilizada fue la de los IRSS (83,90%),
nacional, en concordancia con la Resolución del Mi- seguida por los ATC (20,55%). El resto de las familias
nisterio de la Nación, la declaración de Helsinki de la se observan en la Tabla 2. Los detalles de cada fármaco
Asociación Médica Mundial y todas sus enmiendas, y se presentan en detalle en la Tabla 3.

Tabla 2. Proporción de uso de las familias de mismo reporte, había evidenciado un 3% de prevalencia
antidepresivos de antidepresivos durante el año 2005, reflejando así un
Tipos de antidepresivo % (n) IC95 aumento relativo del consumo de este tipo de fármacos
Inhibidores Selectivos de la
con el correr de los años (Leiderman, 2019).
83,90 (396) 80,26-87,09 La prevalencia mayor en el consumo de antidepre-
Recaptación de Serotonina
Antidepresivos tricíclicos 20,55 (97) 16,99-24,48 sivos en pacientes con ETV, comparado con la pobla-
Inhibidores de la Recaptación
ción general, plantea la incógnita sobre la potencial
14,62 (69) 11,55-18,13 asociación de los mismos con el riesgo de desarrollar
de Serotonina y Noradrenalina
Inhibidores de la Recaptación eventos tromboembólicos.
2,54 (12) 1,32-4,39 Existen limitaciones a considerar, inherentes al
de Dopamina y Noradrenalina
diseño metodológico. En primer lugar, la recolección
Tabla 3. de datos fue desde bases de datos secundarias. Si bien
Descripción n: 472 IC95% se utilizaron registros electrónicos confiables (como
Escitalopram 41,74% (197) 37,24-46,33 la historia clínica electrónica y el RIET), el dato de la
Sertralina 24,79% (117) 20,95-28,94
dispensación de farmacia podría estar subestimando
el consumo real de los antidepresivos (por ejemplo:
Amitriptilina 19,91% (94) 16,40-23,80
compras en farmacias externas). En segundo lugar, es-
Citalopram 19,49% (92) 16,01-23,35
tos datos provienen de una única institución privada,
Paroxetina 14,83% (70) 11,74-18,36 atentando contra la validez externa y la representati-
Venlafaxina 13,56% (64) 10,60-16,98 vidad de los resultados obtenidos. En tercer lugar, no
Fluoxetina 12,71% (60) 9,84-16,05 está exento de sesgos y confundidores (ej.: sesgo de
Bupropion 2,54% (12) 1,32-4,39 información). Por otro lado, hubiera sido interesante
Desvenlafaxina 1,69% (8) 0,73-3,31 indagar sobre el motivo de indicación del antidepresi-
Clomipramina 0,85% (4) 0,23-2,15 vo, y/o el tiempo de consumo de las drogas, y explo-
rar la temporalidad entre la prescripción y el evento
Características sociodemográficas pacientes trombótico venoso.
con antidepresivos A pesar de todo esto, las fortalezas de este estudio
están relacionadas al muestreo consecutivo (evitando
Los pacientes bajo tratamiento con antidepresivos
así el sesgo de selección), y al aporte de datos de ca-
presentaron una mediana de edad de 76 años (RIC 67-
lidad desde el punto de vista local (validez interna y
84), siendo mayoritariamente mujeres (71,4%), sien-
confiabilidad).
do las comorbilidades más frecuentes: hipertensión
Creemos que aporta información local sobre una
arterial (52,24%), sobrepeso (37,29%), ex tabaquis-
temática poco reportada en la actualidad. Serán ne-
mo (34,75%). Los antecedentes de mayor frecuencia
cesarias futuras investigaciones con la intención de
resultaron enfermedad oncológica activa (29,03%),
esclarecer el potencial riesgo de enfermedad trom-
cirugía mayor en último mes (26,27%), y el 21,61%
boembólica venosa asociado al uso de antidepresivos,
presentaba ETV previo (recurrencia).
y/o eventualmente motivar la des-prescripción de es-
tos fármacos en la población con mayor riesgo a sufrir
Discusión eventos tromboembólicos.
En el presente trabajo, se observó una prevalencia de
uso de antidepresivos de 19,89% en pacientes que su- Conclusión
frieron un evento tromboembólico, siendo los ISRS La prevalencia de uso de antidepresivos en pacientes
las drogas mayoritariamente prescritas. con ETV resultó 19,9%, ampliamente superior a la
Esta frecuencia resultó ampliamente mayor a un es- población general. Estos hallazgos podrían ser expli-
tudio realizado en Buenos Aires en 2017, que reportó cados por las características de los sujetos en esta po-
una prevalencia del 5,2% de antidepresivos en un total blación específica (añosos y con gran carga de enfer-
de 899 participantes (Leiderman, 2019). Sin embargo, medad), y/o al aumento de la prevalencia de patología
este último incluyó población general, encuestados en la y discapacidad en todo el mundo en los últimos años.
vía pública (por autoreporte) y sujetos más jóvenes (con Entendemos que contar con esta información epide-
media de 38 años); mientras que nuestro estudio inclu- miológica permitirá repensar el sobreuso o motivar a
yó pacientes añosos con alta carga de comorbilidad. Este la des-prescripción.

Conflicto de intereses: los autores declaran no tener McGuire, S., Shields, M., Carroll, M.D., Ogden, C.L.(2011). Adult Obesi-
ty Prevalence in Canada and the United States. NCHS Data Brief no. 56,
conflictos de intereses. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics, 2011. In Advances in
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volver al índice

25
Artículo de revisión Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(160): 25-53. https://doi.org/10.53680/vertex.v34i160.459
Tercer Consenso Argentino sobre el manejo de los Trastornos

Bipolares. Segunda Parte B
Third Argentine Consensus statement on management Bipolar Disorders. Section 2 B
Marcelo Cetkovich-Bakmas1, Andrea Abadi2, Sebastián Camino3, Gerardo García

Bonetto4, Luis Herbst5, Eliana Marengo6, FernandoTorrente7,Tomás Maresca8, Julián
Bustin9, Carlos Morra10, Ricardo Corral11, Daniel Sotelo12, Sergio Strejilevich13, Julián
Pessio14, Juan José Vilapriño15, Manuel Vilapriño16, Gustavo Vázquez17, Alejo Corrales18
Resumen
Este documento constituye la segunda parte B del Tercer Consenso Argentino sobre el Manejo de los Trastor-
nos Bipolares llevada a cabo por la Asociación Argentina de Psiquiatría Biológica (AAPB). Siguiendo con el di-
reccionamiento iniciado en el parte 2A sobre el tratamiento integral de los trastornos bipolares, esta sección
se ha enfocado en sintetizar la evidencia más actualizada sobre abordajes terapéuticos para pacientes adultos.
El alcance de esta sección es proporcionar recomendaciones terapéuticas para el manejo de los trastornos
bipolares en adultos, (i) manía aguda, (ii) depresión bipolar, (iii) estado mixto, (iv) el suicidio en el trastorno
bipolar, (v) intervenciones psicológicas. Además, el presente manuscrito aborda la evaluación y el manejo de
los efectos secundarios de los tratamientos farmacoterapéuticos.
Palabras clave: Trastornos bipolares - Guías basadas en la evidencia - Consenso de expertos - Estabilizado-
res del ánimo - Litio - Antidepresivos - Antipsicóticos.

1.
Investigador del Instituto de Neurociencias Cognitivas y Traslacionales (INCYT), CONICET-Fundación INECO-Universidad Favaloro. Buenos Aires,
Argentina.
2.
Directora del Departamento de Psiquiatría infanto-juvenil de INECO. Docente de la Universidad Favaloro, Buenos Aires, Argentina.
3.
Área Asistencia e Investigación en Trastornos del Ánimo. Hospital “Braulio A. Moyano”, Buenos Aires, Argentina.
4.
Director GCPS.A. Investigaciones Clínicas, Instituto Médico DAMIC, Hospital Neuropsiquiátrico Provincial, Córdoba, Argentina.
5.
Médico psiquiatra. Buenos Aires, Argentina.
6.
Área Asistencia e Investigación en Trastornos del Ánimo. Directora de área PRYMA.
7.
Investigador del Instituto de Neurociencias Cognitivas y Traslacionales (INCYT), CONICET-Fundación INECO-Universidad Favaloro, Buenos Aires,
Argentina.
8.
Presidente de la Asociación Argentina de Psiquiatría Biológica (AAPB).
9.
Institute of Cognitive and Translational Neurosciences (INCYT), Fundación INECO-Universidad Favaloro, Buenos Aires, Argentina.
10.
Director del posgrado de Psiquiatría de la Universidad Nacional de Córdoba (UNC). Córdoba, Argentina.
11.
Director de la Fundación para el Estudio y Tratamiento de las Enfermedades Mentales (FETEM). Jefe de Docencia e Investigación del Hospital de
Salud Mental “J. T. Borda”. Profesor de Psiquiatría, Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA). Presidente de la Asociación Argen-
tina de Psiquiatras (AAP). Buenos Aires, Argentina.
12.
Magíster en Psiconeurofarmacología. Área de Neurociencias, Centro Médico Luquez. Córdoba, Argentina.
13.
Área Asistencia e Investigación en Trastornos del Ánimo. Presidente del Capítulo Argentino de ISBD.
14.
Departamento de Psiquiatría de Instituto de Neurología INECO Cognitiva. Profesor de la Universidad Favaloro. Buenos Aires, Argentina.
15.
Profesor adjunto de Psiquiatría, Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Cuyo (UNCUYO), Director médico de la Clínica Del Prado.
Mendoza, Argentina.
16.
Presidente de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA).
17.
Department of Psychiatry, School of Medicine, Queen’s University. Kingston, Ontario, Canadá.
18.
Magíster en Biología Molecular e Ingeniería Genética, Universidad Favaloro. Docente de la Universidad Nacional de Tucumán (UNT). Presidente del
Capítulo de Psiquiatría genética (AAP), Buenos Aires, Argentina.
Autor correspondiente
Alejo Corrales
alejocorrales@hotmail.com
Lugar de realización del estudio: Asociación Argentina de Psiquiatría Biológica.
Tercer Consenso Argentino sobre el manejo de los Trastornos Bipolares. Segunda Parte B 26
Abstract
This document constitutes the second section B of the Third Argentine Consensus on the Management of Bipolar Di-
sorders, focused on synthesizing the most updated evidence on therapeutic approaches for adult patients. The scope
of this section is to provide therapeutic recommendations for managing bipolar disorders in adults, (i) acute mania (ii)
bipolar depression (iii) mixed stated (iv) suicidality and (vi) psychological interventions. In addition, the current manus-
cript outlines the assessment and management of side effects of pharmacotherapeutic treatments.
Keywords: Bipolar disorders - Evidence base guidelines - Experts consensus - Mood stabilizers - Antidepressants -
Antipsychotics.
I. Tratamiento del episodio maníaco e determinar tanto el tipo de fármaco que se debe utilizar
hipomaníaco así como la indicación de una dosis segura y adecuada.
1.Tratamiento del episodio maníaco Cuando el paciente lo acepte, el tratamiento pue-
de dirigirse al manejo de la afectividad maníaca con
El episodio maníaco constituye una urgencia médica
psicofarmacoterapia administrada en forma oral. En
que debe ser tratada en un contexto adecuado, por
efecto, es posible que muchos pacientes con agitación
personal entrenado, que cuente con experiencia. El
y manía aguda puedan responder a esta vía de admi-
paciente, producto de su estado, se distingue por un
nistración. En este caso, se podrá utilizar divalproato,
predominio de la impulsividad, la hiperactividad y la
antipsicóticos atípicos, antipsicóticos típicos y/o ben-
minimización de los riesgos, y puede incurrir en con-
zodiazepinas (Yatham et al., 2018). Sin embargo, en el
ductas peligrosas no solo para sí sino también para su
caso de que los antimaníacos o la vía oral sean insufi-
entorno (Grande et al., 2016; McIntyre et al., 2020; Pac-
cientes para la severidad del cuadro –o bien si la ad-
chiarotti et al., 2020; Kishi et al., 2022). Por tanto, es fre-
ministración oral no es segura y confiable– puede ser
cuente que requiera hospitalización para su tratamien-
preciso la utilización de una farmacoterapia adicional
to (Pacchiarotti et al., 2020; Marzani y Price Neff, 2021).
de acción rápida por otras vías (Garriga et al., 2016).
Los objetivos del tratamiento del episodio maníaco
Respecto de los medicamentos administrados pa-
se centran en la reducción sintomática y el regreso al
renteralmente, la primera línea del tratamiento reco-
funcionamiento previo al episodio (Pacchiarotti et al.,
mendada queda configurada por los siguientes fárma-
2020). En este sentido, es menester un rápido control
cos: a) aripiprazol IM (Zimbroff et al., 2007; De Filippis
de la agitación, la agresividad y la impulsividad. Para
et al., 2013); b) lorazepam IM (Meehan et al., 2001; Zim-
ello, es conveniente que el paciente permanezca en un
broff et al., 2007); c) loxapina inhalada (Citrome, 2012;
entorno que ofrezca calma y serenidad, y que reduzca
Kwentus et al., 2012); o d) olanzapina IM (Battaglia et
la estimulación y la interacción personal innecesaria. al., 2003; Baldaçara et al., 2011; Perrin et al., 2012). Por
De este modo, la farmacoterapia es el pilar del tra- otro lado, en una segunda línea de recomendación se
tamiento para la manía bipolar aguda (McIntyre et al., incluyen: a) haloperidol IM en monoterapia (Lenox et
2020; Kishi et al., 2022). Esta terapia, a su vez, puede al., 1992; Lim et al., 2010; Baldaçara et al., 2011); o b)
subdividirse en tres etapas diferenciales de acuerdo con haloperidol en combinación con otros fármacos como
la severidad sintomática y el estadio del episodio: midazolam (Baldaçara et al., 2011; Mantovani et al.,
a. el manejo de la agitación; 2013) o prometazina (Raveendran et al., 2007; Baldaça-
b. el tratamiento de la manía aguda; y finalmente, ra et al., 2011; Mantovani et al., 2013).
c. la terapia de mantenimiento posterior al episodio
agudo (Pacchiarotti et al., 2020). 1.2.Tratamiento de la manía aguda
La agitación debe ser asistida de forma urgente debi- 1.2.1. Evaluación general del paciente
do al peligro potencial que entraña. Además, se debe Previo a la instauración de cualquier tratamiento, es
valorar y, eventualmente, tratar la manía que la provo- necesario realizar una precisa evaluación del estado
ca (Yatham et al., 2018). Es necesaria una evaluación general del paciente. En primer lugar, se debe analizar
integral del paciente agitado (es decir, se deben tener la posibilidad de emergencia de conductas de riesgo
presentes las condiciones médicas, los tratamientos, para sí o para el entorno (esto es, comportamiento
las drogas, posibles intoxicaciones previas, etc.) para agresivo, violencia y amenazas a la seguridad de los

demás y riesgo de suicidio, especialmente en aque- twork for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT)
llos pacientes con cuadros de características mixtas) en asociación con la International Society of Bipolars
(Yhatam et al., 2018). En la medida que el estado del Disorders (ISBD) y el Segundo Consenso Argenti-
paciente lo permita, se debe realizar un examen mé- no sobre el Tratamiento de los TB (Strejilevich et al.,
dico general, físico y de laboratorio, para detectar o 2010), se sugiere utilizar fármacos que estén en prime-
descartar comorbilidades clínicas, neurológicas, toxi- ra línea de recomendación en función de la calidad de
cológicas y, principalmente, manifestaciones propias su evidencia de efectividad y el mejor perfil de tolera-
del abuso de sustancias con el objetivo de evitar po- bilidad (Tabla 1).
sibles síntomas de abstinencia (Yhatam et al., 2018).
1.2.2.1. La monoterapia como primera línea de tra-
Es importante contar con información acerca de
tamiento
los antecedentes de los tratamientos y su respuesta, el
Para el tratamiento en monoterapia se recomiendan
grado de insight del paciente y las características del
litio, quetiapina, divalproato, asenapina, aripiprazol,
entorno psicosocial para determinar no solo el tipo de
paliperidona, risperidona y cariprazina (Yhatam et
tratamiento farmacológico sino también si este debe
al., 2018).
realizarse en forma ambulatoria o en el contexto de
Si bien existen tratamientos con primer nivel de
una hospitalización.
evidencia de efectividad –como los que incluyen car-
1.2.2.Tratamiento farmacológico de la manía bamazepina, olanzapina, ziprazidona y haloperidol–,
Existen diferentes fármacos con evidencia de eficacia estos fármacos ocupan un segundo nivel de recomen-
para el tratamiento de los estados maníacos, especial- dación dentro de las opciones terapéuticas debido a su
mente el litio, el valproato, la carbamazepina y los an- perfil de seguridad y tolerabilidad.
tipsicóticos (McIntyre et al., 2020). Para el tratamiento El litio se considera el gold standard en el trata-
de la manía aguda, la FDA ha aprobado los siguientes miento del TB y tiene el nivel más alto de recomen-
fármacos: litio, valproato, carbamazepina, clorproma- dación porque, además de sus efectos antimaníacos,
zina, olanzapina, risperidona, quetiapina, ziprazido- tiene propiedades como estabilizador del humor y
na, aripiprazol, asenapina y cariprazina (López-Mu- es efectivo en los estados depresivos (McIntyre et al.,
ñoz et al., 2018). 2020). A este respecto, predicen su buena respuesta:
La elección de uno u otro tratamiento, además de a. los episodios bien definidos de manía y depresión,
basarse en la propia efectividad antimaníaca, puede separados por períodos de remisión completa;
incluir otras características tales como la capacidad b. la ausencia de ciclados rápidos;
de prevenir episodios de manía o depresión, la aptitud c. los antecedentes familiares de TB;
para tratar la depresión bipolar aguda, la disminución d. la corta duración de la enfermedad antes de la ad-
del riesgo de switch o bien la contemplación de aspec- ministración de litio;
tos relacionados con la seguridad y la tolerabilidad e. la edad de inicio tardía; y
(Yhatam et al., 2018). f. el bajo índice de masa corporal (Hui et al., 2019).
La decisión de utilizar monoterapia o una combi- Se lo prefiere, además, cuando existe ideación sui-
nación de fármacos surge del análisis cuidadoso de la cida (Pacchiarotti et al., 2020).
historia clínica del paciente que tenga en cuenta el es- Se lo debe considerar en primer lugar para la manía
tado actual, la gravedad de los síntomas, la aceptación aguda, a menos que específicamente existan razones
de utilizar tratamientos combinados, los anteceden- para no hacerlo, tales como la presencia de caracterís-
tes, las comorbilidades y la posibilidad de que ocurran ticas mixtas, el uso concomitante de sustancias o an-
interacciones medicamentosas que comprometan su tecedentes de falta de respuesta (Yhatam et al., 2018).
estado de salud (Yhatam et al., 2018; Marzani, 2021). Por otra parte, el divalproato es efectivo en pacien-
Es necesario que se establezca un tratamiento per- tes con manía clásica y disfórica. Es recomendado
sonalizado, acorde con las manifestaciones predomi- en pacientes con episodios múltiples, con estados de
nantes y las diversas presentaciones clínicas, teniendo ánimo donde predomine la irritabilidad o la disforia,
como objetivo no solo el control de los síntomas sino con historia de abuso de sustancias y con anteceden-
también la consideración de la recuperación funcio- tes de traumatismo craneoencefálico (Swann et al.,
nal a largo plazo (Pacchiarotti et al., 2020). 1997; Swann et al., 2002; Keck et al., 1998a; McIntyre
Tomando como referencia la clasificación jerárqui- y Yoon, 2012). No obstante, del mismo modo que la
ca de los tratamientos realizadas por la Canadian Ne- carbamazepina, debe evitarse en mujeres en edad fér-

til y está contraindicado en el embarazo (Pacchiarotti c. combinación de litio con divalproato (Sharma et
et al., 2020). al., 1993; Granneman et al., 1996; Reischies et al.,
La frecuente presencia de síntomas psicóticos y de 2002a; Reischies et al., 2002b) y terapia electrocon-
trastornos en el sueño pueden inclinar inicialmente vulsiva (Small et al., 1988; Perugi et al., 2017; Pac-
la decisión del profesional de la salud hacia los an- chiarotti et al., 2020).
tipsicóticos que ofrecen alguna ventaja respecto de Solo la falta de respuesta a sucesivos tratamientos en
los estabilizadores, sobre todo si se tiene en cuenta el monoterapia o en combinación de agentes de prime-
tiempo que demanda la reducción de estas manifes- ra y segunda línea habilita el uso de fármacos ubicados
taciones (Cipriani et al., 2011; Kishi et al., 2022). Sin
en la tercera línea de tratamiento tales como: a) mo-
embargo, su uso prolongado puede generar problemas
noterapia con clozapina, clonazepam, clorpromazina
de tolerancia tales como aumento de peso, hiperpro-
o tamoxifeno (Yhatam et al., 2018), o combinación de
lactinemia, sedación, síntomas extrapiramidales y
litio o divalproato con haloperidol (Ogawa et al., 2014;
prolongación del intervalo QT (Yildiz et al., 2015).
Yhatam et al., 2018), litio o divalproato con clozapina
1.2.2.2. Las combinaciones de fármacos como prime- (Calabrese et al., 1996; Kimmel et al., 1994; Suppes et
ra línea de tratamiento al., 1999; Yhatam et al., 2018), litio o divalproato con
Respecto de las combinaciones farmacoterapéuticas, carbamazepina u oxcarbazepina (Yhatam et al., 2018)
la primera línea de opciones es la adición de antipsicó- o estimulación magnética transcraneal (Praharaj et al.,
ticos atípicos –tales como quetiapina, aripiprazol, ris- 2009; Yhatam et al., 2018; Pacchiarotti et al., 2020).
peridona o asenapina– al litio o al divalproato (McIn- Si existe evidencia de falta de adherencia al trata-
tyre et al., 2020a). Es posible que la combinación de miento oral, pueden utilizarse antipsicóticos de larga
fármacos ofrezca una acción más rápida, más efectiva
y sea una mejor opción en cuadros de mayor severi- Tabla 1. Tratamiento del episodio maníaco agudo
dad (Lin et al., 2006; Ketter, 2008; Strejilevich et al., Nivel de
Monoterapia Combinación
2010; Geoffroy et al., 2012; Ogawa et al., 2014; Yhatam Recomendación
et al., 2018). Por lo tanto, los episodios maníacos ge- Litioa
neralmente requieren de tratamientos combinados de Quetiapinaa
antipsicóticos más estabilizadores del estado de ánimo Litio o divalproato +
Divalproatoa
quetiapina o
(Pacchiarotti et al., 2020). Asenapinaa,c aripiprazol o
Además, el uso de terapia combinada de litio o di- Primer nivel
Aripiprazola risperidona o
valproato con un antipsicótico atípico puede ser más asenapinac
Paliperidonaa
apropiada para pacientes maníacos con características
Risperidonaa
psicóticas (Pacchiarotti et al., 2020).
En todos los casos, será el médico tratante, consen- Cariprazinaa
suando con el paciente y su entorno, y en función de Olanzapinab
Litio o divalproato +
la revisión de las características del cuadro actual y de Carbamazepinab olanzapina
Segundo nivel
los antecedentes, quien tome la decisión de instaurar Ziprazidonab Litio + divalproato
un tratamiento de monoterapia o uno combinado. Haloperidolb
TEC
1.2.2.3. Tratamientos de segunda y tercera línea Litio o divalproato

Clonazepam
La cantidad de fármacos considerados de primera lí- + carbamazepina u
nea de recomendación –y sus posibles combinaciones– oxcarbazepina
Litio o divalproato +
hace que la mayoría de los pacientes puedan ser trata- Clorpromazina
clozapina
dos con este grupo de medicamentos. Sin embargo, en Tercer Nivel Litio o divalproato +
el caso de agotar este recurso, se pueden utilizar estrate- haloperidol
Clozapina
gias de segunda o tercera línea. Litio o divalproato +
Entre los tratamientos de segunda línea se encuen- tamoxifeno
Estimulación magnética
tran, en orden decreciente de recomendación: Tamoxifeno
transcraneal
a. monoterapia con olanzapina, carbamazepina, zi-
Nota: a Tratamientos con primer nivel de evidencia, ordenados de mayor
prasidona o haloperidol (Yildiz et al., 2015); a menor nivel de evidencia; b Tratamientos con primer nivel de evidencia
b. terapia combinada con olanzapina más litio o di- de efectividad, pero segundo nivel de recomendación por razones de
valproato (Yhatam et al., 2018); seguridad/tolerabilidad; c En la actualidad, no disponible en nuestro país.

duración, sobre todo en aquellos pacientes con polari- Abordajes psicosociales del tratamiento de
dad predominantemente maníaca (Pacchiarotti et al., los episodios maníacos
2019; Pacchiarotti et al., 2020). Cinco metaanálisis reportan los resultados de inter-
Una vez lograda la remisión de los síntomas de la venciones psicológicas sobre los síntomas de manía.
manía aguda, se debe promover la adherencia a través de Tres revisiones generales evalúan el efecto de diversas
estrategias psicoeducativas con el fin de identificar sig- modalidades de intervención (Chatterton et al., 2017;
nos de posibles recidivas, reducir los síntomas residuales Miklowitz et al., 2021; Oud et al., 2016) y dos evalúan
y mejorar el funcionamiento global, con lo cual comen- los efectos de la terapia cognitivo-conductual en par-
zaría progresivamente la etapa de mantenimiento. ticular (Chiang et al., 2017; Ye et al., 2016).
1.2.2.4. Tratamiento del episodio maniaco en cicla- En conjunto, la evidencia relativa a la efectividad
dores rápidos de las intervenciones psicológicas sobre los síntomas
El ciclado rápido es un tipo de curso de la enfermedad de manía es débil: los efectos observados son de corto
que tiene como condición la ocurrencia de cuatro o plazo, se basan en un número reducido de estudios y
mas episodios anímicos al año y que afecta a un tercio no resulta claro el punto de partida de muchos ensa-
de los pacientes que padecen trastorno bipolar. yos. En efecto, algunos estudios inician con pacien-
Frecuentemente los ciclados rápidos se asocian a tes en estado de eutimia, mientras otros admiten pa-
hipotiroidismo y abuso de sustancias por lo que es cientes sintomáticos. Esta última característica de la
imperativo evaluar la función tiroidea y suspenden literatura revisada impide afirmar que la psicoterapia
los agentes psicotrópicos, los estimulantes y los anti- pueda ser efectiva durante los episodios de manía, ya
depresivos, si los hubiera, debido a que podrían con- que la mejoría observada –en términos de puntajes–
tribuir con el ciclado. podría corresponder a reducciones en la sintomatolo-
No habiendo evidencia de superioridad de ningún gía residual interepisódica.
tratamiento de primera línea sobre otro para abordar
los síntomas maniacos agudos en los pacientes con ci- II.Tratamiento de la depresión bipolar
clado rápido, la farmacoterapia adecuada debe selec- 1. Introducción
cionarse, principalmente, en función de la eficacia en
El tratamiento de la depresión bipolar constituye un
la fase de mantenimiento, si se conoce. Es probable
verdadero desafío para los profesionales de la salud
que las combinaciones de fármacos estabilizadores del
y genera una controversia –aún vigente en la actua-
estado de ánimo sean necesarias con mayor frecuen-
lidad– entre quienes la investigan (Baldessarini et al.,
cia que las monoterapias cuando se trate de pacientes
2020). No obstante, algunos principios farmacotera-
que presentan ciclados rápidos (Yatham et al., 2021).
péuticos son indiscutibles: a) deberá indicarse un tra-
1.2.3. Manejo agudo de la hipomanía tamiento estabilizante de probada eficacia (es decir,
Respecto de la hipomanía, es primordial la evaluación con anticonvulsivantes, litio o antipsicóticos de se-
general del paciente y, en caso de estar realizando un gunda generación) en todos los casos; b) nunca de-
tratamiento, valorar la medicación que ha sido pres- ben administrarse antidepresivos en monoterapia; c)
cripta. Deben suspenderse, en primer término, aque- los antidepresivos deberán indicarse durante el menor
llos agentes asociados a la producción de hipomanía tiempo posible; y d) deberán prescribirse los fármacos
tales como antidepresivos o estimulantes (Yhatam et con menor evidencia de producción de switch o viraje
al., 2018). a la manía o hipomanía (Tondo et al., 2010; Vázquez
La evidencia actual para el tratamiento de la hipoma- et al., 2013; Pacchiarotti et al., 2013).
nía ha sido escasamente replicada, y los pocos estudios Al momento de iniciar el tratamiento, es de suma
disponibles resultan limitados y, con regularidad, son importancia distinguir entre la depresión bipolar de
objeto de cuestionamientos metodológicos (Yhatam et tipo I y la de tipo II, ya que la posibilidad de viraje en
al., 2018). La experiencia clínica sugiere que todos los los pacientes diagnosticados con TB II es menor que
medicamentos antimaníacos también son eficaces en la en aquellos con TB I. Además, por definición, el cua-
hipomanía (Yhatam et al., 2018). Frente a un paciente dro de manía es más grave que el de hipomanía.
con un estado hipomaníaco agudo, las consideraciones Los antidepresivos que han demostrado ser más
terapéuticas deben limitarse a la utilización de estabi- seguros –es decir, con menor tasa de inducción de vi-
lizadores como el litio o el divalproato, o los antipsicó- rajes– son bupropion, los inhibidores selectivos de la
ticos atípicos con evidencia en manía (Yhatam, 2018). recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de

la monoaminooxidasa (IMAO), debiendo evitarse la estabilización del cuadro de base, por lo que, en estos
administración de antidepresivos tricíclicos y de los casos específicos, se indica el retiro de los medicamen-
duales (Tondo et al., 2010; Pachiarotti et al., 2013). El tos antidepresivos o aquellos psicoestimulantes si el
tiempo de administración de los fármacos antidepre- paciente los estuviera tomando.
sivos también es un punto crítico en el tratamiento de Hasta la fecha, los únicos fármacos que han sido
la depresión bipolar ya que, en la medida que aumenta aprobados por la FDA para el tratamiento del episodio
el tiempo de su utilización, tanto mayor será el riesgo depresivo agudo en el contexto del TB son: a) quetia-
de viraje (Ghaemi et al., 2008). Por otro lado, los anti- pina (Calabrese et al., 2005; Thase et al., 2006; Young
depresivos han demostrado generar un elevado riesgo et al., 2010; McElroy et al., 2010); b) la combinación
de ciclación rápida (Wehr y Goodwin, 1979), especial- de fluoxetina con olanzapina (Tohen et al., 2003); y
mente entre los pacientes con antecedentes de ciclado c) más recientemente lurasidona (Loebel et al., 2014).
rápido (Ghaemi et al., 2004) y aparición de cuadros Los estudios con quetiapina no encontraron di-
mixtos (Tondo et al., 2013). Sin embargo, hay eviden- ferencias en la eficacia entre las dosis administradas
cia publicada –pero discutible– respecto de la existen- (300 versus 600 mg/día), por lo que solo la dosis más
cia de un pequeño subgrupo de pacientes depresivos baja ha sido aprobada para el tratamiento de la depre-
bipolares que recaen al suspender el tratamiento anti- sión bipolar. Aunque la combinación de olanzapina
depresivo (Altshuler et al., 2003). Finalmente, en los con fluoxetina ha resultado tener mayor eficacia que
últimos años, algunos antipsicóticos atípicos (hasta el olanzapina en monoterapia para el tratamiento de la
presente, olanzapina, quetiapina y lurasidona) han de- depresión bipolar hace ya más de 10 años (Tohen et
mostrado eficacia contra placebo para el tratamiento al., 2003), dos estudios recientes han demostrado que
de la depresión bipolar cuando son administrados en la acción antidepresiva de olanzapina sería levemente
monoterapia (Calabrese et al., 2005; Tohen et al., 2012; superior a la del placebo, logrando alcanzar incluso la
Loebel et al., 2014). aprobación regulatoria para esta indicación en algu-
2.Tratamiento de la depresión bipolar nos países (Tohen et al., 2012; Tohen et al., 2013). Así,
En los consensos previos sobre el tratamiento de los no debe sorprender que estos tres agentes antipsicóti-
TB (Vázquez et al., 2005; Strejilevich et al., 2010), el cos atípicos (olanzapina, quetiapina y lurasidona) ha-
grupo de expertos argentinos acordó recomendar una yan demostrado un menor riesgo de viraje a la manía
evaluación diferencial cuidadosa en relación al abor- que los pacientes depresivos bipolares tratados con
daje farmacológico de los episodios depresivos bipo- placebo (Selle et al., 2014). Por otra parte, no todos
lares que ocurren en el marco de un TB I respecto de los agentes antipsicóticos atípicos parecen ser capaces
aquellos que acontecen en un TB II, dado el mayor de reducir la sintomatología depresiva en el TB, por
riesgo de viraje anímico y la mayor severidad de los lo que esta respuesta evidentemente no constituye un
síntomas maníacos en los casos tipo I, y la mayor car- efecto de clase para este grupo farmacológico (Selle
ga de síntomas depresivos y riesgo de suicidio en los et al., 2014). Por ejemplo, aunque aripiprazol ha sido
casos tipo II (Post et al., 2003; Forte et al., 2015). recomendado como medicamento coadyuvante para
Para aquellos pacientes con diagnóstico de TB que, el tratamiento de la depresión mayor, no ha demostra-
a pesar de estar recibiendo un tratamiento farmacoló- do ser eficaz contra placebo para el tratamiento de la
gico de mantenimiento, sufren un episodio depresivo, depresión bipolar (Yatham et al., 2018).
la intervención de primera línea debería ser optimizar El número necesario para tratar (NNT, por sus si-
la dosis de mantenimiento. De todas maneras, cabe glas en inglés) de los fármacos aprobados para el tra-
mencionar aquí que el tratamiento de los cuadros tamiento de la depresión bipolar es similar (es decir,
depresivos bipolares agudos con estabilizadores del menor a 6 en todos los casos), por lo que los tres fár-
ánimo parece tener sus limitaciones (Reinares et al., macos comparten la misma eficacia en la reducción de
2012; Selle et al., 2014). Por su parte, en los cuadros los síntomas anímicos del episodio depresivo bipolar
depresivos en los que se exhiben rasgos psicóticos agudo. Sin embargo, el perfil de efectos colaterales de
marcados, riesgo suicida manifiesto o sintomatología cada uno de ellos es particularmente diferente. Olan-
catatónica, la terapia electroconvulsiva (TEC) debería zapina (combinada con fluoxetina) y quetiapina (a do-
ser considerada como la opción principal. sis efectivas antidepresivas) suelen producir somno-
Ante un episodio depresivo bipolar tipo I o tipo II lencia, aumento de peso y síndrome metabólico como
en presencia de ciclado rápido, es prioritario lograr la efectos colaterales más frecuentes. En ambos casos, el

Tabla 2. Niveles de evidencia para el tratamiento del Tabla 3. Niveles de recomendación para el tratamiento
episodio depresivo bipolar I del episodio depresivo bipolar I
Monoterapia Monoterapia
Quetiapina Quetiapina
Lurasidona Litio
Cariprazina Lamotrigina
Lumateperona Lurasidona
Nivel 1
Olanzapina Nivel 1 Cariprazina
Combinación Lumateperona
Fluoxetina + olanzapina Combinación
Lurasidona o lumateperona + divalproato o Lamotrigina + litio
litio Lurasidona o lumateperona + divalproato o
Monoterapia litio
Litio Monoterapia
Lamotrigina Divalproato
Divalproato TEC
Carbamazepina Combinación
Quetiapina XR Nivel 2 ISRS o bupropion + divalproato o litio
Nivel 2 TEC Olanzapina + fluoxetina
Combinación Armodafinilo (adj)
Lamotrigina + litio Modafinilo (adj)
ISRS o bupropion + divalproato o litio Pramipexol (adj)
IMAO o ISRS + divalproato o litio Ketamina (adj)
Modafinilo (adj) T3/T4 (adj)
Estimulación magnética transcraneal (adj) Aripiprazol (adj)
Pramipexol (adj) Asenapina (adj)
Nivel 3
Nivel 3 Ketamina (adj) Olanzapina
N-acetilcisteína (adj) IMAO o antidepresivo dual + litio o divalproato
Aripiprazol (adj) Estimulación magnética transcraneal
Nivel 4 Armodafinilo (adj) N-acetilcisteína (adj)
Asenapina (adj) Nota: adj: Tratamiento adjunto
Nota: adj: Tratamiento adjunto
número necesario para dañar (NNH, por sus siglas en 3. Uso de antidepresivos en la depresión bipolar
inglés), es decir el número necesario para generar el Existe una sólida evidencia que apoya la eficacia de los
efecto colateral, es igual a 4. Por su parte, lurasidona diferentes grupos de antidepresivos en el tratamiento
produce náuseas como efecto colateral más reportado de la depresión unipolar, incluso en los pacientes re-
en los estudios clínicos en pacientes con depresión bi- fractarios (Undurraga & Baldessarini, 2012). Sin em-
polar; no obstante, su NNH es igual a 20. En otras pa- bargo, la eficacia aguda de los antidepresivos para el
labras, lurasidona tiene una eficacia similar a olanza- tratamiento de la depresión bipolar se encuentra aún
en debate (Gijsman et al., 2004; Vázquez et al., 2011;
pina combinada con fluoxetina y a quetiapina, pero ha
El-Mallakh et al., 2015).
demostrado ser mejor tolerada por los pacientes con En la actualidad, los antidepresivos son recomenda-
depresión bipolar ya que genera una menor inciden- dos como fármacos de primera línea en el tratamiento
cia de aumento de peso, sedación y acatisia (Vázquez del episodio depresivo del TB siempre y cuando sean
et al., 2015) (ver Tablas 2, 3 y 4). administrados conjuntamente con un estabilizante del

Tabla 4. Niveles de evidencia para el tratamiento del el uso prolongado de los fármacos antidepresivos po-
episodio depresivo bipolar II dría estar asociado con un viraje tardío hacia la manía
Monoterapia (El-Mallakh et al., 2015) y en algunos casos –especial-
Nivel 1 Quetiapina mente con la utilización de antidepresivos tricíclicos
y en pacientes con antecedentes de ciclación rápida–
Lumateperona
con el aumento de la frecuencia de los episodios (o,
Monoterapia
dicho de otro modo, con la inducción de ciclado rápi-
Litio do) (Wehr y Goodwin, 1979; Ghaemi et al., 2008), em-
Lamotrigina peorando el curso clínico de la enfermedad. Por tanto,
Quetiapina XR se recomienda un seguimiento más estrecho de los
Nivel 2 Sertralina pacientes a los que se les ha indicado un tratamiento
Venlafaxina con antidepresivos para poder detectar precozmente
Combinación posibles virajes y hacer un diagrama vital para evaluar
Bupropion (adj)
y detectar la posible inducción de ciclado rápido.
En la clínica también pueden aparecer cuadros
Ketamina (adj)
depresivos con síntomas mixtos como consecuencia
TEC
de la utilización de antidepresivos, los que pueden ser
Fluoxetina confundidos con reacciones propias del eje II (disfo-
Nivel 3 Pramipexol (adj) ria, irritabilidad) y no como producto del tratamiento
Ziprasidona farmacológico. De todas maneras, el tratamiento con
IMAO antidepresivos en el largo plazo sigue siendo una prác-
Agomelatina (adj) tica habitual, incluso en nuestro medio (Lorenzo et al.,
Bupropion (adj) 2012) (ver Tabla 5).
Nivel 4 Divalproato
Tabla 5. Niveles de recomendación para el tratamiento
N-acetilcisteína (adj) del episodio depresivo bipolar II
T3/T4 (adj) Monoterapia
Nota: adj: Tratamiento adjunto
Nivel 1 Quetiapina
ánimo (Yatham et al., 2018; Pacchiarotti et al., 2013). Lumateperona
Por su parte, es importante tener en cuenta que los anti- Monoterapia
depresivos duales y los tricíclicos conllevan más riesgo Litio
de inducción de viraje o switch anímico hacia la manía Lamotrigina
o hipomanía que los ISRS, el bupropion y los IMAO
Quetiapina XR
(Tondo et al., 2010).
La probabilidad de que el tratamiento con antide- Sertralina
Nivel 2
presivos provoque un viraje anímico hacia un episodio Venlafaxina
hipomaníaco o maníaco es más baja en pacientes con TEC
depresión bipolar tipo II que en la de tipo I (Tondo Combinación
et al., 2010). Asimismo, la sintomatología depresiva Bupropion (adj)
es mucho más frecuente entre los pacientes bipolares
Ketamina (adj)
tipo II que tipo I (Forte et al., 2015). Por estas razones,
los médicos suelen inclinarse hacia la recomendación Monoterapia
de iniciar un tratamiento con fármacos antidepresivos Divalproato
más tempranamente en pacientes con TB II (Heeren Fluoxetina
et al., 2011). Nivel 3 IMAO
En los pacientes con depresión unipolar existe un Combinación
consenso general, avalado por la evidencia, en donde
Agomelatina (adj)
se establece que el tratamiento a largo plazo con me-
T3/T4 (adj)
dicamentos antidepresivos previene las recaídas en la
gran mayoría de los casos. Por el contrario, en el TB, Nota: adj: Tratamiento adjunto

4.Tratamiento del episodio depresivo con sín- con la posibilidad de incorporar lamotrigina en una se-
tomas mixtos gunda instancia terapéutica.
De acuerdo con los criterios diagnósticos tradicio- A continuación se detallan algunas recomenda-
nales incluidos hasta el DSM-IV, los episodios mix- ciones generales para el tratamiento de un episodio
tos son cuadros en los que se presentan, de manera mixto del TB. Ante la presencia de cuadros afectivos
simultánea, síntomas de un episodio maníaco y sínto- mixtos debe tenerse en cuenta que:
mas de un episodio depresivo mayor completos. Estos a. el riesgo suicida es mayor que en otros episodios
criterios tan estrictos han sido revisados por varios de anímicos;
los expertos en el área de los trastornos del ánimo y b. los antidepresivos, cuando son utilizados en el
han dificultado enormemente obtener datos contro- tratamiento de los episodios mixtos, pueden in-
lados respecto de un tratamiento efectivo (Kruger et crementar la agitación, la disforia, e incluso la
al., 2005; Goldberg et al., 2009). A pesar de las con- ideación suicida, en lugar de aliviar los síntomas
troversias, el DSM-5 ha eliminado esta denominación depresivos;
c. si bien los datos disponibles no permiten una re-
clínica de “episodio” mixto y ha incorporado a la no-
comendación tácita, se suele aconsejar el uso de
menclatura el término “especificador” –en este caso,
valproato como droga de primera elección para el
con características mixtas– para aquellos cuadros
manejo de estos cuadros;
depresivos (unipolares o bipolares), que se presenten
d. se recomienda evitar el uso de antipsicóticos típicos
con al menos tres síntomas maníacos. Aunque este
en el episodio mixto ya que, a dosis altas, pueden
cambio constituye un verdadero avance en relación a
exacerbar la sintomatología disfórica o depresiva; y
la versión anterior del DSM, ya que permite reflejar
e. se debe priorizar el uso de los antipsicóticos atípicos
con mayor precisión la realidad clínica, algunos de los
ya que cuentan con un mayor nivel de evidencia de
síntomas más característicos de los cuadros mixtos
acción en ambas fases de la enfermedad (Strakowski
(como la agitación psicomotora y la distractibilidad),
et al., 1996; Kukoupulos et al., 1983; Grunze et al.,
que están presentes en ambos polos anímicos, no de-
2004; Vázquez et al., 2005; Strejilevich et al., 2010;
ben ser tomados en cuenta como síntomas maníacos y,
Frye et al., 2011; Goikolea et al., 2013).
por lo tanto, no pueden ser considerados para el diag-
nóstico de características mixtas (Yatham et al., 2018; Las últimas guías publicadas para el tratamiento far-
Yatham et al., 2021). Es decir que, de acuerdo con esta macológico de la depresión mayor confirman que
última versión del DSM, aquellos síntomas que pue- existen muy pocos estudios publicados sobre el tra-
den aparecer tanto en la depresión como en la manía tamiento de la depresión con especificador de carac-
o hipomanía no pueden considerarse como síntomas terísticas mixtas y, que a la fecha, solo lurasidona,
quetiapina y olanzapina combinada con fluoxetina
maníacos. En el caso de presentarse un episodio de-
cuentan con eficacia relativa demostrada en el aborda-
presivo mayor, en donde además se cumplieran todos
je farmacológico de estos cuadros clínicos particulares
los criterios para un episodio maníaco o hipomaníaco,
(Pompili & Baldessarini, 2020; Yatham et al., 2021).
debe hacerse el diagnóstico de TB I (episodio manía-
co) o TB II (hipomaníaco) y, en ese caso, la especifica- 5.Tratamiento del episodio depresivo bipolar
ción de características mixtas queda de lado. en cicladores rápidos
En el Segundo Consenso Argentino de Tratamiento Como se describió en la sección sobre manejo de la
de los TB se decidió, siguiendo el criterio clínico más manía aguda en cicladores rápidos, el hipotiroidismo
moderno, dividir el tratamiento específico de los cua- y el abuso de sustancias a menudo se asociaron con
dros mixtos según la predominancia maníaca o depre- los ciclados rápidos, por lo tanto es imperativo eva-
siva del cuadro afectivo (Strejilevich et al., 2010). De luar la función tiroidea, suspender los antidepresivos,
esta manera, se recomienda para el tratamiento inicial estimulantes y otros agentes psicotrópicos que contri-
de la manía con síntomas depresivos (manía “disfóri- buyen al ciclado. Dado que no hay pruebas que respal-
ca”) la monoterapia con valproato o con un antipsicóti- den la eficacia de algún agente específico para tratar la
co de segunda generación o la combinación de ambos. depresión aguda durante una fase del ciclado rápido,
Por su parte, ante la presencia de un cuadro de depre- se debe seleccionar la farmacoterapia en función de
sión con características mixtas, se recomienda el inicio la eficacia en las fases agudas y de mantenimiento. El
del tratamiento con quetiapina XR en monoterapia o su litio, valproato, olanzapina y quetiapina parecen tener
combinación con carbonato de litio como coadyuvante, eficacia comparable en estos pacientes. Por el contra-

rio, lamotrigina no se separó del placebo en el trata- Abordaje psicosocial del tratamiento de la
miento de mantenimiento de los pacientes bipolares depresión bipolar
con ciclado rápido. Se recomienda suspender los an- Para esta revisión, se identificaron ocho metaanálisis
tidepresivos en pacientes con depresión bipolar y ci- que evalúan el efecto de las intervenciones psicológi-
clado rápido, se ha demostrado que desestabiliza a los cas en la reducción de los síntomas depresivos en el
pacientes, incluso con el uso concomitante de estabili- tratamiento del TB. Cuatro revisiones generales eva-
zadores del ánimo (Yatham et al., 2021). lúan el efecto de diversas modalidades de interven-
6. Otros tratamientos para la depresión bi- ción (Chatterton et al., 2017; Miklowitz et al., 2021;
polar Oud et al., 2016; Yilmaz et al., 2022), dos evalúan los
efectos de la terapia cognitivo-conductual en particu-
Existe escasa evidencia científica que avale el uso de lar (Chiang et al., 2017; Ye et al., 2016), y dos, la efec-
diferentes principios activos como coadyudantes o tividad de la terapia cognitiva basada en mindfulness
potenciadores en el tratamiento de la depresión bipo- (Chu et al., 2018; Xuan et al., 2020).
lar. Entre ellos, el que más respaldo científico presenta La evidencia revisada sugiere que las intervencio-
es la levotiroxina (Bauer et al., 2005). nes psicológicas pueden ser beneficiosas para tratar
Con menos evidencia o publicaciones en la litera- los síntomas depresivos en el contexto del TB. En
tura se encuentra metilfenidato, que ha sido usado con cuanto a las modalidades específicas de tratamiento,
éxito en una serie de casos reportados en depresiones la terapia cognitivo-conductual es la que cuenta con
con anergia o hipersomnia persistente (Carlson et al., mayor evidencia para apoyar su empleo. Sin embar-
2004). También se ha mostrado que pramipexol, una go, deben notarse ciertas limitaciones importantes de
droga inicialmente aprobada para el tratamiento de la la literatura. En primer lugar, los efectos observados
enfermedad de Parkinson, podría ser eficaz en el tra- se encuentran en el rango de pequeños y moderados.
tamiento de la depresión bipolar (Zarate et al., 2004). En segundo lugar, los efectos parecen ser limitados en
Por su parte, y como tratamiento de corte expe- el tiempo, con una tendencia a atenuarse en períodos
rimental hasta el momento, el anestésico ketamina, más prolongados de seguimiento. Por último, la ma-
a dosis bajas por vía intravenosa, ha logrado generar yoría de los estudios revisados no reclutaron pacien-
una respuesta antidepresiva en pocos minutos (Zarate tes que estuviesen transitando un episodio agudo del
et al., 2012; Bahji et al., 2021). A su vez, dos estudios estado de ánimo como criterio de inclusión, lo que
con modafinil y armodafinil como tratamiento coad- sugiere que las mejorías observadas pueden corres-
yuvante para la depresión bipolar han demostrado efi- ponderse principalmente con la estabilización de sín-
cacia antidepresiva en el corto plazo (Frye et al., 2007; tomas depresivos residuales entre episodios. Teniendo
Calabrese et al., 2010). en cuenta estas particularidades, a continuación se
Una serie de publicaciones también han propuesto formulan las recomendaciones más relevantes respec-
que memantina, los ácidos omega-3 y algunos medi- to del tratamiento de la depresión bipolar.
camentos antiinflamatorios podrían generar un im-
pacto positivo en la evolución de los TB (Post et al., ■ En el caso de síntomas depresivos residuales interepisó-
2003; Serra et al., 2014; Vázquez et al., 2017). Es im- dicos, considerar la indicación de terapia cognitivo-con-
ductual a los fines de optimizar la estabilización.
portante tener presente que la TEC ha demostrado ser
altamente eficaz para el tratamiento de esta condición
■ Durante un episodio depresivo agudo, la indicación de
(Bahji et al., 2019). terapia cognitivo-conductual puede ser de utilidad de
Finalmente, a pesar de más de seis décadas de manera secundaria a una intervención farmacoterapéuti-
uso del litio para el tratamiento del TB, y de ser reca específica.
comendado como medicamento de primera línea por
algunas guías terapéuticas y de consensos de expertos III. Tratamiento del TB con característi-
(Yatham et al., 2021), existe poca evidencia acerca su cas mixtas
eficacia antidepresiva real en monoterapia en la de- 1. Introducción
presión bipolar (Young et al., 2010), aunque su acción Los trastornos del humor con rasgos mixtos se carac-
antirrecurrencial y preventiva del suicidio es indiscu- terizan por la existencia simultánea de síntomas del
tible (Baldessarini et al., 2021). rango maníaco y del depresivo. Históricamente, fue-
ron advertidos y descriptos por Kraepelin desde el

inicio de la conceptualización de la enfermedad ma- el intento de suicidio. En efecto, los datos longitudinales
niacodepresiva. han demostrado que la incidencia de estos intentos po-
Actualmente, la definición de “características mix- dría ser aproximadamente 120 veces mayor durante los
tas” se basa en los criterios enumerados en el DSM-5 estados mixtos que en eutimia (Bartoli, 2022).
(APA, 2014; APA, 2022). Asimismo, en estas guías se 2. Tratamiento farmacológico de los estados
reemplaza el concepto anterior de “episodio mixto” del mixtos
DSM-IV y se establece que la presencia de síntomas
La mayor parte de la evidencia de la eficacia del tra-
de características opuestas a la naturaleza del episodio
tamiento para estados mixtos deriva de estudios post
configura un “especificador”: más en detalle, se requie-
hoc de ensayos para manía o depresión bipolar. La
ren de, al menos, tres síntomas de polaridad opuesta
mayoría de los estudios publicados incluyeron pa-
como umbral necesario para este especificador. De esta
cientes maníacos y maníacos mixtos. El instrumento
manera, el umbral requerido para realizar el diagnós-
utilizado como medida de eficacia primaria ha sido,
tico es menor y, en efecto, existe cierto consenso entre
en general, la escala para manía de Young (YMRS, por
los médicos de que esta disminución se correlaciona de
sus siglas en inglés), de modo que la mejoría es medi-
mejor manera con la condición de numerosos pacien-
da únicamente sobre los síntomas maníacos y solo en
tes que sufren trastornos del estado del ánimo.
pocos estudios se incluye un registro de la evolución
Para que ocurra un episodio maníaco con caracte-
de los síntomas depresivos (Price y Marzani-Nissen,
rísticas mixtas se requiere la presencia de la totalidad
2012; Yatham et al., 2018; Mohammad y Osser, 2014;
de los criterios para el episodio maníaco y, al menos, Carvalho y Vieta, 2017).
tres síntomas de los del episodio de depresión mayor. Algunos resultados publicados en la década del
Por otro lado, para el diagnóstico de episodio depre- noventa del siglo pasado sugerían que los pacientes
sivo con características mixtas se requiere la totalidad con características mixtas tenían peor respuesta al li-
de los síntomas del episodio depresivo con la presen- tio y respondían mejor al valproato; sin embargo, es-
cia simultánea de, al menos, tres síntomas de manía tos hallazgos no han sido confirmados por estudios
o hipomanía que ocurren con depresión. Finalmente, aleatorizados prospectivos (Prien et al., 1988; Swann
en la versión revisada del DSM-5 (DSM-5 TR, por sus et al., 1997). En las guías CANMAT e ISBD para epi-
siglas en inglés) se mantienen los mismos criterios y sodios mixtos no se pudo hacer ninguna recomenda-
no presenta modificaciones respecto del texto inme- ción para el uso clínico de este principio activo en el
diatamente anterior (APA, 2022). manejo de la manía y la depresión con características
Dos estudios reportan que entre un 33 y un 40 % de mixtas (Yatham et al., 2021). Bartoli y colaboradores
los pacientes con TB pueden experimentar episodios (Bartoli et al., 2020; Bartoli, 2022) han advertido que,
mixtos (Fagiolini et al., 2015; Vázquez et al., 2018). a pesar de que el litio sigue siendo el tratamiento es-
En efecto, Kraepelin consideraba muy frecuente esta tándar para el mantenimiento del TB –tanto en manía
situación; no obstante, el umbral establecido por el como en depresión–y aunque la evidencia disponible
DSM-5 restringe su diagnóstico, pero en menor meno apoye su uso en episodios mixtos, debería reco-
dida respecto de los criterios incluidos en el DSM-4. mendárselo sobre la base de su reconocido papel en
Existe evidencia y consenso en que los pacientes la protección frente al suicidio: como se ha señalado,
que padecen cuadros clínicos con características mix- en los pacientes que presentan episodios con caracte-
tas son de peor pronóstico y tienen mayores probabi- rísticas mixtas, la incidencia de intentos de suicidio es
lidades de fracaso en monoterapia que quienes no las mayor (Pallaskorpi et al., 2017).
poseen (Swann et al., 2013). En general, pueden tener Ha habido un aumento sustancial del uso de antip-
mayor comorbilidad y un mayor riesgo de suicidio sicóticos de segunda generación (es decir, antipsicó-
que los pacientes sin características mixtas (Grande et ticos atípicos o APAT) en el tratamiento ambulatorio
al., 2016; Dargél, 2022; Bartoli, 2022; Smith y Cipriani, de pacientes psiquiátricos adultos diagnosticados con
2017; Pallaskorpi et al., 2017; Tondo et al., 2021). TB, acompañado de una disminución del uso del litio
En un reciente metaanálisis de estudios observacio- y otros estabilizadores del estado del ánimo. Al res-
nales se estimó que, teniendo en cuenta los criterios del pecto, este Consenso subraya la necesidad de contar
DSM-5, las personas con características mixtas –particu- con más estudios comparativos entre los APAT y los
larmente las que padecen un episodio maníaco o hipo- estabilizadores “clásicos” como el litio y el valproato,
maníaco– son más propensas a tener como antecedente especialmente en relación a su eficacia, su tolerabili-

dad y sus efectos secundarios (Rhee et al., 2020). Por

■ Ningún medicamento alcanzó el umbral para el tra-
otro lado, los datos del estudio de Rhee y colabora- tamiento de primera línea de episodios maníacos o
dores mencionado también reveló el efecto del uso depresivos con características mixtas del DSM-5.
permanente y duradero de medicamentos antidepre-
sivos en adultos con TB, lo que sugiere la necesidad ■ Para la manía + características mixtas, las opciones de
de contar con iniciativas para mejorar la calidad de la tratamiento de segunda línea incluyen asenapina, caripra-
zina, divalproato y aripiprazol.
prescripción y llevar la práctica clínica a una mayor
armonización con las guías basadas en la evidencia.
■ En la depresión + características mixtas, la cariprazina y
Este Consenso sugiere evitar la monoterapia anti- la lurasidona se recomiendan como opciones de segunda
depresiva en pacientes con las siguientes característi- línea.
cas: a) antecedentes de manía, hipomanía o episodios
mixtos ocurridos durante un tratamiento antidepresivo ■ Para los episodios mixtos definidos en el DSM-4, con
una historia más larga de investigación, asenapina y aripi-
anterior; b) alta inestabilidad del estado de ánimo (gran
prazol son de primera línea, y olanzapina (monoterapia
cantidad de episodios) o antecedentes de ciclos rápidos; o combinación), carbamazepina y divalproato son de
y c) episodio de manía actual o episodio depresivo con segunda línea.
características mixtas (Pacchiarotti et al., 2013).
El análisis de la evidencia en trabajos sistemati- ■ Según el DSM-5, la investigación sobre tratamientos de
zados y los metaanálisis coinciden en que los APAT mantenimiento después de una presentación mixta es
extremadamente limitada.
pueden reducir los síntomas de manía y depresión en
adultos con TB que experimentan episodios mixtos
(Vázquez et al., 2018; Pompili et al., 2020; Swann et al., ■ En la actualidad, es escasa la literatura que respal-
2013; Yatham et al., 2021). En efecto, el tratamiento de de la eficacia de los APAT y los estabilizadores del
los episodios con características mixtas con esta clase
estado de ánimo en el tratamiento de los síntomas
de medicamentos mostró eficacia superior a placebo
mixtos.
medida a través de la escala para síntomas maníacos
■ En la fase aguda, los APAT –particularmente olan-
YMRS. Por otro lado, existe evidencia que establece
que los APAT –ya sea en monoterapia o adjuntos a zapina– mostraron cierta eficacia. Valproato resul-
estabilizadores– muestran mayor mejoría en los sín- tó ser eficaz en la prevención de nuevos episodios
tomas maníacos que en los síntomas depresivos en los afectivos después de la manía disfórica.
cuadros mixtos (Muralidharan et al., 2013). ■ El litio forma parte del tratamiento de primera lí-
La combinación de olanzapina más valproato pa- nea en la prevención de episodios de cualquier po-
rece ser más eficaz que la utilización de divalproato laridad después de un episodio mixto.
solo para la reducción de los síntomas maníacos y de- ■ Los antidepresivos no deben usarse en ausencia
presivos en pacientes con TB I con episodios mixtos de un estabilizador del estado de ánimo o de los
(Tohen et al., 2014; Tohen et al., 2002). APAT con propiedades estabilizadoras del estado
En general, los expertos recomiendan los antipsi- de ánimo en el tratamiento de estados mixtos.
cóticos de segunda generación como tratamiento de
Recientemente, en 2021, la FDA ha aprobado lumate-
primera línea y el tratamiento combinado de antip-
perona para episodios depresivos asociados a TB I y II
sicóticos de segunda generación más valproato o li-
tio como tratamiento de segunda línea (Mohammad (es decir, asociados a depresión bipolar) en adultos en
y Osser, 2014). No obstante, las recomendaciones de monoterapia y adjunto con litio o valproato. Constitu-
CANMAT e ISBD informaron que no puede estable- ye la primera medicación con la aprobación específica
cerse una primera línea de tratamiento con base en la para esta indicación y se espera un análisis post hoc
evidencia disponible (Yatham et al., 2021). para la evidencia en cuadros mixtos.
Las opciones dentro de los APAT incluyen aripi- En resumen, la evidencia para el tratamiento de la
prazol, asenapina, cariprazina, lurasidona, olanzapi- condición caracterizada como “especificador mixto”,
na, paliperidona, quetiapina, risperidona y ziprasido- según criterios de DSM-5, es muy limitada. En este
na. Un análisis detallado de los estudios que respaldan contexto, los estabilizadores anímicos tradicionales
esta evidencia puede encontrarse en el trabajo Phar- que han sido efectivos para el tratamiento de la con-
macologic Treatment of Mixed States de Pompili, Váz- dición maníaca o depresiva en el TB no exhiben los
quez y colaboradores (Pompili et al., 2020). En resu- mismos resultados cuando se utilizan en los episodios
men, estos investigadores concluyen que: mixtos (ver Tablas 6 y 7).

Tabla 6. Niveles de recomendación para el tratamiento (es decir, la cognición, la actividad y el ánimo) y cuá-
de depresión con características mixtas según el DSM-5 les podrían ayudar mejor en las características mixtas
Primera línea No determinado (Dargél, 2022). El tratamiento de los pacientes indivi-
Cariprazina duales exige extremar los cuidados diagnósticos y la
caracterización pormenorizada del cuadro clínico.
Segunda línea Lurasidona
Ya Kraepelin distinguía entre diferentes cuadros
Quetiapina XR
mixtos como la manía ansiosa, la depresión agitada,
Olanzapina la manía con pobreza de pensamiento, el estupor ma-
Olanzapina o fluoxetina níaco, la depresión con fuga de ideas y la manía inhi-
Tercera línea
Lamotrigina bida. La variedad de presentaciones clínicas requiere
Divalproato un abordaje pormenorizado de la sintomatología para
encontrar en las guías de tratamiento aquella estrate-
Tabla 7. Niveles de recomendación para el tratamiento gia que mejor pueda abordar la condición particular
de manía con características mixtas según el DSM-5 de cada paciente.
Primera línea No determinado Abordaje psicosocial del tratamiento de los
Asenapina episodios mixtos
Cariprazina No existen estudios clínicos sobre la efectividad de la
Segunda línea Divalproato psicoterapia en el abordaje de los episodios mixtos. En
Aripiprazol efecto, la literatura actual se basa en la experiencia clí-
Quetiapina XR nica y en adaptaciones de los tratamientos existentes
Ziprazidona
para la depresión mayor y otras fases del TB (O’Brien
et al., 2020).
Tercera línea Olanzapina
Olanzapina + litio o valproato
IV. Suicidio y TB
1. Introducción
3.Tratamientos no farmacológicos
Cierto acuerdo tácito establece que los sujetos que
3.1.Terapia electroconvulsiva (TEC) intentan suicidarse y quienes efectivamente lo logran
La TEC posee alguna evidencia en el tratamiento de deben concebirse como poblaciones separadas, pero
pacientes con características mixtas (Goodwin et al., superpuestas. A veces, un intento de suicidio puede
2016). En un trabajo con serie de casos, Gruber y co- ser un indicador de un futuro suicidio, aunque a me-
laboradores reportaron una disminución de síntomas nudo no lo es.
maníacos y depresivos en un grupo de pacientes no Para mantener la claridad en la investigación, hace
respondedores al litio (Gruber et al., 2000). treinta años se proponía un modelo continuo: en un
Estudios a cargo de los investigadores Medda, Pe- extremo se situaba propiamente al suicidio y en el otro
rugi y colaboradores reportaron tasas significativas de al intento de cometerlo. Del mismo modo, se sugería
remisión en pacientes que cumplían criterio para epi- que los individuos que intentan suicidarse debían
sodios mixtos (Medda et al., 2010; Perugi et al., 2020). entenderse no como un grupo homogéneo sino, al
3.2. Estimulación magnética transcraneal menos, como dos subgrupos divididos según la mo-
Un estudio de Pallanti y colaboradores sobre 40 pa- tivación: los que intentan suicidarse pero no desean
cientes con estados mixtos informó la mejora de acabar con sus vidas y los que intentan suicidarse para
síntomas depresivos y maníacos cuando se utilizaba morir. Así, se puede considerar que los del segundo
la estimulación magnética transcraneal como trata- subgrupo se parecen más a los que se suicidan, ya que
miento adjunto (Pallanti et al., 2014). Sin embargo, la la única diferencia entre los que viven y los que mue-
evidencia es muy escasa para esta condición. ren es la letalidad de su intento.
Antes de 1970, la mayoría de los estudios sobre el
3.3. Psicoterapia intento de suicidio y el suicidio consumado no esta-
En un interesante trabajo publicado en 2022, Dargél blecían distinciones sobre la supervivencia o la muer-
y colaboradores analizaron el lugar de las distintas inte del individuo: quien sobrevivía era incluido en el
tervenciones psicológicas en los tres dominios del TB grupo de intento de suicidio y quien moría, en el gru-

po de suicidio consumado. Esta concepción dicotómi- tos suicidas entre los bipolares II fue superior a la de
ca hizo que la mayoría de los estudios fueran inútiles. los bipolares I. Este último hallazgo fue confirmado
El segundo problema generalizado en las investi- por los investigadores Judd y Akiskal (Judd y Akiskal,
gaciones sobre el suicidio era la ausencia de grupos 2003) cuando reanalizaron la base de datos del estudio
control, hecho que dificultaba significativamente la ECA, donde se reportó una tasa de intentos de suici-
interpretación de los resultados obtenidos. dio mayor en los pacientes bipolares tipo II (34 %) que
Incluso en la actualidad, la investigación sobre las en los bipolares I (24 %), y que a su vez fue superior
personas que intentan suicidarse y las que consiguen que para los depresivos unipolares (16 %).
cometerlo es todavía confusa y lo único que se puede En general, todos los estudios tienden a demostrar
aseverar con rigor es que existe una diferencia crucial que el TB II conlleva un riesgo significativamente ma-
entre la población que sobrevive al intento y la que mue- yor para cometer suicidio que el TB I y que la depre-
re. Esta diferencia estriba en el sexo de los individuos sión unipolar (Schaffer et al., 2015).
estudiados: mientras que la proporción de suicidios en Los pacientes bipolares que padecen comorbilidad
los varones es 1.5-4 veces mayor con respecto a las mu- con trastornos de ansiedad, con trastornos de perso-
jeres, la proporción de varones que intentan suicidar- nalidad y con abuso de sustancias también poseen un
se en relación a las mujeres es menor (Pompili, 2010). riesgo mayor de intentar o cometer suicidio. A su vez,
Más aún, la proporción de varones que se suicidaron si el paciente cursa con un episodio depresivo con es-
aumentó un 50 % en las últimas décadas, mientras que pecificador de síntomas mixtos –también conocido
entre las mujeres el aumento fue tan solo del 2 %. como depresión “agitada”–, el riesgo suicida aumen-
ta significativamente. No solo las fases depresivas son
2. Suicidio en pacientes unipolares versus pa-
momentos de riesgo de suicidio entre los individuos
cientes bipolares
bipolares, sino que los pensamientos e intentos sui-
Diferentes estudios alrededor del mundo muestran cidas pueden ser relativamente frecuentes durante la
que más del 90 % de las víctimas de suicidio padecen manía disfórica (Baldessarini et al., 2012).
una o más enfermedades psiquiátricas mayores –en
general, sin tratamiento– al momento de su muerte, 3. Factores de riesgo para el suicidio
y las más frecuentes suelen ser: a) los trastornos del En la actualidad, el suicidio es la décima causa de
ánimo (60-90 %); b) la esquizofrenia o el trastorno es- muerte en los EE. UU. Como se mencionó anterior-
quizoafectivo (10-12 %); y c) el abuso de sustancias mente, los estudios que utilizan autopsias psicológicas
(10-15 %). En las revisiones bibliográficas de estudios han mostrado que hasta un 86 % de las personas que
de seguimiento se ha demostrado que mueren por sui- se suicidan están cursando un episodio depresivo ma-
cidio hasta el 15 % de los pacientes que habían sido yor en ese momento, y que muchos de ellos habían sido
internados en algún momento, y que incluso la tasa diagnosticados por un profesional de la salud dentro de
de suicidio es más elevada en las primeras semanas los 6 meses previos a su muerte. Desafortunadamente,
después de una externación psiquiátrica (Olfson et al., las investigaciones en torno a la predicción del suicidio
2016). En el tratado clásico de Goodwin y Jamison se han generado poco consenso en cómo determinar el
menciona que el 19 % de los pacientes depresivos mue- riesgo suicida en estas circunstancias. Limitarse a pre-
ren por suicidio (Goodwin y Jamison, 2007). Al pare- guntar al paciente si está planeando suicidarse resulta-
cer, existen diferentes tasas de riesgo de suicidio para ría, en principio, inadecuado o inútil. Un estudio pione-
los pacientes depresivos unipolares y los bipolares. ro describió a 76 pacientes que se suicidaron mientras
Un trabajo de revisión de Rihmer y colaboradores estaban internados o inmediatamente después de su
(Rihmer et al., 2002) efectuado con 6 estudios publi- alta y encontró que el 78 % había negado intención sui-
cados sobre suicidio en pacientes unipolares y bipo- cida cuando fue evaluado por última vez (Busch et al.,
lares –I y II– muestra una tasa de intentos de suicidio 2003). Estos mismos hallazgos han sido replicados y
previos menor en el grupo de los unipolares respecto confirmados recientemente (Olfson et al., 2016).
de los bipolares (12 % versus 19 %, respectivamente). Diversos factores han sido asociados con la apa-
Incluso las tasas de intentos de suicidio a lo largo de la rición de un intento de suicidio en los pacientes con
vida entre los pacientes bipolares I y II eran significa- trastornos afectivos en general y en aquellos con TB
tivamente más altas que en los unipolares (17 % versus en particular: entre ellos se mencionan el abuso físico
24 %, respectivamente). A su vez, cuando se comparó y sexual, los problemas laborales, el divorcio y la muer-
el grupo de pacientes bipolares, la historia de inten- te del cónyuge, la jubilación, el aislamiento social, el

encarcelamiento, el temperamento ciclotímico, la co- y la reducción de los riesgos ambientales, la visión tra-
morbilidad con abuso de sustancias y con trastornos de dicional entraña diferentes formas de abordaje clínico.
personalidad de cluster B, la agresividad, la cantidad de Si el suicidio es una consecuencia de problemas tanto
episodios depresivos, la ideación suicida y la edad tem- psicológicos como sociales, debería entonces utilizar-
prana de aparición de la enfermedad (Baldessarini et se una combinación de ambas para conseguir una pre-
al., 2019). Sin embargo, la importancia relativa de cada vención efectiva (ver Tabla 8).
uno de estos factores es prácticamente desconocida. Durante los últimos años, los programas nacionales
Los estudios de predicción de suicidio más valiosos de prevención del suicidio se han dirigido a los jóvenes
son aquellos que cuentan con análisis prospectivos de porque la tasa de suicidio en este grupo etario ha au-
casos que analizan potencialmente las distintas varia- mentado drásticamente y sigue manteniéndose elevada.
bles. Por ejemplo, Marangell y colaboradores (Maran-
En los Estados Unidos se ha conseguido bajar las
gell et al., 2006) han reportado que diversas variables
estadísticas de mortalidad en todos los grupos de eda-
son predictoras de suicidio cuando son consideradas
por separado (por ejemplo, ideación suicida de base, des, excepto en los jóvenes, que ahora muestran una
edad, género, estado civil y la cantidad de días que el tasa de fallecimiento superior a la de 20 años atrás.
paciente ha estado ansioso o irritable en el año ante- Esto se debe principalmente al aumento de los suici-
rior al suicidio). De todas maneras, al controlar los dios y los homicidios, dos tipos de muerte en los que
distintos factores para evitar predicciones redundan- más influyen los factores sociales.
tes, únicamente la historia de un intento de suicidio 5. El suicidio en los jóvenes
previo y la cantidad de días con síntomas depresivos
Hasta ahora, en la prevención contra el suicidio, la
en el último año se asociaron de manera significativa
con los intentos de suicidio y los suicidios consuma- perspectiva social se ha centrado en la educación. La
dos. Entre los pacientes bipolares, la historia de un intervención educacional es difícil de evaluar debido
intento de suicidio previo aumentaba cuatro veces el a la ausencia de datos. Sin embargo, se estima que la
riesgo para un futuro intento (Schaffer et al., 2015). educación pública puede reducir la tasa de suicidio
También se ha intentado encontrar marcadores entre los jóvenes en un 20 % (Baldessarini et al., 2012).
biológicos que pudieran funcionar como predictores El segundo aspecto de la perspectiva de un trata-
de un acto suicida. De este modo, distintos estudios miento extenso para la prevención de suicidios es la
post mortem clásicos ya demostraban alteraciones en limitación a la disponibilidad de agentes letales, en
el sistema serotoninérgico de los pacientes suicidas. Es
así como el hallazgo de niveles descendidos de ácido Tabla 8. Estrategias de prevención del suicidio en
5-hidroxi-indol-acético (A5-HIA) en el líquido cefa- trastornos afectivos (Rihmer, 2006; Brendel et al., 2010;
lorraquídeo (LCR) se ha constituido en un marcador Schaffer et al., 2015)
de estado para una potencial conducta suicida, inde- Internación
pendientemente del diagnóstico psiquiátrico de base Eliminar el peligro de un Sedación
(Mann & Malone, 1997). suicidio inminente Ansiólisis
Estudios más recientes han determinado que tanto
Intervenciones en crisis
la disfunción serotoninérgica como la dopaminérgica
y noradrenérgica estarían involucradas con la fisio- Educación de los trabajado-
res de la salud, pacientes y
patología de la conducta suicida. El nivel de todas las familiares
monoaminas en el LCR parece estar relacionado con Mejorar el diagnóstico y
Adecuados tratamientos en
la letalidad de los intentos de suicidio en los pacientes el tratamiento de la
fase aguda y a largo plazo
con trastornos afectivos. En un estudio prospectivo de enfermedad de base
(farmacológicos, psicotera-
dos años sobre 27 pacientes bipolares depresivos, se pias, psicoeducación, terapias
encontró una correlación negativa entre los valores de familiares, etc.)
estas monoaminas en el LCR y los niveles de agresión Psicoterapias
Mejorar la
y hostilidad de los pacientes que intentaron suicidarse adherencia de los pacientes a Terapia cognitiva
(Sher et al., 2006). los tratamientos Psicoeducación
4. Prevención Reducir el estigma contra
La prevención del suicidio puede tratarse desde dos las enfermedades mentales
a través de los medios de
enfoques diferentes: el social y el tradicional. Mientras comunicación masivos
que la perspectiva social engloba la educación pública

particular de las armas de fuego. Estas constituyen frecuencia alta de episodios anímicos, un curso del tipo
el medio más utilizado en los EE. UU. –incluso más depresión-manía-eutimia y la comorbilidad con el abu-
que todos los demás medios juntos–: un 65 % de los so de sustancias son considerados predictores de mala
suicidios de los adolescentes se cometen con armas de respuesta a este fármaco (Goodwin et al., 2016).
fuego. Unos 25 millones de hogares en ese país tienen En un estudio de seguimiento naturalístico de
pistolas y en la mitad de ellos se guardan las armas car- hasta 38 años, Angst y colaboradores (Angst et al.,
gadas. Además, muchos más hogares tienen rifles. Las 2002) encontraron que los pacientes que recibieron
personas suicidas son impulsivas y, por ello, un arma tratamiento prolongado con litio, antipsicóticos y/o
cargada disponible en un determinado lugar de resi- antidepresivos, vivieron más tiempo y tuvieron una
dencia puede constituir una tentación difícil de resistir. menor tasa de suicidio (2.5 veces) que los pacientes
De las investigaciones se deduce que las víctimas bipolares sin tratamiento. En un estudio retrospec-
no hubieran obtenido el 70 % de las armas si hubiese tivo a gran escala, con 20.000 pacientes bipolares I y
existido una legislación al respecto. En este sentido, se II, Goodwin y colaboradores (Goodwin et al., 2003)
estima que el 50 % de estas víctimas hubieran buscado encontraron una disminución del 42 % en las muer-
otro método. Por tanto, la reducción en la accesibili- tes por suicidio entre los pacientes que recibían litio
dad de armas de fuego habría podido salvar la vida de contra los que no estaban en tratamiento estabilizante.
aproximadamente un 20 % de los adolescentes. En otro estudio en el que se realizó una revisión
Cuando no se dispone de medios letales de suicide 45 trabajos con más de 53.000 pacientes afectivos
dio, la evidencia indica que no necesariamente se bus- (unipolares y bipolares) se registró una reducción de 5
can otros medios. Por ejemplo, cuando los ingleses veces (o en un 80 %) en la tasa de intentos y suicidios
cambiaron el gas coque –que es muy letal– como com- consumados en todos los pacientes que recibieron li-
bustible de calefacción de los hogares por gas natural tio por plazos prolongados (Baldessarini et al., 2003;
–que es poco letal–, la tasa de suicidios descendió un Baldessarini y Tondo, 2008). Para todos los actos sui-
33 %. A pesar de la crisis económica inglesa, esta tasa cidas, la reducción del riesgo para pacientes bipolares
se mantuvo constante. I y II fue del 67 % y 82 %, respectivamente. Los autores
El envenenamiento causado habitualmente con concluyeron que la drástica reducción de las conductas
fármacos prescriptos por un médico es el segundo suicidas en el grupo que recibió carbonato de litio fue
medio de suicidio (11.3 %). De este modo, la dispo- tan importante que inclusive igualó en riesgo al de la
nibilidad de fármacos letales podría limitarse si se población general. Por otra parte, el retiro abrupto o la
restringe el número de comprimidos o cápsulas por suspensión del litio incrementaba hasta 5 veces el riesgo
prescripción. Se cree que, en Australia, la restricción de intentos de suicidio (Baldessarini et al., 2006).
legislativa de los fármacos hipnóticos o sedantes fue el El potencial antisuicida del litio parece estar más
principal responsable de la disminución de la tasa de allá de su efecto profiláctico en las enfermedades afec-
suicidios en las décadas de 1960 y 70. tivas, ya que la reducción en el número de intentos
Así pues, las estrategias de prevención que parecen de suicidio se registró en todos los pacientes, sean
tener el mayor impacto en el suicidio entre los jóvenes buenos respondedores o no (Tondo et al., 1998; Bal-
son la limitación de la disponibilidad de las armas de dessarini et al., 2012). La importancia clínica de este
fuego y de la medicación potencialmente letal, junto hallazgo reside en que, cuando un paciente tiene uno
con los programas de información en individuos con o más factores de riesgo para cometer suicidio, y aun-
buena salud mental (Baldessarini et al., 2012). que siga presentando recurrencias afectivas, se podría
incorporar otro estabilizante del ánimo sin la necesi-
6. Rol del litio sobre los intentos de suicidio dad de retirar el litio del esquema farmacoterapéutico.
La eficacia del litio para el tratamiento de los episo- En este sentido, y aunque los efectos antisuicidas de la
dios maníacos y para la prevención de la recurrencia carbamazepina, la lamotrigina y el ácido valproico no
de los pacientes bipolares está ampliamente demostra- han sido debidamente establecidos a través de estu-
da. No obstante, alrededor del 50 % de los pacientes dios diseñados específicamente, el carbonato de litio
bipolares no muestra una respuesta satisfactoria al posee una significativa superioridad sobre todos estos
litio. En general, se sostiene que una historia familiar fármacos (Baldessarini & Tondo, 2009). Por otra par-
positiva para TB, un inicio temprano del cuadro y un te, incluso se ha llegado a postular que los anticonvul-
tipo de curso manía-depresión-eutimia son predictores sivantes podrían incrementar el riesgo de suicidio en,
de una buena respuesta terapéutica; mientras que una al menos, los pacientes con epilepsia.

7. Rol de los antidepresivos sobre la ideación de que el tratamiento farmacológico específico esté a
suicida cargo de médicos especialistas. Además, en esta po-
Hasta hace poco tiempo, la mayoría de los estudios blación de pacientes tampoco habría diferencias entre
científicos avalaban el efecto favorable de los medica- los distintos tipos de antidepresivos, ya que se ha de-
mentos antidepresivos sobre las tasas de suicidio en mostrado que el riesgo de conductas suicidas no varía
general, básicamente porque disminuyen la sintoma- entre los individuos de entre 10 a 19 años que inician
tología depresiva subyacente. Se ha calculado que el un tratamiento con amitriptilina, fluoxetina o paroxe-
riesgo de suicidio durante la fase aguda del tratamien- tina. Por otro lado, se ha determinado que el 1 % de
to antidepresivo es de 1 episodio en 3.000 pacientes incremento en el uso de antidepresivos en los jóvenes
tratados, mientras que el riesgo de un intento severo se asocia con una disminución del 0.23 % de suicidios
de suicidio es de 1 en 1.000. En los últimos años, el por 100.000 adolescentes por año.
riesgo de suicidio en los pacientes bajo tratamiento Se puede concluir este apartado final afirmando
antidepresivo –especialmente en la población infanto- que el aumento en la prescripción de los nuevos an-
juvenil– se ha convertido en una preocupación mayor. tidepresivos (es decir, ISRS e inhibidores duales de la
En marzo de 2004, el organismo estatal regulatorio de recaptación) está asociado a una disminución en las ta-
medicamentos y alimentos de los Estados Unidos, la sas de suicidio a lo largo del tiempo –no solo para los
FDA, ha advertido a los médicos y a los pacientes so- Estados Unidos sino también para otros países– y po-
bre el incremento en el riesgo de suicidio que podría dría ser el reflejo de la eficacia antidepresiva, el cumpli-
ser producido por diez drogas antidepresivas diferen- miento del tratamiento, la mejor calidad de la atención
tes. Sin embargo, esta advertencia parece haber sido sanitaria y las bajas tasas de toxicidad en los casos de
intentos de suicidio por sobredosis con estos fármacos
un poco apresurada. Un estudio realizado por Simon
(Leon et al., 2014; Tondo y Baldessarini, 2016).
y colaboradores (Simon et al., 2006) ha demostrado
que en más de 65.000 pacientes que recibieron anti- 8. Otras estrategias contra la ideación suicida
depresivos, el riesgo de suicidio “inducido” por los La mayoría de los antipsicóticos tienen eficacia anti-
nuevos medicamentos mencionados por la FDA es maníaca en el corto plazo, y algunos poseen eficacia
menor que el producido por los antidepresivos más en la prevención de nuevos episodios en el largo plazo
antiguos, y además va disminuyendo gradualmente a del TB. Solo tres tratamientos antipsicóticos están apro-
medida que avanza el tratamiento. Otros trabajos han bados contra la depresión bipolar: a) quetiapina en mo-
demostrado la asociación que existe entre: a) el incre- noterapia; b) lurasidona en monoterapia; y c) olanza-
mento –de hasta 4 veces– en el uso de medicamentos pina combinada con fluoxetina (Goodwin et al., 2016).
antidepresivos tricíclicos e inhibidores selectivos de la Por un lado, varios antipsicóticos atípicos han sido
recaptación de serotonina (ISRS); y b) un descenso de recientemente aprobados como medicamentos coad-
la tasa de suicidio del 13.5 %, en los Estados Unidos, yuvantes a los antidepresivos para el tratamiento de
entre 1985 y 1990. Además, se sabe que la discontinua- la depresión mayor (Kennedy et al., 2016). De todas
ción de los medicamentos antidepresivos produce un maneras, su potencial para limitar los riesgos de las
aumento –de hasta cinco veces– de la tasa de conductas conductas suicidas en pacientes con trastornos aními-
suicidas en los pacientes, lo que posiblemente demues- cos es, hasta el momento, desconocida (Baldessarini
tre de manera indirecta un efecto protector de estos et al., 2012). Por otro lado, clozapina ha recibido apro-
medicamentos sobre las conductas autodestructivas. bación regulatoria para reducir el riesgo de suicidio
En general, la mayor preocupación recayó sobre la en pacientes con esquizofrenia (Meltzer et al., 2003).
población infantojuvenil (Barbui et al., 2009) debido Además, los estudios de investigación con ketamina
a que, en los últimos diez años, se ha incrementado intravenosa a dosis subanestésicas en pacientes con
de forma considerable la prescripción de medicamen- depresión bipolar son promisorios, aunque su segu-
tos antidepresivos en las poblaciones más jóvenes y el ridad en el tratamiento a largo plazo aún es incierta
riesgo de suicidio en los primeros seis meses de trata- (Xiong et al., 2021).
miento en este grupo etario es de 314/100.000, mien- El único tratamiento físico de elección en situa-
tras que en la población adulta esa proporción es solo ciones de emergencia con alto riesgo de suicidio es
de 78/100.000. Es por ello que, generalmente –pero la terapia electroconvulsiva. Sin embargo, su efectivi-
sobre todo en la población de pacientes depresivos dad para la prevención sostenida contra el suicidio no
infantojuveniles– este Consenso enfatiza la necesidad ha sido demostrada y requiere de un mayor estudio,

incluso en los pacientes con TB (Baldessarini et al., Al combinar estos dos aspectos con el impacto fun-
2012; Milev et al., 2016). cional de los efectos adversos, se puede organizar una
Una táctica clínica usual es la firma de “contratos de nueva clasificación (Strejilevich et al., 2010) en grados
seguridad” entre el paciente y su terapeuta, en los cuales de gravedad de acuerdo con la tabla que se muestra a
el primero se compromete a reportar inmediatamente continuación (ver Tabla 9).
la pérdida de control de sus impulsos suicidas. Esta es- Del mismo modo, y teniendo en cuenta el momen-
trategia podría ser efectiva; pero no ha sido testeada en to de aparición (Murphy et al., 2022), los eventos ad-
forma adecuada y frecuentemente puede llegar a fraca- versos pueden clasificarse en:
sar. Por otro lado, puede contribuir a disminuir la su- ■ Asociados al tratamiento agudo.
pervisión del paciente y no provee protección adecuada ■ Asociados al tratamiento crónico.
contra posibles litigios legales (Garvey et al., 2009).
2. Consideraciones acerca de los efectos ad-
versos vinculados al tratamiento con litio
V. Evaluación, balance y manejo de los
efectos adversos en el tratamiento de Si bien es considerado el principal tratamiento, y su
utilización a nivel mundial es bastante frecuente, el
los TB
litio se ha asociado a algunos eventos adversos cuya
1. Introducción presencia puede poner en riesgo la vida del paciente,
Actualmente, existen múltiples intervenciones eficaces como es el caso de la insuficiencia renal o la diabetes
en el TB. Sin embargo, en la mayoría de los casos, los pa- insípida nefrogénica (Howland et al., 2019).
cientes pueden presentar eventos adversos de diferentes Aunque es un tratamiento eficaz, el estrecho índice
grados al recibir tratamiento, tanto en el corto como en terapéutico del litio requiere extremar las precaucio-
el largo plazo, que pueden motivar su discontinuación, nes para prevenir cuadros de toxicidad. Los niveles
poner en riesgo la salud o en ocasiones la vida. séricos terapéuticos recomendados por las principales
En general, son tres los grupos de fármacos que se guías de tratamiento para el TB –como es el caso de
utilizan para el tratamiento primario del TB: las guías CANMAT o las de la Asociación Británica de
a. litio; Psicofarmacología (British Association for Psychophar-
b. antipsicóticos; y macology guidelines)– son de aproximadamente 0.6 a
c. anticonvulsivantes (Joshi et al., 2019). 1.2 mmol/L (Goodwin, 2016). Sin embargo, la toxici-
dad se puede producir a concentraciones superiores a
No obstante, existen otros grupos de fármacos que se
1.5 mmol/L (Murphy et al., 2022).
pueden administrar en ciertas circunstancias de ma-
Tabla 9. Clasificación de los efectos adversos según el
nera secundaria u ocasional para el tratamiento de
grado de gravedad
síntomas específicos, como es el caso del insomnio, la
Nivel 0 No presenta efectos adversos de este tipo.
ansiedad o para el tratamiento de otras enfermedades
comórbidas. A pesar de ello, en este Consenso se hará Efectos adversos poco frecuentes y/o de bajo
referencia solamente a los efectos secundarios que impacto funcional que no impiden la continuación
del tratamiento. Con frecuencia son autolimita-
puedan surgir a partir del tratamiento con los fárma- Nivel 1
dos y, normalmente, no requieren intervenciones
cos de uso primario. para su control. Ejemplos: somnolencia inicial por
Comúnmente, los eventos adversos pueden clasi- carbamazepina y náuseas por divalproato.
ficarse de acuerdo con su severidad (Galeano et al., Efectos adversos que, por su frecuencia o
2020) en: moderado impacto funcional, eventualmente
■ Leves pueden llevar a la discontinuación del tratamiento
■ Moderados Nivel 2 o comprometer la evolución del paciente. Con
frecuencia requieren intervención para su control.
■ Severos.
Ejemplos: extrapiramidalismo moderado por
Además, estos pueden categorizarse de acuerdo con la antipsicóticos y náuseas por valproato.
frecuencia de presentación en:
Efectos adversos que, por su potencial peli-
■ Muy raros grosidad, llevan a suspender el tratamiento y
■ Raros pueden comprometer la vida. Siempre requieren
Nivel 3
■ Infrecuentes intervención para su control. Ejemplos: síndrome
■ Frecuentes de Steven-Johnson (SSJ) por administración de la-
motrigina y agranulocitosis por uso de clozapina.
■ Muy frecuentes.

Tabla 10. Efectos de la toxicidad aguda y crónica del litio

Órgano/Sistema Toxicidad aguda Toxicidad crónica
Endócrinas Ninguna
Gastrointestinales Náuseas y vómitos
Intervalo QT prolongado
Cardiovasculares Cambios en el segmento ST Miocarditis
Cambios en la onda T
Hematológicas Leucocitosis
Temblor fino Temblor fino
Neuropsiquiátricas leves Aturdimiento Aturdimiento
Debilidad Debilidad
Apatía Apatía
Somnolencia Somnolencia
Hiperreflexia Hiperreflexia
Neuropsiquiátricas moderadas
Temblores musculares Temblores musculares
Dificultad para hablar Dificultad para hablar
Tinnitus Tinnitus
Movimientos coreoatetoides
Clonus Déficits de memoria
Coma Enfermedad de Parkinson
Neuropsiquiátricas severas
Confusión Pseudotumor cerebral
Irritabilidad muscular Psicosis
Convulsiones
Miopatía periférica Miopatía periférica
Neuromusculares
Neuropatía Neuropatía
Nefritis intersticial crónica
Renales Defecto de concentración de orina Diabetes insípida nefrogénica
Falla renal
Dermatitis
Dermatológicas Ninguna Edema localizado
Úlceras
La toxicidad del litio ha sido clasificada de varias ficiencia renal y la diabetes insípida nefrogénica), las
maneras. No obstante, los dos tipos de intoxicación endócrinas (como el hipotiroidismo), las alteraciones
más comúnmente descriptos son: a) la aguda; y b) la del medio interno y las cardiovasculares. Por lo tanto,
crónica (Murphy et al., 2022). Por último, cabe destacar muchas de las guías internacionales sugieren realizar
que se han reseñado intoxicaciones agudas agregadas controles de laboratorio y electrocardiogramas de ma-
a intoxicaciones crónicas en pacientes medicados con nera regular, de acuerdo con una frecuencia que no
litio crónicamente (Murphy et al., 2022) (ver Tabla 10). debe ser menor a dos veces por año al inicio del tra-
Dado que la toxicidad se puede producir a con- tamiento y una vez por año en los años posteriores
centraciones superiores a 1.5 mmol/L, el ajuste de las (Goodwin et al., 2016; Grunze et al., 2018; Yatham et
dosis se debe realizar gradualmente, con un control al., 2018; Mahli et al., 2020). Los estudios deben incluir
cuidadoso de las concentraciones séricas de litio, tra- a la uremia, la creatininemia y el clearance de creati-
tando de mantenerlas dentro de la ventana terapéutica nina de 24 h, la TSH, las hormonas T3 y T4, el iono-
(Murphy et al., 2022). grama plasmático y el electrocardiograma (Goodwin
Asimismo, los efectos adversos del litio pueden et al., 2016; Grunze et al., 2018; Yatham et al., 2018;
presentarse en dosis terapéuticas, tanto en el trata- Mahli et al., 2020). Finalmente, es posible incorporar
miento agudo como a largo plazo (ver Tabla 11). otros estudios de seguridad que evalúen el síndrome
De igual modo, se deben tener especialmente en metabólico, como es el caso del índice de masa corpo-
cuenta algunos de los eventos adversos que puedan ral (IMC) (Yatham et al., 2018).
repercutir de forma significativa sobre la salud gene- Si bien muchos de los efectos adversos requieren
ral de los pacientes medicados con litio, como es el estrategias específicas de tratamiento –como es el caso
caso de las alteraciones renales (por ejemplo, la insu- de la insuficiencia renal–, las aproximaciones genera-

Tabla 11. Efectos adversos asociados con dosis terapéuticas de litio (FDA, 2022)
Temblor
Hiperirritabilidad muscular (fasciculaciones, espasmos, movimientos clónicos de miembros completos)
Neuromusculares Ataxia
Movimientos coreoatetósicos
Reflejos tendinosos profundos hiperactivos
Desvanecimientos
Ataques epileptiformes
Dificultad para hablar
Mareos y vértigo
Incontinencia de orina o heces
Somnolencia
Sistema nervioso
Retraso psicomotor
central
Inquietud
Confusión
Estupor
Coma
Distonía aguda
Nistagmo
Arritmia cardíaca
Hipotensión
Cardiovasculares Colapso circulatorio periférico
Disfunción del nodo sinusal con bradicardia severa (que puede resultar en síncope)
Desenmascaramiento del síndrome de Brugada
Neurológicos Pseudotumor cerebral (aumento de la presión intracraneal y papiledema)
Anorexia
Gastrointestinales Náuseas y vómitos
Diarrea
Albuminuria
Oliguria
Genitourinarios
Poliuria
Glucosuria
Sequedad y adelgazamiento del cabello
Anestesia de la piel
Foliculitis crónica
Dermatológicos
Xerosis cutis
Alopecia
Exacerbación de la psoriasis
Sistema nervioso Visión borrosa

autónomo Boca seca
Anomalías de la Bocio eutiroideo y/o hipotiroidismo (incluyendo mixedema), acompañado de niveles de T3 y T4 más bajos. Paradójicamente,
glándula tiroides se han informado casos raros de hipertiroidismo.
Cambios en el Aplanamiento reversible
electroencefalograma
(EEG) Isoelectricidad o inversión de ondas T
Fatiga
Letargo
Escotomas transitorios
Misceláneas
Deshidratación
Pérdida de peso
Tendencia a dormir

les para el tratamiento de los eventos adversos pueden Por último, la presencia de movimientos anormales
resumirse en la Tabla 12. inducidos por medicamentos puede requerir diferentes
medidas farmacoterapéuticas que incluyen la admi-
3. Consideraciones acerca de los movimien-
nistración de principios activos para contrarrestarlos,
tos anormales inducidos por el tratamiento como es el caso de los anticolinérgicos, las benzodiaze-
con antipsicóticos pinas, el propanolol y la clonidina. En algunas ocasio-
Los movimientos anormales inducidos por fármacos nes, ante la aparición de eventos de gran severidad o
pueden presentarse de manera inesperada y abrupta, que produzcan molestias, se sugiere la modificación
tanto en el tratamiento agudo como en el crónico, e in- del tratamiento, sustituyéndolo por medicamentos de
cluyen a los extrapiramidalismos, las disquinesias, las menor índice de efectos motores, como es el caso de
distonías y la acatisia (Marsálek et al., 2022). Si bien la clozapina (Leucht et al., 2013; Hjelholt et al., 2021).
frecuencia de movimientos anormales es mayor en los
4. Consideraciones acerca del síndrome me-
pacientes tratados con antipsicóticos, muchos de ellos
tabólico inducido por el tratamiento del TB
pueden ser provocados por otros grupos de medica-
(Tabla13)
mentos, tanto psiquiátricos como no psiquiátricos,
como es el caso de la acatisia por antidepresivos o las Debido a la frecuencia del uso de antipsicóticos atípi-
distonías por metoclopramida. Por lo tanto, es nece- cos en el tratamiento agudo y en el mantenimiento a
sario evaluar siempre los tratamientos concomitan- largo plazo, es necesario evaluar periódicamente algu-
tes que los pacientes diagnosticados con TB reciben, nos parámetros tales como el peso y el índice de masa
tanto los indicados por otros médicos como los que corporal (IMC), la circunferencia de la cintura, el co-
podrían ocurrir por automedicación (Hjelholt et al., lesterol y los triglicéridos en sangre, la presión arterial
2021; Yarar et al., 2021). y el electrocardiograma (Thase, 2012). Sin embargo,
Por otro lado, el riesgo de provocar movimientos conviene aclarar que algunos estudios mostraron que
anormales no es igual para todos los antipsicóticos, en los pacientes bipolares medicados a largo plazo con
asociándose un mayor índice a los antipsicóticos tí- antipsicóticos atípicos no se observaron cambios en la
picos (sobre todo haloperidol). No obstante, dentro variabilidad de la frecuencia cardíaca, que se suponía
del grupo de los atípicos, el mayor riesgo de extrapira- podían asociarse a modificaciones autonómicas pro-
pias del inicio del tratamiento.
midalismo lo presentan los antipsicóticos con mayor
Adicionalmente, otro de los aspectos que debe ser
afinidad al receptor D2 como la olanzapina, pero tam-
tenido en cuenta al momento de establecer un trata-
bién el aripiprazol, la paliperidona, la quetiapina y la
miento de mantenimiento a largo plazo es el aumen-
risperidona (Leucht et al., 2013). to de peso, ya que podría resultar en un incremento
Debido a que el uso de antipsicóticos atípicos es del riesgo cardiovascular y de padecer diabetes. Así,
frecuente en el tratamiento agudo y también en el
mantenimiento a largo plazo, resulta necesario eva- Tabla 13. Criterios para el diagnóstico del síndrome
luar periódicamente la presencia de síntomas extra- metabólico de la Asociación Americana de Cardiología
piramidales, acatisia y movimientos anormales tanto (American Heart Association) (Cooper et al., 2016)
agudos como crónicos (Thase, 2012). Factor de Presencia de tres o más de los
riesgo siguientes
Tabla 12. Estrategias generales para el manejo de Circunferencia
los efectos adversos relacionados con el uso del litio Varones: 40 pulgadas; Mujeres: ≥35 pulgadas
de la cintura
(Gitlin, 2016)
≥150 mg/dL o recibe tratamiento para
Adoptar una conducta expectante Triglicéridos
triglicéridos elevados
Reducir la dosis Colesterol Varones: <40 mg/dL; Mujeres: <50 mg/dL o
Modificar el horario de administra- HDL reciben tratamiento para HDL reducido
¿Cómo mejorar el ción del medicamento
manejo de los efectos ≥130 mm Hg de presión arterial sistólica o
adversos vinculados Cambiar a una formulación diferente Presión ≥85 mm Hg de presión arterial diastólica
con el litio? Utilizar antídotos para efectos secun- arterial o recibe tratamiento con medicamentos
darios específicos antihipertensivos
Cambiar la medicación por un estabi- Glucosa en ≥100 mg/dL o recibe tratamiento para
lizador del estado de ánimo diferente ayunas glucosa elevada

este puede generar preocupación en muchos pacien- Tabla 14. Tratamiento general del síndrome metabóli-
tes e inclusive inducir el abandono del tratamiento o co (DeJongh, 2021)
fallas en la adherencia (Nemeroff, 2003). Dentro del Incluir cambios en el estilo de vida
grupo de medicamentos que se utilizan para el trata- hacia uno más saludable y que
miento del TB que se han asociado con mayor índice comprenda ejercicio físico.
de aumento de peso se encuentran la olanzapina, la Incluir intervenciones médicas
clozapina, la risperidona, la quetiapina, el gabapentin, ¿Cómo se puede para tratar algunos de los aspec-
abordar el síndrome tos individuales del síndrome, por
el divalproato y el litio (Nemeroff, 2003; Newcomer, metabólico en pacientes ejemplo, la hipercolesterolemia o el
2006). Por otra parte, la carbamazepina, la lamotrigi- diagnosticados con TB? aumento de peso.
na, la ziprasidona, la lurasidona y el brexpiprazol fue- Cambiar de aproximación farmaco-
ron asociados a un perfil metabólico más favorable y terapéutica y considerar antipsicó-
menor índice de aumento de peso (Nemeroff, 2003; ticos que tengan un perfil metabóli-
Pillinger et al., 2020). co más favorable.
Sin embargo, resulta conveniente aclarar que si
bien es recomendable la utilización de aquellos medi- 5. Consideraciones acerca de los trastornos
camentos que entrañan un menor riesgo de aumento hematológicos inducidos por el tratamiento
de peso como tratamiento de mantenimiento, estos no del TB
siempre los provocan y muchos pacientes medicados Existen múltiples trastornos hematológicos que se
a largo plazo no refieren cambios en esta variable (Ne- han asociado a causas tóxicas y farmacológicas; sin
meroff, 2003). Por lo tanto, resulta esencial efectuar embargo, uno de los más estudiados es la leucopenia
un seguimiento cuidadoso del peso de los pacientes asociada al tratamiento con ciertos medicamentos,
bipolares a lo largo de todo el tratamiento (Orsolini como es el caso de clozapina (Chen et al., 2021). Se de-
et al., 2016). nomina: a) leucopenia a la reducción del número to-
Por último, resulta importante monitorear los de- tal de glóbulos blancos por debajo de los 3.500/mm3;
más parámetros metabólicos de manera periódica, b) neutropenia a la reducción de los neutrófilos por
por ejemplo, el riesgo aumentado de provocar insu- debajo de un valor total de 1.500 por mm3; y c) agra-
linorresistencia o diabetes, que se puede estudiar con nulocitosis a la disminución del recuento total de neu-
análisis de glucemia e insulinemia, pudiendo solici- trófilos por debajo de los 500 por mm3 (Chen et al.,
tarse como estudios adicionales la curva de toleran- 2021). Las severas consecuencias que se pueden aso-
cia a la glucosa con insulinemias seriadas. Además, el ciar con estas reacciones adversas hace que deban rea-
aumento del colesterol y de los triglicéridos se puede lizarse controles periódicos de laboratorio que, en el
supervisar con estudios regulares de laboratorio y los caso de clozapina, implica seguir un protocolo estric-
aumentos de la circunferencia abdominal, ya que es- to con frecuentes controles hematológicos (recuento
tos sencillos exámenes permiten tener un panorama de leucocitos) (Alphs y Anand, 1999) (ver Tabla 15).
claro del riesgo cardiovascular aumentado en los pa- Finalmente, conviene aclarar que existen reportes de
cientes con TB (Pillinger et al., 2020). otros fármacos asociados a leucopenia o neutropenia,
Las estrategias de tratamiento dirigidas a los tras- como es el caso de la carbamazepina, la olanzapina,
la trifluoperazina y la clorpromazina (Woon et al.,
tornos metabólicos deben incluir intervenciones no
2021). Por lo tanto, si se suspende la administración
farmacológicas en la calidad de vida y suelen reque-
de clozapina debido a una disminución en el recuen-
rir cambios farmacoterapéuticos hacia medicamen-
to de glóbulos blancos, continuar el tratamiento con
tos que no afecten el estado de ánimo, por lo que es
cualquiera de estos medicamentos puede incrementar
necesario mantener un estrecho contacto con el espe-
la severidad de la leucopenia (Woon et al., 2021).
cialista que trate de manera conjunta al paciente, sea
este un médico clínico, un especialista en cardiología 6. Consideraciones acerca de los efectos ad-
o endocrinología (Nilsson et al., 2019). Por otra parte, versos dermatológicos inducidos por el trata-
puede ser necesario modificar el tratamiento prima- miento del TB
rio por medicamentos con menor incidencia sobre el En rigor, potencialmente todos los medicamentos
síndrome metabólico cuando resulte difícil el manejo pueden provocar reacciones alérgicas dermatológicas,
con otras intervenciones alternativas (Nilsson et al., cuyo rango varía desde formas leves –como el eritema
2019) (ver Tabla 14). multiforme y la dermatitis exfoliativa–, o formas más

Tabla 15. Tipos de leucopenias y conductas terapéuti- P450, tales como carbamazepina o divalproato de so-
cas que se deben adoptar de acuerdo con la severidad dio (Jang et al., 2021). Por último, han sido sugeridos
(ANMAT, 1993) algunos esquemas de titulación rápida alternativos
Recuento leucocitario total de 3.000-3.500/ con relativa seguridad, pero se debe sopesar en cada
Leucopenia/ mm3 y/o neutrófilos 2.000-1.500/mm3. caso el riesgo y el beneficio (es decir, evaluar la urgen-
granulocitopenia
Se recomienda la realización de hemogra- cia clínica de alcanzar una dosis terapéutica del me-
leve
ma bisemanal sin suspensión de clozapina. dicamento frente al riesgo de aparición de reacciones
Recuento leucocitario total de 3.000-2.000/ dermatológicas peligrosas) (Jang et al., 2021).
mm3 y/o neutrófilos 1.500-1.000/mm3.
Se recomienda la realización de hemo- Tabla 16. Esquema de titulación de lamotrigina en
Leucopenia/
monoterapia o con tratamientos concomitantes con
granulocitopenia grama diario, suspensión de tratamiento
moderada definitivamente, control de signos de infec- carbamazepina o divalproato de sodio (Jang et al., 2021)
ción y la realización de controles hasta un Lamotrigina + Lamotrigina +
mes después de normalizados los glóbulos Semana Lamotrigina
carbamazepina divalproato
blancos y/o neutrófilos.
1 25 50 12.5
Recuento leucocitario total menor a 2.000/
mm3 y/o neutrófilos menor a 1.000/mm3. 2 25 50 12.5
Leucopenia/ Se recomienda la realización de hemo- 3 50 100 25
granulocitopenia grama diario, suspensión definitiva del 4 50 100 25
severa tratamiento, control de signos de infección 5 100 200 50
y supervisión por parte del servicio de
Hematología. 6 200 400 100
Recuento de neutrófilos menor a 500/mm3.
Conflicto de intereses: los autores declaran haber
Se recomienda la realización de hemo-
grama diario, suspensión definitiva del
recibido honorarios como consultores, investigadores o
Agranulocitosis tratamiento, derivación al servicio de conferencistas con el siguiente detalle, Andrea Abadi de
Hematología para su correcto tratamiento Tecnofarma-Asofarma-Raffo; Julián Bustin de Megalabs;
y posible administración de factores esti- Sebastián Camino no refiere; Marcelo Cetkovich-Bak-
mulantes de colonias.
mas, de Abbott, Janssen-Cilag, Pfizer, Raffo, Tecnofarma,
Novo-Nordisk, Gador, Lundbeck y GSK; Ricardo Corral
severas y eventualmente letales –como las vasculitis Speaker o consultor de Lilly, Novartis, GSK, Janssen, John
por hipersensibilidad a drogas, el síndrome de Ste- Wyeth, Roche, Astrazeneca, Gador, Indeco, Roche, Pfizer,
vens-Johnson y el síndrome de Lyell o necrólisis epi- Casasco, Bristol Myers, Servier, Bagó, Sanofy Aventis,
dérmica tóxica– (Levenson y Ferrando, 2016). Dentro Pharmastar, Chobet, Baliarda, Lunbeck, Teva y Casasco;
de los fármacos utilizados para el tratamiento del TB Alejo Corrales de Gador, Janssen, Lundbeck, Teva, Bago,
más vinculados con eventos adversos dermatológicos, Raffo, Glaxo Smith Kline, Baliarda y Casasco y honora-
se encuentran la carbamazepina y la lamotrigina (ver rios académicos y de investigación de la Universidad de
Tabla 16). No obstante, casi todos los tratamientos Aharus, Dinamarca; Gerardo Garcia Bonetto de Janssen,
pueden provocar reacciones adversas dermatológicas. Lunbeck, Pfizer, Boehringer, Sunovion, Otsuka, Baliarda,
En este sentido, conviene agregar que la lamotrigina, Teva y Sunovion. Luis Herbst de Janssen, Astra, Raffo y
la carbamazepina y la fenitoína pertenecen al grupo Gador; Eliana Marengo de Elea; Tomás Maresca de Lilly,
de medicamentos asociados a un alto riesgo de inci- Gador, Abbott, Pfizer, Casasco y Novo Nordisk; Carlos
dencia de síndrome de Stevens-Johnson y síndrome Morra de Abbot, Janssen (Johnson & Johnson), Novar-
de Lyell. Además, el riesgo de reacciones dermato- tis, Lilly, Bristol Myers Squibb, Astrazeneca, Pfizer, GSK,
lógicas aumenta particularmente cuando se realizan Servier, Lunbeck, Boeringer Ingelheim, Lilly, Novartis,
incrementos rápidos de dosis de lamotrigina. Por lo GSK, Janssen, John Wyeth, Roche, Astrazeneca, Gador,
tanto, se ha desarrollado un estricto protocolo de titu- Roche, Pfizer, Casasco, Bristol Myers, Bagó, Chobet, Ba-
lación que requiere iniciar con dosis de 25 mg y rea- liarda, Lunbeck y Teva; Juan Pessio no refiere; Daniel
lizar incrementos graduales cada dos semanas (Jang Sotelo de Janssen, GSK y Baliarda; Sergio Strejilevich de
et al., 2021). Así también, es importante llevar a cabo Baliardia, Elea, TEVA, GSK, Janssen; Fernado Torrente
un ajuste en el tratamiento si se administran conco- no refiere; Gustavo Vázquez de AbbVie, Allergan, CAN-
mitantemente inhibidores o inductores del citocromo MAT, Elea/Phoenix, Eurofarma, Gador, Janssen, Lund-

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54
Criterios diagnósticos en la enfermedad demencial. ¿Qué hay de

nuevo?
Diagnostic criteria in dementing illness. What's new?
Edith Labos1, Claudia Verónica Bavec2, Diana Cristalli3, Florencia Deschle4, Cristian
Isaac5, Guido Dorman6, Juan Ollari7,Valeria Rubiño8, María Julieta Russo9
Resumen
El espectro de enfermedades neurodegenerativas que afectan principalmente a la cognición y el comporta-
miento abarca desde la enfermedad preclínica asintomática hasta el deterioro cognitivo muy leve y la demen-
cia franca. La enfermedad de Alzheimer (EA) es la causa más común de deterioro de la capacidad cognitiva.
Es una enfermedad devastadora que afecta a los pacientes y a toda su familia de cuidadores, lo que supone
enormes dificultades socioeconómicas y psicoemocionales. El diagnóstico puede complicarse debido a otras
formas de demencia que presentan síntomas y patologías similares a la EA. Los marcadores bioquímicos para
identificar la enfermedad de Alzheimer desempeñan un papel central en los nuevos criterios diagnósticos de la
enfermedad y en la reciente definición biológica de la EA. Conocer las características claves y la patología de
cada tipo de demencia puede ayudar en el diagnóstico preciso de los pacientes, a fin de que reciban el trata-
miento y los servicios de apoyo adecuados a su condición y mantengan el mayor funcionamiento posible en la
vida diaria y la calidad de vida. Por lo tanto es prioritario diferenciar, basándose en criterios clínicos, neuropa-
tología y biomarcadores, la EA y sus variantes atípicas de otras demencias comunes como el Deterioro Cog-
nitivo Vascular, la Degeneración Fronto-temporal entre otras, y los trastornos cognitivos menos frecuentes.
Este artículo de revisión presenta datos actualizados relativos a los recientes criterios diagnósticos de algunas
formas de demencia haciendo hincapié en su utilidad en la práctica clínica habitual. Se exponen los criterios
de EA, de Demencia Vascular (DV), de la demencia Fronto-temporal (DFT) y de una forma rara de demencia,
descripta en los últimos años, que se evidencia en pacientes muy añosos con un perfil similar a la EA. Se trata
de la encefalopatía predominantemente límbica por tdp-43 relacionada a la edad (LATE).
Palabras claves: Enfermedades neurodegenerativas - Criterios diagnósticos - Enfermedad de Alzheimer -
Deterioro cognitivo vascular - Demencia frontotemporal - LATE.

1.
PhD, Instituto de Salud Pública. Área de Investigación de Funciones Cognitivas. Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aire (UBA).
https://orcid.org/0000-0002-0879-3397
2.
Magister en Neurociencia, Médica Neuróloga, especialista en Psiquiatría.
3.
PhD, Médica Neuróloga. https://orcid.org/0000-0003-4334-7795
4.
Médica Neuróloga, Centro de Neurología Cognitiva (CeNeCo) – Servicio de Neurología, Hospital Británico de Buenos Aires, Argentina.
https://orcid.org/0000-0002-6939-455X
5.
Médico Neurólogo, Clínica Modelo de Lanús. https://orcid.org/0000-0002-5791-3148
6.
Médico Neurólogo, Instituto de Neurociencias. Fundación Favaloro. https://orcid.org/0000-0003-0281-6153
7.
Médico Neurólogo, Centro de Neurología Cognitiva (CeNeCo) – Servicio de Neurología, Hospital Británico de Buenos Aires, Argentina.
https://orcid.org/0000-0002-7851-9094
8.
Médica Neuróloga, Centro de Neurología Cognitiva (CeNeCo) – Servicio de Neurología, Hospital Británico de Buenos Aires, Argentina.
9.
Médica Neuróloga. https://orcid.org/0000-0003-2347-9731
Autora correspondiente:
Edith Labos
edithlabos@gmail.com
Lugar de realización: Grupo de Trabajo de Neurología del comportamiento y Neurociencias Cognitivas.
Sociedad Neurológica Argentina (SNA).
Criterios diagnósticos en la enfermedad demencial. ¿Qué hay de nuevo? 55
Abstract
The spectrum of neurodegenerative diseases that primarily affect cognition and behaviorspreads from asymptomatic
preclinical disease to very mild cognitive impairment to frank dementia. Alzheimer's disease (AD) is the most common
cause of a decline in cognitive ability. Also, it is a devastating condition that affects patients and their entirefamilies of
caregivers, exacting tremendous financial hardships. Diagnosis may be complicated by other forms of dementia that
have symptoms and pathologies similar to AD. Knowing the key features and pathology of each type of dementia
can help in the accurate diagnosis of patients, so they will receive the treatment and support services appropriate
for their condition and maintain the highest possible functioning in daily life and quality of life. Differentiate, based on
clinical criteria, neuropathology, and biomarkers, AD and its atypical variants from other common dementias including
Dementia with Lewy Bodies, Vascular Cognitive Impairment, Frontotemporal Degeneration, and less frequent cognitive
disorders.The importance of getting an accurate and early diagnosis of dementiais now increasingly significant to make
important decisions about treatment, support, and care. Nonpharmacological as well as pharmacological interventions
should be initiated once the diagnosis is obtained. Biochemical markers to identify Alzheimer's disease play a central
role in the new diagnostic criteria for the disease and in the recent biological definition of AD. This review article pre-
sents up-to-date data regarding the recent diagnostic criteria of Alzheimer´s disease and related disorders, emphasizing
its usefulness in routine clinical practice.
Keywords: Alzheimer´s disease - Clinical and research criteria - Dementia with Lewy Bodies, Vascular Cognitive Im-
pairment - Frontotemporal Degeneration - LATE.
I. Enfermedad de Alzheimer enfermedad antes de que alcance el umbral para de-

El término Enfermedad de Alzheimer (EA) tiene dos mencia (etapa hoy conocida como deterioro cogniti-
constructos diferentes, donde uno se corresponde con vo leve). En segundo lugar, cuando fueron publicados
un síndrome clínico sin verificación neuropatológica no estaban completamente descritos y caracterizados
y por otro un diagnóstico biológico que permite es- otros sindromes demenciales, como la demencia con
tablecer los cambios neuropatológicos subyacentes al cuerpos de Lewy, la demencia frontotemporal y la
demencia vascular. En tercer lugar, incluyen criterios
diagnóstico clínico.
vagos para los diagnósticos diferenciales, haciendo
Aunque existen diferentes criterios diagnósticos
mayor énfasis en las causas clínicas/metabólicas re-
para la EA, los más utilizados y validados por estudios
versibles (hipotiroidismo, déficit de vitamina B12,
clínico-patológicos son los criterios clínicos de diag-
neurolúes). En cuarto lugar, excluyen a un tercio de
nóstico propuestos en 1984 por el Instituto Nacional
pacientes que inician la EA de forma atípica (sin afec-
para los Desórdenes Neurológicos y Relacionados tación de la memoria). Por último, permiten realizar
(NINCDS-ADRDA) de Estados Unidos (McKhann y un diagnóstico de EA basado en el fenotipo clínico ca-
col, 1984) los cuales establecen un diagnóstico de EA racterístico de la enfermedad sin evidencia biológica
probable o posible dentro de un contexto clínico, sien- in vivo de la patología de Alzheimer.
do el diagnóstico definitivo solo posible con la confir- El progreso en el conocimiento científico en el cam-
mación anatomopatológica. po de las demencias, particularmente en la EA, inclu-
Si bien dichos criterios fueron adoptados amplia- yendo aspectos clínicos, neuropsicológicos y genéticos
mente por toda la comunidad médica y científica, y de la enfermedad; la aparición de propuestas para los
sirvieron de base para el desarrollo de los conocimien- criterios diagnósticos para fases tempranas de la enfer-
tos actuales de la enfermedad, tienen una vigencia de medad, como el deterioro cognitivo leve (DCL) (Peter-
más de 25 años y algunas limitaciones, principalmente sen et al., 1999) o EA prodrómica (Dubois, 2004; Du-
a causa del menor conocimiento que se tenía de la en- bois, 2000); el desarrollo de biomarcadores específicos
fermedad y de los exámenes complementarios, al model proceso fisiopatológico (biomarcadores de patolo-
mento de su publicación (De Kosky et al., 2011). En gía amiloidea: Aβ42 en líquido cefalorraquídeo [LCR]
primer lugar, solo permiten identificar personas con y marcación amiloidea en PET [PIB y AV45]; biomar-
demencia clínicamente evidente, pero pierden sensi- cadores de neurodegeneración: tau y tau-f en LCR,
bilidad y especificidad en los estadios más leves de la volumetría hipocámpica por RMN, PET con fluoro-
enfermedad. No definen los primeros síntomas de la desoxiglucosa) incluyendo el mayor conocimiento con

respecto a la patología molecular de la EA y su perfil Tabla 1. Estadios clínicos de la enfermedad de

temporal, como la aparición del depósito amiloideo ce- Alzheimer
rebral muchos años antes del diagnóstico clínico de la Los cambios cerebrales, incluida la acu-
enfermedad, constituyeron las bases para la revisión de mulación de amiloide y/o proteína tau,
EA Preclínica
los criterios diagnósticos actualmente en uso y la publi- ya estén en curso, pero los síntomas clí-
cación de nuevas recomendaciones por parte del Gru- nicos importantes aún no son evidentes.
po de Trabajo Internacional (International Working Etapa marcada por síntomas de memo-
Group, IWG), (Dubois et al., 2014) el Instituto Nacional ria y / u otros problemas de pensamien-
sobre el Envejecimiento de EE. UU. y la Asociación de Deterioro to que son mayores de lo normal para la
cognitivo leve edad y educación de una persona, pero
Alzheimer (National Institute on Aging - Alzheimer's
(DCL) que no interfieren con su independencia.
Association, NIA-AA) (Sperling et al., 2011). Las personas con DCL pueden progre-
Las principales diferencias entre los criterios de sar o no a la demencia debida a EA.
diagnóstico de la EA de 1984 (McKhann et al., 1984) Etapa final de la enfermedad en la
y las últimas guías (McKhann et al., 2011) se pueden que los síntomas, como la pérdida de
resumir en cuatro aspectos claves: memoria, las dificultades para encon-
1. Reconocimiento que la EA progresa en un espec- Demencia trar palabras y los problemas visuales
debida a EA o espaciales, son lo suficientemente
tro/continuo en tres etapas: una etapa preclínica
importantes como para afectar la capa-
temprana sin síntomas; una etapa intermedia de cidad de una persona para funcionar de
deterioro cognitivo leve; y una etapa final marcada forma independiente.
por síntomas de demencia. Los criterios de 1984
(McKhann et al., 1984) abordaron sólo una etapa Figura 1. Etapas clínicas y moleculares de la enfermedad
de la enfermedad: la etapa final de la demencia. de Alzheimer (adaptado de Dubois y col., 2016)
2. Ampliación de los criterios para la demencia debida
a EA más allá de la pérdida de memoria como la ca-
racterística emergente central de la enfermedad. Re-
conocen que otros aspectos de la cognición, como la
capacidad de encontrar palabras o el juicio, pueden
deteriorarse en primer lugar.
3. Reflejo de una mejor comprensión de las distincio-
nes y asociaciones entre las demencias debida a EA
y otras demencias, así como entre la EA y los tras-
tornos que pueden influir en su desarrollo, como la
enfermedad vascular.
4. Reconocimiento del uso potencial de biomarcado-
res, indicadores de una enfermedad cerebral sub-
yacente, para diagnosticar la EA. Sin embargo, las
nuevas guías establecieron que los biomarcadores EA, enfermedad de Alzheimer
se utilizarán casi exclusivamente en investigación
y no en un entorno clínico. Estos biomarcadores tadios preclínicos y clínicos de la enfermedad, inclu-
no existían cuando se desarrollaron los criterios yendo el estadio intermedio o de transición conocido
originales en 1984, por lo que la confirmación del como DCL, asegurando de esta manera una mayor
diagnóstico solo era posible mediante la autopsia sensibilidad y especificidad para la detección de la en-
después de la muerte. Con los nuevos criterios, la fermedad en estadios más tempranos. En segundo lu-
incorporación de biomarcadores in vivo de la fisio- gar, permiten la inclusión de los biomarcadores como
patología de la EA evita la necesidad de la autopsia. un requisito indispensable para brindar diferentes
Las guías y recomendaciones vigentes proponen tres niveles de certeza indicativos de un proceso neuropa-
estadios clínicos (ver Tabla 1) y dos estados molecula- tológico subyacente de EA. El objetivo primordial de
res (ver Figura 1). incluir los biomarcadores dentro de los criterios diag-
Del análisis de dichas recomendaciones, podemos nósticos de la enfermedad es identificar evidencia in
destacar algunos aspectos de relevancia. En primer vivo de la neuropatología específica de la EA, ya que
lugar, permiten la formalización de los diferentes es- se sabe que dichos biomarcadores tienen una alta co-

rrelación con las lesiones neuropatológicas de la en- o retrasen la aparición inicial de los síntomas, es nece-
fermedad por autopsia. El énfasis del uso de dichos sario contar con una definición biológica de la enfer-
biomarcadores está puesto en investigación, especial- medad que incluya la fase preclínica.
mente en las etapas preclínicas de la enfermedad, don- Las guías del NIA-AA del 2011, proponen pautas
de es necesario refinar y validar su interpretación y su
de diagnóstico para las etapas sintomáticas o "clíni-
utilidad en la práctica clínica habitual. cas" de la EA, es decir, DCL (Albert, 2011) y demencia
Con el término de Alzheimer preclínico se pretendía(McKhann, 2011), y asimismo recomendaciones para
describir a las personas que no presentaban síntomas una etapa de la EA en individuos sin síntomas eviden-
pero que expresaban biomarcadores que indicaban la tes, llamada como ya fue mencionado "EA preclínica"
presencia de amiloide β y tau patológicos, con el obje-(Sperling et al., 2011).
tivo de identificar a aquellos que se encontraban en las Las recomendaciones para la EA preclínica no se
primeras fases de la EA y que podrían beneficiarse de diseñaron para la atención clínica de rutina, sino para
los ensayos terapéuticos y, en última instancia, de la homogeneizar los criterios de investigación e incluir
terapia farmacológica. Esta descripción de individuos a participantes que no tenían un deterioro cognitivo
asintomáticos ya era bastante controvertida, pero en pero tenían biomarcadores anormales de EA. Se con-
2018, el grupo NIA-AA introdujo un marco de inves- sideró que la progresión de las medidas de biomar-
tigación en el que las personas con biomarcadores que cadores también sería un proceso continuo carac-
indicaban una acumulación patológica de amiloide β y terístico de la EA de comienzo temprano antes que
tau se clasificaban como enfermos de Alzheimer (sin el aparezcan las primeras manifestaciones sintomáticas
término preclínico o probable), independientemente de de la enfermedad.
la presencia de síntomas (Jack 2018). La eliminación de El grupo de trabajo de NIA-AA de 2018 (Jack, 2018)
los criterios clínicos eliminaba el aspecto sindrómico de
tuvo como objetivo unificar y actualizar las recomenda-
la EA y su inherente falta de especificidad. Sin embargo,
ciones de 2011 (Sperling, 2011) y optimizar el concepto
este cambio a una entidad totalmente biológica o basadaactual de la EA como un continuo progresivo.
en biomarcadores también planteó dudas y objeciones. El diagnóstico en esta etapa de la enfermedad no
Considerando nuevas evidencias, el IWG critica las se basa en las consecuencias clínicas de la enferme-
deficiencias de este enfoque y proponen criterios ac- dad (es decir, síntomas / signos), sino que cambia la
tualizados para el uso de biomarcadores en un entorno definición de EA en personas in vivo de un constructo
clínico (Dubois, 2021). Recomiendan que el diagnós- sindrómico a un constructo biológico.
tico de la enfermedad de Alzheimer se restrinja a las Los biomarcadores se agrupan en depósitos de
personas que tienen biomarcadores positivos junto con β-amiloide, tau patológico y neurodegeneración [Sis-
fenotipos específicos de la EA, en tanto que las personas
tema AT(N) de sus siglas en inglés]. Este sistema de
cognitivamente intactas con biomarcadores positivos clasificación ATN agrupa diferentes biomarcadores
deben considerarse solo en riesgo de progresión a la EA.
(imágenes y biofluidos) según el proceso patológico
Sin embargo, los biomarcadores de LCR y de imáge- que mide cada uno.
nes podrían en algunos casos complementar las pruebas La etapa preclínica quedaría entonces estratificada
clínicas estándar en entornos clínicos especializados, en tres etapas:
como los centros de investigación, para determinar las Etapa preclínica 1: evidencia de amiloidosis en imá-
posibles causas de deterioro cognitivo leve y aumentar genes de PET o análisis de LCR.
o disminuir la certeza de un diagnóstico de EA. Dichos Etapa preclínica 2: evidencia de amiloidosis y neuro-
biomarcadores se encuentran disponibles en nuestro degeneración en imágenes de PET y análisis de LCR.
país, tanto para la práctica clínica habitual como paraEtapa preclínica 3: evidencia de amiloidosis, neuro-
investigación (Russo, 2014; Chrem Méndez, 2016). degeneración y cambios cognitivos sutiles.
Por definición las personas con EA preclínica ca-
Diagnóstico con bases neuropatológicas. recen de los síntomas clásicos de la EA. Sin embargo
EA preclínica la NIA-AA incluye en este estadio la posible presencia
Un concepto actual, sostenido por varias líneas de inde una “declinación cognitiva sutil”. Sin embargo las
vestigación coincide en señalar que una definición de revisiones sobre el tema indican que la estrategia para
EA con base biológica constituiría un avance para una definir una declinación cognitiva es heterogénea.
mejor comprensión de los mecanismos subyacentes A diferencia de los otros "determinantes" de la EA
a su expresión clínica. Se argumenta que para imple- preclínica, el deterioro cognitivo no es obligatorio
mentar intervenciones farmacológicas que prevengan para el diagnóstico. Sin embargo, evidenciar un dete-

rioro cognitivo (incluso cuando la cognición perma- representaría la fase más severa de la enfermedad, y si
nece normal con respecto a los datos normativos) en permiten un diagnóstico etiológico, al estar sustenta-
un individuo es un fuerte argumento de apoyo de la do en marcadores biológicos objetivos.
EA preclínica y es la base sobre la cual los ensayos clí- Según los criterios de NIA-AA (Albert et al., 2011),
nicos de EA preclínica se están llevando a cabo. el individuo deberá cumplir con los criterios clínicos
Se propone la utilización de alguna herramientas de de DCL, y asimismo un especialista debe considerar
evaluación cognitiva como la prueba de dígitos símbo- que la fisiopatología subyacente primaria se debe a la
los (Smith, 1993), el Clinical Dementia Rating (CDR) EA, lo que puede verificarse con mayor precisión si
(Morris, 1993) y la prueba de memoria de palabras con existe evidencia de biomarcadores in vivo de la neuro-
clave como el Free and Cued Selective Reminding Test patología de la EA. De esta manera, el DCL debido a
(FCSRT) (Buschke, 1984), los cuales serían de utilidad EA se clasifica según la positividad de dichos biomar-
para determinar la presencia de declinación cognitiva. cadores en probabilidad
1. Baja: sin biomarcadores (2 biomarcadores negativos).
Deterioro Cognitivo Leve debido a EA 2. Intermedia: con presencia de marcador amiloideo
El intento de caracterizar las fases clínicas incipientes o de injuria neuronal (neurodegeneración) positi-
de la enfermedad generó el desarrollo de numerosos vo, 1 de los dos marcadores.
constructos con la intención de clasificar a aquellos 3. Alta: 2 biomarcadores positivos.
pacientes que presentaban alteraciones cognitivas El término DCL está ampliamente difundido en la clí-
leves y que potencialmente pudieran evolucionar a nica asistencial y se usa tanto en la práctica clínica de
una demencia. El más conocido de estos constructos médicos de atención primaria como de médicos espe-
diagnósticos, es el concepto de DCL, que fue descripto cialistas en el tema. Las características generales de la
inicialmente por Flicker y col (Flicker, 1991) para cla- etapa de DCL son:
sificar a un grupo de pacientes con dificultades cogni- 1. El paciente se queja de trastornos cognitivos corro-
tivas, pero sin demencia. No obstante, el concepto de borado por informante, que representa un cambio
DCL más ampliamente aplicado es el que propusieron cognitivo comparado al rendimiento previo del
Petersen y col (Petersen, 1999) que permitió definir la paciente.
zona transicional entre el envejecimiento normal y la 2. La función cognitiva está en un rango muy cercano
demencia, y utilizarse como una descripción clínica a lo normal con un déficit de uno o más dominios
de personas con riesgo de desarrollar EA. En el 2003, cognitivos y con un DS > -1.5; de acuerdo a la edad
se reúne un grupo de expertos en Estocolmo, y mo- y nivel educacional.
difica los criterios originales de Petersen (Winblad, 3. Rendimiento normal en actividades de la vida diaria.
2004), para incluir no sólo memoria sino otros domi- 4. No reúne criterios de demencia.
nios cognitivos con el objetivo de mejorar la seguridad 5. CDR 0.5.
diagnóstica principalmente en la población general. En términos de práctica clínica los individuos que se
En el año 2000, Bruno Dubois (Dubois, 2000) pro- clasifican como en la etapa prodrómica de la EA serán
pone en una editorial el término de EA prodrómica una combinación de aquellos con DCL debido a EA
para definir aquel subgrupo de pacientes con DCL y aquellos con demencia AD muy leve. El punto en el
que tienen un proceso fisiopatológico subyacente de cual el individuo pasa de la fase asintomática a la fase
EA. Permitió obtener un subgrupo más homogéneo predemencia sintomática de la enfermedad, o desde
dentro de los pacientes con deterioro cognitivo leve esta última a la fase de demencia propiamente dicha,
y ofreció una amplia descripción del perfil de me- es difícil de identificar.
moria hipocampal (Dubois, 2004) característico de En el año 2013 se publica el DSM-5 (Asociación
estos pacientes. En el 2007, el mismo autor propone Norteamericana de Psiquiatría, 2014) y se reconcep-
nuevos criterios de investigación, definiendo a la EA, tualizan los criterios de base para la definición de los
in vivo con un algoritmo diagnóstico que comienza trastornos cognitivos centrando el eje en la severidad
con un patrón específico de deterioro de la memoria del trastorno.
episódica y que requiere luego el apoyo con biomar- En estas clasificaciones no se incluyen los biomar-
cadores que indiquen la fisiopatología o la topografía cadores ya que se consideró su uso limitado a nivel
característica de la EA (Dubois, 2007). No se requiere mundial, por lo cual se diagnostica DCL como crite-
la presencia de demencia para el diagnóstico, la cual rio clínico. Se define de dos maneras:

■ Desorden neurocognitivo menor, con evidencia de sultados de los biomarcadores in vivo (probabilidad
deterioro cognitivo de 1 o más dominios con inde- alta, baja o nula).
pendencia funcional. Concepto equivalente al de
DCL. II. Deterioro Cognitivo Vascular (DVC)
■ Desorden neurocognitivo mayor, con evidencia de y Demencia Vascular (DV)
alteraciones en las funciones. Concepto equivalen- La enfermedad cerebrovascular puede producir dé-
te a demencia. ficits cognitivos, conductuales, motores, sensitivos,
Resumiendo este conjunto de evoluciones del concep- sensoriales, funcionales entre otras múltiples mani-
to de DCL que muchos de nosotros hemos visto, el festaciones sintomáticas.
diagnóstico de DCL probable se realizaría solamente El deterioro cognitivo vascular, es un concepto di-
considerando el perfil clínico y el diagnóstico definiti- námico que incluye al deterioro cognitivo vascular no
vo sería por autopsia (método anatomopatológico), o demencia, a la demencia vascular y al deterioro cog-
in vivo a través de los biomarcadores. nitivo vascular (DCV) asociado a la enfermedad de
Alzheimer (Black et al., 2007). Es un término amplio
Demencia debida a EA que incluye la demencia y el deterioro cognitivo leve
Los criterios clínicos actualizados para el diagnóstico (DCL) asociado o causado por una lesión cerebrovas-
de las demencias en general presentan algunas mo- cular (Rodriguez García et al., 2011).
dificaciones evidentes con respecto a los criterios de Se utiliza el término deterioro cognitivo vascular
NINCDS-ADRDA (McKhann, 2011). En primer lu- no demencia para definir las alteraciones cognitivas
gar, permiten definir la alteración cognitiva o conduc- asociadas a la patología vascular ya que es más abar-
tual por la presencia de dos o más dominios afectados, cativo y permite diagnosticar y tratar pacientes en es-
no necesariamente memoria y no considera los signos tadios más precoces de la enfermedad.
y síntomas clásicos del “perfil cortical” (afasia, apra- La demencia vascular se fundamenta en alguno de
xia, agnosia). En segundo lugar, incluyen los síntomas los siguientes elementos centrales: 1) el deterioro de
conductuales como un dominio más. Por lo tanto, son la memoria, 2) el deterioro cognitivo parcheado, 3)
más abarcativos, incluyendo formas de presentación la disfunción ejecutiva, 4) el deterioro cognitivo mul-
amnésica y no amnésica. Existen reportes de la pre- tifacético. La escala isquémica clásica de Hachinski
sencia de patología de EA en aproximadamente un (Pantoni et al., 1993) y su versión modificada, la escala
30% de los pacientes con síndromes corticales atípi- isquémica de Rosen (Pantoni et al., 1993), no inclu-
cos, sugiriendo que el diagnóstico de EA debe ser con- yen la definición del síndrome cognitivo (Rodríguez
siderado aún en pacientes que se presentan con de- García et al., 2011).
mencia focal sin pérdida significativa de la memoria, El deterioro cognitivo vascular asociado a la en-
especialmente en los casos de atrofia cortical poste- fermedad de Alzheimer se presenta cuando lesiones
rior, degeneración corticobasal y afasia primaria pro- vasculares cerebrales se asocian con una enfermedad
gresiva. En tercer lugar, no establecen límites de edad. neurodegenerativa (fundamentalmente el Alzheimer).
En la actualidad se conoce que la demencia tipo Al- Son conocidas como “Demencias Mixtas o enferme-
zheimer en individuos menores de 40 años no difiere dad de Alzheimer con componente vascular”. Son mu-
desde el punto de vista fisiopatológico de las personas cho más frecuentes que los casos de demencia vascu-
mayores. Por otro lado, la demencia en mayores de lar pura. La demencia estará producida por la muerte
90 años forma parte del mismo espectro que las per- de las neuronas de causa neurodegenerativa, así como
sonas más jóvenes. En cuarto lugar, se especifica las por la presencia de infartos cerebrales, en una propor-
características clínicas distintivas con otras demencias ción mayor o menor de ambos procesos, según los ca-
neurodegenerativas. En quinto lugar, no recomiendan sos. La evolución podrá ser por tanto similar a uno u
la confirmación con tests neuropsicológicos. El test otro proceso, aunque con rasgos de ambos.
neuropsicológico según las nuevas recomendaciones, La contribución de la patología vascular a cuadros
debería realizarse cuando la historia clínica y los tests de deterioro cognitivo de cualquier severidad es im-
bedside no permiten un diagnóstico de certeza. Por portante. El constructo de DCV se ha introducido
último, al igual que en la etapa de DCL de la EA, se para capturar todo el espectro de trastornos cogniti-
propone un diagnóstico probabilístico de certeza del vos asociados con todas las formas de lesión cerebral
proceso fisiopatológico subyacente basado en los re- vascular, no solo ACV (accidente cerebrovascular),

que van desde el deterioro cognitivo leve hasta la de- Haciendo una pequeña revisión de la historia de
mencia completamente desarrollada. Es probable que esta patología recordemos que en 1672, Willis (Rost
la disfunción de la unidad neurovascular y los meca- NS et al., 2022) reconoció la “demencia post stroke”. En
nismos que regulan el flujo sanguíneo cerebral sean 1842, Durand-Fardel (Fernandez-Viadero Carlos et
componentes importantes de los procesos fisiopato- al., 2008) describió la “atrofia intersticial del cerebro”:
lógicos subyacentes al DCV. La angiopatía amiloide leucoaraiosis y estado criboso (dilatación de espacios
cerebral está emergiendo como un marcador impor- perivasculares). En 1894, Alzheimer y Binswanger,
tante de riesgo de enfermedad de Alzheimer, microin- (Piñero Lamas Regino et al., 2012) identificaron la
farto, microhemorragia y macrohemorragia del cere- “atrofia cerebral arteriosclerótica”: una forma de de-
bro y DCV. La neuropatología del deterioro cognitivo mencia vascular con apoplejías miliares (lagunas).
en la vejez es a menudo una mezcla de enfermedad de En 1894, se describió la enfermedad de Binswanger
Alzheimer y daño cerebral microvascular, que pueden (Ramos-Estebanez et al., 2000). En 1901, Pierre Marie
superponerse y sinergizarse para aumentar el riesgo describió el “estado lacunar” (síndrome seudobulbar)
de deterioro cognitivo. En este sentido, la resonancia (Gallego et al., 2000). En 1948 comienza el Framin-
magnética y otras técnicas de neuroimagen juegan un gham heart study, donde se describen los factores de
papel importante en la definición y detección de DCV y riesgo con enfermedad cardiovascular los cuales hace
proporcionan evidencia de que las formas subcorticales más de dos décadas se están tomando como factores
de DCV con hiperintensidades de la sustancia blanca y de riesgo cerebrovascular (Balcells M et al., 2016).
pequeños infartos profundos son comunes. En muchos En la década del 60 se publicaron los criterios diag-
casos, los marcadores de riesgo de DCV son los mismos nósticos para la demencia vascular.
que los factores de riesgo tradicionales de ACV. Estos Los miembros de la International Society of Vascu-
riesgos pueden incluir, entre otros, fibrilación auricular, lar Behavioral and Cognitive Disorders (VASCOG) se
hipertensión, diabetes mellitus e hipercolesterolemia. reunieron en 2009, 2011 y 2013 para analizar los crite-
Además estos mismos factores de riesgo vascular pue- rios diagnósticos y conceptos vigentes. El producto de
den ser marcadores de riesgo de la enfermedad de Al- esta reunión fue publicado en 2014 (Chiquete Erwin
zheimer. El grosor intimo-medial carotídeo y la rigidez et al., 2015).
arterial están emergiendo como marcadores de enve-
jecimiento arterial y pueden servir como marcadores Deterioro cognitivo vascular (Rodriguez
de riesgo de DCV. Actualmente, la Administración de Garcia PL et al., 2015)
Alimentos y Medicamentos de EE.UU. no ha aprobado Criterios útiles para el diagnóstico del deterioro
tratamientos específicos para el DCV. Sin embargo, la cognitivo vascular
detección y el control de los factores de riesgo tradicio- Criterio diagnóstico central
nales de ACV y enfermedad cardiovascular pueden ser
efectivos en la prevención de DCV, incluso en personas A. Presencia de deterioro cognitivo y alguna lesión
mayores (Gorelick Philip et al., 2011). cerebrovascular
Los cambios cognitivos en estas patologías son los a. Demencia o deterioro cognitivo leve.
siguientes: b. Lesión cerebrovascular: puede sugerirse por la
1. Perfil neuropsicológico en la enfermedad vascular información clínica (historia de ictus, signos ce-
subcortical: deterioro precoz de la atención y fun- rebrales focales con o sin historia sugestiva), pero
ción ejecutiva, con lentitud del rendimiento motor siempre debe demostrarse por la RM/TC de cere-
y procesamiento de la información. Memoria epi- bro y/o el estudio anatomopatológico.
sódica relativamente conservada. Trastornos psi- Criterios indicativos de una relación causal
quiátricos: trastornos de humor como depresión, B. Inicio del deterioro cognitivo inmediatamente
labilidad emocional y apatía. después del ictus y alguno de los siguientes:
2. Perfil neuropsicológico en la enfermedad vascular a. El deterioro cognitivo no empeora o mejora con el
cortical: disfunción en los procesos de almacena- tiempo (a).
miento, evocación y reconocimiento de la memo- b. Progresión escalonada del deterioro cognitivo (a).
ria episódica y semántica. Se asocian los típicos c. Paciente joven en el que resulta improbable la aso-
signos de afasia-apraxia-agnosia y la alteración ciación de la EA (enfermedad de Alzheimer) espe-
conductual en algún momento evolutivo. cíficamente una EA familiar de inicio precoz.

C. Presencia en el estudio de RM o en el estudio Demencia vascular (Román et al., 1993)

patológico de una lesión cerebrovascular que invo- Criterios NINDS-AIREN para el diagnóstico
lucra un área o red estratégica para las funciones clínico de la demencia vascular (Pineda et al.,
cognitivas: 2019)
a. Zona circulatoria limítrofe (en el hemisferio do-
A. Criterios obligatorios para diagnosticar demen-
minante o de forma bilateral): frontal superior
cia vascular probable:
(entre la irrigación cortical de la ACA y ACM),
1. Demencia: deterioro respecto al nivel previo de
parieto-occipital (entre la irrigación cortical de la
la memoria y al menos otras dos funciones cogni-
ACM y ACP), interna (entre la ACA, ACM, ACP y
tivas (orientación, atención, lenguaje, funciones
el área irrigada por las arterias de Heubner, lenti-
visuoespaciales, funciones ejecutivas, control mo-
culoestriada y coroidea anterior).
tor, praxias), suficiente como para interferir en las
b. Giro angular (del hemisferio dominante o bilateral)
actividades diarias (independientemente de lo que
c. Frontal orbital-cingulada (ACA bilateral).
interfieran las deficiencias físicas). Se excluyen pa-
d. Tálamo anterior, dorsal - paramediano o dorsome-
cientes con alteración del nivel de conciencia, sín-
dial (arteria tálamo-perforante unilateral o bilateral).
e. Temporal mesial del hipocampo (ACP bilateral). drome confusional agudo, psicosis, afasia intensa o
f. Núcleo caudado (arteria lenticuloestriada de la alteración sensitivomotora notable que impidan la
ACM del hemisferio dominante). objetivación adecuada de las alteraciones neuropsi-
g. Otras áreas de sustancia gris o blanca (b) claves cológicas. También se excluyen los pacientes con al-
(en el hemisferio dominante o de forma bilateral): teraciones sistémicas u otras enfermedades cerebra-
porción anterior del putamen, brazo anterior de la les (como la enfermedad de Alzheimer) que por sí
cápsula interna, rodilla de la cápsula interna. mismas pudieran explicar las alteraciones cognitivas.
2. Enfermedad cerebrovascular, demostrada a tra-
D. Se demuestra un biomarcador genético de enfer- vés de signos focales congruentes con ictus previo,
medad cerebrovascular que causa demencia: con o sin relato de ictus previo, y evidencia de le-
a. Arteriopatía cerebral autosómica dominante con in- siones vasculares en la neuroimagen -TAC o RM-
fartos subcorticales y leucoencefalopatía: mutación (infartos en territorios de arteria de gran calibre,
en el gen Notch 3, localizada en el cromosoma 19.
o de una sola que afecta a localización estratégica
b. Hemorragia cerebral hereditaria con amiloidosis:
para producir alteraciones cognitivas –circunvo-
mutación en el gen para las proteínas precursoras
lución angular, tálamo, región frontobasal, terri-
de amiloide.
torios de arterias cerebrales anterior o posterior-,
Criterios de exclusión o infartos lacunares múltiples en ganglios basales
■ Ausencia de lesión cerebrovascular en el estudio de y sustancia blanca subcortical o periventricular, o
RM multimodal, y combinaciones de los anteriores).
■ Evidencia de algún trastorno con la severidad su- 3. Relación entre los apartados 1 y 2, inferida a partir
ficiente para producir el deterioro cognitivo: de- de una o más de las siguientes circunstancias:
presión mayor, anormalidad tóxico-metabólica a. Inicio de la demencia en los 3 meses siguientes a
(precisa de investigaciones especificas), neoplasia un ictus.
intracraneal, hematoma subdural, hidrocefalia b. Deterioro brusco de funciones cognitivas.
crónica, infección intracraneal. c. Progresión fluctuante o escalonada de las altera-
(a) Implican un curso clínico lo suficientemente pro- ciones cognitivas.
longado. La historia de un déficit cognitivo gradual-
mente progresivo antes o después del ictus sugiere la B. Aspectos compatibles con una demencia vascular
existencia de un trastorno neurodegenerativo. probable:
(b) La leucoencefalopatía isquémica debe ser difusa y 1. Alteración de la marcha en fase temprana.
extensa (periventricular y arbitrariamente al me- 2. Antecedente de inestabilidad y caídas frecuentes.
nos el 25% de la sustancia blanca total o un área de 3. Aparición precoz de aumento de la frecuencia de
sustancia blanca superior a 10 cm2). El diagnóstico micción, urgencia urinaria u otras alteraciones
práctico de la forma específica de deterioro cogni- del control vesical no explicables por un trastorno
tivo vascular se plantea en el paciente que cumple urológico.
el criterio A y al menos un criterio indicativo de un 4. Parálisis pseudobulbar.
rol causal prominente (por ejemplo, B, C, D). 5. Alteraciones en la personalidad o el estado de áni-

mo, abulia, depresión, labilidad emocional, y otras Un score de 0 a 4 sugiere causa degenerativa, un sco-
alteraciones subcorticales como enlentecimiento re mayor de 7 sugiere causa vascular y un score entre 4
psicomotor y alteración de funciones ejecutivas. y 6 sugiere causa mixta.
C. Aspectos que hacen incierto o improbable el Este score demostró ser válido para demencia vas-
diagnóstico de demencia vascular: cular multiinfarto.
1. Trastorno precoz de la memoria y empeoramien- No pudo discriminar casos de hipoperfusión cró-
to progresivo de la memoria y de otra funciones nica, infartos incompletos o demencias por otras cau-
cognitivas, sin que aparezcan en la neuroimagen sas vasculares.
lesiones cerebrales focales que lo expliquen. Escala de Fazekas (Sartori et al., 2017; Gon-
2. Ausencia de signos neurológicos focales aparte de zalo Rojas et al., 2016):
las alteraciones cognitivas.
3. Ausencia de lesiones cerebrovasculares en TAC o Escala Descripción
RM. Grado 0 Ausencia de lesiones
D. Criterios de demencia vascular posible: Grado 1 Presencia de lesiones focales no confluentes
1. Demencia con signos neurológicos focales, en pa- Grado 2 Presencia de lesiones inicialmente confluentes
cientes en los que no podemos disponer de neuroi- Grado 3 Afectación difusa confluente
magen confirmatoria, o en aquellos que no muestran
una relación cronológica congruente entre los ictus y Esta escala tiene 4 grados:
la demencia; también en pacientes con evidencia de 1. El grado 1 puede ser considerado normal aún bajo
enfermedad cerebrovascular, en los que la demencia los 65 años, pero con seguridad sobre los 65.
tiene comienzo insidioso o evolución diferente de la 2. El grado 2 es patológico en menos de 75 años.
esperada (mesetas prolongadas o mejorías). 3. El grado 3 es patológico en todos los casos e impli-
E. Criterios de demencia vascular confirmada: ca un mal pronóstico en términos cognitivos y de
1. Criterios clínicos de demencia vascular probable. sobrevida.
2. Evidencia histopatológica de enfermedad cerebro- Escala de Koedam (Sartori et al., 2017):
vascular, obtenida a través de biopsia o autopsia.
Se utiliza para evaluar atrofia en región parietal aso-
3. Ausencia de más ovillos neurofibrilares y placas
ciada a variantes de EA precoz (EA presenil), los cua-
neuríticas de las esperadas por la edad.
les pueden tener puntajes de MTA normales. La escala
4. Ausencia de otras alteraciones clínicas o anatomo-
puntúa la atrofia parietal en corteza cingulada poste-
patológicas capaces de explicar la demencia.
rior, precúneo y regiones parietales superiores, en las
Clasificación de la demencia vascular con finalidad 3 proyecciones ortogonales, sagital, coronal y axial.
investigadora:
1. Demencia vascular cortical. SAGITAL AXIAL CORONAL
Ancho del Amplitud del Amplitud del
2. Demencia vascular subcortical.
surco cingula- surco cingula- surco cingula-
3. Enfermedad de Binswanger. do posterior do posterior y do posterior y
4. Demencia Talámica. PUNTAJE
y el surco dilatación sur- dilatación sur-
El término “Enfermedad de Alzheimer con enferme- parietooccipi- cal en lóbulos cal en lóbulos
tal, atrofia del parietales parietales
dad cerebrovascular” corresponde a los pacientes que precúneo
cumplen criterios de enfermedad de Alzheimer po-
0 Normal Normal Normal
sible y que tienen a la vez evidencia de enfermedad
cerebrovascular relevante. 1 + + +
Puede ser orientativo el score isquémico de Ha- 2 ++ ++ ++
chinski (Rodríguez Garcia et al., 2015): comienzo agu- 3 +++ +++ +++
do 2, progresión escalonada 1, curso fluctuante 1, con-
fusión nocturna 1, preservación de la personalidad 1,
Criterios de Skrobot (Gonzalo Rojas et al., 2016):
depresión 1, quejas sintomáticas 1, incontinencia emo-
cional 1, historia de hipertensión arterial 1, historia de 1. El examen clínico, neuropsicólogico y de imagen,
accidente cerebrovascular 2, evidencia de aterosclerosis debe seguir lo indicado en la guía del National
1, síntomas neurológicos focales 2, signos neurológicos Institute of Neurological Disorders y de la Cana-
focales 2. dian Ictus Network. Los dominios básicos para la

evaluación cognitiva deben incluir los de función AVD = actividades de la vida diaria; AIVD = activida-
ejecutiva, atención, memoria, lenguaje y función des instrumentales de la vida diaria; DCV = deterioro
visuoespacial. cognitivo vascular; DVa = demencia vascular; RM =
2. Definición del DCV mayor (DVa): déficits clíni- resonancia magnética; VICCCS = Vascular Impair-
camente significativos de gravedad suficiente en al ment of Cognition Classification Consensus Study.
menos 1 dominio cognitivo (los déficits deben estar
presentes en múltiples dominios) y alteración grave Unidad neurovascular
de las AIVD/AVD (independientemente de las se- La hiperemia cerebral es uno de los mecanismos fun-
cuelas motoras/sensitivas del evento vascular). damentales de la homoestasis del sistema nervioso
3. Los pacientes a los que se ha asignado un diagnósti- central. Debido también a este mecanismo, el oxigeno
co de DCV mayor (DVa) se subclasifican en función y los nutrientes se mantienen en niveles satisfactorios,
de la patología subyacente según corresponda. mediante vasodilatación y vasoconstricción. La hipe-
remia cerebral, o acoplamiento, se logra mediante un
DCV
grupo de células, estrechamente relacionadas entre
DCV mayor (DVa)
Demencia aparecida en los 6 meses siguientes a un ictus
sí; llamada unidad neurovascular (NVU). La unidad
neurovascular está compuesta por neuronas, astroci-
Demencia
Demencia
Demencia tos, células endoteliales de la barrera hematoencefálica
post ictus: Demencia mixta: (BHE), miocitos, pericitos y componentes de la matriz
vascular
DPI-EA multiinfarto DCV-EA
DPI-DCL
isquemica
(cortical) * DCV-DCL
extraceluar. Estas células, a través de su íntima relación
subcortical * anatómica y química, detectan las necesidades de su-
DPI-... DCV-...
ministro neuronal y desencadenan las respuestas ne-
DCL leve
cesarias (vasodilatación o vasoconstricción) para tales
Clasificación diagnóstica del deterioro cognitivo vascular (DCV) mayor demandas (Ladecola et al., 2017; Muoio et al., 2014).
(DCV mayor = demencia vascular [DVa]).
*Los pacientes que presentan también signos de una patología concomi-
tante correspondiente a una causa no vascular establecida de demencia, III. Demencia frontotemporal variante
como la enfermedad de Alzheimer (EA) o la demencia con cuerpos de
Lewy (DCL) se clasifican como casos de demencia mixta. Se considera
conductual
un DCV leve el deterioro en como mínimo 1 dominio cognitivo con un El espectro de la Degeneración Lobar Frontotemporal
deterioro leve o inexistente de las actividades instrumentales de la vida (DLFT) abarca a un grupo heterogéneo de trastornos
diaria o las actividades de la vida diaria (con independencia de las secuelas
motoras/sensitivas del evento vascular). (Datos tomados de Skrobot et neurodegenerativos con diferentes asociaciones gené-
al., 2017). ticas y neuropatológicas que manifiestan una fenome-
nología compatible con los distintos síndromes clíni-
La relación temporal en un período de 6 meses del cos de la Demencia Frontotemporal (DFT) (Neary et
deterioro cognitivo después de un ictus diferencia la al., 1998; McKhann et al., 2001; Josephs, 2008; Josephs
demencia post-ictus (DPI) de otras formas de DVa. et al., 2011).
4. Se utiliza los términos “probable” y “posible” para La DLFT constituye la segunda causa más frecuen-
definir la evidencia disponible. te de demencia de inicio temprano (antes de los 65
5. La RM es el “patrón de referencia” necesario para años) (Albert et al., 1974; Ratnavalli, et al., 2002; Ros-
el diagnóstico clínico del DCV. El DCV leve proba- so et al., 2003).
ble o el DCV mayor (DVa) probable es la categoría El fenotipo clínico en la Degeneración Lobar Fron-
diagnóstica apropiada si la única exploración de totemporal refleja la distribución anatómica de la pa-
imagen de que se dispone es la tomografía compu- tología más que el proceso neuropatológico subyacen-
tarizada. te (Weingarten et al., 1975; Joynt & Shoulson, 1979;
6. La demencia post ictus se define como un deterio- Schönecker et al., 2022). Los rasgos clínicos cardinales
ro cognitivo inmediato y/o tardío que se inicia en de todas las DLFT incluyen cambios progresivos en
un plazo de 6 meses tras un ictus y que no revierte. las funciones ejecutivas, trastornos de conducta como
7. Exclusiones del diagnóstico: abuso/dependencia desinhibición y apatía, trastornos del lenguaje y tras-
de drogas/alcohol en los últimos 3 meses cuando tornos motores, un grupo de síntomas y signos de
se ha diagnosticado un deterioro o delirium. etiología neurodegenerativa progresiva caracterizados
Se muestran aquí los elementos clave de la guía. Puede por atrofia de los lóbulos frontal y temporal anterior.
consultarse una explicación más detallada en el texto Los cuadros más prevalentes se hallan relaciona-
(Skrobot et al., 2017; Nilton et al., 2018). dos con el depósito intraneuronal de proteína tau (tu-

bulin associated unit), una de las proteínas asociadas 2020). La incidencia y la prevalencia tienden a dismi-
a los microtúbulos (microtubule associated proteins – nuir en adultos mayores, sin embargo, según los crite-
MAPs) cuya función es la estabilización de los micro- rios aplicados aún se pueden hallar casos de comienzo
túbulos axonal esa través de la interacción con la tubu- tardío entre los 70 y 80 años. De hecho, se ha descrito
lina (Gu et al., 2017) y con la proteína de unión al ADN una minoría de casos de demencia frontotemporal clí-
de respuesta transactiva de 43kDa (Transactive response nicamente definida –ocasionalmente con neuropato-
DNA-binding protein of 43 kDa–TAR-DNA- 43) o TDP- logía acorde– en individuos con demencia de comien-
43 perteneciente a la familia de las ribonucleoproteínas zo tardío (Moore et al., 2020).
heterogéneas nucleares (hnRNPs) involucrada en la re-
gulación del procesamiento del ARN y empalme (spli- Genética
cing) alternativo (Krecic & Swanson, 1999; Neumann et Las formas familiares de DLFT(DLFTf) representan
al., 2006; Rascovsky et al., 2007). un 40-50% de los pacientes y un 10-15% de los casos
Se describen dos formas de presentación principa- están asociados con una mutación genética autosómi-
les que se tipifican en función de sus manifestaciones ca dominante (Nilsson et al 2014; Moore et al., 2020).
clínicas más prevalentes: (i) la variante conductual Estas mutaciones presentan una penetrancia superior
de la demencia frontotemporal (DFTvc) (Peet et al., al 95% para MAPT (Foster et al., 1997; Hutton et al.,
2021) caracterizada por trastornos neuropsiquiátri- 1998; Ghetti et al., 2015) y 70-90% para el gen de la pro-
cos, compromiso de la personalidad y de la cogni- granulina (GRN) (Baker et al., 2006; Nilsson et al 2014;
ción social, afectando la conducta con incapacidad de Moore et al., 2020) y C9orf72 (Gómez-Tortosa et al.,
ajustarse a las reglas de comportamiento y de respetar 2013; Pletnikova et al., 2014; Smeyers et al., 2021).
las normas de decoro y (ii) afasia progresiva prima- Otras mutaciones genéticas, menos frecuentes, in-
ria (APP) (Mesulam, 1982, 2001; Hodges & Patterson, cluyen el gen CHMP2B (charged multivesicular body
2007; Gorno-Tempini et al., 2011; Mesulam et al., protein 2b) codificado en el cromosoma 3 (3p11.2)
2021;), en donde se observa deterioro insidioso en las (Skibinski et al., 2005; Musaeus et al., 2021; Roos et
habilidades lingüísticas. La APP se divide a su vez en al., 2022) y el gen VCP (valosin-containing protein) co-
función del patrón de lenguaje afectado en APP va- dificado en el cromosoma 9 (9p13.3) (Kakizuka, 2008;
riante semántica (APP-S), APP no fluente o agramá- Neumann et al., 2007; Sarracín et al., 2018).
tica (APP-G), y APP logopénica (APP-L), esta última
más frecuente en la enfermedad de Alzheimer (EA) Neuropatología
(Hodges & Patterson, 2007; Mesulam et al., 2021; Ka-
Por convención, se reserva la denominación DLFT
malian et al., 2022). Cada uno de estos síndromes pre-
para describirlos correlatos neuropatológicos de los
senta síntomas clínicos distintivos y neuroimágenes
síndromes clínicos asociados a la DFT, a las APP y a
y hallazgos patológicos más o menos característicos
otros cuadros relacionados.
(Geraudie et al., 2021), sin embargo, en la práctica
En la macroscopía, la DFT suele presentar atrofia
clínica existe una considerable superposición y hete-
frontopolar y temporopolar progresivas y frecuente-
rogeneidad (Josephs et al., 2011; Spinelli et al., 2017;
mente circunscritas, respetando las áreas primarias.
Turcano et al., 2020; Kamalian et al., 2022).
En el examen microscópico se observa pérdida celular
–particularmente de neuronas piramidales–y degene-
Epidemiología ración microvacuolar en las capas superficiales II y III
La incidencia de la DFT varía según las series y los cri- de las neocortezas corteza frontal y temporal con glio-
terios diagnósticos aplicados, entre un 1/100.000 persis cortical asociada (Mackenzie & Neumann, 2016;
sonas-años hasta 8/100.000personas-años (Onyike & Liu et al., 2019; Younes & Miller, 2020).
Diehl-Schmid, 2013; Turcano et al., 2020). La preva- En los últimos años se ha descrito compromiso de
lencia estimada en distintas series presenta una amplia estructuras subcorticales del prosencéfalo basal, lóbu-
variación con valores entre 2/100.000 y 20/100.000 lo temporal mesial (amígdala e hipocampo), ganglios
(Johnson et al., 2005; Onyike & Diehl- Schmid, 2013; basales (núcleo caudado, putamen, globo pálido y nú-
Turcano et al., 2020; Hendriks et al., 2022). cleo accumbens), diencéfalo (tálamo e hipotálamo),
La edad de inicio de la DFTvc es típicamente me- epitálamo (habénula) tallo cerebral y cerebelo en la
nor de 65 años con una edad promedio de 58 años fisiopatología de diferentes variantes de la DFT (Boc-
(Rosso et al., 2003; Nilsson et al 2014; Moore et al., chetta et al., 2021).

Se ha hallado también superposición genética, Los trastornos patológicos asociados con TDP-43
neuropatológica y clínica entre DFT/APP, esclerosis se engloban bajo el término DLFT-TDP (Mackenzie
lateral amiotrófica (ELA) y trastornos del movimien- et al., 2011; Josephs et al., 2011; Mackenzie & Neu-
to antes considerados parkinsonismos atípicos o par- mann, 2016) y responden por la mayoría de los casos
kinsonismos plus (Mark, 2001) como la degeneración de DLFT (Josephs et al., 2004; Lipton et al., 2004).
corticobasal (DCB) (Rebeiz et al., 1967; Armstrong et La DLFT-TDP43 incluye los cuadros clínicos de
al., 2013; Alexander et al., 2014) y la parálisis supra- la demencia frontotemporal–parkinsonismo TDP-
nuclear progresiva (PSP) o enfermedad de Steele-Ri- 43/progranulina (DFTP-PRGR); la demencia fronto-
chardson-Olszewski (Steele et al., 1964; Boxer et al., temporal–enfermedad de motoneurona (DFT-EMN)
2017; Höglinger et al., 2017). Esto llevó a la nueva cla- (Strong et al., 2017; Huynh et al., 2020; Cividini et al.,
sificación de estos cuadros como proteinopatías (Bayer, 2021) asociada a una expansión repetitiva del hexa-
2015; Campese et al., 2021; Chopra et al., 2022), adscri- nucleótido GGGGCC (G4C2) en el gen C9orf72 (De
biendo los mismos a diferentes perfiles genéticos. Jesus-Hernández et al., 2011; Neumann & Mackenzie,
No han faltado indicadores de neuroinflamación 2019) y la demencia semántica (Klimova et al., 2018;
(Bright et al., 2019) como tampoco descripciones in- Mendez et al., 2020; Chapman et al., 2020).
cidentales de cuadros mixtos, con presencia de más El fenotipo clínico de las mutaciones C9orf72 (la
de una proteinopatía comórbida (Forrest et al., 2019). forma genética más común de DFT) es complejo pero
con frecuencia se hallan rasgos neuropsiquiátricos
Correlación clinicopatológica más o menos prominentes –incluyendo ansiedad,
Los criterios diagnósticos de la DFTvc evoluciona- ideas delirantes y falsas identificaciones del esquema
ron en el tiempo, desde los propuestos por los grupos corporal– que pueden orientar el diagnóstico (Maho-
de Lund y Manchester (Neary et al., 1998) teniendo ney et al., 2012; Devenney et al., 2016).
vigencia actual los del grupo internacional de 2011 Algunas diferencias fenotípicas, particularmente
(Rascovsky et al., 2011). en las manifestaciones motoras, suelen ser relativa-
En función del hallazgo de depósitos de proteí- mente características de las variantes genéticas, lo cual
nas anormales, las proteinopatías más frecuentes en favorece una aproximación más ajustada al diagnósti-
la DLFT incluyen a las proteinopatías TDP-43 y a las co clínico de estos cuadros (Tipton et al., 2022).
taupatías.
Las taupatías primarias se clasifican en función de Tau y taupatías
las isoformas presentes en las inclusiones citoplasmá- La mayoría de las mutaciones son hereditarias, au-
ticas, i.e., taupatías 3R, 4R o 3R:4R. Esta nomencla- tosómicas dominantes y con elevada penetrancia. La
tura describe a las taupatías que se componen predo- edad de presentación de los primeros síntomas suele
minantemente de isoformas con 3, 4 o una relación hallarse entre los 45 y los 65 años de edad, pero varía
3/4 equilibrada entre dominios potenciales de unión según el tipo de mutación, habiéndose descrito casos
a los microtúbulos de las secuencias repetitivas (mide inicio temprano (inicio en la segunda década de
crotubule-binding potential repeat domains – MTBDs) vida) o tardíos (de inicio en la octava década) (Dera-
(Andreadis et al., 1992; Campese et al., 2021). mecourt et al., 2012). El cuadro clínico progresa por
Entre las taupatías clásicamente se ha descrito a la aproximadamente 10 años, dependiendo en parte de
enfermedad de Pick (EPi) (Pick, 1892) –la cual sólo la presencia de comorbilidades.
parcialmente se superpone con algunos casos de la Las mutaciones en el gen de MAPT, responden por
variante conductual de la demencia frontotemporal el 45% de las formas típicas de DFT y APP además de
(DFTvc) (Kovacs, 2017)– como la clásica taupatía 3R, una variante de demencia frontotemporal con parkin-
mientras que las taupatías 4R incluyen a la Parálisis sonismo asociada al cromosoma17 (Frontotemporal
Supranuclear Progresiva (PSP), a la degeneración cor- dementia with parkinsonism- 17 – FTDP-17) conocida
ticobasal (DCB), a la enfermedad con granos argiro- como enfermedad de Wilhelmsen-Lynch (Lynch et
fílicos (argyrophilic grain disease – AGD) (Ferrer et al., 1994; Fahn et al., 1994).
al., 2008; Rodríguez & Grinberg, 2015; Gil et al., 2019; La estructura de los filamentos de proteína tau de la
Wurm et al., 2020) y a las taupatías globulares gliales enfermedad de Alzheimer (EA), la enfermedad de Pick
(globular glial tauopathies) (Ahmed et al., 2013; Fo- (EPi), la degeneración corticobasal (DCB), la parálisis
rrest et al., 2021). supranuclear progresiva (PSP), la encefalopatía traumá-

tica y la demencia pugilística o “punch-drunk syndro- subpial, subependimaria y perivascular siendo menos
me” (Martland, 1928; Mariani et al., 2020; Fusco et al., frecuente el compromiso de las sustancias gris y blan-
2022) es característica para cada uno de estos cuadros. ca cerebrales.
La enfermedad con granos argirofílicos (argyro- Las estructuras de los filamentos de proteína tau
philic graindisease – AGD) es una taupatía límbica de la demencia familiar británica (Familial British De-
4R de las personas mayores que presenta inclusiones mentia – FBD) (Worster-Drought et al., 1940; Mead et
argirofílicas en las dendritas asociadas con depósitos al., 2000) y de la demencia familiar danesa (Familial
de proteínas tau anormales en neuronas, células de la Danish Dementia – FDD) (Holton et al., 2002) cau-
astroglía y de la oligodendroglía (Itagaki et al., 1989). sadas por mutaciones en el gen BRI2 de la proteína
Si bien no existe una clara tipificación del cuadro lo integral de membrana 2b (integral membrane protein
que impide elaborar criterios diagnósticos útiles en la 2b – ITM2b) (Yin et al., 2021) son similares a los ha-
práctica, se ha descrito deterioro cognitivo lentamente llados en la EA y en la taupatía primaria relacionada
progresivo, sintomatología psiquiátrica prominente e con la edad (primary age-related tauopathy – PART)
incontinencia urinaria de comienzo tardío, aunque se (Shi et al., 2021).
han descrito formas tempranas (Wurm et al., 2020). La PART se caracteriza por presentar degeneración
La taupatía globular glial (globular glial tauopathy–
neurofibrilar en corteza temporal mesial, prosencéfa-
GGT) (Forrest et al., 2021) es un subtipo de taupatía
lo basal, tronco encefálico y corteza y bulbo olfatorio
DLFT definida por un consenso internacional (Ah-
(Crary et al., 2014).
med et al., 2013) que responde por menos de un 10%
La taupatía multisistémica con demencia presenil
de los casos de taupatía DLFT familiar (fDLFTtau)
(multiple system tauopathy with presenile dementia –
(Burrell et al., 2016). La GGT se caracteriza por la pre-
MSTD), causada por una mutación en la posición +3
sencia de inclusiones astrogliales globulares (globular
astroglial inclusions–GAIs) e inclusiones globulares del intrón 10 del gen MAPT (IVS10+3), se caracteriza
oligodendrogliales (globular oligodendroglial inclu- por parálisis de la mirada vertical superior, desinhibi-
sions – GOIs) citoplasmáticas inmunorreactivas a tau ción, bradicinesia y demencia progresiva (Spillantini et
4R hiperfosforilada. al., 1997; Murrell et al., 1997; Spin et al., 2008; Hoq et
Clínicamente estos pacientes presentan cuadros al., 2023). Neuropatológicamente se hallan abundantes
con compromiso variable del lenguaje (APP), conducta inclusiones filamentosas de tau 4R en neuronas y célu-
(DFTvc), síndrome de neurona motora superior, tras- las gliales (astrocitos y oligodendrocitos) difusamente
tornos de memoria y síndrome de Richardson (Hauw distribuidas en las sustancia gris y blanca del SNC.
et al., 1994; Kouri et al., 2011; Bayram et al., 2020). Esta Hasta el momento, los estudios de nuevos radioli-
fenomenología se explica por la distribución regional gandos desarrollados para unirse a la proteína tau no
de la neuropatología y se han propuesto tres subtipos han demostrado ser particularmente útiles en la DFT
patológicos: tipo I con compromiso predominante de (Greaves & Rohrer, 2019).
la sustancia blanca (GOIs a nivel frontal y temporal);
tipo II con una distribución más limitada afectando a la TARDBP y proteinopatías TDP-43
sustancia gris y blanca del sistema piramidal (GOIs en La variante asociada con el gen TARDBP en el cro-
la corteza precentral y/o fascículo piramidal) y tipo III mosoma 1p36.22 (transactive response DNA binding
con distribución más inespecífica (GAIs en la corteza protein) que codifica la proteína TDP-43 (transac-
precentral, frontal y temporal, con compromiso neu- tive response binding DNA protein, 43kDa) también
ronal de los cuernos anteriores espinales y/o degenera- se encuentra en mutaciones de GRN y repetición
ción del fascículo piramidal) (Ahmed et al., 2013). de exón en C9orf72 (Mosca et al., 2012; Shao et al.,
La astrogliopatía tau relacionada con la edad 2022). Dentro del espectro clínico, representa casi el
(aging-related tau astrogliopathy – ARTAG), define otro 50% de los casos de DFTvc y la mayoría de los
un espectro de neuropatología tau 4R astroglial que casos con APP-S (variante semántica) (Caroppo et al.,
se presenta predominantemente en individuos mayo- 2016). Es importante destacar también que esta forma
res de 60 años (Kovacs et al., 2016). La presentación de depósito es la más frecuentemente encontrada en
de este cuadro es variable y no existen criterios diag- la esclerosis lateral amiotrófica (Prasad et al., 2019) y
nósticos que permitan una aproximación clínica con- en aquellos casos de asociación entre DFT-ELA (Jans-
fiable. Se afectan con mayor frecuencia las regiones sens & Van Broeckhoven, 2013).

La DFT-TDP-4 ha sido reclasificada en subtipos ca y deben ser diferenciadas de las psicosis tardías, lo
según la genética, la clínica y la neuropatología (Siva- cual suele generar una demora en el diagnóstico de
sathiaseelan et al., 2019; Neumann et al., 2021). varios años. Estas variantes se caracterizan por pre-
Una característica específica de la DLFT-TDP-43 sentar compromiso prominente de la conciencia so-
debida a mutaciones del gen C9orf72 es la presencia cial y emocional, afectando el razonamiento moral, la
de inclusiones adicionales TDP-43 negativas y ubi- empatía, la teoría de la mente, el control conductual y
quitina y p62 positivas resultantes de una expansión el juicio metacognitivo (Miller & Llibre Guerra, 2019).
anormal de la secuencia repetitiva del hexanucleótido Confrontados con sus fallas los pacientes se mues-
GGGGCC (G4C2) en el primer intrón del gen. El fe- tran desinteresados e imperturbables, siendo frecuen-
notipo clínico de las mutaciones C9orf72 es complejo tes la rigidez mental, la incapacidad para apreciar
pero son frecuentemente prominentes los síntomas aspectos sutiles del lenguaje (ironía) (Kipps et al.,
neuropsiquiátricos, incluyendo ansiedad, ideas deli- 2009a), la concretización del pensamiento, la alexi-
rantes y falsas identificaciones del esquema corporal timia y la falta de empatía. También se han descrito
(Mahoney et al., 2012). cambios en la conducta alimentaria (atracones de dul-
ces), conductas obsesivo-compulsivas o el síndrome
La variante relacionada con FUS/TLS (fused in sar-
de Klüver-Bucy (Klüver & Bucy, 1938).
coma/translated into liposarcoma) es menos frecuente,
La memoria se halla típicamente preservada en
representando <5% de los casos (Kwiatkowski et al.,
los estadios tempranos de la enfermedad. El trastorno
2009; Abramzon et al., 2020).
cognitivo se relaciona con alteraciones en la concen-
tración (atención sostenida), usualmente por com-
Clínica promiso de la memoria de trabajo. Invariablemente se
Demencia Frontotemporal variante conductual observan trastornos en la planificación y en la organi-
La variante conductual de la demencia frontotem- zación de actividades complejas, reflejo de la incapa-
poral (DFTvc) es el síndrome clínico más común en cidad para la asignación de prioridades y de la pérdida
adultos menores de 65 años e incluye como síntomas de la flexibilidad cognitiva.
En la década de los años 90 se intentó caracterizar
más específicos el deterioro de la conducta social y de
dos formas de presentación basadas en la topografía
las funciones ejecutivas, la pérdida de la iniciativa y
lesional más conspicua, la DFTvc tipo Frontal (vfDFT)
cambios en la personalidad lo que genera estrés y so-
(Gregory et al., 1999) donde predominan las altera-
brecarga a familiares y cuidadores (Ratnavalli et al.,
ciones conductuales como apatía (medial), desinhi-
2002; Mioshi et al., 2013; Devenney et al., 2019). bición (orbitobasal), rasgos disejecutivos (prefrontal
Los criterios diagnósticos más recientes para la dorsolateral) y la DFTvc tipo Temporal (vtDFT) (Ed-
DFTvc fueron propuestos en 2007 (Rascovsky et al., wards-Lee et al., 1997; Seeley et al., 2005) con mayor
2007). frecuencia de trastornos psiquiátricos como apatía o
Los síntomas tempranos son sutiles, insidiosos, excentricidad (temporopolar y frontobasal) y trastor-
raramente referidos por el paciente y las formas más nos del lenguaje (Perry & Hodges, 2000).
leves a menudo son confundidas con un cuadro de- En la progresión tienden a solaparse con otros sín-
presivo. Se deberá tener en cuenta que lo que muchas dromes del espectro de la DLFT como DFT-ELA (sín-
veces se interpreta como un síndrome depresivo en tomas de primera y segunda motoneurona), DCB y PSP
realidad es parte de un cuadro de apatía. La apatía (parkinsonismo y trastornos oculomotores), trastornos
debe ser considerada como un síndrome clínico es- urinarios, reflejos primitivos y trastornos psiquiátricos
pecífico ya que se observa en el 62% al 89% de los o fenocopias (Seeley, 2019).
pacientes con DFT (Radakovic & Abrahams, 2018) y
ha sido propuesta como una forma de presentación Demencia Frontotemporal variante conduc-
o variante de la DFTvc (Snowden et al., 2001). Defi- tual. Subtipos fenotípicos
nida inicialmente por Marin (Marin, 1991), ha sido Los pacientes con la variante temporal de DFT (vt-
redefinida más recientemente con un enfoque más re- DFT) (Seeley et al., 2005; Josephs et al., 2009; O’Con-
lacionado con los mecanismos neurales subyacentes nor et al., 2017; Erkoyun & Pijnenburg, 2021) pre-
(Brown & Pluck, 2000; Levy & Dubois, 2006). sentan disfunción selectiva de las áreas temporales
Cuando se manifiestan trastornos conductuales anteromesiales y frontobasales.
más floridos o con formas de presentación desinhi- En esta variante se describe la presencia de proso-
bidas suelen atribuirse a una enfermedad psiquiátri- pagnosia –la cual no se observa habitualmente en la

DFTvco en la APP-S–, aparte los trastornos conductua-

les (desinhibición, pérdida de empatía, compulsiones y
apatía/inercia en las formas iniciales y cambios dieta-
rios con hiperoralidad más prominentes que en otras
formas de DFT), trastornos del lenguaje (dificultad en
el hallazgo de vocablo y anomia) y de la memoria episó-
dica (Ulugut Erkoyun et al., 2020). Generalmente evo-
lucionan a afasia con perseveración verbal y ecolalia.
El lenguaje deviene vacío de significado, reducido en
volumen y con concretización del pensamiento. Figura 1. IRM de encéfalo secuencia T2 de un paciente de 69
En aquéllos con compromiso predominante del ló- años que presentaba marcada irritabilidad y trastornos de con-
ducta. A. Corte coronal donde se observa marcada atrofia tem-
bulo temporal derecho (vtdDFT) se describió mayor poral derecha, “en hoja de cuchillo”. B. Corte axial donde pode-
compromiso en las actividades sociales, observándose mos observar marcada atrofia del polo temporal derecho.
incapacidad de regular las relaciones sociales, agitación
e irritabilidad marcada con frecuente agresividad ver-
En el primer grupo se han descrito distintos cua-
bal y física (Erkoyun & Pijnenburg, 2021) (ver Figura dros con sintomatología tipo EA que no expresan ge-
1). Los pacientes con compromiso predominante en el nética ni neuropatología compatibles con ésta pero
lóbulo temporal izquierdo (vtiDFT) en cambio, suelen que en cambio se asocian con las taupatías primarias,
conducirse en forma afable sin mayor afectación de la las proteinopatías TDP- 43 u otros síndromes aun mal
conducta social y presentando sobre todo alteraciones caracterizados. Entre ellos se han descrito la encefalo-
en las funciones lingüísticas (Josephs et al., 2009). Lla- patía TDP-43 predominantemente límbica relaciona-
mativamente, uno de los casos descritos para vtiDFT da con la edad (LATE–Limbic-predominant age-rela-
que presentó síntomas similares a los observados en la ted TDP-43 encephalopathy) (Nelson et al., 2019).
vtdDFT, correspondía a una paciente con dominancia En el segundo grupo podemos hallar algunas for-
manual izquierda, destacando aún más las posibles di- mas atípicas de la EA, las cuales también han atrave-
ferencias en el procesamiento diferencial de los distin- sado por distintas etapas en su definición y nomencla-
tos dominios cognitivo-conductuales por parte de los tura. La que fuera descrita inicialmente como variante
hemisferios cerebrales (Seeley et al., 2005). frontal de la EA pasó a ser conocida como variante
La superposición sintomática de la vtdDFT con disejecutiva conductual de la EA y síndrome diseje-
otras demencias (v. g. EA) y otras formas clínicas del cutivo progresivo debido a EA. Entre un 10 y un 40%
espectro de la DLFT (DFTvc y APP-S) dificultan su de los pacientes diagnosticados clínicamente como
caracterización y reconocimiento temprano, estan- variante conductual de la DFT presentan patología
do por el momento excluida de los distintos criterios de Alzheimer en PET para amiloide (Rabinovici et
diagnósticos. al., 2011; Ossenkoppele et al., 2013) o en el examen
patológico posmortem (Varma et al., 1999; Forman
Diagnóstico diferencial de la DFT et al., 2006; Alladi et al., 2007; Beach et al., 2012). El
Algunas formas de presentación de la DFT requieren segundo consenso del grupo de trabajo internacional
de una cuidadosa caracterización dada la gran hete- (International Working Group – IWG-2) liderado por
rogeneidad observada en su fenomenología clínica y Bruno Dubois (Dubois et al., 2014) incorporó el feno-
neuropatológica. tipo frontal de la EA como un síndrome conductual
Muchas veces se observan síndromes compatibles progresivo con biomarcadores positivos para EA con
con el diagnóstico de EA pero que genética y neuropa- compromiso concurrente de las funciones ejecutivas
tológicamente integrarían el espectro de las DFT, otras en la evaluación cognitiva.
veces cuadros que reúnen criterios clínicos para una Finalmente, en el tercer grupo hallamos el síndro-
DLFT son genética y neuropatológicamente distintos me de fenocopia de la DFTvc (fDLFTvc) y las psicosis
pudiendo ser adscritos a otra proteinopatía conocida tardías. Un número de pacientes categorizados como
o aun a la EA y también es posible hallar cuadros que DFTvc posible, en su mayoría varones, no progresan
presentan una fenomenología clínica compatible con clínicamente a DFTvc probable según los criterios
el diagnóstico de DFT pero que sin embargo no se diagnósticos vigentes (Mioshi et al., 2010; Rascovsky
asocian con ningún perfil genético o anatomopatoló- et al., 2011; Beach et al., 2012; Perry et al., 2017) y per-
gico evidente. manecen relativamente estables en esa categoría por-

varios años (Hornberger et al., 2008, 2009; Kipps et Un plan de actividades físicas y de interacción social
al., 2009b), es el síndrome de fenocopia de la DFTvc. podría favorecer el mantenimiento de la integración
Por otro lado, la aparición de síntomas psicóticos del paciente a su círculo de allegados (Savage et al.,
en las personas mayores –i.e., psicosis tardías– generan 2013; Devenney et al., 2019).
importantes dudas diagnósticas, ya que si bien se pre- Los objetivos generales del tratamiento buscan re-
sentan fuera de los rangos etarios de las psicosis clási- tardar la manifestación de los síntomas, actuar sobre el
cas, su fenomenología clínica hace sospechar una for- deterioro cognitivo, controlar los trastornos de conduc-
ma de inicio tardío de la DFTvc (Vijverberg et al., 2017; ta y enlentecer el ritmo evolutivo. Se recomienda en la
Miller & Llibre Guerra, 2019; Overbeek et al., 2020). elección de los fármacos respetar los criterios de Pres-
La incidencia de trastornos psicóticos no afectivos en korn (Preskorn, 1994), inicialmente propuestos para el
mayores de 60 años, particularmente la psicosis esquizo- tratamiento de la depresión pero de aplicación univer-
freniforme de comienzo muy tardío (very late-onset schi- sal. Los mismos se resumen en la sigla STEPS: Seguri-
zophrenia-like psychosis–VLOSL) (Belbeze et al., 2020) dad, Tolerancia, Eficacia, Precio y Sencillez, aseguran-
alcanza un 37,66 por 100.000 personas-años en riesgo y do en todo momento la mejor calidad de vida posible.
el incremento sería más pronunciado en mujeres con la Los síntomas conductuales pueden ser una expre-
progresión del envejecimiento (Stafford et al., 2019). sión fundamental de la enfermedad, a veces específi-
La evaluación neuropsicológica puede contribuir cos y su conocimiento muchas veces permitirá elabo-
al diagnóstico diferencial entre la DFTvc y las enfer- rar una aproximación diagnóstica más ajustada. En
medades psiquiátricas, incluyendo las psicosis tardías. todos los casos se deberá estar atentos a su aparición
Si bien las pruebas para funciones ejecutivas son de para planificar una intervención temprana, ya que son
aplicación mandatoria en estos pacientes, no han per- predictivos de éxitos o fracasos terapéuticos.
mitido discriminar entre estos cuadros con suficiente La conducta más racional aconseja tratar primero
significación estadística (Overbeek et al., 2020). el síntoma más disruptivo empleando drogas espe-
La administración de pruebas de denominación por cíficas para ese síntoma cuando sea posible, evitar la
confrontación, e. g., el test de denominación de Boston polifarmacia, reevaluar periódicamente para disconti-
(Boston Naming Test – BNT) (Kaplan et al., 2001; Serra- nuar de ser necesario y, en ese caso, proceder a la dis-
no et al., 2001), pruebas de abstracción y conceptualiza- continuación con reducción progresiva de las dosis.
ción verbal, e.g., la subescala de similaridades del WAIS Cuando sea preciso asociar fármacos, es aconsejable
(Wechsler, 2008) o del WASI (Wechsler, 2011) que seleccionarlos buscando la mayor eficacia terapéutica
sin potenciación de efectos adversos. De ser posible
evalúan la conceptualización verbal y el razonamiento
seleccionar un tratamiento en el cual los fármacos no
abstracto han mostrado una elevada probabilidad de
tengan interacciones farmacológicas y presenten dife-
diferenciar la DFTvc (menores puntajes) de las psicosis rentes vías de eliminación.
primarias (mayores puntajes). El test que alcanzó ma- Se deberá tener especial cuidado con el uso de los
yor significación estadística fue el BNT (Overbeek et al., inhibidores de acetilcolinesterasa, ya que se han des-
2020). Es interesante notar que estas pruebas compar- crito exacerbaciones sintomáticas en pacientes con
ten componentes semánticos del lenguaje y la memoria, DLFT (Devenney et al., 2019).
usualmente atribuidos al lóbulo temporal. La psicoeducación y las redes de apoyo para cui-
dadores y familiares son mandatarios cuando se diag-
Manejo terapéutico nostica un síndrome del espectro de la DLFT –par-
Si bien en los últimos años ha habido un importan- ticularmente en la DFTvc–, ya que los trastornos de
te avance en las posibilidades diagnósticas de las en- conducta en pacientes adultos jóvenes y muchas veces
fermedades y síndromes del espectro de la DLFT, su laboralmente activos, inevitables en estos cuadros,
manejo continúa siendo básicamente sintomático generan una gran sobrecarga emocional y distrés en
(Khoury et al., 2021). En ausencia de tratamientos far- todo el grupo familiar (Younes & Miller, 2020).
macológicos específicos, curativos, etiológicos o que
puedan ralentizar el curso clínico por mecanismos Conclusiones
fisiopatológicos, se deberá considerar una aproxima- Las patologías del cerebro humano envejecido son
ción integral cognitiva conductual dirigida al paciente complejas y la norma es la presencia de múltiples afec-
y a sus cuidadores, la estimulación cognitiva, la reha- ciones comórbidas, existiendo marcada variación in-
bilitación neurolingüística y el empleo de fármacos terindividual en los fenotipos neuropatológicos (Neu-
que permitan controlar los síntomas más disruptivos. ropathology Group, 2001).

En las últimas décadas ha habido grandes avances Otro hito importante relacionado al reconocimien-
en nuestra comprensión de la DLFT, considerando sus to de la LATE es la inclusión por la NIA-AA del con-
características genéticas, clínicas, neuroimagenológi- cepto de sospecha de patofisiología no EA (Suspected
cas y neuropatológicas. Es probable que en un futuro non-Alzheimer disease pathophysiology: SNAP) basa-
cercano se pueda mejorar nuestra capacidad de diag- do en biomarcadores que denotan neurodegeneración
nóstico clínico en estadíos tempranos, prodrómicos o similar a la EA en individuos sin β-amiloidosis, ya que
aún presintomáticos, favoreciendo las diversas posibi- estaría dando un precedente en la inclusión dentro de
lidades de gestión y de toma de decisiones. De hecho criterios diagnóstico de entidades clínicamente simi-
ya se observan avances en el tratamiento farmacológi- lares a la EA pero otra neuropatología como la pro-
co de las demencias incluyendo los fármacos biológi- teinopatía por TDP-43 y esclerosis del hipocampo en
cos y la terapia génica. demencias de curso similar a la EA (Jack et al., 2012).
Mientras tanto, ante los constantes avances en el Actualmente, el término LATE pretende abarcar
desarrollo de biomarcadores se hace necesario dispo- varias designaciones previamente utilizadas relacio-
ner de ese arsenal para su empleo en la práctica clínica nadas con la proteinopatía TDP-43 que pueden estar
habitual y no sólo en la investigación, siendo aconse- asociadas con el deterioro cognitivo, incluida la escle-
jable el desarrollo de guías y protocolos que provean rosis del hipocampo, la esclerosis del hipocampo del
las recomendaciones pertinentes. envejecimiento, la demencia por esclerosis del hipo-
campo, la TDP-43 relacionada con la edad cerebral
IV. Encefalopatía predominantemente con esclerosis y las patologías TDP-43 en los ancianos
límbica por tdp-43 relacionada a la edad (Nelson et al., 2019).
(LATE) Criterios diagnósticos actuales
La Encefalopatía predominante Límbica por TDP-43 Siguiendo la convención propuesta por el grupo de
relacionada a la edad (Limbic predominant age-related trabajo de la NIA-AA para los criterios neuropato-
TDP-43 encephalopathy: LATE) es una proteinopatía lógicos de la enfermedad de Alzheimer (Montine et
por TDP-43 de la edad avanzada, especialmente en al., 2012), es correcto utilizar el término LATE para
sujetos mayores de 80 años (Nelson et al., 2019). referirnos a la enfermedad clínico-patológica, y LA-
El curso clínico de los pacientes con LATE se ha ca- TE-NC como el término para indicar cambios neuro-
racterizado como un síndrome de deterioro cognitivo patológicos LATE.
a predominio amnésico que puede evolucionar a una En la actualidad, LATE sólo se puede diagnos-
demencia similar clínicamente a la enfermedad de Al- ticar con certeza en la autopsia mediante anatomía
zheimer (EA) (Nag et al., 2017; Wilson et al., 2013). patológica. El diagnóstico de LATE-NC en la autop-
Antecedentes históricos del diagnóstico de sia requiere la detección de depósitos patológicos de
LATE proteína TDP-43 en el cerebro, especialmente en la
Históricamente, la primera manifestación patológica amígdala y el hipocampo.
Los hallazgos más característicos neuropatológicos
reconocida de LATE fue la pérdida profunda de neu-
de LATE-NC incluyen:
ronas del hipocampo y gliosis, denominada esclerosis
■ Inclusiones citoplasmáticas en gran mayoría fosfo-
del hipocampo (Dickson et al., 1994). Si bien actual-
mente se sabe que la esclerosis del hipocampo está riladas de TDP-43 (y pérdida de patrón nuclear).
asociada, no es específica ni suficiente para el diag- ■ Pérdida neuronal y astrocitosis en el CA1 sector
nóstico de LATE (Nelson et al., 2013). del hipocampo, así como en el subículo, corteza
En 2006, se descubrió TDP-43 fosforilada como la entorrinal, y amígdala con atrofia en estas áreas.
proteína de la enfermedad en las inclusiones ubiquiti- ■ La esclerosis del hipocampo, aunque no es especí-
nadas que son características de esclerosis lateral amio- fica de la patología ni necesaria para el diagnóstico;
trófica (ELA) y la mayoría de los casos de degeneración y generalmente presente en un subconjunto de ca-
lobar frontotemporal (DFT), conocida como DFT-TDP sos más graves de LATE (Nelson et al; 2019).
(Neumann et al., 2006). Un año después, se describe por Si bien sin la anatomía patológica no es posible reali-
primera vez la presencia de inclusiones de TDP-43 rela- zar diagnóstico de LATE, existe evidencia de ciertos
cionadas a esclerosis del hipocampo y EA (Amador-Or- hallazgos que pueden sugerir más riesgo de presen-
tiz et al., 2007). En 2011 se publica el primer artículo tar LATE-NC, principalmente en comorbilidad con
que asocia la proteinopatía por TDP-43 con un cuadro cambios neuropatológicos de EA (ADNC) como, por
demencia tipo Alzheimer (Pao et al., 2011). ejemplo:

■ Inicio en oldest old (mayores de 80 años). Ahmed, Z., Bigio, E. H., Budka, H., Dickson, D. W., Ferrer, I., Ghetti, B.,
Giaccone, G., Hatanpaa, K. J., Holton, J. L., Josephs, K. A., Powers, J., Spi-
■ Más rápida progresión en comorbilidad con na, S., Takahashi, H., White, C. L., 3rd, Revesz, T., & Kovacs, G. G. (2013).
ADNC, aunque progresión más lenta como pato- Globular glial tauopathies (GGT): consensus recommendations. Acta neu-
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Otro punto importante para considerar es el uso de https://doi.org/10.1016/j.jalz.2011.03.008
biomarcadores en líquido cefalorraquídeo y/o PET Alexander, S. K., Rittman, T., Xuereb, J. H., Bak, T. H., Hodges, J. R., &
cerebral que si bien actualmente no permiten el diag- Rowe, J. B. (2014). Validation of the new consensus criteria for the diag-
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nóstico de LATE ya que no existe ningún específico psychiatry, 85(8), 925–929. https://doi.org/10.1136/jnnp-2013-307035.
para esta patología, utilizando los criterios AT (N) Alladi, S., Xuereb, J., Bak, T., Nestor, P., Knibb, J., Patterson, K., & Hod-
para el diagnóstico de EA (Jack et al., 2018) la pre- ges, J. R. (2007). Focal cortical presentations of Alzheimer's disease. Brain,
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sencia en un paciente oldest old con un síndrome de
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deterioro cognitivo a predominio amnésica con los R., Graff-Radford, N. R., Hutton, M. L., & Dickson, D. W. (2007). TDP-43
siguientes perfiles de biomarcadores: immunoreactivity in hippocampal sclerosis and Alzheimer's disease. An-
■ A – T – N + puede sugerir un posible LATE. nals of neurology, 61(5), 435–445. https://doi.org/10.1002/ana.21154
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lidad de EA con LATE. https://doi.org/10.1021/bi00158a027.
LATE es una enfermedad cuyo reconocimiento tiene Armstrong, M. J., Litvan, I., Lang, A. E., Bak, T. H., Bhatia, K. P., Borroni,
B., Boxer, A. L., Dickson, D. W., Grossman, M., Hallett, M., Josephs, K.
pocos años, aunque con una gran relevancia debido a su A., Kertesz, A., Lee, S. E., Miller, B. L., Reich, S. G., Riley, D. E., Tolosa, E.,
alta prevalencia en oldest old. Aun el diagnóstico de esta Tröster, A. I., Vidailhet, M., & Weiner, W. J. (2013). Criteria for the diagno-
entidad no es posible en la práctica asistencial ya que resis of cortico basal degeneration. Neurology, 80(5), 496–503.
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79
La ciencia psicodélica del siglo XXI

21st Century Psychedelic Science
Nahuel Enrique Baca1

Resumen
Estamos asistiendo a un renacimiento de la ciencia psicodélica en la investigación clínica. En Argentina, los de-
safíos relacionados con el estudio y el desarrollo de nuevos tratamientos con estas sustancias en el ámbito de
la psiquiatría se encuentran sujetos a cómo se adopten ciertas políticas de regulación. La evolución acerca del
conocimiento sobre de los efectos, mecanismos de acción y el potencial terapéutico de los psicodélicos seroto-
ninérgicos ameritan un cambio en el marco normativo de su uso para la investigación clínica. En un mundo que
demanda rápida flexibilidad y adaptación, deberíamos evitar quedarnos a la espera de los avances por parte de
los países desarrollados. Resulta evidente que los progresos psicofarmacológicos en los últimos treinta años no
han estado a la altura de lo anticipado en la llamada “década del cerebro”. Conscientes de dichas limitaciones, en
el presente trabajo se realiza una revisión histórica y etnofarmacológica de los psicodélicos clásicos, que abarca
desde los años 50 hasta la actualidad -sin desconocer sus usos ancestrales-, a los efectos de resaltar las contro-
versias político-culturales que estas moléculas han suscitado en el campo de la psiquiatría. Esperamos promover
en el entorno local un acercamiento desprovisto de prejuicios y que considere el potencial terapéutico de estas
sustancias, con el fin último de contribuir al tratamiento de padecimientos mentales que al día de hoy continúan
sin encontrar respuestas.
Palabras clave: Psicodélicos - Serotoninérgicos - Historia - Prohibicionismo - Etnofarmacología - Consciencia.
Abstract
We are currently witnessing a renaissance of psychedelic science in clinical research. In Argentina, the challenges related
to its study and the development of new treatments in the field of Psychiatry are subject to the adoption of certain
regulatory policies. The evolution of the knowledge about the effects, mechanisms of action and therapeutic potential
of serotonergic psychedelics warrants a change in the regulatory framework for their use in clinical research. In a world
that demands rapid flexibility and adaptation, we should avoid waiting for advances from developed countries. It is evi-
dent that psychopharmacological progress in the last thirty years have not been up to the expectations of the so-called
"decade of the brain". Aware of these limitations, in this paper we carry out a historical and ethnopharmacological re-
view of the classic psychedelics, from the 50's to the present -without ignoring their ancestral uses-, in order to highlight
the political and cultural controversies that these molecules have raised in the field of Psychiatry.We hope to promote in
the local environment an approach devoid of stigmas and that considers the therapeutic potential of these substances,
with the ultimate goal of providing relief to severe mental illnesses that to this day continue to remain unanswered.
Keywords: Psychedelics - Serotonergics - History - Prohibitionism - Ethnopharmacology - Consciousness.

Médico especialista en Psiquiatría, Magister en Psiconeurofarmacología, Universidad Favaloro. Coordinador de tratamiento en Sala de Psiquiatría
1.
Hospital Italiano de Buenos Aires. ORCID 0000-0003-1330-8779
Correspondencia:
nahuel.baca@hospitalitaliano.org.ar
La ciencia psicodélica del siglo XXI 80
“No parece exagerado decir que los psicodélicos, usados involucraba la ingestión de un brebaje que se cree
responsablemente y con la debida precaución, serían alucinógeno conocido como «Kykeon» (Jameson et
para la psiquiatría lo que el microscopio es para la bio- al., 1979). Sin embargo, los registros son tan antiguos
logía y la medicina o el telescopio para la astronomía. que no dejan de ser conjeturas. Si nos acercamos en el
Estas herramientas permiten estudiar procesos impor- tiempo podemos encontrar datos más fiables sobre su
tantes que, en circunstancias normales, no están dispo- uso ancestral en América, donde los chamanes aztecas
nibles para la observación directa”. utilizaban hongos que contienen psilocibina conocidos
Stalisnav Grof, 1980. como «Teonanacatl», que literalmente se traduce como
“Carne de Dios” (Prance et al., 1980; Smith et al., 1979),
Introducción los cuales se utilizaban en la curación de enfermedades
El concepto de psicodélico fue concebido en 1957 por y en una variedad de rituales religiosos y adivinatorios.
el psiquiatra Humphry Osmond, a partir de un neolo- Sin limitarse a esta cultura, la utilización de diversos
gismo formado de palabras griegas que significan "lo materiales y sustancias vegetales psicoactivas, entre
que manifiesta el alma". En ese momento, y durante ellas los psicodélicos serotoninérgicos (DMT, mes-
algunos años, esa palabra fue utilizada solo en am- calina, psilocibina), eran comunes en las sociedades
bientes académicos. Lo que afirmaba Osmond era que mesoamericanas precolombinas, incluidas las culturas
los términos utilizados hasta entonces para describir Olmeca, Zapoteca y Maya (Carod-Artal, 2015). Nu-
a los psicodélicos clásicos o serotoninérgicos (por ser merosos ejemplos de este tipo se pueden encontrar a
agonistas serotoninérgicos), no parecían dar cuenta lo largo de la historia humana en una gran variedad de
realmente de su verdadera función. culturas, quién quiera incursionar en esta interesante y
Los primeros investigadores que experimentaron extensa historia, puede profundizar en varios trabajos
con estas sustancias las llamaban psicotomiméticos ya que han dado registro de ello desde diferentes perspec-
que creían que poseían la capacidad de simular una tivas (Bastiaans et al., 1983; Hobbs, 2007; Merlin, 2003;
psicosis, y de hecho, fue con la idea de comprender Prance et al., 1980; S. Siegel, 1989).
mejor esta condición que se comenzó a distribuir por
el laboratorio Sandoz entre los psiquiatras. Otros los El descubrimiento de los psicodélicos:
llamaron psicodislépticos: sustancias que alteran la los años ´50
percepción sensorial, y más tarde fueron catalogados El descubrimiento de los psicodélicos en la era mo-
cómo enteógenos: sustancias que favorecen las expe- derna se dio en la sociedad occidental durante la pri-
riencias místicas o que incrementan la conexión de la mera mitad del siglo XX, contemporáneamente con
consciencia con lo sagrado. Cada una de estás nomen- la síntesis de la dietilamida de ácido lisérgico (LSD)
claturas se encuentra asociada a una cosmovisión, no realizada por el químico Albert Hofmann en 1938 y
son adecuadas en todos los contextos, y ninguna des- del descubrimiento de su uso como psicodélico en
cribe por completo los efectos psicofisiológicos de es- 1943 (Hofmann, 1997). Apenas doce años después,
tas sustancias. A fines prácticos y porque creemos que un banquero de Manhattan (micólogo y vicepresiden-
el concepto de Osmond sigue vigente a pesar de estar te en aquel momento de JP Morgan), Robert Gordon
asociado a cierta época y cultura en particular, conti- Wasson, adquirió muestras de una especie de hongo
nuaremos llamándolos psicodélicos clásicos. psilocybe en Oaxaca, México, y catorce meses más tar-
de publicó un famoso artículo en la revista Life sobre
Breve reseña ancestral unos “hongos que causan extrañas visiones” (Wasson,
Estando presentes desde siempre en la naturaleza, los 1957). Fueron Wasson y su esposa Valentina Pavlovna
psicodélicos han sido utilizados durante milenios por Guercken, pediatra, quienes enviaron muestras del
sus aparentes poderes curativos y rituales (Hobbs, hongo a Albert Hofmann en Suiza, quien, utilizando
2007; Nichols, 2004; Prance et al., 1980; Strassman, este material en los Laboratorios Sandoz, pudo aislar e
1995). Hace 3500 años, en la antigua India existió una identificar por primera vez los compuestos psilocibina
famosa bebida conocida como “Soma”, la cual ocupó y psilocina (Hofmann et al., 1959).
un lugar privilegiado en las ceremonias mágico-reli- La investigación moderna y el potencial desarro-
giosas de los arios (Wasson, 1971). En el antiguo pue- llo clínico de los psicodélicos serotoninérgicos para
blo de Eleusis, en las afueras de Atenas, hubo durante el tratamiento de los trastornos mentales y del com-
más de 2000 años una ceremonia secreta anual que portamiento se iniciaron con el descubrimiento de la

LSD. Tras varios años de investigación activa, el primer El descubrimiento de los psicodélicos también
estudio clínico europeo se publicó en 1947 (Belouin coincidió con el de otras importantes drogas para el
& Henningfield, 2018), y en 1949, la LSD comenzó a tratamiento de afecciones psiquiátricas graves. Un
distribuirse en América por el laboratorio Sandoz de florecimiento de serendipias en el ámbito de la psi-
manera gratuita entre los psiquiatras. Posteriormente, quiatría abrió paso al mundo de la psicofarmacología;
fue anunciada en la literatura médica y en la prensa este fue el caso del carbonato de litio en 1940 con John
popular como una promesa para el tratamiento de una Cade, del clordiazepóxido en 1949 con Leo Stern-
variedad de trastornos de salud mental graves entres los bach, de la clorpromazina en 1952 con Henri Laborit
que se incluían la ansiedad, la depresión, las neurosis de (López-Muñoz et al., 2002), de la imipramina en 1956
guerra (actualmente trastorno de estrés post traumáti- con Roland Kühn, entre otros importantes psicofár-
co), el alcoholismo y otros trastornos por abuso de sus- macos (Ban, 2006), que alimentaron la esperanza de
tancias (Hofmann & Ott, 1980). Su perfil de seguridad
que otras sustancias pudieran contribuir a tratamien-
favorable y clínicamente documentado, su potencia y
tos de enfermedades que aún no encontraban alivio.
su capacidad para producir efectos psicológicos bene-
Un documento resumido de la Administración de
ficiosos significativos (Nichols, 2016) y, en ocasiones,
duraderos, llevaron a muchos líderes prominentes en Control de Drogas (DEA) de EE. UU. informó que,
el campo de las ciencias del comportamiento, junto con entre 1950 y 1965, “la investigación sobre LSD y otros
la industria farmacéutica, a considerar a la LSD y a en- psicodélicos generó más de 1000 artículos científicos,
tidades químicas relacionadas, como posibles avances varias docenas de libros y 6 conferencias internacio-
en muchas áreas de la salud mental (Belouin & Hen- nales, y la LSD se recetó como tratamiento a más de 40
ningfield, 2018). Sin embargo, los psicodélicos clásicos 000 pacientes” (United States Drug Enforcement Ad-
o serotoninérgicos pese a ser sustancias farmacológica- ministration, 1995). Se encuentra aceptado al día de
mente seguras en el plano fisiológico, en el psicológico hoy, que muchas de estas investigaciones suponen ses-
pueden tener grandes riesgos si se administran sin un gos metodológicos que se han tratado de ir supliendo
cribado previo que descarte la propensión a la psicosis a medida que se fue obteniendo mayor conocimiento
o a la bipolaridad, sin una preparación previa, sin un en la investigación clínica. En aquella época eran otros
control adecuado por parte de profesionales y sin una los parámetros y protocolos de estudio, además de que
integración posterior de la experiencia (Abramson et la gran mayoría de ellos se utilizaba bajo un marco
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poon et al., 1979; Nichols, 2004, 2016; Nutt et al., 2013; Sidney Cohen, psiquiatra y profesor de la Univer-
R. K. Siegel & West, 1975). sidad de California, conocido por estar a cargo de las
La LSD, la psilocibina y otras sustancias psicodéli- investigaciones sobre la LSD en Los Ángeles en los
cas contribuyeron en este periodo al descubrimiento ´50, fue uno de los primeros detractores en el uso re-
de la serotonina como neurotransmisor. Entre otras creativo de esta sustancia. A lo largo de sus investi-
importantes colaboraciones, Dilworth Woolley fue gaciones, Cohen empezó a preguntarse sobre el valor
quien logró dar cuenta de la similitud de la estructu- de las percepciones que los pacientes traían de sus
ra de la serotonina en la LSD, intuyendo que podría “viajes”. Llegó a creer que bajo los efectos de la LSD
usarse como una herramienta para descubrir el pa- las teorías más valoradas por el terapeuta eran confir-
pel de dicho neurotransmisor en los padecimientos madas por el paciente (Cohen et al., 1984). El efecto
mentales (Whitaker-Azmitia, 1999). Sus estudios en de las expectativas era tal que los pacientes de los psi-
la década del ´50 demostraron que los efectos de la coanalistas freudianos regresaban con ideas freudia-
serotonina podían ser bloqueados por la LSD e imita- nas (enmarcadas en términos de traumas infantiles,
dos por la bufotenina (Woolley & Shaw, 1954). Estas impulsos sexuales y emociones edípicas), mientras
investigaciones fueron fundamentales para el desarro- que los pacientes de terapeutas jungianos volvían con
llo posterior de muchos de los antidepresivos actuales, arquetipos vivos del inconsciente colectivo, y los ot-
si pensamos que hasta ese momento la serotonina era torankianos con recuerdos recuperados de sus trau-
un vasoconstrictor en el plasma sanguíneo -de ahí su mas de nacimiento (Michael, 2018). Los psicólogos
nombre serotonina, un agente que afecta al tono vas- llaman a estas profecías autocumplidas “efectos de las
cular- que se encontraba en el suero de los mamíferos expectativas” o “efecto Pigmalión” (Rosenthal, 2010),
y todavía no había razón para creer que tendría alguna y resultan ser especialmente eficaces en el caso de las
función como neurotransmisor. drogas psicodélicas. Esta situación comenzó, poco

a poco, a dar cuenta de la importancia del "set and les se intentaba encuadrar esta práctica. La LSD estaba
setting" a la hora de la práctica con estas sustancias, ingresando a la cultura popular como una droga que
así como también de los peligros potenciales que im- "altera y mejora la mente" asociada con varias subcul-
plicaría el caer en manos poco profesionales. A partir turas, con una multiplicidad de movimientos sociales
del aumento de casos de malas experiencias, Henry y políticos, incluido el surgimiento de la cultura "hi-
Osmond, psiquiatra e investigador, comenzó a sentar ppie". Fue la época en que diversos movimientos con-
las bases de la investigación que se utiliza en la actuali- traculturales encontraron en el consumo de drogas
dad. Sin profundizar en los detalles de sus influencias, psicodélicas un vehículo de expresión, alimentando
fue el primero en dar a conocer sus investigaciones la división emergente entre líderes políticos jóvenes
con pacientes con una sola macrodosis de mescalina cuyas opiniones se oponían a la guerra de Vietnam y
o LSD, resaltando que el escenario, la actitud personal estaban activos en temas que iban desde la igualdad
(set and setting) y la experiencia eran más importan- racial y los derechos de las mujeres hasta la defensa del
medio ambiente. La LSD, descubierta accidentalmen-
tes que la teoría psicoterapéutica a utilizar. Modificó
te por Albert Hofmann años antes, había alcanzado
las salas asépticas y super iluminadas de batas blancas
los nuevos movimientos juveniles.
por habitaciones confortables en las que predominaba
Estos desarrollos sociales contribuyeron a la emer-
un ambiente con música relajante, fragancias e imáge-
gencia de una reputación desfavorable entre numerosos
nes tranquilizadoras (Michael, 2018). El profesional se líderes políticos y médicos. El profesor Timothy Leary,
ubicaba en un lugar de orientador, sin intentar dirigir psicólogo de la universidad de Harvard, estimuló el uso
la experiencia desde alguna corriente teórica, aunque recreativo de psicodélicos con su famosa frase "Encien-
el paciente contaba con instrucciones previas al tra- de, sintoniza, abandona" (Janoff, 2001). Este se convir-
tamiento, sobre todo para prevenir el riesgo de una tió en una celebridad de la LSD y fue declarado por el
angustia abrumadora durante la acción de la droga, entonces presidente estadounidense Richard Nixon,
acompañamiento durante la sesión psicodélica, y se como “el hombre más peligroso de los EE. UU”. Cola-
realizaba una posterior sesión de integración sobre lo boró tanto al auge cultural popular de la LSD como a su
acontecido (Johnson et al., 2008). estigmatización y repercusiones políticas adversas en la
segunda mitad de la década de 1960 (Doblin, 2000).
El primer y segundo prohibicionismo: Independientemente de la verdad o la culpa, este
los años ´70 período complejo y de rápida evolución en el pano-
Parece apropiado hablar de un primer y segundo pro- rama político-social contribuyó a la reacción políti-
hibicionismo si consideramos el primero de ellos a ca. La investigación con psicodélicos culminó con la
principios del 1500 en centroamérica. En aquella época declaración oficial de la “guerra contra las drogas” en
los colonizadores españoles intentaron terminar con 1970, cuando Richard Nixon firmó la Ley de Sustancias
los cultos de los hongos psicoactivos, viendo allí una Controladas (Controlled Substances Act), y la mayoría
potencial amenaza contra la autoridad de la Iglesia. La de los psicodélicos cayeron en el Schedule 1: sustancias
Inquisición española imputó docenas de cargos contra dañinas sin potencial terapéutico alguno. Clasificación
nativos americanos por crímenes relacionados tanto que no sólo determina que es un delito comerciar con
con el consumo de peyote, cactus que contiene mesca-
drogas que se encuentran en esta categoría, sino que
lina, como con psilocibina, en lo que resultó ser una de
además establece que es un crimen federal conducir in-
las primeras batallas de la guerra contra las drogas o,
vestigaciones científicas legítimas sobre estas sustancias
para ser más precisos, de la guerra contra ciertas plan-
tas y hongos. En 1620, cuenta Pollan en su libro How to (https://elgatoylacaja.com/potencial-cientifico-tera-
Change Your Mind (2018), la iglesia católica declaró que peutico-de-los-psicodelicos) (Russo, 2017).
el uso de las plantas para la adivinación era “un acto de Al mismo tiempo se decretaba la Convención In-
superstición condenado por opuesto a la pureza e inte- ternacional de Psicotrópicos de las Naciones Unidas de
gridad de la santa fe católica” (Siff, 2015). Este breve re- 1971, disposiciones de la CSA y la Convención Psico-
gistro histórico evidencia que el uso de los psicodélicos trópica que estaban por lo tanto en armonía con dicha
ha creado en más de una ocasión conflictos de intereses ley (United Nations Office on Drugs and Crime (UNO-
político-médicos/religioso-culturales. DC), 1971). Los psicodélicos serotoninérgicos queda-
El siguiente prohibicionismo se produjo durante la ron en la psiquiatría asociados a “sustancias sin uso
década de los ´60, cuando el consumo de drogas se clínico” haciendo énfasis en las situaciones problemáti-
expandió más allá de los límites científicos en los cua- cas que generaban y no en sus posibles potencialidades

terapéuticas (Schultz, 1981; Sessa, 2005). En Argentina, La ciencia psicodélica de siglo XXI
la llamada Ley de Drogas Nº 23.737 responde también El renacimiento de la ciencia con psicodélicos seroto-
a esta influencia e interpretación del problema. ninérgicos se podría decir que inicia con un estudio de
En el capítulo “Nacimiento y crisis del prohibi- investigación hecho en 2006 con pacientes con ansie-
cionismo” de Un libro sobre drogas (Russo, 2017), los dad de fin de vida. Si bien es necesario aclarar que des-
autores ahondan en cómo a medida que fueron sucede los años ´90 volvieron a realizarse investigaciones
diendo los años, la burocracia administrativa y legal con fines terapéuticos con psicodélicos, principalmente
en torno a las drogas se fue complicando de manera por parte de las ONG, fue en 2006 cuando se generó un
significativa. En el año 1945, al finalizar la Segunda impacto a nivel internacional debido a que dicha inves-
Guerra Mundial, entra en escena la Organización de tigación fue realizada por la Universidad John Hopkins
las Naciones Unidas (ONU), que se hizo cargo del por un investigador de renombre como lo es el Dr. Ro-
control internacional de drogas. En 1961 surge la lla- land Griffhits. Este estudio hizo eco en el Colegio Im-
mada “Junta Internacional de Fiscalización de Estu- perial de Londres, dónde Cahart Harris y David Nutt
pefacientes” (JIFE) que hoy, junto con la Comisión iniciaron investigaciones de similares características, y,
de Estupefacientes y la Oficina de Naciones Unidas ayudados por técnicas de resonancia magnética funcio-
contra la Droga y el Delito (ONUDD), conforman el nal a nivel cerebral, comenzaron a utilizar psicodélicos
llamado “Régimen Internacional de Control de Dro- no solo para tratar problemas graves de salud mental
gas” (RICD). En ese mismo año, se produce un hito como la ansiedad de fin de vida o la depresión resisten-
en este proceso: la Asamblea General de las Naciones te, sino también para poder entender de mejor manera
Unidas adopta la llamada “Convención Única de Es- la consciencia humana. La teoría del cerebro entrópico
tupefacientes”, la cual deroga y reemplaza las distintas (Carhart-Harris et al., 2014), un estudio publicado en
normas que hasta el momento regulaban las activida- 2014, que investiga los estados conscientes a través de
des relacionadas con las drogas. Este documento fue neuroimágenes con drogas psicodélicas incorporando
enmendado años después haciendo hincapié en la ne- los principios de la física, la neurobiología y el psicoa-
cesidad de prever tratamiento de rehabilitación como nálisis, es un gran ejemplo de ello y de los avances que
estrategia de sustitución o complemento a las sancio- se están realizando en esta materia.
nes dirigidas a los consumidores de drogas. Hay un reconocimiento creciente por parte de
Sin embargo, no todos los países trasladaron de la diferentes países del mundo de la necesidad de redu-
misma manera a sus legislaciones nacionales y prác- cir las barreras en la investigación de medicamentos
ticas de vigilancia social el control sobre las drogas incluidos en la Lista I. Después de una pausa de más
según lo establecían los acuerdos internacionales. La de dos décadas, varios estudios clínicos recientes han
gran mayoría de los países europeos, por ejemplo, tu- empleado psicodélicos junto con psicoterapia, lo que
vieron una lectura menos represiva sobre el consumo ha llevado a una eficacia terapéutica sorprendente y
de drogas, comparada con la de los EE. UU. En el mar- aparentemente sólida en el tratamiento de la ansiedad
co de esta diferencia en la aplicación de los tratados, y la depresión (Muttoni et al., 2019).
nació y se desarrolló en Europa una nueva estrategia Las convenciones de control de drogas de las Na-
de abordaje del problema de la demanda de drogas de- ciones Unidas de 1960 y 1971 y sus adiciones poste-
nominada “reducción de daños”. Desde esta perspec- riores han dado lugar, inadvertidamente, a quizás las
tiva, se interpreta que el uso de drogas es una realidad mayores restricciones de la investigación médica y de
inevitable para nuestras sociedades de consumo y, por ciencias de la vida. En los últimos tres años, en un pa-
lo tanto, la idea de “un mundo libre de drogas” no sólo norama muy diferente, la psilocibina y otros psicodé-
resultaría una meta imposible, sino también ingenua. licos orgánicos han sido despenalizados en varios es-
Esto no significa que muchas de estas sustancias no tados de EE. UU., como Denver, Colorado, Oakland,
sean peligrosas y nocivas para el organismo, tanto California, Santa Fe, Ann Arbor, Míchigan, Somervi-
como lo son el alcohol y el tabaco. lle, Massachusetts, Washington DC y Oregón.
El origen y desarrollo de la prohibición no se ex- En abril de 2019, el Colegio Imperial de Londres
plica únicamente desde los efectos del uso de sustan- creó el primer Centro de Investigación Psicodélica
cias psicoactivas en la salud, sino que constituye un en el mundo. A los pocos meses de la aparición de
fenómeno sociocultural muchísimo más complejo esta noticia, el hospital John Hopkins anunció el lan-
(Belouin & Henningfield, 2018). zamiento de su propio Centro de Investigación de la

Conciencia y el uso de psicodélicos. Ambos venían las prácticas y costumbres que esta alentaba. Dichos
desde hace tiempo estudiando compuestos como la estudios fueron continuados fuera de la APA, princi-
LSD y la psilocibina para una variedad de problemas palmente por el Dr. Alberto Fontana, quién renunció a
de salud mental, que incluyen anorexia, adicción, de- la institución y abrió una clínica privada, utilizando la
presión, y ansiedad en pacientes en fin de vida. Ade- LSD como “auxiliar o catalizador del proceso psicoana-
más, cuentan con proyectos de investigación en torno lítico”. También, los médicos Pérez Morales y Tallaferro
a los usos terapéuticos de sustancias como el DMT, y fueron parte de los primeros estudios realizados con
la MDMA; ésta última aprobada por la FDA el 28 de psicodélicos en el país.
julio de 2017 (https://maps.org/research/mdma/ptsd/ El marco teórico de aquel entonces era el psicoa-
phase3) para ensayos clínicos de fase 3 en pacientes nálisis y el vínculo terapéutico con el analista era un
que padecen TEPT. elemento central del proceso. Tanto como sucedió en
Un reciente artículo publicado en febrero (Schlag los EE. UU. en los ´50, la metodología de estudio no
et al., 2022) del año pasado, informa que durante el era precisa debido a que se investigaba sin experiencia
2021 en Canadá, el Ministro de Salud aprobó, caso por previa y no existían los marcos regulatorios actuales. En
caso, que varios pacientes con enfermedades termina- la clínica de Fontana se incursionó en la terapia grupal
les recibieran psilocibina con el fin de tratar la ansie- con psicodélicos desde 1959 hasta entrada la década del
dad de fin de vida (https://www.nbcnews.com/news/ ´60, algo que no se había realizado hasta el momento
us-news/psychedelics-health-wellness-aid-not-hallu- en el mundo. Este conjunto de experimentos quedaron
cination-n1247631). Los resultados preliminares exi- registrados en dos libros, Psicoterapia con psicodélicos,
tosos llevaron a Health Canada a anunciar en diciem-
y Psicoanálisis y cambio, publicados por Fontana y co-
bre de 2020 su intención de expandir el Programa
laboradores. En estos textos los autores reportan que
de acceso especial (SAP), para que los profesionales
llegaron a atender hasta 600 pacientes por mes en su
pudieran, en nombre de los pacientes con afecciones
graves o potencialmente mortales, solicitar acceso a clínica, la cual funcionó hasta 1966, cuando se abando-
medicamentos restringidos. Este cambio amplía sig- naron este tipo de terapias con psicodélicos a raíz de la
nificativamente el número de personas a las que se les difusión de esa droga para un “uso no-médico”.
permite acceder a la terapia psicodélica. Posterior- En la actualidad, Enzo Tagliazucchi, investigador
mente, Health Canada otorgó una exención a 16 pro- argentino, doctorado en física y neurociencias en la
fesionales de la salud para que ellos mismos utilizaran Goethe University, Frankfurt, Alemania, ha reavivado
psilocibina como entrenamiento personal (https:// el estudio de los psicodélicos en Argentina. Analizan-
www.cbc.ca/news/canada/london/some-doctors-the- do resonancias magnéticas funcionales en pacientes
rapists-get-health-canada-permission-to-use-ma- con diferentes problemáticas de salud mental, bajo el
gic-mushrooms-1.5834485), lo que es indicativo de consumo de psicodélicos, ha colaborado con distintos
un rápido crecimiento de la terapia asistida por psi- estudios desde el 2012 en Francia, Alemania, Italia y
locibina en Canadá. En Europa, se ha establecido en Reino Unido, entre ellos, con Robin Carhart-Harris
Suiza un programa de uso especial de la LSD y la psi- en el Colegio Imperial de Londres. En 2017 fundó
locibina para brindar acceso compasivo a pacientes COCUCO, laboratorio interdisciplinario en la Facul-
principalmente con depresión mayor y TEPT que no tad de Ciencias Exactas de la UBA (www.cocucolab.
responden a otros tratamientos (Schmid et al., 2021). org) que él dirige y que está destinado al estudio de la
Además, la psilocibina, ya se encuentra en Fase III por conciencia, cultura y complejidad. Desde 2019 ha sido
la FDA en los EE. UU. en ensayos clínicos para el tra- pionero en la realización de las primeras investigacio-
nes a nivel nacional sobre psicodélicos luego de que
tamiento de la depresión y podría autorizarse para uso
se prohibieran en los ´70. Hasta el momento se han
médico controlado en torno a 2025.
realizado dos estudios: el primero de ellos trata sobre
los efectos a nivel subjetivo y cerebral de la DMT en
Argentina y la investigación con un grupo de 35 personas y en un entorno naturalís-
psicodélicos tico, una característica que lo hace diferente a otros
En Argentina, en la década de los ´50 la Dra. Álvarez estudios. El trabajo fue realizado en un grupo que ya
de Toledo y el Dr. Alberto Fontana, miembros de la tenía contacto previo con los psicodélicos y que podía
Asociación Psicoanalítica Argentina (APA), realizaron acceder a los mismos por su cuenta (Tagliazucchi et
estudios con psicodélicos, pero rápidamente fueron al., 2021). Los resultados mostraron patrones específi-
detenidos por la misma institución por no ajustarse a cos de actividad cerebral como predictores de un tipo

de experiencia denominada “experiencia tipo mística” Referencias bibliográficas

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cognitivas, anímicas y conductuales, así como tam- Carhart-Harris, R. L., Leech, R., Hellyer, P. J., Shanahan, M., Feilding, A.,
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cardo Corral del Hospital “J. T. Borda”, han obtenido Carod-Artal, F. J. (2015). Alucinógenos en las culturas precolombinas me-
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oncológicos que sufren depresión y/o ansiedad, bajo vidence for microdosing with psilocybin mushrooms: a double-blind pla-
la hipótesis de un efecto sinérgico entre ambos trata- cebo-controlled study of subjective effects, behavior, creativity, perception,
mientos. Este estudio se encuentra aún en suspenso cognition, and brain activity. https://doi.org/10.1101/2021.11.30.470657
debido a la necesidad de obtener permisos para la im- Cohen, H. J., Whitin, J. C., Chovaniec, M. E., Tape, E. H., & Simons, E. R.
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87
¿Existen alucinaciones verbales en el autismo? Revisión desde

una perspectiva histórica y transparadigmática
Are there verbal hallucinations in autism? Review from a historical and transparadigmatic
perspective
Federico Pace1, Georgina Callaghan2

Resumen
El diagnóstico diferencial entre el autismo y la esquizofrenia en la infancia ha sido motivo de numerosas con-
troversias. Debido a que las alucinaciones verbales podrían ser uno de los fenómenos clínicos principales al
momento de establecer un diagnóstico diferencial, se propuso como objetivo indagar sobre la presencia o
ausencia de alucinaciones verbales en el autismo. Para ello se realizó una revisión selectiva y asistemática de
la evidencia científica actual. Sumado a esto se conceptualizó el fenómeno de la alucinación, y principalmente
la alucinación verbal, desde una perspectiva histórica; se abordó la relevancia otorgada a las alucinaciones en
la delimitación de los constructos nosográficos mencionados; y se analizó las alucinaciones verbales en el
autismo comparando distintos paradigmas, incluyendo aportes del psicoanálisis.
Observamos que desde el lado de la evidencia científica no es posible afirmar conclusiones contundentes
respecto de la presencia o ausencia de alucinaciones verbales en el autismo. A su vez, la revisión histórica del
concepto de alucinación verbal desde la psiquiatría clásica junto con aportes del psicoanálisis, nos invitan a
pensar que una de las características diferenciales entre el autismo y la psicosis es la ausencia de alucinacio-
nes verbales en el primer cuadro, y que de haber alucinaciones en el autismo, estas presentarían cualidades
diferentes a las de la psicosis. Consideramos sumamente relevante poder establecer esta diferenciación en el
fenómeno alucinatorio en el autismo, no sólo para poder establecer un diagnóstico diferencial entre ambos
cuadros, sino también por las implicancias que esto podría suscitar en el tratamiento farmacológico.
Palabras Claves: Autismo - Alucinaciones - Psicosis - Esquizofrenia.
Abstract
The differential diagnosis between autism and schizophrenia in childhood has been the subject of numerous controver-
sies. Because verbal hallucinations could be one of the main clinical phenomena when establishing a differential diagno-
sis, the objective was to investigate the presence or absence of verbal hallucinations in autism. For this, a selective and
unsystematic review of the current scientific evidence was carried out. Added to this, the phenomenon of hallucination,
and mainly verbal hallucination, was conceptualized from a historical perspective; the relevance given to hallucinations
in the delimitation of the mentioned nosographic constructs was broached; and verbal hallucinations in autism were
analyzed comparing different paradigms, including contributions from psychoanalysis. We observe that from the side
of scientific evidence it is not possible to state strong conclusions regarding the presence or absence of verbal halluci-
RECIBIDO 29/10/22 – ACEPTADO 04/1/23

1.
Médico Especialista en Psiquiatría Infantojuvenil. Hospital de Emergencias Psiquiátricas “Torcuato de Alvear”. Miembro de la Comisión Directiva del
Capítulo de Psiquiatría Infantojuvenil de la Asociación de Psiquiatras de Argentina (APSA).
2.
Médica Especialista en Psiquiatría Infantojuvenil. Hospital “Carolina Tobar García”. Especialista en Psiquiatría Universidad del Salvador.Vicepresidenta
de la Comisión Directiva del Capítulo de Psiquiatría Infantojuvenil de la Asociación de Psiquiatras de Argentina (APSA).
Federico Pace
drfedericopace.arg@gmail.com
Lugar de realización del trabajo: Capítulo de Psiquiatría Infantojuvenil de APSA.
¿Existen alucinaciones verbales en el autismo? Revisión desde una perspectiva histórica y transparadigmática 88
nations in autism. In turn, the historical review of the concept of verbal hallucination from classical psychiatry together
with contributions from psychoanalysis, invite us to think that one of the differential characteristics between autism and
psychosis is the absence of verbal hallucinations in the first diagnosis, and that if there were hallucinations in autism,
these would present different qualities from those of psychosis.We consider it highly relevant to be able to establish this
differentiation in the hallucinatory phenomenon in autism, not only in order to establish a differential diagnosis between
the two conditions, but also because of the implications that this could have in pharmacotherapy.
Keywords: Autism - Psychosis - Hallucinations - Schizophrenia.
Introducción de las alucinaciones verbales en el autismo desde dis-

El diagnóstico diferencial entre el autismo y la esquizo- tintos paradigmas, teniendo en cuenta aportes recientes
frenia en la infancia ha sido motivo de numerosas con- hechos desde autores relevantes del psicoanálisis.
troversias (Maleval, 2009), acarreando un historial de
modificaciones en la nosografía (Belaga, 2007), desde Objetivos
considerar al autismo como parte del amplio campo de El objetivo general es indagar sobre la presencia o au-
las psicosis infantiles (Tustin, 2011), a entidades clíni- sencia de alucinaciones verbales en el autismo.
cas claramente diferenciadas. Según algunos autores, Los objetivos secundarios:
el fenómeno de la alucinación, y en particular el de la 1. Conceptualizar el fenómeno de la alucinación,
alucinación verbal puede ser relevante para establecer principalmente el de la alucinación verbal, tenien-
un diagnóstico diferencial. Como ejemplo de esto en- do en cuenta una perspectiva histórica.
contramos la tesis de Jean Claude Maleval quien plan- 2. Abordar la relevancia de este fenómeno en la deli-
tea la “ausencia de alucinaciones verbales en el autismo” mitación de los constructos nosográficos de autis-
(Maleval, 2009). También otros clínicos que realizaron mo y psicosis infantil.
aportes relevantes en la diferenciación de los construc- 3. Analizar la controversia respecto de las alucinacio-
tos nosográficos del autismo y la psicosis infantil en la nes verbales en el autismo comparando distintos
década de los setenta sostuvieron la ausencia de alucina- paradigmas.
ciones en el autismo (Kolvin et al., 1971; Rutter, 1972).
Por otro lado, en los últimos años, con el avance Metodología
y el interés de la investigación científica orientado a
Para responder al objetivo general de este trabajo se rea-
la genética y la neurobiología, existen algunos autores
que sugieren que el autismo y la esquizofrenia forma- lizó una revisión narrativa selectiva y asistemática de la
rían parte de un mismo espectro (Sullivan et al., 2013; evidencia científica actual. La búsqueda se hizo bajo los
Bevan Jones et al., 2012; Cederlöf et al., 2016), lo cual términos MESH “autism and hallucinations”, “autism
suscita una controversia en relación a la presencia o and psychosis” y “autism and schizophrenia” indexados
ausencia de alucinaciones verbales en el autismo. en la Biblioteca Nacional de Medicina de EE.UU., LI-
Por ende, dada esta controversia, sumado al hecho LACS, Scielo, Redalyc y en la Biblioteca Cochrane. Se
de que el fenómeno de las alucinaciones verbales pue- incluyeron únicamente en la revisión aquellos trabajos
de ser relevante para el diagnóstico diferencial entre los que resultaron relevantes al objetivo general y aquellos
cuadros mencionados, y también por las implicancias en los cuales los términos buscados aparecen en el tí-
que esto puede suscitar en el tratamiento farmacoló- tulo y/o abstract, disponibles hasta 1 de julio de 2022.
gico, se realizó una revisión bibliográfica para indagar También se incluyeron artículos relacionados sugeridos
sobre la presencia o ausencia de alucinaciones verbales por el buscador. Se han excluido los artículos no pre-
en el autismo a través de una búsqueda en la eviden- sentes en idioma inglés o español, los artículos que no
cia científica actual. Sumado a esto se conceptualizó el describían la presencia o ausencia de alucinaciones en
fenómeno de la alucinación, y principalmente el de la el autismo y aquellos artículos que describían alucina-
alucinación verbal teniendo en cuenta una perspectiva ciones como parte de síndromes orgánicos.
histórica; se abordó la relevancia otorgada a las alucina- Para responder al primer objetivo secundario, se
ciones en la delimitación de los constructos nosográfi- realizó una revisión de la obra de autores relevantes de
cos mencionados y se analizó la controversia respecto la psiquiatría clásica que han estudiado el fenómeno

de la alucinación en general y de la alucinación verbal, % manifestó haber presentado alucinaciones alguna

en particular. vez, recibiendo mayormente el diagnóstico de esqui-
Para el segundo objetivo secundario se analizaron zofrenia y en menor medida de trastornos del ánimo
los principales trabajos de aquellos autores que en la como comorbilidad, siendo llamativa la alta prevalen-
década del setenta han resultado fundamentales para cia del fenómeno. La evaluación de las alucinaciones
la delimitación nosográfica de los constructos men- fue realizada mediante la escala para la evaluación de
cionados, tal como se conocen actualmente. síntomas positivos (Scale for the Assessment of Positive
Para responder al último objetivo secundario se re- Symptoms-SAPS) que incluye preguntas orientadas a
visaron los aportes recientes del psicoanálisis respecto las alucinaciones verbales.
a las alucinaciones verbales en el autismo, tomando Kyriakopoulos et al., realizaron una división den-
principalmente la obra de Jean Claude Maleval y de tro de los pacientes que recibieron el diagnóstico
de autismo en su unidad desde el año 2003 al 2012
Eric Laurent.
(n=84), agrupando, por un lado, aquellos pacientes
que presentaban “características psicóticas” y, por
Resultados otro, aquellos que no las presentaban. Para esta di-
Las alucinaciones verbales en el autismo. visión utilizaron los criterios para el diagnóstico de
La evidencia científica de la psiquiatría Trastorno Complejo Múltiple del Desarrollo (Multiple
contemporánea Complex Developmental Disorder- MCDD). Dentro
Luego de realizada la búsqueda bibliográfica bajo los del grupo que reunía criterios para el diagnóstico de
términos MESH mencionados y adicionados trabajos MCDD observaron una prevalencia de alucinaciones
relacionados sugeridos por el buscador, se selecciona- considerablemente mayor con respecto al grupo que
ron 75 artículos, de los cuales 15 en total fueron inclui- no reunía criterios (26 % vs. 2,4 %). Si bien el objetivo
dos en este trabajo, por ser considerados de mayor rele- del estudio fue demostrar la utilidad de una división
vancia para abordar los objetivos de este trabajo. dentro del autismo entre sujetos con y sin característi-
A modo ilustrativo se muestran los estudios inclui- cas psicóticas, en ambos casos se destacan la presencia
dos en la Tabla 1. de alucinaciones. En este estudio la alucinación fue
Comenzaremos citando un estudio realizado por conceptualizada como “fenómenos sensoriales anor-
Tantam de 1991 que refirió que de un total de 85 males” (Kyriakopoulos et al., 2015). Haremos referen-
pacientes con Síndrome de Asperger, 4 presentaron cia en el apartado de discusión acerca de este modo
alucinaciones, sin especificar la modalidad sensorial de conceptualizar las alucinaciones, pero brevemente
(auditivas, visuales, táctiles, etc.) (Tantam, 1991). En aquí podemos mencionar cuán acotada y poco espe-
otro estudio del año 2001, Raja y Azzoni (2010) reu- cífica resulta esta conceptualización.
nieron durante 15 años a todos aquellos pacientes que Davidson et al., reunieron sujetos con un primer
recibieron diagnóstico de autismo en un servicio de episodio psicótico (n=197) y buscaron averiguar qué
psiquiatría de adultos (n=26) y encontraron que el 73 prevalencia de diagnóstico de Síndrome de Asperger
Tabla 1. Estudios incluidos en la Revisión Narrativa, Selectiva y Asistemática (n=15)
Autor Resultados Metodología/Observaciones
85 pacientes con Síndrome de Asperger. 4 pre- No detallaron cuál fue la modalidad sensorial de las alucina-
Tantam, 1991
sentaron alucinaciones. ciones.
Raja & Azzoni, 26 pacientes adultos con autismo, 73 % refiere Evaluación mediante escala: Scale for the Assessment of Positi-
2010 alucinaciones. ve Symptoms (SAPS).
Dividieron a pacientes con autismo (n=84)
entre aquellos con características psicóticas y
Kyriakopoulos Definieron las alucinaciones como “Fenómenos sensoriales
aquellos sin estas características. La prevalencia
et al., 2014 anormales”.
de alucinaciones hallada fue 26 % contra 2 %
respectivamente.
Reunieron sujetos con un primer episodio psicó-
tico (PEP) (n=197). Determinaron una preva-
Davidson et lencia de Síndrome de Asperger del 3,6 % entre No han descripto con detalle la experiencia del sujeto que
al., 2014 ellos (n=7). De estos últimos sólo dos presenta- refiere que “escucha voces”.
ron alucinaciones, de los cuales únicamente uno
mencionó que “escucha voces”.

Autor Resultados Metodología/Observaciones

Las experiencias psicóticas fueron evaluadas utilizando una
Hallaron la asociación entre autismo, “rasgos au-
entrevista clínica semiestructurada. Los niños con TEA fueron
S. Sullivan et tistas” y “experiencias psicóticas” principalmente
identificados a partir de registros pediátricos comunitarios o
al., 2013 en niños de 12 años con dificultades sociales y
base de datos educativas. La revisión del diagnóstico de autis-
en el desarrollo del lenguaje.
mo no fue realizada por un especialista en Salud Mental.
La evaluación de rasgos autistas dentro de la cohorte inicial
De 8232 niños con rasgos autistas, el 78 %
(n=14541) fue realizada durante 7 años mediante una
(n=6439) presentó experiencias psicóticas,
Bevan Jones entrevista semiestructurada (Development and Well- Being
dentro de las cuales se incluyeron alucinaciones
et al., 2012 Assessment Parent Interview) enviada por correo postal a las
visuales y auditivas, sin aclarar la prevalencia de
madres. Las experiencias psicóticas fueron evaluadas mediante
estas.
entrevista semiestructurada realizada a los niños a los 12 años.
Evaluación de experiencias psicóticas mediante entrevista
estructurada realizada a los sujetos (Adolescent Psychotic-like
Symptom Screener). La presencia de alucinaciones psicóticas
La prevalencia de experiencias psicóticas en
Cederlöf et auditivas se evaluó mediante la pregunta: “¿Alguna vez has
sujetos con rasgos autistas fue de 3,7 % a los 15
al., 2016 escuchado voces que otras personas no pueden oír?”
años y 3,6 % a los 18 años.
Evaluación de rasgos autistas mediante entrevista estructura-
da realizada por padres (The Autism-Tics, ADHD and other
Comorbidities parental interview).
Evaluaron los síntomas psicóticos a través de escalas entre-
gadas a los padres y maestros (DSM oriented Child Symptom
Weisbrot et Relacionaron mayor presencia de síntomas psi-
Inventory). Esta incluye una sola pregunta en relación a las
al., 2005 cóticos en niños con TEA que en niños sin TEA.
alucinaciones verbales (¿Tiene alucinaciones auditivas- escucha
voces hablándole o diciéndole que haga cosas?)
Los sujetos con autismo refirieron haber
Evaluaron las percepciones anómalas mediante la escala Car-
experimentado “percepciones anómalas” con
diff Anomalous Perception Scale (CAPS) completada de modo
Milne et al., una diferencia estadísticamente significativa con
online. Fueron incluidas algunas preguntas agrupadas como
2017 respecto al grupo control, y mismo resultado fue
“psicosis clínica” (por ej.: ¿Alguna vez escuchó voces comen-
hallado para aquellas preguntas agrupadas como
tando lo que está haciendo o pensando?)
“psicosis clínica”.
Revisión sistemática sobre comorbilidad entre Utilizaron la definición de “experiencias perceptivas anorma-
autismo y psicosis. Afirmaron que los sujetos con les” de Milne et al. (Milne et al., 2017, p. 2)
Ribolsi et al.,
autismo padecen con más frecuencia “expe- Definieron la alucinación como:“es la íntima convicción de
2022
riencias perceptivas anormales” que los casos realmente percibir una sensación para la cual no hay objeto
control. externo” (percepción sin objeto)
Describió la presencia de alucinaciones en Evaluación mediante una escala entregada a cuidadores y
Gadow, 2012 sujetos autistas aunque no describe diferencias maestros de los niños (DSM oriented Child and Adolescent
significativas respecto del grupo control. Symptom Inventory Psychotic Symptoms scale).
Evaluaron pacientes con PEP y entre ellos Si bien describieron la presencia de alucinaciones (sin espe-
Sunwoo et al., determinaron quienes presentaban comorbilidad cificar modalidad sensorial) refirieron no haber encontrado
2020 con TEA. 20 de 544 individuos presentaron esta diferencias en la prevalencia de dicho fenómeno con el grupo
comorbilidad (3.7 %). que presenta PEP sin TEA como comorbilidad.
Konstantareas En 14 pacientes con autismo encontraron
Pequeño tamaño de la muestra. Utilizaron escalas o entrevis-
& Hewitt, síntomas positivos, pero en ninguno de ellos
tas estructuradas.
2001 alucinaciones ni delirios.
Evaluaron la presencia de síntomas negativos y
Taylor et al., positivos en sujetos con autismo (n=32), Deter-
Evaluación a través de escalas y entrevistas estructuradas.
2015 minaron que la asociación de síntomas positivos
en autismo es limitada o poco presente.
Realizaron una importante revisión en la cual la
Skokauskas
asociación entre autismo, esquizofrenia, psicosis
& Gallagher,
y alucinaciones es poco frecuente, sin descartar
2010
esto totalmente.

hay entre ellos. Entre dichos sujetos, 7 recibieron este dología del mismo serán mencionados en el apartado
diagnóstico (3,6 %), de los cuales sólo 2 de ellos pre- de discusión.
sentaron alucinaciones; uno que presentó alucinacio- Otro estudio que asocia rasgos autísticos con ex-
nes táctiles y visuales y otro del que sólo se menciona periencias psicóticas es el realizado por Cederlöf et
que “escucha voces”, sin describir el fenómeno con al. En este caso los rasgos autísticos fueron evaluados
más detalle (Davidson et al., 2014). a través de una entrevista estructurada realizada por
Sullivan et al., hallaron la asociación entre autismo, padres (The Autism-Tics, ADHD and other Comorbidi-
“rasgos autistas” (que no es equivalente a un diagnós- ties [A-TAC] parental interview), mientras que las ex-
tico de autismo) y “experiencias psicóticas” (que no es periencias psicóticas fueron evaluadas mediante una
equivalente a síntomas psicóticos, ya que, incluye un entrevista estructurada realizada a los sujetos (Adoles-
abanico de fenómenos mucho más amplio) principal- cent Psychotic-like Symptom Screener [APSS]). En este
mente en niños de 12 años con dificultades sociales trabajo se evaluó la presencia de alucinaciones psicó-
y en el desarrollo del lenguaje (Sullivan et al., 2013). ticas auditivas mediante la pregunta: “¿Alguna vez has
Las experiencias psicóticas fueron evaluadas median- escuchado voces que otras personas no pueden oír?”
te una entrevista clínica semiestructurada, por medio (Cederlöf et al., 2016, p. 155). En este caso la prevalen-
de la cual fueron pesquisados 12 síntomas psicóticos cia fue mucho más baja que en el estudio mencionado
positivos centrales, entre los cuales se encuentran las previamente (3,7 % a los 15 años y 3,6 % a los 18 años)
alucinaciones (auditivas y visuales), sin especificación (Cederlöf et al., 2016).
de estas alucinaciones más allá de la modalidad sen- Weisbrot et al., examinaron la ansiedad y los sínto-
sorial (por ej. si las auditivas son verbales). Los niños mas psicóticos (entre ellos las alucinaciones) en niños
con TEA fueron identificados a partir de registros pe- de 6 a 12 años con y sin TEA (Weisbrot et al., 2005). La
diátricos comunitarios o de la base de datos educati- gravedad de los síntomas psicóticos se relacionó con
vas de la región y los registros fueron revisados por un el nivel de ansiedad en ambos grupos, pero los niños
pediatra para confirmar el diagnóstico según criterios con TEA generalmente tenían niveles más altos de an-
de la CIE-10. Es para destacar que la revisión del diag- siedad y síntomas psicóticos según los autores. En este
nóstico de autismo no fue realizada por un especialis- estudio también la información fue obtenida a través
ta en Salud Mental. de escalas entregadas a los padres y maestros (DSM
Buscando la misma asociación, Bevan Jones et al., oriented Child Symptom Inventory-CSI-4R) en la cual
se incluye una sola pregunta en relación a las alucina-
realizaron un estudio longitudinal donde a través de
ciones verbales (¿Tiene alucinaciones auditivas, escu-
una entrevista semi-estructurada (Development and
cha voces hablándole o diciéndole que haga cosas?).
Well-Being Assessment Parent Interview-DAWBA) he- En el año 2017 Milne et al., realizaron un estudio
cha por correo postal a madres de niños de 7 años de hecho con 30 sujetos adultos con autismo y 30 sujetos
edad buscaron la presencia de rasgos autistas entre los neurotípicos control cuyo objetivo fue determinar si
mismos (n= 14541), alcanzando un total de 8232 niños existe diferencia entre ambos grupos en experimen-
con estas características, el 56 % del total de la cohorte tar “percepciones anómalas” definiendo a éstas como
inicial. De estos, 6439 (78 %) presentaron experiencias “experiencias perceptivas y alucinatorias del tipo que
psicóticas, obteniendo este resultado a partir de una comúnmente están asociadas a psicosis, tales como
evaluación clínica mediante una entrevista semies- escuchar voces, experimentar distorsiones en la per-
tructurada realizada a los niños a los 12 años. Según cepción y experiencias “fuera del cuerpo”” (Milne
los autores este resultado marcó una clara asociación et al., 2017, p. 2). Para ello utilizaron la escala CAPS
entre rasgos autistas y experiencias psicóticas; cuanto (Cardiff Anomalous Perception Scale), que los suje-
mayor fue el número de rasgos presentes, mayor fue el tos de ambos grupos completaron desde su casa de
riesgo de presentar estas experiencias. En este estudio modo online. En dicha escala se incluyeron algunas
se incluye dentro de las experiencias psicóticas a las preguntas que fueron agrupadas por los autores como
alucinaciones visuales y auditivas, entre varios fenó- “psicosis clínica” (por ej.: ¿Alguna vez escuchó voces
menos. También es para destacar la alta prevalencia comentando lo que está haciendo o pensando?). Los
de “rasgos autistas” (56 %) y de “experiencias psicó- resultados de dicho estudio arrojaron que los sujetos
ticas” (44 % de la cohorte inicial de 14541 niños) que con autismo refieren haber experimentado percep-
arrojó los resultados de este estudio (Bevan Jones et ciones anómalas con una diferencia estadísticamente
al., 2012). Algunos aspectos relacionados a la meto- significativa con respecto al grupo control, y mismo

resultado fue hallado para aquellas preguntas agrupa- encontramos también algunos en donde dicha asocia-
das como “psicosis clínica” (Milne et al., 2017). ción no está tan claramente establecida. Konstantareas
Ribolsi et al., realizaron una revisión sistemática y Hewitt evaluaron a 14 pacientes con esquizofrenia
sobre la comorbilidad entre autismo y psicosis hacien- y a 14 con autismo para evaluar correlación. En los
do foco en cuatro características clínicas; delirios, alu- 14 pacientes con autismo encontraron síntomas posi-
cinaciones, síntomas negativos y evolución clínica. Al tivos, pero en ninguno de ellos alucinaciones ni deli-
referirse específicamente a las alucinaciones tomaron rios. Se debe destacar, el pequeño tamaño de la mues-
la definición de Esquirol: la alucinación “es la íntima tra y que los métodos utilizados para los diagnósticos
convicción de realmente percibir una sensación para también es por medio de escalas o entrevistas estruc-
turadas (Konstantareas & Hewitt, 2001).
la cual no hay objeto externo” (percepción sin objeto).
Taylor et al. evaluaron la presencia de síntomas ne-
Agregaron que los sujetos con autismo padecen con
gativos y positivos en sujetos con autismo (n=32), a tra-
más frecuencia de “experiencias perceptivas anorma- vés de escalas y entrevistas estructuradas, y determina-
les” que los casos control, tomando la definición que ron que la asociación entre rasgos autísticos y síntomas
hemos visto en el estudio de Milne et al (Milne et al., negativos es relevante, pero no así con síntomas positi-
2017, p. 2). Además afirmaron que para ser considera- vos, en donde la asociación fue limitada o poco presen-
das fenómenos psicóticos, estas experiencias percepti- te. Si bien destacaron la poca asociación, esta tampoco
vas deben ser interpretadas de un modo delirante o su fue descartada en absoluto (Taylor et al., 2015).
fuente ser atribuida al mundo externo, y que al igual Skokauskas y Gallagher realizaron una importante
que en los pacientes con psicosis, los pacientes con TEA revisión en la cual la asociación entre autismo, esqui-
describen estas experiencias como intrusivas y estre- zofrenia, psicosis y alucinaciones es poco frecuente, sin
santes. Son interesantes estos conceptos como modo de descartarla totalmente (Skokauskas & Gallagher, 2010).
afinar la disquisición entre los fenómenos propios de
la sensorialidad característicos de los sujetos con autis- 1. Conceptualización de las alucinaciones
mo de las alucinaciones, sin embargo, como veremos desde una perspectiva histórica
en el apartado de conclusión, observamos que algunas La historia moderna de la alucinación comienza en
características esenciales de las alucinaciones verbales 1838 con Jean-Etienne Dominique Esquirol. Este au-
no fueron explicitadas, como por ejemplo la xenopatía tor definió a las alucinaciones como “una percepción
y la autorreferencia (Ribolsi et al., 2022). sin objeto” y, ampliando las características de dicha
Un estudio realizado por Gadow describió la pre- convicción, dice: “tan entera, tan franca, que los su-
sencia de alucinaciones en sujetos autistas aunque no jetos raciocinan, juzgan y obran en consecuencia de
describió diferencias significativas respecto del grupo ellas” (Lanteri-Laura, 1994). Para este autor serían
control (Gadow, 2012). La evaluación fue realizada desórdenes cerebrales y un fenómeno intelectual an-
mediante una escala entregada a cuidadores y maes- tes que una alteración propia de los sentidos. Poste-
tros de los niños (DSM oriented Child and Adolescent riormente debemos a Jules Baillarger la diferenciación
Symptom Inventory Psychotic Symptoms scale-CA- dentro del campo alucinatorio que todavía se man-
SI-4R), y luego revisada por un especialista. Las ca- tiene hasta nuestros días: la oposición entre las alu-
racterísticas de esta escala fueron mencionadas en el cinaciones psicosensoriales y las psíquicas, como así
estudio de Weisbrot et al. también fue quien estableció la relación connatural
Sunwoo et al., evaluaron pacientes con un primer de las alucinaciones y el lenguaje y la desaparición del
episodio psicótico (PEP) y entre ellos determinaron elemento propiamente sensorial (Álvarez, 2013). De
quienes presentaban comorbilidad con TEA, obte- los autores clásicos es Jules Seglás quien construyó
niendo como resultado que 20 de 544 individuos han una de las obras más extensas, estudiando el fenóme-
presentado esta comorbilidad (3.7 %). Si bien descri- no alucinatorio durante 40 años otorgando especial
bieron la presencia de alucinaciones (sin especificar importancia al lenguaje como forma de evaluación
modalidad sensorial) entre los sujetos que presentan y comunicación (entendiendo al lenguaje en sus ver-
dicha comorbilidad, refirieron no haber encontrado tientes verbal, escrita y gestual). De modo sintético
diferencias en la prevalencia de dicho fenómeno con podemos decir que Seglás dividió a las alucinaciones
el grupo que presenta PEP sin TEA como comorbili- en verbales (las que conciernen al lenguaje) y senso-
dad (Sunwoo et al., 2020). riales (aquellas que afectan al oído, vista, olfato y tac-
Así como hemos mencionado una serie de artí- to) (Alvarez & Estevez, 2001). Sobre las alucinaciones
culos en donde se asocian alucinaciones y autismo, verbales ubicó como característica en común que los

enfermos las percibirían en forma de palabras, sean aclaró “agregando “para-percibir” no buscamos so-
estas oídas (alucinaciones verbales auditivas), palabras brecargar la fórmula clásica con una redundancia (…)
vistas (alucinaciones verbales visuales) o pronunciadas sino subrayar que una alucinación consiste en perci-
sin saberlo (alucinaciones verbales psicomotrices). Es- bir un objeto que no debe ser percibido. (…) Porque
tos fenómenos fueron definidos por Seglás como auto- alucinar es ante todo transgredir la ley de la percep-
matismos verbales en los cuales el pensamiento queda ción; es percibir aquello que no implica percepción”
dividido del Yo, lo cual implicaría una “alienación del (Lanteri- Laura, 1994). Sin embargo, es claro que la
lenguaje” (Alvarez & Estevez, 2001, p. 139). Sobre las definición no alcanza para determinar el diagnóstico
alucinaciones verbales psicomotrices se explayó aún clínico de alucinación, por eso Henri Ey agregó: “en la
más diciendo: “Si la representación mental de la ar- clínica, las condiciones de aparición de los fenómenos
ticulación verbal es más vivaz, en lugar de una pala- alucinatorios exigen que, para su identificación como
bra interior el pensamiento se expresa en voz más o fenómenos “realmente alucinatorios” estén regladas:
menos alta” (Lanteri-Laura, 1994). Describió a estas 1) la sensorialidad de la experiencia vivida, 2) la con-
como “alucinaciones de voces desprovistas de sonido”, vicción de la no subjetividad (“no soy yo quien dice o
“no escucho, siento hablar”, “lenguaje de epigastrio”. piensa eso”, destacando lo ajeno a la persona, algo ex-
En las alucinaciones verbales habría tres grados: sin tranjero al sujeto, xenopático) 3) la ausencia de objeto
movimiento articulatorio, con movimiento articula- real.” (Lanteri-Laura, 1994). Ya 1934 en Hallucination
torio pero sin pronunciación, y con pronunciación et Delires, Ey planteó que “sólo podría haber alucina-
de palabras. Hacia finales de su obra Seglás en 1930 ciones cuando la situación del sujeto es la de disolu-
resumió: “Lo que caracteriza a estos fenómenos no es ción global de su ser” (Lanteri- Laura, 1994, p. 18).
manifestarse como más o menos parecidos a una per- En este itinerario trazado por la historia nos en-
cepción exterior, sino ser fenómenos de automatismo contramos con escasas referencias acerca de la con-
verbal, un pensamiento verbal separado del Yo, podría ceptualización de alucinación en la infancia, pudien-
decirse que es un hecho de alienación del lenguaje, en do observar dos posiciones respecto a la presencia o
tanto que el lenguaje se le escapa al sujeto” (Lante- no de alucinaciones: por un lado los autores que no
ri-Laura, 1994, p. 100- 101). hicieron menciones especiales acerca de la presencia
De la amplia obra de G. G. Clérambault nos inte- y características de los fenómenos alucinatorios en las
resamos a los fines de este trabajo en la conceptuali- psicosis de la primera infancia. Tal es el caso de Sante
zación que realizó sobre las alucinaciones sensoriales de Sanctis, Laureta Bender, y Jacob Lutz. Y por otro
y los delirios, estableciendo que ambos serían secun- lado aquellos que hicieron una mención breve de las
darios a un proceso elemental y autónomo: Pequeño mismas. Como ejemplos de esta postura tomamos a
Automatismo Mental (PAM) (Álvarez, 2013). En este Potter, quien planteó que en el caso de presentar alu-
sentido tanto las Alucinaciones Auditivas y las Psi- cinaciones en los cuadros de psicosis infantiles pre-
comotrices, serían tardías respecto a los fenómenos puberales, estas se presentan a partir de los 7 años y
sutiles iniciales. Estos fenómenos de PAM tendrían cursan con un anómalo desarrollo del habla (Rodrí-
ciertas características: Neutros (respecto de carga guez Sacristán, 1998, p. 805); y Heuyer quien descri-
afectiva), anideicos (las palabras y frases emergentes bió la existencia de diferentes formas de esquizofrenia
no se estructuran en una secuencia de ideas, sino que infantil, unas caracterizadas por regresión intelectual,
irrumpen de forma abrupta e irreflexiva) y atemáti- disociación y autismo, y la otra con predominio de
cos (sin idea directriz que actúe de guía, se presen- delirios y alucinaciones más próxima a las formas de
tan como una “tormenta de ideas”) (Álvarez, 2013, p. presentación en adolescentes y adultos (Barón Buitra-
141). Progresivamente, explicó el autor, el pensamien- go, 2011, p. 16).
to se torna auditivo o verbo-motriz hasta llegar a los
fenómenos secundarios o tardíos en la alucinación. 2. La importancia de las alucinaciones en
De esta manera podemos pensar en una “evolución de la delimitación del diagnóstico del autis-
la alucinación”, e ir a buscar fenómenos previos como mo y la psicosis infantil. El giro nosográfi-
herramientas semiológicas al momento de delimitar co de la década del ´70
el fenómeno en la clínica. Las primeras descripciones del autismo hechas por
Continuando el recorrido histórico, Henri Ey, en Kanner y Asperger (1943 y 1944) fueron realizadas en
su tratado, retomó y complejizó la definición esqui- el contexto del paradigma estructural de la psiquiatría,
roliana: “una percepción sin objeto para percibir”, y con fuerte influencia del psicoanálisis en el mismo.

Ninguno de los dos autores describieron la presencia de niños fueron excluidos. Las experiencias alucinatorias
alucinaciones en sus trabajos (Kanner, 1943; Asperger, también tenían que ser razonablemente persistentes
1944; Maleval, 2013) y han conceptualizado al autismo para ser incluidas” (Kolvin et al., 1971, p. 390).
como una entidad diferenciada de la esquizofrenia. A Rutter, por su lado, hizo una descripción similar:
pesar de esto en los años posteriores algunos clínicos “Delirios y alucinaciones son característicos de la es-
que se dedicaron al autismo, lo han considerado como quizofrenia pero son raros en el autismo infantil. (…)
parte del campo de las psicosis infantiles (Tustin, 2011; Debería notarse que delirios y alucinaciones son aún
Belaga, 2007; Kolvin et al., 1971). raros en los niños con autismo cuando alcanzan la
Es en la década del ´70 cuando comenzó a produ- adultez” (Rutter, 1972, p. 327).
cirse un viraje en esta situación, como consecuencia 3. Las alucinaciones verbales en el autis-
de la pérdida de influencia del psicoanálisis en la psi- mo. Aportes del psicoanálisis
quiatría, y el comienzo de la investigación cada vez
más orientada a la neurociencia y al cognitivismo. En los últimos años, el psicoanalista Jean Claude Ma-
En ese momento histórico aparecieron los trabajos leval retomó la tesis de Rosine y Robert Lefort, en la
de Kolvin y Rutter que buscaron separar al autismo cual consideraron al autismo como una cuarta estruc-
tura, sumada a las estructuras clásicas del psicoanálisis
de la psicosis infantil, los cuales son considerados de
(neurosis, psicosis y perversión) (Maleval, 2012). Para
gran relevancia por su trascendencia en la nosografía,
ello, en algunos trabajos buscó establecer caracterís-
marcando uno de los primeros hitos fundamentales
ticas clínicas que permitan el diagnóstico diferencial
en la delimitación de ambos constructos nosográficos
entre el autismo y la psicosis. Una de las características
y estableciendo las características clínicas principales
que remarcó para esta diferenciación es la ausencia de
que permanecen vigentes en la actualidad. Respec-
alucinaciones verbales en el autismo (Maleval, 2009).
to de las alucinaciones en el autismo, ambos autores
Destacó que, de haber alucinaciones verbales en este
coincidieron en sus investigaciones que las mismas
cuadro, estas son un fenómeno sumamente excepcio-
son extraordinariamente infrecuentes. nal y poco frecuente, a diferencia de la psicosis. Para
En su trabajo “La Fenomenología de las Psicosis ello, en principio retomó la obra de los principales clí-
Infantiles”, Kolvin delimitó dos formas de psicosis nicos del autismo, entre ellos Kanner, Asperger, Tus-
infantil: “Psicosis Infantil” (PI - Infantile psychosis), tin, Mahler, Meltzer, Bettelheim y señala que ninguno
a la cual describió con los síntomas típicos de lo que ha informado sobre la presencia de alucinaciones ver-
se entiende hoy en día como trastorno del espectro bales. También se apoyó en las producciones manus-
autista (TEA), y “Psicosis de Inicio Tardío” (PIT - critas de autistas de alto rendimiento que han podido
Late Onset psychosis), con características similares brindar su testimonio de este modo (ej: Williams, Se-
a lo actualmente llamado esquizofrenia infantil, que llin, Tammet) destacando que no han referido haber
es un cuadro mucho más cercano a la esquizofrenia experimentado alucinaciones verbales.
del adulto. El autor destacó enfáticamente que los fe- A su vez, Maleval, siguiendo a los clásicos franceses
nómenos alucinatorios pertenecen exclusivamente al (Séglas), hizo hincapié en que el fenómeno alucinato-
segundo cuadro (PIT), siendo estos uno de los más rio no puede ser reducido a un trastorno perceptivo,
importantes para el diagnóstico diferencial entre am- sino que se sitúa en continuidad con el pensamiento
bos. “La completa ausencia de ciertas alucinaciones y el discurso interior del sujeto. Lacan, apoyándose en
en casos de PI, incluso cuando eran adultos y tenían Séglas, planteó que la alucinación no es auditiva, sino
posibilidad de hablar es por lo tanto de particular im- verbal, y que se funda en una ruptura de la cadena sig-
portancia. Esto sugiere fuertemente que el proceso nificante, la cual libera una enunciación que ya no es
de PI no está relacionado con la esquizofrenia de los reconocida por el sujeto, significantes desprovistos de
adultos” (Kolvin et al., 1971, pp. 390–391). También sentido. Entonces, para producirse la alucinación ver-
es interesante observar los criterios que utilizó Kol- bal sería necesaria una precondición, que es la inscrip-
vin para definir las alucinaciones en su trabajo: “Mi- ción del significante, precondición que no se cumpliría
rar alrededor de un modo distraído o ‘mirar como si en el autismo, la cual sería una de las razones por las
escuchara voces’ fueron considerados insuficientes. El cuales Maleval considera que en el autismo no habría
niño tiene que dar cuenta del fenómeno en algún mo- alucinaciones verbales. En relación a esto refirió que el
mento. (…) Pseudoalucinaciones, ensoñaciones diur- autista “se cierra al acceso al significante y lo reduce al
nas, fantasías, amigos imaginarios y los llamados ‘jue- signo” (Maleval, 2009, p. 207). Además, con respecto a
gos alucinatorios’ que son actualmente creados por los la posición de enunciador postula: “El autista moviliza

sus esfuerzos para no adquirir nunca una posición de ción, y especialmente la verbal, en un fenómeno con-
enunciador, estrategia defensiva que se ve desbordada flictivo de objetivar en una entrevista, especialmente
en momentos de angustia extrema. La permanencia de con un sujeto con autismo.
un rechazo (…) a adoptar una posición de enunciador Por otro lado, en nuestra revisión encontramos que
es el fundamento de la ausencia clínica de la alucina- la mayoría de los trabajos no especificaron a qué tipo
ción verbal” (Maleval, 2009, p. 207). En la alucinación de fenómenos consideran como alucinaciones, ni qué
verbal, el sujeto psicótico, más que ser el receptor de la características tendrían las alucinaciones verbales, ni
misma, es el emisor. Hay una posición de enunciador tampoco encontramos descripciones o relatos de la
establecida, no así en el autismo. experiencias vividas por los sujetos incluidos, como
Por último, buscando la diferenciación de la aluci- para poder contar con una observación más detallada
nación verbal de aquellos fenómenos que pertenecen de los fenómenos reportados. Constatamos que pocos
a la imaginación característicos de la infancia (por ej.: estudios explicitaron la definición y concepto de alu-
oír la voz de un amigo imaginario), es que retomó al- cinación que tomaron en cuenta para su abordaje, y
gunas de las cualidades de la alucinación verbal, pero en aquellos donde fue realizado (por ej. Ribolsi et al.,
principalmente una de ellas: la xenopatía; el fenómeno 2022), hemos notado que el concepto de alucinación
es ajeno, extraño, impuesto, fuera del control del suje- fue reducido al concepto esquiroliano de percepción sin
to, característica no presente en el caso de los fenóme- objeto, a pesar de la vasta obra que en torno a las aluci-
nos imaginativos. naciones nos han legado los maestros de la psiquiatría
También encontramos referencia sobre este tema clásica. Por último, es de destacar la escasa cantidad de
en La batalla del autismo de E. Laurent, que mencionó estudios que investigan específicamente este tema.
en relación a la hipersensibilidad que pueden presen- Luego de haber realizado una revisión bibliográ-
tar los sujetos autistas lo siguiente: “Tal sensibilidad fica extensa de aquellos trabajos científicos en donde
no es auditiva, es de naturaleza alucinatoria, como lo pudimos hallar alguna referencia a las alucinaciones
enseña Lacan, pero se trata de una alucinación par- en el autismo, es que nos surgen diversos interrogan-
ticular, que no es semejante a la que se produce en la tes ¿Es adecuada y suficiente la metodología de aque-
psicosis. En el autismo, en efecto, encontramos otro llos trabajos que investigan estos fenómenos clínicos
régimen de funcionamiento alucinatorio. La dimen- tan sutiles mediante entrevistas semi/estructuradas o
sión alucinatoria no es la del retorno de un significan- escalas, que en algunos casos son entregadas a los su-
te en lo real” (Laurent, 2013, p. 93). jetos con autismo, pero que en otros (mayor dificultad
aún) son directamente respondidas por familiares y/o
Discusión maestros, sin ser evaluados los sujetos por un especia-
Podemos observar que la prevalencia de alucinacio- lista idóneo en un tema tan difícil de abordar? (Sulli-
nes en el autismo en los estudios revisados es muy van et al., 2013; Gadow, 2012; Weisbrot et al., 2005)
variable, e incluso algunos de ellos informaron a fa- ¿Se puede inferir la presencia de alucinaciones verba-
vor de la ausencia de las mismas (Konstantareas & les solamente con la verbalización de “oír voces” o con
Hewitt, 2001). Como veremos a continuación dicha una respuesta positiva a una entrevista semi/estruc-
discrepancia nos permite inferir que la metodología turada, como sucede en algunos estudios? (Cederlöf
de investigación y la conceptualización del fenómeno et al., 2016; Bevan Jones et al., 2012; Weisbrot et al.,
alucinatorio incidieron fuertemente en los resultados 2005) ¿Es posible evaluar adecuadamente la presencia
y conclusiones de los estudios. de alucinaciones verbales mediante escalas o entrevis-
En principio observamos que investigar la presen- tas semi/estructuradas? Por último nos preguntamos
cia de un fenómeno alucinatorio en el autismo susci- si las conclusiones de los trabajos que utilizan dichas
ta problemas metodológicos adicionales, ya que, por metodologías son fiables y representativas de lo que
un lado las dificultades propias en la comprensión del observamos en la clínica.
lenguaje y en la comunicación verbal en muchas oca- Respecto a aquellos trabajos que conceptualizaron
siones dejan un halo de incertidumbre acerca de si la la alucinación con la definición esquiroliana de per-
respuesta es fiable o coincide con los propósitos que cepción sin objeto nos preguntamos ¿No implica esta
se buscan esclarecer y por otro lado, algunos autores reducción una gran pérdida en la sutileza, riqueza y
refieren que los desórdenes sensoriales que frecuente- diversidad de la descripción clínica del fenómeno alu-
mente ocurren en el autismo pueden ser confundidos cinatorio, y en la especificidad de aquellas que reto-
con alucinaciones. Todo esto convierte a la alucina- mamos con el nombre de alucinación verbal? Hemos

observado cómo a lo largo de la evolución histórica Consideramos a las alucinaciones verbales, no las
la definición prínceps esquiroliana fue complemen- únicas, pero sí las que caracterizan al campo de la psi-
tándose y enriqueciéndose por el aporte de sucesivos cosis. Al momento de diferenciarlas de otro tipo de
autores, que han ido incorporando matices y detalles alucinaciones nos podemos valer de ciertas caracterís-
incluyendo el concepto de alucinación verbal. ticas que mencionaremos de manera resumida, desta-
A su vez encontramos trabajos que incluyeron a cando a su vez que en la infancia estos fenómenos sue-
las alucinaciones verbales dentro de otro conjunto de len presentarse con mayor inespecificidad. En primer
fenómenos más amplios, por ejemplo, como “Fenó- lugar destacamos la vivencia de la alucinación verbal
menos sensoriales anormales” (Kyriakopoulos et al., como algo xenopático, extranjero al sujeto y muchas
2015) y en otros dentro de un espectro de fenómenos veces referido como “fuera de control”, impuestas e
englobados como “percepciones anómalas” (Milne et invasivas. En este sentido habría una pérdida del do-
al., 2017a) o “experiencias psicóticas” (Bevan Jones et minio y de la propiedad del fenómeno causando en
al., 2012; Sullivan et al., 2013). ¿Esto no podría llevar a muchos casos una experiencia de perplejidad y desdo-
la pérdida de especificidad de la alucinaciones verba- blamiento. Citamos a Henri Ey cuando plantea como
les y de su valor en el diagnóstico diferencial? característica de la alucinación “la convicción de no
¿De qué modo entonces podrían ser abordados estos subjetividad”. Otra característica mencionada por los
fenómenos en el autismo? ¿Es únicamente la investiga- autores que han dedicado su obra al estudio de esta ex-
ción cuantitativa, método predominante de la medicina periencia es la autorreferencia. Esta “voz” le concierne
basada en la evidencia, la mejor forma de acercarnos a con un determinismo ineludible al sujeto psicótico y
estos fenómenos? ¿O es mediante investigaciones cuali- solo a él. Según lo referido por Colina y Alvarez: “Las
tativas, o reportes de caso integrales, o bien a través de Voces” siempre se dirigen a quien dice que las escucha y
trabajos que realicen una descripción clínica más sutil, a nadie más. El resto, a juicio del esquizofrénico, podrán
exhaustiva y detallada del fenómeno como podríamos oírlas o no pero son meros espectadores (...)” (Alvarez
obtener una mejor comprensión de estos? & Colina, 2016, p. 73). Asimismo, muchas veces, al me-
nos en el inicio de la enfermedad son de características
Conclusiones inefables y de fuerza omnipotente. Con el tiempo pue-
Como hemos mencionado anteriormente en el aparta- den ir adoptando un carácter temático, ir adquiriendo
do de discusión reviste un complejo desafío objetivar un sentido, delirante, mayormente de índole injuriante,
en una evaluación de un sujeto con autismo la expe- imprecatorio y provocando angustia al sujeto. Sabemos
riencia alucinatoria, y específicamente la verbal por lo también que deben ser reiterativas y evocadas por el
cual investigar dichos fenómenos conlleva dificultades mismo sujeto (Alvarez & Colina, 2016).
metodológicas adicionales. También hemos destacado La discrepancia de los resultados observada en la
la escasa cantidad de estudios que investigan específica- revisión de los estudios científicos nos permite infe-
mente este tema. A su vez hemos observado que pocos rir que la metodología de investigación y la concep-
estudios explicitaron la definición y concepto de aluci- tualización del fenómeno alucinatorio incidieron
nación que tomaron en cuenta para su abordaje, y en fuertemente en los mismos. Por lo tanto, desde el
lado de la evidencia de la psiquiatría contemporánea
aquellos donde fue realizado notamos una reducción
consideramos que no podemos llegar a conclusiones
del concepto (percepción sin objeto), con ausencia de
contundentes respecto de la presencia o ausencia de
referencia a las características de la alucinación verbal y
alucinaciones verbales en el autismo, sino más bien a
sin considerar los aportes de los autores clásicos. la consideración de que esto resultó muy variable de
También notamos en aquellos estudios que bus- acuerdo a los autores, dependiendo de la metodología
caron asociar al autismo y a los trastornos psicóticos y de la conceptualización que cada uno de ellos hizo
como parte de un mismo espectro, o bien como co- de las alucinaciones.
morbilidad, un abordaje superficial en la sintomatolo- Por último, en esta revisión transparadigmáti-
gía que es propia de cada uno de los cuadros, en des- ca, sumamos los aportes hechos por el psicoanalista
medro de las diferencias sutiles en sus características Jean Claude Maleval, quien afirmó, apoyándose en-
y su especificidad. Como ejemplo de esto observamos tre varios aspectos en los aportes provenientes de la
trabajos en los cuales impresiona querer equipararse psiquiatría clásica, principalmente Seglás, que una
a los “rasgos autistas” y las “experiencias psicóticas” de las características clínicas más importantes para el
con el diagnóstico de autismo y trastornos psicóticos diagnóstico diferencial entre autismo y psicosis es la
(Bevan Jones et al., 2012; Sullivan et al., 2013). ausencia de alucinaciones verbales en los sujetos que

presentan el primer cuadro, considerando a estas pro- Bell, V., Halligan, P. W., & Ellis, H. D. (2006). The Cardiff Anomalous Per-
ceptions Scale (CAPS): A New Validated Measure of Anomalous Percep-
pias del campo de la psicosis. Esto es coincidente con tual Experience. Schizophrenia Bulletin, 32(2), 366–377.
lo planteado para dicho diagnóstico diferencial por https://doi.org/10.1093/schbul/sbj014
los psiquiatras Kolvin y Rutter, en la década del 70, Bevan Jones, R., Thapar, A., Lewis, G., & Zammit, S. (2012). The associa-
autores de suma trascendencia en el giro nosográfico tion between early autistic traits and psychotic experiences in adolescence.
Schizophrenia Research, 135(1–3), 164–169.
que se produjo en esa época en relación al autismo y https://doi.org/10.1016/j.schres.2011.11.037
la psicosis infantil, estableciendo los cimientos de los Bisagni, F. (2012). Delusional development in child autism at the onset
constructos nosográficos aún vigentes. of puberty: Vicissitudes of psychic dimensionality between disintegration
Lejos de poder dejar en este tema tan controver- and development. The International Journal of Psychoanalysis, 93(3), 667–
sial una conclusión cerrada y definitiva, lo expuesto 692. https://doi.org/10.1111/j.1745-8315.2012.00596.x
nos invita a pensar que uno de los fenómenos diferen- Cashin, A. (2016). Autism Spectrum Disorder and Psychosis: A Case
Study: Autism Spectrum Disorder and Psychosis: A Case Study. Journal of
ciales entre el autismo y la psicosis es la ausencia de Child and Adolescent Psychiatric Nursing, 29(2), 72–78.
alucinaciones verbales en el primero, y a considerar la https://doi.org/10.1111/jcap.12145
posibilidad de que si hubiera alucinaciones en el au- Cederlöf, M., Pettersson, E., Sariaslan, A., Larsson, H., Östberg, P., Kelle-
tismo, estas podrían tener características propias, di- her, I., Långström, N., Gumpert, C. H., Lundström, S., & Lichtenstein, P.
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ramos que es todo un desafío poder encontrar modos American Journal of Medical Genetics Part B: Neuropsychiatric Genetics,
de abordaje y de evaluación de estas experiencias en el 171(2), 153–159. https://doi.org/10.1002/ajmg.b.32386
autismo que jerarquicen las experiencias particulares Chandrasekhar, T., Copeland, J. N., Spanos, M., & Sikich, L. (2020). Au-
tism, Psychosis, or Both? Unraveling Complex Patient Presentations. Child
para lograr profundizar en los matices que nos permi- and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 29(1), 103–113.
tan diferenciar fenómenos tan sutiles, y con ello poder https://doi.org/10.1016/j.chc.2019.08.003
determinar cuál sería la terapéutica psicofarmacológi- Chisholm, K., Lin, A., Abu-Akel, A., & Wood, S. J. (2015). The association
ca más apropiada, en caso de ser necesaria. between autism and schizophrenia spectrum disorders: A review of eight
alternate models of co-occurrence. Neuroscience & Biobehavioral Reviews,
55, 173–183. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2015.04.012
Conflictos de intereses: Los autores declaran no te- Chisholm, K., Pelton, M., Duncan, N., Kidd, K., Wardenaar, K. J., Upthe-
ner conflictos de intereses. grove, R., Broome, M. R., Lin, A., & Wood, S. J. (2019). A cross-sectional
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Agradecimientos: A la Dra. Mariana Pedró Siegert y riencing a first episode of psychosis. Psychiatry Research, 282, 112623.
https://doi.org/10.1016/j.psychres.2019.112623
a la Dra. Brenda Schutz por el intercambio de ideas y
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la colaboración en la realización de este trabajo. Al Dr. Disorders. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America,
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100
Experiencias psicodélicas: fenomenología, potenciales terapéuticos

y modelos explicativos
Psychedelic Experiences: Phenomenology,Therapeutic Potentials and Explanatory Models
Tamara Chernoff1, Bruno Kliger2, Dante Hernán Venturini3

Resumen
Los psicodélicos tradicionales, como el LSD, la psilocibina, o el DMT, son compuestos psicoactivos que ejercen
sus efectos, principalmente, a través del agonismo sobre receptores serotoninérgicos. En dosis y contextos
adecuados, se caracterizan por producir cambios profundos en la experiencia subjetiva, configurando estados
alterados de consciencia que al alcanzar un punto crítico implican la aparición de fenómenos que se agrupan
dentro de la categoría de experiencia mística, trascendental o de disolución yoica. Estos eventos se asocian
a diversos efectos terapéuticos en una variedad de padecimientos mentales. Los psicodélicos son drogas
seguras, con mínimo riesgo de efectos adversos graves o duraderos y sin potencial adictivo. Por el momento,
contamos con revisiones sistemáticas y metaanálisis basados en estudios clínicos de fase II, con grupos pe-
queños de personas, criterios de exclusión estrictos y marcada dificultad para aplicar metodología de doble
ciego. Actualmente, existen en desarrollo un creciente número de ensayos clínicos alrededor del mundo, que
buscan propiciar la aprobación de las terapias asistidas por psicodélicos como herramientas terapéuticas en
los próximos años. En esta revisión bibliográfica abordaremos las características fenomenológicas de la expe-
riencia psicodélica, sus potenciales usos terapéuticos y los mecanismos que los subyacen.
Palabras clave: Experiencias psicodélicas - Psilocibina - Terapias asistidas por psicodélicos - Estados altera-
dos de consciencia - Depresión resistente.
Abstract
Traditional psychedelics, such as LSD, psilocybin, or DMT, are psychoactive compounds that exert their effects mainly
through agonism over serotonergic receptors. In appropriate doses and contexts, they produce profound changes in
the subjective experience, configuring altered states of consciousness that, upon reaching a critical point, involve the
appearance of phenomena of mystical, transcendental, or ego dissolution experiences.These events are associated with
diverse therapeutic effects in several mental conditions. Psychedelics are safe substances, with minimal risk of serious
or long-lasting adverse effects and without addictive potential. Current evidence comes from systematic reviews and
meta-analyses based on phase II clinical studies, with small groups of subjects, strict exclusion criteria, and difficulties
in applying the double-blind methodology.Worldwide there is a growing number of clinical trials, which seek to promote
the approval of psychedelic-assisted therapies as therapeutic tools in the coming years. In this bibliographic review, we
will address the phenomenological characteristics of the psychedelic experience, its potential therapeutic uses, and the
mechanisms that underlie them.
Keywords: Psychedelic Experiences - Psilocybin - Psychedelic-assisted Therapies - Altered States of Consciousness -
Treatment-resistant Depression.
RECIBIDO 10/10/2022 - APROBADO 17/1/2023
1.
Médica especialista en Psiquiatría. Miembro del Grupo de Estudio de Psicodélicos. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
2.
Médico especialista en Psiquiatría. Miembro del Grupo de Estudio de Psicodélicos. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Médico de planta
división Toxicología, Hospital Fernández, CABA
3.
Médico especialista en Psiquiatría. Instructor de Residentes de Salud Mental (GCBA). Miembro del Grupo de Estudio de Psicodélicos. Ciudad Autónoma
de Buenos Aires, Argentina.
Autora correspondiente:
Tamara Chernoff
tamarachernoff@gmail.com
Experiencias psicodélicas: fenomenología, potenciales terapéuticos y modelos explicativos 101
Introducción características singulares. A lo largo de este trabajo

En los últimos años, en una de las iniciativas más im- nos centraremos en estos últimos compuestos.
portantes de las últimas décadas en el ámbito de la Actualmente distintos países han avanzado en la
psiquiatría, asistimos a un resurgir del interés por las legalización de la psilocibina. En el 2020 el estado de
potencialidades de los psicodélicos. Se han publicado Oregon, Estados Unidos, despenalizó el uso de psilo-
numerosas investigaciones (ver Figura 1) para su apli- cibina en contextos médicos seguido por California y
cación en el tratamiento de diversos padecimientos Colorado, entre otros (Feuer, 2020; Mertz, 2022). En
mentales, tales como cuadros de depresión o ansiedad el 2022 en Alberta, Canadá, se habilitó el uso de psi-
asociada a enfermedades terminales (Griffiths et al., locibina y MDMA en contextos terapéuticos (Brown,
2016), estrés postraumático (Sessa et al., 2015; Sessa 2022), y Australia avanzará en la misma línea a partir
et al., 2019), depresión resistente (Carhart-Harris et de julio de 2023 (Shepherd, 2023).
al., 2016; Palhano Fontes et al., 2019) y consumos pro- Estos tratamientos se diferencian del resto de los
blemáticos (Krebs et al., 2012; Johnson et al., 2016), habituales en salud mental, ya que inducen un estado
y se encuentran en proceso diversos estudios para el alterado de conciencia en los que pueden surgir expe-
tratamiento de trastornos de la conducta alimentaria y riencias místicas y de disolución del ego, y hay motivos
trastorno obsesivo compulsivo (Nutt et al., 2020). To- para creer que estas son, en parte, mediadoras de sus
dos ellos configuran escenarios clínicos para los que efectos terapéuticos (Letheby et al., 2016). Estos estados
las herramientas actuales son limitadas. Los trastor- son difíciles de describir, “inefables” y varían de acuer-
nos como la depresión, según datos de la OMS, re- do a las condiciones en las que se encuentra la persona
presentan un grave problema de salud pública y con- (set y setting, estado mental previo, contexto).
llevan un elevado impacto en la carga de enfermedad El objetivo del siguiente trabajo será hacer un recorri-
a nivel global. Alrededor del 30% de los pacientes no do por algunos de estos estados, los procesos psicológi-
responden a ninguno de los tratamientos antidepre- cos asociados al uso de los psicodélicos clásicos y las teo-
sivos disponibles, por lo que la posibilidad de contar rías o modelos que se han desarrollado para comprender
con terapéuticas novedosas reviste una gran impor- los mecanismos subyacentes a los fenómenos que, en
tancia (Carhart Harris et al., 2016; Lyons et al., 2015). muchos casos, presentan una utilidad terapéutica.
En este sentido, las terapias asistidas por psicodélicos Figura 1. Cantidad de publicaciones por año que respon-
han mostrado resultados promisorios y contundentes. den a la búsqueda de los términos “psychedelic therapy”
En el año 2018 la MDMA y la psilocibina fueron en PubMed (a marzo de 2023)
designadas por la Administración de Alimentos y
Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) como
"terapias innovadoras" para el trastorno de estrés pos-
traumático (TEPT) y la depresión resistente al trata-
miento. Esto implica que la evidencia clínica prelimi-
nar sobre una droga demuestra una mejora sustancial
en comparación con las terapias disponibles actual-
mente, acelerando el proceso de su desarrollo y revi-
sión para ser aprobada. Sin embargo, la base de datos
de investigación, resulta insuficiente hasta el momen-
to para esta aprobación (Lamkin et al., 2022; Reiff 1952 2023
et al., 2020). Recientemente, la organización MAPS,
pionera en este campo, completó su segundo ensayo
clínico de fase III para la terapia asistida con MDMA Fenomenología de los estados psicodé-
para el tratamiento del TEPT; si los resultados publi- licos
cados muestran la eficacia mostrada en los estudios Los efectos peculiares de los psicodélicos plantean múl-
previos (Mitchell et al., 2021), se allanaría el camino tiples vertientes, como son: posibles aplicaciones tera-
para su inminente aprobación por la FDA (Lamkin et péuticas, el estudio de la conciencia (por su impacto
al., 2022). La MDMA es una molécula cuyos efectos particular sobre ella) y de procesos patológicos (como
se solapan en parte con los de los psicodélicos clásicos la esquizofrenia, en la medida que provocan estados
(psilocibina, LSD, ayahuasca), pero que posee ciertas con ciertas similitudes al inicio del cuadro) o no patoló-

gicos (como experiencias espirituales). Algunos de los producirse fenómenos como intensificación de
aspectos fenomenológicos de la experiencia psicodélica colores y texturas, visión de formas geométricas,
son: insights, alteración en la percepción de sí mismo, movimiento rítmico de objetos, micropsia y ma-
alteración en la percepción de estímulos externos, sen- cropsia. También pueden producirse sinestesias,
timientos de conexión, experiencias trascendentales, especialmente audiovisuales, en los que la música
alteraciones en la afectividad y otras. (Breeksema et y sonidos frecuentemente resultan inductores. Las
al., 2020). Muchos de estos constructos se agrupan y se alteraciones perceptivas pueden contribuir a cam-
solapan dentro de los fenómenos de disolución yoica, bios en el significado de perceptos, pudiendo ser
sobre los que nos explayaremos a continuación. experiencias significativas para los sujetos.
2. Psicodinámico-biográfico: con el arousal creciente
Disolución del ego como un proceso hacia y durante la experiencia pico, las experiencias
dinámico visuales se vuelven más personalizadas, los límites
El “yo” o “self ” puede entenderse como una estructura entre lo consciente e inconsciente se borran, causan-
que subsume una amplia gama de fenómenos mentado recuerdos vívidos y re-experimentaciones.
les, incluyendo: autoconciencia, metacognición, auto- 3. Simbólico-existencial: las ideas, imágenes eidé-
rreconocimiento, autoidentidad, autocontrol, sentido ticas, o incluso todo el entorno puede adquirir
naturaleza simbólica. Los sujetos se vuelven más
de agencia y propiedad, teoría de la mente, diferen-
involucrados y emocionalmente afectados. Pueden
ciación sujeto-objeto, prueba de la realidad e incluso
surgir matices mitológicos y rituales, y los sujetos
atención enfocada o cognición dirigida a objetivos. Al
pueden identificar aspectos de su propia existencia
ser un constructo tan amplio y con límites difusos, es
en figuras legendarias e históricas, temas arquetí-
difícil de definir, por lo que a lo largo del trabajo ire-
picos u otros símbolos. Aunque los bordes del ego
mos teniendo una concepción amplia del término de
pueden reducirse mucho o incluso desaparecer
manera que sea intercambiable con los términos “ego”
transitoriamente, los sujetos permanecen cons-
y “self ”. Siendo una característica fundamental y ubi-
cientes de la situación y su ambigüedad.
cua de la conciencia humana despierta normal se tien-
4. Integral profundo de auto-trascendencia: con la
de a asumir que es una cualidad permanente de ésta.
creciente disolución del ego, la experiencia psico-
Sin embargo, ciertos estados alterados de conciencia
délica puede hacer pico en un estado en donde los
revelan que el yo es vulnerable y puede presentar dife- sujetos quedan inmersos por segundos o minutos
rentes grados de disolución. Algunos ejemplos de esen una profunda conciencia de unidad en la que
tados en los que se puede observar este fenómeno son: los bordes desaparecen y los objetos son fusiona-
las psicosis aguda (sobre todo, en el inicio de los pro- dos en una totalidad. Puede tener distintos matices
cesos esquizofrénicos), los estados disociativos, las au- según los sujetos permanezcan con los ojos abier-
ras de epilepsia del lóbulo temporal y las experiencias tos o cerrados.
espirituales o de tipo místico (Lebedev et al., 2015). En
Figura 2. Intensidad de la experiencia subjetiva en fun-
el núcleo del proceso de la experiencia psicodélica está
ción del tiempo luego de la ingesta de un psicodélico a
el relajamiento de los bordes del self y la disminución dosis moderadas-altas
de las funciones ordinarias del ego, lo que se desplie-
ga a lo largo de un continuo percepción-alucinación
con arousal creciente que culmina en la disolución del
ego y un estado de unicidad con el mundo externo. El
abandono del self/ego fenomenológico y sus funciones
surge secuencialmente y se despliega en varios grados
junto con alteraciones a distintos niveles (Preller et al.,
2018) (ver Figura 2):
1. Perceptivo: los efectos pueden ser en todas las mo-
dalidades sensoriales. Especialmente, fenómenos
visuales, transformaciones del entorno o alteracio-
nes de la imagen corporal. Rara vez son alucina-
ciones verdaderas, ya que usualmente se las puede
distinguir de la realidad. Comúnmente pueden (Modificado de Preller & Vollenweider, 2018).

Con los ojos abiertos, describen retrospectivamente ser modulada por la meditación y los psicodélicos de
este estado como una perspectiva nueva, intensa y diferentes maneras y en diferentes grados, sin la ne-
emocionalmente cargada, como un encuentro direc- cesidad del desencadenamiento lineal de fenómenos
to con una “realidad definitiva”, lo que puede inspirar completos a partir de haber alcanzado un punto críti-
sentimientos de reverencia, santidad, eternidad, pene- co de inflexión (Milliére et al., 2018).
trante sensación de insight profundo en la naturaleza
y estructura del universo más allá del modo habitual Bases neurobiológicas
de pensar de la persona. Se la ha denominado como A nivel cerebral, los psicodélicos ejercen sus efectos
“experiencia mística extrovertida”. principalmente a través del agonismo de los recepto-
Con los ojos cerrados y la atención dirigida al in- res de serotonina 2A. Este receptor se expresa en gran
terior, se puede dar un estado de ensimismamiento, concentración (y por tanto es allí donde centra su
apreciando un vasto espacio interno sin objetos, infi- actividad) en neuronas piramidales de la capa 5, que
nito, que no solo carece del sentido del self sino de las constituyen un grupo de neuronas encargadas de la
experiencias sensoriales y pensamientos distractores, integración e interconexión entre distintas áreas de la
en lo que se ha nombrado como “experiencia mística corteza cerebral. Por este motivo, uno de los efectos
introvertida” o “evento de conciencia pura”. distintivos de estas sustancias es el de alterar profun-
Los fenómenos que se presentan dentro de los pro- damente esta integración, aumentando la conectivi-
cesos de disolución del ego pueden ser descritos como dad global, flexibilizando patrones y estableciendo
agradables o desagradables. Cuando se estudian los comunicaciones entre áreas habitualmente no comu-
elementos típicamente relacionados con la disolución nicadas (Nutt et al., 2020) (ver Figura 3).
del ego en experiencias psicodélicas (como el senti- Entre estos cambios se cuenta el modo de fun-
miento de unidad, la reducción de los límites entre el cionamiento del tálamo, una estructura que cumple
yo y el entorno) se encuentra que estos no se relacio- funciones de filtrado de la información sensorial de
nan con afecto negativo. Sin embargo, las experiencias fuentes tanto internas como externas, realizando una
que implican pensamiento confuso, desconfianza, ex- suerte de administración de la misma y gestionando
trañeza y sensaciones corporales inusuales sí se suelen la relación que establece con cortezas asociativas, que
asociar a vivencias desagradables. Esto nos permite un son las encargadas de su procesamiento, integración
punto de perspectiva respecto de la esquizofrenia, en e interpretación (ver Figura 4). Es decir, algo así como
la que otros tipos de fenómenos asociados a la diso- la “mesa de entrada” de nuestra mente. Los psicodéli-
lución del ego, como la paranoia, la difusión del pen- cos, vía activación de los receptores de serotonina 2A,
samiento o las ideas de control, suelen están cargados establecen una alteración de este filtrado, con un au-
con afecto negativo (Lebedev et al., 2015). mento de la conectividad entre el tálamo y las corte-
El modelo que acabamos de exponer propone una zas sensoriales, y una disminución de la conectividad
dinámica lineal de los procesos de disolución del ego con las áreas asociativas (Vollenweider et al., 2020). El
que nos permite una útil aproximación clásica a la
comprensión y descripción de muchos fenómenos de Figura 3. Conectividad cerebral bajo efecto de la psilocibina
alteración de conciencia. Sin embargo, esta lógica se
encuentra en discusión por un modelo de construc-
ción multidimensional en el que la disolución del
ego no es un fenómeno inequívoco, sino que puede
tomar varias formas. A partir de estudios realizados
tanto en experiencias psicodélicas como en estados
de meditación se ha observado que algunos fenóme-
nos relacionados con la disolución yoica ocurren con
independencia, lo que aplica tanto para los aspectos
narrativos vinculados a la memoria autobiográfica, los
pensamientos relacionados con uno mismo y la no- Conectividad cerebral bajo efecto de la psilocibina (b) respecto de la
línea de base de placebo (a). El ancho de los enlaces y el tamaño de los
ción de temporalidad, como para los aspectos corpo- nodos son proporcionales al peso y tamaño de las conexiones. El grupo
rales enraizados en procesos multisensoriales. Es de- de la psilocibina sugiere una mayor integración entre áreas del cerebro.
cir, propone que cada una de estas dimensiones puede (Adaptado de Petri et al., 2014).

Figura 4. Un modelo para el mecanismo de acción de los DMN como el asiento biológico del "self " (Carhart-Ha-
psicodélicos sugiere que ejercen sus efectos a través de rris et al., 2014). La investigación con psicodélicos ha
los bucles cortico-estriato-tálamo-corticales que contro- supuesto una importante herramienta en la exploración
lan la compuerta talámica de la información sensorial y de esta posibilidad, en tanto los procesos particulares de
cognitiva interna y externa a la corteza. disolución del yo que producen se ven acompañados de
un relajamiento del funcionamiento de esa red asocián-
dose a experiencias subjetivas de disolución del yo (Ta-
gliazucchi et al., 2016; Lebedev et al., 2015).
Modelos explicativos
Los efectos psicodélicos se intentan explicar, por aho-
ra, mediante modelos que logren integrar la fenome-
nología de las experiencias psicodélicas, los estudios
neurobiológicos y los procesos terapéuticos. En ellos
nos centraremos a continuación.
a. Cerebro entrópico
La entropía es una medida sin dimensiones sobre la
(Inspirado en:Vollenweider & Preller, 2020) incertidumbre de un sistema dinámico. La hipótesis
del cerebro entrópico propone que la acción principal
desbalance producido por un aumento del ingreso de de los psicodélicos, vía sistema serotoninérgico, es in-
información sensorial que no se ve compensado por crementar la entropía de la actividad cerebral espontá-
un aumento en su procesamiento integrativo, que de nea, y que estos efectos se reflejan a nivel subjetivo en
hecho disminuye, podría ser experimentado como un un aumento en la riqueza de la experiencia consciente.
estado psicodélico con aumento de las percepciones La capacidad del cerebro para organizarse jerárqui-
sensoriales -que incrementan su influencia sobre lo que camente en sistemas coherentes entre sí, ubicados justo
pensamos y sentimos-, otras alteraciones en la cogni- entre el orden y el desorden, en un punto “subcrítico”,
ción y experiencias de disolución del ego. En este punto busca ser explicado desde el modelo del Cerebro En-
podemos mencionar otro de los aspectos en el que los trópico (Carhart-Harris et al., 2014). Según este mo-
estados psicodélicos se diferencian de la esquizofrenia. delo, la mente evoluciona para procesar el ambiente de
Mientras con los psicodélicos se produce esta sobreac- la manera más precisa posible, reduciendo al mínimo
tividad en la corteza sensorial, en la esquizofrenia hay el grado de “sorpresa” o aleatoriedad en sus represen-
una sobreactivación de redes asociativas, lo que va en taciones del mundo. Los autores proponen dos esta-
línea con el hecho de que en esta patología suele primar dos: de conciencia primaria y secundaria. Partiendo
una interpretación alterada de la realidad más que una de los postulados metapsicológicos de Freud, el modo
distorsión perceptiva. Esto último se asocia con una no- de funcionamiento psíquico de los “adultos sanos” es
table dificultad para diferenciar entre contenidos men- esencialmente distinto al de la infancia, y estados como
tales autogenerados y percibidos, a diferencia de lo que el sueño, la producción de contenido creativo (Girn et
sucede con los psicodélicos (Leptourgos et al., 2020). al., 2020) o la psicosis tipifican una regresión a aque-
Otra de las estructuras particularmente afectadas por lla modalidad anterior. Es a partir de una concepción
los psicodélicos es la red de “modo por defecto” o DMN mecanicista de la constitución progresiva del ego o el
(por sus siglas en inglés). Esta comprende un agrupa- yo en términos freudianos -es decir, no como un mero
miento de diversas áreas que se activan marcadamente sentimiento sino como un sistema fundamental que
en procesos relacionados a la evocación autobiográfica, funciona en competencia y cooperación con otros pro-
la autorreferencia, el registro de las propias emociones, cesos que contienen el material psíquico para determi-
la teoría de la mente, el recuerdo del pasado y las predic- nar la cualidad de la conciencia- que se producirá este
ciones sobre eventos futuros. Todos ellos implican fun- desarrollo desde estadios más primitivos.
ciones metacognitivas, es decir, la capacidad de la mente En términos de su entropía, esto implica la mi-
de verse reflejada en sus propios contenidos. En la me- nimización del azar y el desorden de los estados de
dida que los procesos arriba mencionados se relacionan conciencia primarios, propios de aquellas instancias
con la percepción de “sí mismo”, se ha postulado a la primigenias, en pos de la organización de estados se-

cundarios de conciencia característicos de la concien- deb et al., 2015; Tagliazucchi et al., 2016). Por el otro,
cia despierta normal, donde la cognición es menos es interesante considerar que en los cuadros clínicos
caótica, más meticulosa y, en cierta manera, restringi- en los que se ha probado su utilidad (principalmente
da. La disminución o supresión de la entropía facilita depresión, ansiedad y adicciones) el funcionamiento
la formación del criterio de realidad, la anticipación, de la DMN está aumentado, moldeando un yo rígido
el razonamiento y acotando, a su vez, el campo de la caracterizado por la reiteración de representaciones o
conciencia. Los estados de mayor plasticidad y eficacia conductas inconmovibles. Los psicodélicos, al relajar
sináptica que se asocian a los psicodélicos también son la DMN promueven estados de mayor flexibilidad,
observables en los niños. Esto se debe a que la densidad elasticidad y dinamismo, pudiendo dar paso a nuevas
de los receptores de serotonina es mayor en la infan- y fluidas construcciones (Carhart-Harris et al., 2014).
cia, cumpliendo un rol central en el desarrollo cerebral. b. REBUS
También se observa que la complejidad del compor-
tamiento humano disminuye luego de un pico que se Nuestra mente funciona a partir de ciertos supuestos
encuentra a los 25 años de edad, aproximadamente aprendidos que se configuran a lo largo del tiempo y
(Brouwer et al., 2020). Así también, cuando los efectos a partir de los cuales se ajusta de antemano nuestra
psicodélicos comienzan a remitir, el sistema cerebral percepción de la realidad. Este modelo (del inglés Re-
se asienta nuevamente en su régimen por defecto. La laxed Beliefs Under Psychedelics (REBUS), en español
utilidad clínica de estas sustancias estaría dada por un “creencias relajadas bajo psicodélicos”) parte de la
idea de que la principal acción de los psicodélicos es
modelo terapéutico que aproveche la ventana de opor-
el relajamiento de la precisión con la que se ponderan
tunidad para producir cambios funcionales y anatómi-
estos supuestos previamente aprendidos (Carhart-Ha-
cos a largo plazo (Carhart-Harris et al., 2017).
rris et al., 2019).
Si analizamos esto en función del desarrollo del apa-
Debemos tener en cuenta que el sistema nervio-
rato psíquico y la constitución del yo a partir de estados
so central se compone de estructuras que organizan
primitivos, se ve incluso que también los patrones de
su funcionamiento de manera jerárquica, en la que
conectividad cerebral aumentan su organización y es-
aquellas de jerarquía superior (como por ejemplo las
tabilidad, y disminuyen su “desorden”, en el desarrollo
cortezas asociativas más complejas en términos evolu-
desde la niñez a la adultez. Este proceso es el que con-
tivos) modulan e inhiben a aquellas de orden inferior
forma la DMN, supuesto asiento biológico del yo.
(como las relacionadas con los sentidos). Supuestos
El efecto agudo y específico de los psicodélicos impli-
aprendidos como los relacionados con las narrativas
ca un marcado aumento de la entropía, con un colapso
del self o el ego, estarían codificados en estructuras de
de la actividad superior organizada de la DMN y un au-
alta jerarquía como la DMN. Al disminuir la actividad
mento de la conectividad e integración cerebral a nivel
de estas estructuras de alta jerarquía, se reduce su in-
global, que no debe ser entendida en términos de “caos”
fluencia inhibitoria sobre aquellas de orden inferior, lo
sino como un estado de reconfiguración del modo de
que propiciaría un estado en el cual estos supuestos se
funcionamiento del cerebro, que vehiculiza la formación
encuentran menos cargados de confianza y precisión.
de nuevas conexiones, incluso entre áreas que normal-
Los autores proponen que la mayoría de los cua-
mente no se comunican (Tagliazucchi et al., 2016).
dros psicopatológicos surgen mediante el gradual (o
Este fenómeno resulta directamente proporcional,
rápido, en el caso del trauma) arraigo de pensamientos
a nivel subjetivo, a la intensidad de la experiencia de
disolución del yo. Esto permite inferir que el estado de y comportamientos patológicos generando creencias
conciencia signado por una percepción normal del yo, disruptivas en altos niveles de la jerarquía cerebral,
de los elementos de la propia individualidad y su se- por ejemplo en la forma de autopercepción negativa,
paración del mundo externo, implica una estabilidad el pesimismo y la paranoia. El proceso de creación de
bastante sostenida de la DMN, lo que tiene al menos significado y creencias puede empezar con una injuria
dos implicancias fundamentales. Por un lado, aborda psicológica y luego progresar, en un intento de mitigar
la pregunta acerca del asiento de la conciencia, sur- el malestar generado por la incertidumbre y el trau-
giendo como una vía de acceso al estudio de cómo la ma. En este sentido, la formación de estas creencias
mente emerge de la actividad cerebral, en la medida en problemáticas sería protectora y defensiva como un
que nos permite descomponer algunos de sus elemen- mecanismo de supervivencia.
tos constitutivos para acercarnos a un mayor entendi- Este modelo plantea una diferencia fundamental
miento de cómo se produce el fenómeno global (Leve- entre la esquizofrenia y el efecto de los psicodélicos,

ya que estos últimos parten desde una línea basal es- Las condiciones adversas y estresantes, por ejemplo,
table de conocimientos y creencias previas (ego esta- aislamiento social, pobreza, traumas infantiles, son
ble) al que regresan luego del efecto de la droga, por lo potencialmente mediadoras de PiMS y todas fueron
que no hay oportunidad ni necesidad de que se forme significativamente asociadas con problemáticas de
un sistema delirante para disminuir la incertidumbre, salud mental. Por ello, el contexto en el cual suceden
a diferencia de los procesos psicóticos. Asimismo, el los PiMS tiene un impacto principal en el resultado de
aumento de errores de predicción, acompañado del estos estados. Es importante mencionar que la tera-
aumento de incertidumbre, es esperado, aceptado e pia con psicodélicos ofrece la posibilidad de organizar
incluso una parte valiosa de la experiencia del esta- en forma óptima los marcos contextuales en los que
do psicodélico. Por ende, la experiencia se integra y suceden los PIMS, incluyendo las intenciones, expec-
de ella se aprende, en vez de rechazarla mediante una tativas y preparación previa al tratamiento, la alianza
defensa como podría ser la formación de creencias de- terapéutica, el set y setting, y el trabajo de integración
lirantes (Carhart-Harris et al., 2019). posterior. Desde un punto de vista neurobiológico, el
El relajamiento de los supuestos permite el desarro- modelo PiMS se apoya en el hecho de que los recep-
llo de procesos de insight, que implican un aumento del tores serotoninérgicos 2A (que, como hemos visto,
conocimiento sobre uno mismo, trayendo aparejados median la acción de los psicodélicos) cumplen un rol
un mayor entendimiento de los propios conflictos y de central en la respuesta fisiológica al estrés (en sus di-
la relación con los otros. Esto se debe a la transición ha- versas variantes como el de adaptación, el cognitivo, el
cia un estado mental abierto e inquisitivo que implica social y el fisiológico). Los psicodélicos, al actuar por
una búsqueda exploratoria y no explotadora, caracte- la misma vía, generan condiciones que imitan las del
rística de la adultez, cuando las personas se sienten lo estrés en el cerebro (con potencial aumento del apren-
suficientemente confiadas de que algunos parámetros dizaje por asociación y transformación psicológica),
básicos de conocimiento han sido establecidos y por similar a lo que ocurre en situaciones traumáticas.
ende dirigen sus esfuerzos hacia la obtención de resul- Los autores afirman: “...los mecanismos subyacentes a
tados en vez de al descubrimiento (Gopnik et al., 2017). los PiMS han evolucionado para ayudar al aprendizaje
Estos insight forman parte de los fenómenos que se han rápido y profundo en situaciones de amenaza o crisis
visto involucrados en la utilidad terapéutica de los psi- existencial percibida o real con el fin último de catalizar
codélicos y resulta interesante ubicar que se producen el cambio psicológico cuando las circunstancias (perci-
tanto durante las mismas sesiones como luego de ellas, bidas) lo demandan” (Brouwer et al., 2020).
cuando los efectos agudos y más notorios han remitido El impacto de las emociones intensas en los resul-
(Nutt et al., 2020). tados a largo plazo de los PiMS tiene que ver con que
éstas modulan las asociaciones que se hacen e intensi-
c. Pivotal Mental States fican su influencia, dejando que se afecten las creencias
Otra de las teorías es la de los Pivotal Mental Sta- y perspectivas de la persona. En caso de que el tono
tes, PiMS (en español, “estados mentales pivotes”) afectivo que acompañe a los PiMS sea negativo, esto
(Brouwer et al., 2020). Este concepto se refiere a aque- contribuye al reforzamiento y agregado de precisión a
llos fenómenos que se caracterizan por su hiperplasti- creencias disfuncionales. Cuadros como la depresión
cidad cerebral, intensidad y transitoriedad, portando pueden derivar de un PiMS que establece creencias y
un potencial excepcional para mediar transformación sesgos cognitivos negativos, los cuales podrían ser re-
psicológica en áreas como la cognición, la percepción lajados por un PiMS intenso y positivo como los que
y el comportamiento. Se desencadenan en personas buscan producirse en la terapia psicodélica (Lyons et
que atraviesan situaciones de estrés agudo sobre un al., 2018). El aumento del afecto, asociado a la hiper-
estrés crónico de base y también se observan en el plasticidad y aumento del aprendizaje asociativo po-
contexto de experiencias psicodélicas. dría explicar, en el caso de la psicosis, el desarrollo de
Que el estrés sea un fenómeno frecuentemente in- los delirios de persecución en tanto procesos apren-
terpretado de manera negativa y se sienta como adver- didos que permiten de algún modo una adaptación al
sidad puede ser la razón por la cual los PiMS suelen contexto. Contrariamente, en la experiencia mística,
tener resultados negativos. A su vez, si la experiencia el ánimo está cargado de forma positiva, y la disolu-
de un PiMS se prolonga en el tiempo, el efecto neto de ción del ego no se vive de la forma angustiante con la
esto probablemente sea angustiante para la persona. que sucede en la psicosis, sino como un sentimiento

de unicidad y alivio (Lebedev, 2015). Podría contri- marios (el cambio en las escalas respecto de la línea de
buir a esto el hecho de que los psicodélicos parecen base), pero se evidenció una ventaja para la psilocibi-
disminuir la percepción de exclusión y sensibilidad al na respecto de las medidas de resultados secundarios
rechazo, la respuesta emocional y el reconocimiento (remisión, respuesta, mejoría de la ansiedad y bien-
de expresiones faciales negativas en otras personas, a estar, entre otros), aunque sobre este último aspecto
la vez que incrementan la reacción emocional y aten- los autores señalan que no se realizaron correcciones
ción a las positivas (Preller et al., 2019). para comparaciones múltiples (Carhart-Harris et al.,
2021). Asimismo, contamos con resultados de un es-
La terapia asistida por psicodélicos tudio fase IIb sobre pacientes (n 233) con depresión
El renacimiento de la investigación científica con psi- resistente al tratamiento, en los cuales se encontró que
codélicos en los últimos años muestra que estas sus- la psilocibina en una dosis única de 25 mg, redujo las
tancias confieren beneficios psicológicos prolongados puntuaciones de depresión significativamente más
en pocas sesiones, en las cuales muchos de los fenó- que una dosis de 1 mg o de 10 mg durante un período
menos que hemos explicado resultan de utilidad clíni- de 3 semanas (Goodwin et al., 2022).
ca. Los estudios publicados abarcan una variedad de El encuadre más utilizado en la terapia psicodélica
padecimientos, tales como cuadros de depresión o an- incluye sesiones de preparación previas con los tera-
peutas, buscando generar un vínculo de confianza y
siedad asociada a enfermedades terminales (Griffiths
anticipando las características y posibles efectos de la
et al., 2016), estrés postraumático (Sessa et al., 2015;
experiencia. Se realizan luego una o dos sesiones de
Sessa et al., 2019; Mitchell et al., 2021), depresión re-
administración de la sustancia, que se llevan a cabo
sistente al tratamiento (Carhart-Harris et al., 2016; en un espacio confortable, con cobertores de ojos para
Palhano Fontes et al., 2019), tabaquismo (Johnson et bloquear los estímulos visuales y música cuidadosa-
al., 2017), consumos problemáticos (Krebs et al., 2012; mente seleccionada (Figura 5). A los pacientes que
Johnson et al., 2016) y trastorno obsesivo compulsivo realizan la terapia se les incentiva a estar acostados
(Moreno et al., 2006). y se les aconseja dejar de lado el usual pensamiento
En el metaanálisis publicado por el grupo de Gal- analítico en favor de un estado más relajado, de “va-
vao-Coelho (2021), que revisó diversos ensayos clíni- gabundeo mental”, como en los sueños. Acompañan
cos que evaluaron la utilidad de psicodélicos clásicos la sesión una pareja de terapeutas que, sin embargo,
(psilocibina, LSD y mescalina) en el tratamiento de los ocupan un rol pasivo de apoyo y acompañamiento,
síntomas depresivos, se constató la uniformidad de los permitiendo que la persona pueda vivenciar libre-
resultados posibles, tanto a corto como a largo plazo. mente los efectos. Luego, en encuentros posteriores,
En ese sentido, los autores ubican también que, más se discute y trabaja acerca de lo sucedido y se realiza
allá de las dificultades en mantener el método doble un seguimiento clínico (Johnson et al., 2019). La ma-
ciego y el impacto de las expectativas, el tamaño del yoría de los ensayos utilizan la Terapia de Aceptación
efecto, la rapidez de acción y la duración de las mejo- y Compromiso (ACT) o variantes de ella (Hayes et al.,
ras sugieren la importancia de profundizar y ampliar 2022). La Universidad de Yale cuenta con un manual
las investigaciones. basado en esta corriente para el abordaje de la terapia
En 2021 se publicó en el New England Journal of asistida por psilocibina (Guss et al., 2020). La eficacia
de otros enfoques, ya sea en la estructura general del
Medicine, el primer ensayo de fase II, doble ciego,
tratamiento, el modo en que se administra la sustancia
aleatorizado y controlado que comparó, en pacientes
o el marco teórico desde el que se realiza el abordaje
con trastorno depresivo mayor de moderado a grave y psicoterapéutico son aspectos que requieren aún ma-
de larga duración, un tratamiento de primera línea -el yor elucidación. A lo largo de los estudios los partici-
escitalopram- con terapia con psilocibina. De un gru- pantes ubicaron la importancia central de la confianza
po de 59 pacientes, 30 recibieron dos dosis de 25 mg y conexión con los terapeutas, tanto en las sesiones de
de psilocibina, con 3 semanas de diferencia entre las preparación, previas a la ingesta de la sustancia, como
tomas y luego 6 semanas de placebo. El otro grupo, de así también en las posteriores, de integración. Muchos
29 pacientes, recibió dos dosis de 1 mg de psilocibina, también ubicaron el carácter más profundo, efectivo,
con 3 semanas de diferencia entre las tomas y luego 6 rápido y menos normativo respecto de otras terapias,
semanas de escitalopram. Todos los pacientes recibie- señalando también el hecho de que permite hacer aún
ron apoyo psicológico. Este ensayo no mostró una di- más foco en el “proceso interno” que las terapias ha-
ferencia significativa en las medidas de resultados pri- bladas convencionales (Breeksema et al., 2020).

Figura 5. Ejemplo real de una habitación en la que se 3. Mejorar el rendimiento cognitivo, aumentar la
realizan esquemas de psicoterapia asistida por psilocibina concentración, productividad y creatividad.
para cuadros depresivos
Asimismo, en dicho estudio se pudieron identificar,
según la perspectiva de los usuarios, las problemáticas
más comúnmente asociadas al uso de microdosis. Se
refieren frecuentemente a dificultades en la precisión
de la dosificación y la aparición de efectos adversos,
siendo los más comunes: cefalea, fatigas y náuseas que
aparecen los días de toma. En relación a la eficacia,
algunos usuarios reportan que no perciben beneficios,
o que estos son nulos o de corto plazo y, paradójica-
mente, algunos usuarios perciben un aumento de la
ansiedad en lugar de un alivio. También se relatan ex-
periencias de un fenómeno on/off que corresponden
respectivamente a los días de toma y de descanso, tan-
to para los efectos adversos como para los benéficos.
Microdosis La evidencia disponible sobre el uso de microdo-
La microdosificación como práctica ha logrado una sis está mayormente compuesta por cuestionarios de
amplia divulgación en la última década a partir de pu- usuarios, análisis de foros y autorreportes, muchas
blicaciones de libros (Fadiman, 2011), notas en me- veces agrupados bajo el rótulo de “ciencia ciudadana”.
dios digitales y series documentales que renovaron el Estos estudios, en general, carecen de comparadores y
interés científico en el campo. Consiste en tomar una ambientes controlados. En menor medida, se encuen-
pequeña cantidad de una sustancia psicodélica con la tran estudios controlados con distintos diseños y nive-
intención de buscar una variedad de beneficios que, les de calidad. En una revisión sistemática de los estu-
en la mayor parte de los casos, corresponden a un uso dios sobre microdosis realizados entre los años 1955 y
terapéutico por fuera de ambientes clínicos formales. 2021 (Polito et al., 2022), los autores encontraron que
Por lo general, una microdosis es aproximadamente los trabajos basados en autorreportes suelen brindar
un décimo de una macrodosis (las utilizadas en las tera- datos más optimistas que aquellos estudios realizados
pias asistidas por psicodélicos) y se realiza más frecuen- en condiciones controladas, en los que se describe que
temente con psilocibina (0,1 a 0,3 g de hongos secos) o las expectativas condicionan los beneficios reportados
LSD (4 a 20 mcg). La frecuencia de la toma varía, sien- por los usuarios (Szigeti et al., 2021). De esta forma,
do la más popular a intervalos de 3 días con dos días de no se ha podido refrendar las mejoras, frecuentemen-
descanso entre ellas (Fadiman, 2011), aunque existen te reportadas en el estado de ánimo, ansiedad, concen-
otros esquemas como día por medio. Esta modalidad tración y creatividad y otras (Rosenbaum et al., 2020;
no busca inducir experiencias trascendentales sino fa- Kaypak et al., 2020). Ciertos cambios en la percepción
vorecer cambios con efectos subjetivos inmediatos mí- de la consciencia con microdosis fueron corroborados
nimos. Es decir, con las mismas sustancias se plantean tanto por autorreportes como por estudios controla-
terapéuticas completamente distintas en cuanto al set, dos, esto implica alteraciones sobre percepción tem-
setting y fundamentos. A su vez, las personas que reali- poral, leves efectos subjetivos visuales y el aumento de
zan microdosificación pueden perseguir diferentes ob- la tolerancia al dolor (Polito et al., 2022). No contamos
jetivos; en un estudio que analizó el contenido de dis- aún con estudios controlados que aborden los efectos
cusiones acerca de microdosificación en el foro Reddit sostenidos de la microdosificación, con diseños adap-
(Lea et al., 2020) los autores pudieron identificar 3 mo- tados a minimizar el impacto de las expectativas y que
tivaciones principales que en orden de frecuencia son: separen los grupos de intervención en base a los crite-
1. Tratar síntomas de depresión y ansiedad. En oca- rios estándares diagnósticos de salud mental.
siones para reemplazar o complementar medica-
mentos recetados. Perfil de seguridad
2. Mejorar el bienestar psicosocial. Esto incluye una Hoy en día se considera que los psicodélicos son dro-
variedad de metas, como la autoaceptación, la bús- gas muy seguras, en la medida en que prácticamen-
queda de un mayor significado y propósito en la te no presentan efectos adversos graves o duraderos
vida y cultivar relaciones interpersonales de mejor (Nichols et al., 2016; Johnson et al., 2008), no son or-
calidad. gánicamente tóxicos y son fisiológicamente seguros

incluso a dosis elevadas (Schlag et al., 2022). Distintos nos mentales mantenidos en el tiempo (Schlag et al.,
estudios los han ubicado en el menor nivel de riesgo 2022). Resulta interesante comentar que los reportes
entre todas las sustancias consideradas de abuso, tanto de casos acerca de problemas de salud mental subsi-
para el propio usuario como para terceros (Nutt et al., guientes a la toma de psicodélicos son comparables a
2007; Nutt et al., 2010; Van Amsterdam et al., 2010). aquellos vinculados a meditación intensa, a la visita a
Asimismo, los psicodélicos no producen neurotoxici- sitios sagrados, o a la contemplación de arte o de en-
dad, e incluso sus efectos neuroplásticos podrían jugar tornos naturales sublimes (Krebs et al., 2013). Incluso,
un papel en los mecanismos que median su potencial en estudios poblacionales, se observó que el uso de
terapéutico (Calder et al., 2023; Schlag et al., 2022). psicodélicos se asocia con menor incidencia de pro-
Podemos mencionar, sin embargo, algunos de los blemas de salud mental (Krebs et al., 2013; Johansen
efectos adversos que se presentaron en los diversos et al., 2015), de padecimiento mental severo e ideas y
ensayos clínicos, todos ellos leves y transitorios. Pue- conductas suicidas (Hendricks et al., 2015).
den producir mareos, debilidad, temblores, náuseas, Se ha descrito el trastorno perceptivo persistente
somnolencia, parestesia, visión borrosa, pupilas dila- por alucinógenos, caracterizado por la permanencia
tadas y aumento de los reflejos tendinosos. Aumentan en el tiempo de flashbacks y alteraciones visuales que
levemente la presión arterial y el ritmo cardíaco en remedan a las producidas por la sustancia. Si bien no
forma transitoria, por lo que se desaconseja su con- se ha constatado en ninguno de los miles de partici-
sumo en personas con enfermedad cardiaca severa. pantes de los ensayos clínicos que se han realizado
Pueden, también, presentarse vómitos y cefaleas do- desde el año 2000, se detecta incidencia baja en estu-
sis-dependientes (Johnson et al., 2019). dios poblacionales, no siendo sin embargo específico
Por otro lado, cabe la posibilidad de experimentar para los psicodélicos y pudiendo estar producido por
una reacción aguda de tipo ansiosa y disfórica, rara el consumo de otras sustancias (Schlag et al., 2022).
vez confusa y paranoide, conocida coloquialmente Los psicodélicos no producen dependencia o uso
como "mal viaje" o, como algunos autores proponen compulsivo. Sus efectos no son universalmente eufo-
llamar, “experiencia desafiante”. Esta es acotada en el rizantes, producen tolerancia en forma rápida incluso
tiempo, y se ha visto que no sólo no implica general- frente al aumento de dosis, y no existe síndrome de
mente la persistencia de síntomas a largo plazo sino abstinencia (Nichols et al., 2016). En general, si bien
que en la mayor parte de los casos tampoco condicio- se ha considerado previamente la posibilidad de gene-
na negativamente la eficacia del tratamiento, teniendo rar patrones de abuso, la evidencia actual sugiere que
para los participantes un valor relevante en la expe- se encuentran entre las sustancias de menor riesgo y,
riencia (Carbonaro et al., 2016; Carhart Harris et al., a la luz de las evidencias, se las considera incluso po-
2016). Si bien se considera que pueden precipitar la tencialmente útiles en el tratamiento de las adicciones
exacerbación de trastornos psicóticos preexistentes, la (Krebs et al., 2012; Johnson et al., 2016; Johnson et al.,
posibilidad de que produzcan el desencadenamiento 2017; Schlag et al., 2022).
de un desorden de este tipo que luego se prolongue en
el tiempo es un punto controvertido. La información
acerca de complicaciones prolongadas está basada, en Conclusiones
general, en reportes de casos que no descartan antece- Los psicodélicos han mostrado utilidad terapéutica
dentes psiquiátricos, otros factores causales o el con- en un agrupamiento aparentemente dispar de tras-
sumo de otras sustancias (Krebs et al., 2013; Johansen tornos que comparten el hecho de ser desórdenes de
et al., 2015). A su vez, la edad de comienzo de muchos internalización: en la depresión, los pacientes rumian
trastornos psiquiátricos coincide en gran medida con constantemente acerca de sus fallas, reiteran pensa-
la del uso de psicodélicos, y dado los llamativos efec- mientos de culpa y se sumen en narrativas signadas
tos de estos a nivel subjetivo se ha establecido una repor el autorreproche; en las adicciones, el objeto de
lación de asociación entre ambos eventos que podría consumo toma el lugar del pensamiento negativo en la
no ser tal. En los ensayos clínicos modernos, en los depresión, conduciendo y condicionando un compor-
cuales se realiza una rigurosa evaluación de los ante- tamiento que se vuelve fijo, estrecho y rígido, con ru-
cedentes y factores de riesgo, en los que se excluyó a miaciones constantes acerca de dicho objeto; en ano-
pacientes con diagnóstico de esquizofrenia o trastor- rexia y TOC, la rumiación ejerce su efecto en relación
no bipolar, no se ha producido ningún caso de trastor- a pensamientos intrusivos, como por ejemplo acerca

de la contaminación, la propia imagen o el recuento Conflicto de intereses: los autores declaran no tener
de calorías. Los psicodélicos podrían ejercer su efecto conflicto de intereses.
al desregular la actividad en sistemas y circuitos que
codifican estas estructuras de pensamiento y compor- Agradecimientos: agradecemos a los demás miembros
tamiento, permitiendo su re-calibración. Más aún, se del Grupo de Estudio de Psicodélicos: Aníbal Goldchluk,
está utilizando la experiencia psicodélica para cono- Luis Herbst, Victoria Gándara y Luis Lublinsky por el
cer y estudiar las estructuras y procesos neurobiológi- apoyo y trabajo en conjunto sobre la temática.
cos subyacentes a dichos cuadros psicopatológicos y a
fenómenos no patológicos. Referencias bibliográficas
Si los resultados vistos hasta el momento son repli- Breeksema, J. J., Niemeijer, A. R., Krediet, E., Vermetten, E., & Schoevers, R.
cados en ensayos de fase III será importante proceder A. (2020). Psychedelic Treatments for Psychiatric Disorders: A Systematic
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quiatría clínica a gran escala. Es importante ubicar los https://doi.org/10.1007/s40263-020-00748-y
desafíos pendientes (Meikle et al., 2019), como puedan Brouwer, A., & Carhart-Harris, R. L. (2020). Pivotal mental states. Journal
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ser las dificultades metodológicas para mantener el mé- https://doi.org/10.1177/0269881120959637
todo doble ciego, dado los notorios efectos de los psico- Brown, J. (9 de noviembre de 2022). Colorado becomes second state to
délicos; el impacto de las expectativas de los sujetos en legalize “magic mushrooms”. The colorado sun. https://coloradosun.
los resultados de los estudios, cada vez más relevante com/2022/11/09/proposition-122-colorado-results-psilocybin-mus-
hrooms-2/
por la creciente presencia de la temática en la agenda
Carbonaro, T. M., Bradstreet, M. P., Barrett, F. S., MacLean, K. A., Jesse, R.,
pública y mediática; establecer con precisión los crite- Johnson, M. W., & Griffiths, R. R. (2016). Survey study of challenging ex-
rios de exclusión; esclarecer si existe un enfoque psi- periences after ingesting psilocybin mushrooms: Acute and enduring po-
sitive and negative consequences. Journal of psychopharmacology, 30(12),
coterapéutico que sea más adecuado y específico para 1268–1278. https://doi.org/10.1177/0269881116662634
alcanzar los objetivos del tratamiento; determinar las Carhart-Harris, R. L., & Friston, K. J. (2019). REBUS and the Anarchic Bra-
dosis y los esquemas de dosificación adecuados, aspec- in: Toward a Unified Model of the Brain Action of Psychedelics. Pharma-
to que comienzan a profundizar estudios como el de cological Reviews, 71(3), 316–344.https://doi.org/10.1124/pr.118.017160
Goodwin (2022), anteriormente mencionado. A esto Carhart-Harris, R. L., & Nutt, D. J. (2017). Serotonin and brain function:
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también responde el aumento del interés por la micro- 31(9), 1091–1120. https://doi.org/10.1177/0269881117725915
dosificación, otro campo prometedor para la salud psi- Carhart-Harris, R. L., Bolstridge, M., Rucker, J., Day, C. M. J., Erritzoe, D.,
cosocial en el que las mejoras reportadas por los usua- Kaelen, M., … Nutt, D. J. (2016). Psilocybin with psychological support for
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rios buscan ser respaldadas por evidencia formal. Psychiatry, 3(7), 619–627. https://doi.org/10.1016/s2215-0366(16)30065-7
La terapia asistida por psicodélicos se presenta Carhart-Harris, R. L., Leech, R., Hellyer, P. J., Shanahan, M., Feilding, A.,
como una opción novedosa, con un método comple- Tagliazucchi, E., … Nutt, D. (2014). The entropic brain: a theory of cons-
tamente distinto a las terapias farmacológicas habitua- cious states informed by neuroimaging research with psychedelic drugs.
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les. Estas suelen enfocarse en la supresión de síntomas https://doi.org/10.3389/fnhum.2014.00020
y depender de una administración crónica de medica- Carhart-Harris, R., Giribaldi, B., Watts, R., Baker-Jones, M., Murphy-Bei-
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oportunidades vía efectos farmacológicos, permitien- Fadiman, J. (2011). The Psychedelic Explorer’s Guide: Safe, Therapeutic, and
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el soporte psicoterapéutico, posibilita una revisión de Feuer, W. (4 de noviembre de 2020). Oregon becomes first state to legalize
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nérgica, y no simplemente aditiva, entre la interven- tps://doi.org/10.1007/s00213-020-05719-1
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113
Artículo de opinión Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(160): 113-122. https://doi.org/10.53680/vertex.v34i160.464
El carácter científico del psicoanálisis: Freud en la discusión actual

The scientific character of psychoanalysis: Freud in the current discussion
Daniel Leserre1
Resumen
La discusión respecto del carácter científico del psicoanálisis es continuada y multifacética. En la actualidad la
extensión y variedad de aspectos implicados en ella sigue aun incrementándose. En este contexto el presen-
te trabajo plantea para su análisis y evaluación una reconsideración de la argumentación de Freud respecto
del carácter científico del psicoanálisis. Frente a una difundida visión que concibe la perspectiva científica de
Freud como un reflejo de caracterizaciones generales de época, por ejemplo, positivismo, el presente trabajo,
apoyándose en líneas de investigación sobre Freud recientes, propone la reconsideración de su perspectiva
de modo más específico y matizado. Sostiene que ella se basa en una argumentación basada en una concep-
ción flexible de la metodología ciencia y en una concepción de la ciencia como forma cultural en desarrollo;
argumentación compuesta de partes integradas, unificada y consistente, mantenida a través de toda la obra
de Freud. La reconsideración del diseño de la argumentación de Freud permite sostener entonces que su
propia formulación es fructífera aún para el presente en tanto posibilita, justifica y requiere la conexión del
psicoanálisis con el desarrollo del conocimiento.
Palabras clave: Freud - Psicoanálisis - Psicoanálisis y ciencia - Cosmovisión.
Abstract
The discussion on the scientific character of psychoanalysis is continuous and multifaceted. Nowadays the extent and
variety of the implied aspects in it is even increased. In this context this article presents for its analysis and assessment
a reconsideration of Freud’s line of argument regarding the scientific character of psychoanalysis. Against a quite spread
view that conceives Freud’s scientific perspective as a reflex of general traits of his time such as positivism, sustained
by recent research on Freud this article proposes the reconsideration of Freud’s perspective in a more exhaustive and
nuanced way and holds that it is based on a composed by integrated parts, unified and consistent line of argument
maintained through all his work.The reconsideration of the design of Freud’s argument allows to hold that his own for-
mulation is still fruitful and suitable for the present, particularly as it possibilitates, justifies and requires the connection
of psychoanalysis to the development of knowledge.
Keywords: Freud - Psychoanalysis - Psychoanalysis and Science - Worldview.

1.
Licenciado en Psicología (UBA), Doctor en Filosofía (UBA), Investigador (CONICET 1992-2018). ORCID 0000-0002-6903-8790
Correspondencia:
dleserre@hotmail.com
El carácter científico del psicoanálisis: Freud en la discusión actual 114
Introducción cias naturales (Assoun, 2001, pp. 207-211), sostiene la

El análisis y discusión de la cuestión de, en los térmi- idea, presentada en forma reiterada, de que la adop-
nos más simples posibles, si el psicoanálisis es o no ción del enfoque de la ciencia natural obedece al po-
una ciencia o del carácter científico del psicoanálisis sitivismo de Freud que refleja las ideas reinantes en la
comienza prácticamente con el mismo inicio de éste y época (Gori, 2005a; Gori, 2005b). Freud, al sostener
continúa hasta el presente. En el centro de atención de para el psicoanálisis el enfoque de la ciencia natural,
esta discusión aparece en las últimas décadas la inves- estaría reflejando una visión cientificista, adjudicable
tigación de la eficacia terapéutica de los tratamientos a la época, posteriormente superada.
psicoanalíticos y los criterios para evaluar tal eficacia La otra línea que también incluye múltiples formas
(Leuzinger-Bohleber & Kächele, 2015; Report on the puede ser identificada bajo la idea de que el “enfoque
Progress, 2018). epistemológico propio de Freud” (Giampieri-Deutsch,
Si bien es claro que la discusión sobre el carácter 2005, p.18) muestra una bien fundamentada y consis-
científico del psicoanálisis refiere a éste como forma tente explicación del psicoanálisis como ciencia.
de tratamiento, ello remite igualmente al psicoanálisis El presente trabajo, por su parte, propone para su
como teoría del funcionamiento y desarrollo de la men- discusión una reconsideración de la argumentación
te (Eagle, 2019). De forma tal que en dicha discusión se de Freud respecto del carácter científico del psicoaná-
hallan también preguntas epistemológicas y metodoló- lisis. Esto es, propone: reconsiderar la perspectiva de
gicas como, por ejemplo: qué se debe entender por in- Freud respecto del carácter científico del psicoanálisis,
vestigación en psicoanálisis, el valor lógico de la teoría sostener que se trata de una argumentación unificada y
en la práctica, marcos epistemológicos para el psicoa- consistente, mantenida a través de toda su obra, indicar
nálisis y el análisis de los modelos y paradigmas desde los trazos centrales de su diseño y sugerir que a partir de
los cuales enfocar al psicoanálisis (Lacewing, 2013; Pe- ello esta argumentación es cuando menos compatible
tocz, 2015; Wallerstein, 2006; Wallerstein, 2009). con la investigación actual respecto de la mente, parti-
En este contexto este trabajo se centra en la cues- cularmente como se muestra en líneas de investigación
tión de cómo comprender la posición de Freud al res- que conjugan el enfoque psicoanalítico con dicha in-
pecto como base para una posterior proyección. Debe vestigación.
subrayarse que se trata de su comprensión y proyec- A pesar de su obviedad, debe con todo tenerse pre-
ción, ya que, desde diversos enfoques y evaluaciones, sente que por cierto la situación actual de las ciencias
hay coincidencia en que la posición de Freud fue que y la reflexión acerca de ellas no es la misma que en la
el psicoanálisis debía conformarse según el enfoque época de Freud. Pero ello, más que un motivo para des-
de la ciencia natural. Lo que aún se halla bajo examen cartar por anacrónica la posición de Freud respecto del
y debate es, precisamente, cómo entender esta posi- enfoque del psicoanálisis como ciencia natural como
ción, evaluarla y, a partir de ello, proyectarla hacia la tal parece, antes bien, justamente una razón para re-
configuración actual y futura del psicoanálisis. considerar el diseño de la argumentación como tal y,
Simplificando en forma extrema y prestando aten- en base a ello, evaluar su posible significación aún en
ción a los términos de este debate en forma general, la actualidad.
las posiciones pueden agruparse en dos grandes lí- Desde el Proyecto de una psicología de 1895, donde
neas. Una de ellas podría ser ubicada bajo el deno- se bosqueja el primer diseño de una teoría de los pro-
minador común de que Freud habría incurrido en un cesos psíquicos para neurólogos, hasta el inicio de lo
malentendido, una comprensión cientificista del psique resultaría la última síntesis teórica del psicoanáli-
coanálisis que él mismo formuló (Zepf, 2016). Aquí sis (Freud, 1940b) la obra de Freud muestra de manera
pueden incluirse todas las posturas que, diferencián- constante y consistente que la nueva disciplina del psi-
dose en otros respectos, coinciden en sostener que la coanálisis configura su estructuración del conocimien-
propia formulación epistemológica de Freud debe ser to conforme al enfoque de la ciencia natural.
modificada, transformada en otra, sencillamente de- Este enfoque se plasma en la determinación del
jada de lado y semejantes. Esta línea de interpretación ámbito propio del psicoanálisis constituido en triple
se muestra con claridad desde, en general, el último forma. Psicoanálisis “es el nombre de 1) un procedi-
tercio del siglo pasado y prosigue prácticamente sin miento para la investigación de procesos anímicos, que
interrupción hasta el presente. Así, la tesis según la normalmente apenas son accesibles; 2) un método de
cual Freud al usarlo subvierte el lenguaje de las cien- tratamiento de perturbaciones neuróticas, que se fun-

da en esta investigación; 3) una serie de intelecciones coanálisis no es un sistema como los filosóficos, que
psicológicas, conseguidas por tal medio, que paulati- parte de algunos conceptos básicos definidos con pre-
namente se van amalgamando en una nueva disciplina cisión y busca captar con ellos el universo en su tota-
científica” (Freud, 1923, p. 211). (Las versiones en espa- lidad, lo cual no deja espacio para nuevos descubri-
ñol de los pasajes citados son propias). Con ello quedan mientos y progreso en la intelección. El psicoanálisis,
indicadas las tres dimensiones del psicoanálisis: inves- por el contrario, “adhiere a los hechos de su campo de
tigación, tratamiento terapéutico y ciencia de la mente trabajo, busca resolver los problemas inmediatos de la
en tanto tal, no sólo de sus estados patológicos. Quedan observación, sigue tanteando en la experiencia, siem-
asimismo trazadas las coordenadas que proyectan el es- pre inacabado y siempre dispuesto a corregir o variar
pacio propio del psicoanálisis en el sentido que Freud lo sus doctrinas” (Freud, 1923, p. 229).
diseñó. En este espacio cada una de estas dimensiones
El trabajo científico se halla “fortalecido en la ob-
se relaciona con las otras de varias y múltiples maneras
servación de los procesos naturales” (Freud, 1933, p.
generando una red de referencias cruzadas que sirven
para retroalimentar el proceso de investigación, el enfo- 179). La observación es “el fundamento de la ciencia,
que terapéutico y el conocimiento amalgamado como sobre el cual todo descansa” (Freud, 1914 p. 143). La
disciplina. Así, por ejemplo, la conjunción entre mé- observación es uno de los instrumentos conceptuales
todo de investigación y método terapéutico resulta en centrales disponibles en el enfoque de la ciencia natu-
la producción de conocimiento que se configura como ral que se aplican en la situación clínica diseñada por el
una nueva disciplina científica. La síntesis lograda en psicoanálisis y constituye una de las bases en la confor-
esta triple articulación muestra el diseño original del mación de la evidencia clínica. Ello se aplica en el estu-
psicoanálisis en su conjunto y delimita con precisión el dio de las neurosis; mientras se intenta influir en ellas
ámbito en el cual puede desarrollarse. “reunimos las observaciones que nos dan una imagen
de su procedencia y el modo de su surgimiento” (Freud,
La construcción del psicoanálisis como 1940a, p. 109). El ejercicio de la observación muestra
ciencia que hay conceptos implicados en ella, de lo cual resulta
La columna vertebral del psicoanálisis como conjun- tanto la necesidad de formularlos como de referirlos a
to de conocimientos psicológicos que se van amal- observaciones subsecuentes. Los conceptos fundamen-
gamando en una nueva disciplina científica radica en tales de las ciencias naturales comienzan siendo inde-
ser “una ciencia construida sobre la interpretación de terminados y “sólo a través del progresivo análisis del
la experiencia” (Freud, 1914, p. 142). La construcción material de observación llegan a ser ricos en contenido
del psicoanálisis como ciencia parte de la investigación y libres de contradicción” (Freud, 1925, pp. 84).
terapéutica y se desarrolla sobre los lineamientos bási- El comienzo de la actividad científica consiste en
cos del proceder científico el cual, esquemáticamente, la descripción de fenómenos que luego son agrupa-
según Freud se caracteriza por: a) someter “estricta- dos, ordenados e inscriptos en conexiones, pero “ya
mente a prueba las percepciones de los sentidos, sobre en la descripción no se puede evitar aplicar al material
las cuales construye sus conclusiones” (Freud, 1933, p. ciertas ideas abstractas” (Freud, p. 210). Con ello se
184), b) procurarse “nuevas percepciones inalcanzables muestra la necesidad de la síntesis conceptual como
con los medios cotidianos” (Freud, 1933, p. 184), y c) la otra parte de la conjunción que constituye, junto
separar “las condiciones de esas experiencias en expe-
a la observación, al psicoanálisis como ciencia cons-
rimentos intencionalmente variados” (Freud, 1933, p.
truida sobre la interpretación de la experiencia. Este
184). El propósito central que alienta el pensar científi-
papel del concepto en la observación se hace particu-
co es “lograr la concordancia con la realidad, o sea, con
lo que existe fuera e independientemente de nosotros” larmente visible cuando, como en el caso de las pul-
(Freud, 1933, p. 184). Asimismo, sostiene que la verdad siones, no hay ya una teoría “que de algún modo nos
es “la meta del trabajo científico” (Freud, 1933, p. 184) y oriente” (Freud, 1914, p. 143). En este caso, es nece-
la entiende como “concordancia con el mundo exterior sario “para comenzar adoptar alguna premisa básica
real” (Freud, 1933, p. 184); lo cual, a su vez, es lo “deci- y someterla a prueba de manera consecuente hasta
sivo para el cumplimiento o la frustración de nuestros que fracase o se corrobore” (Freud, 1914, p. 143). Ta-
deseos” (Freud, 1933, p. 184). les premisas son en un comienzo conceptos indeter-
El contraste con los sistemas filosóficos sirve como minados y su significado se va fijando y delimitando
confirmación de lo dicho y precisión del diseño de la por la remisión repetida al material de experiencia
configuración del conocimiento psicoanalítico. El psi- del cual parecen extraídos, pero al cual, en realidad,

ordenan. Tienen al comienzo el carácter de conven- miento se aplica a un nuevo dominio, el de los procesos
ciones, pero su elección debe estar determinada por anímicos que normalmente apenas son accesibles. En
relaciones significativas con el material empírico. este contexto la evidencia es evidencia clínica; es decir
Las relaciones de significación entre los conceptos y la justificación de los conocimientos logrados se halla
el material seleccionado por la observación al que se en que se muestran válidos en relación con cierto fin,
refieren comienzan por ser supuestas antes de que se adecuados a una finalidad terapéutica. El paralelismo
las pueda conocer y demostrar: “Sólo después de la con la ciencia natural se aplica prácticamente en todo
investigación más a fondo del campo de fenómenos su alcance: “De manera en un todo semejante [a la fí-
en cuestión se puede también captar más nítidamente sica] procedemos en el psicoanálisis. Hemos hallado el
sus conceptos científicos fundamentales y modificar- recurso técnico para llenar los vacíos de nuestros fenó-
los progresivamente de modo que lleguen a ser uti- menos de conciencia, y de él nos valemos como los fí-
lizables en mayor alcance y, con ello, completamente sicos del experimento” (Freud, 1940a, p. 127). La única
libres de contradicción. Entonces quizás sea la hora de excepción expresa es que: “En el análisis uno debe pres-
acuñarlos en definiciones” (Freud, 1915b, pp. 210-11). cindir sólo de la ayuda que el experimento provee a la
Esta dinámica entre observación y síntesis conceptual investigación” (Freud, 1933, 188).
que caracteriza la construcción del psicoanálisis como
forma de conocimiento es expresamente identificable La conceptuación científico-natural de
como progreso del conocimiento en la ciencia natural, lo psíquico
la cual tampoco tolera rigidez alguna en las definicio- Al adoptar el enfoque de la ciencia natural para la
nes: “Como enseña de modo brillante el ejemplo de construcción del conocimiento el psicoanálisis deli-
la física, también los conceptos fundamentales fijados mita y fija un dominio de fenómenos: lo usualmente
en definiciones experimentan un constante cambio referido bajo denominaciones como las de vida aní-
de contenido” (Freud, 1915b, p. 211). Estos conceptos mica, alma, psique o mente. Subraya Freud que lo
fundamentales como los de materia, fuerza, atracción “psíquico es algo tan exclusivamente particular, que
y semejantes en física son, pues, respecto de su niti- ninguna comparación aislada puede reproducir su na-
dez y precisión, más bien el resultado del proceso de turaleza” (Freud, 1919, p. 186) y lo investiga desde el
conocimiento. En este sentido lo culminan y son los enfoque de la ciencia natural. La aplicación del enfoque
conceptos superiores a los cuales se arriba en el procede la ciencia natural al conocimiento de la naturaleza de
so de construcción del conocimiento. lo psíquico parte del siguiente estado del conocimiento
Ello permite identificar con claridad cómo el ende la vida anímica: “De lo que llamamos nuestra psique
foque de la ciencia natural caracteriza expresamente (vida anímica) nos son conocidas dos clases distintas
al psicoanálisis en tanto construcción de conocimien- de cosas: en primer lugar, el órgano corporal y escena-
to: “Conceptos fundamentales claros y definiciones rio de ella, el cerebro (sistema nervioso), por otra parte,
de nítidos contornos sólo son posibles en las ciencias nuestros actos de conciencia, que nos son dados inme-
del espíritu en la medida en que éstas quieren captar diatamente y a los cuales ninguna descripción puede
un campo de hechos en el marco de una formación aproximarnos más. Todo lo que está en el medio nos
intelectual de sistema. En las ciencias naturales, a las es desconocido, no es dada una relación entre ambos
que pertenece la psicología, semejante claridad de los puntos terminales de nuestro saber” (Freud, 1940a, p.
conceptos es innecesaria e imposible” (Freud, 1925, p. 67). Mientras la discusión respecto de esta suposición
84). El carácter de ciencia natural posibilita la especí- fundamental permanece como tal abierta para la filo-
fica construcción del conocimiento del psicoanálisis sofía, progresar en su desarrollo como conocimiento
como ciencia construida sobre la interpretación de la es la meta propuesta “cuya justificación se halla en sus
experiencia. La conjunción entre observación y sínte- resultados” (Freud, 1940a, p. 67). El desarrollo del co-
sis conceptual constituye la base de la construcción del nocimiento de lo psíquico transita pues una doble vía,
psicoanálisis como conocimiento. En ella se integran referida respectivamente a cada uno de los puntos ter-
la proposición y clarificación de conceptos, la formu- minales indicados, los conceptos de: aparato psíquico y
lación de los conocimientos, la validación de éstos y su actos psíquicos inconscientes.
resultado, la producción de evidencia, en tanto son jus- En relación con el órgano corporal y escenario de
tificados a través de la confirmación. Todo esto como lo psíquico Freud propone una construcción concep-
proceso de investigación científica adquiere una identi- tual que posibilita dicha investigación de la vida aní-
dad propia en tanto en el contexto del método de trata- mica través de la aplicación a ésta del andamiaje de

un aparato o sistema óptico: el aparato anímico. Este lagunas, que las muestran dependientes de algo exte-
término técnico es “una representación auxiliar como rior a ellas, “la concepción de que lo psíquico es en sí
hay tantas en las ciencias” (Freud, 1926, p. 221), con- inconsciente posibilita configurar la psicología como
figurada en el desarrollo de la investigación psicoana- una ciencia natural como cualquier otra” (Freud,
lítica. Conforme a ella “la vida anímica es la función 1940a, p. 80). El concepto de inconsciente culmina la
de un aparato al que atribuimos extensión espacial y determinación científico-natural de lo psíquico y es,
montaje de varias partes y al que nos representamos simultáneamente, la base conceptual ordenadora de
en forma semejante a un telescopio, un microscopio, su conocimiento. Desde este punto de vista, lo psíqui-
etc.” (Freud, 1940a, p. 67). Cada una de estas partes o co se muestra claramente como fenómeno natural. Su
instancias cumple una función particular y “tienen en- complejidad y el desconocimiento que se tiene de ello
tre sí una relación espacial fija” (Freud, 1926, p. 221), no suprimen esta condición. Los procesos de los que
cuyo sentido radica en exhibir la secuencia regular de se ocupa la psicología como una ciencia natural “son
las funciones. Se trata de un instrumento inicialmente en sí tan incognoscibles como los de otras ciencias,
rudimentario y en tanto tal sujeto a revisión. químicas o físicas, pero es posible establecer las leyes
El segundo punto terminal de la vida anímica está a las que obedecen, seguir, a lo largo de tramos com-
constituido por los actos conscientes. A este segundo pletos, sus relaciones y dependencia recíprocas, o sea,
punto terminal se refiere la construcción del concepto lo que se designa como comprensión del respectivo
de actos psíquicos inconscientes, donde se adopta la ámbito de fenómenos naturales” (Freud, 1940a, p. 80).
idea de “un inconsciente anímico” (Freud, 1915a, p. Acorde a ello la psicología configurada como cien-
264) y se procede a “trabajar científicamente con esta cia natural procede como ésta y la creación de nuevos
premisa” (Freud, 1915a, p. 264). El punto de partida conceptos apunta al progreso del conocimiento. Estos
para ello está dado por “el hecho incomparable de la conceptos tienen, “en calidad de aproximaciones, el
conciencia, el cual resiste a todo intento de explicación mismo valor que a las correspondientes construccio-
y descripción” (Freud, 1940a, p. 79). La percepción in- nes intelectuales auxiliares de otras ciencias naturales”
mediata de la consciencia sabe por experiencia propia (Freud, 1940a, p. 80); pueden ser modificados, recti-
qué se quiere decir con estar consciente. Conforme a ficados y afinados mediante acumulación y depura-
ello los actos conscientes “forman series sin lagunas, ción de la experiencia. Por lo tanto, es esperable que
cerradas en sí mismas, de forma tal que no habría nada “los conceptos fundamentales de la nueva ciencia, sus
más que hacer que aceptar procesos físicos o somáti- principios (pulsión, energía nerviosa, entre otros),
cos concomitantes de lo psíquico” (Freud, 1940a, p. 80). permanezcan durante largo tiempo tan imprecisos
Frente a ello la segunda premisa básica del psicoanáli- como los de las ciencias ya establecidas (fuerza, masa,
sis sostiene “que esos procesos concomitantes […] son atracción)” (Freud, 1940a, p. 81).
lo propiamente psíquico, para ello ante todo prescinde De forma tal que la argumentación de Freud mues-
de la cualidad de la conciencia” (Freud, 1940a, p. 80). tra el itinerario que va de la observación de fenóme-
Subraya Freud que como tal la idea de estados psíqui- nos discordantes con el curso de la vida consciente y
cos inconscientes había sido ya formulada, “pero de el reconocimiento de concepciones tradicionales de
un modo tan impreciso e inasible que no pudo lograr la idea de inconsciente a la construcción del concepto
ninguna influencia en la ciencia” (Freud, 1940a, p. 80). explicativo central que establece la base y fundamento
Así Freud reconoce explícitamente que el carácter inde la nueva ciencia de lo psíquico en la cual el con-
consciente de lo psíquico había ya sido sostenido como cepto de inconsciente unifica la configuración de esta
tal por T. Lipps, “pero la ciencia no sabía emplearlo. El nueva estructura de conocimiento. De este modo la
psicoanálisis se ha apoderado de este concepto, lo ha determinación de la naturaleza de lo psíquico, esen-
tomado en serio, lo ha llenado con un contenido nuevo. cialmente caracterizada por el punto de vista del in-
Sus investigaciones llevaron al conocimiento de hasta consciente, configura teóricamente el dominio de
entonces caracteres insospechados de lo psíquico in- investigación del psicoanálisis, es decir el espacio de-
consciente, descubrieron algunas de las leyes que lo go- terminado por la triple articulación de procedimiento
biernan” (Freud, 1940b, p. 147). de investigación, tratamiento y conocimiento psicoló-
El establecimiento del segundo punto de partida es gico, fija con ello el concepto articulador central que
un paso decisivo, frente a la psicología de la conciencia lo define como disciplina científica y, a partir de ello,
que se mantiene dentro de la concepción de series con propone una nueva concepción de lo psíquico.

El enfoque de la ciencia natural y el in- nos da el conocimiento de nuestros propios estados

consciente como concepto fundamen- anímicos pero que otro ser humano posea también
tal del psicoanálisis conciencia no nos es dado de la misma manera. Estos
La aplicación al dominio de la vida anímica del en- estados anímicos de los otros nos son dados, compa-
foque de la ciencia natural sobre la base de la idea de rativamente, en forma mediada sobre la base de sus
que la mente es un objeto como cualquier otra cosa en exteriorizaciones y acciones perceptibles, es decir, por
la naturaleza se sintetiza en la determinación y cons- analogía. Ahora bien, la conclusión de que los otros po-
trucción cognitiva del concepto fundamental del psi- seen conciencia no es igual a la certeza inmediata de
coanálisis para Freud, el inconsciente (Lothane, 2006), la propia conciencia. El psicoanálisis no pide más para
cuya discusión ha sido desde entonces ininterrumpida el concepto de inconsciente. El psicoanálisis sólo exige
(Lacewing, 2018). que este proceso de pensamiento guiado por la analogía
El enfoque de la ciencia natural guía y articula la se vuelva también hacia uno mismo. En este caso los
construcción de este concepto central del conocimien- actos y exteriorizaciones que yo noto en mí y no sé en-
to psicoanalítico. El punto de partida, como dijimos, lazar con el resto de mi vida psíquica tendrían que juz-
es la conciencia y el conocimiento que ella puede tener garse como si pertenecieran a otra persona. Pero ello no
de sí. El enfoque de la ciencia natural se contrapone a lleva a descubrir un inconsciente sino, en rigor, al su-
este conocimiento inmediato de la consciencia y fren- puesto de una conciencia otra, una conciencia segunda
te a la certeza de ésta desarrolla el conocimiento de lo que en el interior de mi persona estaría unida a la que
psíquico más allá de esta apariencia inmediata. Una me es conocida. Ello da el fundamento para reformular
doble justificación muestra la necesidad y legitimidad aquel razonamiento aplicado a la persona propia: no
del concepto de inconsciente como premisa básica del nos prueba la existencia en nosotros de una conciencia
conocimiento psicoanalítico. segunda, sino la de actos psíquicos que carecen de con-
El inconsciente es necesario porque los datos que ciencia (Freud, 1915a, pp. 267-269).
ofrece la conciencia son incompletos y presentan múl- Ello muestra la legitimidad del inconsciente como
tiples lagunas o lugares vacíos. Tanto en la vida psí- premisa básica, pero no llega a su formulación como
quica normal (p. ej. actos fallidos, sueños) como la concepto fundamental del conocimiento psicoanalíti-
patológica (p. ej. síntomas obsesivos) aparecen actos co, para lo cual es necesario proseguir el análisis según
psíquicos cuya explicación presupone otros actos de el enfoque de la ciencia natural.
los que, sin embargo, la conciencia como tal no sabe y El psicoanálisis sostiene que los procesos anímicos
cuya elaboración permanece oculta para ella. Los ac- son en sí inconscientes y compara su percepción por
tos conscientes “quedarían inconexos e incomprensi- la conciencia con la percepción del mundo exterior
bles” (Freud, 1915a, p. 265) si uno se empeñase en sos- por los órganos sensoriales. El supuesto psicoanalíti-
tener que la consciencia debe saber todo lo que ocurre co de la actividad anímica inconsciente aparece como
en nuestra vida anímica. una continuación de la corrección que Kant introdujo
Por el contrario, si se interpolan los actos incons- en la manera de concebir la percepción exterior. Así
cientes inferidos, tales actos conscientes se “ordenan en como Kant alertó para no juzgar a la percepción como
una conexión que se hace evidente” (Freud, 1915a, p. idéntica a lo percibido incognoscible, descuidando el
265). A ello agrega Freud una justificación por el resul- condicionamiento subjetivo de ella, “así el psicoanáli-
tado de la admisión del supuesto del inconsciente, ya sis nos advierte que no hemos de sustituir el proceso
que sobre él es posible “construir un procedimiento que psíquico inconsciente, que es el objeto de la concien-
nos permite influir con éxito sobre el curso de los pro- cia, por la percepción que ésta hace de él. Como lo
cesos conscientes para conseguir ciertos fines” (Freud, físico, tampoco lo psíquico es necesariamente en la
1915a, p. 265). Con ello queda brevemente indicada la realidad según se nos aparece” (Freud, 1915a, 270).
necesidad del concepto de inconsciente, frente a lo cual De este modo el concepto de inconsciente es formula-
la exigencia de que todo lo que sucede en lo anímico do como concepto científico. Ello posibilita fundar y
debe ser conocido a la conciencia resulta “una presun- construir “la psicología sobre una base análoga al de
ción insostenible” (Freud, 1915a, p. 265). cualquier otra ciencia natural, por ejemplo, la física.
La aceptación del inconsciente como premisa bási- Aquí como allí, la tarea consiste en descubrir, tras las
ca se legitima en tanto se establece siguiendo la forma propiedades (cualidades) del objeto de investigación
de pensar usual en el siguiente sentido. La conciencia dadas directamente a nuestra percepción, algo otro

que es independiente de la receptividad particular de la medida en que pueden valer como cosmovisiones: la
nuestros órganos sensoriales y está más próximo al es- científica, la religiosa, la filosofía, el arte, y concepcio-
tado de cosas conjeturado” (Freud, 1940a, p. 126). nes políticas que resultan en cosmovisiones.
Este conocimiento posible está sometido a la con- Según Freud una cosmovisión es una construcción
dición básica de que todo lo nuevo inferido debe ser tra- intelectual que provee un principio o base unitaria en
ducido nuevamente “al lenguaje de nuestras percepcio- la cual puedan ubicarse y resolverse todos los proble-
nes, del que nunca podemos liberarnos” (Freud, 1940a, mas de la existencia. La creencia en ella proporciona
p. 126). Esta limitación caracteriza esencialmente al co- “sentirse seguro en la vida, a qué se debe aspirar y
nocimiento psicoanalítico, cuya situación al respecto es cómo uno puede orientar sus afectos e intereses de la
paralela la de la física: “Es como si en física dijéramos: manera más acorde al fin” (Freud, 1933a, 170).
si tuviéramos una vista tan aguda encontraríamos que La posición desarrollada en el análisis de la pre-
los cuerpos en apariencia sólidos consisten en partícu- gunta de si el psicoanálisis da lugar a una cosmovisión
las de tal y cual figura, magnitud y situación recíproca. propia puede ser identificada en la siguiente síntesis:
Mientras tanto, ensayamos acrecentar al máximo la ca- “el psicoanálisis no es capaz de crear una cosmovi-
pacidad de operación de nuestros órganos sensoriales sión suya propia. No le hace falta; él forma parte de la
mediante recursos auxiliares artificiales” (Freud, 1940a, ciencia y puede sumarse a la cosmovisión científica”
p. 126). El resultado para el psicoanálisis como forma (Freud, 1933a, 197). Es decir, no sólo no lo hace de he-
de conocimiento es también semejante al de la física. cho, sino que la creación de una cosmovisión propia
El trabajo científico produce una ganancia respecto queda excluida.
de nuestras percepciones sensoriales primarias que Las metas del psicoanálisis como concepción y
consiste en la intelección de nexos y relaciones de de- teoría deben tener en cuenta que éste “apenas merece
pendencia que están presentes en el mundo exterior. El ese grandilocuente nombre [cosmovisión], pues no lo
procedimiento en el psicoanálisis es enteramente seme- contempla todo, es demasiado incompleto, no preten-
jante, tal como vimos, el psicoanálisis llena los vacíos de unanimidad o cierre alguno ni la construcción de
de nuestros fenómenos de conciencia, valiéndose de un sistema” (Freud, 1933a, 197).
este recurso técnico “como los físicos del experimento” Conforme a ello Freud indica cómo el psicoanálisis
(Freud, 1940a, p. 127). También enteramente semejante se suma a e inscribe en la cosmovisión científica: el
es el resultado en tanto que por esta vía el psicoanálisis psicoanálisis es una ciencia especial, una rama de la
infiere una serie de procesos de por sí incognoscibles, psicología, “una psicología de lo profundo o psicolo-
los interpola entre los procesos conscientes y postula gía del inconsciente” (Freud, 1933a, 171). En primer
que “aquí ha ocurrido algo por completo incompren- lugar, la cosmovisión científica se distancia notable-
sible para nosotros, pero si ello nos hubiera llegado a mente de la caracterización general de cosmovisión
la conciencia sólo podría haber sido descripto de esta presentada. Comparte con ella “la unicidad de la ex-
manera” (Freud, 1940a, p. 127). plicación del mundo, pero sólo como un programa
cuyo cumplimiento se difiere al futuro” (Freud, 1933a,
La inscripción del psicoanálisis en la 171). A no ser por ello la cosmovisión de la ciencia
cosmovisión científica se caracteriza sólo por rasgos negativos a través de la
La argumentación de Freud propone, además de lo vis- restricción a lo que es cognoscible hasta el momento
to hasta aquí, un nuevo nivel de reflexión respecto del dado y el rechazo tajante a elementos que sean ajenos a
carácter científico del psicoanálisis en tanto elabora una ella. Sostiene que “no hay otra fuente de conocimiento
respuesta a la pregunta de si el psicoanálisis conduce del mundo que la elaboración intelectual de observa-
a una cosmovisión o concepción del mundo y en caso ciones cuidadosamente comprobadas, es decir, lo que
afirmativo a cuál (De Block & Kirsner, 2012). Esto im- se llama investigación” (Freud, 1933a, 171). En la con-
plica una reflexión unitaria respecto del psicoanálisis cepción científica a esta fuente no se le agrega ningún
en tanto tal, donde se integran desde el punto de vista otro principio de conocimiento proveniente de revela-
de su carácter de conocimiento científico las tres di- ción, intuición o adivinación.
mensiones señaladas que configuran el espacio del psi- El psicoanálisis puede abogar por la cosmovisión
coanálisis. Freud ubica al psicoanálisis en relación con científica ya que “su contribución a la ciencia consis-
lo que identifica como formas básicas de comprender e te precisamente en la ampliación de la investigación
interpretar el mundo en su conjunto, comparables en al ámbito del alma” (Freud, 1933a, 171). Cuando se

incorpora en la ciencia la investigación de las fun- a la investigación sobre Freud llegan a la evaluación
ciones intelectuales y emocionales del ser humano y de que “la acusación de que Freud fue un positivista
de los animales nada cambia respecto de la fuente de ha llegado a ser monótona. Es demasiado superficial y
conocimiento ni del método de investigación. Intui- simplista” (Whitebook 2017, p. 398).
ción y adivinación no sólo son excluidas como fuen- La reconsideración de la argumentación de Freud
tes de conocimiento, sino que ellas revelan ser parte propuesta en este trabajo ayuda a poner en duda esta vi-
de la base afectiva de las cosmovisiones, compuesta de sión de su concepción epistemológica del psicoanálisis
deseos y demandas, que debe ser separada del conoci- como un reflejo pasivo y mecánico de los tenidos por
miento como tal. La adscripción a la concepción cien- supuestos o prejuicios cientificistas o positivistas de la
tífica debe distinguir y separar la afectividad y el deseo época. Su argumentación se inscribe en una perspecti-
de su resultado en el conocimiento. No es posible per- va temporal radicalmente más amplia, rica y compleja,
mitir la transferencia de esas demandas al dominio del marcada por las configuraciones culturales en conexión
conocimiento. En esta base, constituida por el deseo y con el cambio y desarrollo del conocimiento (Renn,
la afectividad, se halla la fuente del conflicto entre las 2020). En este sentido, “la ciencia es muy joven, una
cosmovisiones. Se trata de un conflicto de poderes en actividad humana desarrollada tardíamente” (Freud,
tanto ellas, en general, brindan una orientación unitaria 1933, p. 187). En ello se muestra un elemento central
y abarcadora de la existencia humana que se vuelve ex- en la determinación de Freud del psicoanálisis como
cluyente de otras pretensiones semejantes. Es claro que ciencia natural: su carácter de ciencia como forma de
la discusión así planteada puede ser proyectada filosó- conocimiento. ¿Implica esto la aplicación simplista,
ficamente, sin embargo, la argumentación de Freud se simplificadora y esquemática del enfoque de la ciencia
circunscribe a la concisa indicación de la justificación natural a la investigación de la mente humana? No, ya
de la decisión por la cosmovisión científica. Ésta se basa la complejidad epistemológica desarrollada en La inter-
y atiene a la posibilidad de la construcción de conoci- pretación de los sueños lo prueba con extrema claridad.
miento y el logro de su meta, la verdad. Conforme a ello Todo esto, asimismo, contribuye a sostener la posible
“la verdad no puede ser tolerante, no admite compro- actualidad de la perspectiva de Freud.
misos ni restricciones; la investigación considera como Sobre esta base el diseño del carácter científico del
propios todos los campos de la actividad humana y no psicoanálisis según Freud puede discurrir con cierta
puede menos que criticar sin miramientos cualquier in- facilidad hacia variadas formas de conexión con el de-
sarrollo posterior de las ciencias hasta la actualidad.
vasión ensayada por otro poder” (Freud, 1933a, p. 173).
Las razones para esta fluida conexión incluyen, tal
como hemos visto hasta aquí, lo siguiente:
Conclusión: psicoanálisis como ciencia 1. En el marco de una comprensión de la ciencia
y conocimiento de la mente humana como una forma cultural reciente en el desarro-
Una reconsideración de la argumentación de Freud res- llo de la humanidad el enfoque científico-natural
pecto del carácter científico del psicoanálisis, aun cuan- asume que el psicoanálisis es parte del proceso de
do sólo sea dentro de los límites de los trazos centrales desarrollo del conocimiento científico como tal.
de su diseño, permite ver que es estrictamente consis- 2. La inscripción del psicoanálisis en la concepción
tente y que las razones que la articulan se conectan en científica implica que éste en tanto conjunto de re-
núcleos de reflexión a lo largo de su obra. En tal argu- glas remite a otro orden de reglas a las cuales se
mentación se mantiene una línea conceptual integrada suma, pero entonces, como tales no son su resulta-
por una comprensión plástica de la metodología de la do. Esto excluye la posibilidad de su autofundación
ciencia y metas de conocimiento que, consideradas en conceptual.
conjunto, se sintetizan y rematan en la inscripción del 3. El psicoanálisis, gracias a su enfoque basado en la
psicoanálisis en la cosmovisión científica. concepción científico-natural ubica su punto de
Freud al determinar el psicoanálisis como ciencia partida en un estado del conocimiento respecto de
natural más que simplemente reflejar particularidades la mente humana.
de un momento del estado de conocimiento asume, 4. Dada su novedad como forma específica de co-
aplica y proyecta un enfoque y perspectiva cuya meta nocimiento para su construcción en tanto tal se
es el desarrollo del conocimiento y cuya estructuración refiere a otras ciencias como formas de estructu-
se orienta por la ciencia como forma de cultura (Nitzs- ración del conocimiento. Es decir, la comparación
chke, 2011). En consonancia con ello recientes aportes y contraste al respecto con otras ciencias, valgan

en general la biología (Strenger, 2006) y la física Boag, S., Brakel, L and Talvitie, V. (Eds.). (2015). Philosophy, Science and
Psychoanalysis: A Critical Meeting. Karnac.
(Appelbaum, 2012), tiene un papel estructural en
De Block, A. & Kirsner, D. (Eds.). (2012). Psychoanalysis as Weltans-
la configuración de esta nueva ciencia de la mente. chauung. En A. Holowchak (Ed.). Radical claims in Freudian psychoanaly-
De forma tal que el psicoanálisis en el diseño de Freud sis (pp. 225-260). Jason Aronson.
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tículos de enciclopedia: «Psicoanálisis» y «Teoría de la libido». En Obras
revolución copernicana en el conocimiento del ser Completas. Vol. XVIII (pp. 231-254) (J. L. Etcheverry, Trad.). Amorrortu.
humano, que “nuestras experiencias conscientes son Freud, S. (1999 [1925]). Selbstdarstellung. En Gesammelte Werke. XIV
parte de la naturaleza al igual que nuestros cuerpos y (pp. 31-96). Fischer Taschenbuch. (1991 [1925]). Presentación autobio-
nuestro mundo” (Seth, 2021, p.18). La determinación gráfica. En Obras Completas. Vol. XX (pp.7-70) (J. L. Etcheverry, Trad.).
Amorrortu.
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Freud indica que el inconsciente también lo es. ke. XIV (pp.207-296). Fischer Taschenbuch. (1991 [1926]). ¿Pueden los
De acuerdo con la argumentación vista el espacio del legos ejercer el análisis? En Obras Completas. Vol. XX (pp. 171-234) (J. L.
Etcheverry, Trad.). Amorrortu.
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mencionados son un testimonio entre otros de la ac- XV (pp.170-197). Fischer Taschenbuch. (1991 [1933]). En torno de una
tualidad de este carácter. cosmovisión. Nuevas conferencias de introducción al psicoanálisis. En Obras
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La reconsideración del diseño de la argumentación de
Freud, S. (1999 [1940a]). Abriss der Psychoanalyse. En Gesammelte Wer-
Freud muestra su posible actualidad, precisamente en ke. XVII (pp.61-138). Fischer Taschenbuch Verlag. (1991 [1940a]). Esque-
tanto ella tiende a señalar la integración del espacio ma del psicoanálisis. En Obras Completas. Vol. XXIII (pp. 139-210)(J. L.
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y puede servir para indicar la potencia de su propia Freud, S. (1999 [1940b]). Some Elementary Lessons in Psycho-Analysis.
En Gesammelte Werke. XVII (pp.141- 147). Fischer Taschenbuch Verlag.
formulación aún para el presente. Acorde a ello el (1999 [1940b]) Algunas lecciones elementales de psicoanálisis. En Obras
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acceso 10 de septiembre de 2022.
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123
Artículo de opinión Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(160): 123-128. https://doi.org/10.53680/vertex.v34i160.465
Empatía como eje de los cuidados. Repensando las políticas y

prácticas de cuidado de la salud integral con perspectiva de género
Empathy as the axis of care. Rethinking Comprehensive Health Care Policies and Practices
with a Gender Perspective
Mariela Verzero1
Resumen
Este artículo surge del trabajo llevado a cabo en 2020 y 2021 como equipo interdisciplinario psicosocial en
un hospital de alta complejidad de la localidad de Cañuelas, provincia de Buenos Aires, Argentina, durante la
pandemia COVID-19, acompañando a personas internadas en las salas de cuidados intensivos y a sus familia-
res. La propuesta del presente trabajo apunta a resignificar las prácticas del cuidado de la salud integral de las
personas, aplicando una perspectiva de género y derechos a la práctica hospitalaria. Desde esta experiencia,
surge el postulado de la empatía como eje central de los cuidados.
Palabras clave: Empatía - Cuidados - Salud integral - Salud mental - Perspectiva de género y derechos.
Abstract
This article arises from the work carried out in 2020 and 2021 as an interdisciplinary psychosocial team in a high
complexity hospital in the town of Cañuelas, province of Buenos Aires, Argentina, during the COVID-19 pandemic, as-
sisting people and their families in intensive care rooms. The proposal of this work aims to give a resignification to the
practices of comprehensive health care for people, applying a gender and rights perspective to hospital practice. From
this experience, the postulate of empathy as the central axis of care arises.
Keywords: Empathy - Care - Comprehensive Health - Mental Health - Gender and rights perspective.

Lic. en Psicología (UBA). Coordinadora de área en la Dirección de Niñez y Adolescencias del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires.
1.
Maestranda en Género, Sociedad y Políticas Públicas, FLACSO.
Correspondencia:
mariela.verzero@gmail.com
Empatía como eje de los cuidados. Repensando las políticas y prácticas de cuidado de la salud integral... 124
Introducción tener siquiera una idea del cómo, pero contando con
Durante el período comprendido entre julio de 2020 vivencias previas en cuidados, que nos proporcionaban
y septiembre de 2021, que en Argentina estuvo signa- la referencia experiencial. Nos encontramos utilizando
do por la primera y segunda ola de la pandemia por nuestra disposición empática (Ministerio de Salud Ar-
COVID-19, junto a la Lic. Tamara Bianni, trabajadora gentina, Dirección Nacional de Salud Mental y Adic-
social, integramos un equipo profesional de abordaje ciones, Bentolila, 2020), intuición y nuestros valores en
de emergencias psicosociales, dedicado a situaciones el cuidado, siendo conscientes de que el paradigma mé-
de violencia por razones de género. dico hegemónico (Menéndez, 1987) que aún impera en
Según los registros del Sistema Nacional de Vigi- las instituciones de salud, desalienta este tipo de prác-
lancia de la Salud (SNVS 2.0) la primera ola de la pan- ticas, las juzga como “poco científicas” y nos compele a
demia abarcó las fechas comprendidas del 27 de febre- no involucrarnos con usuarias o usuarios del sistema de
ro de 2020 al 1 de diciembre de 2020 con un rebrote de salud, a escindir la emocionalidad de la praxis.
verano, del 2 de diciembre de 2020 al 16 de febrero de Es desde la óptica de género y derechos humanos
2021 y la segunda ola, del 17 de febrero de 2021 al 10 que pudimos visualizar que había que correr el eje, ba-
de octubre de 2021. rajar y dar de nuevo respecto de los protagonismos en
Como equipo, fuimos convocadas a acompañar las las instituciones “de salud”, que en este caso quizá de-
situaciones de personas con COVID-19 internadas en bamos llamar “de enfermedad”, y que comprendimos
las salas de cuidados intensivos de un hospital de alta que nosotras, nuestro equipo, al igual que todo el per-
complejidad de la localidad de Cañuelas en la provin- sonal sanitario, no éramos héroes en la trama ficcional
cia de Buenos Aires. Si bien la localidad no pertene- que parecía estar desplegándose, sino, más bien facili-
ce al Área Metropolitana de Buenos Aires (AMBA), tadores y facilitadoras del más completo bienestar po-
la cual presentó la mayor concentración de casos de sible en esos que, quizás, eran los últimos días de vida
COVID-19 en la Provincia de Buenos Aires, la misma de alguien o, sino, al menos unos muy difíciles para sí
se encuentra a pocos kilómetros del AMBA. y sus seres queridos. Es desde nuestra mirada feminis-
Durante el período antes especificado, la ocupación ta, que pudimos pensar en que había que correr el eje
de camas superó el 80% y en el transcurso de los pri- de los cuidados hacia la empatía para dar protagonis-
meros ocho meses de 2021, pasaron por el hospital más mo a las subjetividades deseantes que estaban frente a
de tres mil personas que se internaron en las diferentes nosotras, las personas usuarias del servicio de salud y
áreas, 715 pacientes COVID (Cerrudo, 2021, Hospital sus referentes afectivos.
Cuenca Alta Néstor Kirchner), muchas de esas perso-
nas fueron derivadas de otros hospitales del AMBA. Cuidar desde la empatía
Inicialmente, nuestro equipo psicosocial, tenía Escribir sobre la pandemia COVID-19 en la actuali-
por objetivo, responder a las situaciones de extrema dad puede parecer sencillo, sin embargo, no lo es en
vulneración que llegaban al hospital, pensado desde absoluto. La pandemia COVID-19 ha llevado a las
la lógica de la emergencia psicosocial para mujeres y comunidades e instituciones, a través de las personas
diversidades en situación de violencia por motivos de que las integran, a repensar cada una de las prácticas
género. Con la emergencia sanitaria en 2020 y 2021, instituidas. Las que continuaban establecidas, consi-
y a partir de nuestra experiencia y formación en inci- derando haber sido interpelada nuestra sociedad por
dentes críticos, constituíamos el recurso humano más cuatro momentos de los movimientos feministas (Pu-
adecuado para la tarea de acompañar a las personas lleiro, 2019), organizados en torno a la conquista de
internadas y sus seres queridos. Aunque, en ese mo- derechos civiles y sociales, y por unas cuantas décadas
mento, dudábamos acerca de nuestra capacidad para de un mundo globalizado, que nos compelen a resig-
afrontar el desafío, a causa de la incertidumbre que el nificar la experiencia desde un pensamiento crítico.
COVID-19 trajo consigo. No es sencillo, ya que no ha pasado suficiente tiempo,
Sin mediar racionalizaciones, y ante el calor de las pero por sobre todo, porque aún nos moviliza.
vivencias subjetivas de personas en situación de vul- Los feminismos introducen la perspectiva de los
nerabilidad extrema, internadas, sin contacto con sus cuidados (CEPAL, 2018), no sólo en el sentido del cui-
familiares y en estado crítico, pasamos a la práctica, dado de la salud, sino también de la vida, como en el
teniendo que cuidarnos y cuidar de ellas, de “lo des- caso de los cuidados de niños, niñas y adolescentes,
conocido”, así como de sus efectos y consecuencias, sin personas con discapacidad o personas adultas mayores,

valorizándolos. Rompiendo así con los límites de “lo mano. Cuando vino a visitarnos recuperada y nos sa-
privado”, ese ámbito donde se ha circunscrito el destino camos una foto, pidió que sea tomadas de la mano y
de muchas mujeres durante generaciones con el man- esta solicitud, se resignificó como un símbolo de nues-
dato de parir y criar como única alternativa posible. La tra práctica.
ruptura de la barrera de lo privado se debe producir, Creemos que las personas somos historias, expe-
no sólo para proteger a estas mujeres de lo que puertas riencias, lazos sociales, vínculos, emociones, valores,
adentro ocurría (como nuestro equipo se proponía ini- sentimientos, creencias y también, cuerpo. Es por ello
cialmente), abordando las situaciones de violencia por que durante la primera ola de la pandemia, este equi-
motivos de género (que durante la pandemia crecieron po psicosocial, en conjunto con las áreas de cuidados
exponencialmente, en gravedad sobre todo) (ONU, intensivos, decidió acompañar a las familias que se en-
2020); sino también para otorgarle valor a su labor de contraban atravesando la enfermedad en aislamiento,
cuidado. Pautassi (2018), nos propone pensar el cuida- con una o más personas del grupo familiar internada
do como un Derecho Humano, no sólo como derecho en estado crítico, de una forma diferente a la que se
a recibir cuidados sino también, a cuidar. adoptaba en la mayoría de las instituciones hospita-
Es a partir de nuestra lectura feminista de la realidad larias. Comenzamos a pensar un modo de comuni-
que nos rodeaba que notamos que para cuidar, hay que cación y acompañamiento a pacientes internados con
poder ponerse en el lugar de la otra persona, pero que COVID-19 detectable en el hospital y a realizar llama-
no basta con poder hacerlo en algún momento, sino das de acompañamiento a las familias todos los días
que ello debe ser el punto de partida de toda estrategia y videollamadas de conexión con los seres queridos
de cuidado. “Cuidar desde la empatía” implica poner desde las salas de internación, cuando nos fue posible.
por sobre la satisfacción que nos puede brindar la repa- Luego, acompañamos a los pacientes críticos y que
ración de aquello que consideramos roto (la de “salvar” atravesaban los últimos días de su vida mediante visi-
o “curar'') o el reconocimiento personal en la profesión, tas presenciales de sus personas allegadas, aún cuando
las necesidades de la persona que tiene derecho a los las visitas se encontraban restringidas, previo a que los
cuidados. Franco Berardi (en Gago, 2007), define a la protocolos nacionales y provinciales las habilitaran,
empatía como la comprensión erótica del otro, enten- diseñamos un procedimiento que pensamos interdis-
der el deseo de las personas se corresponde con esta de- ciplinariamente con las áreas de cuidados intensivos,
finición y se convirtió en nuestro objetivo. Comprender el Comité de Ética del hospital y el Servicio de Control
el deseo de esas personas afectadas por la enfermedad y de Infecciones. Esto nos permitió que cuando Josefi-
el aislamiento, y promover un acercamiento al mismo. na, que es una mujer joven que está en pareja y tiene
Consideramos que la empatía debe ser el eje, el dos hijos de los que cuida habitualmente, despertó de
punto nodal de los cuidados, a diferencia del paradig- la sedación luego de largos días en terapia intensiva,
ma médico hegemónico, que ha puesto en el centro al pueda estar acompañada de su padre. Josefina se com-
saber tecnócrata. Y, dentro de éste, jerarquizado aquel portaba como si fuese niña nuevamente, lloraba a los
que obedecía al método científico por sobre el cono- gritos diciendo “quiero a mi papá”, “me quiero ir”, la
cimiento a veces ancestral, otras, del sentido común. ayudamos a que pueda estar acompañada por él. Ne-
También ha ponderado a la racionalidad por sobre cesitar de otros no la hizo más débil y hoy cuida de sus
la emocionalidad y la espiritualidad, la corporalidad hijos nuevamente.
sobre la psiquis, escindiéndose y separándose de eso Otro ejemplo de cuidados de la salud desde la
“otro” y también del otro como sujeto, persona. Con- comprensión empática y de los derechos de las per-
sideramos que recuperar la empatía, ver al otro como sonas se dió con Andrea, quien estaba embarazada, y
un todo que sufre, que siente, que tiene historia y que junto con Waldo habían buscado y deseado ese emba-
ama, hace que podamos recuperar el protagonismo de razo. Durante su internación en UTI tuvo un aborto
las personas en el transcurso y el devenir de su salud, espontáneo y hubo que hacerle un legrado estando
de su enfermedad, de su bienestar y su dolor. Recupe- ella pronada, inconsciente y en estado crítico. Se recu-
rar el deseo, otorgarle valor a su subjetividad. peró luego de más de cien días de salir y entrar varias
Es así que cuando Karina nos pedía que le tomáse- veces del “tubo” (respirador) y, por lo tanto, dormir y
mos la mano. Todos los días, un ratito, mientras ella despertar. Nos preguntó cerca de seis veces, en dife-
estaba en posición de “autoprono”, es decir, pronada rentes despertares: “¿Y mi bebé?” Cada vez, nos dolía
pero sin estar sedada, nos turnábamos para darle la más responderle, aunque ya supiésemos lo que venía,

lo hicimos, las veces que lo necesitó y estuvimos con Como mujeres, trabajadoras y feministas en un
Waldo, las veces que no sabía qué decir. Ella tenía de- ámbito predominantemente femenino, donde quienes
recho a saber y ambos, a estar acompañados. Cuando ocupan los espacios de poder y decisión fueron, y son,
Andrea estuvo recuperada, se encontró con Larisa, históricamente varones valiéndose del paradigma mé-
otra paciente que necesitó de cuidados intensivos y dico hegemónico, hemos transitado la emergencia sa-
estuvo internada en simultáneo con su marido en el nitaria por la pandemia COVID-19, ocupando puestos
hospital, ya recuperada, quien la ayudó con la rehabi- sanitarios asistenciales y roles de cuidado en el hogar,
litación. Ambas lo compartieron con nosotras. sufriendo de esta manera una sobrecarga mental, des-
gaste físico y agotamiento por el contexto que atravesa-
La metáfora bélica, crueldad a sublimar mos (OPS, 2021). Es importante mencionar al respecto,
Durante la primera ola nos atravesaron palabras, fra- que las mujeres representamos más del 70% del perso-
ses y significantes como: “estar en la trinchera”, “pri- nal de salud de la primera línea de respuesta y, a me-
mera línea de fuego”, “guerra, combate o batalla con- nudo, somos las principales proveedoras de atención
tra el COVID”, “invasión de virus”, “fortalecer defensas”, domiciliaria y comunitaria. Además de las principales
“amenaza”, “eliminar el virus”, “enemigo invisible”, “va- prestadoras de cuidados no remunerados. A pesar de lo
cunas como armas”. Frases y significantes que aluden a cual, estamos infrarrepresentadas en los puestos direc-
estar vivenciando una guerra, sentimientos de desva- tivos de las instituciones de salud (PNUD, 2018).
limiento que afloran cuando lo desconocido e inespe-
rado se presentifica y se vuelve real (Stolkiner, 2020). Algunas aproximaciones a una praxis
En lenguaje bélico nos propusimos “ganar una batalla”, enmarcada en una perspectiva de gé-
pero ¿cómo ganar una guerra contra algo que no cono- nero y derechos y con la empatía como
cemos? ¿Cómo “contraatacar” lo desconocido? Saber- eje de los cuidados
nos sin herramientas, nos hace sentir sin fuerzas, des- Los y las pacientes para nosotras no son números, pa-
validos, en una encerrona trágica (Ulloa, 1988). Pero, tologías o “covid positivo”, son personas que nos con-
en equipo, descubrimos nuestros valores, elaboramos vocan, interpelan, así como sus familias, sus referentes
vivencias y recurrimos a la intuición, para ir desarro- afectivos. Cuidar desde la empatía es volver a huma-
llando otra manera de cuidar: cuidar desde la empatía. nizar las prácticas, aplicando una perspectiva de dere-
Cuidar rescatando la empatía, implica revertir la chos y una mirada de género y diversidades. Es darle
paradoja con la que nos topamos al utilizar terminolo- importancia a los actos sencillos, de las necesidades
gía bélica (que en la guerra, se pierde el humanismo, la humanas más básicas, muchas veces por sobre inter-
condición humana). Implica, como Ulloa (1988) nos venciones majestuosas fundadas en grandes teorías.
enseñó, revertir la crueldad que inviste los vínculos en Miriam nos confrontó con la muerte. Fue una pa-
un contexto de guerra simbólica, instituyendo la ter- ciente del hospital a quien acompañábamos a diario,
nura, en sencillos actos empáticos de amor y cuidado. entre otras cosas, nos asegurábamos de que tuviera
Creemos que la guerra es la pérdida del humanismo bastante agua y en particular, el agua saborizada que
y, ante dicha realidad, este equipo necesitó sublimar amaba. Tenía miedo a morir, tenía miedo de quedarse
el lenguaje bélico que invistió los vínculos, relaciones sin agua. A lo antedicho nos referimos al enunciar la
y las comunicaciones entre el personal de salud y sus necesidad de recuperar las necesidades humanas más
pacientes, con ternura y empatía. básicas en el vínculo con pacientes. Miriam, nos contó
Además, realizando un recorrido histórico con los un día, con la “CAFO” (cánula de alto flujo) colocada,
lentes de género, notamos que la guerra la hacen los que había tenido un sueño. Soñó que la forzaban a ca-
hombres, los varones, y nos preguntamos qué lugar nos ber en jeans negros. Cuando le preguntamos con qué
otorga la metáfora bélica en tiempos de COVID-19 a asociaba ese sueño nos dijo: “Un médico me dijo que
nosotras, las mujeres. Si ellos, son los que deben “ar- me voy a morir porque yo soy gorda”. Visualizamos la
mas tomar”, nosotras, ¿qué “debemos” hacer? En este violencia simbólica proferida contra ella y su cuerpo.
sentido, aparece el rol estereotipado de la mujer como Jeans como bolsas mortuorias. La forzaban a entrar
quien “cuida al guerrero”, quien “cura las heridas” para allí. Cuando Miriam murió, nos vimos reflejadas en su
que el hombre siga la batalla, una vez más, tenemos el sueño. Esos jeans bolsas mortuorias representaron para
deber tácito de cuidar, de cumplir con el mandato so- nosotras, los estereotipos en los que intentamos caber a
cial que nos fue asignado por el patriarcado. diario, en los que nos quieren forzar a entrar utilizando

las violencias, entre otras cosas. No podemos escribir El proyecto de acompañamiento COVID-19 lle-
sin que rueden lágrimas en nuestras mejillas, sin pensar vado adelante por nosotras, intentó transformar en
en el rostro de su hijo que en ese momento tenía 2 años positivo lo transcurrido entre la primera y la segunda
y 8 meses y usaba boinas, no lo olvidaremos más. Per- ola de la pandemia, teniendo en cuenta la perspectiva
sonas duelando, nos dolían y aún nos duelen. de derechos y de género a la hora de cuidar a quienes
Las internaciones por COVID-19 rondaban los cuidan, acompañando a las familias y comunidades,
treinta días en promedio y cuando alguien no ve a su pacientes y trabajadores de la salud, que han (hemos)
red afectiva por tanto tiempo, se encuentra en soledad arribado a un punto de agotamiento tal, capaz de ha-
en una “guerra” metafórica con un “enemigo invisible”. cernos creer que nada tiene sentido, que no impor-
Es por ello que acompañar desde la escucha, desde la ta lo que nos pasa. Pero lo tiene. Tiene sentido. Los
mirada cuando no hay palabras, desde la risa, desde cuidados desde la empatía ponen en valor la impli-
sostener la mano, desde la reproducción de un audio cación con las personas que atraviesan situaciones de
o video de familiares, desde la compañía y el consejo, adversidad, vinculándolas con su deseo. Jerarquizar
acompañar en el silencio a quien perdió un ser queri- a las personas y sus deseos en sus propios cuidados,
do, ofrecer un trago de agua ante la sed de la desola- significan nuestras subjetividades, otorgándole valor
ción, dar un pañuelo cuando las lágrimas no cesan, un a nuestra identidad como cuidadores y cuidadoras,
llamado, un mensaje, un carta, un dibujo de los niños como personal de salud. Pues no hay trabajo más per-
de la familia, simplemente estar ahí para la otra perso- sonal que el de cuidar de otros y otras empáticamente.
na, es cuidar desde la empatía. Hemos escuchado la frase: “después de esta pandemia
La irrupción de la enfermedad en la vida cotidiana no seremos iguales”, pues claro, no lo seremos, ya que
de las personas, genera a nivel organizativo familiar los buenos vínculos: ¡nos salvan!
un desequilibrio funcional, por lo cual es necesario
generar estrategias para continuar con las actividades Conclusiones
de la vida diaria, reorganizando las tareas de cuida- Acordamos con la idea de que la salud no es univer-
do. Cuando otra paciente del hospital tuvo una ce- salizable (Pérez, 2019) y, por ende, los procesos de
sárea mientras estaba en terapia intensiva, intubada, cuidado tampoco pueden equipararse a prestaciones
inconsciente, dió a luz a su hija, que nació saludable. estándar, sino que deben adecuarse a las necesidades
Desde Neonatología solicitaron la evaluación del pa- específicas de cada persona. Entendemos a los cuida-
dre para cuidar de la bebé. Nos preguntamos, acaso si dos desde la empatía como esa adecuación a las nece-
no es mujer, ¿no puede cuidar? sidades de cada quien en su singularidad.
En las experiencias y situaciones que abordamos, Es, desde la experiencia de trabajo en equipo inter-
notamos que los varones, quienes tenían a sus pare- disciplinario (comprendido por psicología, trabajo
jas mujeres internadas, debían reorganizarse con los social, medicina, kinesiología y enfermería), nuestras
cuidados de los niños y niñas, ya que en mayor por- vivencias previas en cuidados y nuestros valores, pero
centaje los cuidados de éstos estaban a cargo de las por sobre todo, gracias a la presencia en nuestras vi-
mujeres. Ante la reorganización familiar que producía das de las personas que necesitaron cuidados durante
el COVID-19, estos varones convocaban a otras mu- la pandemia COVID-19, más arriba representadas en
jeres de sus familias para el cuidado de los niños, es Miriam, Mariana, Josefina, Karina y Andrea, que com-
por ello que creemos importante generar políticas que prendimos que cuidar es un derecho, así como lo es, ser
pongan en agenda los cuidados de la vida, de la salud cuidados cuando nos encontramos en situación de vul-
y de las personas, transversalizando la perspectiva de nerabilidad. Y postulamos que la empatía, conecta a las
género y redistribuyendo las tareas de cuidado equi- personas en su singularidad, restableciendo los nexos
tativamente entre los integrantes de la familia. Cabe que la enfermedad, la incertidumbre y el desvalimiento
destacar que en muchas instituciones (privadas y pú- debilitan. La empatía como eje de los cuidados resigni-
blicas), en las cuales estos varones trabajaban, no se les fica la práctica del personal de salud, jerarquizándola.
permitía acceder a ningún tipo de licencia para ejercer
los cuidados de sus hijos e hijas, durante el proceso de Conflictos de intereses: La autora declara no tener
internación de sus parejas. conflictos de intereses.

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129
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EL RESCATE Y LA MEMORIA
A 50 años de Esquizofrenia y Ciclotimia,
resultados y problemas
Norberto Aldo Conti
En mayo de 1969 salía publicado, en Stuttgart, el libro Schizophrenie und

zyklotymie ergebnisse und probleme, editado por Gerd Huber (1921-2012)
con la colaboración de un selecto grupo de investigadores entre los cua-
les destacan Angst, Arnold, Astrup, Gross, Hoff, Hole, Janzarik, Kielholz,
Meyer, Ploog, Schulte, Störring y Zerbin-Rüdin. (Edición española, Esqui-
zofrenia y Ciclotimia, resultados y problemas, Ed. Morata, Madrid, 1972).
El motivo de la reunión de tan notable grupo en este volumen era rendir
Esquizofrenia y Ciclotimia, resultados y pro- homenaje a la figura de Hans Joerg Weibrecht (1909-1975) considerado
blemas, Comp. Gerd Huber, Ed. Morata, Ma- maestro de toda esa generación, quien cumplía, a la sazón, sesenta años.
drid, 1972 Cabe destacar que Weibrecht se formó con Kurt Schneider, Robert Gaupp
y Ernst Kretschmer y, luego de trabajar en Stuttgart y Tübingen, en 1956,
fue designado Profesor de Psiquiatría y Neurología en la Universidad de
Bonn, donde creó el Departamento de Psicología Profunda, Psicoterapia
y Medicina Psicosomática, allí fue también nombrado Decano de Medi-
cina y, en 1970, Rector de la Universidad, finalmente, en 1974, recibió la
Gran Cruz al Mérito de la República Federal de Alemania.
En el campo de la psiquiatría se especializó en la conceptualización e
investigación clínica en psicosis endógenas, desde 1946 fue editor de la
revista Progresos en Neurología, Psiquiatría y áreas afines y, desde 1964,
del Archivo de Psiquiatría y Enfermedades Nerviosas. Escribió varias revi-
siones señeras para sus contemporáneos entre ellas destacan, Ciclotimia
(1949), Psicosis Depresivas (1953) y Psicosis Fásicas (1961) y su Com-
pendio de Psiquiatría (1968) fue referencia obligada de varias generacio-
nes de psiquiatras alemanes y se publicó en castellano como Manual de
Psiquiatría, en Madrid (1970).
Este volumen homenaje al maestro Weibrecht tiene el mérito de poner
en sincronía 22 trabajos de primera línea en torno a las psicosis endóge-
nas, su nosografía, sus problemas diferenciales, su acuciante discusión
etiológica entre la genética y las modulaciones ambientales, el inicio de
las cartografías demográficas y el estudio de comportamientos atípicos y
problemas específicos como el suicidio.
En esta entrega de El rescate y la memoria presentamos uno de los tra-
bajos publicados en este volumen homenaje titulado Las múltiples rela-
ciones, en el aspecto genético, de las psicosis endógenas cuya autora, Edith
Zerbin-Rüdin, fue una destacada especialista en genética de las enferme-
dades mentales, hija de Ernst Rüdin (1874-1952), el mayor referente en
genética y psiquiatría alemán de la primera mitad del siglo XX, quien tra-
bajó en el Instituto de Psiquiatría de Münich desde su creación en 1917,
siendo nombrado allí por Kraepelin, y siendo él también su Director
desde 1930. Edith Zerbin-Rüdin publicó, en 1974, Herencia y ambiente
El rescate y la memoria 130
en el desarrollo de las enfermedades mentales, y el artículo que estamos presentando es una mirada general y
prospectiva del estado de estas cuestiones para 1969, destacamos su importancia, desde la mirada histórica, por
la centralidad de estas discusiones a lo largo del resto del siglo XX.
Las múltiples relaciones, en el aspecto genético, de las psicosis endogenas

por E. ZERBIN-RÜDIN
Cuanto más numerosos y exactos son los hechos de que del riesgo empírico calculadas por vez primera por RÜ-
dispone la genética psiquiátrica, tanto más complicada DIN en 1916. Los resultados de diferentes investigado-
parece la situación. Han cristalizado, sin embargo, en res varían, pero su margen se explica fácilmente por los
estos últimos tiempos algunas líneas principales que, si distintos métodos empleados, la heterogeneidad de las
bien por desgracia no llevan a menudo directamente a series y el margen de error estadístico. Investigaciones
soluciones rotundas, definen, no obstante, en cada caso llevadas inteligentemente permiten considerar como
y con mayor claridad los problemas, a la vez que susci- muy probable que las elevadas cifras del riesgo familiar
tan el planteamiento de cuestiones fructíferas. se deben, por lo menos en parte, a factores genéticos, y
Desde el punto de vista genético se bosquejan cua- no exclusivamente a factores del mundo exterior.
tro grupos de problemas que, en verdad, se superpo-
nen repetidamente: 1. ¿En la génesis de las psicosis en- Así, 47 niños separados, de inmediato y definitiva-
dógenas interviene en realidad un factor hereditario, o mente después de nacer, de sus madres esquizofrénicas
cabe atribuir a otras causas la acumulación familiar? 2. presentaron por lo menos unas cifras tan elevadas de
¿Qué relación guardan entre sí las psicosis endógenas? enfermedad como los hijos de esquizofrénicos en ge-
3. ¿Cuáles son las relaciones de las psicosis endógenas neral; a saber, 16% (HESTON, 1966). Sólo 3 de entre
con las psicosis reactivas, sintomáticas, etc., y con los 20 padres adoptivos de niños que más tarde se volvie-
trastornos psíquicos no psicóticos? 4. ¿Cuál es la base ron esquizofrénicos presentaron síntomas de esquizo-
genética de las psicosis endógenas y cómo colaboran frenia, mientras que 7 de entre los 14 padres carnales
la constitución genética (anlage) y el mundo exterior enfermaron después de esquizofrenia (ROSENTHAL Y
sobre la génesis de una psicosis manifiesta? WENDER, 1966). En una serie estudiada en Islandia,
Recordemos, en primer lugar, las bien conocidas, los niños criados junto a padres psicóticos o sospecho-
hace ya tiempo, cifras del riesgo familiar en la esquizo- sos de psicosis no enfermaron con mayor frecuencia (12
frenia (ver Tabla 1). Nuevos trabajos practicados en di- de entre 102) que sus hermanos no criados en una «fa-
ferentes países han confirmado, por lo general, las cifras milia esquizofrénica» (5 de entre 17). De 28 hermanos
adoptivos, no parientes entre sí, ninguno enfermó de
Tabla 1. Riesgo de enfermar de esquizofrenia para los esquizofrenia, y, en cambio, de 29 hermanos carnales
parientes de enfermos esquizofrénicos enfermaron 6. De 16 gemelos monovitelinos (GM) cria-
(Cifras porcentuales corregidas. Se han omitido los valores extremos dos aparte desde su primera infancia, no menos de 10
aislados. Las cifras entre paréntesis corresponden en todas las series fueron esquizofrenia-concordantes. La proporción de la
a valores medios.) concordancia es así casi tan elevada como en los GM
Promedio 0,85 criados juntos (cerca del 60%).
Padres 5-10 (6,3 ±0,3)
Hijos 9-16 (13,7 ±1,0) En lo que concierne a las psicosis maníaco-depre-
Hermanos 8-14 (10,4 ± 0,3) sivas, se han suscitado bastantes dudas, aparentemen-
Hijos de ambos padres enfermos 40-68 te bien justificadas, hasta la fecha. Esta incertidumbre
se ha concretado en el término usado cada vez con
Hermanastro 1-7 (3,5 ± 1,7)
más frecuencia, y que a nada obliga, de «psicosis afec-
Gemelos monovitelinos 20-70 (56)
tivas». Se sospecha en particular que el cuadro clíni-
Gemelos bivitelinos 10-16 (15)
co resumido hasta hoy bajo el nombre de «psicosis

maníaco-depresiva» carece de uniformidad. Cabe generalmente la misma regla. También la represen-

afirmar fundadamente que las depresiones puras (psi- tación del sexo femenino es mayor en las depresivas
cosis monopolares) son, por su naturaleza y genética, puras que en las maníaco-depresivas.
algo distinto que las psicosis maníaco-depresivas (bi- Problema particularmente difícil lo plantean las
polares). Es probable, por otra parte, que por lo menos psicosis atípicas. ¿Dónde acaban las psicosis clásicas,
en algunas de las depresiones consideradas como re- con mezclas atípicas, y dónde empiezan las psicosis
activas intervinieron también factores endógenos. atípicas «verdaderas»? ¿Está justificada en principio
Creemos justificado citar ahora, como antes (ver una separación definida? Como ocurre con tanta fre-
Tabla 2), las cifras del riesgo familiar en «la» psico- cuencia en los trastornos psíquicos, existen formas
sis maníaco-depresiva (incluyendo las depresiones fenomenológicas de transición. Las atipias correspon-
puras), aun cuando designen estados aparentemente den a veces más al curso y desenlace de las formas, y
heterogéneos. Suministran una buena idea general y a veces más a la sintomatología, que puede ser muy
son siempre útiles para el asesoramiento genético de abigarrada. Los síntomas esquizofrénicos y manía-
muchos enfermos. No es posible, empero, durante la co-depresivos no sólo pueden combinarse entre sí,
primera o la única fase depresiva saber si se desarro- sino también con síndromes orgánicos y psicógenos.
A causa de la falta de claridad, la investigación de
llará o se habría desarrollado ulteriormente una psi-
la herencia, de las psicosis atípicas, debe quedar en
cosis depresiva pura o una psicosis maníaco-depresi-
principio en lo posible en suspenso. Tal falta de clari-
va. Indudablemente, parte de las depresiones «puras» dad es, sin embargo, tan frecuente, que puede motivar
pertenecen a las psicosis maníaco-depresivas, sólo conclusiones erróneas si absolutamente no se tiene
que no se ha manifestado (todavía) una fase maníaca. en cuenta. En las investigaciones sobre gemelos una
La tabla 3 muestra las circunstancias en el estudio delimitación demasiado rígida de las formas clínicas
por separado de las psicosis monopolares y bipolares. puede originar valores de concordancia demasiado
Las psicosis bipolares están claramente más gravadas bajos. Mientras que en particular muchos probandos,
que las monopolares, y los casos secundarios siguen a pesar de algunas atipias, son diagnosticados toda-
vía como esquizofrénicos o maníaco-depresivos, y
Tabla 2. Riesgo aproximativo de enfermar para los son incluidos consiguientemente en una serie, predo-
parientes de enfermos maníaco-depresivos, incluidos los minan de tal modo las atipias en el otro gemelo, que
depresivos puros se diagnostica una psicosis atípica, y el par debe ser
Promedio 0,4% - 2,5% considerado como discordante. El par sería, en cam-
Padres 10% - 15% bio, concordante si se usaran las atipias como criterio
Hijos 10% - 15% diagnóstico. La aseveración «concordante-discordan-
Hermanos 10% - 15% te» es muy grosera y obliga a una dicotomía arbitra-
ria en lugar de formas sin discontinuidad de transi-
Gemelos monovitelinos 20%
ción. Se intenta hoy por ello, en general, en definir
Gemelos bivitelinos 70% con mayor precisión las circunstancias propias de la
concordancia. La fidelidad fotográfica regular de las
Tabla 3. Riesgo distinto de enfermedad de los padres y psicosis de los gemelos pertenece, como es bien sabi-
hermanos de pacientes de psicosis cíclicas (maníaco-de- do, al reino de la fábula. Se conocen pares de gemelos
presivas) y depresivas fásicas. (Según ANGST y PERRIS, monovitelinos (GM) con psicosis atípicas en ambos,
1968, ligeramente modificada.) pero uno de los cuales, sin conocer al otro, se incluiría
PADRES Y HERMANOS más bien entre los esquizofrénicos, y el otro, mejor en-
Otras tre los maníaco-depresivos. Los gemelos se asemejan
Psicosis Psicosis
Pacientes enfermedades así, puesto que ambos están atípicamente enfermos, y
cíclicas y depresivas
maniacas fásicas
depresivas, de haber nacido por separado se les hubiera aplicado
suicidio probablemente un diagnóstico distinto. No se cono-
Pacientes
3,7 ± 1,5 11, 2 ± 2,5 3,1 ± 1,4 ce hasta hoy, en todo caso, ningún par monovitelino
cíclicos} ANGST GM, uno de cuyos gemelos sea esquizofrénico clásico
10,8 ± 1,4 0,58 ± 0,03 8,6 ± 1,2
PERRIS
y el otro sufra de psicosis maníaco-depresiva clásica.
Pacientes depre- ANGST (1966) incluyó en su investigación de las
0,29 ± 0,03 9,1 ± 1,6 2,3 ± 0,8
sivos fásicos }
ANGST PERRIS
0,35 ± 0,02 7,4 ± 1,1 6,8 ± 1,0 psicosis maníaco-depresivas un grupo de 73 «psicosis
mixtas». Insistió, de modo explícito, en que esta deno-

minación se refería a la sintomatología y no a las condi- grupos de psicosis influyen sobre, y les confieren cier-
ciones hereditarias. Etiológicamente, sus casos no eran tos rasgos a la sintomatología y el curso de la enferme-
uniformes. En las psicosis que empezaron con un cua- dad. Así, elementos ciclotímicos-pícnicos originan en
dro depresivo y terminaron con otro esquizofrénico, los esquizofrénicos rasgos paranoides o catatónicos, a
las circunstancias hereditarias se asemejaban a las de la vez que mejoran el curso de la enfermedad. En cam-
las esquizofrenias; y en aquellos que comenzaron con bio, los rasgos esquizotímicos-leptosómicos agravan
sintomatología esquizofrénica y desarrollaron más tar- el pronóstico en los maníaco-depresivos.
de una psicosis maníaco-depresiva, los datos familiares Indudablemente, se producen en general psicosis
se hallaban entre los de los esquizofrénicos y los ma- atípicas, pero no como resultado del concurso de pa-
níaco-depresivos. La carga global de todos los psicóti- trimonios genéticos (anlage) esquizofrénicos y manía-
cos mixtos era mezclada y muy elevada, más que en los co-depresivos, y con razón se previene en contra del
maníaco-depresivos y los depresivos. Para los padres y supuesto, excesivamente generoso, de una combina-
hermanos el riesgo de enfermedad era en las psicosis ción de factores genéticos. Se borran en otro caso las
maníaco-depresivas 5,6±2,2%; en las esquizofrenias, delimitaciones establecidas con mucho trabajo y no se
7,1 ±1,3%, y en las psicosis mixtas 6,5±3.4%. tienen en cuenta factores pato plásticos importantes.
Las psicosis atípicas son, lo mismo desde el punto En cuanto a 2), las psicosis atípicas como variantes
de vista clínico que genético, heterogéneas. Pueden ser de las psicosis clásicas. Los autores europeos estudiaban
consideradas: 1) Como mezclas de dos psicosis clásicas, las psicosis atípicas generalmente en combinación con
y así como psicosis mixtas en el verdadero sentido de la el problema de la esquizofrenia. Los resultados son muy
palabra; 2) como psicosis clásicas, a las que rasgos de contradictorios, lo que se explica, por otra parte, por la
la personalidad, tiempo que ya lleva la enfermedad y diversidad de las series, aparentemente tan semejantes.
otros factores han conferido un cariz atípico; 5) como
verdaderas entidades nosológicas. Caben ciertamente En las esquizofrenias de «curso ondulatorio hasta la
estas tres posibilidades. curación», de BLEULER, y en las psicosis de tipo esqui-
En cuanto a 1), las opiniones de los clínicos sobre zofrénico de LANGFELDT, existía una carga esquizo-
la frecuencia de las «verdaderas» psicosis mixtas di- frénica tan elevada como en las de curso típico; y aún
fieren considerablemente. PAULEIKHOFF, p. ej., no mayor en las psicosis atípicas de LEONHARD. En las
observó casi ninguna, y creyó que casi todas las psico- esquizofrenias atípicas de HALLGREN y SJOGREN y
sis atípicas podían ser incluidas fundadamente en las en las psicosis benignas de WELNER y STROMGREN,
formas esquizofrénicas o maníaco-depresivas. así como en las «esquizofrenias curadas» de WITTER-
SCHULZ encontró en los hijos de parejas de pa- MANNS y SCHULZ, era, en cambio, esencialmente me-
dres, uno esquizofrénico y el otro psicótico-afectivo, nor. La nomenclatura estándar norteamericana clasifi-
el 3% de psicosis mixtas, lo que corresponde a la ex- ca las schizoaffective varieties entre las schizophrenic
pectación teórica de una combinación de ambos pa- reactions. Sin embargo, CLAYTON y sus colaboradores
trimonios genéticos (anlages). Prescindiendo de esta (1968) observaron el predominio de enfermedades afec-
observación, las psicosis mixtas genéticamentes con- tivas en las familias de 31 pacientes esquizoafectivos, y
firmadas, con diferente carga psicótica por parte del llegaron a la conclusión de que por lo menos una parte
padre y de la madre, son, empero, extremadamente de estos estados cabe atribuirlos a trastornos afectivos.
raras. Precisamente en las psicosis mixtas sintomática-
mente típicas falta a menudo la prueba de una herencia El cuadro clínico de las psicosis está determinado
mixta, mientras que, a la inversa, también con una car- y alterado, de modo evidente, por los más diversos
ga opuesta se ven psicosis enteramente clásicas. factores. Factores sociológicos y culturales, edad en el
Los resultados son algo más fructíferos si se tienen momento de enfermar y de ser observado el paciente,
en cuenta en los probandos y sus parientes consanguí- sexo, lesiones orgánicas y, no en último lugar, la per-
neos los elementos constitucionales. Acaso, en verdad, sonalidad global, influyen en grado considerable. Las
sólo por el hecho de que el concepto de constitución psicosis endógenas no ocupan por ello ninguna situa-
es aún menos claro que el de psicosis y ofrece por ello ción excepcional. La mayoría de enfermedades son
mayores posibilidades de interpretación personal. Sea influidas por múltiples factores, y siguen, en un caso
lo que sea, se ha comprobado repetidamente que la dado, un curso ligero o grave, generalizado o localiza-
mezcla con factores constitucionales propios de otros do, agudo o crónico, abundante o escaso en síntomas.

Tampoco ningún enfermo presenta la totalidad de los trastornos psicóticos de los no psicóticos. Una ya an-
síntomas indicados en los textos, y en algunos enfer- tigua manzana de la discordia la constituye el «psicó-
mos se ven síntomas raros, poco comunes. pata esquizoide» (término mencionado aquí con toda
Los datos bioquímicos, morfológicos y clínicos en reserva). El clínico duda a veces de si detrás de un tipo
modo alguno concuerdan siempre. Casos que impo- raro, estrafalario, se oculta un psicópata esquizoide
nen por su uniformidad clínica pueden ofrecer dife- o un defecto esquizofrénico. El estudio completo no
rentes datos serológicos, bioquímicos o de autopsia; siempre sirve, sobre todo si debe ser retrospectivo. El
y a su vez, cuadros clínicamente distintos pueden ser genetista encuentra en las familias de esquizofrénicos
debidos ocasionalmente a un mismo, o muy análogo, un mayor número de personalidades esquizoides, en
substrato. El organismo humano sólo dispone de un las que se descubren fenotipos modificados de un pa-
repertorio constante y limitado de reacciones, y, por trimonio genético (anlage) esquizofrénico completo,
ello, diferentes lesiones se manifiestan por una misma como también heterocigotos o portadores de un patri-
reacción. Por otra parte, los polimorfismos bioquími- monio genético (anlage) parcial. Cabe considerar con
cos determinados genéticamente son en el hombre muy motivo a la esquizoidia y la esquizotimia como facto-
numerosos, y la individualidad serológica y bioquímica res predisponentes de la manifestación de una psico-
considerable. Tan considerable que, según HARRIS, el sis esquizofrénica. Tal puede ocurrir en algunos casos,
análisis enzimático y serológico completo de un indivi- pero no es la regla general. «Esquizoide» es, probable-
duo garantiza con más seguridad su identificación –to- mente, una entidad heterogénea, no etiológica.
talmente inequívoca– que sus huellas digitales. No debe Consideraciones análogas son también válidas
sorprendernos por ello cómo individuos constituidos para las relaciones de las psicosis maníaco-depresivas
así, de modo tan diverso, respondan distintamente a un con el temperamento cicloide, y de las depresiones en-
mismo estímulo, sea éste el gen de una enfermedad o dógenas con el estado de ánimo constitucionalmente
una noxa dañina del mundo exterior. depresivo. Particularmente difícil resulta, a causa del
En cuanto a 3), en familias diferentes repiten, siem- flujo de las formas fenomenológicas de transición, el
pre bajo la misma forma o en forma muy parecida, psi- establecimiento de una delimitación definida.
cosis atípicas. Cabe pensar en este caso en enfermeda- Mientras que las investigaciones anteriores insis-
des como unidades propias bien delimitadas. También tían más sobre las relaciones de la esquizofrenia con
en el Japón, MITSUDA (1967) y sus discípulos vieron el desarrollo anormal de la personalidad (psicopatía),
en las psicosis atípicas, que presentan a menudo trastor- los trabajos modernos se ocupan más de sus relaciones
nos de la conciencia –son «más bien enfermedades de con la reacción anormal de la personalidad (neuro-
la conciencia que enfermedades de la personalidad»–. sis). Las esquizofrenias presentan ocasionalmente, en
como unidades propias, definidas, con homotipias insu período inicial, el cuadro clásico de una neurosis.
trafamiliares intensas, y las colocaron mejor junto a las En 10 de entre 70 neuróticas hospitalizadas (ERNST,
psicosis circulares que con las esquizofrenias. Trastor- 1965) existía la sospecha de una esquizofrenia inci-
nos psíquicos de otra clase ocurren dentro de familias piente. La catamnesis reveló 9 veces que tal sospecha
ciclotímicas, ocasionalmente epilepsias, y, sólo en casos era errónea, y sólo una vez correcta, lo que pudiera
excepcionales, esquizofrenias. Se atribuye una signifi- ser una coincidencia fortuita. En cambio, 6 pacientes,
cación considerable a influencias del mundo exterior, y de las que nadie hubiera podido sospecharlo, enfer-
se piensa en un posible estado hipofuncional del siste- maron de esquizofrenia. Si las esquizofrenias pueden
ma mesencéfalo-hipófisis. presentar así en sus comienzos el cuadro clásico de
Mientras que en las series de gemelos europeos se una neurosis, ¿por qué no pudieran conducirse de
encuentran pares GM, uno de cuyos miembros es es- este modo durante todo su curso ulterior? MITSÜDA,
quizofrénico típico y el otro atípico, los autores japo- SAKAI y KOBAYASHI (1967) han descrito, de su nu-
neses no creen haber observado nunca uno de estos merosa colección de casos, 4 pares GM, en cada uno
pares. La discrepancia, lo mismo en lo que concierne de los cuales uno de sus miembros tenía una esquizo-
a los datos sobre gemelos como a la propia casuística, frenia típica, mientras que al otro miembro sólo cabía
permite suponer que las psicosis atípicas descritas en aplicarle el diagnóstico de neurosis. SAKAI (1968)
el Japón pudieran ser distintas de las europeas. añadió luego 2 pares GM, uno de cuyos gemelos era
A veces no sólo es difícil distinguir unas de otras esquizofrénico atípico, y el otro tenía una neurosis y
las diferentes psicosis endógenas, sino también los «carácter epileptoide»; 6 de los 16 esquizofrénicos GM

estudiados por TIENARI tenían en su respectivo par involutivos y maníaco-depresivos fueron, en cambio,
un miembro neurótico. depresiones y nada más (STENSTEDT). También las
Una esquizofrenia puede presentar así, de cuando depresiones neuróticas y reactivas son de modo pa-
en cuando o de modo duradero, el cuadro de una neu- tente heterogéneas, y pueden ser ocasionalmente la
rosis, pero, a la inversa, no debe considerarse a toda expresión de psicosis depresivas endógenas.
neurosis como una esquizofrenia abortiva, pues la car- Como resumen crítico podemos afirmar: el mar-
ga psicótica de los neuróticos apenas es mayor que el gen de variación de los cuadros clínicos, o bien de los
riesgo promedio. También hay cruces en estos casos: un diagnósticos clínico-psiquiátricos, es considerable, y
mismo cuadro clínico en diferentes trastornos, y dife- también se dan cruces dentro del ámbito familiar.
rentes cuadros clínicos en un mismo trastorno básico.
¿Qué relaciones guardan las psicosis maníaco-de- Así, los maníaco-depresivos tienen ocasionalmente
presivas y endógenas depresivas con las formas de descendientes esquizofrénicos; pero a la inversa, sólo en
depresión consideradas como reactivas y psicógenas? casos excepcionales los esquizofrénicos tienen un hijo
Cuando WINOKUR, con su grupo de trabajo, en una con psicosis afectiva. SLATER (1953) sólo encontró en-
serie de publicaciones llega a la conclusión de que tre los otros miembros de pares de gemelos dicigóticos,
las depresiones endógena y reactiva son una misma y hermanos y padres de los gemelos probandos, enfer-
cosa, y su carga familiar no es, en suma, distinta, esto mos afectivos, un caso de esquizofrenia, pero entre los
es, evidentemente, resultado de su disputa con mu- parientes de probandos esquizofrénicos, en cambio, 36
chos psiquíatras norteamericanos, que consideran a psicosis afectivas, de ellas, en verdad, sólo 4 manía-
casi todas las psicosis como «funcionales» y, en todo co-depresivas verdaderas y 6 psicosis depresivas (¿endó-
caso, toda depresión como reactiva e influida por el genas?); luego, 17 melancolías involutivas, 3 depresiones
mundo exterior: opinión que complace mucho, en su atípicas, tres depresiones reactivas y 3 casos de suicidio.
búsqueda de una causa, al médico y al enfermo. Sin Si se agrupan por parejas los parientes de primer grado
embargo, como lo revelan sus últimas publicaciones, hospitalizados, presentan generalmente, pero no siem-
WINOKUR conoce bien lo que es una reacción depre- pre, el mismo diagnóstico psiquiátrico. TSUANG, p. ej.,
siva, distinta de la depresión endógena. encontró en 71 pares de hermanos hospitalizados, en el
Algunas depresiones descritas también por los au- 68% de ellos el mismo diagnóstico o muy parecido; en
tores europeos como «reactivas» pertenecen cierta- el 21%, un diagnóstico en cierto modo análogo, y en el
mente en el fondo a las endógenas, o bien tienen un 11%, diagnósticos diferentes. El porcentaje de una mis-
fuerte componente endógeno (genético). Tal lo ex- ma psicosis es algo más elevado en otros autores.
presa de modo sobresaliente WEITBRECHT (1968)
al llamarlas «distimias endorreactivas». De la deno- En resumidas cuentas, los esquizofrénicos tienen
minada depresión por mudanza poseemos dos obser- sobre todo parientes enfermos de esquizofrenia, y en
vaciones en gemelos (DA FONSECA). En dos pares los maníaco-depresivos predominan los enfermos de
GM concordantes femeninos con psicosis afectivas psicosis afectivas. Las psicosis atípicas ocurren en los
sólo enfermó en cada caso una de las hermanas de de- familiares de los psicóticos, en todas sus formas, pero
presión por mudanza. La gemela de uno de los pares en particular en los familiares de psicóticos atípicos.
sufría desde los 7 años de cambios periódicos: depre- La psicosis única (véase más adelante W. JANZA-
sivos de humor, claustrofobia e impulsos compulsivos. RIK. en este mismo texto), en el sentido de un trastor-
En el segundo par, la enferma se echó la culpa de la no básico común, que por la acción de factores aditivos
muerte por suicidio de su hermana y contrajo una toma la forma de una esquizofrenia o de una psicosis
depresión grave, algo atípica. La mudanza sólo pare- maníaco-depresiva, es poco probable. Lo mismo cabe
ce haber sido en estos casos un factor desencadenante decir del concepto de una serie continua de variacio-
fortuito. Como hecho interesante, las depresiones de nes. RENNERT presupone en las psicosis combinacio-
ambas enfermas presentaron rasgos atípicos. nes de varios factores que forman una serie continua
Entre los familiares de depresivos neuróticos los de variaciones, con los cuadros melancólico y hebe-
trastornos psicóticos sólo eran escasamente más fre- frénico en sus dos polos terminales. Cada enfermedad
cuentes, y de ningún modo las psicosis afectivas. A correspondería genéticamente a una combinación di-
la inversa, todas las psicosis o trastornos definidos sarmónica, única, de factores genéticos y ambientales.
como psicógenos en los parientes de melancólicos Dentro de este marco encajarían sin esfuerzo todas las

psicosis endógenas, así como también las reactivas, curso hereditario de los distintos síndromes han sido
sintomáticas y orgánicas. Sin embargo, esta concep- infructuosos. TSUANG (1967) comprobó, en cambio,
ción parece abarcar demasiado y ser demasiado laxa, que en la agrupación por pares de hermanos hospita-
a la vez que contradice nuestras experiencias en las en- lizados, los diagnósticos clínicos se asemejaban más
fermedades hereditarias somáticas. que los síndromes individuales, y llegó a la conclusión
Los resultados de las investigaciones genéticas no de que las categorías de diagnósticos psiquiátricos, a
obligan por de pronto, en modo alguno, a prescindir pesar de cruces ocasionales, tenían un fundamento
por completo del esquema, formulado con fines diag- biológico. También SHIELDS y SLATER (1966), ba-
nósticos por KRAEPELIN, sino que indican más bien sándose en sus observaciones en gemelos, insistieron
que las esquizofrenias y psicosis maníaco-depresivas, en que las entidades de los esquemas internacionales
las depresiones endógenas y las psicosis atípicas son en de diagnóstico concuerdan, por lo general, con las en-
realidad verdaderas enfermedades cada una de ellas. tidades biológicas.
Existen también, sin embargo, formas de reac- No son así posibles, en la actualidad, aseveraciones
ción semejantes a la esquizofrenia, y depresivas que positivas sobre el defecto genético. Cabe sospechar, sin
no guardan ninguna relación estrecha con las psicosis embargo, una base somática y, en verdad, más bien de
«verdaderas». Se trata, probablemente, de reacciones naturaleza funcional que estructural. Trastornos fun-
de la personalidad y, por tanto, de manifestaciones cionales explicarían la reversibilidad de los trastornos
poligénicas. Pudieran explicar los matices esquizofré- psíquicos, las fluctuaciones de las manifestaciones, las
nicos y depresivos de los más diversos estados psicó- atipias y las fenocopias. Un defecto funcional es, sobre
ticos y no psicóticos. En los casos extremos pueden todo al principio, reversible. El cuadro clínico puede ser
parecerse a las psicosis verdaderas. La situación sería alterado o reprimido como resultado de una localiza-
semejante a la del nanismo: parte de los enanos co- ción poco común, de su interferencia con áreas colin-
rresponde al extremo negativo de la serie natural de dantes, por mecanismos compensadores, etc., y el tras-
variación, mientras que los demás sufren una forma torno funcional puede revelarse por vía hereditaria o
específica de nanismo. no hereditaria. En verdad, la doctrina según la cual una
¿Cuál es la naturaleza del defecto genético en las molécula alterada sería responsable de un pensamien-
psicosis endógenas? No se sabe bien en qué consiste to alterado, es tan difícil de demostrar como la antigua
la propia pieza clave: la expresión de BLEULER «La creencia según la cual un pensamiento defectuoso sería
casi totalidad de la sintomatología descrita hasta hoy debido a una neurona defectuosa (DASTUR).
de la dementia praecox es secundaria y, en cierto senti- En lo que concierne a la forma de la transmisión
do, fortuita... No conocemos con certeza los síntomas hereditaria, ésta se atribuye, desde ya hace mucho
primarios de la afección esquizofrénica del cerebro», tiempo, en las esquizofrenias a un tipo recesivo y en
es todavía hoy válida para todas las psicosis. Así, p. ej., las psicosis maníaco-depresivas a un tipo dominan-
HUBER (1967) considera a los síntomas específicos de te. Ambas tesis han sido discutidas, pues las cifras del
las psicosis endógenas más o menos como reacciones riesgo empírico no corresponden nunca a las propor-
de la personalidad. El trastorno básico estriba, según ciones clásicas de MENDEL, y no se explican sin el
este autor, en alteraciones de la dinámica del potencial concurso adicional de hipótesis auxiliares, tales como
psíquico (véase más adelante el artículo de HUBER en fluctuaciones de las manifestaciones, genes acceso-
este texto). rios, influencias ambientales, etc. La doctrina moder-
Mucho menos conocemos aún el genotipo, o tam- na ya no se preocupa del recuento de las cifras según
bién sólo un substrato más próximo al gen, acaso el MENDEL, y esto tanto más cuanto que la hipótesis de
defecto de una enzima. Sólo tenemos en cuenta, en la poligenia (participación de varios genes) adquiere
las psicosis, los fenotipos, y no sus rasgos inalterables, un número creciente de adeptos, y no cabe esperar,
sino sus modos de conducta, que varían en el curso según ella, las cifras simples de MENDEL.
del tiempo. No sabemos si son el producto fenome- Se puede afirmar con bastante seguridad que las
nológico terminal de un solo gen o de un complejo esquizofrenias, las psicosis maníaco-depresivas, las
de genes. En verdad, los gemelos monovitelinos se depresiones endógenas y, en particular, las psicosis
asemejan ocasionalmente más por sus síndromes in- atípicas, son en sí heterogéneas; es decir, cada uno de
dividuales que por el cuadro global de la psicosis, pero los trastornos puede ser producido por diferentes ge-
todos los intentos realizados hasta hoy para definir el nes o complejos de genes. Esto cabe sospecharlo tan-

to más cuanto que, a medida que aumentan nuestros cia y de las actitudes erróneas de quienes le rodean,
conocimientos, también cuadros nosológicos clínica- sino que lleva también en sí mismo sus propias posi-
mente bien definidos, como las distrofias musculares bilidades de reacción» (W. LENZ).
o la sordera hereditaria, han revelado su falta de uni- No a favor, sino más bien en contra de una etiolo-
dad genética. En verdad se corre el peligro, en la hete- gía influida exclusivamente por el ambiente exterior,
rogenia como en la poligenia, de que se explica todo y, habla la posición fortuita de los psicóticos dentro de
por consiguiente, nada. la serie de hijos de una misma familia. Aun en las se-
¿Cómo debemos imaginarnos la base material ge- ries numerosas de hermanos son raras las veces en que
nética? No existen aberraciones de los cromosomas, muchos o casi todos están afectados, y falta el desarro-
si bien un mayor número de personas con un núme- llo de una enfermedad preferentemente en los hijos
ro excedente de cromosomas X, sobre todo enfermos sucesivos; es decir, la formación de una cadena.
del síndrome de KLINEFELTER, tienden a sufrir psi- Si las madres de esquizofrénicos son también es-
cosis paranoides psicógenas y depresiones reactivas. quizofrénicas con una frecuencia unas dos veces ma-
Habría que pensar así en mutaciones moleculares, en yor que los respectivos padres, esto no constituye un
alteraciones de la molécula del DNA. Trastornos en- argumento en favor de la teoría psicogenética, sino un
zimáticos mutativos concordarían con todos los datos dato de selección estadística. Los progenitores de los
disponibles, pero por de pronto no cabe demostrarlos. esquizofrénicos suelen enfermar casi siempre después
Las mutaciones pudieran afectar a genes estructurales, del nacimiento del hijo que luego, más tarde, contrae-
pero asimismo, o aún mejor, a genes de control. Los rá la enfermedad. En el momento de nacer su hijo
genes estructurales determinan primariamente la for- las madres tienen, sin embargo, estadísticamente un
mación de substratos materiales, enzimas u otras pro- riesgo casi el doble que el de los respectivos padres: 1)
teínas, y su actividad o reposo es regulada por genes Porque son más jóvenes, y 2) porque el riesgo prome-
de control. Estos son, probablemente, más numerosos dio de enfermedad del sexo femenino es mayor que
que los genes estructurales. el del masculino. Además, las mujeres esquizofrénicas
Eminentemente importante, pero no bien aclara- son con frecuencia, generalmente, más fértiles que los
da todavía, es la interacción del patrimonio genético varones esquizofrénicos.
(anlage) y el mundo exterior. En favor de una cierta Sin embargo, ya en 1916 RÜDIN consideró proba-
influencia de la herencia sobre las psicosis endógenas ble que en las psicosis endógenas «intervengan tam-
habla en primer lugar la distinta concordancia entre bién factores que en principio nada tienen que ver con
los gemelos monovitelinos y bivitelinos. En el mismo la herencia, y sí con el milieu». Las investigaciones en
sentido cabe interpretar los resultados observados en gemelos indican asimismo que no basta el patrimo-
gemelos monovitelinos criados por separado; en ni- nio genético (anlage), por sí solo, para el desarrollo
ños separados de sus madres esquizofrénicas desde de una psicosis manifiesta. No se explicaría, en otro
su nacimiento y en niños adoptados (véase anterior- caso, cómo un porcentaje considerable de gemelos
mente). Además, la frecuencia promedia de las psico- monovitelinos se mantiene justamente discordante:
sis se mantiene sensiblemente constante, ni aumenta en la esquizofrenia, cerca del 30-40%, y en la psico-
tampoco de modo evidente en épocas de catástrofe. sis maníaco-depresiva, aproximadamente el 30%. Por
Los traumas sutiles y los efectos del stress, inculpados desgracia ignoramos cuáles sean los factores desenca-
a este respecto, son tan inespecíficos y ubicuos que el denantes o preventivos, hecho tanto más de lamentar
observador imparcial puede preguntarse por qué sólo cuanto que dispondríamos entonces de condiciones
reacciona patológicamente a ellos una proporción in- oportunas para la prevención y el tratamiento. Sin em-
significante de los hombres. Si un individuo, p. ej., se bargo, ninguno de los factores somáticos o psíquicos
vuelve esquizofrénico, ¿por qué precisamente contrae inculpados ocurre de modo tan constante que quepa
esta enfermedad y no una depresión o una neurosis? atribuirle con seguridad una acción desencadenante,
ARNOLD y HOFF han descrito dos destinos perso- o hasta causal, sobre el desarrollo de la enfermedad.
nales muy análogos, con situaciones psicológicas muy Si bien es poco probable que factores exógenos y
parecidas, y uno de los cuales terminó en una neuro- mecanismos psicodinámicos sean la causa única de
sis y el otro en una esquizofrenia. En este último caso las psicosis endógenas, desempeñan, en cambio, un
existía una carga esquizofrénica. «El individuo no es papel en la conversión del genotipo en el fenotipo. Los
sólo un producto de las vivencias de su primera infan- factores hereditarios serían, pues, condición previa

para el desarrollo de una psicosis, pero las influen- en particular, de las recientes investigaciones psiquiá-
cias ambientales y los procesos intrapsíquicos serían tricas sobre la conducta (PLOOG, 1964). El modelo
el factor decisivo de si la anormalidad adquiere o no básico: estímulo clave-suscitación de un mecanismo
valor de enfermedad, o de si la psicosis se manifiesta o desencadenante congénito-liberación de un acto ins-
no. La investigación de la psicodinámica es, por tanto, tintivo, refleja de modo evidente un engranaje del patri-
muy adecuada para aclarar los procesos complicados monio genético (anlage) y el ambiente exterior: acción
de reacción, contrarreacción y ulterior desarrollo. Hay ambiental-reacción condicionada hereditaria-manifes-
que evitar, sin embargo, el creer que la comprensión tación de una conducta. Como resultado de procesos
de cómo la enfermedad de un paciente se desarrolló de troquelado pueden quedar fijados irreversiblemente
en y fuera de una determinada situación, explicaría modos hereditarios y arraigados de conducta y de res-
por completo por qué el individuo afectado reaccionó puesta, y por reacciones en cadena ser desviados pro-
así y no de otra manera. El conocimiento de la psi- gresivamente en una determinada dirección.
codinámica en la esquizofrenia excluye tan poco la La alternativa patrimonio genético (anlage) o
herencia como lo hace el conocimiento del trastorno mundo exterior es anticuada. El problema estriba en
metabólico en la fenilcetonuria. El hecho de que la fe- el concurso, extremadamente complicado, de ambas
nilcetonuria sea provocada por factores ambientales, magnitudes. Enfermedades sólo genéticamente deter-
a saber, componentes de la alimentación, y que pueda minadas, y sólo debidas al ambiente exterior, son pun-
ser evitada por factores ambientales como la dieta, en tos terminales teóricos, raros en la práctica. Entre ellos
nada cambian el hecho de que sea una enfermedad se extiende la multiplicidad de combinaciones, cuyo
hereditaria debida al déficit –hereditario recesivo– de centro de gravedad se halla a veces más cerca del factor
la fenilalaninaoxidasa (SHIELDS, 1968). genético, y otras, en cambio, más próximo al ambiente
La asociación fructífera de criterios genético-he- exterior. Los genes son ajustados siempre a un determi-
reditarios y psicogenéticos es enteramente posible. nado ambiente, y éste, a su vez, influye siempre sobre
GASTAGER y HOFMANN (1962), p. ej., intentaron ciertos genes. De ello se deduce que «genético» no debe
en gemelos esquizofrénicos monovitelinos y en trilli- equipararse a todo trance con «determinado», tal como
zos diferenciar los factores hereditarios responsables ocurre, por desgracia, a menudo. Los patrimonios ge-
de la base de las psicosis, de los factores del milieu in- néticos bosquejan el círculo de las posibles reacciones,
terno y externo determinantes de la psicodinámica. y cuál de entre las posibilidades existentes será realiza-
El trastorno vivencial básico era el mismo en ambos da depende también de otros factores. Casi todos los as-
gemelos. Los dos enfermaron de esquizofrenia, a pe- pectos de nuestro organismo pueden ser considerados
sar de su distinta situación respecto de sus padres. Di- el 100% como genéticos, pero en modo alguno son el
firieron, en cambio, claramente, la sintomatología, la 100% determinados. La identificación de los conceptos
gravedad y el grado de remisión; el gemelo preferido «genético» y «determinado» ha contribuido mucho,
sufrió la enfermedad más grave. Cabe esperar con- probablemente, a desacreditar el concepto genético.
clusiones útiles de la investigación de la conducta y,
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138
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(160): 138-139
LECTURAS
Nicole M. Moreno
El peligro de estar cuerda

Rosa Montero
Seix Barral, 2022
“Y es que también los locos (supongo que ellos más) critores y la experimentación de una pluralidad, lo cual
están muertos de miedo ante la locura” se ve claramente reflejado en el gusto por los seudóni-
Rosa Montero mos, los impostores, los juegos en torno a la dualidad,
etc. Escribir nacería como un deseo de escapar del
“Tengo la impresión de estar haciendo una especie de au- encierro de la propia vida, como ella misma afirma:
topsia invertida de la creatividad”, afirma la española Rosa “una sola existencia por muy grande y muy buena que
Montero en esta suerte de ensayo que busca estable- sea siempre será una especie de cárcel, una mutilación
cer el vínculo entre “la creatividad y cierta extravagancia”. de las otras posibles realidades, de los otros individuos
Para responderse a si ser artista te hace más proclive al que pudimos ser. Contenerse dentro de una sola identidad
desequilibrio mental o viceversa, la periodista, psicóloga resulta empobrecedor”.
y (sobre todo) novelista, se sumerge en un recorrido Otra de las hipótesis que propone tiene que ver con el
íntimo por su historia personal, pero también naufraga acto de escribir como intento de transformar el horror
por la vida de aquellos creadores que nos han dejado en algo valioso. Según su investigación, un factor común
un inconmensurable legado, “como la niña que ha des- en muchos de los artistas es el de una experiencia tem-
montado por completo el reloj de la abuela y ahora, sentada prana de pérdida, un desencuentro prematuro con la
en el suelo y rodeada de piezas, va cogiéndolas de una en vida. La creatividad estaría ligada entonces, o emergería,
una intentando entenderlas”. a partir de este encuentro temprano con el trauma. Y
El disparador que da lugar a esta investigación se evi- cita al cineasta George Pollock: “el acto creativo es un
dencia desde una de sus premisas iniciales: “Siempre intento siempre vano de reparar dicha pérdida”.
he sabido que algo no funcionaba bien dentro de mi ca- En el transcurso del libro, además, va reuniendo los
beza”. La escritora nos regala una anécdota de su in- rasgos de personalidad que caracterizan al perfil del
fancia que sustentaría dicha creencia: todas las noches creador. Uno de ellos tiene que ver con la incesan-
antes de dormir, le pedía a su madre que escondie- te necesidad de experimentar emociones agudas, de
ra un adorno de cobre de su cuarto ante el temor vivir en un cierto nivel de euforia porque la vida les
de envenenarse involuntariamente mientras lo lamía resulta insuficiente, los proclamaría como “Yonquis de
sonámbula. Ante dicha excentricidad y ya desde una la intensidad”. Y no se queda simplemente con la des-
perspectiva adulta, Montero comenzará a pregun- cripción de los hechos, también busca establecer el
tarse por los límites entre la normalidad y la rareza, origen de este rasgo: plantea que la dificultad para
entendiendo a la primera como una construcción es- experimentar la realidad de manera directa tiene que
tadística derivada de lo más frecuente. ver con la disociación experimentada en la infancia
Una de las preguntas preliminares que se hace para lo- como modo de defensa ante el trauma. Y redobla la
grar este desmembramiento de la creatividad es: ¿Por apuesta mencionando que para poder hacer propio
qué escribimos los que escribimos? Y a lo largo del tex- el dolor, para poder experimentarlo “es posible que
to irá esbozando distintas teorías. La primera, afirma, tengamos que contárnoslo atribuido a un personaje, o alo-
tiene que ver con la falta de firmeza en el ser de los es- jado (y alejado) en un verso”.
Lecturas 139
Particularmente interesante resulta la cita del belga sui- en el comportamiento de los escritores, lo cual resume
zo Henri Roorda, autor del libro Mi suicidio, quien escri- muy bien citando al psiquiatra Philippe Brenot: “Parece
bió justo antes de matarse: “Me había hecho de la vida razonable pensar que esa creatividad es la expresión de una
una idea completamente falsa. Daba mucha importancia a estructura estrafalaria de personalidad de la que proceden,
todo aquello que es excepcional: el entusiasmo, la exaltación, además de la obra, las dificultades de la vida”. A esta extra-
la embriaguez… el hombre normal es aquel que sabe vege- vagancia se añade la tendencia a una hipersensibilidad
tar”, o de Carrère, quien afirma: “No tengo acceso directo emocional y sensorial (las denominadas Personas Alta-
a la experiencia, siempre debo adosarle palabras”. De esta mente Sensibles/PAS), una de cuyas manifestaciones es
incapacidad de “vivir sin más, directa y llanamente como la propensión a una cosmovisión trágica de la vida, a
el perro que se tumba bajo el rayo del sol” es que surge pensar en términos de potenciales desgracias, citando
otra de las características a las que Montero le dedicará a Sylvia Plath: “soy ese tipo de mujer que cuando empieza
unas cuantas páginas: el temperamento adictivo. a llover solo puede pensar en ventanas abiertas”. Tal vez la
Fitzgerald y el alcohol. Voltaire y el café, Nietzsche y el cita del texto que mejor resume esta asociación entre
cloral, Freud y la cocaína, Philip Dick y las anfetaminas, estructura de personalidad y creatividad sea la del no-
Huxley y el LSD... infinitos son los ejemplos que la escri- velista francés Marcel Proust, quien afirma que “todo lo
tora va exponiendo al hacer un recorrido por el mun- que conocemos que es grande proviene de los nerviosos”.
do de las adicciones en la historia del arte y la literatura. Por último, y no por ello menor, destaca otras cuali-
Y el uso de estas sustancias, a priori tan disímiles entre dades propias de quienes se han dedicado a concebir
sí, tendrían un denominador común: un intento de aca- una creatividad productiva: la tenacidad y la tendencia al
llar al yo consciente, facilitar la asociación de ideas. Ci- perfeccionismo.Y para ambos atributos toma de ejem-
tando a Fitzgerald: “cuando estoy sobrio todo aparece muy plo a Picasso, quien ha afirmado que “la obra es 1% de
racionalizado”. Y en este punto Montero nos presenta inspiración y 99% de transpiración”. Para ahondar en es-
una sugestiva analogía entre los requisitos para escribir tas características nos narra cómo su exigencia era tan
bien, bailar bien y hacer bien el amor: hay que anestesiar grande que a menudo lo conducía a una inseguridad
al yo controlador. Dice: “Nunca aprendí a bailar agarrado demoledora, con dificultad para terminar un cuadro y
y lo hago mal. Pero a veces estoy intentándolo y de pronto en consecuencia con el hecho de tener tan poca obra.
me doy cuenta de que llevo un buen rato sin pisarlo, movién- Entre tantas hipótesis pareciera que la respuesta a sus
dome al unísono. Eso sí, justamente en el momento en que interrogantes se le va deslizando a Montero entre ren-
me hago consciente de ello, pierdo el ritmo, tropiezo, se aca- glones, tal vez con mayor claridad que cualquier otra
ba la danza milagrosa”. Ahora bien, el recorrido por la teoría que va tejiendo finamente. Y si no puede dar
historia de los antes mencionados acaba evidenciando cuenta del proceso de todos los escritores, al menos
cómo todos terminan presos de la misma paradoja: la deja en claro qué la motiva a ella a escribir: sus novelas,
propia sustancia que en un momento les facilita la pala- dice, son sus pequeños delirios controlados, aquellos
bra termina por arrebatárselas. Dice Montero: “la musa que la sujetan a la tierra y a los otros y por ende a la
química acaba primero con la obra y luego con el autor”.Y realidad. Cita una vez más a Sylvia Plath: “temo que la fe-
cita a Bukowski quien, a sabiendas ya de esta condena, licidad me vuelva perezosa”. Escribir como una válvula de
afirmaba: “beber ayuda a crear, aunque no lo recomiendo”. escape. Escribir como una forma de sobrellevar las en-
Siguiendo con las características comunes a este cluster fermedades. Escribir como una suerte de enajenación.
de gente, la escritora enuncia otro rasgo llamativo: la Escribir como una entrega absoluta a lo imaginario. Por-
tendencia a la extravagancia. En su proceso de explora- que, como dice la escritora, “escribiendo nos jugamos la
ción, Montero se encontró con ciertas peculiaridades aceptación en el mundo, la posibilidad de ser normales”.
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REDACCIÓN

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Sub-directores Santiago Levín (Universidad de Buenos Aires).

Directores asociados América Latina: Cora Luguercho (Asociación de Psiquiatras Argentinos,

Comité científico Argentina: Lila Almirón (Universidad Nacional de Corrientes); Marce-

Coordinación de edición Carolina Pangas - edicion@polemos.com.ar

Comité de redacción Secretario: Martín Nemirovsky (Proyecto Suma, Buenos Aires,Argentina).

Corresponsales México: María Dolores Ruelas Rangel (Grupo Latinoamericano de

Juan Carlos Stagnaro

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Dado que la formulación pericial es una práctica Plan de análisis

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T_A 0 3 6 21 2,60 0,675 0,756** 0,937 0,935

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