Scribd Logo
Cargar

¡Te damos la bienvenida a Scribd!

  • 18 vistas

    Fallo - Juzgado Federal de San Martin

    Cargado por

    hernandezfsa
    El documento resume una resolución judicial relacionada con una demanda contra una obra social por incumplimiento en el pago de una prestación de acompañamiento domiciliario para una menor. La sentencia estableció que la cobertura debía ser del 50% de acuerdo al nomenclador, pero la obra social abonaba montos menores. El juez ordena que se pague de acuerdo a lo establecido en la sentencia original.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    Fallo - Juzgado Federal de San Martin

    Cargado por

    hernandezfsa
    18 vistas7 páginas
    El documento resume una resolución judicial relacionada con una demanda contra una obra social por incumplimiento en el pago de una prestación de acompañamiento domiciliario para una menor. La sentencia estableció que la cobertura debía ser del 50% de acuerdo al nomenclador, pero la obra social abonaba montos menores. El juez ordena que se pague de acuerdo a lo establecido en la sentencia original.

    Título original

    FALLO - JUZGADO FEDERAL DE SAN MARTIN

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

    PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    ¿Le pareció útil este documento?

    ¿Este contenido es inapropiado?

    El documento resume una resolución judicial relacionada con una demanda contra una obra social por incumplimiento en el pago de una prestación de acompañamiento domiciliario para una menor. La sentencia estableció que la cobertura debía ser del 50% de acuerdo al nomenclador, pero la obra social abonaba montos menores. El juez ordena que se pague de acuerdo a lo establecido en la sentencia original.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como pdf o txt
    18 vistas7 páginas

    Fallo - Juzgado Federal de San Martin

    Cargado por

    hernandezfsa
    El documento resume una resolución judicial relacionada con una demanda contra una obra social por incumplimiento en el pago de una prestación de acompañamiento domiciliario para una menor. La sentencia estableció que la cobertura debía ser del 50% de acuerdo al nomenclador, pero la obra social abonaba montos menores. El juez ordena que se pague de acuerdo a lo establecido en la sentencia original.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como pdf o txt
    Está en la página 1de 7

    Poder Judicial de la Nación

    Expte. Nro. 58278/2015

    ///Martín, 29 de julio de 2020.-

    Y VISTOS, Y CONSIDERANDO:

    I. De la compulsa del legajo surge que:


    [1] El 6 de diciembre de 2017, se dictó sentencia teniendo
    en cuenta la disparidad de las partes en cuanto al presupuesto a abonar y “a
    fin de lograr una equitativa solución en base a las pretensiones deducidas en
    autos, se juzga prudente que, en lo que hace al monto de la prestación, esta
    sea cubierta de acuerdo a lo presupuestado en autos [8 horas por día de
    lunes a viernes por el período junio diciembre de 2017, a $ 225 la hora, v. fs.
    143] y en lo sucesivo, hasta el 50% del valor que prevea el referido
    nomenclador para las prestaciones de apoyo y sus sucesivas modificaciones
    y actualizaciones (doct. art. 163.5, CPCC).”. Para ello se tuvo en cuenta el
    presupuesto acompañado por el Sr. Nahuel Fernandez Chein, quien en ese
    momento llevaba a cargo la prestación por recomendación médica
    [2] El superior el 11 de noviembre de 2019 resolvió
    “considerando que el Sr. Nahuel Fernández Chein –quien lleva adelante el
    acompañamiento domiciliario de A.LL.- no es prestador de la demandada y,
    entendiendo que no todo requerimiento que efectúen los afiliados debe ser
    cubierto en su totalidad, corresponde, en el caso de autos, limitar la
    prestación indicada por el médico tratante conforme se indicará a
    continuación [confirmó la sentencia de primera instancia al valor del 50 %
    de las prestaciones de apoyo (…) y en la medida que la amparista decida
    continuar con dicho profesional, mientras que en caso de optar por
    prestadores de la cartilla o contratados por OSDE –que cumplan con las
    necesidades de la menor-, deberán ser cubiertos integralmente (Confr.
    CNACCFed., Sala 3, causa 7320/14, del 29/12/16) En este orden, teniendo
    en cuenta la prescripción médica, el dictamen del Cuerpo Médico Forense,
    que la accionante no interpuso recurso de apelación y que los valores

    #27473226#262862477#20200729122617427
    Poder Judicial de la Nación

    establecidos en la sentencia en crisis resultan ser inferiores a dicho


    parámetro, corresponde confirmar la cobertura de las prestaciones
    requeridas por la actora para su hija A.LL., tal como fue establecida por el
    juez de grado”
    [3] La actora denunció el incumplimiento de la sentencia
    dictada en autos toda vez que la demandada no abonaba la misma al valor del
    50 % de las prestaciones de apoyo de acompañante domiciliario, realizandolo
    a valores inferiores y en forma tardía, colocando dicha situación en riesgo de
    continuidad con la prestación
    [4] La demandada informó que “la Excma. Cámara del
    Fuero había determinado en la sentencia del 11 de noviembre de 2019, que
    por cada hora de acompañamiento del Sr. Nahuel Fernández Chein debía
    cubrirse el 50% del valor de referencia establecido por el Nomenclador para
    las Prestaciones de Apoyo; que ante el cambio de acompañante lo resuelto
    quedó sin efecto, pero la familia volvió a elegir una persona (Srta. Agustina
    González) ajena al listado de prestadores de OSDE y rechazó una vez más la
    cobertura INTEGRAL ofrecida a través de los prestadores de OSDE. No
    obstante esto, OSDE autorizó un monto de cobertura excepcional que
    actualmente es de $145/hora”.
    Con respecto a los plazos del pago se limitó a los términos
    del decreto 904/2016 y manifestó que ello “obedece a que la actora eligió un
    efector ajeno a la Obra Social, cobertura que se brindaba por la vía del
    reintegro y actualmente por lo que se denomina “pago directo al
    prestador/institución tratante” y que “el sistema de Integración mencionado
    modificó sustancialmente los plazos de financiamiento de dichas
    prestaciones debido a que ya no es OSDE quien decide el plazo para
    cancelar el pago de dichas prestaciones, sino que se encuentra sujeto al
    tiempo que demore la SSSalud en depositar los fondos correspondientes en la
    cuenta única mencionada, lo que está implicando actualmente una espera de
    aproximadamente 35 días hábiles.”, acompañando el formulario suscripto por
    la accionante y la acompañante aceptando expresamente este plazo y
    “teniendo en cuenta que OSDE desde enero de 2020 cancela las facturas

    #27473226#262862477#20200729122617427
    Poder Judicial de la Nación

    transfiriendo el dinero a alguna cuenta bancaria perteneciente al profesional


    que brindó la prestación por discapacidad. Por lo cual –en todo caso debería
    ser la profesional quien rechace esta metodología de cobertura”.
    Solicitó el rechazo de lo peticionado por la parte actora ya
    que “OSDE se encuentra actualmente brindando la cobertura de las
    prestaciones que requiere la beneficiaria A.L. cancelando las facturas
    correspondientes en los términos establecidos por el “Mecanismo
    Integración” creado por el Decreto n° 904/16 PEN que se encuentra vigente
    y que sin inconvenientes consintió la accionante –y la acompañante- durante
    meses, e incluso mediante la suscripción (por parte del padre de la menor y
    la acompañante contratada) de los formularios en los que se especifican las
    condiciones de cobertura”. Finalmente indicó la forma en que la efectora
    debía confeccionar las correspondientes facturas.
    [5] La actora contestó el traslado e indicó que de “manera
    arbitraria y unilateral la demandada se encuentra abonando un valor menor
    a lo establecido por sentencia judicial, justificando su proceder en cuanto a
    que esta parte ha cambiado de prestador, y el cual sigue siendo externo a su
    cartilla de prestadores” y que “ninguno de los considerandos de la sentencia
    tanto de primera instancia como de segunda instancia, se hace mención
    estrictamente a que dicha cobertura sea realizada exclusivamente por el
    prestador que se encontraba trabajando a dichos fines al momento de iniciar
    la presente acción. Pues no cabe dudas que por el tipo de prestación, los
    profesionales pueden ir variando dependiente la situación y las necesidades
    de tratamiento que fueran indicados para la menor. En cuanto al plazo de
    pago, indicó que acompañó en autos las facturas de los honorarios
    profesionales del prestador desde el mes de Enero de 2020 hasta la actualidad,
    atento que dichas facturas no son recibidas por la demandada en las oficinas
    para gestionar su pago.

    II. Así las cosas, cabe poner de resalto que la sentencia de


    autos, estableció que, en lo sucesivo, la prestación debe ser cubierta “hasta el

    #27473226#262862477#20200729122617427
    Poder Judicial de la Nación

    50% del valor que prevea el referido nomenclador para las prestaciones de
    apoyo y sus sucesivas modificaciones y actualizaciones”.
    En el caso de autos, ni la parte actora ni la demandada han
    sometido la cuestión a una decisión jurisdiccional y por sí solas pretenden que
    se adoptan las soluciones que estiman conveniente y se presentan ahora frente
    al hecho consumado.
    Ahora bien, considerando los términos de la sentencia y
    que aquella tuvo en miras el cumplimiento de la prestación reclamada a favor
    de la niña A.L., en función de las posiciones sustentadas por las partes,
    corresponde mantener los términos de la sentencia dictada en autos, esto es
    establecer el valor de la prestación hasta cubrir la suma del 50 % del monto
    establecido para las prestación de apoyo prevista en el Nomenclador de
    Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad.
    Repárese en este sentido que la amparista no ha optado por
    prestadores de la cartilla o contratados por OSDE y que ningún momento esta
    última efectuó un ofrecimiento concreto individualizando un prestador
    determinado, por lo que mal puede argumentar pretender abonar los costos
    de un prestador propio.
    Por lo expuesto corresponde ordenar que la demandada
    abone las facturas presentadas por la actora a los valores indicados en el
    presente resolutorio. Con costas a la demandada vencida, lo que ASI SE
    DECIDE.

    III. Cabe recordar que en diversos legajos afirmé que lo


    relacionado con el Decreto 904/2016 y la Resolución 887E/2017 resulta ajeno
    al cumplimiento de los actos jurisdiccionales [cfr. causas N° FSM
    128238/2017, caratulada: “Alcolumbre, Daniela e/r de su hija CBA c/ OSDE
    s/ prestaciones médicas”, causa N° FSM 51001/2017, caratulada: “González,
    Sebastián e/r de sus padres c/ OSDE s/ amparo”, causa N° FSM 867/2012,
    caratulada “Santorelli, Valeria e/r de Correa Delia c/ OSDE s/ sumarísimo;
    del registro de la Secretaría N° 2, causa N° FSM 31082/2017, caratulada:
    “Seiguer, Silvina e/r de su padre S.O. c/ OSDE s/ prestaciones médicas”,

    #27473226#262862477#20200729122617427
    Poder Judicial de la Nación

    causa N° FSM 48328/2016, caratulada: “Mugica, Patricia M e/r de su madre


    Nélida Jalil c/ OSDE s/ amparo”, causa N° FSM 65125/2017, caratulada:
    “Furkorn Edith c/ OSDE s/ prestaciones médicas”, causa N° FSM
    15428/2017, caratulada: “Cardigonde, Carina e/r de su madre Fodera Petrana
    Ana María c/ OSDE s/ prestaciones médicas”, del registro de la Secretaría N°
    1, entre otras]
    Ello es así, porque el mecanismo denominado
    “Integración” no es más que una forma de “distribución directa de los
    recursos desde el Fondo Solidario de Redistribución a los Agentes del
    Seguro de Salud, para ser destinado exclusivamente al financiamiento de las
    prestaciones contempladas en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para
    Personas con Discapacidad” que reemplazó al “Sistema Único de Reintegro
    (S.U.R.)”, esquema de financiamiento que existía con anterioridad y que fue
    sustituido por un “mecanismo de asignación de recursos innovador, ágil,
    moderno, adecuado, eficiente, transparente y sustentable”. Luego, las
    normas en cuestión regulan las relaciones entre el Estado Nacional
    (Superintendencia de Servicios de Salud – Fondo Solidario de
    Redistribución) y los agentes del seguro de salud, cuestión ajena a esta acción
    de amparo y que no puede alzarse como óbice para el cumplimiento.
    Entonces, el tiempo que podría insumir los trámites interadministrativos no
    pueden trasladarse al afiliado porque ello desvirtuaría el sentido de la norma.
    Repárese en que de otro modo, la obligación de cobertura que -por el curso
    ordinario de las cosas- debe ser contemporáneo a la prestación, se posterga
    “sine die” en el tiempo y podría implicar que el afiliado deba “adelantar”
    sumas de dinero convirtiéndose en una suerte de “financiador” del agente de
    seguro de salud [“servicio eficiente y oportuno”, doc. arts. 2 y 27, ley
    23.660].

    Entonces, el acatamiento de cualquier decisión


    jurisdiccional de cobertura no se realizará a través de “reintegro” sino que
    debe ser efectivizada en tiempo oportuno por la accionada directamente a
    favor del prestador del servicio contra la presentación de la factura en sede

    #27473226#262862477#20200729122617427
    Poder Judicial de la Nación

    administrativa. Ello es así, porque la demandada debe hacer el debido control


    de la prestación en curso y abonar lo debido directamente al prestador en un
    plazo no mayor de cinco días.
    IV. En consecuencia, la obligación de cobertura de la
    prestación es de cumplimiento inmediato y los pagos –en su caso- deberán ser
    efectivizados por la accionada mediante los medios habilitados a tales efectos
    (vgr. depósitos, transferencia o cheque) contra la presentación en sede
    administrativa -a fin del debido control- de la factura emitida por los
    prestadores [ello sin perjuicio que lo requiera en forma directa a los mismos],
    debiendo la demandada actuar [sin perjuicio de los trámites inter-
    administrativos que deban cumplirse] “según el criterio de ventanilla única”,
    es decir debe cumplir su obligación sin demoras burocráticas y dentro de un
    plazo razonable que se fija en 15 días hábiles desde las presentación de la
    facturas [cfr. CFASM, Sala I, causa CCF 6608/2014/CA3, caratulada
    “Covachich, Juan Carlos c/ Instituto Nacional de Servicios Sociales para
    Jubilados y Pensionados s/ Prestaciones Médicas”, rta. el 20/12/16; causa
    CCF 3861/2014/CA3 caratulada “Silveyra, Alejandro (e/r de su hijo menor)
    c/ OSDE y otros s/ Prestaciones Médicas”, rta. el 13/5/2018; causa FSM
    65389/2016 “Monzón, María Alejandra en rep. de su hija Abba Julieta c/
    Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) s/ prestaciones
    médicas”, rta. el 13-12-18; Sala II, causa N° 184/2012, orden N° 10.296,
    “Regalado, Cora O. c/ PROFE s/ amparo”, rta. el 27/03/12; este Tribunal y
    Secretaria, causa FSM 34361/2016, “Alperín Rosa, en rep. de su esposo B.J.
    C/ Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados s/
    Prestaciones Médicas”, rta. el 21/04/2017; causa FSM 1949/2015, “Zuñiga,
    Norma Beatriz c/ INSSJyP s/ incidente”, rta. el 04/05/17; ley 17.132, arts. 17
    y 19, incs. 6 y 7 y ccs; este Juzgado, causa N° FSM 118978/2017, “Olguin,
    Andrea e/r de su madre A.J. c/ OSDE s/ prestaciones médicas”; rta. el
    28/5/2018), con costas a la demandada vencida, lo que ASI TAMBIEN SE
    DECIDE
    Regístrese y notifíquese.
    OSCAR ALBERTO PAPAVERO

    #27473226#262862477#20200729122617427
    Poder Judicial de la Nación

    JUEZ FEDERAL

    Signature Not Verified


    Digitally signed by OSCAR
    ALBERTO PAPAVERO
    Date: 2020.07.29 13:48:09 ART

    #27473226#262862477#20200729122617427

    También podría gustarte