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Hiperplasia Prostática Benigna

9 pag.

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 Hip l i
p o táti ni
Incidencia y epidemiología…………………………… …
➔ Es un tumor común en hombre y tiene una incidencia relacionada con la edad
➔ Prevalencia:
◆ 41-50 años: 20% en estudios de autopsias en hombres.
◆ 51-60 años: 50%
◆ 80 años: >90%
➔ Paciente con 55 años: 25% reportan síntomas de micción obstruida
➔ Paciente con 75 años: 50% presentan disminución en la fuerza y calibre del chorro urinario
➔ Factores de riesgo:
◆ Predisposición genética: rasgo autosómico dominante (pariente de primer grado de estos pacientes portan un
riesgo 4 veces mayor)
◆ Diferencias raciales
➔ Paciente <60 años: 50% de los hombres pueden tener una forma congénita de la enfermedad

➔Etiología
Multifactorial —------------------...- -
➔ Tiene control endocrino
➔ Envejecimiento: aumento de la concentración de estrógeno, causa inducción del
receptor de andrógenos, que sensibiliza la próstata para la testosterona libre.
➔ Los estrógenos actúan en los receptores de estrógeno del estroma o del epitelio
de la próstata.
➔ Los factores genéticos o ambientales influyen en la 5 alfa-reductasa importante
en el desarrollo de HPB (BPH siglas en inglés, benign prostatic hyperplasia)
Patología— – ------------------- --
➔ BPH se desarrolla en la zona de transición
➔ El proceso hiperplásico: aumento de células.
➔ Evaluación microscópica: Patrón de crecimiento nodular: integrado Zona de
por cantidades variables de estroma y epitelio. Estroma: Composición transición
→ cantidad variable de colágeno y músculo liso
➔ Tratamientos:
1. Con alfa-bloqueadores: respuesta excelente en paciente que
tienen componente significativo de músculo liso
2. Con inhibidores de la 5alfa-reductasa: mejor respuesta en
paciente que tienen predominio de epitelio.
➔ Paciente con significativo componente de colágeno en el estroma no
responde a 1 y 2.
➔ Agrandamiento de los nódulos de BPH en la zona de transición,
comprime zonas externas de la próstata: forma la cápsula quirúrgica
→ límite que separa la zona de transición de la periferia → sirve como
plano de división para la enucleación (extirpación) abierta de la
Vejiga
próstata durante las prostatectomías abiertas simples.
Adenoma

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 Referencia: Urología general. Smith y Tanagho

Fisiopatología —------------. . ---

➔ Relación de los síntomas con el componente obstructor o la respuesta secundaria de la
vejiga a la resistencia en la salida
Vista lateral ◆ Componente obstructor: división
● Obstrucción mecánica
● Obstrucción dinámica
➔ Obstrucción mecánica: por agrandamiento prostático: intrusión en la luz de la uretra
o el cuello de la vejiga.
◆ El tamaño de la próstata en la exploración rectal digital (DRE) tiene una relación
deficiente con los síntomas, el lóbulo medio no se palpa fácilmente.
➔ Obstrucción dinámica: El componente dinámico explica la naturaleza variable de los
síntomas de obstrucción
◆ Estroma prostático: tiene abundante inervación adrenérgica
● La estimulación autónoma establece tono para la uretra prostática
○ Tratamiento con alfa-bloqueadores reduce el tono, lo que reduce
la resistencia a la salida
➔ Micción irritante: se debe a respuesta secundaria de la vejiga a la creciente resistencia a
la salida
◆ Obstrucción de la salida: hipertrofia e hiperplasia del detrusor y depósito de
colágeno.
● Hay reducción en la función de la vejiga y inestabilidad del detrusor es un
factor
● Inspección macroscópica: músculo detrusor engrosado
● Exploración cistoscópica: trabeculación, producción de herniación de la
mucosa entre los haces del músculo detrusor → formación de divertículos
(divertículos falsos y compuestos de tejido mucoso y serosa)

Datos clínicos —------------... – -

Síntomas de: Características

➔ Dificultad para orinar
➔ Reducción de la fuerza y el calibre del chorro
➔ Sensación de vaciado incompleto de la vejiga
Obstrucción ➔ Doble vaciado (micción por segunda vez antes de 2 horas
después de la micción previa)
➔ Esfuerzo para orinar
➔ Goteo posterior a la micción

➔ Polaquiuria: deseo orinar con frecuencia → en pequeñas

cantidades.
➔ Tenesmo vesical: síntoma sensorial → Deseo de orinar, que
Irritación puede presentarse incluso con la vejiga vacía, continuo o
frecuente, urgente, doloroso, acompañado de dificultad o
imposibilidad para realizar la micción, y que no alivia ni aun
efectuada la misma.
➔ Nocturia: despertar en la noche por deseo de orinar.

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 International Prostate Symptom Score (IPSS)

Cuestionario para la calificación internacional de síntomas de próstata

Cuestionario de autoaplicación → criado por American Urological Association (AUA)

Puntuación AUA

Síntomas urinarios (criterios Ninguno Menos de 1 Menos de la Casi la mitad de las Más de la mitad de Casi siempre
para calificar los síntomas) en cada 5 mitad de las veces las veces
veces veces

1. Vaciado incompleto 0 1 2 3 4 5
En el último mes, ¿cuántas veces ha
tenido una sensación de que no vacía
por completo la vejiga después de que
ha terminado de orinar?

2. Polaquiuria 0 1 2 3 4 5
En el último mes, ¿cuántas veces ha
tenido que orinar de nuevo menos de 2
horas después de que terminó de
orinar?

3. Intermitencia 0 1 2 3 4 5
En el último mes, ¿con qué frecuencia
ha terminado y empezado de nuevo
varias veces cuando orina?

4. Tenesmo vesical 0 1 2 3 4 5
En el último mes, ¿cuántas veces ha
tenido dificultad para posponer la
micción?

5. Chorro débil 0 1 2 3 4 5
En el último mes, ¿con qué frecuencia
ha tenido un chorro urinario débil?

6. Esfuerzo 0 1 2 3 4 5
En el último mes, ¿con cuánta
frecuencia ha tenido que pujar o
esforzarse para empezar la micción?

Ninguna 1 vez 2 veces 3 veces 4 veces 5 o más veces

7. Nocturia 0 1 2 3 4 5
En el último mes, ¿cuántas veces se
levantó para orinar desde el momento
en que se acostó hasta el momento en
que se levantó por la mañana?

International Prostate Symptom Score (IPSS) = suma de las preguntas A1 a A7

Calidad de vida en relación con problemas urinarios

Encantado Complacido Muy satisfecho Combinado: casi tan Sobre Infeliz Terrible
satisfecho como todo insatisfecho
insatisfecho

Si fuera a pasar el resto de su vida con

su trastorno urinario de la manera en
0 1 2 3 4 5 6
que se encuentra en este momento,
¿cómo se sentiría con ello?

La evaluación tiene 7 elementos: cuantificar sus quejas de obstrucción e irritación en una escala de 0-5.
➔ Puntuación de 0-35
➔ IPSS
◆ LEVE : 0-7
◆ MODERADO 8-19
◆ GRAVE : 20-35
➔ Toma detallada de antecedentes
◆ Excluye: infección de las vías urinarias, vejiga neurogénica
◆ Estenosis uretral o cáncer de próstata

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 Signos —------------... ---
➔ Exploración física, DRE y una exploración neurológica orientada
◆ Tamaño (no se relaciona demasiado con los síntomas o el grado de obstrucción)
◆ Consistencia de la próstata
◆ Agrandamiento liso, suave y elástico de la próstata
➔ Induración: alerta sobre posibilidad de cáncer y la necesidad de evaluación adicional
◆ Antigeno especifico de la próstata (PSA)
◆ Ecografía transrectal (TRUS)
◆ Biopsia

Datos de laboratorio —------------. .

➔ Análisis de orina
◆ Excluir infección o hematuria
➔ Medir la creatinina sérica: evaluar función renal
➔ 10% de los pacientes: tienen insuficiencia renal con prostatismo, requiere imagenología
de las vías superiores
➔ Paciente con insuficiencia renal: >riesgo de desarrollar complicaciones después de la
intervención quirúrgica por BPH
➔ PSA: es opcional: pero se puede incluir en la evaluación inicial
➔ PSA aumenta la capacidad de detectar CaP (cancer de prostata)

Imagenología —------------. .
➔ Recomendación de ecografia renal o urografía por TC en presencia de
enfermedad concomitante de las vías urinarias superiores o complicaciones
por BPH (hematuria, infección de las vías urinarias, insuficiencia renal,
antecedentes de litiasis)
➔ TRUS (ECOGRAFIA TRANSRECTAL): determina el tamaño de la próstata
para la futura cirugía.

Cistoscopia —-------- --

➔ Ayuda en elegir el método quirúrgico en

pacientes que optan por tratamiento invasivo
➔ Síntomas de obstrucción marcada en el entorno
de BPH mínima relativa: cistoscopia es útil para
identificar cuello vesical alto, estenosis uretral u
otra patología
◆ BPH se relaciona a hematuria, la
cistoscopia es obligatoria para descartar
otra patología vesical

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Pruebas adicionales —------------. .

➔ Pruebas opcionales: ➔ Pruebas reservadas a paciente con sospecha de

◆ Medición de la velocidad de chorro enfermedad neurológica o que han respondido mal
◆ Determinación de orina residual posmiccional a la cirugia de prostata
◆ Estudios de flujo de presión ◆ Uretrocistografias y los perfiles
urodinámicos

Diagnóstico diferencial —------------

➔ Descartar otros trastornos obstructivos de las vías urinarias inferiores: estenosis uretral, constricción
del cuello vesical, cálculos vesicales o CaP.
➔ Descartar antecedentes de: instrumentación uretral previa, uretritis, traumatismo antes de excluir
estenosis uretral o constricción del cuello vesical.
➔ Hematuria y dolor: cálculos vesicales.
➔ CaP: detección por anormalidad es en la DRE o PSA elevado
➔ Infección urinaria: síntomas de BPH, identificacion → analisis de orina y urocultivo
◆ También puede ser una complicación de BPH
➔ Carcinoma de vejiga in situ: hematuria mediante análisis de orina
➔ Vejiga neurogénica: signos y síntomas de BPH, con antecedentes de enfermedad neurológica, ACV, DM o
lesión en la espalda
◆ Exploración: menor sensibilidad perineal o en extremidades inferiores, o alteraciones en el tono
del esfínter rectal o el reflejo bulbocavernosos.
◆ Alteraciones en la función intestinal: estreñimiento

Tratamiento —-------- ----

Tratamiento médico Tratamiento quirúrgico

1. Alfa-bloqueadores 1. Resección transuretral de la próstata (TURP)
2. Inhibidores de la 5alfa-reductasa 2. Incisión transuretral de la próstata
3. Tratamiento combinado 3. Vaporización transuretral de la próstata
4. Fitoterapia 4. Enucleación de la próstata con láser de holmio
(HoLEP)
5. Prostatectomía simple (subtotal)
6. Termoterapia transuretral con microondas

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 Tratamiento médico

Tipos Características
➔ Mejoran los síntomas y signos de BPH, donde actúan bloqueando la respuesta
contráctil de la próstata y del cuello de la vejiga.
◆ La fenoxibenzamina y la prazosina son los α-bloqueadores prototípicos no
Fármacos
selectivos y selectivos, pero hoy en día tienen sobre todo un interés
alfa-bloqueadores histórico.
◆ α1-bloqueadores de acción prolongada hacen posible la dosificación una
vez al día, pero aún es necesario hacer un cálculo de la dosis.
◆ Terazosina se inicia en 1 mg al día durante 3 días y se aumenta a 2 mg al
día durante 11 días y luego a 5 mg/día. La dosis puede escalarse a 10 mg al
día, si es necesario.
➔ Tratamiento con doxazosina se inicia en 1 mg al día durante 7 días y aumenta a 2
mg al día durante 7 días, y luego a 4 mg al día. La dosis puede aumentarse hasta 8
mg al día, si es necesario. Efectos secundarios → hipotensión ortostática, mareo,
cansancio, eyaculación retrógrada, rinitis y cefalea.
➔ El bloqueo selectivo de los α1a-receptores, que se localizan en la próstata y el
cuello de la vejiga, produce menos efectos secundarios sistémicos (sobre todo
cardiovasculares). Otros efectos secundarios → eyaculación retrógrada.

➔ Finasterida → bloquea la conversión de testosterona en dihidrotestosterona (DHT).

◆ El fármaco afecta al componente epitelial de la próstata, lo que produce una
reducción en el tamaño de la glándula y el mejoramiento de los síntomas.
Requerimiento de tratamiento a 6 meses para observar los efectos máximos
en el tamaño de la próstata (20% de reducción) y mejoria sintomatica.
◆ Estudios controlados por placebo: se establecen la eficacia, seguridad y
Inhibidores de la durabilidad.
5alfa-reductasa ◆ se ha visto mejora sintomática en hombres con hiperplasia prostática (> 40
cm3)
◆ Efectos secundarios( poco comunes): disminución de la libido, menor
volumen eyaculado e impotencia
◆ PSA sérica reducida en casi 50% en pacientes con el tx de finasterida
➔ Dutasterida: inhibe las isoenzimas de la 5 alfa-reductasa. De manera similar a la
finasterida, reduce el PSA sérico y el volumen prostático total.
◆ Hay menor riesgo de retención urinaria aguda y la necedad de cirugia
◆ Efectos secundarios (pocos comunes): disfunción eréctil, libido disminuida,
ginecomastia y trastornos de la eyaculación.

➔ Reducción en el riesgo relacionada con el tratamiento de combinación = 66% en el

Tratamiento riesgo
combinado ◆ Pacientes con mayores probabilidad es de obtener beneficios con el
tratamiento combinado: paciente con riesgo inicial muy elevado, pacientes
con glándulas mayores y elevado PSA

➔ Uso de plantas o extractos de plantas para fines medicinales

◆ Extracto de saval, palma enana americana o saw palmetto (Serenoa
Fitoterapia repens), la corteza de Pygeum africanum, las raíces de Echinacea purpurea
e Hipoxix rooperi, el extracto de polen, hojas del álamo temblón.
◆ Serenoa repens: fue mejor estudiado, se puede consumir hasta 320 mg/día.

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 Tabla de los fármacos utilizados en el tratamiento médico

Clasificación Tipos Fármacos Dosis oral

No selectivos Fenoxibenzamina 10 mg 2 veces al día

Alfa1 de acción corta Prazosina 2 mg 2 veces al día

Terazosina 5 o 10 mg al día
Alfa1 de acción prolongada
Doxazosina 4 u 8 mg al día
Alfa-bloqueadores
Tamsulosina 0,4 u 0,8 mg al día

Alfa1a-selectiva Alfuzosina 10 mg al día

Silodosina 8 mg al día

Finasterida 5 mg al día
Inhibidores de la 5alfa-reductasa
Dutasterida 0,5 mg al día

Tratamiento quirúrgico
Tipo Características Complicaciones
Casi todo el subtotal de 1. Estenosis uretral
prostatectomías realizadas para 2. Constricción del cuello vesical
BPH puede completarse con 3. Perforación de la cápsula de la próstata con extravasación
endoscopio.
4. GRAVE: síndrome de resección transuretral debido al
estado hipervolémico, hiponatremico por la absorción
→ Requiere el uso de anestesia
de la solución hipotónica para irrigación
intradural o general y suele
5. Manifestaciones clínicas de Síndrome de TUR
requerir una estancia de un día en
Resección el hospital. a. náuseas
transuretral de la b. vómito
próstata → Durabilidad de IPSS y mejora c. confusión
(TURP) del chorro urinario con TURP d. hipertensión
e. bradicardia
Riesgos: f. perturbaciones visuales
6. Riesgo del Síndrome:
● Eyaculación a. aumenta con el tiempo de resección >90 min
retrógrada (75%)
b. hombres de edad avanzada
● Impotencia (5-10%)
● Incontinencia <1% c. Tratamiento:: diuresis
i. casos graves → administracion de
solucion salina hipertonica

Otra manera de realizar el procedimiento: Puede realizarse con un electrodo bipolar, lo que
permite que la resección se realice mediante irrigación con solución salina. El método elimina la
hiponatremia responsable del síndrome de TUR, aunque con una resección prolongada también puede
ocurrir la absorción de una cantidad importante de líquido.

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 Tratamiento quirúrgico

Tipo Características

➔ En casos de próstata pequeña → hiperplasia de comisura anterior

◆ Paciente con síntomas moderados a graves
➔ Procedimiento rápido y menos mórbido que TURP
➔ Resultados:
Incisión transuretral
◆ Índice bajo de eyaculación retrógrada → 25%
de la próstata
➔ Técnica:
◆ Se realiza dos incisiones usando un bisturí de Collins en las posiciones que
ocuparia las 5 y 7 en un reloj simulado
◆ Las incisiones se inician en posición apenas distal a los orificios ureterales y
se extienden hacia fuera, al veru montanum.

➔ Técnica de ablación usan foto o electrofugación para escindir tejido obstructor de la

próstata
Vaporización ➔ Dispositivos comunes
transuretral de la ◆ Láser de dopaje de neodimio de granate de itrio y aluminio (ND:YAG) y KTP,
próstata que es absorbido de manera preferente por la hemoglobina
◆ Electrodo de “botón” de vaporación de plasma: funciona con un generador
estándar bipolar contemporáneo usado para TURP bipolar
➔ Ambos procedimientos se realizan bajo irrigación con solución salina
➔ Objetivo: producir un defecto de la próstata central comparable con la que esperaría
después de una TURP tradicional, pero con menor hemorragia y menor riesgo de
perforación
➔ Desventajas:
◆ mayores síntomas de micción irritante en el corto plazo después del
procedimiento
◆ menos durabilidad del resultado que una TURP stándar
◆ se destruye el tejido en lugar de enviar una muestra patológica para revisión

➔ Resección progresiva o la ablación de tejido de la uretra hacia fuera, como con la

TURP y sus derivados.
➔ HoLEP → disección anatómica en el plano entre las zonas central y periférica de la
próstata.
Enucleación de la ➔ Resultado:
próstata con láser de ◆ Mayor durabilidad
holmio (HoLEP) ◆ Requiere una curva de aprendizaje más larga que TURP o TUVP.

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Tratamiento quirúrgico

Tipo Características
➔ Se realiza una enucleación abierta : debido a una próstata >100 gramos
➔ También se inicia cuando hay un divertículo vesical o un cálculo vesical grande o cuando
no es posible la colocación para litotomía dorsal
➔ Es un método que puede hacerse
◆ Suprapúbico
◆ Retropubico
➔ Prostatectomía suprapúbica simple
Prostatectomía ◆ Realizacion de manera transvesical concomitante
simple (subtotal) ● Vejiga abierta → incisión semicircular en la mucosa distal al trígono
● Plano de disección se inicia de manera fina y luego se realiza la disección
burda con el dedo para retirar el adenoma.
● Resección apical : de forma fina, evita lesión al mecanismo esfinteriano
distal
○ Con eliminación del adenoma, se logra la hemostasia con
ligaduras se sutura y se insertan sondas uretral y suprapúbica
antes del cierre.
➔ Prostatectomía retropúbica
◆ No entra en la vejiga
◆ Se realiza una incisión transversa en la cápsula de la próstata, se enuclea el
adenoma
◆ Se necesita: sonda uretral al final del procedimiento
➔ prostatectomía simple asistida por robot → reportado en series pequeñas recientes.

Termoterapia ➔ La hipertermia con microondas se realiza con una sonda transuretral

transuretral con ◆ Dispositivos en frío usan la mucosa uretral para reducir el riesgo de lesión
microondas ◆ La temperatura no es >45 ° C.
◆ Hay mejora en IPSS y la velocidad del chorro

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