Encuesta ASIS
Encuesta ASIS
Encuesta ASIS
Femenino: _______________________________________________________
SECCIÓN II: MORBILIDAD.
Enfermedades Crónicas y Hereditarias:
Enfermedades Infecciosas:
1. ¿Ha experimentado usted o algún miembro de su familia alguna enfermedad
infecciosa en el último año?
[ ] Sí [ ] No [ ] No estoy seguro/a
2. ¿Qué tipo de enfermedades infecciosas han sido las más comunes en su familia
en el último año? (Marque todas las que correspondan especificando cuál)
[ ] Infecciones respiratorias (resfriados, gripe): ___________________________
[ ] Infecciones gastrointestinales (gastroenteritis, diarrea): __________________
[ ] 1 vez:_________________________________________________________
[ ] 2-3 veces:______________________________________________________
[ ] Más de 3 veces, especifique: ______________________________________
Traumatismos y envenenamientos:
[ ] Alimentos contaminados
[ ] Sustancias químicas o productos de limpieza
[ ] Medicamentos
Estado Nutricional:
[ ] Sí [ ] No [ ] No estoy seguro/a
2. Si su respuesta anterior fue sí, ¿Ha sido diagnosticado por algún profesional en la
salud?
[ ] Sí [ ] No [ ] No estoy seguro/a
3. ¿Cuántas personas en su hogar han sido afectadas por dichos problemas
nutricionales? Especifique la edad y sexo del enfermo
[ ] 1 persona:______________________________________________________
[ ] 2 personas:_____________________________________________________
Salud Mental:
[ ] 1 persona:______________________________________________________
[ ] 2 personas:_____________________________________________________
[ ] Más de 2 personas, especifique: ____________________________________
Tumores:
1. ¿Ha sido usted o algún miembro de su familia diagnosticado con algún tipo de
tumor en el último año?
[ ] Sí [ ] No [ ] No estoy seguro/a
2. Si su respuesta anterior fue sí, ¿Cuántos casos de tumor se han reportado en su
hogar en el último año?
[ ] 1 caso [ ] 2-3 casos [ ] Más de 3 casos, especifique:
_________________________________________________________________
3. ¿Qué tipo de tumor fue diagnosticado? (Por ejemplo: cáncer de mama, cáncer de
próstata, cáncer de pulmón, etc.) Especificar sexo y edad del afectado.
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
3. ¿Cuántos embarazos terminaron en partos prematuros en su hogar en el último
año? Indicar edad de la afectada
[ ] Ninguno
[ ] 1 parto prematuro
[ ] Ninguno
[ ] 1 aborto espontáneo
[ ]Hospital.
[ ]Centro de salud.
[ ]En casa (sin ayuda).
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VIII. ¿Hubo alguna complicación durante el(los) parto(s)?
Si: _____ No: _____
V. Si la respuesta anterior fue no. ¿Cuál fue el motivo del abandono del hogar?
___________________________________________________________
VI. ¿Cómo considera la convivencia familiar?
[ ] Lluvia
[ ] Río
[ ] Chorro público
[ ] Otro, especifique:________________________________________________
2. ¿Qué tipo de combustible utilizan para cocinar?
[ ] Gas
[ ] Leña
[ ] Electricidad
[ ] Otro, especifique:________________________________________________
[ ] La entierran.
8. ¿Su hogar cuenta con el servicio de energía eléctrica?
Si: _____ No: _____
Información socioeconómica:
1. ¿Quiénes proveen los ingresos económicos mensuales en su familia? (Marque
todas las opciones que considere necesarias)
[ ] Papá.
[ ] Mamá.
[ ] Hijo mayor.
[ ] Abuelo o abuela.
[ ] Otro, especifique:________________________________________________
2. ¿Cuál es el ingreso mensual aproximado de su hogar?
[ ] Menor a ´Q1,000 mensuales.
[ ] De Q1,000 a Q3,000 mensuales.
[ ] De Q3,001 a Q5,000 mensuales.
[ ] Propia
[ ] Alquilada
[ ] Prestada
[ ] Otros, especifique:_______________________________________________
4. ¿Recibe algún tipo de asistencia social o apoyo gubernamental?
Si: _____ No: _____
Información religiosa:
1. ¿Su familia practica una religión en particular?
Información Cultural:
1. ¿Con qué etnia se identifica su familia?
[ ] Ladina o mestiza.
[ ] Maya
[ ] Garífuna
[ ] Xinca
2. ¿Cuál es su lengua materna o idioma principal? ___________________________
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_________________________________________________________________
5. ¿Su familia ha enfrentado alguna barrera para acceder a la atención médica en su
comunidad? (por ejemplo, costos, distancia, falta de transporte)
SECCIÓN X: INVALIDEZ.
Discapacidad sensorial:
1. ¿Algún miembro de su familia tiene alguna dificultad visual o auditiva que afecte
su vida diaria?
Si: _____ No: _____ Especifique edad y sexo: ____________________________
Discapacidad intelectual:
1. ¿Algún miembro de su familia tiene una dificultad cognitiva que afecte su vida
diaria?
Discapacidad física:
1. ¿Algún miembro de su familia tiene una dificultad física que afecte su vida diaria?
Si: _____ No: _____ ¿Qué tipo de discapacidad? _________________________
Especifique edad y sexo: ____________________________________________
Primaria: _________________________________________________________
Básico: __________________________________________________________
Diversificado: _____________________________________________________
Universidad: ______________________________________________________
Ninguno:_________________________________________________________
3. ¿Algún miembro de la familia es analfabeta?
[ ] Motocicleta.
[ ] Automóvil propio.
[ ] Transporte público.
[ ] Otro, especifique:________________________________________________
5. ¿Cuáles son las vías de comunicación de utiliza? (Marque todas las que considere
necesarias)
[ ] Telefonía celular.
[ ] Estaciones de radio.
[ ] Correo.