TEMA 6:APLICACIÓN DE TRATAMIENTOS CON RADIOTERAPIA EXTERNA EN LOS

TUMORES
SITUADOS EN ABDOMEN Y PELVIS

1. CÁNCER DE ESTÓMAGO YPÁNCREAS

1.1 ANATOMÍA

1.1.1 ESTÓMAGO

-El estómago representa la primera parte abdominal del aparato digestivo.

-Comienza en la unión gastroesofágica y termina en el píloro.
-Se divide en tres partes la proximal o fundus (fondo de saco) gástrico, la medial o
cuerpo y la porción distal o pilórica. La porción situada debajo del diafragma es el
cardias y el anillo muscular distal es el píloro, que regula el flujo del bolo alimenticio
desde el estómago hasta la primera porción del duodeno.
- Existen dos curvaturas, la menor (borde derecho gástrico) y la mayor (borde
izquierdo gástrico)
- La vascularización del estómago proviene del tronco celíaco, localizado en la
duodécima vértebra dorsal en la gran mayoría de los casos.
-Se divide en tres ramas : arteria coronaria estomáquica (irriga la porción superior
derecha del estómago), arteria hepática (que irriga la porción inferior del estomágo)
y arteria esplénica (que irriga la porción superior de la curvatura y el fundus)
-El drenaje linfático del estomágo acompaña al sistema arterial. La mayoría de
linfáticos drenan al área del tronco celiaco, al hilio esplénico y a los ganglios
suprapancréaticos, hepáticos portales y áreas gastroduodenales
-Los patrones de diseminación pueden ser de cinco maneras,por contaminación
intraoperatoria o implantes quirúrgicos (poco frecuente),por extensión directa (a
través de la mucosa),por vía linfática,hematógena y peritoneal (transperitoneal).

-Tres partes importantes: fundus, cuerpo y antro

-Posee dos esfínteres : cardias y píloro

1.1.2 PÁNCREAS:
-El páncreas se divide en cinco regiones :cabeza,cuello,proceso uncinado,cuerpo y
cola.
-Tiene estrecha relación con órganos y vasos de la porción superior del abdomen.
-La cabeza pancreática se adapta a la concavidad del asa duodenal en forma de "C".
-En la porción superior de la cabeza del páncreas se encuentra el colédoco,que se
dirige a la papila duodenal.El cuerpo del páncreas se abomba hacia arriba en la
transcavidad de los epiplones y se dirige a la izquierda,y la cola del páncreas se
encuentra muy cerca del hilio esplénico
-La vascularización del páncreas proviene de la arteria gastroduodenal y de las
ramas del tronco celiaco,que se dividen en arteria pancreaticoduodenal
superior,posterior y anterior,formando una arcada,y comunican con la arteria
pancreaticoduodenal inferior,anterior y posterior que son ramas proximales de la
arteria mesentérica superior para el drenaje de la cabeza del páncreas.
-El cuerpo y la cola del páncreas están irrigados por ramas de la arteria esplénica.
-El drenaje linfático de la cabeza del páncreas es hacia los ganglios hepáticos y a los
ganglios celiacos en el tronco celiaco.
-Los ganglios del cuerpo y la cola del páncreas drenan a los ganglios
pancreaticoesplénicos junto a la vena esplénica.Los patrones de diseminación
pueden ser local,locorregional y metastásico.

1.2 EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO:

 1.2.1 ESTÓMAGO:
-La supervivencia a los 5 años es inferior al 30 %,mientras que la mortalidad en las
últimas décadas ha disminuido en los países industrializados.
- Ha habido una disminución en la prevalencia del cáncer gástrico distal y al aumento
del cáncer gástrico proximal.

-Los factores de riesgo relacionados en el cáncer gástrico los podemos agrupar en

dietéticos y ambientales (ingesta excesiva de sal,nitratos,alimentos sazonados y
ahumados,tabaco,virus Epstein-Barr) y relacionados con la actividad profesional
(minería del carbón, empresas de amianto o gomas), genéticos (anemia
perniciosa,grupo sanguíneo A, incidencias familiares, síndrome Peutz-Jeghers,
poliposis adenomatosa familiar gástrica y cáncer colorrectal hereditario no poliposis,
carcinoma gástrico difuso hereditario) y procesos precursores (gastritis crónica y
metaplasia intestinal,úlcera gástrica,displasia gástrica, pólipos gástricos,
gastrectomía parcial y Helicobacter pylori).

 1.2.2 PÁNCREAS:
-El cáncer de páncreas es una patología letal.
-La supervivencia a los 5 años es inferior al 20 %.
-La incidencia es alrededor de los 60 años. Es más frecuente en países
industrializados y en la raza negra.
-Los factores de riesgo relacionados en el cáncer de páncreas son el tabaco y la
diabetes mellitus.
-La pancreatitis crónica no hereditaria representa un riesgo del 4 % a los 20 años.
-Los síndromes hereditarios con mayor relación son la pancreatitis hereditaria y el
síndrome Peutz-Jehgers.

*1.3 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO:

1.3.1 ESTÓMAGO:
-El cáncer gástrico inicial es asintomático e infrecuente,mientras que el avanzado es
más frecuente de diagnosticar y tiene peor pronóstico.
-Generalmente se acompaña de síntomas y puede presentarse como masa
abdominal, afectación ganglionar,dolor abdominal (50-65%), pérdida de peso
(40%),anorexia, debilidad, fatiga o hemorragia del tracto gastrointestinal superior
(16 %).
-La diseminación del cáncer gástrico puede ser local a órganos adyacentes o
producir metástasis linfáticas, peritoneales y a distancia.
-El uso de marcadores tumorales tiene un valor pronóstico. El más utilizado es el
CEA (antígeno carcinoembrionario),aunque es inespecifico porque se eleva en otros
tumores digestivos.
- Dentro de los métodos diagnósticos cabe destacar:
I. ENDOSCOPIA DIGESTIVA:
-Es la técnica más habitual,con la que se obtiene más del 95 % de diagnósticos
histológicos mediante biopsia y citologías.
-Ayuda a la detección precoz de la enfermedad y está indicada en pacientes con
antecedentes como anemia perniciosa,gastritis crónica atrófica,asociadas a
Helicobacter pylori,metaplasia intestinal y presencia de pólipos gástricos.

II. ECOGRAFÍA ENDOSCÓPICA

-Permite visualizar todas las capas del estómago y es útil en tumores tipo linitis
plástica.
-También se utiliza para biopsia con aguja fina en el diagnóstico de ganglios o
nódulos sospechosos.

III. TC DE TÓRAX,ABDOMEN Y PELVIS:

-Es útil para la determinar la extensión del tumor y las metástasis.

IV. RM DE ABDOMEN:
-Es un método útil para detectar el grado de infiltración del tumor,así como
metástasis ganglionares micro y macro-nodulares con una sensibilidad superior a la
TC.

V. LAPAROSCOPIA:
-Es de gran utilidad en el diagnóstico y la evaluación pre operatoria del cáncer
gástrico.
-Recientemente,la laparoscopia endoscópica ha despertado gran interés por su
sensibilidad en determinar la resecabilidad y así evitar laparotomías innecesarias.

1.3.2 PÁNCREAS:
-La mayoría de los pacientes presentan la triada clásica de dolor, pérdida de peso e
ictericia.
-El dolor es el síntoma más frecuente y se presenta en el 80-85 % de los pacientes
con cáncer de páncreas localmente avanzado o metastásico.
-El dolor se inicia en el hemiabdomen superior con irradiación en cinturón a la
espalda.La pérdida de peso puede ser grave y se asocia esteatorrea, diarreas,
saciedad precoz y anorexia.
-La ictericia suele ser obstructiva y se acompaña de prurito, acolia y coluria.
-En general,la clínica inicial varia en funcion de la localizacion tumoral.
-Los tumores de la cabeza del páncreas cursan con esteatorrea, pérdida de peso e
ictericia, mientras que los de cuerpo y cola de páncreas presentan dolor y perdida de
peso.
-Otros síntomas de aparición repentina pueden ser tromboflebitis, diabetes mellitus
atípica o episodios de pancreatitis o colangitis aguda.
-La mayoría de los pacientes presentan enfermedad irresecable al comienzo de los
síntomas. El 20 %de los pacientes presentan masa abdominal palpable o ascitis.
-El diagnóstico del cáncer de páncreas tiene como finalidad confirmar la histología,
valorar la resecabilidad y determinar la extensión de la enfermedad.
-El diagnóstico histológico de una masa en páncreas se realiza mediante punción-
aspiración con aguja fina(PAAF) por eco o TC.
-La sensibilidad y especificidad dependen del tamaño de la lesión y la experiencia
del radiólogo.
-De todas formas,en pacientes potencialmente quirúrgicos este procedimiento se
debe evitar por riesgo de diseminación.
-Dentro de las pruebas de imagen cabe destacar la importancia de:

I. ECOGRAFÍA ABDOMINAL:
-Sensibilidad del 75-89 % y especificidad del 90-99 %.
-Se observa dilatación vía biliar y una masa en el páncreas.

II. TC DE ALTA RESOLUCIÓN Y ANGIO-TC:

-Si el tamaño del tumor es superior a 1,25 cm la detección es del 90-95 %. Es útil
para valorar la resecabilidad y la invasión arterial y venosa.

III. ECOENDOSCOPIA:
-Es útil para valorar ganglios locorregionales con una exactitud del 100 % y permite
la realización de PAAF con una sensibilidad del 85-90 % y una especificidad del 100
%.

IV. RM ABDOMINAL:
No ofrece ventajas en comparación con la TC heli-coidal con contraste.

V. COLANGIO-RM:
-Es útil para la definición anatómica del árbol biliar y los ductos pancreáticos.No
requiere contraste en la vía biliar.

VI. PET-TC:
-La sensibilidad es del 89 %y la especificidad es del 88 %.Es útil para determinar
metástasis a distancia.

VII. COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE):

-Es una técnica ampliamente utilizada en el diagnóstico de cáncer de páncreas.
-La sensibilidad y especificidad es del 90-95 %.Es útil también en la detección de
obstrucción de la via biliar para la colocación terapéutica de prótesis endobiliares.

1.4 ANÁLISIS PATOLÓGICO

-En ambos casos el adenocarcinoma es la histología más frecuente, si bien un 5% de
los cánceres de estómago pueden ser sarcomas, adenocarcinoma y linfomas.

1.5 ESTADIFICACIÓN:
1.5.1 ESTÓMAGO:
La clasificación TNM es la más utilizada y permite estadificar la enfermedad.
-Carcinoma in situ
-Estadio la: Tumor que invade la lámina propia o la submucosa.
-Estadio Ib: Tumor que invade la capa muscular o la subserosa,o presencia de
metástasis en 1-6 ganglios linfáticos regionales (T1N1).
-Estadio ll: Tumor que invade la lámina propia o la submucosa y presencia de
metástasis en 7-15 ganglios linfáticos regionales (T1N2),o metástasis en más de 15
ganglios (T1N3).Tumor que atraviesa la serosa (peritoneo visceral) sin invadir
estructuras adyacentes,sin metástasis a ganglios (T3NO).
-Estadio lll: Tumor que invade la capa muscular o la subserosa y presencia de
metástasis en 7-15 ganglios linfáticos regionales (T2N2),o metástasis en más de 15
ganglios (T2N3). Tumor que atraviesa la serosa (peritoneo visceral)sin invadir
estructuras adyacentes y presencia y metástasis en 1-6 ganglios linfáticos
regionales(T3N1). Tumor que invade estructuras adyacentes sin metástasis en
ganglios regionales (T4NO).Tumor que atraviesa la serosa (peritoneo visceral) sin
invadir estructuras adyacentes y presencia de metástasis en 7-15 ganglios linfáticos
regionales (T3N2),o metástasis en más de 15 ganglios (T3N3).
-Estadio IV:cualquier T con metástasis a distancia.

1.5.2 PÁNCREAS:
Se utiliza la clasificación TNM de la AJCC. El sistema TNM, atendiendo al tamaño del
tumor (T),la afectación ganglionar (N) y la presencia o no de metástasis a distancia
(M),permite estadificar la enfermedad:

-Estadio 0: carcinoma in situ.

-Estadio la: tumor de 2 cm o menos limitado al páncreas.
-Estadio lb: tumor superior a 2 cm limitado al páncreas.
-Estadio lla: el tumor se extiende mas allá del páncreas,sin afectar el tronco celíaco o
la arteria mesentérica superior.
-Estadio llb: T1-T3 y metástasis en los ganglios linfáticos regionales (N1).
-Estadio lll: el tumor afecta el tronco celiaco o la arteria mesentérica superior(tumor
primario no resecable),cualquier N,M0.
-Estadio IV:cualquier T,cualquier N,metástasis a distancia (M1).

1.6 TRATAMIENTO.
1.6.1 CIRUGÍA:
I. ESTÓMAGO
-La cirugía es el tratamiento más importante y está indicada en Tis-T3N0-N2M0 o
T4N0M0.
-Se realizará una gastrectomía total, útil en los tumores proximales, o parcial o
subtotal, útil en los tumores distales.
-En la gastrectomía total se extirpa todo el estómago, incluyendo 2-3 cm de esófago
terminal y la primera porción del duodeno.
-En la gastrectomía subtotal se extirpa alrededor de las dos terceras partes del
estómago (margen de 3-5 cm).
-También se realizará la linfadenectomía, que podrá ser limitada (D1), en la que se
extirpan los ganglios linfáticos perigástricos (D1).
-En la linfadenectomía ampliada se extirpan los ganglios linfáticos perigástricos y los
del tronco celiaco y sus ramas (D2), y los ganglios para órticos (D3).
-En tumores gástricos donde no se pueda realizar una resección completa, los
tratamientos con intención preoperatoria (neoadyuvancia), posoperatoria
(adyuvancia) o perioperatoria (neoadyuvancia y posterior adyuvancia) contribuyen
de manera significativa a un mayor control de la enfermedad.

II. PÁNCREAS.
-La cirugía es el tratamiento curativo más efectivo, aunque los resultados siguen
siendo pobres. Solamente el 15-20% son candidatos a tratamiento quirúrgico, puesto
que el 80% de pacientes se diagnostican en fase avanzada.
-En pacientes con márgenes quirúrgicos negativos y ganglios linfáticos libres la
supervivencia a los 2 años es tan solo del 40%.
-La técnica de elección es la pancreatoduodenectomía cefálica o técnica de Whipple
(tumores localizados en la cabeza de páncreas, proceso uncinado, 60%). Esta técnica
consiste en la resección de estómago distal, colédoco distal, vesícula biliar,
duodeno, cabeza del páncreas, proceso uncinado, yeyuno proximal y ganglios
linfáticos regionales.
-En los tumores localizados en el cuerpo y cola del páncreas (15%) la técnica de
elección es la pancreatectomía distal.
-En los tumores que afectan la glándula de forma difusa (25%) la técnica que se
plantea es la pancreatectomía total.
-En pacientes con dudas de resecabilidad se recomienda realizar una laparoscopia
diagnóstica (valoración arteria mesentérica, carcinomatosis peritoneal, metástasis
hepáticas ocultas, etc).
-Los pacientes con enfermedad localmente avanzada inoperable y no metastásica
tienen una mediana de supervivencia de entre 8 y 12 meses.
-Los criterios de irresecabilidad son: extensa afectación de los ganglios
peripancreáticos, afectación extragenglionar peripancreática, infiltración de la
arteria mesentérica superior, vena cava inferior, aorta y tronco celiaco.
-Los tratamientos más utilizados son la combinación de quimioterapia y radioterapia
externa, quimioterapia sola o quimioterapia seguida de quimiorradioterapia
concomitante.

1.6.2 RADIOTERAPIA:
- En los pacientes con cáncer de estómago tratados con cirugía la radioterapia se
utiliza como tratamiento adyuvante en combinación con quimioterapia.
-En aquellos casos con enfermedad localmente avanzada e irresecable se utiliza
como tratamiento neoadyuvante (concurrente con quimioterapia) o paliativo.
-La radioterapia se utiliza en el cáncer de páncreas después de la cirugía y en
enfermedad localmente avanzada inoperable o como tratamiento paliativo.

2. RADIOTERAPIA EN EL CÁNCER DE ESTÓMAGO Y PÁNCREAS. TÉCNICA DE

TRATAMIENTO HABITUAL CON RADIOTERAPIA CONFORMADA EN 3D.

2.1 TÉCNICA DE IRRADIACIÓN DEL CÁNCER DE ESTÓMAGO:

-El volumen debe incluir el tumor o lecho quirúrgico, la anastomosis, el remanente
gástrico y las áreas ganglionares regionales, dependiendo de la localización tumoral.
-La definición del volumen se realizará en función de pruebas de imagen y de los
clips quirúrgicos.
-Una técnica de cuatro campos (AP/PA y dos campos laterales y opuestos) es
factible, porque puede preservar una dosis aceptable en la médula espinal y
aumentar la homogeneidad de la dosis.
-En todos los casos hay que tener en cuenta la localización del tumor, así como la
capacidad de llenado del estómago y los movimientos respiratorios del paciente. La
utilización de la IMRT puede mejorar la planificación.
-La irradiación del estómago o lecho gástrico comporta morbilidad como aparición
de dolor, náuseas, astenia, neutropenia, déficit vitamínicos e iónicos y disfagia.
2.1.1 ESQUEMAS DE IRRADIACIÓN DEL CÁNCER DE ESTÓMAGO.
-Se utiliza con fotones de energías superiores a 4Mv y las dosis recomendadas son de
45- 54Gy/1,8Gy en casos de adyuvancia o tumores irresecable, respectivamente.
-En general, se administra de forma concomitante a la quimioterapia.

2.1.2 EFECTOS SECUNDARIOS AGUDOS Y CRÓNICOS.

-Existen varias clasificaciones. Las más empleadas son la clasificación de la RTOG y la
CTC v4.0, que gradúan los efectos secundarios de 0 a 4 según su gravedad.
-La toxicidad aguda es aquella que aparece durante los 6 meses posteriores al
tratamiento y la crónica después de los 6 meses.
-Los efectos más frecuentes tras la irradiación del cáncer de estómago son:
 Hígado: hepatitis por radiación (enfermedad hepática inducida por la
radiación). Se caracteriza por dolor abdominal en el hipocondrio derecho,
distensión abdominal, ascitis, edemas maleolares, aumento de peso,
ictericia y astenia. En algunas ocasiones puede presentarse un fallo hepático
fulminante y muerte (10-20%).
 Riñones: nefritis en los primeros 6 meses post radioterapia. Se caracteriza
por proteinuria, aumento de la creatinina, retención hídrica y de sodio. El
paciente presenta disnea, cefalea, edemas maleolares, anemia e
hipertensión arterial. Si persiste (insuficiencia renal) pasaríamos a una
nefritis crónica.
 Médula espinal: puede presentarse radio inducida, que puede ser subaguda
(signo de Lhermitte), síndrome de neurona motora inferior, mielitis aguda o
mielopatía progresiva tardía.
 Corazón: se afecta el pericardio y presenta una pericarditis aguda y derrame
pericárdico. El tratamiento es sintomático, reposo, AINE y diuréticos.

2.1.3 DOSIS EN ÓRGANOS DE RIESGO.

 Médula espinal: la dosis máxima aceptable será de 46Gy (V50≤10%), a fin
de minimizar el riesgo de mielitis radio-inducida.
 Riñones: al menos las tres cuartas partes de un riñón normofuncionante no
recibirán una dosis igual o superior a 20Gy (V20<25%).
 Intestino delgado: el volumen que reciba dosis iguales o superiores a 45Gy
será menor de un 25% del volumen total (V45<25%) o bien el V40<150 ml
(en este caso es volumen y no porcentaje del órgano, ya que no se
contornea entero)
 Corazón: se delimitará todo el volumen cardíaco, excluyendo el pericardio.
El volumen que reciba una dosis superior a 45Gy será inferior al 60% del
volumen cardíaco total y el volumen que reciba dosis superiores a 60Gy será
siempre inferior al 30% del volumen cardíaco total (V45<50%, V60<30%).
 Pulmones: el volumen pulmonar que reciba una dosis igual o mayor de
20Gy deberá ser igual o menor al 35% del volumen total de ambos
pulmones, considerados conjuntamente (V20≤35%).
 Esófago: se debe definir el volumen de esófago en toda su longitud y no
solo la porción de esófago que vaya a incluirse en el campo de irradiación. El
volumen que reciba una dosis igual o mayor de 45Gy será inferior al 40%
 del volumen esofágico, no superando una dosis máxima de más de 66 Gy en
cualquier punto (V45<40%).

2.2 TÉCNICA DE IRRADIACIÓN DEL CÁNCER DE PÁNCREAS.

-Se pretende la irradiación del páncreas con sus áreas de drenaje linfático o el lecho
quirúrgico.
-En casos de radioterapia adyuvante el volumen debe incluir el lecho tumoral con
las áreas de drenaje y la dosis utilizada será del orden de 45-50,4Gy, mientras que
en el caso de los tumores irresecables el volumen incluirá únicamente el tumor con
márgenes, siendo la dosis total utilizada de 54Gy. La técnica de IMRT produce una
disminución importante de la toxicidad en los órganos de riesgo, hígado, riñones,
estómago e intestino delgado.

2.2.1 ESQUEMAS DE IRRADIACIÓN DEL CÁNCER DE PÁNCREAS.

-Lo recomendable es la utilización de campos múltiples y conformados con fotones
de alta energía hasta alcanzar una dosis de 45-54Gy con un fraccionamiento de 1,8-
2,0Gy, 5 fracciones/semana.
-En esquemas de radioterapia paliativa 10 sesiones de 3Gy/fracción o 5 sesiones de
4Gy/fracción son las más utilizadas, dependiendo de la localización y el pronóstico
del paciente.
-Los efectos secundarios agudos y tardíos y las dosis en los órganos de riesgo son los
mismos que para el cáncer gástrico.

3. CÁNCERES GINECOLÓGICOS:
3.1.ANATOMÍA
3.1.1.ÚTERO Y CÉRVIX
-El útero es un órgano muscular,hueco y central que está en medio dela pelvis,en
posición de anteversion y localizado por detrás de la vejiga.
-Los dos tercios superiores conforman el cuerpo y el tercio inferior es el cuello
uterino o cérvix,separada del cuerpo por el istmo
-.La porción superior del cuerpo se llama fundus,que se comunica a cada lado con las
trompas de Falopio.
-La pared del cuerpo uterino esta formada por tres capas,endometrio (células
columnares),miometrio(músculo liso) y serosa.
-El útero esta unido a la pared pélvica por ligamentos,el anterior o pubocervicales,
los laterales o cardinales(parametríos)y los posteriores o uterosacros.
-Las trompas de Falopio conectan los ovarios con el fundus del útero. Los ovarios son
órganos pares en forma de almendra,situados en la pelvis y fijados por ligamentos
que permiten su movilidad .
-El drenaje linfático sigue el trayecto de los ganglios linfaticos de la pelvis: ilíacos
internos y externos, iliacos comunes y para aorticos (retroperitoneo).La vulva y el
tercio inferior de la vagina lo hacen a través de los inguinales,femorales e iliacos
externos.
-El cérvix posee una red linfática rica que drena en los ganglios para-
cervicales,obturadores y las cadenas ilíacas interna y externa.Existe una alta
probabilidad de afectación ganglionar.
-Los tumores de cérvix tienden a crecer hacia la cavidad uterina,ambos
parametríos,vagina y ligamentos uterosacros.En tumores avanzados puede haber
infiltración vesical o rectal.

3.1.2.VAGINA Y VULVA
-La vagina es un órgano hueco,con forma de tubo flexible,situado a continuación de
la vulva.
-Anteriormente limita con uretra y vejiga y posteriormente con el recto.
-En su parte superior se une al cuello del útero formando los fondos de saco
vaginales.
-La zona exterior de la vulva esta compuesta por el monte de Venus,los labios
mayores y menores,el clítoris,la entrada vaginal (introito)y los tejidos subcutáneos
de soporte.

3.2.EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

3.2.1.CÉRVIX
-El cáncer de cérvix es el tercer tumor más común en la mujer en el mundo.
-En el 85 %de los casos sucede en países en vías de desarrollo y es la segunda causa
de muerte por cáncer en la mujer.
-La incidencia de cáncer de cérvix es mayor en poblaciones en las que existe una
gran prevalencia del virus del papiloma humano (VPH).
-La infección persistente del VPH es el factor más importante en el desarrollo del
cáncer de cérvix.Los HPV tipo 16,18,31,33 y 35,productores de proteínas virales E6 y
E7,son los que con mayor frecuencia se asocian a neoplasia intraepitelial (CIN Il y CIN
IIl).
-La inmunización (vacuna)contra algunos tipos de VPH previene la aparición de la
infección,y por consiguiente el cáncer de cérvix relacionado con el VPH.
-Otros factores que se relacionan son el tabaco,anticonceptivos,relaciones sexuales a
edad temprana,heterosexualidad e historia de enfermedades de transmisión sexual.
-La histología más frecuente es el carcinoma escamoso,en el 80 %de los casos,y en el
20% los adenocarcinoma.
-Los métodos de cribado (revisiones ginecológicas,citologias)han disminuido la
incidencia y la mortalidad de esta enfermedad.

3.2.2.ENDOMETRIO
-El cáncer de endometrio es el neoplasma ginecológico más frecuente.
-El pico de incidencia es entre los 50 y 70 años.
-El 75 %de los casos se presenta en la etapa posmenopausica.
-Los factores de riesgo relacionados con el carcinoma de endometrio incluyen una
exposición estrogénica permanente (obesidad,nuliparidad,ovario poliquístico,
etc.),menopausia tardía (>52 años),diabetes mellitus,irradiación pélvica,hiperplasia
edematosa,hipertensión arterial y el uso de tamoxifeno,entre otros.

3.2.3.VAGINA
-Representa el 1-2 %de las neoplasias ginecológicas.El 80-90 % de los tumores de la
vagina son metastásicos del cérvix o la vulva.
-Existe relación con la infección del HPV en el 60-65%, sobre todo en mujeres
sexualmente activas;son tumores multifocales y la mitad de las lesiones están
asociadas a neoplasia intraepitelial cervical (CIN) o neoplasia vulvar intraepitelial
(VIN).
-La mayoría (70-80 %)de los tumores vaginales se diagnostican en mujeres mayores
de 60 años,aunque la edad pico puede haber disminuido.
-Los adenocarcinomas de células claras,relacionados con la exposicionintrauterina al
dietiestilbestrol (DES),se suelen diagnosticar antes delos 40 años.

3.2.4. VULVA
-Es una neoplasia poco frecuente y corresponde al 5% de los tumores femeninos.
-Tienen mayor incidencia de segundas neoplasias en el área anogenital,
principalmente cáncer de cérvix.Esta asociado a la infección por el papiloma virus
(HPV)en un 30-50 % de los casos.
-Los tumores HPV positivos se presentan en mujeres jóvenes de entre 35 y 55 años
fumadoras; son multifocales,forman menos queratina y tienen peor pronóstico.
-Los tumores HPV negativos se presentan en mujeres de más edad,entre 55 y 85
años;se asocian con inflamación vulvar o liquen escleroso,son unifocales, bien
diferenciados y formadores de queratina.
-Otros factores relacionados con el cáncer vulvar son la inmunosupresión,el cáncer
genitourinario previo y clases socioeconómicas bajas.
-El 71 %se localiza en los labios mayores y menores,el 14 % en el clítoris y el 5 % en el
periné y la horquilla posterior,el 5 %en el prepucio de las glándulas de Bartholino y la
uretra,y el 5 % son de localización extensa.

3.3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO:

3.3.1.CANCER DE CÉRVIX
-El carcinoma intraepitelial o invasivo inicial se puede detectar mediante una
citología (Papanicolaou)antes de que sea sintomático.
-El sangrado vaginal poscoital, intermenstrual (metrorragia)o sangrado menstrual
abundante(menorragia)son las manifestaciones mas frecuentes.
-También puede existir flujo vaginal y dolor pélvico o hipogástrico relacionado con
un proceso inflamatorio.El dolor lumbo-sacro puede estar relacionado con
afectación ganglionar para aórtica, afectación de raíces lumbosacras o hidronefrosis
-Los síntomas urinarios o rectales (hematuria,rectorragia)están relacionados con
estadios más avanzados de la enfermedad.
-En general,podemos decir que este tumor se caracteriza por un crecimiento
local,con una invasión ganglionar frecuente,mientras que las metástasis a distancia
son infrecuentes.

3.3.2.CÁNCER DE ENDOMETRIO
El síntoma más frecuente es el sangrado vaginal en el 70-80 % de los casos;también
pueden existir dolor y síntomas urinarios y/o rectales en tumores más avanzados.
-En el examen físico el hallazgo más común es sangrado por el orificio cervical.
-El crecimiento es local,con afectación locorregional-ganglionar,y es infrecuente
observar metástasis a distancia.
-El grado de diferenciación es un factor pronóstico importante,siendo el grado lll de
peor pronóstico (58% supervivencia a 5 años).
-Si clasificáramos el carcinoma de endometrio según los factores pronostico
tendríamos como grupo de buen pronóstico aquellas pacientes con influencia
hormonal,obesas y nulíparas,y como grupo de mal pronóstico aquellas pacientes sin
influencia hormonal,tumores poco diferenciados,tumores seroso papilares o de
células claras,con invasión miometrial profunda o extrauterina.

3.3.3.CÁNCER DE VAGINA
En el 70% de los casos el síntomas más común es el sangrado vaginal,disuria(13 %)y
supuración vaginal (8 %).
-Otros síntomas son masa palpable, dispaurenia o dolor perineal.
-En un 14% las pacientes están asintomáticas.La mayoría se localizan en el tercio
superior de la vagina,en la pared posterior.En el 52% esta afecta toda la vagina.
-Las metástasis son raras.La afectación ganglionar inguinal es más frecuente en
tumores del tercio inferior.
-Las metástasis a distancia suelen producirse en estadios localmente
avanzados,siendo las más frecuentes en pulmones,hígado y hueso.
-Los tumores menores de 4 cm y con componente exofitico tienen mejor
supervivencia.
-La afectación inguinal y el crecimiento a través del septo recto-vaginal tienen peor
pronóstico.
-En las pacientes asintomáticas el diagnostico se realiza tras una exploración
ginecológica o tras el estudio citológico.
-La biopsia de la zona afectada es recomendable,así como del cérvix,palpación
bimanual y exploración bajo anestesia.

3.3.4.CÁNCER DE VULVA
-Los síntomas más frecuentes son prurito vulvar crónico,masa vulvar,sangrado y
dolor vulvar.
-La extensión tumoral suele ser local,con afectación de vagina,uretra,ano y pelvis
ósea.
-Los linfáticos más afectados son los superficiales,profunda,femorales y ganglios
pélvicos.
-La afectación ganglionar se suele presentar entre el 5% y el 50%. Afectación
ganglionar, tamano tumoral,grado histológico, localizacion,afectación extracapsular
y margen quirúrgico próximo o afecto son factores de mal pronóstico.
-Los sitios más frecuentes de metástasis son pulmón,hígado y hueso.
-El diagnóstico es clínico. La biopsia confirma el tipo histológico.

3.4.ANÁLISIS PATOLÓGICO
3.4.1.ENDOMETRIO
El adenocarcinoma es la histología más frecuente en el 90 % de los casos.

3.4.2.CÉRVIX
-El carcinoma escamoso o epidermoide es la histología más frecuente en el 80 % de
los casos,mientras que el adenocarcinoma representa el 15 %.
3.4.3.VAGINA
-La neoplasia intraepitelial de vagina (VAIN) es una lesión pre-maligna.
-El 85-90% de las neoplasias primarias de la vagina son epidermoides.
-En un 5-10 % son adenocarcinoma. El melanoma representa un 3-4%. El sarcoma
más frecuente representa es el leiomiosarcoma,en un 3 %.

3.4.4.VULVA
-Las lesiones preinvasivas incluyen la distrofia vulvar,la enfermedad de Paget y la
VIN. EI VIN 3 es sinónimo de carcinoma in situ.
-El 85% de los carcinomas de vulva son epidermoides.
-Otras histologías son melanomas, basaloides, sarcomas,adenocarcinomas de la
glándula de Bartholino o neuroendocrinos.

3.5.ESTADIFICACIÓN
3.5.1.CÉRVIX
La versión de la FIGO 2010 (TNM)se describe a continuación:

3.5.2.ENDOMETRIO
La clasificación de la FIGO se describe a continuación:
3.5.3 VAGINA:

3.5.4.VULVA
La clasificación de la FIGO se describe a continuación:

3.6. TRATAMIENTO.
3.6.1. CIRUGÍA.
 Cérvix.
-En tumores iniciales tanto la cirugía radical como la radioterapia producen el mismo alto
porcentaje de curaciones.
-La controversia persiste, aunque los resultados son equivalentes.
-En tumores localmente avanzados el tratamiento de elección es la radioterapia externa con
braquiterapia y quimioterapia.
-La técnica de cirugía radical más utilizada es la histerectomía total abdominal (extirpación
del útero, cérvix y tercio superior de vagina), doble anexectomía (extirpación de las trompas
de Falopio y ovarios) y linfadenectomía pélvica.

 ENDOMETRIO
-El tratamiento de elección en el carcinoma de endometrio en estadios iniciales es la cirugía
radical. La técnica quirúrgica más utilizada es la histerectomía con doble anexectomía
± linfadenectomía pélvica ± paraórtica.
-En casos seleccionados se puede realizar una histerectomía parcial o subtotal.
-La linfadenectomía por la paroscopia es actualmente una técnica habitual en la
mayoría de los centros.
- Durante el procedimiento quirúrgico es obligatorio el lavado peritoneal para
citología
y la inspección/palpación de diafragma, hígado, epiplón y superficies peritoneales de
pelvis e
intestino delgado. Cualquier área sospechosa se debe biopsiar.
-La información patológica es básica para plantear o no un tratamiento adyuvante
con
radioterapia.

 VAGINA
-El tratamiento depende del estadio de la enfermedad.
- Los VAIN 3 tienen mayor tendencia a producir lesiones infiltrantes y deben tratarse
siempre (láser, cirugía, tratamientos tópicos con 5-FU o braquiterapia).
-En estadios iniciales tanto la cirugía como la radioterapia son efectivas.
-La vaginectomía radical con linfadenectomía es la técnica quirúrgica de elección,
aunque no
está exenta de complicaciones.

 VULVA
-El tratamiento de elección sigue siendo controvertido.
-En el carcinoma in situ el tratamiento de elección es la vulvectomía simple.
-En lesiones muy localizadas se puede realizar exéresis simple o tratamiento con 5-
FU.
-En los estadios I y II hasta hace poco la vulvectomía radical era el tratamiento de
elección; sin embrago, las complicaciones eran importantes, por ello actualmente la
exéresis amplia y la linfadenectomía homolateral o ganglio centinela es el método
más utilizado.
- Deben obtenerse unos márgenes superiores a 8mm para disminuir la recidiva local.
-Si la linfadenectomía no es posible, la radioterapia profiláctica es una buena
alternativa; en los estadios III y IV que son operables la vulvectomía radical más
linfadenectomía inguinofemoral, o incluso la exanteración pélvica.

3.6.2 TRATAMIENTO SISTEMICO.

 Cérvix. La mayoría de los pacientes con carcinoma de cérvix son tratados con
quimioterapia concomitante con cisplatino (CDDP) semanal.
 Endometrio. Las pacientes en estadio IV son tributarias a radioterapia pélvica
con o sin
quimioterapia. Para las pacientes con estadio IVb se recomienda la quimioterapia
paliativa. En histologías desfavorables, como el carcinoma de células claras o el
seroso papilar, se
recomienda quimioterapia adyuvante, por la tendencia a producir metástasis.
 Vagina. En pacientes con metástasis se recomienda la quimioterapia de forma
paliativa.
 Vulva. En pacientes con metástasis se recomienda la quimioterapia de forma
paliativa.

4. RADIOTERAPIA EN LOS TUMORES GINECOLÓGICOS: CÉRVIX, ENDOMETRIO,

VAGINA Y
VULVA. TÉCNICA DE TRATAMIENTO HABITUAL CON RADIOTERAPIA CONFORMADA
EN 3D.

4.1 TÉCNICA DE IRRADIACIÓN DEL CÁNCER DE CÉRVIX.

-Aquellas pacientes que se tratan con cirugía radical y presentan factores de riesgo
deben ser tratadas con radioterapia posoperatoria. Los criterios de radioterapia son:
márgenes afectos, ganglios afectos, invasión estromal profunda, invasión vascular
o linfática, histología desfavorable o tumor mayor de 4cm.
-La técnica de radioterapia debe ser cuidadosa y en muchas ocasiones incluirá
braquiterapia.
- El volumen que se vaya a tratar debe incluir el tumor con márgenes y las áreas de
drenaje, que incluyen los ganglios iliacos internos, obturadores, iliacos comunes y
presacros hasta S2.
-En el tratamiento con radioterapia externa se utilizan energías altas
(fotones˃10Mv), con una técnica de 4 campos isocéntricos anterior, posterior, lateral
derecho y lateral izquierdo, conformados mediante colimadores multihojas.

4.1.1 ESQUEMAS DE IRRADIACIÓN DEL CÁNCER DE CÉRVIX.

-La dosis que se debe administrar es del orden de 45Gy a 1,8Gy/día. En casos de
afectación de parametríos se recomienda una sobre-impresión del mismo de unos
16-20Gy, que generalmente se realiza después de finalizar la braquiterapia.
-Las técnicas de braquiterapia se describen en el libro Tratamientos con
braquiterapia.

4.1.2 EFECTOS SECUNDARIOS AGUDOS Y CRÓNICOS.

 Toxicidad aguda:
,En la zona vaginal se puede producir pérdida de elasticidad, moco y mucosa más
fríanle. En la vejiga puede haber cistitis y tenemos vesical. Se recomienda
tratamiento sistemático.
- En el recto la emisión de moco son los síntomas más frecuentes
-. En el ámbito del intestino delgado la diarrea es la toxicidad aguda más frecuente.
La dieta, la hidratación y el tratamiento con loperamida son aconsejables.

 Toxicidad crónica.
-En la zona vaginal lo más importante es prevenir las sinequias y/o estenosis del
introito vaginal.
- Se recomienda una desbridación y el uso de dilatadores vaginales. En el ámbito
vesical la toxicidad más importante es la cistitis rádica. Se requiere tratamiento
vesical.
-La rectitis rádica es la complicación tardía más importante. El paciente requiere
tratamiento sintomático y/o tratamiento con láser argón o formaldehido.
- La toxicidad crónica intestinal más frecuente es la enteritis por radiación, que se
acompaña con retortijones, borgborigmo, episodios de suboclusión intestinal y
estreñimiento. La diarrea y el vómito por retención
pueden presentarse.
-El tratamiento sintomático debe hacerse de forma precoz. En casos de obstrucción
o perforación se aconseja la intervención quirúrgica.

4.1.3 DOSIS EN ÓRGANOS DE RIESGO.

 Vejiga: La dosis administrada a la vejiga se mantendrá, siempre y cuando la

vejiga no conforme el PTV, de acuerdo con los siguientes parámetros V70<25% y
V60<40% a fin de evitar la aparición de cistitis rádica grave.
 Recto: Se debe definir el volumen del recto en toda su longitud, desde el esfínter
anal hasta la reflexión del sigma, y no solo la porción de recto que vaya a
incluirse en el campo de irradiación. La dosis administrada al recto se
mantendrá, siempre y cuando este no conforme el PTV, de acuerdo con los
siguientes parámetros V70<25% y V60<40%, a fin de evitar la aparición de
proctitis rádica grave.
 Intestino delgado: El volumen que reciba dosis iguales o superiores a 45Gy será
menor de un 25% del volumen total (V45<25%), o bien el V40<150ml (en este
caso es volumen y no porcentaje del órgano, ya que no se contornea entero)
 Cabezas femorales: La dosis en ambas cabezas femorales se mantendrá
habitualmente por debajo de los 50Gy (V50GY<5-10%) para evitar necrosis y
fracturas de las mismas.
 Médula espinal: (en el caso de realizarse irradiación de cadenas ganglionares
retroperitoneales) la dosis máxima aceptable será de 46Gy (V50≤10%), a fin de
minimizar el riesgo de mielitis radio-inducida.
 Riñones. (en el caso de realizarse irradiación de ambas cadenas ganglionares
retroperitoneales) al menos las partes de un riñón normofuncionante no recibirán
una dosis igual o superior a 20Gy(V20<25%).
 Hígado. en el caso de realizarse irradiación de cadenas ganglionares
retroperitoneales) el volumen hepático que reciba una dosis superior a 30Gy
será inferior al 60% del volumen hepático total (V30<60%).

4.2 TECNICA DE IRRADIACIÓN DEL CÁNCER DE ENDOMETRIO.

-Generalmente se recomendará braquiterapia con o sin radioterapia pélvica en
función del riesgo de recidiva a partir de los estadios IB, con el objetivo de disminuir
las recidivas locorregionales.
- El volumen que se va a tratar con irradiación externa debe incluir el lecho tumoral
con márgenes y las áreas de drenaje.

4.2.1 ESQUEMAS DE IRRADIACIÓN DEL CÁNCER DE ENDOMETRIO.

-La dosis de prescripción para la enfermedad microscópica es 45-50 Gy a un fraccionamiento
de 1,8 Gy a 2,0 Gy. Los campos de tratamiento se basan en la TC de planificación, pero en
general en la primera fase (pelvis) son cuatro campos conformados, AP,PA y dos laterales.
4.2.2 EFECTOS SECUNDARIOS AGUDOS O CRÓNICOS.
 Toxicidad aguda.
-Las complicaciones se relacionan con la dosis total administrada y son más frecuentes con la
combinación de braquiterapia y radioterapia externa.
-La toxicidad aguda más frecuente incluye diarrea, dolor abdominal, urgencia y frecuencia
urinaria. Realizando recomendaciones y tratamiento sintomático suelen remitir.

 Toxicidad crónica.
-Las complicaciones más frecuentes son obstrucción del intestino delgado, diarrea crónica,
proctitis, estenosis vaginal y fractura ósea.

4.2.3 DOSIS EN ÓRGANOS DE RIESGO.

-Son las mismas que para el cáncer de cérvix.

4.3 TECNICA DE IRRADIACIÓN DEL CÁNCER DE VAGINA.

-El tratamiento con radioterapia debe ser individualizado en función del tamaño y la
localización tumoral. Se administra generalmente antes de la braquiterapia, para
disminuir el volumen de la enfermedad y poder mejorar la técnica de los implantes.

4.3.1 ESQUEMAS DE IRRADIACIÓN DEL CÁNCER DE VAGINA.

.Las dosis que se deben administrar son del orden de 45-50Gy y una sobre-impresión
en áreas ganglionares o parametriales afectas de 10-15 Gy

4.3.2 EFECTOS SECUNDARIOS AGUDOS Y CRÓNICOS.

 Toxicidad aguda.
-La toxicidad aguda más frecuente incluye diarreas, dolor abdominal, urgencia y frecuencia
urinaria. Realizando recomendaciones y tratamiento sintomático suele remitir.
 Toxicidad crónica.
-Las complicaciones más frecuentes son obstrucción del intestino delgado, diarrea crónica,
proctitis, estenosis vaginal y fractura ósea.

4.3.3 DOSIS EN ÓRGANOS DE RIESGO.

Son las mismas que para el cáncer de cérvix.

4.4 TÉCNICA DE IRRADIACIÓN DEL CÁNCER DE VULVA.

-El volumen de tratamiento incluye vulva, los ganglios inguinales bilaterales y los linfáticos
pélvicos inferiores.

4.4.1 ESQUEMAS DE IRRADIACIÓN DEL CÁNCER DE VULVA.

 Radioterapia exclusiva o radical:
-Puede administrarse concomitante con quimioterapia y está indicada en pacientes con
enfermedad locorregional avanzada cuando no pueda realizarse cirugía por motivos
médicos.
La-s dosis varían en función del área. En áreas con enfermedad microscópica 50 Gy son
suficientes., mientras que en el tumor primario y áreas ganglionares afectas se administran
65- 70 Gy. En este último caso la braquiterapia intersticial como sobre-impresión en el área
vulvar puede ser útil, porque permite aumentar la dosis total.

 Radioterapia adyuvante.
-Está indicada tras cirugía conservadora y según factores patológicos desfavorables. Las
dosis que hay que administrar son del orden de 50Gy para enfermedad microscópica, de
hasta 60 Gy en casos de afectación extracapsular y de 65-70 Gy si la afectación es
macroscópica.

 Radioterapia preoperatoria.
-Está indicada en tumores voluminosos que garanticen una cirugía oncológica segura. Las
dosis recomendadas son 45-50Gy.

4.4.2 EFECTOS SECUNDARIOS AGUDOS Y CRÓNICOS.

 Toxicidad aguda.
-Las complicaciones más importantes son la vulvovaginitis y la dermatitis en la zona inguinal.
Se recomienda tratamiento sintomático.

 Toxicidad crónica.
-En la piel podemos observar telangiectasias, atrofia cutáneo-mucosas de la vulva y
estenosis del introito. También necrosis avascular de la cadera (cabeza femoral). Otras
complicaciones proctitis hemorrágica, fistulas, obstrucciones intestinales, úlceras rectales e
incontinencia.
-Las genitourinarias son cistitis hemorrágica y fistulas vesicovaginales.

4.4.3. DOSIS EN ÓRGANOS DE RIESGO.

Son las mismas que para el cáncer de cérvix.

5. CANCER COLORRECTAL Y DE VEJIGA.

5.1 ANATOMÍA.
5.2 EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO.
5.3 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO.
5.4 ANÁLISIS PATOLÓGICO.
5.5 ESTADIFICACIÓN.
5.6 TRATAMIENTO (CASOS CLÍNICOS).
5.6.1 CIRUGÍA.
5.6.2 RADIOTERAPIA.

5.CANCER COLORRECTALY DE VEJIGA

5.1.ANATOMÍA
5.1.1.COLON Y RECTO
-El recto comienza a la altura de S3 (parte donde el colon pierde su mesenterio)y se continúa
hasta el canal anal.
-El peritoneo cubre la porción superior del recto. El limite inferior es la linea pectinea (linea
que separa ano de recto).
-El recto mide unos 12-15 cm de longitud,con un diámetro de unos 12cm. Esta situado
delante de sacro y cóccix y detrás de la vejiga y de la próstata en el hombre, detrás del útero
y la vagina en la mujer.

5.1.2.CANAL ANAL
-El canal anal se extiende desde el suelo de la pelvis hasta el margen anal y mide unos 3-4
cm.El limite superior es la linea dentada y el limite inferior es el margen anal u orificio anal
(en contacto con la piel).
-El margen anal incluye un radio de 5-6 cm de piel alrededor del ano.El canal anal es un
músculo de esfínter, funcionalmente.
-La mucosa del canal anal esta formada por epitelio escamoso,mientras que la del recto es
de epitelio glandular.
-El drenaje se realiza mediante los linfáticos y ganglios que acompañan a los vasos
hemorroidales superiores y mesentéricos inferiores hacia los ganglios aorticos.
-Los ganglios que acompañan a los vasos hemorroidales medios lo hacen hacia los ganglios
iliacos internos,en la zona de la pared lateral de la pelvis.
-En relación con el canal anal,el drenaje linfático depende de la localización del tumor.Los
tumores distales a la linea dentada,incluida piel perianal,drenan principalmente a los
ganglios inguinales superficiales, mientras que los tumores proximales a la linea dentada lo
hacen directamente a través de los ganglios anorrectal,perirrectal y para-vertebrales,y
también a los ganglios iliacos internos.

5.1.3.VEJIGA

-La vejiga es un órgano hueco que cuando está vacío reposa dentro dela pelvis
verdadera.Cuando está lleno tiene forma ovoide y su pared anterior descansa sobre la pared
abdominal sin retroperitoneo.
-Presenta cuatro caras triangulares (tetraédrica).La única superficie recubierta por peritoneo
es la del triángulo superior .
-El ápex de la vejiga esta por debajo de la sínfisis del pubis y esta unido a este por el
ligamento umbilical medio (resto del uraco).La cara posterior (base),en la mujer,está al lado
de la pared anterior de la vagina,y en el hombre la parte superior de la base esta separada
del recto por la bolsa recto vesical,mientras que la parte inferior está separada por las
vesículas seminales y el conducto deferente,y en el medio esta la fascia recto-vesical.
-Los uréteres entran en la vejiga de manera oblicua en la zona posterolateral,en el área
llamada "trígono vesical".El drenaje linfático de la vejiga es hacia los ganglios iliacos internos
y externos y presacros.Las metástasis más frecuentes son a pulmón,hueso e hígado.

5.2.EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

5.2.1.COLORRECTAL
-El cáncer colorrectal representa el 15 %de todas las neoplasias.Constituye la segunda
neoplasia tanto en hombres como en mujeres y es la segunda causa de muerte en países
desarrollados.
-En los varones la localización más frecuente es el recto.El cancer colorrectal se relaciona
con síndromes genéticos en el 20 %de los casos.La edad de presentación es a partir de los 60
años.
-La supervivencia a 5 años es alrededor del 90% en estadios iniciales.Aproximadamente el
60% de los tumores de colon se localizan en la porción distal (recto-sigma).
-Las sociedades americanas y europeas recomiendan realizar un análisis de sangre oculta en
heces y una rectosigmoidoscopia en pacientes mayores de 50 años,y una colonoscopia en
pacientes sintomáticos con sangre oculta en heces.Las medidas de prevención (cribado) y e
diagnóstico precoz son dos factores primordiales que han aumentado la curación de esta
neoplasia.

5.2.2.CANAL ANAL
-Es más frecuente en varones,en la raza negra,con un pico máximo entre los 58 y los 64
años.
-Los factores de riesgo más importantes son infección por el virus del papiloma humano
(VPH) y verrugas genitales.
-El HPV 16 es el más frecuente y se relaciona con la neoplasia intraepitelial anal (NIA)de alto
grado y los cánceres ano-genitales.
-Otros factores son el virus del herpes simple, el HIV,homosexualidad masculina,historia
previa de cáncer genital, inmunosupresión y tabaco.

5.2.3.VEJIGA
-El cáncer de vejiga es más frecuente en el hombre que en la mujer.La edad media de
diagnóstico son 65 años.
-El 75-80% de los cánceres de vejiga son superficiales (Tis,Ta o T1),mientras que el 15-25%
presentan afectación de la capa muscular en el momento del diagnóstico.
-Los sitios anatómicos más afectados son el trígono,la pared lateral y posterior y el cuello de
la vejiga.
-Los factores asociados con el cáncer de vejiga son tabaco,alcohol,edulcorantes,café o
infecciones por el Schistosoma haematobium,entre otros.

5.3.MANIFESTACIONES CLINICAS Y DIAGNÓSTICO

5.3.1.RECTO

-El síntoma más frecuente en el cáncer de recto es el sangrado rectal.Otros síntomas pueden
ser alteración del ritmo deposicional con episodios de diarrea,estreñimiento o ambos,dolor
abdominal, obstrucción intestinal,dolor abdominal y pérdida de peso.
-El síntoma más frecuente en el cáncer anal es el sangrado (45%),y en un 30 %dolor y
sensación de masa.
-El diagnóstico se realiza mediante tacto rectal y endoscopia (rectosigmoidoscopia)con
biopsia.Otras pruebas recomendables para completar los estudios y estadificacion son
ecografía endoscópica,RM,TC abdominopélvica y analítica con pruebas de función hepática y
marcadores tumorales (CEA).
-Si hay sospecha de metástasis pulmonares se recomienda realizar una TC de tórax.El grado
de penetracion de la pared rectal y la afectación ganglionar son factores pronósticos que se
relacionan con un incremento de la recidiva local en los pacientes con cáncer rectal.
-En pacientes con cáncer rectal bajo candidatos a preservación de esfínter la movilidad
clínica,el tamaño y la morfología de la lesión son factores que influyen en el resultado.

5.3.2.CANAL ANAL
-El signo más frecuente es el sangrado rectal en más del 45 % de los casos.Otros síntomas
son dolor perianal,tenesmo rectal,sensación de masa,prurito,cambios en el ritmo intestinal y
adenopatias inguinales.

5.3.3.VEJIGA
-El 75-80 %de los pacientes con cáncer vesical presentan hematuria macroscópica continua
asociada a dolor.
-El 25% de los pacientes presentan irritabilidad vesical.
-Los factores pronósticos más importantes son la profundidad de invasión tumoral y el grado
de diferenciación.
-La invasión vascular o linfática son factores patológicos de peor pronóstico.Otros factores
son carcinoma in situ,tumor sólido voluminoso,multicentricidad,ganglios positivos y uropatía
obstructiva
5.4 .ANÁLISIS PATOLÓGICO
-En los cánceres colorrectales el tipo histológico más frecuente es el
adenocarcinoma,mientras que en el canal anal es el carcinoma escamoso.
-En la vejiga la histología más frecuente es la de células transicionales(93%), células
escamosas (6 %)y adenocarcinomas (1 %).

5.5 .ESTADIFICACIÓN
5.5.1.RECTO

5.5.2 CANAL ANAL

5.5.3 VEJIGA

5.6.1 CIRUGÍA.
 Recto: El tratamiento de elección en el carcinoma rectal es la cirugía. La técnica
quirúrgica irá en función de la distancia del tumor al margen anal; si esta distancia es
muy pequeña deberá hacerse una amputación abdominoperineal que obligará a realizar
una colostomía; si la distancia es superior podrá obviarse la colostomía, con lo que se
podrá realizar una anastomosis terminoterminal y el paciente tendrá una mejor calidad
de vida.
 Vejiga: Los tumores Ta y T1 son frecuentemente tratados con resección transuretral
(RTU) y fulguración. Dependiendo de la situación se asocia tratamiento intravesical con
BCG. El carcinoma in situ es tratado con RTU inicialmente y en recidivas esta indicada la
cistectomía radical. La cistectomía radical (parcial en casos seleccionados) está indicada
en pacientes con afectación muscular (T2).

5.6.2 RADIOTERAPIA.
 Colon y recto:
-El colon, al tratarse de un órgano móvil, no es tributario de irradiación salvo casos
excepcionales. Por el contrario, el recto es un órgano fijo y la irradiación mejora los
resultado, tanto administrada de forma preoperatoria como posoperatoria. El principal
objetivo de la irradiación preoperatoria es disminuir el riesgo de recidiva local y la toxicidad.
-La disminución del tamaño tumoral potencia la posibilidad de resección completa y la
posibilidad de conservar el esfínter anal.
 Canal anal
,El tratamiento estándar en el carcinoma del canal anal es la combinación de radioterapia
externa y quimioterapia concomitante.
-En pacientes con destrucción del esfínter anal o con trayecto fistuloso tumoral es
aconsejable una cirugía radical (resección abdominoperineal).

 Vejiga
-El objetivo del tratamiento con radiaciones del cáncer de vejiga es la preservación del
órgano y suele ser combinado con quimioterapia; la decisión es multidisciplinar y dependerá
de la histología, el grado, la invasión y la afectación ganglionar.

6. RADIOTERAPIA EN EL CÁNCER COLORRECTAL Y DE VEJIGA: TÉCNICA DE TRATAMIENTO

HABITUAL CON RADIOTERAPIA CONFORMADA EN 3D.

6.1 TECNICA DE IRRADIACION DEL CANCER COLORRECTAL.

-Como se ha explicado, en general los pacientes con tumores de colon no se irradian, al
contrario de lo que ocurre con los pacientes con tumores rectales. En estos el volumen de
tratamiento debe incluir, en caso de irradiación preoperatoria, el tumor con margen y los
ganglios regionales.
-En caso de irradiación posoperatoria el volumen será el lecho quirúrgico y los ganglios
regionales, y en los casos de amputación abdominoperineal deberá incluirse también la
cicatriz perineal.
-Generalmente se utilizan tres campos, uno posterior y dos laterales, con el paciente
colocado en decúbito prono.
-En los casos de neoplasia de canal deberán incluirse siempre los ganglios inguinales; en este
caso se utilizan cuatro campos. AP/PA y laterales, y el paciente se colocará en decúbito
supino.
6.1.1 ESQUEMAS DE IRRADIACIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL.
-La dosis administrada en los casos de irradiación preoperatoria suele ser de 45 Gy a un
fraccionamiento de 1,8 Gy por fracción, y en el caso de T4 se administra un complemento
hasta llegar a una dosis total de 50,4 Gy.
-Generalmente la irradiación se administra de forma concomitante a quimioterapia, que por
lo general es 5-FU. En el caso de ser irradiación preoperatoria la cirugía se realizará 4-6
semanas más tarde.
-Si no se administrara quimioterapia concomitante pueden utilizarse esquemas de
hipo-fraccionamiento, que consisten en la administración de 5 fracciones de 5Gy sobre el
mismo volumen en una semana. En caso de radioterapia posoperatoria acostumbra a ser de
50,4 Gy.

6.1.2 EFECTOS SECUNDARIOS AGUDOS O CRÓNICOS.

 Toxicidad aguda.
-La toxicidad aguda más frecuentemente observada es cistitis, enteritis y rectitis. Existirá
toxicidad hematológica si hay quimioterapia asociada.
 Toxicidad crónica.
La toxicidad crónica es enteritis, rectitis y cistitis.
Dosis en órganos de riesgo:

 Intestino delgado: el volumen que reciba dosis iguales o superiores a 45Gy será menor
de un 25% del volumen total (V45<25%), o bien el V40<150 ml (en este caso es volumen
y no porcentaje del órgano, ya que no se contornea entero).
 Vejiga: la dosis administrada a la vejiga se mantendrá, siempre y cuando la vejiga no
conforme el PTV, de acuerdo con los siguientes parámetros V70<25% y V60<40% a fin
de evitar la aparición de cistitis rádica grave.
 Cabezas femorales: la dosis en ambas cabezas femorales se mantendrá habitualmente
por debajo de los 50Gy (V50<5-10%), para evitar necrosis y fracturas de las mismas.

6.2 TECNICA DE IRRADIACIÓN DEL CANCER DE VEJIGA.

-El volumen de tratamiento deberá incluir la vejiga y los ganglios linfáticos de drenaje. Los
campos de tratamiento se basan en la TC de planificación, pero en general en la primera fase
(pelvis) son 4 campos conformados AÇP, PA y 2 laterales.

6.2.1 ESQUEMAS DE IRRADIACIÓN DEL CÁNCER DE VEJIGA.

-Si la intención del tratamiento es preoperatoria se recomiendan dosis de 45-50Gy, y si la
intención es preservar el órgano generalmente se asocia a quimioterapia y se recomienda
una dosis de 45-50Gy sobre la vejiga y los ganglios de drenaje, seguida de una
sobreimpresión sobre vejiga hasta 20-24 Gy, consiguiendo una dosis total de 60-64Gy.

6.2.2 EFECTOS SECUNDARIOS AGUDOS Y CRÓNICOS.

 Toxicidad aguda.
La más frecuente en la gran mayoría de los pacientes tratados con radioterapia es la cistitis y
puede ser más intensa cuando se asocia quimioterapia. Es una inflamación del urotelio de la
vejiga y/o los uréteres. Tenesmo, disuria y polaquiuria son los síntomas asociados.
 Toxicidad crónica.
La más grave es la cistitis hemorrágica, que puede aparecer entre el 10% y el 30%
dependiendo de los factores de riesgo asociados (pacientes con cirugía previa, dilataciones
por estenosis, enfermedad cardiovascular, diabetes, etc).
-La mucosa se vuelve friable y sangrante. En su evolución puede existir endarteriris,
isquemia, hipoxia y necrosis tisular. Existen diferentes tratamientos: amifostina, superóxido
dismutasa, oxígeno hiperbárico, alumbre, prostaglandinas o formaldehido; en casos más
graves, la intervención con emboliación o cirugía.

6.2.3 DOSIS EN ÓRGANOS DE RIESGO.

 Recto: se debe definir el volumen del recto en toda su longitud, desde el esfínter anal
hasta la reflexión del sigma, y no solo la porción de recto que vaya a incluirse en el
campo de irradiación. La dosis administrada al recto se mantendrá, siempre y cuando
este no conforme el PTV, de acuerdo con los siguientes parámetros V70<25% y
V60<40%, a fin de evitar la aparición de proctitis rádica grave.
 Intestino delgado: el volumen que reciba dosis iguales o superiores a 45Gy será menor
de un 25% del volumen total (V45<25%), o bien el V40<150ml (en este caso es volumen
y no porcentaje del órgano, ya que no se contornea entero).
 Cabezas femorales: la dosis en ambas cabezas femorales se mantendrá habitualmente
por debajo de los 50Gy (V50Gy<5-10%), para evitar necrosis y fracturas de las mismas.
 Médula espinal: (en el caso de realizarse irradiación de cadenas ganglionares
retroperitoneales) la dosis máxima aceptable será de 46Gy (V50≤10%), a fin de minimizar el
riesgo de mielitis radio-inducida.

7. CÁNCER DE PRÓSTATA.
7.1 ANATOMÍA
7.2 EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
7.3 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO
7.4 ANÁLISIS PATOLÓGICO
7.5 ESTADIFICACIÓN
7.6 TRATAMIENTO(CASOS CLÍNICOS)
7.6.1 CIRUGÍA
7.6.2 RADIOTERAPIA

7.CANCER DE PROSTATA
7.1.ANATOMÍA
-La próstata se extiende entre la base de la vejiga y el diafragma urogenital.Esta atravesada
por la uretra prostática (Figura 8).Tiene forma de castaña y su peso aproximado es de 20 g.
-Esta fija al pubis por el ligamento puboprostático y separada del recto por la fascia de
Denovilliers.
-Las vesículas seminales y los vasos deferentes conectan por el lado posterosuperior de la
glándula y entran en la uretra por el veromontarum.
-En la zona lateral se encuentran los músculos elevadores del ano.
-En la zona posterolateral están las bandeletas (paquete) neuromusculares.
-La próstata está cubierta por una pseudocápsula fibromuscular y esta formada por cinco
lóbulos (anterior,posterior,medio y dos laterales).
-En el tacto rectal el lóbulo que se palpa es el posterior.

-También se distinguen morfológicamente cuatro zonas (áreas):

 Zona periférica:en ella se localizan más del 95% de los adenocarcinomas y representa el
70% de la glándula.
 Zona central:representa el 25% de la glándula.Por aquí pasan los conductos
eyaculadores.
 Zona transicional:donde se origina la hiperplasia benigna de la próstata.Representa el
5% y rodea la uretra posterior (proximal,cerca del verumontanum).
 Zona anterior:consta de tejido fibromuscular.

-El drenaje linfático de los tumores de prostata es principalmente a los ganglios pélvico,por
debajo de la bifurcación de las arterias ilíacas comunes.
-Los ganglios más afectados son los obturadores,hipogástricos, iliacos,inguinales y para-
aorticos.

7.2.EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

-El cáncer de próstata es el más frecuente en el varón.Los pacientes de raza negra presentan
tumores más avanzados que los de raza blanca.
-La incidencia en España es de unos 80 casos por 100.000 habitantesy ano. En Cataluña la
incidencia es de unos 30 casos por 100.000 habitantes y año.
-Es la tercera causa de muerte en Europa.En la provincia de Tarragona (datos del registro
poblacional de tumores,2010)es el segundo tumor más frecuente y la cuarta causa de
muerte.
-Más del 80% de los diagnósticos se presentan en pacientes con edad superior a 65 años.La
histología más frecuente es el adenocarcinoma.El 10-20 %presentan tumor palpable al tacto
rectal.

7.3.MANIFESTACIONES CLINICAS Y DIAGNÓSTICO

-En el momento del diagnóstico la mayoría de los pacientes no tienen síntomas urinarios.Se
diagnostican generalmente por la elevación del PSA,a través de métodos de cribado,en un
control rutinario o,menos frecuentemente,a través del tacto rectal.
-Algunos adenocarcinomas sediagnostican de manera incidental en la reseccion transuretral.
-Los pacientes con tumores voluminosos pueden presentar obstrucción uretral, nicturia,
polaquiuria y chorro flojo.
-La hematuria y la hematospermia son síntomas muy infrecuentes.
-Además del tacto rectal y la ecografía,es recomendable la realización de una RM pélvica
como método de estadificacion.
-El diagnóstico definitivo es mediante biopsia de próstata (transrectal o transperineal).Los
factores pronósticos más importantes son el tamaño del tumor (T),el nivel de PSA pre-
tratamiento y el grado de Gleason(biopsia).

7.4 ANALISIS PATOLÓGICO

-Más del 95% de las neoplasias malignas de próstata son adenocarcinomas.La
mayoría se localizan en la zona periférica,mientras que en la zona de transición
corresponden al 10-20% de los casos. Otras histologías son el carcinoma de células
pequeñas(neuroendocrino)o el carcinoma ductal,entre otros.
-La neoplasia intraepitelial de próstata (PIN)de alto grado está catalogada como
lesión pre-maligna .Actualmente el ASAP (atypical small acinar proliferation)está
considerado como lesión premaligna con mayor riesgo de desarrollar (o tener
oculto)un adenocarcinoma de próstata.

7.5.ESTADIFICACION
Siguiendo la clasificación TNM (AJCC)de 2010,se clasificaría por grupos de la
siguiente manera:

Las neoplasias de próstata se clasifican en neoplasias de bajo riesgo,riesgo

intermedio y alto riesgo en función del PSA,el tamaño del tumor y el grado de
Gleason,y de acuerdo con esta clasificación se decide el tratamiento.

7.6 TRATAMIENTO.
El tratamiento de las neoplasias de próstata se basa en tres pilares fundamentales:
radioterapia, cirugía y tratamiento sistémico (hormonoterapia)

7.6.1 CIRUGÍA.
En general, existen tres técnicas para abordar quirúrgicamente la próstata. La convencional
o prostatectomía radical, que consiste en la extirpación de la próstata, las vesículas
seminales y los ganglios pélvicos. Esta técnica es la mayor evidencia presente y las
toxicidades más frecuentemente observadas son la impotencia y la incontinencia urinaria. La
segunda técnica es la prostatectomía por laparoscopia, menos mórbida y permite preservar
los ejes neurovasculares (uno o los dos), que juegan un papel importante en la función
eréctil. Más recientemente se incorporó la prostatectomía robótica (Da vinci), que permite
realizar una cirugía más precisa, menos mórbida y con menor estancia hospitalaria.

7.6.2. RADIOTERAPIA.
La radioterapia es una modalidad de tratamiento importante en el cáncer de próstata
localizado. No existe ningún tratamiento aleatorizado que compare cirugía con radioterapia,
pero basándonos en múltiples estudios multiinstitucionales con seguimiento a más de 20
años
podemos concluir que la supervivencia de los pacientes tratados con prostatectomía o
radioterapia externa radical es idéntica, con diferencias en la toxicidad producida por cada
modalidad en tumores localizados, sobre todo en pacientes con carcinoma de próstata de
riesgo bajo y en casos seleccionados de riesgo intermedio.
Hay que valorar las ventajas y desventajas de cada técnica, porque la calidad de vida es de
suma importante en estos pacientes.

7.6.3 TRATAMIENTO SISTEMICO.

-El objetivo de la hormonoterapia es inhibir los estímulos centrales (hipotálamo, hipófisis) y
periféricos (glándula suprarrenal) de la testosterona (testículo) para evitar el estímulo
permanente de las células tumorales en la próstata.
-Existe un efecto aditivo, apoptótico con la asociación de hormonas y radioterapia, que se
traduce en un beneficio clínico de aumento del control local y de la supervivencia de estos
pacientes.
-La hormonoterapia ha jugado un papel muy importante como parte del tratamiento del
cáncer de próstata en todos los estadios (metastásico, localmente avanzados, y localizados,
excepto en el riesgo bajo). Se asocia la hormonoterapia con radioterapia externa en los
pacientes con riesgo intermedio (6-9 meses) y en pacientes con cáncer de próstata de riesgo
elevado o localmente avanzado (2 o 3 años).
-En la mayoría de los casos, el cáncer de próstata es un tumor dependiente de las hormonas,
particularmente de los andrógenos. Cuando se suprimen los andrógenos de la sangre se
produce la mejoría de los síntomas provocados por las metástasis o por la obstrucción
urinaria, así como, la disminución de los niveles de PSA.
-Los tratamientos hormonales en cáncer de próstata se emplean en dos circunstancias:
 Como tratamiento neoadyuvante en determinados grupos de cáncer de próstata (riesgo
intermedio y alto riesgo) antes de recibir tratamiento con radioterapia externa. En el grupo
de pacientes de riesgo intermedio se emplea un bloqueo hormonal corto de 6 meses de
duración, mientras que en el grupo de alto riesgo es preciso prolongar el tratamiento al
menos durante dos años. Este tratamiento, asociado a la radioterapia, ha demostrado que
aumenta el tiempo libre de recidiva y además mejora la supervivencia.
 Como tratamiento paliativo, lográndose la mejoría de los síntomas en pacientes con
enfermedad avanzada (presencia de metástasis), el retardo de la progresión clínica y,
posiblemente, la prolongación de la supervivencia.
-Los andrógenos son producidos en su mayor parte (90-95%) en los testículos en forma de
testosterona, y el resto (5-10%) en las glándulas suprarrenales, que se encuentran situadas
encima de ambos riñones. Estos andrógenos actúan sobre la próstata estimulando la
proliferación de las células tumorales.
-La supresión de los andrógenos se consigue mediante tratamiento farmacológico
(medicamentos) o mediante tratamiento quirúrgico extirpando los testículos o su tejido
productor de testosterona (orquidectomía).
Tratamiento farmacológico
 Análogos de la LHRH
-Consiste en obtener la supresión de la testosterona mediante medicamentos que actúan
sobre la hipófisis (a nivel del cerebro) consiguiendo que los testículos dejen de producir esta
hormona.
-Se administra en forma de inyecciones. Su efecto dura hasta seis meses, con la consiguiente
comodidad, ya que sólo serán necesarias dos inyecciones al año.
 Antiandrógenos
-Son un grupo de medicamentos que, por diversos mecanismos, evitan que los andrógenos
que se producen en las suprarrenales actúen sobre la próstata.
-En ocasiones, se usan conjuntamente con los análogos de la LHRH, conociéndose esta
modalidad de tratamiento como bloqueo hormonal completo.
-El tratamiento con medicamentos tiene la ventaja de ser reversible, de manera que si
aparecen efectos secundarios, se puede suspender volviendo a una situación hormonal igual
a la existente antes del tratamiento.
-Los inconvenientes son, que tiene que preocuparse de tomar la medicación con la
periodicidad prescrita por el especialista y tardan unas semanas en alcanzar su eficacia.
Con el tiempo, el tratamiento hormonal puede fracasar, al proliferar células que presentan
la característica de ser resistentes a las hormonas, produciéndose entonces la progresión de
la enfermedad, situación que se conoce como hormonoresistencia.

EFECTOS SECUNDARIOS
Tras la deprivación de andrógenos en la sangre aparecen ciertos efectos secundarios que
pueden disminuir la calidad de vida. Entre los más importantes destacan la aparición de
impotencia, disminución de la libido (deseo sexual), aumento de peso, desarrollo discreto de
las mamas, debilidad muscular, anemia, osteoporosis cansancio y sofocos.
En la mayoría de los pacientes estos efectos desaparecen cuando se suspende el
tratamiento.
-En el caso de cáncer de próstata metastásico o avanzado. Uno de los temas de controversia
en cáncer de próstata resistente a castración es el momento idóneo de inicio de
quimioterapia.
- Generalmente los oncólogos usan parámetros clínicos y biológicos para seleccionar al
paciente, teniendo en cuenta que la quimioterapia debe ofrecerse en el seno de un equipo
multidisciplinario y debe discutirse individualmente con cada paciente su beneficio potencial
frente a sus efectos secundarios.
-El único fármaco que hasta 2011 tenía la indicación aprobada en pacientes con CPRC
metastásico es el docetaxel, un agente de quimioterapia clásica que se administra de forma
intravenosa cada 3 semanas.
-Hasta la fecha, los pacientes diagnosticados de cáncer de próstata diseminado que
progresan el tratamiento hormonal con castración son tratados con una combinación de
taxotere junto con prednisona, demostrando un aumento en la supervivencia, aumento de
las respuestas y una mejoría sintomática y de la calidad de vida. Sin embargo, no se disponía
de un tratamiento que pudiéramos considerar estándar para los pacientes que progresan
durante o tras el tratamiento con docetaxel.
Esta situación clínica ha cambiado con la llegada de nuevos fármacos (cabazitaxel,
abiraterona, radium-223 y enzalutamida) capaces de modificar la historia natural de esta
enfermedad en este contexto clínico.
-En el momento actual, además, ya se dispone de información sobre la actividad de estos
nuevos fármacos en etapas más precoces. Por un lado, entre las opciones de tratamiento
para los pacientes con cáncer de próstata metastásico que han progresado a la terapia de
deprivación androgénica (castración quirúrgica o química con análogos de LHRH y anti-
andrógenos) clásicamente se utilizaban una gran variedad de manipulaciones hormonales
clásicas de segunda línea: retirada del antiandrógeno, altas dosis de antiandrógeno,
inhibición adrenal (ketoconazol) o uso de corticoesteroides.
-En el momento actual dos fármacos han sido capaces de cambiar este escenario en
pacientes con tumores metastásicos que no necesitaban la administración de quimioterapia
previamente (docetaxel) como son acetato de abiraterona y enzalutamida.

8. TRATAMIENTO EN EL CÁNCER DE PRÓSTATA CON RADIOTERAPIA EXTERNA: TÉCNICA DE

TRATAMIENTO HABITUAL CON RADIOTERAPIA CONFORMADA EN 3D.

8.1 TECNICA DE IRRADIACION DEL CANCER DE PROSTATA.

El volumen de tratamiento deberá incluir, según el estadio de la enfermedad y el grupo de
riesgo, la próstata, las vesículas seminales y los ganglios de drenaje. Las dosis que hay que
administrar son muy altas, por ello es importante una muy buena definición de los
volúmenes y de los márgenes, ya que la próstata se mueve y deforma, y la vejiga y el recto,
cuando están llenos o vacíos, modifican la posición de la próstata dentro de la pelvis en
cualquiera de sus ejes, anteroposterior, lateral y craneocaudal en 0,5-1,0 cm.
Para garantizar una radioterapia de precisión se requiere una localización exacta del
volumen de tratamiento y unos márgenes de seguridad adaptados a cada situación.
Existen diferentes sistemas de imágenes, como la ecografía abdominal diaria (BAT: B-mode
acquisition and targeting system) el balón endorrectal, el EPID (sistema de detección
mediante portal electrónico de marcadores fiduciales), transpondedores electromagnéticos,
marcadores infrarrojos superficiales y los sistemas tomográficos incorporados a las unidades
de tratamiento (MV, KV, y ConeBeam TC).
La utilización de IMRT, IGRT e incluso técnicas más complejas como VMAT mejoran las
planificaciones.
8.1.1 ESQUEMAS DE IRRADIACIÓN DEL CÁNCER DE PRÓSTATA.
La dosis total administrada en el cáncer de próstata localizado está en función del grupo de
riesgo y de la técnica de radioterapia. Las dosis son del orden de 74Gy y 81 Gy con
radioterapia externa (RTE3Dc, IMRT).
Cuando se utilizan esquemas de hipo-fraccionamiento se recomienda la IMRT-IGRT. El
objetivo es realizar un tratamiento más corto y conseguir mayor control, teniendo en cuenta
el efecto biológico del hipo-fraccionamiento. Las dosis equivalentes a 2 Gy/fracción
corresponden a una dosis total de 80-86Gy.
La radioterapia posoperatoria está indicada en pacientes con márgenes afectos, pT3
(afectación extracapsular) y afectación de vesículas seminales. Las dosis basadas que se
deben administrar son del orden de 60-66Gy. En este caso el volumen de tratamiento será el
lecho prostático.

8.1.2 EFECTOS SECUNDARIOS AGUDOS Y CRÓNICOS.

 Toxicidad aguda.
La toxicidad intestinal más frecuente incluye la proctitis y la enteritis, que van acompañadas
de dolor, molestias perineales con la defecación, tenesmo rectal con o sin expulsión de
moco y alteración del ritmo intestinal con o sin dolor abdominal cólico asociado. La mayoría
son leves, y con tratamiento sintomático y farmacológico, si es preciso, los pacientes
mejoran. La toxicidad urinaria más frecuente incluye cistitis y uretritis, que van
acompañadas con disuria, polaquiuria y nicturia, disminución del chorro miccional, micción
imperiosa, tenesmo, etc. Se recomienda tratamiento sintomático y/o farmacológico, ya que
se obtiene mejoría de los síntomas.

 Toxicidad crónica.
La toxicidad intestinal más frecuente incluye los cambios crónicos del ritmo intestinal,
sangrado rectal o hematoquecia. La más grave es la rectitis actínica. La toxicidad tardía es
infrecuente, pero la más importante es la cistitis hemorrágica. Otras son estenosis rectal,
fistulas o perforaciones (<1%).

8.1.3 DOSIS EN ÓRGANOS DE RIESGO.

-Recto: se debe definir el volumen del recto en toda su longitud, desde el esfínter anal hasta
la reflexión del sigma, y no solo la porción de recto que vaya a incluirse en el campo de
irradiación. La dosis administrada al recto se mantendrá, siempre y cuando este no
conforme el ÇPTV, de acuerdo con los siguientes parámetros V70<25% y V60<40%, a fin de
evitar la aparición de proctitis rádica grave.
-Intestino delgado: el volumen que reciba dosis iguales o superiores a 45Gy será menor de
un 25% del volumen total (V45<25%), o bien el V40<150 ml (en este caso es volumen y no
porcentaje del órgano, ya que no se contornea entero).
-Vejiga:la dosis administrada a la vejiga se mantendrá, siempre y cuando la vejiga no
conforme el PTV, de acuerdo con los siguientes parámetros: V70<25% y V60<40%, a fin de
evitar la aparición de cistitis rádica grave.
-Cabezas femorales: la dosis en ambas cabezas femorales se mantendrá habitualmente por
debajo de los 50 Gy (V50 Gy<5-10%): para evitar necrosis y fracturas de las mismas.
RESUMEN
√Los tumores malignos del abdomen y la pelvis no son infrecuentes.La localización y
el estadio en cada uno de ellos son factores fundamentales pronósticos y
predictivos.

√La cirugía,la radioterapia,la quimioterapia y la hormonoterapia juegan un papel

importante,dependiendo de la patología.

√Los nuevos métodos diagnósticos(patológicos,moleculares,radiológicos),así como la

introducción de nuevas técnicas de tratamiento en cirugía,radioterapia y
quimioterapia,han permitido realizar un tratamiento más selectivo,más preciso y
menos tóxico.También han permitido obtener un mayor control tumoral y en alguno
de ellos un aumento de la supervivencia.

ABREVIATURAS Y SIGLAS
ABRT:radioterapia ablativa corporal.
BHC:bloqueo hormonal completo.
BQT:braquiterapia.
CEA:antigeno carcinoembrionario.
HDR:alta tasa.
IGRT:radioterapia guiada por la imagen.
IMRT:radioterapia de intensidad modulada.
LDR:baja tasa.
RT:radioterapia.
SBRT:radioterapia estereotáctica corporal.