TRASTORNOS MOTORES Y DIVETICULOS DE ESOFAGO

Motilidad anormal del esófago

Clasificación de los trastornos motores del esófago .

Primarios:
- Relajación inadecuada de EEI:
• Presión residual >8mmhg.
• Acalasia: idiopática o secundaria, con aperistalsis
- Motilidad no coordinada.
• Espasmo esofágico difuso (>10% de contracciones simutaneas con
amplitud mayor de 30mmhg)
- Hipercontraccion
• Del cuerpo esofago en cascanueces o nutcracker (ondas peristálticas
con una amplitud en el esofago
distal >180 mmhg)
• EEI hipertensivo (presión en reposo >45 mmhg)
- Hipocontraccion (enf de reflujo gastro esofágico, esclerodermia)
• Del cuerpo: MEI (motilidad esofágica inefectiva): mas de un 30% de
las ondas peristálticas presentan
una amplitud menor 30mmhg
• Del EEI EEI hipotensivo ( presión de reposo <10mmhg)

Secundarios: responden a patologías tales como DBTs, amiloidosis, alcoholismo

etc.

ACALASIA:
Es la falta de relajación.

• Ausencia de peristaltismo en el cuerpo esofágico y

falta o déficit de relajación del
esfínter esofágico inferior no pudiendo atravesar el
bolo hacia el estómago. Esto provoca
dilatación del esófago + comida acumulada en el
mismo.
FISIPATOLOGIA
- Disminución o ausencia de células ganglionares
mientéricas y de las posganglionares
que liberan neuropéptidos inhibidores, polipéptidos
intestinales vasoactivo y oxido
nítrico (Sistema nervioso entérico)
- Predomina el estado excitatorio como espasmo
muscular esto altera el peristaltismo
del cuerpo del esófago y la relajación del EEI.
ETIOLOGIA:
Primaria (genética, proceso autoinmunitario etc) o
secundaria (Chagas).
CLASIFICACION: radiológica

+ de una

rodilla y atonia
Esófago
dilatado
que
sobrepasa el completa
mediastino a la
derecha

- MANIF CLINICAS:
 Princ DISFAGIA, dolor torácico, pirosis, regurgitación, síntomas
respiratorios, perdida de peso y sialorrea.
- DX:

ANAMNESIS: Disfagia desde el principio para solidos y líquidos, mejora con

maniobras posturales..

EF: no se puede evaluar

E. COMPLEMENTARIOS:

-
RX

Contrastada

Manometría esofágica:
Da
cta de la actividad

motora del esofago y sus

esfínteres. Las ondas son de

baja
amplitud. Hipertensión
del
EEI + lo de la foto. Estos
se
consideran patron

patognomónico de la

acalasia

VEDA: -

IMPORTANTE

certificar ausencia

de neoformaciones

mucosas. El endosc

suele notar un

resalto al superar

el cardias.
DX DIF: Tumores, ttornos motores capaces de generar dolor, dilatación.

TTO:

FARMACOLOGICO:
VO:
 - Nitritos, bloqueantes de ca++ o anticolinérgicos.
- Veda: inyectar toxina botulínica
MECANICA: sobre el EEI.
- Dilatación con bujías o con balón neumático o hidrostático.
- Por via quirúrgica miotomía del esófago distal, el EEI y el estomago
proximal con indemnidad de
la mucosa esofagogástrica.
- Dilatación neumática del EEI. Balón esofágico que facilita el paso de
los alimentos. Complicación
reparación con cicatriz, desgarro producido, RGE a largo plazo. En
cirugía perforación esofágica
lo que llevaría a mediastinitis, peritonitis, requiriendo cirugía de
emergencia. Complicaciones
menores laceración de la mucosa, hematoma intramural, dolor torácico
prolongado, melena,
aparición de divertículos y ERGE. + USADA EN PX ancianos o riesgo de
cirugía laparoscópica.
- TTO QX: Héller-Dor por laparoscopia donde se
hace miotomía de fibras
musculares (5CM por encima del cardias en esófago
y 2CM en estomago)
completa y se agrega funduplicatura (la parte
superior del estómago,
llamada fundus, se dobla y se cose alrededor del
esfínter esofágico inferior,
una válvula muscular que se encuentra en la parte
inferior del esófago).
SEGUIMIENTO
Para control de ERGE (con VEDA) PREVENIR cáncer esofágico debido a
displasia por ERGE.

DIVERTICULOS DEL CUERPO ESOFAGICO

Son protrusiones saculares de la pared. Evaginaciones que comunican con la
luz del órgano a través
del cuello diverticular. Pueden ubicarse en cualquier punto del órgano y
ser únicos o múltiples.
CLASIFICACION

SEGÚN CONSTITUCION ANATOMICA:

A. Verdaderos: contienen todas las capas de la pared del esofago (PE).

B. Divertículos falsos: const solo por mucosa y submucosa que protruye a
través de defectos en la
pared esofágica.
SEGÚN EL MECANISMO DE PRODUCCION:
A. D. por pulsión: aumento de la presión intraluminal que genera la protrusión
a través de zonas
congénitamente débiles de la c. musc de la PE. Están por encima de los
esfínteres. Tambn llamados
D. falsos.
B. D. por tracción: Se producen a raíz de procesos inflamatorios que
comprometen estructuras vecinas,
se adhieren a la pared y la deforman. Inflamación de los G.
traqueobronquiales, proceso de
cicatrización y adherencias locales. D. verdadero pertenecen a D del esófago
torácico o tercio medio.

Divertículos de Zenker
FALSO (por pulsión) ubicado en la unión faringoesofagica. Esto se prod por
disfunción del musculo cricofaringeo (fibras
oblicuas del constrictor y fibras transversas del
cricofaringeo existe una zona de debilidad llamada
triangulo de Killiam) durante la deglución (defecto
en relajación o exceso de presión).

- Dx entre 5º y 6º década de la vida.

- Tres veces más ftes en hombres.
- Incidencia 0,1% de la población general.
 DX:
Radiológico

TTO:

1. Cervicotomia longitudinal anterior izq. sobre el borde anterior del

esternocleidomastoideo.
2. Disección del divertículo y acuerdo con su tamaño:
- <3CM realizar diverticulopexia (fijación a la fascia prevertebral por
detrás de la faringe)
 - >3CM se prefiere la diverticulectomia (resección del divertículo) y
síntesis (cierre) de boca diverticular
mediante sutura manual o mecánica.
3. Miotomía del musculo cricofaringeo, que disminuye la presión intraluminal
faríngea y evita la recidiva del
divertículo al mantener expedido el pasaje de la faringe al esófago.

SEGUIMIENTO:

- 24 post-qx se realiza transito de esófago con sustancias hidrosoluble.

Si no hay evidencia de perforación
indicamos dieta blanda.

DIVERTICULO EPIFRENICO
- D. POR PULSION tambn, solo que se origina en esófago inferior por
aumento de presión intraluminal
como anterior.
- Expresión clínica es disfagia y regurgitación
- Tto resección del divertículo, miotomía de cuerpo esofágico y la
funduplicatura parcial como mecanismo
antirreflujo.

HERNIA HIATAL Y ENFERMEDAD POR REFLUJO

GASTROESOFAGICO.
HERNIA HIATAL:
Protrusión de una víscera a través de un orificio anatómicamente constituido. Por
el hiato esofágico.

- Etiológicamente puede ser producida por la LAXITUD de los elementos de

fijación del estomago, un
orificio hiatal amplio y un aumento de la presión intraabdominal.
 1. I. Deslizante: cardias + estomago prox al mediastino. El esófago puede estar
acortado o tortuoso por el desp.
2. II. paraesofágica pura: El cardias conserva su porción normal, con lo cual el
esfínter se mantiene en situación
intrabdominal y puede resultar eficaz en su función de barrera antirreflujo.
Se desplaza el fundus y/o el cuerpo
gástrico hacia el tórax. Puede presentarse como cuadros de abdomen agudo
secundario a un vólvulo gástrico
total con necrosis parcial o total del órgano.
Los síntomas pueden agruparse en tres síndromes.
- Digestivo: dolor, eructos, acidez, erge, disfagia, etc.
- Respiratorio Disnea, hipo, tos crónica, laringitis, asma del adulto, etc.
- Cardiovascular: cuadro seudoanginoso, arritmias, etc.
3. III. En la tres se combinan los síntomas de la 1 y la dos.
4. IV. El defecto es de tal magnitud que se incorpora a otros órganos.

CLINICA Y COMPLICACIONS.
DIAGNOSTICO
Dx dif:

- Trastornos motores, acalasia.

- Enf ulcero péptica.
- Causas psicógenas.
- cáncer de esófago.
- Cardiopatía isquémica.

COMPLICACIONES: II, III, IV

deslizante.

-
Por compromiso
vascular
de la porción
herniada
del estómago, lo
que
conduce a isquemia de
la
mucosa.

- Sangrado

gastrointestinal superior

(oculto/masivo)
-
Ulcera gástrica.
-
Perforación gástrica
-
Vólvulo gástrico
-
Obstrucción gástrica
total.

REFLUJO GASTROESOFAGICO.
TTO QUIRURGICO:

- Funduplicatura
laparoscópica Estándar de
oro Evidencia de ser mejor
tratamiento que el
medico a corto y mediano plazo
Utilizado en el
fracaso del tratamiento o
recidiva.
 1) Disección de la unión
gastroesofágica: Se comienza
con la disección del ángulo de
His hasta ver el pilar
izquierdo del diafragma.
Enseguida se diseca la curva
menor 2-3 cm distal a la unión
gastroesofágica, similar a la
vagotomía supraselectiva para
preservar el nervio de
Latarjet, disecando la cara
anterior y posterior de la unión
gastroesofágica (abordaje
derecho y posterior),
seccionando la membrana
frenoesofágica. De esta manera
los troncos anterior y
posterior del nervio vago se
desplazan hacia la derecha y
hacia proximal, junto con las
ramas hepática y celíaca.

2) Disección de vasos cortos: Para poder obtener un

fondo gástrico suelto, sin tensión, se seccionan 2
vasos cortos que van desde la cara posterior del
fondo gástrico hasta el retroperitoneo y el primer
vaso corto que va desde el estómago hacia el
bazo. Esto permite obtener una fundoplicatura
suelta (Floppy Nissen). Tracción del esófago hacia
la izquierda y hacia adelante. Exposición del hiato.

3) Cierre de pilares. Esta fase

del procedimiento
quirúrgico se realiza siempre
con al menos 3 puntos de
seda 0, aun cuando no esté
dilatado el hiato esofágico.
Hay que tener especial cuidado
de visualizar y preservar el
vago posterior.

4) Funduplicatura de 360°Se realiza la

fundoplicatura total de 360º, de 4 cm de largo,
sobre una bujía de 42 F para evitar una estenosis
o una plicatura muy suelta. El punto más
proximal y el más distal se anclan en el esófago.