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    NI 901130913-5
    Ips Genera: (2701) COOMSOCIAL ESTADIO
    Fecha de Expedición: feb 28 de 2024 11:38:43 Autorización No. 2701-198747200
    Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
    Nombre: BEATRIZ ELENA CALLEJAS VELASQUEZ Identificación: CC 26812224 Dirección: CL 55 # 64 B - 78 Teléfono: 2608487
    Celular: 3186358101 Edad 64 Correo electrónico:
    IPS Afiliado: (2701) COOMSOCIAL ESTADIO Tipo Afiliado: BENEFICIARIO Producto: POS
    Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 8
    Tope Máximo: Responsable del Recaudo:

    Suracups: 8903035 Autorizado: GESTION OTROS PROFESIONALES Cantidad: 1


    Tarifario: 8903035
    Tarifario: GESTION OTROS PROFESIONALES
    Cups: 890302

    Prescribe: ANGIE DAYANA ARENAS ROLDAN - CC 1152703257 - RM: 1152703257


    Recomendación:

    Prestador: NI - 901130913 - COOMSOCIAL IPS S.A.S. - 050011660702 Imprime: INTEIPSA


    Datos Contacto: 6044448000
    Lugar de atención: NI - 901130913 - COOMSOCIAL IPS S.A.S. - CR 68 # 48 A - 114
    A
    Datos de Contacto: 6044448000
    F
    I
    L
    ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2024/03/29 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA I
    PREPAGADA SURAMERICANA S.A. A
    (91)0027010198747200000(92)001000000026812224(93)20240329 D
    O

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