CIRUGÍA MAXILOFACIAL

Dientes deciduales son 20, hay 5 en cada arcada (incisivos), el canino y dos molares. No hay premolares. Los
dientes definitivos son 32: 2 incisivos, 1 canino, 2 premolares, 3 molares (en cada cuadrante). El tercer molar es la
muela de juicio

QUISTES Y TUMORES ODONTOGÉNICOS

Quistes odontogénicos (90%)

Lesión cavitada, rodeada de epitelio, llena de líquido, pus y células de origen dentario.. Suelen ser asintomáticos y
un hallazgo casual como una imagen radiolúcida en la radiografía. No suele ser necesaria la biopsia a menos que
se sospeche malignidad. El tratamiento es la quistectomía. Tipos

● Quiste radicular: quiste en relación con el ápice del diente, debido a la progresión de la infección dental
hasta el hueso
● Quiste folicular: quiste que rodea la corona del diente incluido, frecuente en muelas de juicio
● Quiste de erupción: quistes por inflamación y hematoma en la erupción de dientes en niños
● Perlas de Epstein: son quistes de proteínas que derivan de la lamina dental, granos blancos que
desaparecen en los primeros meses de vida

Pseudoquistes FOTO

Lesión quística sin epitelio. Cavidad de Stafne: se produce por atrapamiento de restos de glándula submaxilar
durante la etapa embrionaria. Suelen ser asintomáticas y en Rx vemos una imagen radiolúcida en ángulo
mandibular sin relación con ningún diente. debajo del nervio dentario

Tumores odontogenicos

Ameloblastoma FOTO

Tumor epitelial benigno derivado de ameblatos (células que producen el esmalte de los dientes). Aparece en la
3º-4º década. Es benigno pero muy invasivo, con alto % de recidivas. Puede ser poliquístico o uniquístico. En la
radiografía hay una lesión radiolúcida multilocular “ en pompas de jabón”. Tratamiento:

● Si es uniquístico el tratamiento es la Enucleación + fresado de hueso esponjoso perilesional.

● Si es poliquístico: resección en bloque con al menos 10 mm de margen y reconstrucción con colgajos
microquirúrgicos si es necesaria.

Hay un 95% de recidivas antes de los 5 años por resección inadecuada.

Odontoma: tumor odontogénico más frecuente, benigno y de origen mixto. Es una retención de un diente
decidual. El tratamiento es la enucleación del tumor

PATOLOGÍA INFECCIOSA EN CIRUGÍA MAXILOFACIAL

Las infecciones se originan en las estructuras dentarias, periodontales y por extensión a las estructuras óseas. Los
gérmenes más frecuentes son: S. Viridans, Bacteroides fragilis, etc. EL tratamiento de primera elección es la
amoxicilina-ácido clavulánico y si hay alergia clindamicina FOTO

Caries dental: enfermedad destructiva de los tejidos duros debido a infección por bacterias, sobre todo S. Mutans

Pulpitis: progresión de la caries con dolor al contacto con alimentos calientes o fríos. El tratamiento consiste en
eliminar la pulpa y el tejido de las raíces, limpiar la cavidad y rellenar con sustancias artificiales (endodoncia)

Enfermedad periapical: progresión de la pulpitis más allá del ápice dental, pudiendo formar un absceso o
granuloma periapical.

Enfermedad periodontal o gingivitis: afecta a tejidos de soporte dental. Es una infección de la encía y se produce
sangrado en el cepillado. Hay un tipo Gingivitis ulcero necrotizante aguda que son grandes úlceras múltiples en
sacabocados con Dolor, sangrado, necrosis de las papilas y olor desagradable, frecuente en HIV. El tratamiento es
etiológico, higiene oral y metronidazol

Absceso odontogénico: colección purulenta de causa dentaria que puede evolucionar a celulitis con extensión a
tejidos vecinos y suele precisar drenaje quirúrgico.

➔ La angina de Ludwig es un absceso cervical en espacio submaxilar y submentoniano como complicación

de infección odontogénica. Produce inflamación dolorosa del suelo de la boca, con desplazamiento de la
lengua hacia arriba y atrás, con trismus, odinofagia y dificultad respiratoria con riesgos de compresión de
vía aérea. Puede llegar a producir mediastinitis. Se debe realizar TC para valorar la extensión y el
tratamiento es ATB y drenaje vía cervical.

Úlceras de la mucosa oral

● Herpes simple tipo I: Niños de 1-5 años con fiebre, malestar general, adenopatías y vesículas pòr toda la
mucosa oral, incluyendo amígdalas, que luego se transforman en úlceras muy dolorosas que curan en 10
días. Tratamiento con aciclovir tópico y oral
● Varicela: enantema que cuando afecta a 2º o 3º rama del nervio trigémino, produce placas eritematosas
que confluyen con vesículas que se rompen y dejan úlceras muy dolorosas. puede producir neuralgia
postherpética. El tratamiento es con Aciclovir, famciclovir o valaciclovir
● Coxsackie Herpangina: fiebre, malestar general, vesícula y úlceras en pilares amigdalinos y paladar
blando. Mejora a los pocos días
● Enfermedad mano pie boca: vesículas en cavidad oral, manos y pie, sin afectación general
● Candidiasis: Candida produce la micosis oral más frecuente, da glositis atrófica crónica y placas
blanquecinas que no se desprende. tratamiento: enjuagues de nistatina oral

Osteonecrosis de los maxilares

Se produce por alteración del aporte sanguíneo óseo, con inhibición de osteoclastogénesis y aumento de
apoptosis de los osteocitos. Puede producirse por dos causas:

● Osteoradionecrosis: por exposición del hueso maxilar irradiado a través de piel o mucosa más de 3 meses
a una dosis de RT >60 Gy. Es más frecuente en mandíbula y el tratamiento consiste en la resección
conservadora del hueso afectado.
● Osteonecrosis asociada a Bifosfonatos: es la exposición de necrosis ósea en la región maxilofacial que
persiste durante más de 8 semanas en pacientes con tratamiento previo o actual con un bifosfonato y sin
antecedente de RT. Los bifosfonatos inhiben la reabsorción ósea y su mayor riesgo se produce cuando se
administra vía IV (riesgo a los 3 meses vs 3 años por VO). El paciente presenta áreas de hueso expuesto
blanco-amarillento con superficie irregular o lisa, bordes inflamados o ulcerados, dolor y posibles fístulas
intra o extraorales

Tratamiento: requiere antibióticos y debe valorarse si hay que retirar el hueso. Es importante NO realizar cirugías
en el hueso si el paciente ha tomado bifosfonatos más de 3 meses IV o más de 3 años VO, en tal caso debe valorar
drug holiday (interrupción de BF por 6-12 meses).

PATOLOGÍA DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

La ATM es una diartrosis, interviene en el habla, la masticación, deglución y expresividad facial. Es la articulación
que más usamos. Cuando hay patología presenta dolor, chasquidos y limitación de la abertura bucal. La forma de
presentación típica es el síndrome de dolor disfunción: afecta a mujeres jóvenes y cursa con otalgia y/o cefaleas
inespecíficas. El diagnóstico se hace con HC, ortopantomografía y RM.

El tratamiento depende del grado de la disfunción. En casos leves se trata con dieta blanda, analgesicos -
antifilamatorios y miorrelajantes; en casos moderado se añadirá férula de descarga y fisioterapia; en casos graves,
infiltraciones musculares con toxina botulínica, artrocentesis, artroscopia y Cx abierta.
Síndrome de dolor miofascial

Alteración muscular masticatoria funcional, causada por sobre contracción o fatiga muscular. Más frecuente en
mujeres de mediana edad, asociado a bruxismo, estrés y ansiedad. Presentan dolor e intensidad variable, sin
chasquidos, limitación elástica en la apertura oral. El tratamiento es ansiolíticos, miorelajantes, fisioterapia y
férulas de descarga. También se pueden usar infiltraciones con TxB.

Sindrome de disfuncion temporomandibular

Es la patología más frecuente de causa articular. Afecta a mujeres en la 2º - 4º década. La etiología es

multifactorial. Producen chasquidos o ruidos articulares durante movimientos mandibulares y dolor. Se puede
producir un bloqueo articular que se manifiesta con dolor, chasquidos y limitación rígida en la apertura oral. El
diagnóstico se hace con RM

Cirugía mínimamente invasiva de ATB

La artrocentesis está indicada en bloqueos discales agudos menores de 3 meses bajo anestesia local. Es un lavado
articular que elimina partículas degradadas y componentes inflamatorios. Además, se infiltra ácido hialurónico
que ayuda a la regeneración de componentes.

La artroscopia es similar a la artrocentesis pero con cámara, está indicada en pacientes con dolor ATB crónico
que no responde a tratamiento conservador, bloque disca crónico, osteoartrosis avanzada o síndrome de disco
adherido.

Luxacion temporomandibular

Luxación anterior del cóndilo mandibular de la cavidad glenoidea temporal. Más frecuente en mujeres de edad
avanzada. Tiene la boca abierta, sin poder cerrarla y con desviación mandibular hacia lado contralateral., El
tratamiento es la reducción con la Maniobra de Nelaton

Hiperplasia condilar

Anomalía del crecimiento del cóndilo de la TAM, donde hay asimetría mandibular progresiva y maloclusión
dentaria. El diagnóstico se hace con exploración clínica, Rx y gammagrafía -SPECT. El tratamiento es el afeitado
condilar +/- cirugía ortognática.

ANOMALÍAS CONGÉNITAS DE CAVIDAD ORAL

Fisuras labiopalatinas

Labio leporino: anomalía que afecta al labio superior y/o premaxila caracterizada por un defecto en forma de
cuña por la falta de fusión de las masas mesenquimatosas de las prominencias nasales mediales y maxilares.
Puede acompañarse de falta de fusión palatina (paladar hendido). Es la malformación congénita facial más
frecuente. Suele ser unilateral y derecha

Clasificación de spina

● Clase I: fisuras anteriores al foramen incisivo. Fisura del labio con o sin fisura alveolar, puede afectar parte
del paladar anterior al foramen incisivo. Puede ser unilateral (completa si llega hasta la nariz o parcial) o
bilateral.
● Clase II: alcanzan el foramen incisivo. Fisura del labio, alveolo y paladar. Es más agresivo.

Produce deformidad estética, dificultad de alimentación, infecciones del oído y pérdida auditiva (debido a
disfunción de la trompa de Eustaquio), retrasos del habla y del lenguaje y problemas dentales. El tratamiento es
ortodóncico y quirúrgico.

DEFORMIDADES DENTOFACIALES ADQUIRIDAS

Oclusión: contacto de los dientes superiores con los inferiores en el punto de máxima intercuspidación. Una
maloclusión dentaria es cuando no se contactan bien los dientes.
La cirugía ortognática se encarga de reposicionar mediante osteotomías los huesos maxilares para mejorar la
función y a estética

Clasificación de Angle de oclusión dentaria FOTO

● Clase I: normoclusión: ambos molares coinciden entre sí

● Clase II o retrognatia: el hueso maxilar está más avanzado que la mandíbula. Es típica la cara convexa o
corta
● Clase III: o prognatismo: el hueso mandibular está más anterior que el maxilar. Cara cóncava o larga
(dolicofacial)

Todas generan una maloclusión y mala mordida, disarmonia facial y problemas en la TAM. Puede ser causa de
SAOS en clase II. Tras una ortodoncia pre quirúrgica se realiza Osteotomía maxilar

traumatismos faciales

Las principales causas son: accidentes de tráfico, accidentes domésticos, agresiones y accidentes laborales. Las
fracturas más frecuentes son las nasales seguidas de la mandíbula

Debemos explorar la presencia de heridas, edema, hematomas, movilidad ósea, escalones, crepitación. Admea
haremos ortopantomografía para fracturas de mandíbula y TAC facial para traumatismos faciales múltiples

El tratamiento es la reducción y fijación con miniplacas de osteosíntesis

Fracturas faciales

● Fracturas del suelo de la órbita: se produce por aumento de la presión intraorbitaria que produce ruptura
de la pared más débil. El paciente presenta diplopía, enfotalmos, edema, hematoma, escolar reborde
orbitario, atrapamiento de músculos y grasa infraorbitaria, descenso de la línea pupilar, anestesia del
nervio infraorbitario. En TC vemos imagen en lágrima. El tratamiento es la incisión transconjuntival o
subciliar, reducción y colocación de malla de titanio como soporte de suelo de órbita y miniplacas.
● Fractura de arco cigomático: hundimiento del arco y dificultad apertura y cierre bucal. Se trata con
reducción con gancho de Ginestet
● Fracturas del maxilar superior: presentan epistaxis, equimosis, edema y hematomas subcutáneos. El
tratamiento es la reducción y osteosíntesis.
○ Le Fort I (más frecuente): fractura horizontal que crea un fragmento libre formado por paladar y
apofisi alveolar (signo de prótesis), va desde la espina nasal anterior hasta la apófisis pterigoidea
maxilar

○ Le Fort II: va de la raíz nasal a la apófisis pterigoides con trazo oblicuo en maxilar, hay escalones
orbitaria
○ Le fort II o disyunción craneofacial;: desde raíz nasal, hueso lacrimal, apófisis frontal del hueso
malar, pared lateral y posterior del maxilar hasta apófisis pterigoides.
● Fractura mandibular: las segundas en frecuencia, se dividen según su localización en subcondílea, de
cuerpo, del ángulo y de sínfisis. Hay maloclusión y puede haber hipoestesia del nervio alveolar inferior. El
paciente va a tener la mordida abierta contralateral y desplazamiento de la mandíbula hacia el lado
ipsilateral. Se diagnostica con ortopantomografía y TC. tratamiento: reducción y estabilización de la
oclusión + osteosíntesis con miniplacas
● Avulsión de pieza dental: se conserva el diente en leche, suero o saliva y se reimplanta dentro de los 30
minutos con férula y posterior endodoncia.

CARCINOMA DE CAVIDAD ORAL

Se produce en varones de 6º década, el 95% son carcinomas epidermoides y un 2% adenocarcinomas. Las

localizaciones más frecuentes son labio, borde lateral de la lengua y suelo de la boca. El factor etiológico más
implicado es el tabaco y en segundo lugar, el alcohol. Otros son: déficit de vitamina A, hierro, higiene, trauma
persistente por roce o HPV
Se consideran lesiones premalignas la leucoplasia (lesión blanca en mucosa oral que no se desprende con
raspado), siendo más frecuente, el liquen plano y la eritroplasia (lesión rojiza aterciopelada). El diagnóstico se
hace en exploración clínica, TC o RM y el diagnóstico de certeza que se hace con biopsia. Las lesiones ulceradas o
leucoplásicas en cavidad oral de más de 15 días de evolución deben ser biopsiadas

Se valora el TNM. El tratamiento se basa en:

● T1: Lesiones menores de 2 cm de diámetro y con < 5 mm de invasión en profundidad, extirpación

intraoral
● T2 - T4: tumores mayores extirpación quirúrgica con abordajes externos con mandibulectomias o
maxilectomias, con reconstruccion y vaciamiento cervical incluso en N0 y con RT adyuvante posterior

El factor pronóstico más importante es la afectación ganglionar.

CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA MAXILOFACIAL

Multiples metodos

● Injertos libres: puede ser de piel parcial o total, hueso, cartílago. tejido sin preservación de su irrigación
vascular, para reconstruir un defecto
● Colgajos pediculados: tejido transferido con su pedículo vascular original
● Colgajos libres microvascularizado: injertos de tejido autólogo con pedículo vascular propio que se
transfieren y se anastomosan a arteria y vena receptora. Puede ser radial (usados para tejidos blandos
orofacilares como lengua, suelo de la boca, labio), colgajo anterolateral del muslo (usado para mama),
colgajo óseo miocutáneo de peroné (reconstrucción de defectos óseos mandibulares)