El arte, la ciencia y la ética en la práctica médica

por Alberto J. Muniagurria

La medicina es una profesión humanitaria, de servicio, que existe para utilidad del
prójimo. Como lo define Walsh McDermott...es una profesión erudita, profundamente
enraizada en cierto número de ciencias, y con la obligación de aplicarlas para
beneficio del hombre".

La práctica de la medicina, a través de la semiología clínica, es a la vez ciencia y arte.

Es ciencia y es arte porque se basa en principios demostrados científicamente y
desarrolla una serie de avances ordenados a través de un método para elaborar
conocimientos que le permiten reconocer, definir, corregir e intervenir para mantener
el estado de salud de los individuos.

El médico debe poseer, por una parte, sólidos y amplios conocimientos que
constituyan el fundamento de su capacidad médica, y por otra, tener juicio, tacto,
prudencia, compasión(1) e interés en el cuidado de sus pacientes.

El contacto con el paciente se desarrolla a través de una relación, que debe

establecerse considerando al mismo, no como un caso o una enfermedad, sino como
un ser humano, con toda su complejidad, cargado de emociones, a veces angustias y
ansiedades, deseoso de ser escuchado y comprendido, y al mismo tiempo lleno de
esperanzas.

Los pacientes que concurren a la consulta son individuos cuyos problemas son
mucho más trascendentes que los motivos o quejas verbalizados. La mayoría se
acerca al médico con un grado de temor, a veces tratando de convencerse a si
mismos de que no existe enfermedad, o elaborando mecanismos de defensa, en
forma inconsciente para distraer la atención de los problemas reales que pondrían en
riesgo su vida. En ocasiones se utiliza la enfermedad para atraer atención o para salir
de situaciones que generan angustia. Algunos pacientes incluso simulan
enfermedades. Es por ello que el médico debe interiorizarse en el ser humano, donde,
desde la salud se puede producir la enfermedad, en su ambiente familiar y en su
medio social. O sea en su singularidad, particularidad y generalidad.

Signos, síntomas (datos) y los síndromes

Ya sea en estado de salud como en las enfermedades hay datos que aporta el
paciente, y que clásicamente son conocidos como síntomas (sensación subjetiva,
percibida por la persona) y/o signos (manifestación objetiva detectada por la misma
persona o el agente sanitario). Son una manera explícita de poner en evidencia tanto
la salud como la presencia de una anormalidad.

El color de la piel, o de la orina, la sensación de bienestar, o la frecuencia respiratoria

pueden servir como ejemplo de síntomas y signos, los cuales con frecuencia se
superponen siendo síntomas y signos a la vez (fiebre).

Estas manifestaciones o expresiones de mecanismos fisiológicos o fisiopatológicos

ofrecen la información necesaria para construir el conocimiento, por parte del médico,
del estado físico del paciente que consulta. O sea establecer un diagnóstico.

Con frecuencia en medicina estas manifestaciones de síntomas y signos pueden

agruparse en un "conjunto o constelación" de ellos o también denominados
síndromes, que responde a distintos orígenes o causas (etiologías), así como
diferentes mecanismos fisiopatológicos.

Valga como ejemplo el síndrome neumónico (tos, expectoración, dolor en puntada de

costado, disnea y fiebre, crackles inspiratorios, etc. etc.) que puede responder a
diferentes formas bacterianas, virológicas o parasitarias y las cuales desarrollan, con
su presencia, distintos mecanismos inflamatorios. Otro ejemplo clásico de síndrome
es la insuficiencia cardiaca (Disnea, tos nocturna, expectoración en lavado de carne,
edemas periféricos, reflujo hepato- yugular, variaciones del gasto cardíaco por
ecocardiograma) que puede ser debido a alteraciones miocárdicas, endocardio -
valvulares, de flujo circulante, resistencia periférica etc. etc.

El reconocimiento de los síndromes, es detectado por el interrogatorio, por el examen

físico o por estudios complementarios (el laboratorio, los diagnósticos por imágenes
o los procedimientos especiales). Los síndromes exponen variados mecanismos
fisiopatológicos y etiologías; y su reconocimiento permite orientar el orden
metodológico del estudio de los pacientes. (Método clínico).

Esta manera de construcción de la información, que parte de escuchar los síntomas,

de observar y contactar con los signos, y el reconocer a los síndromes a llevado a
clasificar los diagnósticos de acuerdo al nivel alcanzado en el conocimiento de los
mecanismos puestos en juego, en fisiopatológicos, sindrómicos y finalmente cuando
puede ser definido en su causa, etiológicos.

Historia clínica

Se conoce como Historia Clínica el registro de la información obtenida, en la

entrevista médico-paciente, a través del interrogatorio, del examen físico, y de los
resultados obtenidos tanto de los estudios de laboratorio clínico, como de los de
diagnóstico por imágenes, y de las técnicas especiales.

Se inicia la historia clínica con el interrogatorio o anamnesis, que constituye una de

las habilidades más importantes de que dispone el médico, y con gran frecuencia
puede aportar el dato que define el cuadro clínico.

Durante el curso del mismo se originan y aceptan o rechazan diferentes hipótesis

diagnósticas, que luego serán confirmadas o descartadas en el estudio del paciente.
Este estudio del paciente va a depender en gran medida de la información obtenida
en el interrogatorio.

El interrogatorio debe ser abarcativo, incluyendo todos los hechos, significativos

médicos, de la vida. Si el interrogatorio es tomado en forma cronológica, los episodios
recientes deben ser jerarquizados y recibir la máxima atención. Si se utiliza el sistema
de orientación de la historia clínica por problemas, aquellos problemas que son
dominantes deben ser considerados primero.

Es de extrema importancia saber escuchar, permitiéndose intervenir cuando se puede

incorporar claridad a lo narrado por el paciente. La expresión facial de este, su tono
de voz y la manera de hablar, su actitud, van dando claves para orientar el diagnóstico
y para detectar el sentido y la importancia de los síntomas. Al escuchar se aprende,
no solo sobre la enfermedad, sino también sobre el enfermo.

El médico aprende, a través de la experiencia, a conocer las dificultades que se

presentan al hacer un buen interrogatorio y es aquí donde el conocimiento, la práctica,
y la habilidad del profesional se manifiestan con más claridad. De hecho el
interrogatorio, parte inicial de la entrevista médica, y apertura de la historia clínica,
constituye el medio fundamental para comenzar y ampliar la relación con el paciente,
ganar la confianza y obtener la colaboración del mismo.

El examen físico se realiza luego del interrogatorio, siguiendo un orden metodológico

y debe ser ejecutado en forma completa.

En la práctica, la inspección se inicia e irá aportando datos, desde el inicio de la

consulta.

Los hallazgos normales o anormales encontrados constituyen l os signos, o hechos

objetivos, marcadores de salud o enfermedad, que pueden o no confirmar la sospecha
abierta por la anamnesis. En ocasiones, el signo hallado es la única manifestación de
enfermedad, valga como ejemplo un nódulo de mama.
El examen físico se entiende pedagógicamente como una habilidad, pero no se
encuadra solo en ello, pues forma parte de una línea de conocimiento, el cual puede
variar de paciente a paciente. El auscultar un soplo es una habilidad, pero la
adecuación al caso del paciente en cuestión, tipo de consulta, de rutina u en
emergencia, con motivo de consulta definido o "no claro", exige una adaptación a la
circunstancia que supera los límites de las habilidades.

Los hallazgos o signos, normales como los anormales, del examen físico deben ser
anotados o registrados con regularidad. Estos pueden cambiar o desaparecer, lo cual
hace importante repetirlo periódicamente tantas veces como sea necesario.

En el transcurrir de los años el aumento en el número, disponibilidad y precisión de

los exámenes complementarios de laboratorio han llevado a confiar, y a apoyarse, en
ellos, para la solución y definición de los problemas clínicos.

Estos estudios son, por supuesto, importantes, y en particular constituyen la base de

los programas de detección para el diagnóstico precoz de diversas enfermedades. La
mayoría de estas pruebas no son perfectos, y pueden en ocasiones enfermar a un
sano o no detectar una patología. Por lo tanto es de suma importancia en la
evaluación de los resultados obtenidos, tomar en consideración las limitaciones de
dichos estudios. Recordar que son impersonales, tienen la posibilidad de errores
técnicos, y de interpretación, lo cual sin duda exige el trabajar con un servicio de
calidad controlada.

En la evaluación de los resultados es imprescindible considerar la sensibilidad,

especificidad y prevalencia de los estudios para las distintas patologías.

Sensibilidad es la probabilidad de que la enfermedad exista cuando el resultado es

positivo. La especificidad es la probabilidad de que el resultado sea negativo cuando
la enfermedad no existe. (ver recuadro). La prevalencia es la relación entre todos los
pacientes con la enfermedad y los evaluados con el estudio, lo cual agrega un factor
epidemiológico.

La utilización masiva de análisis no exime al médico de su responsabilidad para

interrogar y examinar al paciente y reconocerlo y observarlo como un todo.

El costo de los estudios y el beneficio que aportan los resultados debe ser tenido en
cuenta.

La medicina basada en la evidencia a aportado en ese sentido su cuota de utilidad en

estos reconocimientos.

El estudio clasificado como (a) es aquel en que la preponderancia de los datos que
apoyan ese resultado es derivado de estudios de nivel 1, los cuales cubren todos los
criterios de evidencias para ese tipo de estudio.
El clasificado con (b) es aquel en que la preponderancia de los datos que apoyan ese
resultado es derivado de estudios de nivel 2, los cuales cubren uno de los criterios de
evidencias para este tipo de estudio.

Los clasificados como (c) son los que la preponderancia de los datos que apoyan ese
resultado es derivado de estudios de 3er nivel los cuales no tienen criterios de
evidencia para este tipo de estudio o se basan en la opinión de expertos apoyados en
su experiencia, o en consensos de opinión.

Un motivo de consulta o un hallazgo en el examen físico orientará en cuanto a los

estudios a solicitar. En el caso de un resultado anormal en un paciente que no plantea
ningún síntoma y sin signos en la revisación, debe ser repetido, el estudio, para excluir
un error. De repetirse el resultado anormal, el juicio clínico indicará la conducta a
seguir.

Los estudios por imágenes, con rayos, ecos, isótopos radioactivos, magnetismo,
endoscopías como la radiología convencional, centellografía, ecografía, Tomografía
Axial Computada, Resonancia Magnética Nuclear, Doppler, PET Scanner, Tomografía
Axial por múltiples cortes (Multislice), endoscopias virtuales, laparoscopias
diagnósticas etc., etc., contribuyen al estudio del paciente y aportan importante
información para establecer diagnóstico, definir la anatomía de la lesión, así como
seguir la evolución. Se debe recalcar que en estos estudios se debe aplicar las
mismas reservas que para el laboratorio clínico. La sensibilidad, es pecificidad,
prevalencia así como el costo del procedimiento debe ser evaluado en relación con la
información que aportan. Se debe también considerar los cambios en la conducta a
seguir, que aporta el efectuar el estudio, así como tener muy claro la razón de hacerlo.

Método clínico

El método clínico es el proceso o secuencia ordenada de acciones u orden

establecido que ejecuta el médico para organizar y elaborar la información obtenida
en el examen del paciente, (establecer el conocimiento de la situación c línica o en lo
posible establecer un diagnóstico). Esta línea de trabajo se ejecuta desde el comienzo
de la era científica.

Es el método científico aplicado a la práctica clínica, u orden recorrido para estudiar

y comprender el proceso de salud y de enfermedad de un sujeto en toda su integridad
social, biológica y psicológica.

Al describir los pasos del mismo, se debe imaginar una acción en movimiento donde
"todo" se liga y cada parte del mismo se concatena con la otra, no pudiendo existir en
forma individual.

Como se dijo al aplicar el método clínico se está elaborando y construyendo el

conocimiento médico.

En cuanto al conocimiento interesa destacar los tipos siguientes:

 • Conocimiento popular: es el conocimiento cotidiano que se transmite de
persona a persona a través de la palabra.
• Conocimiento pseudocientífico: es un conocimiento sistematizado, social y
metódico, que no es el conocimiento científico propio de la medicina, sino un
saber con características rudimentarias desde la mirada de la ciencia.
• El conocimiento científico propio de la medicina parte de paradigmas
demostrados fehacientemente y con esos saberes utiliza una forma de razonar
los problemas médicos planteados para lo cual aplica un orden o método,
llamado el método clínico. Este se ha ido sistematizando a través del tiempo
como una secuencia orden – método para abordar la problemática de salud y
de enfermedad de los individuos.

El método clínico puede ser analizado, desde:

1) El objetivo:

El objetivo de estudiar y entender el proceso de salud y/o enfermedad de un paciente,

inmerso en un problema que lo lleva a la consulta, implica establecer un diagnóstico
(conocer), un pronóstico (adelantarse en el tiempo interpretando lo que pueda ocurrir)
y ofrecer recomendaciones de tratamiento para resolver la situación y evitar las
consecuencias.

Diagnosticar es reconocer y es una actividad cognoscitiva del médico, que se inicia

tan pronto como se encuentra con el paciente. A partir del encuentro mismo,
comienza con una secuencia de conjeturar una hipótesis diagnóstica o diagnóstico
presuntivo que permita explicar teóricamente la problemática planteada.
Sucesivamente deberá trabajar para confirmar esa propuesta mediante recursos
exploratorios, sustituir la hipótesis por otras y si la confirmación no se produce,
proseguir hasta que el conocimiento de la situación permita corresponder a ese
diagnóstico presuntivo de manera satisfactoria, con todos los datos obtenidos en la
consulta.

La información obtenida va generando un número de hipótesis, las cuales son

trabajadas, controladas y validadas a través de un orden y en condiciones
determinadas.

Se produce un proceso espiralado de construcción de saberes, un ir y venir desde la

teoría* a los hechos* y de los hechos a la teoría, que resultará en la confirmación o
descarte del diagnóstico planteado (contrastación).

El diagnóstico debe ser abarcativo o integral. Lo orgánico -biológico es solo una parte
de la integridad de la persona, a lo cual se debe agregar lo social.

Aplicar el modelo médico integral (holístico) es tener en cuenta los espacios del
sujeto no solo en lo biológico, sino también en lo psicológico y social. Es decir, al
sujeto desde su percepción (cómo se piensa y se siente a si mismo), dentro de su
familia y la sociedad.
Por lo tanto, cada exploración médica tiene figura y contenidos propios que le otorgan
una singularidad. Esto está claramente esbozado en la metáfora "no hay
enfermedades sino enfermos".

• Hipotesis: son las posibilidades o bases de conocimiento existentes de salud

y de enfermedad
• Teoria: es la hipótesis "probada".
• Hechos: es el problema que sucede.

Asimismo la observación desarrollada por el médico es permanente durante la

consulta, "todo el tiempo", en la búsqueda de síntomas y signos claves (semiología),
a lo cual se debe agregar la respuesta del paciente a ellos, y que en conjunto forman
parte del diagnóstico a construir.

Al definir un diagnóstico el médico está en condiciones, a través de su capacitación

sumado a sus experiencias, de establecer las pautas evolutivas del cuadro:
pronosticar y corregir. La tarea diagnóstica cumple los dos requisitos que la
etimología del término "diagnóstico" lleva consigo: conocer distinguiendo (diá como
"entre") y conocer penetrando (diá como "a través de").

Las condiciones de realización:

Las condiciones de realización son los contextos en los cuales se ejecuta la actividad
o práctica médica.

El contexto de la entrevista médico-paciente se da en la instancia de la consulta

médica. Esto habitualmente se desarrolla en un consultorio, pero puede producirse en
el hospital durante una internación, en el hogar o en la visita domiciliaria, en un aula o
espacio comunitario, centro periférico de salud, geriátrico, etc. En estos escenarios
mencionados es el lugar dónde se aplica el método clínico.

Cuando se inicia una consulta médica se establece una relación de comunicación

entre el médico y el paciente, conocida como relación médico -paciente.

Cada encuentro con cada paciente es un momento de singularidad. En este tiempo,

el médico es un observador-escucha del lenguaje verbal y paraverbal del paciente.
Ambos, médico y paciente, buscan una meta y se produce un intercambio a través de
este vínculo en pos de lograr decisiones que llevarán a la búsqueda de solucionar los
problemas que aquejan al que consulta.

La consulta médica puede ser abordada desde múltiples perspectivas.

Lo relacional, en cuanto al encuentro de dos individuos, sujeto médico y sujeto

paciente; lo intercultural, por las pertenencias socioculturales del médico y el
paciente; lo comunicacional, que implica la interacción entre emisor y receptor a
través de mensajes; lo emocional es un aspecto que ínterjuega con lo psicológico y lo
social y lo ético.
Un paciente contextuado es el individuo inserto en un espacio socio-político-cultural,
dónde juegan las características generales y particulares del medio: biológicas,
económicas, sociales, y culturales, más las características socio -económicas y
genético-biológicas singulares propias de si mismo.

Esta dimensión de contexto participa y opera sobre las posibilidades de seleccionar,

utilizar y aplicar las técnicas y la concreción de las recomendaciones ya sea por
recursos de los servicios de salud o por el accionar del sujeto por sí mismo.

Acciones o procedimientos:

Es la operatoria de este proceso de obtención de información a través de

metodologías y técnicas seleccionadas (habilidades).

A través de su aplicación se recogen datos subjetivos y objetivos.

El instrumento utilizado para el relevamiento y registro de los datos es lo conocido

como la historia clínica y que incluye el interrogatorio, el examen físico y la evaluac ión
de los estudios complementarios.

En síntesis, el método clínico es un orden de trabajo elaborado por el profesional

médico dentro de la instancia de la consulta médica, a través del desarrollo de una
relación médico-paciente, con una herramienta de registro, la historia clínica, con el
objetivo de llegar a un diagnóstico integral del proceso de salud-enfermedad de un
individuo contextuado.

El médico con capacidad de instrumentar el método clínico es el que está más cerca
de la médula de la profesión. Desde Hipócrates no se describe otro espacio para el
médico que tenga tanta dimensión y protagonismo.

Nadie mejor que José Emilio Burucúa lo supo expresar:... "Yo diría que si se tratara de
hallar cuales son los conocimientos que han quedado fieles a la filo sofía de su
necesidad existencial y conservan todavía el indiscutible derecho de ser
contemplados en todos los planes de enseñanza, y aún diría más, se han vuelto cada
vez más necesarios para poder entender los padecimientos orgánicos o funcionales
que aquejan a los pacientes, así como para arbitrar los recursos que hagan posible su
reconocimiento, solo la anatomía patológica y la semiología son las únicas que
cumplen con esos requerimientos y condiciones..."

La ética

La medicina y su herramienta académica, la Semiología Clínica en su calidad de

ciencia y arte debe, por una parte, generar conocimientos y trasmitirlos a los
integrantes de la comunidad médica, y por otra, utilizar esos conocimientos para
defender principios éticos de conducta profesional, o profesionalismo . Apoyar el
desarrollo de conductas con un alto sentido ético y moral en cada uno de los
individuos involucrados en el cuidado y la recuperación de la salud.
El médico debe considerar los temas éticos en todos los planteos de razonamiento
clínico, que involucran el diagnóstico, la terapéutica, la calidad de vida del paciente,
sus posibilidades de curación, así como la consideración de sus intereses, manejo de
la información a trasmitir a el paciente y familiares. Debe ser muy cuidadoso en el
respeto por los límites de corrección y comportamiento en su contacto con el
paciente, sabiendo defender las distancias que la dignidad médica le impone.
Cuidadoso también en el manejo de la información privada que se le suministra.

El concepto de beneficencia el cual define que lo primero que interesa es la salud del
paciente, su derecho de autonomía, o sea de poder tomar decisiones que influyen
sobre su salud, así como de confianza base de la relación médico -paciente, deben ser
seguidos y respetados.

El hecho de poseer conocimientos, forzosamente limitados, y de tomar decisiones

que afectan al prójimo no debe hacer caer al médico en la soberbia o dejarlo llevar por
el sentido de la omnipotencia, que está muy lejos de poseer.

Recordar las palabras que dirigió a su hijo médico el doctor David Staffieri, al referirse
al tipo de médico que deseaba que fuera, y lo definió como "...un poco artista, un poco
un santo, un poco un sabio..., no se si llegarás a la meta, pero más me preocuparía
que no te aliente el ferviente deseo de alcanzarla".

La síntesis de la idea es que el profesional médico se debe imbuir de una actitud de

búsqueda permanente con la compasión(1) por el paciente, que confía su salud en sus
conocimientos.

Historia clínica
por Alberto J. Muniagurria

Se conoce como Historia Clínica al registro de la información obtenida, en la entrevista médico-paciente, a través
del interrogatorio, del examen físico, y de los resultados, tanto de los estudios de laboratorio clínico, como de los
de diagnóstico por imágenes, y de las técnicas especiales. En ella se recoge la información necesaria para la
atención, en forma completa, de los pacientes. Durante una internación significa, el registro de la información
obtenida en la entrevista y se incluyen las indicaciones médicas, la evolución diaria, las notas de e nfermería y la
Epicrisis o nota final.

El registro de la historia clínica construye un documento principal en un sistema de información sanitario,

imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además constituye el registro completo de la at ención
prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal. O sea
es al registrarlo
que construimos un documento con validez legal (o sea ante la justicia). Si no se registra es un historia clínica no
documentada (sin validez legal, solo testimonial)

Es registrar el método clínico (orden metodológico de evaluación de un paciente). La

información contenida sigue el orden del método clínico, orden de trabajo
semiológico.
La historia clínica o expediente clínico conforma un documento valido médico legal,
que contiene información que abarca lo asistencial, preventivo y social del paciente.

Es el registro básico o base de datos que contiene la información del trabajo del
medico.

Cumple con diversos propósitos. La recolección de datos, que al ser ordenados

ayudan a la construcción del conocimiento sobre el paciente, para orientarse en el
diagnostico de los problemas, para razonar y establecer una línea de estudios y
procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Es un instrumento imprescindible para
la intercomunicación entre los integrantes del equipo de salud, para
la comparación y comprobación sucesiva con la información que se va incorporando,
para obtener estudios estadísticos, desarrollar investigación
y confrontación necrópsica.

La historia clínica se abre, o se origina siempre con el primer episodio de control de

salud o de enfermedad en el que se atiende al paciente, ya sea en el Hospital público
o privado, Centro Asistencial o en un consultorio médico.

En la fecha de hoy, el paciente tiene tantas historias como instituciones donde

consulta. Con el avance de los métodos de registro de datos, no es difícil de imaginar,
en un futuro cercano, que se tenga la información en una sola base de datos con
acceso universal.

El registro de la Historia Clínica construye un documento principal en el sistema de

información hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y
además, constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante
su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.

La Historia Clínica forma parte de la ciencia de la Semiología clínica. Debe ser cierta,
completa, entendible y coherente y seguir un orden o normativa que hace al lenguaje
común de los médicos.

Con la experiencia se puede desarrollar una historia clínica más concreta, pero nunca
incompleta. No pueden faltarle datos, que, aunque negativos, tienen jerarquía clínica.
Se debe transcribir en orden lógico, sin inducir, tachar sin aclarar, o borronear en la
escritura en la descripción de los datos, sobre todo por ser un instrumento con valor
legal.

El tiempo apremia en la consulta ambulatoria y es a veces un enemigo natural de la

minuciosidad en la recabacion de datos. Al hacer la historia con el paciente internado
el tiempo disponible es mayor. En algunos establecimientos asistenciales se utiliza
un formulario preimpreso que debe ser llenado por el paciente antes de la consulta
médica. Esto le resta contacto humano necesario a la relación medico-paciente.

El orden sugerido para efectuar la historia clínica completa (método clínico) de

internación, que esta orientada a construir una lista de problemas es
 1. Información básica: Interrogatorio, Examen físico, Laboratorio clínico,
Diagnostico por imágenes, Estudios especiales
2. Lista de Problemas
3. Discusión diagnostica, plan de evaluación y educación del paciente para cada
uno de los problemas
4. Notas de evolución
5. Indicaciones medicas
6. Notas de enfermería y gráficos
7. Epicrisis o nota de externacion

INFORMACION BASICA: INTERROGATORIO o anamnesis

El interrogatorio o anamnesis es el primer paso en la confección de la historia clínica.

Es una de las habilidades más importantes de que dispone el médico, y con gran
frecuencia puede aportar los datos (subjetivos u objetivos, síntomas o signos) que
definen el cuadro clínico.

Se puede efectuar al paciente que consulta o a un observador testigo de su dolencia,

como familiar, vecino o testigo ocasional. El contenido debe ser abarcativo incluyendo
los motivos de la consulta, tanto en áreas del cuerpo como de la mente. Se jerarquizan
todos los hechos significativos en su salud, en los aspectos bio -psico-sociales, de su
vida.

Se inicia, por lo general, dejando que la persona exponga espontáneamente sus

motivos de consulta, con solo interrupciones para evitar disociaciones o la pérdida
del hilo del pensamiento. Es de extrema importancia saber escuchar, permitiéndose
intervenir solo cuando se puede aportar claridad, a lo narrado por el paciente.

La expresión facial de este, su tono de voz y la manera de hablar, su actitud, van dando
claves para orientar el diagnóstico y para detectar el sentido y la importancia de los
síntomas. Al escuchar se aprende, no solo sobre la enfermedad, sino también sobre
el enfermo.

Mientras se va obteniendo la información se ira evaluando la voz, el lenguaje, el nivel

intelectual, la capacidad expresiva etc., etc.

A medida que se desarrolla el interrogatorio se debe tomar nota del dialogo, en forma
prudente, para no demostrar perdida de atención. Se deben evitar actitudes como
mirar con frecuencia el reloj, o repetir preguntas ya efectuadas. Esta conducta
trasmite seguridad y pone límites a la ansiedad propia de la consulta.

Después de un tiempo prudencial, dejando hablar a la persona, el medico iniciara

el interrogatorio dirigido , que no debe ser inducido, sino claramente objetivo. Esta
forma de interrogar va orientando en la problemática que plantea el paciente y sus
posibles causas (diagnósticos).

Durante el curso del mismo se originan y aceptan o rechazan diferentes hipótesis

diagnósticas, que luego serán confirmadas o descartadas en el sucesivo estudio del
paciente (inductivo-deductivo). Esta evaluación del paciente va a depender en gran
medida de la información obtenida en el interrogatorio.

En el registro es necesario mantener un orden lógico de la narraci ón, tratando de

agrupar los distintos síntomas y signos como síndromes y problemas que luego se
deberán seguir y resolver.

El objetivo del método clínico es el diagnostico etiológico (yo conozco), pero el punto
de partida es un dato aislado. Estos datos aislados (síntomas y signos) o problemas,
deben ser interrogados para obtener, de ellos, la mayor información posible, como
lugar y forma de origen, intensidad, momento de aparición, variaciones con
fenómenos fisiológicos (respiración, movimientos digestivos, musculares etc. etc.)
Uno a uno los datos deben ser interrogados en detalle. La anamnesis encierra el 50%
de las claves para llegar al diagnóstico.

Si el interrogatorio es tomado en forma cronológica, los episodios recientes deben

ser jerarquizados y recibir la máxima atención. Si se utiliza el sistema de orientación
de la historia clínica por problemas, aquellos problemas que son dominantes deben
ser considerados primero.

El médico aprende, a través de la experiencia, a conocer las dificultades que se

presentan, al hacer un buen interrogatorio, y es aquí donde el conocimiento, la
práctica, y la habilidad del profesional se manifiestan con más claridad. Así mismo, la
capacidad de síntesis, que se adquiere con el tiempo de práctica, le da una ventaja a
la experiencia. Por otra parte el interrogatorio, parte inicial de la entrevista médica, y
apertura de la historia clínica, constituye el medio fundamental para comenzar y
ampliar la relación con el paciente, ganar la confianza y obtener la colaboración del
mismo.

Se debe desde el comienzo del dialogo con el paciente separar los motivos de
consulta agudos, que deben ser resueltos con relativa rapidez, de los crónicos, que
exigen un orden mas sosegado para su control y seguimiento y de los controles de
salud, que tienen su esquema organizado de intervención medica, o sea existe una
intervención medica diferente en cada caso.

Hay varios modelos de historia clínica:

• La clásica. Tradicionalmente usada en los Hospitales, Sanatorios o Centros

ambulatorios. En la practica se la puede dividir en de internación y ambulatoria
• La Historia Clínica orientada por problemas (HCOPP). Modelo de registro que
se utiliza en servicios de Atención Primaria y de Medicina Familiar que esta
orientada al abordarje del paciente en forma holística, integral y que, a pesar
de valorizar el diagnóstico, rescata como problemas aquellos situaciones bio-
psico-sociales que no se llegan a definir etiológicamente. Fue descripta por el
Dr. Lawrence L. Weed en 1968, e incorporada por la Cátedra de Semi ología
Clínica de Rosario desde el año 1980.
 • La protocolizada. Con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de
enfermedades muy concretas y acotadas en unidades especializadas. Es de
uso frecuente por los médicos anestesistas.

Básicamente la historia clínica en la actualidad tiene dos tipos de soportes:

• Escrita en papel: Comprende una serie de hojas o formularios que se ordenan

en una carpeta. Puede ser individual o familiar.
• En computación a través de programas diseñados especialmente por variado s
programadores para las instituciones o en oferta comercial. Es la denominada
historia clínica electrónica, almacenada en ordenadores mediante la utilización
de programas informáticos, en general con un programa de
utilización ambulatoria y otro de internacion. La disponibilidad inmediata y
oportuna de toda la información necesaria, su transporte de un área a otra, para
la toma de decisiones diagnósticas y/o terapéuticas, hacen de estos sistemas
un arma de gran utilidad.

El orden habitual seguido en la confección del interrogatorio es:

1.1 Datos Personales

Los datos personales deben anotarse en el encabezamiento de la historia clínica. El

nombre, dirección, número de teléfono, género, edad, ocupación, raza, nacionalidad,
religión, estado civil, numero de documento y el nombre del médico que lo refiere.
Cada uno de estos datos, que encuadran al paciente, y sus costumbres culturales,
aportan por si mismos información de utilidad medica. Las diferentes incidencias de
patologías y de agentes etiológicos de acuerdo con la edad, sexo (genero), raza es
claramente conocida. Valga como ejemplo la incidencia de los tumores de Ewing en
la infancia, y de pulmón en el adulto, de mama en la mujer. La incidencia de
Neumococo como causa de meningitis en el niño, y del Haemophilus Influenzae en el
adulto, el cáncer de endometrio en mujeres sin actividad sexual y de cuello de útero
en activas sexualmente. Se deben mencionar también la incidencia de anemias
hemolíticas en poblaciones del Mediterráneo, el cáncer de estomago en japoneses, o
enfermedades ocupacionales o en grupos con hábitos de vida y de alimentación, a los
cuales orientan las diversas religiones. A su vez, el paciente necesitara durante su
enfermedad el apoyo espiritual de su párroco, rabino o pastor predicador, y por lo
tanto el reconocer su religión permite manejar mejor la integralidad del ser humano.

Se debe dejar constancia de la fuente de información, que puede ser el paciente

mismo, o quien lo represente.

1-2 Motivos de Consulta

Es el motivo o razón (Síntoma, Signo, Síndrome, Diagnóstico o Problema) que lleva al

paciente a solicitar la opinión del medico. Es lo que lo lleva a recabar una entrevista
con el profesional de la salud. Debe ser anotado como el titular en la noticia
periodística y en general, con la terminología utilizada por el paciente. (chequeo de
salud, cansancio, falta de aire, etc.,etc.)
1-3 Enfermedad actual

La enfermedad actual es la narración del motivo de la consulta. En forma ordenada,

lógica, gramaticalmente correcta, se describirá uno a uno los datos quemovilizaron a
buscar la opinión del facultativo. Esto debe desarrollarse con los datos aportados
como con los que, por su ausencia, tienen importancia y contribuyen a la comprensión
de los diferentes problemas.

Se debe seguir una secuencia lógica, y en lo posible estar organizada y orientada en

grupos de síntomas, signos y problemas. Se debe anotar el momento de la aparición
de los datos, marcando la última oportunidad en que el paciente se sintió bien.

Se toma nota de la información en orden cronológico, señalando las fechas en que se

van incorporando los datos. En enfermedades de larga duración es útil dejar
constancia de las edades del paciente en los distintos momentos de la enfermedad.

Una buena práctica es emplear diferentes párrafos para cada periodo cronológico de
la enfermedad actual, señalando el tiempo de cada uno de ellos. (Un mes previo a la
consulta...). Cada síntoma es descripto en lo que hace a su comienzo, características
de presentación, evolución y curso, sin dejarlo hasta que toda la información referente
al mismo haya sido recabada.

De esta manera se siguen dos líneas de descripción: La de los síntomas y signos, y la

de las fechas en que se van produciendo.

Análisis del síntoma/signo

Cada síntoma o signo debe ser minuciosamente trabajado para obtener la máxima
información posible. La verdad puede hallarse escondida o confundida, simplemente,
por no haberse profundizado en forma suficiente en la búsqueda de información

Es valido recordar un orden sistemático para seguir en las preguntas:

1. Características del síntoma/signo: se debe determinar la localización, la

irradiación (en el caso de dolor), el carácter, o la calidad, la intensidad y
severidad, factores que lo mejoran o agravan, el carácter temporal (continuo o
intermitente) y los síntomas y signos que lo acompañan.
2. Duración completa del episodio
3. Forma de comienzo: indagar sobre la fecha de comienzo, horario si es posible
y la forma en que se inicio, (gradual o súbita) y los factores precipitant es:
emociones, ejercicio, fatiga, funciones orgánicas, embarazo, medio ambiente y
factores físicos como el calor y el frío, traumatismos, esfuerzos, infecciones,
exposición a toxinas, alergias, respuestas a fármacos etc. etc.
4. Cursado desde el comienzo: describir su incidencia (ataque agudo, crónico o
recurrente, crónico y continuo, diario o periódico); su progresión (para mejor,
para peor, o sin cambios) y los resultados de los tratamientos efectuados.
5. Es necesario tomar nota todas las medidas terapéuticas utilizadas en el
proceso, tanto medicamentosas como no medicamentosas, y registrar el
 nombre de todos los medicamentos utilizados, cantidad, duración del
tratamiento, resultados y eventuales efectos secundarios. Es fundamental
describir todas las internaciones vinculadas con el síntoma/signo.

1-4 Antecedentes personales

En esta sección del interrogatorio se toma nota de todos los episodios que afectaron
la salud del paciente desde su nacimiento. Se hace un resumen de las internaciones
previas, aunque sin repetir información que ya fue incluida en Enfermedad actual.

Por cada internación hay que registrar las fechas de admisión y alta y un resumen de
los problemas abordados en ese episodio. Deben ser incluidos los hallazgos surgidos
en esa circunsatancia, operaciones, evolución, resultados de tratamiento y
diagnósticos finales.

Interrogar sobre la presencia de alergias, reacciones a drogas, alimentos, como la

leche y cereales, si ha presentado episodios que aparenten fiebre de heno, eccemas,
urticarias o enfermedad del suero, así como tomar nota, sobre todo en niños, adultos
mayores y en pacientes que viajan a zonas especiales su estado de vacunación,
fechas de aplicación y reacciones a estas. Es importante indagar por enfermedades
infecciosas como neumopatías, pleuresías, tuberculosis, etc. y sobre las
intervenciones quirúrgicas previas, lesiones por traumatismos u otras enfermedades
de la infancia o edad adulta.

Se debe preguntar por actividades en instituciones mentales, sociales, corporativas,

militares etc., etc.

1-5 Hábitos personales

En esta sección se obtiene información sobre las costumbres (viajes) y hábitos como
el sueño, dieta habitual, diuresis y catarsis, cigarrillo, alcohol, drogas y auto
medicación, utilización de cinturón de seguridad, profilácticos en sus vínculos y sus
preferencias sexuales.

Preguntar siempre por la aspirina, que no esta considerada fármaco por la población;
es de interés indagar sobre niveles de educación e historia ocupacional, con sus
factores de riesgos (asbestosis, plomo, radiaciones, etc.)

Tiene importancia el medio ambiente donde habita, las costumbres de higiene

personal, el conocimiento de la vinchuca, y de otras parasitosis. Se debe evaluar la
reacción psicológica del paciente a la enfermedad, o sea, a la comprensión de esta y
su actitud.

1-6 Revisión de órganos y sistemas

Esta sección de la Historia Clínica tiene por finalidad completar la información que
pudiera haberse pasado por alto en la Enfermedad actual. Los síntomas y signos ya
evaluados no deben ser repetidos.

En la revisión de órganos y sistemas es conveniente hacerse un orden de preguntas,

para no perder información. Se pregunta por síntomas y signos de piel, cabeza, ojos,
oídos, nariz, senos paranasales, cavidad oral, cuello, ganglios, mamas, aparato
cardiorrespiratorio, digestivo, urogenital, endocrino, extremidades, sistema nervioso
central y periférico y hematopoyético.

En la mujer anotar la edad de inicio de la menstruación y del desarrollo mamario,

periodos menstruales, con duración, calidad, y síntomas asociados; embarazos,
abortos y pérdidas de embarazos no provocados; climaterio y síntomas de calores,
nerviosismo, fatiga etc.

1-7 Antecedentes familiares

En esta sección se pregunta por todas aquellas enfermedades que pueden tener una
vinculación hereditaria o genética con el paciente. Se debe interrogar sobre padres,
abuelos, hermanos e hijos. Esto se desarrollará con más minuciosidad si lo sugiere la
enfermedad del paciente, por ejemplo sobre sus parejas sexuales. La información
sobre la pareja que convive aporta datos psicosociales e infectocontagiosos. Si algún
familiar falleció tomar nota de la edad y la causa.

Examen Físico

El examen físico se realiza luego del interrogatorio, siguiendo un orden metodológico

y debe ser ejecutado en forma completa. Ese orden es el siguiente:

Inspección, Palpación, Percusión, Auscultación, Tacto Ginecológico y

Rectal, Oftalmoscopía y Otoscopía.

En la práctica, la inspección se inicia e irá aportando datos, desde el inicio de la

consulta.
Los hallazgos normales o anormales encontrados constituyen los signos, o hechos
objetivos, marcadores de salud o enfermedad, que pueden o no confirmar la sospecha
abierta por la anamnesis. En ocasiones, el signo hallado es la única manifestación de
enfermedad, valga como ejemplo un nódulo de mama.

El examen físico se entiende pedagógicamente como una habilidad, pero no se

encuadra solo en ello, pues forma parte de una línea de conocimiento, el cual puede
variar de paciente a paciente. El auscultar un soplo es una habilidad, pero la
comprensión de lo que significa, su definición y encuadre clínico así como la
adecuación al caso del paciente en cuestión, tipo de consulta, de rutina o en
emergencia, con motivo de consulta definido o "no claro", exige una adaptación a la
circunstancia que supera los límites de las habilidades y exige información o
conocimientos de anatomía y fisiopatología.

Los hallazgos o signos, normales como los anormales, del examen físico deben ser
anotados o registrados con regularidad. Estos pueden cambiar o desaparecer, lo cual
hace importante repetirlo periódicamente tantas veces como sea necesario.

Con el transcurso de los años el aumento en el número, disponibilidad y precisión de

los exámenes complementarios de laboratorio han llevado a confiar y apoyarse en
ellos para la solución y definición de los problemas clínicos.
Estos estudios son, por supuesto, importantes, y en particular constituyen la base de
los programas de detección para el diagnóstico precoz de diversas enfermedades.

La mayoría de estas pruebas no son perfectas, y pueden en ocasiones enfermar a un

sano o no detectar una patología. Por lo tanto es de suma importancia en la
evaluación de los resultados obtenidos, tomar en consideración las limitaciones de
dichos estudios. Recordar que son impersonales, tienen la posibilidad de errores
técnicos, y de interpretación, lo cual sin duda exige el trabajar con un servicio de
calidad controlada.

Los estudios por imágenes, como la radiología convencional, ecografía, con isótopos
radioactivos, endoscopias, la radiología convencional, centellografía, Tomografía
Axial Computada, Resonancia Magnética Nuclear, Doppler, PET Scan, Tomografía
Axial Multicorte, endoscopias virtuales, laparoscopias diagnósticas etc., contribuyen
al estudio del paciente y aportan importante información para establecer diagnóstico,
definir la anatomía de la lesión, así como seguir la evolución.

Es importante recalcar que en estos estudios se deben apli car las mismas reservas
que para el laboratorio clínico. La sensibilidad, especificidad, prevalencia así como el
costo del procedimiento deben ser evaluados en relación con la información que
aportan. Se debe también considerar los cambios en la conducta a seguir, que aporta
el efectuar el estudio, así como tener muy claro la razón de hacerlo. La utilización
masiva de análisis no exime al médico de su responsabilidad para interrogar y
examinar al paciente y reconocerlo y observarlo como un todo.

La Medicina basada en la evidencia ha aportado su cuota de utilidad en el

reconocimiento del valor diagnóstico de los resultados o datos.

El estudio clasificado como (a) es aquel en que la preponderancia de los datos que
apoyan ese resultado es derivado de estudios de nivel 1, los cuales cubren todos los
criterios de evidencias para ese tipo de estudio.

El clasificado con (b) es aquel en que la preponderancia de los datos que apoyan ese
resultado es derivado de estudios de nivel 2, los cuales cubren uno de los criteri os de
evidencias para este tipo de estudio.

Los clasificados como (c) son aquellos en los que la preponderancia de los datos que
apoyan ese resultado, son derivados de estudios de 3er nivel, los cuales no tienen
criterios de evidencia para este tipo de estudio o se basan en la opinión de expertos
apoyados en su experiencia, o en consensos de opinión y no comprobados con
método científico.

Un motivo de consulta o un hallazgo en el examen físico orientarán en cuanto a los

estudios a solicitar. En el caso de un resultado anormal en un paciente que no plantea
ningún síntoma y sin signos en la revisación, el estudio debe ser repetido para
descartar un error. De repetirse el resultado anormal, el juicio clínico indicará la
conducta a seguir.
Evolución:
En la historia clínica de internación es importante unificar el lenguaje en las notas de
evolución diaria. Weeds recomienda anotar primero los datos subjetivos del paciente
luego los objetivos del examen clínico, y finalmente anotar lo que se planea hacer
(indicaciones, tratamientos, consultas, etc.).

Indicaciones
Es de sumo interés la unificación del orden, o secuencia de las indicaciones. Esto es
de gran impacto en la calidad de atención, no solo de los médicos sino de todos los
integrantes del equipo de salud (enfermería, farmacia, auditoría, quinesiología, etc.)

El orden sugerido es en primer lugar el problema o diagnóstico del paciente

1. Problema o diagnóstico
2. Actividad (reposo absoluto, relativo, etc.)
3. Dietas (general o especifica)
4. Interconsultas - Estudios solicitados- Preparación del paciente para cirugía etc.
5. Control de signos vitales y horario
6. Plan de hidratación con sus contenidos de electrolitos
7. Medicación analgésica, para sedación y/o para catarsis
8. Medicación con dosis, vía de administración y horario

Listado de Problemas o Diagnósticos

Se enumeran los Problemas y Diagnósticos en orden, incluyendo

Síntomas y signos (fiebre, dolor etc.)

Síndromes (insuficiencia cardíaca, hemorragia digestiva ,etc.)
Diagnósticos (diabetes, hemocultivo (+), etc.)
Problemas psicológicos y sociales (divorcio, depresión, pánico, etc.)
Factores de riesgo
Resultados de análisis anormales
Alergias

Notas de Enfermería y Graficas

Enfermería debe contar con un espacio para anotar sus observaciones, controles, y
horario de ejecución de los mismos, dada la importancia que tiene su participación en
el cuidado del paciente.

Epicrisis
Es un resumen de lo actuado, incluyendo estudios efectuados, tratamientos y
resultados al alta del paciente.

La Historia Clínica debe ser encarpetada y pasar a un Archivo Central y Único del
Hospital o Centro de Salud para su correspondiente resguardo. Es responsabilidad de
La Institución la oportuna entrega de la misma a los distintos profesionales que la
soliciten. Los sistemas computarizados facilitan el archivo y el fácil acceso a las
mismas,

Respecto a la propiedad de la historia clínica, en caso de conflicto legal, y una vez que
la historia es reclamada por el juez, pasa a ser propiedad judicial con todas sus
consecuencias

El secreto profesional alcanza a los facultativos, enfermería, fisioterapeutas,

terapeutas ocupacionales, auxiliares de enfermería, podólogos, celadores y personal
administrativo, así como al personal auxiliar del Hospital.

El mantenimiento de la confidencialidad y de la privacidad de los pacientes implica

primeramente a la historia clínica, que debe estar custodiada de forma adecuada,
permaneciendo accesible únicamente al personal autorizado.

Redacción de Historia Clínica

La redacción del motivo de consulta y la enfermedad actual

en una historia clínica es una parte escencial de la práctica médica, la confección de
la misma puede marcar la diferencia entre un buen diagnóstico o uno incierto, por lo
que es necesario comprender y entender su elaboración desde el pregrado.

Motivo de consulta:

El motivo de consulta es, valga la redundancia, el hecho que motivó al paciente a

concurrir al médico, puede ser solamente uno o pueden ser varios. Con frecuencia
esto debe ser dilucidado. Ocurre en la práctica que los pacientes pueden dar
información imprecisa sobre su dolencia y el motivo de consulta pasar desapercibido
o no jerarquizado como tal. Es por ello de utilidad cuando se escribe la narración de
la historia escuchar el motivo de consulta pero sin anotarlo, para hacerlo luego de
recabar los datos completos de la enfermedad actual y así cotejar si la razón de la
consulta que nos proporcionó el paciente concuerda con la de la enfermedad actual.
Un ejemplo sería un paciente que concurre por "dolor abdominal", pero al realizar la
anamnesis completa se detecta que en las horas previas a la consulta existieron
vómitos sanguinolentos, esto hace pensar que el paciente pudo haber estado lidiando
con el dolor pero el verdadero motivo por la cual concurrió al hospital fue la
hematemesis.

Esta práctica de comparar lo que relata el paciente con lo que se recaba de la

enfermedad actual es de utilidad dado que con frecuencia la persona encuentra
excusas para la búsqueda de atención médica, ya sea por vergüenza, o por restar
importancia a lo ocurrido. El médico debe crear un ambiente de confianza para que el
paciente pueda sentirse cómodo y relatar toda la información posible.

Lo siguiente para analizar es el dilema que surge con frecuencia sobre el anotar las
"palabras del médico o las palabras del paciente". Si se controla la bibliografía sobre
este punto, no está mal ninguna de las dos conductas, pero se establecen algunas
consideraciones.

La historia clínica está construida para el uso de profesionales de la salud. Es una

base de datos fundamental de la práctica médica. Es un registro imprescindible para
una prestación consciente y jerarquizada. Las personas capacitadas para leer y
comprender la narración de la historia clínica son los médicos y personal vinculado.
La terminología médica es precisa, y expresa o intenta expresar con exactitud la
realidad biológica. Se sustenta en la ciencia. Solamente se entiende el uso del
lenguaje coloquial cuando se pretende ser "más claro para el vulgo" en lo expresado.
Para utilizar un ejemplo, el paciente narra "Se me duerme la pierna". Esto puede ser
interpretado de diferentes maneras como causas. El médico debe buscar a través de
la información aportada de desentrañar con la mayor certeza la sensación del
paciente y su origen lo cual en este caso puede tratarse de una parestesia, pero
también puede deberse a una paresia, disestesias, anestesia, etc.

El ordenamiento de la información conocido como la Historia Clínica Orientada a

Problemas, cuanta con una sección denominada SOAP, (Subjetivo, Objetivo, Análisis
y Plan) donde se puede escribir textualmente lo que relata el paciente para que en la
lectura de la narración cualquier miembro del equipo de salud pueda hacer su
interpretación y de esa manera sacar sus propias conclusiones.

En síntesis siempre se debe transcribir la información que exprese fielmente la

realidad, y si es necesario utilizar palabras del paciente para ello, puede ser utilizado.

En el espacio de motivo de consulta no se debe escribir todos los signos y síntomas

que tiene el paciente, sino los de más jerarquía más importante y relevante, así por
ejemplo si el paciente acude por hematemesis y tiene dolor abdominal se puede
anotar como motivo de consulta: Hematemesis y dolor abdominal.

Se debe tener especial cuidado en escoger las palabras y terminología correcta para
confeccionar el motivo de consulta. "Exceso de saliva" no es un término correcto. Se
debe escribir Sialorrea o Hipersialia.
 En el caso que el paciente concurra a la consulta con un diagnostico establecido que
no ofrece dudas, se debe escribir la razón de la entrevista. Puede ser un ejemplo de
esto el paciente que viene a la consulta para un control pre quirúrgico. En este caso
se puede anotar "Consulta prequirúrgica por cirugía de hernia umbilical".

Puede ocurrir que el motivo de consulta sea impreciso o no un signo o síntoma, como
por ejemplo: Accidentes de tránsito, domésticos o laborales, pedidos de internación
o derivación, interconsultas, reagudizaciones, etc.

Enfermedad actual:

La redacción del espacio de la enfermedad actual es lo que exige más dedicación. Así
como en otras secciones solo deben completarse con datos objetivos y precisos, es
aquí donde se debe utilizar las aptitudes literarias para lograr la mejor redacción del
cuadro actual del paciente y que sea interpretada por los demás miembros del equipo
de salud.

Existen diferentes opiniones de como redactar la cronología de los signos y síntomas

del cuadro del clínico, algunos optan por redactar cronológicamente los hechos desde
el inicio de la enfermedad hasta el arribo del paciente hasta la consulta actual, otros,
por el contrario deciden redactar en primer lugar, los síntomas y signos incluidos en
el motivo de consulta, y esto es un punto válido, ya que si el motivo de la consulta es
hematemesis y el paciente estuvo padeciendo diferentes signos y síntomas por tres
meses, debería leer toda al enfermedad actual hasta el final en donde se citaría la
hematemesis. Teniendo esto en consideración parece lógico comenzar redactando
primero el motivo de consulta y una vez terminado se continuar cronológicamente
desde el inicio del cuadro. Por ej.:

de con

: Paciente masculino de 53 años de edad que concurre al servicio de guardia del hospital Centenario por un cuadro caracterizado
escasa intensidad, dos horas previas a la consulta, refiere almuerzo 3 horas antes y que la misma fue prece
es al vómito sanguinolento el paciente refiere dolor abdominal de intensidad creciente con el correr de los meses, de carácter quema
que se irradia hacia hipocondrio izquierdo y espalda y que se alivia con la ingesta de alcalinos o antiá
además distensión abdominal del mismo tiempo de
fiebre, diarrea, constipación, disfagia, odinofagia,
de jerarquía el paciente refiere ser bebedor de 1 ½ litros de vino tinto por día desde hace más de 30 años.

Este ejemplo expresa con claridad lo mencionado. La hematemesis, que quedaría al

principio, como en una noticia, donde el motivo de consulta sería el titular y luego se
desarrollaría sucesivamente el resto de la información

La descripción sucesiva sin jerarquizar seria:

de con
 Paciente masculino de 53 años de edad que concurre al servicio de guardia del hospital Centenario por un cuadro caracterizado por
e con el correr de los meses, de carácter quemante y opresivo en la región epigástrica que se irradia hacia hipocondrio izquierdo y es
la ingesta de alcalinos o antiácidos
además distensión abdominal del mismo tiempo de
ta que, dos horas previas a la consulta, padeció un cuadro de hematemesis de escasa cantidad además de re ferir almuerzo 3 horas a
precedida de
fiebre, diarrea, constipación, disfagia, odinofagia,
de jerarquía el paciente refiere ser bebedor de 1 ½ de vino tinto por día desde hace más de 30 años.

Este otro modelo de interrogatorio no jerarquiza en la narración la dimensión del

cuadro.

En la redacción de la enfermedad actual hay pautas que son obligatorias y otras

opcionales. Entre las pautas obligatorias está el orden de los acontecimientos, nunca
comenzar a describir un síntoma, y luego citar un signo diferente y luego retomar el
síntoma iniciar. Debe hacerse ordenado para no complicar la interpretación del
cuadro.

Es opcional utilizar un párrafo separado para describir determinado signo y/o

síntoma, así cada uno de ellos queda bien delimitado y se mejora la comprensión de
la enfermedad actual.

Los signos, objetivables para el paciente deberán especificarse con todas sus
características y si hubo algún testigo.

Por ejemplo: - "¡Tuve fiebre como de 39º C!"

Si redactamos en la historia clínica "Paciente refiere fiebre de 39º C", estaríamos

asegurando que el paciente tenía fiebre, lo cual puede ser verdadero o falso, es por
eso que se especifica de una forma más precisa preguntándole al paciente si
realmente se tomó la temperatura con un termómetro o solo le pareció. También
preguntar si alguien le tomó la temperatura y donde, etc.

Distinto sería el caso en el que el paciente manifieste: - "Me pareció haber tenido
fiebre" o - "Me tomé la temperatura y me dió que tenía 37.8ºC"

"(...) El paciente refiere un episodio febril de 38.7º C axilar constatado por termómetro
por farmacéutica amiga, a las 15.00 hs del día previo a la consulta (...)"
"(...) El paciente refiere sensación subjetiva de fiebre no constatada por termómetro
(...)"
"(...) El paciente manifiesta episodios recurrentes de fiebre de más de 38ºC en varias
tomas constatada por termómetro (...)"
"(...) paciente niega episodios febriles sin constatación por termómetro (...)"

Es de buen orden no redactar hallazgos del examen físico, para eso existe una sección
especial en la historia clínica dedicada a ello. Con el mismo principio no se
especificara ningún antecedente o hábito del paciente en el espacio de la Enfermedad
actual contemplando las siguientes situaciones:

Si existe un antecedente o hecho de importancia en el resto de la historia clínica que

pueda cambiar la forma de ver el cuadro del paciente, ésta debe ser registrada.

En el ejemplo anterior se destaca el hábito de alcoholismo del paciente dado que

dicho cuadro puede ser producido por una hepatopatía alcohólica y la hematemesis
por várices esofágicas, por lo cual es oportuno mencionarlo en la enfermedad actual.

Otro caso similar sería un paciente que concurra por alguna patología respiratoria,
siendo fumador activo o al igual de si trabaja con solventes, arena, asbesto, etc.

Si el paciente tiene una úlcera en miembro inferior que no cura y manifiesta ser
diabético, se debe especificar como antecedente de jerarquía ya que aproxima el
diagnóstico a una vasculopatía periférica por diabetes. Si tiene un cuadro de dolor en
fosa derecha y ya tiene efectuada una apendicetomía, de igual modo ante un posible
cuadro hepático y un antecedente de cirugía de colecistectomía.

Por lo dicho anteriormente, deben establecerse los antecedentes del paciente

(positivos) que se crean necesarios y que modifiquen la conducta diagnóstica, pero
en ciertas oportunidades se podrá redactar también si no están presentes
(antecedentes negativos). Como el caso de un paciente que manifiesta una úlcera en
miembro inferior y refiere NO ser diabético, ya que cambiaría la conducta diagnóstica
o un cuadro respiratorio y el mismo no posee hábito tabáquico.

Además es de utilidad preguntar al paciente otros síntomas relacionados con la

enfermedad actual, en el ejemplo anterior si se sospecha un cuadro digestivo se
puede indagar por signos y síntomas que el paciente no haya reparado y que pueden
estar relacionados con el aparato digestivo, por ejemplo: disfagia, odinofagia, diarrea,
constipación, etc. siendo estos negativos se especifican dando más información para
el diagnóstico diferencial.

Para la redacción de la historia clínica es necesario un nivel de c onocimientos del

lenguaje medico así como de sinónimos con el fin de evitar la repetición innecesaria
de objetos o ideas. Para unificar el lenguaje se pueden utilizar como ayuda memoria
para el estudiante algo similar a una plantilla, como es la siguiente:

"Paciente (sexo) de (edad) años que (concurre a la consulta/es traído a la consulta/es

derivado del servicio de/ingresa a la sala de guardia) por (un cuadro/por presentar un
cuadro/refiriendo) etc.

Aquí hay algunos ejemplos de encabezados de enfermedad actual:

>"Paciente masculino de 59 años de edad que concurre a la consulta por un cuadro

caracterizado por disnea de (...)"
>"Paciente femenino de 81 años de edad que es traída al servicio de guardia del
Hospital Centenario por un cuadro caracterizado por pérdida de conocimiento abrupta
 de dos horas (...)"
>"Paciente femenino de 49 años de edad derivado del servicio de Cardiología del
Hospital Centenario por postoperatorio de angioplastia cardíaca (...)"
>"Paciente masculino de 26 años de edad que concurre a la consulta por
preoperatorio de cirugía programada de vesícula biliar (...)"

Existen diferentes conectores para relacionar párrafos, signos y síntomas entre sí,
como por ejemplo:

"(...) El paciente refiere (...)", "(...) El paciente manifiesta (...)", "(...) El paciente agrega
(...)", "(...) Se agrega al cuadro (...)", "(...) Agregado al cuadro (...)".

Un ejemplo en una historia clínica sería:

Paciente masculino de 28 años de edad que concurre al servicio de guardia del

Hospital Centenario por un cuadro caracterizado por esputo herrumbroso de 6 horas
de evolución precedido de tos.
El paciente refiere además disnea a moderados esfuerzos de pocos días de comienzo
que se fue incrementando con el correr de los días
Se agrega al cuadro un episodio febril de 38ºC constatado por termómetro por
farmacéutica tres días anteriores a la consulta.
El paciente manifiesta sensación de decaimiento y fatiga luego de realizar actividades
regulares domésticas.
Como antecedente de importancia el paciente refiere ser tabaquista de jerarquía
consumiendo de uno a dos atados de cigarrillos por día, desde los 15 años e
internación por un neumotórax espontáneo en el año pasado.

Existen casos donde la redacción del motivo de consulta o la enfermedad actual son
complicados, por ejemplo en pacientes accidentados, inconscientes, ciertas
deficiencias, derivaciones, etc.

En cada caso, se deberá preguntar por situaciones específicas que no se preguntarían

en una historia clínica convencional.

de consulta: Accidente de

Paciente masculino de 30 años de edad que concurre a la consulta por accidente de tránsito en la vía pública en la intersección de Sa
de Rosario a las 19.30 hs del día de la fecha, conduciendo una moto de
uso de casco de seguridad reglamentario y no haber consumido drogas ni alcohol horas ante
ntra vigíl, orientado en tiempo y espacio respondiendo el interrogatorio de forma natural, pero con amnesia retrógrada que le impide re
oración en rodilla derecha y dolor en tobillo izquierdo.

de consulta: Caída de
 Paciente masculino de 42 años de edad que es traído al servicio de guardia del hospital centenario por presentar caída de alt ura de

o por sus compañeros de trabajo que refieren que lo vieron desvanecerse y caer al vació, mencionan además que el paciente refirió ha
te antes del evento.

de consulta: Preoperatorio de

: Paciente femenino de 61 años de edad que concurre al hospital para el ingreso al preoperatorio por cirugía programada d
de jerarquía la paciente manifiesta ser alérgica a los derivados penicilínicos y estar medicada para hiperte nsión arterial con Lotrial (ena

de consulta: Accidente de

Paciente femenino de aproximadamente 20-25 años que es traída al servicio de guardia por móvil policial por accidente de tránsito e
a la altura del kilómetro
ncuentra en estado de inconsciencia y se le atribuye un valor de 3 en la escala de Glasgow efectuada por
ogatorio fueron proporcionados por el oficial acompañante