SEMIOLOGÌA

Es la rama de la medicina que se ocupa de la identificación de las diversas

manifestaciones de enfermedad. Esta se encuentra dividida en dos grandes
partes: la Semiotecnia (técnica de la búsqueda del signo) y la Clínica
propedéutica (enseñanza preparatoria destinada a reunir e interpretar los
signos y los síntomas para llegar a un diagnostico).
Para poder comprender lo que estudia la Semiología, hay que empezar
definiendo unos ciertos puntos:

 Signos: Son aquellas manifestaciones objetivas de la enfermedad, que

se reconocen al examinar al enfermo mediante el examen físico
(petequia, esplenomegalia, soplo cardiaco) o los métodos
complementarios de diagnóstico (hiperglucemia, nódulo pulmonar).

 Síntomas: Son aquellas manifestaciones subjetivas que es percibida

por el paciente y que el medico puede descubrirlo por medio del
interrogatorio. Por ejemplo tenemos al dolor, la disnea y las
palpitaciones.

 Sindrome: Es el conjunto de síntomas y signos relacionados entre sí,

que existen en un momento dado y en un estado morboso. Por ejemplo,
Sindrome esofágico, cerebeloso, de Millard-Gubller.

 Enfermedad: Conjunto de síntomas y signos obedece a una sola

causa. Como por ejemplo la endocarditis infecciosa, enfermedad de
Cushing.

 Signo patognomónico: Es aquel singo y síntoma que demuestra la

manera absoluta la existencia de una enfermedad.

Conociendo estas definiciones ya podemos reconocer los elementos en los

que se basa el diagnóstico clínico, definir una historia clínica y jerarquizar su
valor como documento médico y legal, conocer e identificar la estructura de la
historia clínica, reconocer las diferentes funciones que cumple la anamnesis,
utilizar el interrogatorio y el examen físico con el fin de monitorear la evolución
de la enfermedad del paciente. Todos aquellos objetivos tienen la finalidad que
los estudiantes desarrollemos la capacidad de generar hipótesis diagnosticas
de manera temprana durante el interrogatorio, integrando los datos personales
del paciente, su aspecto general y sus principales quejas. (Marcelo E. Álvarez
y Horacio A. Argente. Parte I: Introducción. Semiología Medica: Fisiopatología,
Semiotecnia y Propedéutica. Editorial Médica Panamericana. 2008. p. 3-6).
HISTORIA CLINICA
Podemos definir a la Historia Clínica (HC) como la narración escrita,
ordenada y detallada de los acontecimientos psicofísicos y sociales, pasadas y
presentes, referidos a una persona, que surgen de la anamnesis, del examen
físico y de la elaboración intelectual del médico, que permiten emitir un
diagnóstico de salud o enfermedad. Pero la HC presenta una definición más
conceptualizada como un documento médico, científico, legal, económico
y humano. La HC es considerada un documento médico, ya que hay una
descripción de los hallazgos semiológicos y las características de la
enfermedad desde un punto de vista médico. De esta lectura, el médico debe
de surgir con claridad el razonamiento médico. El orden y la buena letra son
aportes necesarios para la comprensión del documento escrito. La HC es un
documento científico, ya que hay una descripción de los hallazgos y de las
manifestaciones evolutivas con la finalidad de mejorar el conocimiento de la
enfermedad. La HC es un documento legal, ya que todos los datos
registrados en la HC son empleados como testimonios de la enfermedad y
justificación de las medidas diagnósticas y terapéuticas implementadas por el
personal médico, en el sentido de su adecuación a las normas de buenas
prácticas clínicas. La HC es un documento económico, ya que el conjunto de
medidas tomadas tienen un costo que debe ser cancelado. La HC es un
documento humano, por la relación establecida entre el médico y el enfermo
con el objetivo de la curación o alivio de la enfermedad.
La HC comienza con un apretón de manos que es testimonio de una mutua
confianza y sello de un contrato consensual. Este apretón de manos, junto a la
observación de la cara y del aspecto general del enfermo, proporciona al
médico datos sobre el estado de salud del paciente. Por este motivo, la
actitud del médico siempre debe de ser en alerta, para no pasar por alto
ningún detalle que puede servir para un mejor conocimiento de su paciente y
una buena redacción de la HC. (Manuel L. Marti. Historia clínica del paciente
internado. Semiología Medica: Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica.
Editorial Médica Panamericana. 2008. p. 93-105).

ESTRUCTURA BASICA DE LA HISTORIA CLINICA

1. Anamnesis

1.1 Datos personales

1.2 Motivo de consulta o internación
1.3 Enfermedad actual y sus antecedentes
1.4 Antecedentes personales
 1.4.1 Fisiológicos
1.4.2 Patológicos
1.4.3 De medio
1.4.4 Hábitos
2. Examen físico
3. Resumen semiológico
4. Consideraciones diagnosticas
5. Evolución diaria
6. Epicrisis

LA ANAMNESIS
Es la indagación por medio de preguntas acerca de las características de la
enfermedad y de los antecedentes del paciente por medio del interrogatorio.
El cual el interrogatorio es el primer acto médico que conduce al diagnóstico,
se basa en el contacto interpersonal protagonizado por el enfermo que sufre y
por el médico en quien aquel confía y al que acude para que cure o alivie sus
dolencias.
Para realizar una buena anamnesis se debe de seguir algunas directrices que
condicionan el interrogatorio:
1. Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias.
El médico debe poner atención en la exposición de lo que dice el
paciente, de este modo se podrá valorar anomalías en la voz, lenguaje,
nivel intelectual, etc.

2. Intervención del médico ante un paciente poco explicito

Cuando el enfermo se detiene por no saber ya que decir, interviene el
medido con la finalidad de aclarar y complementar lo expuesto.

3. Escuchar con atención e impasibilidad benévola

El médico debe saber escuchar sosegadamente el relato de las
molestias de sus enfermos y a tener paciencia, por el contrario si el
paciente se da cuenta de que su atención está ausente y ocupada en
otros asuntos, el enfermo pierde la confianza, el interés se retrae y no
se llega a la sintonización afectiva indispensable para que la relación
del médico con el enfermo sea fructífera.

4. Hay escuchar al enfermo hay que hacerlo sin prisas, con

detención.
El medico ha de ser un buen interrogador, pero también ha de saber ser
un extraordinario oyente.
5. El medico se sentara frente al enfermo y escuchara su relato
mirándole la cara, sin mostrar impaciencia.
El interés del médico debe de ser real y visible, es decir que lo exprese.
Así el enfermo se sentirá que el medico concentra toda su atención en
el relato de su proceso.

6. Hacer las preguntas con orden lógico y llaneza de lenguaje.

Las preguntas se hacen según un orden ya establecido comenzando
con sus datos personales y así paulatinamente. Es necesario hacer
pausas entre las pregunta para que el paciente pueda contestarlas con
tranquilidad y sin sentirse abrumado por el interrogatorio. Y con una
prudente indeterminación cuando nos referimos a las sensaciones, es
decir, en lugar de decirle al paciente: Lo que usted siente, ¿es como
punzadas? Diremos: ¿A qué se parece el dolor que tiene? Entonces en
el primer caso el paciente puede responder que sí, no siendo cierto el
hecho, en el segundo caso lo que conteste el paciente será siempre lo
más aproximado a la verdad, y así le pondremos a nuestra
indeterminación y en la necesidad de formar y emitir juicio propio.

7. Siempre que sea posible, la anamnesis deben ir animadas de una

orientación o intención diagnostica, omitiendo detalles sin
sustancia.
El medico tiene la necesidad de escuchar al paciente lo suficiente hasta
poder entablar el indispensable contacto afectivo con el paciente. Para
poder luego orientarles de inmediato el interrogatorio.

8. Decir al paciente la verdad o se le dice una verdad a medias

Decidir si el enfermo tiene o no derecho a conocer la verdad absoluta
sobre su situación es un problema que ha sido abordado desde varios
puntos de vista sin haber sido posible fijar de forma absoluta la
conducta que seguir. Entre estas dos posturas, decir la verdad o no
decirla nunca, hay toda una serie de matices con los que la actuación
del médico puede ir paulatinamente sugiriendo la verdad, sin suprimir
del toda la esperanza.

9. El médico debe dar siempre sensación de seguridad

El medico siempre debe permanecer impasible y tranquilo, procurando
que no trasluzca el pesimismo ni revele en sus facciones nada que
pueda alarmar al enfermo.

10. El interrogatorio debe continuar durante el examen físico.

Durante la exploración física las manipulaciones semiológicas que
permiten indagar y/o ampliar datos que no habían aportados en la
anamnesis como dolor, nausea, limitaciones de la movilidad articulares,
 etc). (Antoni Suros Batllo y Juan Suros Batllo. Capítulo I: Generalidades.
Historia clínica del paciente internado. Semiología Médica y técnica
exploratoria. Octava Edición. Editorial: Elsevier. 2001. p. 01-62).
 Datos Personales
Bajo este acápite se colocan los datos que identifican a enfermo como:
nombre, edad, estado civil, nacionalidad, ocupación, domicilio y persona
responsable en caso sea necesario. Estos datos servirán para el mejor
conocimiento del enfermo y de la enfermedad. Como por ejemplo, según el
nombre y la nacionalidad se puede orientar el origen étnico, el sexo y la
edad, hacia distintas patologías dependiendo de estos factores.

 Motivo de consulta o internación

Es la portada médica de la historia clínica con la finalidad de orientar hacia
que aparato o sistema se encuentre afectado y la evolución del
padecimiento. En este acápite, no se debe consignar diagnósticos sino los
síntomas o signos y su cronología.

 Enfermedad actual y sus antecedentes

Se recomienda en este acápite, la redacción precisa y en orden cronológico
de todo el padecimiento del paciente, comenzando con las primeras
manifestaciones de la enfermedad. Se anota de todos los datos que el
paciente expresa libremente, tal cual los ha vivido, Luego se realiza un
interrogatorio dirigido con el fin de ordena y completar la exposición.

 Antecedentes personales.

 Fisiológicos: Aquí se indaga sobre los aspectos relacionados a su

nacimiento, crecimiento y maduración. En el caso de la mujer, se
consignara la edad de la menarca, el ritmo menstrual, la fecha de la
última menstruación, embarazos, partos y lactancia.

 Patológicos: Aquí se toma en cuenta la posibilidad si el paciente

ha sufrido alguna enfermedad, conviene preguntar cuándo se ha
realizado consultas médicas o si hubo alguna internación, y la
causa que la motivo. Como enfermedades de la infancia, medicas,
antecedentes alérgicos, quirúrgicos y traumáticos.

 De medio: Aquí se consignan los antecedentes vinculados con el

medio ambiente, familiar, laboral, social y cultural. Con la finalidad
de orientar hacia las hacia la presencia de patologías geográficas y
relacionadas al trabajo, también informaran sobre el nivel
educacional del enfermo, su entorno familiar y habitacional y sus
medios de vida.
  Hábitos: Aquí se consignan las costumbres del enfermo, la cual
puede proporcionar información valiosa acerca de su personalidad y
de las posibilidades al enfermar como consecuencia de ellas. Como
por ejemplo en el tipo y calidad de la alimentación, intolerancias
alimentarias, apetito, diuresis, sueño, la ingesta de alcohol, tabaco o
drogas y en la actividad física entre otros.

 Antecedentes hereditarios y familiares: Se consignara sobre las

enfermedades que pueden presentar una trasmisión genética como
las enfermedades metabólicas, las neoplasias y las
cardiovasculares. Aquí se preguntara sobre la edad de los padres y
hermanos, la causa de muerte en caso hayan fallecido, con la
finalidad de construir un esquema (genograma) de la línea
genealógica directa de padres a hijos del enfermo, incluidos
hermanos y cónyuges.

EXAMEN FISICO
El medico se mantendrá en una actitud vigilante y atenta, conviene que el
ambiente donde se realice el examen físico sea luminoso, templado y
silencioso. Lo que hace el medico en primer lugar es mirar (inspección), luego
toca (palpación), se golpea (percusión) y se escucha (auscultación). El
examen se realiza de lo general a lo particular con criterio topográfico (cabeza,
tórax, abdomen y extremidades) evaluando todos los aparatos y sistemas.
Desde una impresión general médico-paciente, se consignara el nivel de
conciencia, orientación temporoespacial, actitud o postura, hábito
constitucional, facies, estado de nutrición, estado de hidratación.

 Sistema tegumentario (piel y faneras)

Se observara toda la superficie de la piel para percibir cambios de color,
tumoraciones, cicatrices u otros elementos dermatológicos en el
paciente. Se denomina faneras a todas las manifestaciones pilosas, es
decir, cabellos craneanos, cejas, pestañas, barba, vello axilar, vello
púbico, vello corporal, uñas de manos y pie, los pezones. Sus
características se relacionan con el sexo y edad del paciente.

 Sistema celular subcutáneo

Está constituido por el tejido adiposo que se encuentra en todo el
espacio su dérmico. Su signo patológico más conspicuo es el edema,
que aparece en los miembros inferiores en los pacientes ambulatorios y
en la región sacra en los pacientes que están en cama.

 Sistema linfático
 Los grupos ganglionares más accesibles son los submaxilares, las de la
cadena carotidea en el cuello, los de la nuca, los supraclaviculares, los
axilares, los epitrocleares y los inguinales. La patología que se
presentan es tumoral o inflamatoria / infecciosa.

 Sistema venoso superficial

Aquí se inspeccionara el trayecto de las venas superficiales y se
prestara mucha atención en la búsqueda de dilataciones como las
varices, trombosis y signos de inflamación (flebitis).

 Sistema osteoarticulomuscular
En los huesos se deben observar modificaciones de la forma y
asimetrías, así como la sensibilidad a la presión. En las articulaciones
deberá evaluarse su movilidad, la presencia de dolor y deformidades.
En los músculos se estudia el tono, la fuerza, el trofismo.

 Cabeza
Se observara los diámetros longitudinales y transversales de la cabeza,
se estudia los pabellones auriculares, los ojos y sus anexos, las fosas
nasales, los labios y la cavidad bucal, los dientes, la lengua, la mucosa
yugal, las amígdalas y las fauces.

 Cuello
Se observara simetría y la presencia de edemas, tumoraciones, latidos,
fistulas. La palpación general del cuello permite comprobar la presencia
de crepitaciones, adenopatías, bocio, entre otros. Para evaluar la
movilidad cervical se realizan maniobras de motilidad activa y pasiva.
La auscultación permite detectar soplos carotideos.

 Tórax
Se examinas los aparatos respiratorio y circulatorio. Se busca
asimetrías, cambios de color, cicatrices, movimientos, latidos y
tumoraciones. En pacientes de sexo femenino se examina las mamas.

 Aparato respiratorio
En la inspección se consignara el tipo respiratorio (masculino o
costoabdominal y femenino o costal superior), la frecuencia respiratoria,
profundidad respiratoria y el ritmo respiratorio. En la palpación se
buscara cambios de temperatura, nódulos y puntos dolorosos. En la
percusión se evaluara la presencia de sonoridad, matidez o submatidez
en las distintas regiones. En la auscultación se estudiara los ruidos
respiratorios normales y la aparición de ruidos agregados.
  Aparato circulatorio
En la inspección se observaran los latidos localizados y generalizados.
En la palpación se realizara la maniobra de Dressler y se buscaran
frémitos o frotes. La percusión del corazón carece de aplicación en la
práctica. La auscultación se escuchara los ruidos normales y
patológicos, los silencios y los soplos.
 Abdomen
En el examen del abdomen se estudiara el aparato digestivo y
genitourinario. En la inspección se observaran la forma y simetría,
circulación colateral y latidos. La palpación debe comenzar con la mano
ligeramente cóncava se realiza una palpación muy superficial de la
pared del abdomen lo que permite la percepción de la temperatura y
ayuda a disminuir el tono de la pared. Luego se tomaran el tono, la
tensión, y el trofismo de los músculos. Se investigara la presencia de
las hernias. La percusión es útil para el diagnóstico de la ascitis.
Mediante la auscultación se certifica la presencia o ausencia de ruidos
hidroaereos y soplos.

 Aparato genital
La inspección de los genitales externos.

 Sistema nervioso
Se investiga las funciones cerebrales superiores, la motilidad activa
(fuerza muscular y reflejos) y pasiva (tono y trofismo), la marcha, la
coordinación estática y dinámica. Y la evaluación de los pares
craneales de forma independiente.

RESUMEN SEMIOLÓGICO
Está constituido por los datos positivos de la anamnesis y del examen físico.
Escrita en la HC de una forma abreviada y fácil para una lectura rápida.

CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS
Aquí se fundamentan los síndromes clínicos que surgen de los signos y
síntomas recogidos a través de la anamnesis y del examen físico. Sobre la
base de estos síndromes se hacen disquisiciones sobre los diagnósticos
diferenciales y se arriba a uno o más diagnósticos presuntivos. Esto orienta a
hacer más estudios complementarios para alcanzar el diagnóstico definitivo.

EVOLUCION CLINICA
Se debe observar la evolución clínica del paciente con posterioridad a su
internación. Se debe realizar de forma diaria como los datos mensurables
(temperatura corporal, peso, pulso, presión arterial), los cambios que ha
sufrido el examen físico del enfermo, informes de las consultas realizadas por
especialistas, informe del tratamiento instituido y sus resultados,
modificaciones y presentación de reacciones adversas.

EPICRISIS
Esta constituye el momento intelectivo culminante de la historia clínica. Se
confecciona en el momento del alta o fallecimiento. En esta se considera los
diagnósticos diferenciales que se plantearon y los exámenes
complementarios. Tambien el tratamiento instituido y los resultados obtenidos.
La evolución del enfermo, su estado en el momento del alta. Por ultimo deberá
consignarse el diagnostico de alta.