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Cefalea por Hipotensión del Líquido Cefalorraquídeo

Amparo Rodríguez de Castroa, Javier Miñambres Mateosb,

José Tello Martínezc, Cristina Tello Fusteld,

a
Médico del Centro de Salud de RESUMEN
Ossa de Montiel (Albacete). El síndrome de hipotensión intracraneal se caracteriza por la presencia de cefalea postural asociada
a una baja presión del líquido cefalorraquídeo (LCR). Según los criterios de la International Headache
b
A. Enfermería del Complejo
Hospitalario Universitario de Society (IHS, 1988), la cefalea por disminución de la presión del líquido cefalorraquídeo es aquélla que
Albacete. aparece o empeora en menos de 15 minutos al ponerse el paciente en bipedestación y desaparece
o mejora en menos de 30 minutos al volver a la posición supina. Presentamos el caso de un paciente
c
A.T.S. del Centro de Salud de varón de 34 años de edad con Hipotensión Intracraneal Secundaria.
Ossa de Montiel (Albacete) Palabras clave. Hipotensión Intracraneal, Cefalea.
d
A.T.S. Área de Salud de To- ABSTRACT
ledo. Headache from hypotension of cerebrospinal fluid
Intracranial hypotension syndrome is characterised by the presence of postural headache associ-
Correspondencia: ated with low pressure of the cerebrospinal fluid (CSF). According to the criteria of the International
Amparo Rodríguez de Castro. Headache Society (IHS, 1988), headache caused by reduced cerebrospinal fluid pressure is that which
Centro de Salud Ossa de appears or worsens in less than 15 minutes after the patient stands up and disappears or improves in
Montiel. Trav. Ramón y Cajal,
s/n, 02611-Ossa de Montiel less than 30 minutes after the patient lies down again. We contribute the case of a 34-year old male
(Albacete). Telf.: 926528060, patient with Secondary Intracranial Hypotension.
e-mail: jampa@ono.com Key words. Intracranial Hypotension, Headache.

Recibido el 18 de abril de
2008.

Aceptado para su publicación INTRODUCCIÓN

el 17 de mayo de 2008.
El síndrome de hipotensión intracraneal es una entidad esencial o, más frecuentemente,
secundaria. Se caracteriza por la presencia de cefalea postural asociada a una baja
presión del líquido cefalorraquídeo (LCR). En humanos la presión media del líquido
cefalorraquídeo es de 150 mmH2O, con un rango de 65 a 200 mmH2O en decúbito
lateral. Los síntomas de hipotensión intracraneal ocurren con presiones por debajo
de 65 mmH2O.
El cerebro se sostiene en la cavidad craneal gracias a que flota sobre el LCR, ejer-
ciendo éste una función de flotador, de tal manera que el peso del cerebro en aire es
de 1.500 g y en LCR de tan solo 50 g. Por tanto, si disminuye el volumen del LCR, el
cerebro desciende retrocaudalmente y, por consiguiente, arrastra consigo estructuras
sensibles al dolor, en especial los nervios craneales V, IX y X y las tres primeras raíces
cervicales. Este descenso es más evidente en la postura de bipedestación por el efecto
de la gravedad, y por ello empeora la cefalea.
En la hipotensión intracraneal la cefalea es un síntoma muy constante, más que en
la hipertensión. Según los criterios de la International Headache Society (IHS, 1988),
la cefalea por disminución de la presión del líquido cefalorraquídeo es aquélla que
aparece o empeora en menos de 15 minutos al ponerse el paciente en bipedestación
y desaparece o mejora en menos de 30 minutos al volver a la posición supina.
La Hipotensión Intracraneal se puede clasificar en:
1. Espontánea: sin evidencia de fuga o enfermedad sistémica.
2. Sintomática: tras punción lumbar (diagnóstica, mielografía, anestesia), traumática
(craneal o espinal), posquirúrgica (craneotomía, cirugía espinal, post-neumonec-
tomía), shunt de LCR malfuncionante, licuorrea, tumor hipofisario, enfermedad
sistémica (deshidratación, coma diabético, hiperpnea, meningoencefalitis, uremia,
infección sistémica).

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La Cefalea Postural Espontánea no se asocia a ninguna y Lasègue izquierdo a 60º y Bragard positivos, que
de las entidades anteriores y se considera que prácti- no mejora con tratamiento médico. Practicada RMN,
camente todos los casos de Hipotensión Intracraneal informan de hernia discal lateralizada a la izquierda
Espontánea (HIE) son provocados por disminución de en el segmento L5 – S1, con afectación radicular
la producción de LCR, aumento de la absorción de LCR izquierda.
o fuga de LCR por una fisura de la duramadre oculta. En su mutua inician tratamiento fisioterápico sin mejoría
Probablemente ésta última sea la principal causa de HIE subjetiva, por lo que programan infiltración epidural.
y pudiera estar en relación con traumatismos menores Tras la fisioterapia y tres infiltraciones, presenta me-
que una anamnesis dirigida suele recoger y justificar joría subjetiva, tirantez ocasional, con fuerza muscular
dicho desgarro, como caer sentado, el coito, orgasmo, conservada y sin dolor espontáneo, por lo que inicia
salvas de estornudos o tos, ejercicio vigoroso, etc. su actividad habitual.
La Cefalea Postural Secundaria a baja presión intracra- En abril de 2007 acude a consulta con los mismos
neal es un cuadro conocido en la práctica neuroquirúr- síntomas que en 2004. Tras tratamiento conservador
gica. Ésta frecuentemente sigue a una punción lumbar, sin mejoría y ante una nueva RMN que mantiene el
craneotomía, cirugía espinal o traumatismo (craneal o diagnóstico de “Hernia discal extruida L5-S1”, se
espinal) y se suele asociar con otorrea y rinorrea. La remite a neurocirugía. En dicho Servicio se programa
cefalea post-punción aparece hasta en un 40% de los intervención quirúrgica, que se realiza en octubre del
pacientes, más en mujeres jóvenes y con poco peso, 2007, practicándose, bajo anestesia general, hemilami-
y raramente en adultos mayores de 60 años. Su causa nectomía y flavectomía izquierda con buena evolución
es la pérdida de LCR a través del orificio causado por post-quirúrgica.
la aguja de punción y no hay evidencia de que medidas Tras siete días de la intervención y ya en su domicilio,
como el reposo o la hidratación adecuada disminuyan consulta en dos ocasiones en urgencias del centro de
la cefalea. Lo único que se ha demostrado eficaz en salud por cefalea fronto-occipital derecha que él refiere
algunos estudios es la utilización de agujas de menor como extraña pues mejora en la cama. Es tratado con
diámetro. corticoide intramuscular y tramadol y se tranquiliza al
En principio, no suele requerir exploraciones comple- paciente relacionándola con la intervención quirúrgica.
mentarias ni tratamientos específicos. El diagnóstico De nuevo consulta porque efectivamente ha com-
de sospecha de la hipotensión intracraneal es fácil probado que la cefalea empeora a los pocos minutos
cuando la clínica es obvia y el factor desencadenante de levantarse de la cama o del sofá, ha notado alguna
es fácilmente reconocible, sin embargo, cuando no es vez sensación de mareo, nauseas, sudoración profusa
evidente ese factor desencadenante se debe recurrir a y molestias a la movilización del cuello, mejorando
la realización de pruebas complementarias. cuando vuelve a acostarse. Él cree que no debe guardar
Si no hay antecedentes de punción lumbar se debe reposo pues tiene que iniciar el ejercicio después de
confirmar esa hipotensión licuoral mediante punción su intervención, pero la cefalea le impide hacerlo. En la
lumbar y medir la presión del LCR. Demostrada la exploración clínica sólo se aprecia contractura paraver-
hipopresión, la cisternografía isotópica puede ser tebral derecha con movilidad completa, sin focalidad
útil para identificar el lugar por donde se produce la neurológica y constantes dentro de la normalidad.
pérdida. La TC postmielografía es más sensible, pero Se diagnostica como Cefalea por Hipotensión Intrac-
hay que obtener múltiples cortes a lo largo de todo raneal Secundaria, a pesar de no haber constancia
el canal vertebral. La Resonancia Magnética es una de punción lumbar, ya que se realizó la cirugía bajo
técnica sensible para localizar la fuga del LCR, pero su anestesia general; se inicia tratamiento conservador
valoración ha de hacerse en conjunto y considerando con reposo en decúbito y cafeína con ergotamina
la clínica del paciente. cada 8 horas, presentando mejoría sintomática a los 8
El tratamiento se debe iniciar con medidas conservado- días del tratamiento, aunque no completa. En revisión
ras, como el reposo en cama, ya que muchos pacientes por neurocirugía, al mes de la intervención, le realizan
mejoran espontáneamente; si no es así, se pueden RMN en la que se informa de un pequeño meningocele
intentar tratamientos farmacológicos como cafeína, posterolateral izquierdo, una pequeña cicatriz peridural
teofilina, ergotamina, corticosteroides, ACTH, o bien posterolateral izquierda y un pequeño fragmento de
parches epidurales de sangre autóloga o dextrano. disco protuido hacia atrás y hacia la izquierda. La
clínica de la cefalea prácticamente ha desaparecido por
OBSERVACIONES CLÍNICAS lo que no se procede a otra terapéutica para reparar
la lesión, se le recomienda la deambulación paulatina
Se trata de un paciente varón de 34 años de edad y el inicio de rehabilitación tres meses después de la
que trabaja en el sector de la construcción y no tiene cirugía.
antecedentes personales de interés. En marzo de 2004 Actualmente el paciente sigue en rehabilitación y sólo
inició un cuadro de dolor lumbar bajo de características refiere algún episodio de cefalea leve que parece no
mecánicas, irradiado a miembro inferior izquierdo hasta estar en relación con el Síndrome de Hipotensión In-
pantorrilla, con estática y deambulación normales, ROT tracraneal secundario a la cirugía espinal.
aquíleo izquierdo disminuido, sin déficit neurológicos

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Figura 1. Hallazgos en RMN.

DISCUSIÓN un cuadro semejante y el excelente pronóstico del

mismo.
La incidencia real de la cefalea por hipotensión intracra-
neal es desconocida, ya que la cefalea es un síntoma BIBLIOGRAFÍA
muy común y, como la exploración física habitualmente
es normal, el síndrome puede pasar desapercibido. 1. Aguado Valcárcel M. Cefalea por Hipotensión Intracraneal.
Conviene resaltar el interés de la postura en relación Boletín de la SGN 2002; 1(2). Disponible en: http://www.
sociedadegalegadeneuroloxia.org/boletin2.htm#facial.
con la cefalea. Si ésta se presenta o se agrava al 2. Prat Rojo J. Curso de Cefaleas, Capítulo 19. Disponible
estar acostado, puede ser debida a un Síndrome de en: http://profesional.medicinatv.com/fmc/cefaleas/cefa-
Hipertensión Intracraneal y cuando, por el contrario, lea19.
aparece con la bipedestación y típicamente mejora con 3. Benito-León J, Reina MA, Álvarez-Linera J. El síndrome de
el decúbito habrá que pensar en la posibilidad de que hipotensión intracraneal. Neurología 2001; 16:418-26.
4. Rocamora R, Carmona H. Hipotensión intracraneana es-
nos encontremos frente a un Síndrome de Hipotensión pontanea. Cuadernos de neurología 1999. Disponible en:
Intracraneal. http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/Neurolo-
La importancia de su reconocimiento radica en los gia/cuadernos/1999/pub_17_99.html.
errores diagnósticos que se pueden cometer ante

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