DOI: https://doi.org/10.22516/25007440.

866 Reporte de caso

Diagnóstico de un caso de hepatotoxicidad por

fármacos y suplementos herbales en un hospital de
Pasto, Colombia
Diagnosis of a Case of Hepatotoxicity Due to Drugs and Herbal Supplements in
a Hospital in Pasto, Colombia

Yalila Andrea Ordóñez-Zarama,1* Edison Ramiro Muñoz-Delgado,2 Julio Alexander Ruiz-Ruiz,3 José Alirio Risueño-Blanco.4

Resumen
ACCESO ABIERTO
El hígado es un órgano crucial en el metabolismo y algunas sustancias pueden inducir hepatitis toxica con
Citación: alta morbimortalidad. La enfermedad hepática inducida por sustancias químicas y medicamentos es un de-
Yalila Andrea Ordóñez-Zarama YA, Muñoz-Delgado safío tanto diagnostico como terapéutico, puesto que requiere la realización de estudios de extensión para
ER, Ruiz-Ruiz JA, José Alirio Risueño-Blanco
JA. Diagnóstico de un caso de hepatotoxicidad
descartar otras entidades. A continuación se presenta el caso de una paciente femenina de 51 años sin
por fármacos y suplementos herbales en un comorbilidades de base, ingresada por clínica de 2 días de evolución consistente en ictericia progresiva,
hospital de Pasto, Colombia. Revista. colomb. episodios diarreicos sin acolia ni otra manifestación adicional. Aparentemente, su cuadro fue provocado por
Gastroenterol. 2023;38(1):65-72. https://doi.
org/10.22516/25007440.866
la administración de nimesulida, 2 tabletas al día por 2 días, contra el dolor secundario a un quiste mandibular
diagnosticado en días anteriores. Durante su ingreso a urgencias la paciente describió consumo crónico, a
............................................................................
diario desde hace 4 años, de productos de Herbalife®. Cursa con elevación de transaminasas, prolongación
1
Médica especialista en Toxicología, del tiempo de protrombina (TP) e hiperbilirrubinemia directa. Se descartan enfermedades infecciosas e in-
Departamento de Toxicología, Hospital munológicas. Se decidió iniciar el cubrimiento antibiótico y vitamina K. Finalmente y por exclusión, se realizó
Universitario Departamental de Nariño. Pasto,
Colombia.
una biopsia hepática que sugirió un proceso inflamatorio compatible con hepatitis inducida por fármacos. La
2
Médico cirujano, médico de urgencias, Hospital mujer evolucionó favorablemente al suspender la medicación y el suplemento dietético referido. En conclu-
Universitario Departamental de Nariño. Pasto, sión, el caso expuesto constituye un punto inicial en el avance hacia la investigación en hepatotoxicidad por
Colombia.
3
Médico general, Hospital Universitario
mecanismos compartidos de diversas sustancias simultáneamente, como lo sucedido a la paciente con el uso
Departamental de Nariño. Pasto, Colombia. paralelo de Herbalife® y de nimesulida.
4
Médico especialista en Epidemiología,
Universidad de Caldas. Manizales, Colombia.
Palabras clave
*Correspondencia: Hepatitis tóxica, analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos, ictericia, suplementos dietéticos, reporte de
Yalila Andrea Ordóñez-Zarama. caso.
yalilaoz@hotmail.com
............................................................................

Fecha recibido: 27/12/2021

Abstract
Fecha aceptado: 08/09/2022 The liver is a crucial organ in metabolism, and some substances can induce toxic hepatitis with high morbidity
and mortality. Chemical and drug-induced liver disease is a diagnostic and therapeutic challenge since it
requires extension studies to rule out other entities. We present the case of a 51-year-old female patient
without underlying comorbidities, admitted due to symptoms of two-day evolution consisting of progressive
jaundice, diarrheal episodes without acholia, or any other additional manifestation. Her condition was caused
by the intake of nimesulide, two tablets a day for two days, for pain secondary to a mandibular cyst diagnosed
in previous days. During her admission to the emergency room, the patient described chronic consumption of
Herbalife® products daily for four years. She presented with elevated transaminases, prolonged prothrombin
time (PT), and direct hyperbilirubinemia. Infectious and immunological diseases were ruled out. We decided
to start antibiotic and vitamin K coverage. Finally, and by exclusion, a liver biopsy suggested an inflammatory
process compatible with drug-induced hepatitis. The woman evolved favorably when the medication and die-
tary supplement were discontinued. In conclusion, this case constitutes an initial point in advancing research
into hepatotoxicity by shared mechanisms of various substances simultaneously, such as what happened to
the patient with the parallel use of Herbalife® and nimesulide.

Keywords
Toxic hepatitis, analgesics, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, jaundice, dietary supplements, case report.

© 2023 Asociación Colombiana de Gastroenterología 65

INTRODUCCIÓN la paciente comentó el consumo crónico de suplementos
dietéticos de marca Herbalife® desde hace 4 años, con un
El hígado es un órgano crucial encargado de la síntesis patrón de ingesta diaria en forma de batidos. Consultó a la
proteica y del almacenamiento de glucógeno y vitaminas institución de tercer nivel de atención en salud por la exa-
liposolubles, y también descompone los compuestos xeno- cerbación de síntomas y por el abordaje clínico inicial se
bióticos, incluidos fármacos(1). Algunos medicamentos contempló en el diagnóstico diferencial procesos de origen
y sustancias de amplio consumo y de venta libre pueden inflamatorio y viral.
inducir hepatitis tóxica(2). Se decidió un enfoque intrahospitalario para realizar varios
La enfermedad hepática inducida por sustancias y dro- estudios de extensión, los cuales evidenciaron elevaciones
gas es una entidad que mimetiza en diferentes grados de de transaminasas, de tiempos de coagulación y de otros
gravedad a los síntomas de patologías agudas y crónicas marcadores hepáticos (Tabla 1). El hemograma no reportó
del hígado(3-6). Aunque es una entidad poco frecuente en su leucocitosis y la lipasa solicitada no se procesó por dificulta-
reporte, la hepatitis tóxica tiene una alta morbimortalidad y des con los reactivos. Es de anotar que en el examen físico
es un desafío tanto en su diagnóstico como en su tratamiento se identificaron adenomegalias en la región mandibular y se
oportuno por detectarse cuando ya ha ocurrido el daño corroboró la ausencia de otro tipo de lesión en la piel o de
hepático(3,4). La lesión hepática inducida por medicamentos sangrado agudo. Los servicios de toxicología y de medicina
es una de las reacciones adversas más graves y el motivo más interna valoran el caso y emiten como impresión diagnóstica
frecuente de hepatotoxicidad en muchos lugares(5). un síndrome ictérico con posible hepatotoxicidad.
La adjudicación de hepatotoxicidad a los suplementos y Para el caso en mención, se consideraron como diagnós-
fármacos requiere exclusión previa de otras causas como ticos diferenciales, entre los más relevantes, a la hepatitis
virus, bacterias, autoinmunidad, enfermedades metabóli- autoinmune, lesiones derivadas de plaguicidas (descarta-
cas y vasculares, alcohol, patología biliar y neoplasias(4,6). das por antecedentes y clínica), virus hepatotropos, hepa-
En específico, existen escasos reportes acerca de la hepa- titis alcohólica y patología biliar.
totoxicidad inducida por productos naturales con un El estudio del caso inició con una ecografía de cuello en
creciente interés para los clínicos(2,3) y pues es importante la que se evalúo el nódulo mandibular y se detectó como
documentar nuevos casos. En cuanto a los medicamentos hallazgo incidental un nódulo tiroideo derecho subcén-
antiinflamatorios no esteroideos (AINE), algunos se retira- trico, acompañado de adenomegalias redondeadas en la
ron del mercado por hepatotoxicidad grave; 7 de los AINE región submandibular derecha con pérdida de la relación
son responsables de casi del 10% de los casos de enferme- corteza-médula sospechosas. A continuación se solicitaron
dad hepática inducida por fármacos(7). estudios para virus hepatotropos y otros, los cuales fueron
Con respecto a otros AINE, es notable que la nimesulida negativos. Se realizó una biopsia por aspiración con aguja
ocasione tanto mayor proporción como mayor gravedad de fina (BACAF) del nódulo submandibular que evidenció
eventos hepáticos adversos(8). El riesgo de hepatotoxicidad atipia indeterminada de células linfoides. Con estos resulta-
por nimesulida también incrementa con un mayor tiempo dos se decidió un tratamiento con vitamina K (10 mg intra-
de consumo y con dosis más altas que las convencionales(8,9). venoso/día), hidratación (lactato de Ringer) y antibióticos
Por todo lo anterior, se presenta el caso de una mujer con (ampicilina/sulbactam 3 g intravenoso cada 6 horas).
hepatitis tóxica relacionada con el consumo de un suple- Posteriormente, en la ecografía de hígado y vías biliares
mento herbal (Herbalife®) con antecedente de uso conco- se describió esteatosis hepática, colecistitis y barro biliar;
mitante de nimesulida en una institución de alto nivel de por esto, cirugía valoró y solicitó tomografía abdominal
complejidad de Pasto, Colombia. (Figura 1) y colangiorresonancia (Figura 2). Al persistir
la hiperbilirrubinemia a expensas de la directa, gastroente-
CASO CLÍNICO rología evaluó y realizó una colangiopancreatografía retró-
grada endoscópica (CPRE) que reportó papila de Váter
Se trata de una paciente femenina, profesional de 51 años, en la segunda porción duodenal plana, ingreso selectivo a
con índice de masa corporal (IMC) de 25,64 (sobrepeso) la vía biliar con papilótomo de arco más guía hidrofílica,
y sin antecedentes personales de relevancia que consultó colangiografía en la que se contrastó la vía biliar de calibre
a medicina interna por la aparición de un nódulo mandi- normal sin cálculos, exploración de la vía biliar con canasti-
bular. Al comienzo se consideró un proceso inflamatorio y lla de Dormia y extracción de barro biliar y bilis retenida, y
se prescribió nimesulida, 2 tabletas de 100 mg al día por lavado de vía biliar hasta el drenaje de bilis clara.
dos días. Luego, al tercer día del cuadro la mujer presentó La paciente padeció una patología hepática no obstruc-
náuseas e ictericia; negó otros síntomas como emesis, dolor tiva, con vía biliar sin cálculos, y evolucionó de modo
abdominal, diarrea o fiebre. Durante su ingreso a urgencias, favorable por estar asintomática, con estabilidad hemo-

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Tabla 1. Exámenes séricos complementarios realizados a la paciente

Parámetro de laboratorio Ingreso Día 7 Día 10 Egreso

Fosfatasa alcalina 341 U/L 298 U/L 258 U/L 86 U/L
Amilasa~ 22,5 U/L Sin dato Sin dato Sin dato
Colesterol total 175 mg/dL Sin dato Sin dato 172 mg/dL
Triglicéridos 167 mg/dL Sin dato Sin dato 180 mg/dL
GGT 109 U/L 95 U/L Sin dato 60 U/L
Bilirrubina total 10,8 mg/dL 2,90 mg/dL Sin dato 2,0 mg/dL
Bilirrubina directa 6,7 mg/dL 0,00 mg/dL Sin dato 1,2 mg/dL
Bilirrubina indirecta 4,1 mg/dL 1,10 mg/dL Sin dato 0,8 mg/dL
Glicemia 88 mg/dL 110 mg/dL Sin dato Sin dato
Creatinina 0,69 mg/dL Sin dato Sin dato Sin dato
ALT 1160 U/L 987 U/L 574 U/L 272 U/L
AST 786 U/L 780 U/L 513 U/L 180 U/L
TP 15,8 s 16,7 s 13 s Sin dato
TPT 65 s 31 s 31 s Sin dato
Leucocitos 8,555 10³/μL Sin dato Sin dato 6,700 10³/μL
Hb 14,6 g/dL Sin dato Sin dato 12 g/dL
Hto 43,4% Sin dato Sin dato 40,2%
Plaquetas 130 10³/μL Sin dato Sin dato 150 10³/μL
*Hepatitis B y C negativo VIH – serología CMV IgG- IgM negativo Epstein-Barr IgG-IgM Ac antinucleares,
Antígeno carcinoma embrionario CA 19 negativa negativo mitocondriales y
negativo microsomales negativo
Ac antimúsculo liso negativo

~No se dispone de seguimiento de amilasa dado que no se contaba con reactivo en la institución. *Las pruebas para hepatitis B y C (además de la última
fila) fueron reportadas en la historia clínica como no reactivas sin parámetro numérico, no es posible acceder a su valor dada la realización externa por la
aseguradora del paciente y por el reporte institucional cualitativo. Ac: anticuerpos; ALT: alanina-aminotransferasa; AST: aspartato-aminotransferasa;
CA: cáncer; CMV: citomegalovirus; GGT: gamma-glutamil transferasa; Hb: hemoglobina; Hto: hematocrito; IgG: inmunoglobulina G; IgM:
inmunoglobulina M; TP: tiempo de protrombina; TPT: tiempo de tromboplastina parcial; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. Fuente:
Laboratorio clínico HUDN (Hospital Universitario Departamental de Nariño).

dinámica, con descenso en los valores de paraclínicos de tocitos apoptóticos. Es de anotar que la evolución clínica
control (en específico, bilirrubinas y transaminasas), sin de la paciente hacia la mejoría con total recuperación se
proceso infeccioso evidente y con resolución de la adeno- evidencia secundaria a la suspensión de la medicación de
patía mandibular. nimesulida y del suplemento dietético, con controles de
Finalmente, se realizó una biopsia hepática (Figura 3), función hepática y transaminasas dentro de los paráme-
cuyo diagnóstico histopatológico señaló un proceso infla- tros normales a los 30 días posteriores al egreso; esto, en
matorio de células de línea blanca compatible con un conjunto con la biopsia hepática, indica que el origen del
patrón de hepatitis aguda con necrosis pericentral y hepa- proceso patológico fue el inducido por medicamentos.

Diagnóstico de un caso de hepatotoxicidad por fármacos y suplementos herbales en un hospital de Pasto, Colombia 67
Figura 1. Tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen de la paciente. Derrame pleural laminar derecho con atelectasias subsegmentarias.
Esteatosis hepática difusa sin lesiones focales. Hallazgos descritos a nivel pancreático que sugieren proceso edematoso intersticial Balthazar C. Índice
de gravedad 2. Imagen nodular hipodensa renal derecha compatible con quiste. Liquido laminar intraabdominal. Cortesía del departamento de
radiología HUDN.

DISCUSIÓN edad avanzada (60 a 70 años de edad), sexo femenino,

enfermedad hepática previa y polimorfismo genético de las
La hepatitis toxica tiene etiologías diversas, entre ellas el vías del metabolismo de fármacos según la etnia(5,8).
consumo de medicamentos o xenobióticos como inmuno- Así mismo, el uso de los suplementos dietéticos y herba-
supresores, antituberculosos, antibióticos y AINE(10). Los les ha aumentado con un consecuente impacto como causa
analgésicos abarcan la mayor parte de los casos relaciona- de daño hepático(12). Por ejemplo, los productos Herbalife®
dos con efectos adversos hepáticos por fármacos(10). En se asocian con diversos grados de daño hepático, desde
efecto, hasta el 15% de los pacientes que emplean AINE mínimos cambios hasta hepatitis fulminante que requiere
experimentan al menos una elevación transitoria de las trasplante(13). Los suplementos herbales y dietéticos eng-
transaminasas(11). Los factores de riesgo relacionados con loban muchos ingredientes como vitaminas, minerales,
el desarrollo de lesiones hepáticas por medicamentos son proteínas, hierbas y otros productos botánicos(13,14). En

68 Revista. colomb. Gastroenterol. 2023;38(1):65-72. https://doi.org/10.22516/25007440.866 Reporte de caso

Figura 2. Colangiorresonancia de la paciente. Edema de las paredes de la vesícula y barro biliar en su interior sin observar cálculos en la luz vesicular
ni en la vía biliar que originen obstrucción. Líquido libre en el espacio de Morrison y gotera parietocólica derecha. Líquido libre en la base pulmonar
derecha. Hepatomegalia leve. Cortesía del departamento de radiología HUDN.

específico, la información nutricional del conjunto de com- Publicaciones recientes informan sobre casos de toxici-
puestos describe una mezcla de minerales (citrato de cal- dad por suplementos herbales en Asia (dada la medicina
cio, óxido de magnesio, fumarato ferroso, selenito de sodio, tradicional china), América (incluidos Estados Unidos
óxido de zinc, carbonato de manganeso, cloruro de cromo y Latinoamérica) y Europa (como en España, Islandia y
[III], yoduro de potasio, citrato cúprico), fosfato potásico, Francia)(14,16). En concreto, los productos Herbalife® con-
antiaglomerante (dióxido de silicio) y productos botánicos tienen como agentes sospechosos de hepatotoxicidad el
(hongo shiitake, hoja de té verde, hoja de té oolong, hoja extracto de té verde, ginkgo y palma enana americana(12).
de té negro, cáscara de granada, perejil, diente de león, Todavía más, el mecanismo predominante de daño hepá-
extracto de cardo mariano, Echinacea purpurea, Echinacea tico por estos es el hepatocelular, seguido del mixto, entre
angustifolia, Astragalus, Schisandra)(15). otros(12,13,16). En cuanto a la gravedad del daño hepático por
Aunque estas sustancias parecen ser naturales y seguras, suplementos herbales, esta varía de leve a grave e incluso
existe controversia sobre su seguridad por la escasa eviden- con casos de cirrosis e insuficiencia hepática que requieren
cia disponible sobre su eficacia y toxicidad(14). La hepato- trasplante hepático(13).
toxicidad secundaria a productos herbales se origina con Los suplementos herbales y dietéticos provocan la acti-
mayor frecuencia por una reacción idiosincrática que por vación metabólica mediada por el complejo citocromo
daño tóxico(13). P450 hepático o por bacterias intestinales; dicha activa-

Diagnóstico de un caso de hepatotoxicidad por fármacos y suplementos herbales en un hospital de Pasto, Colombia 69
Figura 3. Imágenes de biopsia hepática de la paciente. Tinción de hematoxilina-eosina con aumento no reportado. Cortesía del departamento de
patología de la institución de tercer nivel de Pasto con ampliación de lectura (doctor Fernando Bolaños Ordóñez).

ción produce metabolitos tóxicos que se unen al glutatión reacción adversa hepática por nimesulida requirieron
celular reducido y tales metabolitos forman aductos de trasplante hepático o fallecieron por insuficiencia hepática
proteína/ácido desoxirribonucleico (ADN) que pueden fulminante(21); además, la latencia de toxicidad hepática
resultar tóxicos(17). por nimesulida puede ocurrir en períodos de 90 días a 6
Un estudio afirma que, entre los pacientes con insuficien- meses(8). La mayoría de los pacientes con hepatotoxicidad
cia hepática aguda, aquellos cuya etiología es la de suple- por nimesulida son mujeres, presentan ictericia y son de
mentos herbales y dietéticos presentan mayor probabilidad edad avanzada acorde a estudios recientes(8,21) y en concor-
de requerir trasplante hepático en comparación con los dancia con la situación expuesta en este reporte.
casos a causa de la prescripción de medicamentos(18,19). El El mecanismo de daño hepático por nimesulida es
análisis de la toxicidad por Herbalife® es complejo debido deconocido y no se han realizado estudios de asociación
a que podría contener componentes químicos no herba- genética al respecto a la fecha(8). Se ha propuesto la parti-
les adicionales que deben evaluarse como precursores de cipación del sistema inmune adaptativo, la bioactivación
hepatotoxicidad(20). A saber, la contaminación con Bacillus con producción de estrés oxidativo por nitrorreductasas y
subtilis de productos de Herbalife® podría considerarse la hipótesis metabólica idiosincrática como posibles meca-
una causa potencial del perfil de hepatotoxicidad de dicho nisos de hepatotoxicidad(8).
suplemento herbal(18). Ahora bien, se requieren más estudios que evalúen el riesgo
En lo que concierne a la nimesulida, su empleo se rela- de hepatotoxicidad específica por nimesulida según determi-
ciona con una mayor frecuencia de hepatotoxicidad al nadas características como edad, sexo, dosis del medicamento
compararse con otros AINE(21,22). De hecho, en un estu- y duración del tratamiento(21). Además, es importante con-
dio integrativo, alrededor del 45% de los pacientes con siderar que al compartir algunas vías entre medicamentos y

70 Revista. colomb. Gastroenterol. 2023;38(1):65-72. https://doi.org/10.22516/25007440.866 Reporte de caso

xenobióticos se podría potencializar el efecto hepatotóxico; cuales de forma sinérgica afectan órganos relacionados con
por ejemplo, al igual que Herbalife®, la nimesulida presenta el metabolismo y la excreción de xenobióticos.
metabolismo por las isoenzimas citocromo P450(17,22).
Con respecto a la biopsia hepática realizada a la paciente, CONCLUSIÓN
esta reporta la presencia de infiltrado inflamatorio mono-
nuclear y zonas de necrosis en el tejido hepático que, en El caso expuesto constituye un punto inicial en el avance
conjunto con el contexto clínico, concluye que el diagnós- hacia la investigación en hepatotoxicidad por mecanismos
tico histopatológico es de hepatitis aguda inducida por compartidos de diversas sustancias simultáneamente (vía
medicamentos. Se reconoce como limitación que no fue compartida citocromo P450, por ejemplo), como lo suce-
posible ampliar hallazgos que soporten con exactitud desde dido a la paciente con el uso simultáneo de Herbalife® y de
la patología el diagnóstico indicado; sin embargo, la eleva- nimesulida.
ción de ambas transaminasas junto a una relación ALT/
AST de 1,4 a 1,5 permiten inferir que la afección hepática Conflictos de interés
pudo ser mixta de predominio colestásico, de acuerdo con
López-Gil y colaboradores(23). Los autores declaran que no existe ningún conflicto de inte-
El análisis de este caso propone un posible mecanismo reses sobre la publicación de este artículo.
hepatotóxico sinérgico con el uso concomitante de nimesu-
lida y suplemento dietético de Herbalife® dado que se descar- Agradecimientos
taron otras causas posibles de hepatotoxicidad. A la fecha no
se cuenta con estudios que evalúen un posible mecanismo A la paciente y a la institución de tercer nivel de compleji-
conjunto de toxicidad hepática, como el evidenciado en este dad de Pasto (Nariño). Al doctor Ronald Gilberto Bastidas
caso. De la misma forma, se pretende insistir en la regulación Gustín, médico especialista en patología referente de la
de la prescripción de medicamentos hepatotóxicos y del con- línea de cáncer del Instituto Departamental de Salud de
sumo de productos sin indicación médica a largo plazo, los Nariño, por la ampliación de lectura de biopsia hepática.

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