A.

Presencia en Faena
Se refiere a si el agente se encuentra permanentemente en faena, por periodos acotados o no se encuentra.
No existe en faena 0
Sólo en lugares diseñados para ello 1
Presencia esporádica 2
Presencia por períodos superiores a un mes (Proyectos) 3
Presencia Permanente 4

B. Posibilidad de Contacto

No existe posibilidad de contacto 0

Contacto eventual, cortos períodos, menos de 1 día al mes 1
Contacto eventual, mediandos períodos, más de 5 días al mes 2
Contactos largos > 2 turnos por mes 3
Contacto permanente 4

C. Exposición media

Sin exposición 0
Exposición menor a 1 hora 1
Exposición inferior a la mitad del turno 2
Exposición superior a la mitad del turno 3
Exposición Permanente 4
Definición de los Criterios

Agente no se encuentra presente en el área de trabajo.

Agente se encuentra por periodos acotados en el área de trabajo.

Agente se encuentra siempre en el área de trabajo, en concentraciones relativamente altas.

Definición de los Criterios

Se refiere a la posibilidad de interacción del agente con el trabajador.

Definición de los Criterios

Se refiere al tiempo que puede estar el trabajador expuesto al agente, en un día de trabajo.
 Criterio de Criticidad = A x B x C

Color Criticidad Clasificación

X ≥ 48 Posiblemente supere el 200% del OEL
32 ≤ X < 48 Posiblemente supere el 100% del OEL
16 ≤ X < 32 Posiblemente supere el 50% del OEL
6 ≤ X < 16 Posiblemente supere el 10% del OEL
X<6 Poco probable que supere el 10% del OEL
 FECHA DE ELABORACIÓN:

FORMULARIO DE TERRENO - EVALUACIÓN CUALITATIVA

CÓDIGO: FM-HS1-080-P-12

Nombre de la Fecha de Inicio de Dotación del

Fecha de Evaluación: Nombre Contrato / OC Gerencia MEL:
Empresa: Contrato: Contrato:

Fecha Evaluación Contract Owner N° de Contrato y/o Fecha de Término de Superintendencia

Cualitativa anterior: MEL: servicio: Contrato: MEL:

Grupo de Exposición Similar Presencia en Faena Posibilidad de Contacto Exposición Media Fecha de
N° de Trabajadores GES Cargos por GES Tipo de Cargo Turno Tareas por GES Área Agentes Valor Criticidad Controles Implementados Tipo de Control Implementado
(GES) (A) (B) (C) Implementación

Humos de Soldadura 0 0 0 0 Poco probable que supere el 10% del OEL Control Administrativos
0 Poco probable que supere el 10% del OEL Sustitución
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL Control Administrativos
0 Poco probable que supere el 10% del OEL Eliminación
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL Control Administrativos
0 Poco probable que supere el 10% del OEL Eliminación
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL Control Administrativos
0 Poco probable que supere el 10% del OEL Eliminación
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL Control Administrativos
0 Poco probable que supere el 10% del OEL Eliminación
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
0 Poco probable que supere el 10% del OEL
Nota:

Debe especificar en el caso

de Humos metálicos.

RESPONSABLE DE ENTREGAR INFORMACIÓN

Nombre: Correo Electrónico:

Organismo administrador al que esta
Firma: Mutual de Seguridad
adherido
Cargo: N° de Contacto: