Programa de Formación Continua AOSpine

Traumatismos

Tratamiento de las lesiones

traumáticas de la región
occipitocervical (C0-C2)

Autor
Dr. Alexandre Sadao Iutaka
Editor
Dr. Néstor Fiore
ÍNDICE
 Programa de Formación Continua AOSpine
Traumatismos

Tratamiento de las lesiones traumáticas de la

región occipitocervical (C0-C2)
Autor
Dr. Alexandre Sadao Iutaka
Editor
Dr. Néstor Fiore

OBJETIVOS
Definir qué lesiones deben tratarse en forma ortopédica y
cuáles en forma quirúrgica.

Describir los tratamientos ortopédicos utilizados.

Definir qué abordaje es aconsejable en las lesiones que

deben operarse.

Identificar detalles técnicos de utilidad para la práctica diaria.

Describir posibles complicaciones y formas de evitarlas.

Programa de Formación
Continua AOSpine Traumatismos–Tratamiento de las lesiones traumáticas de la región occipitocervical (C0-C2) ÍNDICE 2
 ÍNDICE
1. Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04

2. Fracturas de los cóndilos occipitales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05

Síntesis.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07

3. Fractura del atlas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08

Fracturas estables.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08
Fracturas inestables.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08
Síntesis.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

4. Luxación y subluxación atlantoaxial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

5. Fractura de odontoides.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Fracturas tipo I.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Fracturas tipo II. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Fracturas tipo III. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Síntesis.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

6. Espondilolistesis traumática del axis.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Fracturas tipo I.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Fracturas tipo II. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Fracturas tipo III. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Síntesis.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

7. Luxación atlantooccipital. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Síntesis.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

8. Fractura de las masas laterales de C2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Síntesis.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

9. Consideraciones finales.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

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 1. INTRODUCCIÓN
La base del cráneo, el atlas y el axis forman una región anatómica El atlas rueda sobre el axis cerca de 80° a 88°. La amplitud de
denominada pasaje craneocervical. Esta región posee una flexoextensión entre C0-C1 y entre C1-C2 es de 20° a 30°. La
anatomía única y, por eso, sus lesiones tienen comportamiento y inclinación lateral es de aproximadamente 20° entre C1 y C2
características distintas del resto de la columna vertebral. (Crisco, Panjabi y Dvorak, 1991; Panjabi, Crisco, Lydon y Dvorak,
1998; Panjabi et al., 1991a; Panjabi et al., 1991b; Panjabi, Oxland
Las articulaciones y un complejo de ligamentos altamente y Parks, 1991). Esta gran amplitud de movimiento es permitida
especializados hacen que esta región funcione como una unidad. porque la restricción impuesta por las estructuras óseas es escasa, y
el límite a los movimientos es determinado fundamentalmente por
Gran parte del movimiento del cráneo en relación al tronco ocurre los ligamentos.
en la columna cervical alta.
La estructura de los ligamentos tiene un papel fundamental en
la estabilidad de la región. Los ligamentos alares, que van desde
70%
el occipital a la apófisis odontoides, restringen primariamente la
60% rotación. Cuando la cabeza es girada en una dirección, el ligamento
60%
alar contralateral queda tenso y el ipsilateral flojo. Conjuntamente
con la membrana tectorial, limitan la inclinación lateral y la
50% 45% flexión. Se observó en estudios en cadáveres que la sección de
40% un ligamento alar aumenta la flexión, la rotación y la inclinación
40%
lateral entre un 30% y un 40% (Panjabi et al., 1991a).
30% La correcta continuidad de los ligamentos longitudinales anterior
y posterior constituye un estabilizador importante del pasaje
20% craneocervical. El ligamento cruciforme, especialmente la porción
que forma el ligamento transverso, es importante en el control del
10% movimiento entre C1 y C2, dando gran estabilidad a este segmento.
0% En este tópico, se abordarán las lesiones principales y los métodos
Rotación de la Rotación del Rotación en el
de tratamiento, con algunos detalles importantes de las principales
flexoextensión movimiento global plano axial
técnicas quirúrgicas de las fracturas del pasaje del craneocervical.
Porcentaje de rotación de la columna cervical alta
(Dvorak, Schneider, Saldinger y Rahn, 1988)

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 2. FRACTURAS DE LOS CÓNDILOS OCCIPITALES
Las fracturas de los cóndilos occipitales son lesiones muy poco
frecuentes en la práctica clínica.

Debido a la rareza, no existe un protocolo bien establecido de

tratamiento. Sin embargo, el tratamiento depende de la presencia o
ausencia de estabilidad.

El uso de collar cervical rígido o halo-corsé por tres meses está

indicado en las fracturas estables, de los tipos I y II.

La cirugía de artrodesis occipitocervical es realizada en las

fracturas que poseen características inestables, como las del
tipo III bilaterales (Anderson y Montesano, 1988; Hanson et al.,
A: Línea nucal superior
2002).
B: Línea nucal inferior
Existen diversas formas de obtener una fusión occipitocervical
Las regiones delimitadas por los rectángulos rojos y por el trazo
adecuada. Las técnicas varían desde la decorticación del occipital, C1 rojo central son las ideales para inserción de los tornillos.
y C2, asociada a la colocación de injerto de ilíaco e inmovilización
con halo-corsé, al alambrado o el uso de sistemas con tornillos para Visión desde el exocráneo del pasaje occipitocervical
obtener una fijación rígida (Grob, Dvorak, Panjabi y Antinnes,
1994; Grob, Dvorak, Panjabi, Froehlich y Hayek, 1991; Sasso,
Jeanneret, Fischer y Magerl, 1994; Smith, Anderson y Grady,
1993). Al paciente que va a ser operado, se le debe colocar un
halo craneano para la reducción y estabilización de la lesión. Las
radiografías intraoperatorias de perfil son usadas para confirmar
que no existe distracción entre C0 y C1.

Técnica quirúrgica

La fosa cerebelosa se sitúa entre el foramen magno y la línea nucal

inferior. Esa región es la de menor espesor óseo y debe ser evitada
por los tornillos. La región alineada con los cóndilos occipitales
y entre las líneas nucal inferior y superior constituye un sitio
adecuado para la implantación de los tornillos occipitales. La línea
media también puede ser utilizada, con tornillos unicorticales, para
reducir el riesgo de lesiones vasculares. La asociación de tornillos En la línea media, los tornillos pueden ser de mayor longitud.
en C1 y C2, utilizados en la técnica con placa, adiciona estabilidad
al montaje y evita el uso de halo-corsé en el período posoperatorio. Corte axial de la calota a nivel occipital

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 La protuberancia occipital externa y la línea nucal superior son las
áreas de mayor espesor, con una media de 8,3 mm, pudiendo llegar
hasta 12 mm (Roberts, Doherty y Heggeness, 1998). Esta región es
un área más segura y ofrece mejor resistencia para la colocación 14,1 mm
de los tornillos. Debido a una variación anatómica considerable, se 3,6 mm
recomienda que la perforación local sea de 6 mm a 7 mm y que los
tornillos sean unicorticales. De esa forma, es improbable una lesión
accidental de los senos venosos.

A continuación se muestran, a modo de ejemplo, las imágenes

posoperatorias de una estabilización occipitocervical.

Se observa una
correcta colocación de
los tornillos occipitales
en la línea media.
Reconstrucción mediosagital con tomografía computada

Con relación a la resistencia mecánica, la comparación en cadáveres

entre tornillos unicorticales y bicorticales no mostró diferencia
para perforaciones de la misma profundidad (Roberts et al., 1998).
Esta resistencia similar se debe al hecho de que la cortical externa
es más espesa que la interna.
Se observa la
estabilización La posición de la cabeza en caso de estabilización occipitocervical
con tornillos en debe confirmarse clínicamente y con imágenes de radioscopía pre e
el occipital, C2, intraoperatorias. Una colocación de la cabeza en flexión exagerada
C3 y C4.
puede traer problemas de deglución y respiración, mientras que
Radiografía de perfil del pasaje occipitocervical una colocación en extensión exagerada puede traer dificultad para
la marcha por la difícil visión del piso.

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 Síntesis: FRACTURAS DE LOS CÓNDILOS
OCCIPITALES
Las fracturas de los cóndilos occipitales son infrecuentes. La lesión
debe sospecharse y buscarse con cortes finos de tomografía
computada (TC).

La mayoría puede tratarse en forma conservadora, pero deben

reconocerse las lesiones inestables por su alta morbilidad
y riesgo de vida. Estas últimas requieren una estabilización
occipitovertebral.

Se observa una
estabilización
occipitocervical en
flexión exagerada
con alteraciones
funcionales para el
paciente.
Radiografía de perfil posoperatoria de la región occipitocervicotorácica

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 3. FRACTURA DEL ATLAS
Las fracturas del atlas se clasifican en cuatro tipos, de acuerdo a Estas fracturas son tratadas por los siguientes métodos:
Levine y Edwards (1985). El tratamiento de la lesión depende
• tracción prolongada con halo-craneano,
de la estabilidad. Estas fracturas pueden agruparse en estables e
inestables, de acuerdo al estado del ligamento transverso (Dickman, • artrodesis C1-C2,
Greene y Sonntag, 1996).
• artrodesis occipital en C2.

Son fracturas aisladas del arco posterior, del arco El tratamiento con halo puede ser insuficiente para mantener
Fracturas
anterior o de la masa lateral (I, II o III), sin lesión del la alineación aceptable (Han, Witten y Mussleman, 1976;
estables
ligamento transverso. McGuire y Harkey, 1995), y debe realizarse la artrodesis.

Son las fracturas del arco anterior con desvío El inconveniente de una artrodesis en este nivel es la pérdida de
posterior del atlas en relación al odontoides y las movilidad, debido a que el 50% de la rotación cervical ocurre entre
Fracturas
explosiones con la sumatoria del alejamiento de las C1 y C2.
inestables
masas laterales mayor que 6,9 mm (Spence), lo
que se traduce en lesión del ligamento transverso.
Para evitar la artrodesis, en situaciones especiales donde la lesión
del ligamento transverso ocurre por una avulsión ósea, algunos
Una ventaja del
autores, como Harms (Ruf, Melcher y Harms, 2004), realizan
tratamiento conservador
la fijación de la fractura por vía anterior transoral con placas y
es la preservación de la
articulación entre C1 y
Fracturas estables tornillos. Otra opción es la fijación de la fractura por vía posterior
con dos tornillos de masa lateral en C1, conectados por una barra.
C2 y, en consecuencia, la
En las lesiones estables, el tratamiento generalmente es
conservación de amplitud
conservador, con el uso de tracción y de ortesis semirrígida,
del movimiento normal. Los
inmovilización con halo-yeso o halo-corsé por tres a cuatro meses.
índices de consolidación
y los resultados del
Algunos estudios muestran que las fracturas en explosión, no
tratamiento conservador
complicadas, con un alejamiento de las masas laterales menor que
son buenos para fracturas
5,7 mm, pueden ser tratadas adecuadamente por estos métodos
estables. Se observan
citados (Dunbar y Ray, 1961; Levine y Edwards, 1986; Zimmerman, tornillos en las
Grant, Vise, Yashony Hunt, 1976). masas laterales,
conectados por
una barra. En estos
casos, después de
la consolidación
Fracturas inestables de la avulsión
ósea del ligamento
transversal, la
El tratamiento quirúrgico es considerado en lesiones inestables, estabilidad puede
debido al riesgo de progresión de los desplazamientos y ser restablecida y
pseudoartrosis, y en pacientes politraumatizados. la artrodesis C1-C2
no es necesaria.
Osteosíntesis del atlas en el plano axial, los tornillos unidos por una barra

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 Alambrados con hilos de acero

Los alambrados con hilos de acero son técnicas tradicionales y

seguras.

La técnica de Gallie consiste en un asa que sujeta el arco posterior

de C1 y pasa por la espinosa de C2 (Gallie, 1939).

En la técnica de Brooks y Jenkins, se pasan dos hilos, tanto por

el arco de C1 como por el arco de C2 (Brooks y Jenkins, 1978).

Los índices de pseudoartrosis llegan al 25%, independientemente

del método de inmovilización externa asociado a la técnica de
amarre (Brooks y Jenkins, 1978; Gallie, 1939; Hajek, Lipka,
Hartline, Saha y Albright, 1993).

Por otro lado, la técnica con amarre no es posible cuando

hay lesión del arco posterior, debido a que este se encuentra
desconectado del resto de la vértebra.
Se muestran los tornillos colocados en C1.
Imagen intraoperatoria de fractura inestable tratada con síntesis del atlas Tornillos transarticulares

Magerl (1986) fue el primero en describir una técnica usando

tornillos transarticulares.
Técnicas quirúrgicas
Existen diversas técnicas quirúrgicas para obtener una fusión entre
C1 y C2:

Alambrado entre C1 y C2

El uso del injerto consiste en

una etapa común para todas
las técnicas. Tornillos transarticulares
Magerl
Técnicas
Tornillos pediculares en C2 y Disposición del implante en la técnica de Magerl
en las masas laterales de C1

Tornillos en las masas laterales

de C1 e intralaminares en C2

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 Esto también permite la protección del lado interno con
un separador tipo Penfield o similar, evitando el riesgo de
penetración y lesión del saco dural.

Algunas de las complicaciones que pueden ocurrir en esta técnica

son las siguientes:

Puede ocurrir sangrado importante en esta zona, debido a que

hay un gran plexo venoso local. Para disminuir este sangrado, es
de utilidad una técnica subperióstica cuidadosa, asociada al uso
de elementos hemostáticos (Surgicel o similar).

La radioscopía es importante para determinar la angulación

en el plano sagital. Por otro lado, la TC de la columna cervical
es imprescindible para la evaluación de posibles variaciones
anatómicas y para una planificación quirúrgica correcta.

La reducción entre C1 y C2 debe ser anatómica. Las variaciones

anatómicas deben ser descartadas, como una arteria vertebral
Se observa artrodesis más medial o más superior (high riding). Estas variaciones llevan
C1-C2 según técnica a un estrechamiento inferior y lateral de la pars de C2, pudiendo
de Magerl. llegar a encontrarse hasta en un 20% de los casos en algunas
Radiografía posoperatoria de columna cervical alta de perfil series. De esta forma, la región superior y medial de la pars de
C2 es la más segura para la inserción del tornillo en la técnica de
Magerl.
Los tornillos transarticulares proporcionan una estabilidad muy
superior a la técnica con alambrado (Grob, Crisco, Panjabi, Wang y Algunos estudios mostraron índices próximos al 6% de lesión
Dvorak, 1992, Hanson, Montesano, Sharkey y Rauschning, 1991; de la arteria vertebral (Solanki y Crockard, 1999; Wright y
McGraw y Rusch, 1973) y no necesitan la integridad del arco Lauryssen, 1998).
posterior.
Otra complicación de esta técnica ocurre cuando hay una
Los índices de éxito en las artrodesis con tornillos llegan cerca del cifosis torácica rígida y acentuada, debido a la dificultad
100% (Jeanneret y Magerl, 1992). Sin embargo, el posicionamiento técnica para conseguir un ángulo de inserción de los tornillos e
de los tornillos es delicado. instrumentales.

El propio Magerl (1986) advierte que es una técnica de difícil Además, en los pacientes con luxación o subluxación rígida se
ejecución, ya que el punto de entrada y la trayectoria son críticos. dificulta el pase del tornillo (Harms y Melcher, 2001).

El punto de entrada debe ser hecho entre el 1/3 medial y central La vía de acceso también es mayor que en las otras técnicas,
del proceso articular del axis. Se debe pasar un clavo guía con y hay necesidad de una apertura distal, próxima al proceso
15° de angulación medial para evitar la arteria vertebral y llegar espinoso de C7, para permitir el pase de las mechas hasta la
a un área segura de la masa lateral de C1. región expuesta de C1-C2.

Esta fase de la cirugía es realizada con la disección del espacio

C1-C2 y visualización del pasaje del tornillo en la articulación,
posibilitando el retiro del cartílago local.
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 Tornillos pediculares en C2 y en las masas laterales de C1 Esta técnica está ganando popularidad por ser más versátil que
la técnica transarticular, más segura y con resultados clínicos y
Otra manera de obtener estabilidad entre C1 y C2 es la utilización biomecánicos semejantes a los tornillos transarticulares.
de tornillos en las masas laterales de C1 y en el pedículo en C2 con
la técnica de Harms (Harms y Melcher, 2001; Wright, 2004). Además, es una técnica particularmente útil en pacientes con
determinadas condiciones que dificultan o imposibilitan la
utilización de tornillos transarticulares:
• cifosis cervical exagerada;
• obesidad;
• variaciones anatómicas de la arteria vertebral.

La exposición de las masas laterales de C1 debe ser cuidadosa y

estrictamente subperiostal para evitar daños a la arteria vertebral.
Incluso siendo más versátil, esta técnica aún es arriesgada en los
Harms pacientes con variaciones anatómicas de la arteria vertebral.

Disposición del implante en la técnica de Harms

Tornillos en las masas laterales de C1 e intralaminares en C2

Otra opción, descrita por Wright (2004), utiliza tornillos en las

masas laterales de C1 asociados a tornillos intralaminares en C2.

Wright

Disposición del implante de Wright

Se observa
artrodesis C1-C2
según técnica de
Harms.
Radiografía posoperatoria de columna cervical alta de perfil

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 Seguimiento posoperatorio y complicaciones en
pacientes con artrodesis C1-C2 (con tornillos)

En los pacientes en que se realiza una artrodesis C1-C2 por vía

posterior con tornillos, se utiliza como inmovilización posoperatoria
un collar tipo Filadelfia para conforto y limitación de movimientos
extremos.

Algunas de las complicaciones que pueden ocurrir en esta técnica

son las siguientes:

La complicación más temida de las técnicas de artrodesis C1-C2

con tornillos es la lesión de la arteria vertebral. La conducta a
seguir en estos casos debe ser controlar el sangrado de manera
local y no intentar la colocación de un tornillo del otro lado.
En el posoperatorio, debe hacerse un estudio vascular con
embolización si se considera necesario.

Otra complicación que puede presentarse con frecuencia es

Se observa
el sangrado del plexo venoso C1-C2 que debe controlarse con
artrodesis C1-C2 hemostáticos locales.
según técnica de
Wright. Las técnicas de estabilización por vía anterior con tornillos
Radiografía posoperatoria de columna cervical alta de perfil transarticulares C1-C2 tienen la dificultad de preparación de las
superficies articulares entre C1 y C2 para colocación de injerto.
Esta técnica funciona como una estabilización provisoria o debe ser
asociada con la artrodesis posterior.

Esta opción permite el pase de tornillos en casi todos los pacientes

y evita el riesgo de lesión de la arteria vertebral en C2, eliminando
la necesidad de estudios complexos para evaluarla.

Su desventaja se da en los casos en que hay necesidad de expansión Síntesis: FRACTURA DEL ATLAS
de la artrodesis para niveles caudales, ya que en C2 el tornillo
quedará desalineado con los tornillos de masa lateral o de pedículos
En general, las técnicas quirúrgicas más recientes para artrodesis
cervicales.
C1-C2 tienen mejores resultados, pero requieren de un gran
En el posicionamiento, los tornillos no quedan absolutamente conocimiento anatómico de la región y de un estudio preoperatorio
simétricos ya que deben ser colocados superior de un lado e meticuloso de la arteria vertebral, y pueden tener complicaciones
inferior en el otro. Si el primer tornillo es colocado en el medio de muy graves.
la lámina, habrá dificultad para inserción del segundo tornillo.

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 4. LUXACIÓN Y SUBLUXACIÓN ATLANTOAXIAL
El tratamiento de estas lesiones es variado y depende del tipo de
lesión.

Las lesiones rotacionales en los niños, del tipo I, generalmente

consecuencia de procesos infecciosos, tienen un curso benigno.
Son tratadas con medicamentos analgésicos, antiinflamatorios
y con inmovilización cervical para mejora del dolor. Si la
subluxación persiste, la tracción mentoniana o con halo
craneano debe ser instituida. La cirugía de artrodesis entre C1 y
C2 consiste en una opción de excepción y es utilizada en la falla
de los tratamientos anteriores.

Se observa, en este caso de luxación rotatoria C1-C2, un desplazamiento

rotacional entre la mandíbula (maxilar inferior) y el axis.
Tomografía computada de columna cervical alta, corte axial

Las luxaciones traumáticas de los tipos II, III y IV requieren un

tratamiento más agresivo con artrodesis C1-C2.

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 5. FRACTURA DE ODONTOIDES
El tratamiento de estas lesiones es variado y depende del tipo de Los factores de riesgo de pseudoartrosis son los siguientes (Apuzzo
lesión. et al., 1978; Hadley, Dickman, Browner y Sonntag, 1989; Hanssen
y Cabanela, 1987; Sasso, Doherty y Crawford, 1993):
• desplazamiento inicial mayor de 4 mm;
Fracturas tipo I • angulación mayor a 10°;
• retraso en el diagnóstico;
Las fracturas tipo I ocurren arriba del ligamento transversal,
poseen una estabilidad considerable y se tratan en forma médica. • edad superior: 40 a 65 años.
Sin embargo, también pueden estar presentes en luxaciones
craneocervicales, que son lesiones altamente inestables y deben ser
tratadas con una artrodesis occipitovertebral.
Tratamiento quirúrgico

Los enfermos con factores de riesgo de pseudoartrosis significativos

pueden ser tratados con mayor seguridad de forma quirúrgica.
Fracturas tipo II
Hadley, Browner, Liu y Sonntag
Las fracturas tipo II son relativamente inestables (Anderson y
(1988) propusieron la inclusión del Como opción de
D’Alonzo, 1974), ocurren en una región de menor vascularización
subtipo IIA en la clasificación de tratamiento quirúrgico,
y están asociadas a un mayor riesgo de pseudoartrosis (Bohler,
Anderson y D’Alonzo. Este subtipo en enfermos con trazo de
1982).
se refiere a una fractura con un fractura favorable, se puede
fragmento conminuto anterior o realizar la osteosíntesis
El tratamiento puede ser hecho de forma conservadora o quirúrgica.
posterior. Esta conminución está con el uso de tornillo
presente en el 5% de los casos. interfragmentario por la
El patrón de dicha fractura está vía anterior (Anderson y
Para decidir el tratamiento, es importante considerar, además
asociado a un riesgo elevado de D’Alonzo, 1974).
del patrón de la fractura, las condiciones clínicas del enfermo.
pseudoartrosis y, por lo tanto,
el tratamiento quirúrgico es
recomendado.

A continuación se muestran, a modo de ejemplo, imágenes

Tratamiento conservador
relacionadas a una síntesis de odontoides por abordaje anterior.
El tratamiento conservador puede ser hecho a través de la
inmovilización externa con ortesis cervicotorácica rígida, yeso del
tipo minerva o halo-corsé.

El riesgo de pseudoartrosis varia de 26% a 80% (Aebi, Etter

y Coscia, 1989; Dunn y Seljieskog, 1986; Govender, Maharaj y
Haffajee, 2000; Hanssen y Cabanela, 1987; Pepin, Bourne y
Hawkins, 1985; Schweigel, 1987).

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 Fijación con dos tornillos en vistas anterior y lateral

Se muestra la correcta colocación del tornillo en el plano sagital.

Radiografía intraoperatoria de osteosíntesis de
odontoides en columna cervical alta de perfil

Esa técnica permite preservar la rotación entre C1 y C2 y, si el

ligamento transverso es competente, no es necesario que el arco
posterior de C1 esté intacto, como en las técnicas que utilizan
ataduras posteriores para artrodesar C1 y C2. La vía de acceso
anterior es más anatómica y no es necesario tomar injerto óseo de
la cresta ilíaca.

En caso de realizar una síntesis anterior de odontoides, hay algunos

detalles a tener en cuenta.

La entubación anestésica debe hacerse preferentemente con

broncoscopía, para evitar la manipulación de la columna.

Los tubos deben reclinarse hacia la izquierda, para dejar el lado

derecho del paciente libre (en caso de cirujano diestro).
Se muestra la correcta colocación del tornillo en el plano sagital.
Radiografía intraoperatoria de osteosíntesis de
odontoides en columna cervical alta de perfil

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 Deben utilizarse dos intensificadores de imágenes: uno para una
vista frontal y otro para una vista lateral.

Anestesiólogo

Ayudante

Cirujano
Ayudante

Instrumentador

Detalles de la posición del equipo quirúrgico e intensificadores de imágenes

Entubación con broncoscopía

Debe realizarse un abordaje anterior a la altura de C5-C6. Se

realiza una disección anatómica hasta visualizar el espacio
C2-C3. El punto de entrada del tornillo se sitúa en la porción
anteroinferior del axis y es vital para el éxito de la técnica.

El tornillo debe ingresar en la parte inferior del borde anteroinferior

Se muestra la salida de los tubos hacia la izquierda. de C2 y debe respetarse la cortical anterior.
Radiografía en vista frontal Detalle del punto de ingreso del tornillo

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 Se observa fractura tipo II.
Radiografía intraoperatoria del punto de ingreso del tornillo Tomografía computada, reconstrucción sagital

El control radioscópico biplanar es fundamental. Estudios

biomecánicos (Hadley et al., 1988) y resultados clínicos (Fujii,
Kobayashi y Hirabayashi, 1988) no mostraron diferencias entre
la utilización de un tornillo único o dos tornillos. De esa forma,
la mayoría de los cirujanos recomienda el uso de un tornillo.
Los resultados referentes a la consolidación de la fractura con
el uso del tornillo interfragmentario varían del 83% al 100%
(Anderson y D’Alonzo, 1974; Dunn y Seljieskog, 1986; Esses y
Bednar, 1991; Geisler, Cheng, Poka y Brumback, 1989; Jenkins,
Coric y Branch, 1998).

A continuación se muestran, a modo de ejemplo, las imágenes

de una fractura de odontoides tratada con síntesis con un tornillo
anterior.

Se observa el clavo guía en buena posición.

Radiografía intraoperatoria en imagen de perfil

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 Corresponde a un trazo de fractura que va de
anteroinferior a posterosuperior o existe conminución
Tipo IIC significativa.
Este tipo no puede ser tratado de forma satisfactoria a
través de la osteosíntesis.

En el posoperatorio, es
recomendado el uso de un collar
de Filadelfia hasta tener signos La complicación más importante
radiológicos de consolidación. de este tipo de cirugía es el
Esta técnica no está indicada
aflojamiento y desplazamiento
en fracturas irreductibles
La complicación neurológica es de los tornillos con pérdida de
por métodos cerrados ni
infrecuente, pero se deben hacer corrección de la lesión, la cual
en lesiones crónicas. Los
controles periódicos en los dos puede necesitar una artrodesis
ancianos con osteoporosis
planos durante la intervención. C1-C2 para corregir el problema.
y fracturas patológicas
también constituyen
contraindicaciones.
Otros tratamientos
Se observa el tornillo definitivo.
En los casos en que la osteosíntesis no esté recomendada, la
Radiografía intraoperatoria de perfil fractura puede ser tratada con artrodesis entre C1 y C2 por la
vía posterior, con la desventaja de la pérdida de gran parte de la
rotación cervical. Hay diversas opciones para la artrodesis que
En algunos casos, la osteosíntesis no es técnicamente posible por
fueron descriptas anteriormente:
las características del trazo de fractura. Con la intención de guiar
la indicación de esta técnica, Grauer et al. (2005) dividieron las • amarre con hilo de acero en asociación o no con
fracturas tipo II en tres subtipos, de acuerdo a la morfología del inmovilización con halo;
trazo de fractura.
• tornillos transarticulares;
• tornillos de masa lateral en C1 y de lámina en C2.
Corresponde a las fracturas sin desplazamiento y puede La pseudoartrosis estable de las fracturas tipo II es de tratamiento
Tipo IIA
realizarse la osteosíntesis con tornillo interfragmentario. controvertido. En los enfermos jóvenes, el tratamiento
quirúrgico puede evitar complicaciones catastróficas y parece
ser la opción más razonable. En los enfermos ancianos, el
Corresponde a la fractura con desplazamiento y trazo tratamiento quirúrgico está asociado a complicaciones inherentes
de anterosuperior a posteroinferior o una fractura al procedimiento y la decisión terapéutica debe ser analizada
Tipo IIB transversa. cuidadosamente.
Este subtipo es considerado favorable y permite el uso
del tornillo interfragmentario por la vía anterior.

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 Fracturas tipo III
La fractura de odontoides del tipo III es más estable que las fracturas
tipo II y posee un buen aporte sanguíneo. En la mayor parte de los
casos, las fracturas tipo III pueden ser tratadas por inmovilización
externa (Anderson y D’Alonzo, 1974; Maiman y Larson, 1982;
Pepin et al., 1985).

Síntesis: FRACTURA DE ODONTOIDES

La fractura de odontoides es una lesión muy frecuente. La solución
mediante una síntesis anterior en los casos indicados fue ganando
terreno en los últimos años, ya que no utiliza inmovilizaciones
complejas y prolongadas, preservando la movilidad C1-C2.

Identificar correctamente el trazo de fractura permite hacer una

correcta elección del método terapéutico.

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 6. ESPONDILOLISTESIS TRAUMÁTICA DEL AXIS
El tratamiento de estas lesiones es variado y depende del tipo de A continuación se muestran, a modo de ejemplo, las imágenes de
lesión. un paciente con espondilolistesis traumática del axis.

Fracturas tipo I
En las lesiones tipo I, el tratamiento consiste en el uso de collar
cervical rígido tipo Filadelfia por doce semanas o halo-chaleco
(Effendi, Roy, Cornish, Dussault y Laurin, 1981; Francis y Fielding,
1978; Levine y Edwards, 1985; Marar, 1975; Starr y Eismont, 1993;
Wood – Jones, 1913).

Este tratamiento proporciona altos índices de consolidación.

Fracturas tipo II
En las fracturas tipo II, el tratamiento también es conservador la Se evidencia una fractura del istmo del axis tipo II.
mayoría de las veces. Radiografía de perfil de columna cervical

El halo craneano es utilizado inicialmente para reducción y, si

esta es obtenida, puede emplearse un halo-chaleco.

La angulación de hasta 15° y desvíos de 4 mm son aceptables.

Las fracturas inestables o irreductibles pueden ser tratadas

quirúrgicamente (Dussault, Effendi, Roy, Cornish y Laurin, 1983).

La artrodesis anterior entre los cuerpos de C2 y C3 es una

buena opción (Seljeskog, 1978). La discectomía y la utilización
de una placa proporcionan un buen resultado y preservan el
movimiento entre C1 y C2 (Cornish, 1968; Norrell y Wilson,
1970; Tuite, Papadoupoulos y Sonntag, 1992).

Otra opción consiste en un abordaje posterior con la utilización

de tornillos pediculares en compresión en C2, como en la técnica
de Roy-Camile (Roy-Camille, Saillant, Judet, de Botton y
Michel, 1980).
Se muestra la consolidación de C2, posterior a los tres meses de uso de un collar rígido.
Radiografía de perfil de columna cervical postratamiento

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 Fracturas tipo IIA

En las fracturas tipo IIA, la tracción puede empeorar la lesión, que

debe ser reducida con compresión suave y extensión.
El ligamento longitudinal
Existe la necesidad de extender la artrodesis hasta C1 cuando una
anterior es, a veces, la única
fijación adecuada no puede ser obtenida debido a las características
estructura intacta entre C2
de la fractura. La extensión de la artrodesis hasta C1 lleva a una
y C3. Por esto, un abordaje
importante restricción de amplitud de movimiento y eso debe ser
posterior es una opción
tomado en consideración en la decisión terapéutica.
apropiada.

Fracturas tipo III

Las fracturas tipo III presentan luxaciones facetarias uni o
bilaterales, son inestables y necesitan de tratamiento quirúrgico.

El mecanismo de trauma involucra fuerzas de compresión en

flexión, produciendo falla en los pedículos que se extiende
anteriormente (Tuite et al., 1992).
Generalmente, las lesiones
Las opciones incluyen una artrodesis posterior de C1 a C3
tipo III no pueden ser
y artrodesis posterior entre C2 y C3 utilizando tornillos
reducidas por tracción y
interfragmentarios en C2. Un abordaje anterior complementario
requieren una intervención
puede ser necesario, con fusión de los cuerpos vertebrales de C2 y
quirúrgica.
C3.

Síntesis: ESPONDILOLISTESIS
TRAUMÁTICA DEL AXIS
En caso de fracturas tipo I, el tratamiento ortopédico es suficiente.
Las fracturas tipo II se pueden habitualmente reducir y contener
con tratamiento ortopédico. Las fracturas tipos IIA y III son lesiones
muy inestables y es conveniente resolverlas mediante reducción y
estabilización quirúrgica.

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 7. LUXACIÓN ATLANTOOCCIPITAL
Los pocos sobrevivientes de la luxación atlantooccipital tienen La reconstrucción sagital con TC permite realizar una buena
déficit neurológico no muy severo y escaso desvío craneocervical. evaluación de las relaciones entre el occipital y C1.
El retraso en el diagnóstico constituye un problema (Bellabarba
et al., 2003; Bundschuh, Alley, Ross, Porter y Gudeman, 1992; La resonancia magnética (RM) es de ayuda cuando hay duda
Dickman et al., 1993) y puede resultar en agravación del déficit diagnóstica y permite obtener informaciones con relación
neurológico o muerte en hasta el 75% de las veces (Bellabarba et a eventuales compresiones sobre la médula espinal y lesión de
al., 2003; Ferrera y Bartfield, 1996; Montane, Eismont y Green, ligamentos (Hadley et al., 2002b).
1991).
Debido a los aspectos anatómicos locales, la luxación
En la radiografía, el aumento de la distancia entre el proceso atlantooccipital, en ausencia de lesiones óseas asociadas, es dos
odontoide y el basión y la separación entre los cóndilos occipitales y veces más común en los niños que en los adultos. Los niños
las masas de C1 son señales sugestivas de luxación atlantooccipital. tienen cóndilos occipitales de menor tamaño y articulaciones más
horizontales en relación a las del adulto, que son más inclinadas y,
En el adulto normal, la distancia entre el basión y el proceso por lo tanto, más estables.
odontoide es de aproximadamente 9 mm (línea F). Una distancia
mayor a 15 mm es considerada patológica. Según el método de La lesión craneocervical debe ser estabilizada para evitar la
Harris (línea E) una distancia mayor a 12 mm entre la línea D instalación o agravación de la lesión neurológica. Los collares no
(retrodental) y el basión indica luxación hacia anterior. ofrecen seguridad para inmovilizar ese tipo de lesión. La tracción
debe ser evitada por el riesgo de empeorar la distracción y el déficit
neurológico (Hadley et al., 2002a; Page, Story, Wissinger, y Branch,
1973).

El tratamiento definitivo es controvertido, pero la mayoría de los

cirujanos se inclina por la estabilización quirúrgica con artrodesis
occipitocervical (Evarts, 1970; Gabrielson y Maxwell, 1966;
Georgopoulos, Pizzutillo y Lee, 1987; Page et al., 1973; Woodring,
Selke y Duff, 1981).

Las lesiones de ligamentos tienen menos posibilidades de

autoestabilización, si comparadas a las lesiones óseas. Por lo tanto,
si son tratadas con halo, pueden llevar a malos resultados (Hadley
et al., 2002b).

Síntesis: LUXACIÓN ATLANTOOCCIPITAL

F: Distancia entre el E: Distancia entre D: Línea
basión y el vértice de el basión y la línea retroodontoidea Las luxaciones atlantooccipitales son lesiones muy infrecuentes, ya
la apófisis odontoides retroodontoidea (D) que muchos de los pacientes fallecen en los accidentes. Una vez
(anormal: > a 15 mm) (normal: < 12 mm) diagnosticada, la estabilización occipitocervical parece ser la mejor
conducta.
Relaciones del pasaje craneocervical en un corte sagital

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 8. FRACTURA DE LAS MASAS LATERALES DE C2
Las fracturas de las masas laterales de C2 son lesiones poco
frecuentes, que comparten el mismo mecanismo de trauma de las
fracturas de las masas de C1, compresión axial y flexión lateral.

Generalmente, el enfermo no presenta déficit neurológico. La

TC es importante para el diagnóstico.

El tratamiento, de acuerdo con el grado de riesgo de la estabilidad,

puede ser hecho de las siguientes formas:
• inmovilización externa con ortesis;
• tracción en el halo craneano;
• artrodesis.

En casos de incongruencia significativa de la articulación, el

enfermo puede evolucionar con artrosis y dolor cervical y puede
necesitar de artrodesis C1-C2 en su evolución futura.

Síntesis: FRACTURA DE LAS MASAS

LATERALES DE C2
Las fracturas de las masas laterales de C2 son poco frecuentes,
y su tratamiento depende de la estabilidad de la lesión, desde la
inmovilización con collar a la artrodesis.

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 9. CONSIDERACIONES FINALES
La transición craneovertebral presenta desafíos especiales por
diferentes causas:
• anatomía diferente en relación a los demás segmentos de la
columna;
• riesgos de lesión de la arteria vertebral;
• características biomecánicas adversas.
El conocimiento de varias
La utilización de las técnicas más recientes necesita mayor
técnicas (recursos) permite
tecnología, nuevos implantes y mayor costo, lo que dificulta el uso
la resolución de diversas
en centros no especializados.
alternativas. El manejo de
una técnica aislada podría
Parece haber una tendencia
causar grandes dificultades
a la utilización de técnicas
o, inclusive, no permitiría
que disminuyen el riesgo de Como las complicaciones en esta
dar una buena solución a
lesión de la arteria vertebral. región son catastróficas, el cirujano
algunas lesiones.
Sin embargo, las técnicas debe utilizar las técnicas con las
de Magerl y de Harms son y cuales esté más confortable, debido
serán siempre muy útiles en a que los resultados iniciales de
la región de C1-C2. estas técnicas parecen similares.

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 BIBLIOGRAFÍA
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