NOTAS ADA 2020

La caracterización de la fisiopatología de la DM1 está mejor desarrollada que la de la DM2.

Debido a estudios de familiares de primer grado de la DM1 ahora es claro que la persistencia
de 2 o más “islet autoantibodies” son un predictor casi certero de la hiperglucemia clínica y
diabetes. Se pueden distinguir tres distintas etapas de DM1.

Los mecanismos que llevan a la disfunción de la célula b están menos definidos en la DM2,
pero la secreción deficiente de insulina en el contexto de resistencia a la insulina parece ser
el común denominador.
EXAMENES DIAGNÓSTICO

La diabetes se diagnostica basado en los criterios de glucosa plasmática, ya sea glucosa

plasmática en ayuno (GPA) o valor en el plasma después de 2h (GP2H) en una PTOG o por los
criterios de A1C. Todas son igualmente apropiadas para el diagnóstico. Los mismos exámenes
son usados para el screening y detección de px con prediabetes.
La diabetes se diagnostica basado en los criterios de glucosa plasmática, ya sea glucosa
plasmática en ayuno (GPA) o valor en el plasma después de 2h (GP2H) en una PTOG o por los
criterios de A1C. Todas son igualmente apropiadas para el diagnóstico. Los mismos exámenes
son usados para el screening y detección de px con prediabetes.

GPA y GP2H: Comparada con la GPA y A1C, los valores de GP2H diagnostican a más personas
con diabetes y prediabetes.
A1C:

• Para evitar un diagnóstico equivocado se debe de usa un método certificado por la

NGSP y estandarizado con el DCCT.
• Una discordancia marcada entre la A1C medida y los niveles de glucosa plasmática
pueden indicar la posibilidad de interferencia en la medida de A1C por variantes de
la hemoglobina (ej: hemoglobinopatías).
• En las condiciones asociadas a una relación alterada entre A1C y la glicemia como:
anemia falciforme, embarazo (segundo y tercer trimestre y periodo post parto),
deficiencia de G6PD, VIH, hemodiálisis, perdida reciente de sangre, transfusión o
terapia con eritropoyetina) solo los criterios de glucosa plasmática deben ser
utilizados para dx diabetes.
Raza/Etnicidad/Hemoglobinopatías: Las personas africanas-americanas heterocigotas para
la variante de HbS, pueden tener niveles de A1C 0.3% más bajos que los que no la tienen.
Otra variante genética, deficiencia de G6PD, está asociada a una disminución de A1C del
0.8% en hombre homocigotos y 0.7% en mujeres homocigotas, comparadas con los que no
tienen la variante. Incluso en ausencia de variantes en la hemoglobina, los niveles de A1C
pueden variar entre raza/etnicidad.
Confirmación del dx: A menos de que exista un diagnóstico clínico claro (px en crisis
hiperglucémica o síntomas clásicos y una GP al azar >200) el diagnóstico requiere DOS
PRUEBAS ANORMALES. Si un px tiene resultados discordantes de dos diferentes pruebas, el
examen que haya resultado arriba del corte dx (es decir, la prueba con valor diagnóstico de
diabetes) debe ser repetida.
DIABETES TIPO 1

• El screening para DM1 (medición de islet autoantibodies) solo se recomienda en el

contexto de investigación o para familiares de primer grado.
• La persistencia de autoanticuerpos es un factor de riesgo para diabetes clínica.
Los marcadores autoinmunes incluyen: autoanticuerpos vs célula del islote, vs GAD65,
insulina, IA-2, IA-2b y ZnT8. Niños y adolescentes pueden presentar CAD como la primera
manifestación de la enfermedad. Hay poca o nula secreción de insulina, manifestada por los
niveles bajos o indetectables de péptido C en el plasma.
Screening: Múltiples estudios indican que medir los islet autoantibodies en individuos con
riesgo genético identifica a individuos que pueden desarrollar DM1 (sobre todo en el
contexto de investigación clínica). Esta examinación aunada a la educación sobre los
síntomas de la DM puede permitir una identificación temprana de la enfermedad. La
examinación clínica de individuos asintomáticos y de bajo riesgo no se recomienda.
PREDIABETES Y DIABETES TIPO 2

• El screening para prediabetes y DM2 con una evaluación informal de factores de

riesgo debe ser considerada en adultos asintomáticos.
• Buscar prediabetes o DM2 en individuos asintomáticos se debe considerar en adultos
de cualquier edad con sobrepeso u obesidad y que tienen uno o más factores de riesgo
adicionales.
• Buscar prediabetes o DM2 debe ser considerado en mujeres que planean
embarazarse con sobrepeso u obesidad y/o que tengan uno o más factores de riesgo
de DM.
• Para todas las personas, las pruebas deben de iniciar a los 45 años.
• Si las pruebas resultan normales → repetir pruebas en un intervalo mínimo de 3 años.
• En px con pre DM y DM2→ identificar y tratar otros factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular.
• El screening debe ser considerado después del inicio de la pubertad o de los 10 años
de edad (el que ocurra primero) en niños y adolescentes con sobrepeso u obesidad y
que tienen uno o más factores de riesgo.
Prediabetes: Niveles de glucosa que no son criterios de DM pero son muy altos para
considerarse normales. No debe ser vista como entidad clínica como tal sino como un
riesgo aumentado de diabetes y enfermedad cardiovascular.
Diagnóstico:
✓ IFG (Impaired Fasting Glucose/Alteración de glucosa en ayunas) → GPA entre 100 y
125.
✓ IGT (Impaired Glucose Tolerance/ Tolerancia a la glucosa alterada)→ GP2H entre 140-
199.
✓ A1C→ 5.7-6.4%
SINDROMES DE DIABETES MONOGÉNICOS (checar tabla 2.6 para más info)

• Todos los niños dx con diabetes en los primeros 6 meses de vida deben tener
exámenes genéticos para diabetes neonatal.
• Niños y adultos jóvenes con diabetes no característica de tipo 1 o 2 que ocurre en
generaciones sucesivas deben de ser valorados para MODY.
Diabetes neonatal: Menor a 6 meses. Neonatal o congénita. Puede ser transitoria
(sobreexpresión de genes en cr 6q24 y tratada con medicamentos diferentes a insulina) o
permanente (mutaciones AD en genes que codifican subunidad Kir6.2 (KCNJ11) y subunidad
SUR1 (ABCC8) del canal de K de la célula b). Los px con mutaciones relacionadas al canal de
K mejoran al ser tx con sulfonilureas (en lugar de insulina). La segunda causa más común de
la permanente son mutaciones en el gen de la insulina (INS).
MODY: Hiperglicemia antes de los 25 años, caracterizada por una secreción dañada de
insulina con mínimos o sin defectos en la acción de la insulina (en ausencia de obesidad).
Herencia AD. Formas más comunes:
✓ GCK-MODY (MODY2): no requieren tx antihiperglucémico (a veces en embarazo).
✓ HNF1A-MODY (MODY3): responden bien a sulfonilureas (primera línea).
✓ HNF4A-MODY (MODY1): igual que MODY3.
 • Hacer exámenes para diabetes no diagnosticada y diabetes en la primera visita
prenatal en mujeres con factores de riesgo. Se usan los criterios estándar de
diagnóstico.
• Hacer exámenes para DMG a las 24-28 semanas en mujeres embarazadas que hayan
salido normal en la primera visita prenatal.

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

• Hacer exámenes a mujeres con DMG para prediabetes o diabetes a las 4-12 semanas
postparto, usar PTOG (75 g) y criterios diagnósticos estándar.
• Mujeres con historia de DMG deben realizarse screening de por vida al menos cada 3
años.
• Mujeres con historia de DMG que se encuentren con dx de prediabetes deben recibir
intervenciones intensivas del estilo de vida y/o metformina para prevenir DM.

La DMG es comúnmente indicativa de disfunción subyacente de la célula b que confiere un

riesgo mayor para el desarrollo posterior de diabetes.
Diagnóstico: El estudio HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) demostró
que el riego de eventos adversos para la madre, feto y neonato aumenta continuamente en
función de la glucemia materna a las 24-28 SDG. El dx se DMG se puede hacer por dos
estrategias:
✓ Un paso (PTOG de 75g)
✓ Dos pasos (prueba de 50g sin ayuno, seguida de PTOG de 100g en aquellas +)
Estrategia de un paso: Esta estrategia aumenta significativamente la incidencia de DMG,
principalmente porque es necesario solo un valor anormal para hacer el dx. Esta incidencia
aumentada puede tener un substancial impacto en los costos e infraestructura médica y
tiene el potencial de “medicalizar” embarazos previamente catalogados como normales.
Importante→ “the ADA recommends the IADPSG diagnostic criteria (o sea, este) with the
intent of optimizing gestational outcomes because these criteria were the only ones based
on pregnancy outcomes rather than end points such as prediction of subsequent maternal
diabetes.”
Estrategia de dos pasos: Una de las ventajas es que no se necesita ayuno para la prueba de 50g.

Consideraciones a futuro: Una estimación costo-beneficio comparando ambas estrategias concluyó

que la estrategia de un paso es costo-efectiva solo si las px con DMG reciben asesoramiento después
de dar a luz para prevenir DM2. Sigue existiendo un fuerte consenso para establecer un abordaje
uniforme para el dx de DMG que beneficie a las pacientes, médicos y los creadores de las estrategias
diagnósticas

CAP 6: OBJETIVOS GLUCÉMICOS MANEJO DEL CONTROL GLUCÉMICO

El manejo glucémico se evalúa principalmente con el test de HbA1C (A1C). La auto monitorización de
glucosa plasmática (AMGP) puede ayudar con el manejo y ajuste de medicamento, particularmente
en individuos con insulina. El monitoreo continuo de la glucosa (MCG) también tiene un rol
importante en la evaluación de la efectividad y seguridad de los tx en px con DM1 y en px con DM2 en
regímenes intensivos de insulina.
Test de A1C:

• Realizar el test de A1C al menos dos veces por año en px que están cumpliendo las
metas de tx (control glucémico estable).
• Realizar el test de A1C cada 3 meses (en total 4 al año) en pacientes cuya terapia ha
cambiado o que no están cumpliendo las metas glucémicas (px inestables o con manejo
intensivo).
Diferencias de A1C en poblaciones étnicas y niños: En el ADAG se observó cierta tendencia de una
diferencia entre africanos/africanos-americanos y blancos no hispanos, observando niveles más altos
de A1C en los primeros. Recordar lo que se mencionó el capítulo pasado de cómo afecta la variante
HbS y deficiencia de G6PD a la A1C.
 Manejo de la glucosa:

• El time in range/tiempo en rango (TIR) se asocia a el riesgo de complicaciones

microvasculares y debe ser un punto final aceptable para ensayos clínicos y puede
ser usado para manejo del control glucémico. Tiempo debajo (<70 y <54 mg/dL) y
tiempo arriba de la meta (>180 mg/dL) son parámetros útiles para reevaluación del
régimen de tx.
Para muchos px con DM el monitoreo de glucosa es clave en alcanzar las metas glucémicas. Muchos
ensayos clínicos han usado el AMGP como parte de una intervención multifactorial para demonstrar
el beneficio del control glucémico intensivo en las complicaciones de la DM.
METAS DE A1C

• Una A1C <7% es una meta adecuada para la mayoría de los adultos (no cuenta
embarazo).
• El lograr niveles de A1C más bajos como <6.5% puede ser aceptable, si el paciente
puede alcanzar estos niveles de manera segura sin riesgo significativo de
hipoglucemias u otros EA del tx.
• Metas menos estrictas de A1C, como <8% pueden ser apropiadas en px con historia
de hipoglucemia severa, expectativa de vida baja/limitada, complicaciones micro y
macrovasculares avanzadas, comorbilidades extensivas o diabetes de mucho tiempo
de evolución cuya meta es difícil de alcanzar a pesar de educación, monitoreo, y
múltiples dosis de agentes hipoglucémicos (incluyendo insulina).
• Reevaluar las metas de glucemia basados en la siguientes figuras:

(Esta tabla trae información para ADULTOS MAYORES)

A1C y complicaciones microvasculares:

El DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) comparaba tratamiento intensivo (A1C promedio
de 7%) vs. tratamiento estándar (A1C promedio de 9%) en px con DM1. Demostró de manera
definitiva que un mejor control glucémico está asociado con reducciones del 50- 76% en la tasa de
desarrollo y progresión de COMPLICACIONES MICROVASCULARES. El estudio de seguimiento del
DCCT, el EDIC, demostró la persistencia de estos beneficios microvasculares por dos décadas.
El estudio Kumamoto y UKPDS, confirmaron que el control glucémico intensivo disminuía
significativamente la tasa de complicaciones microvasculares en pacientes con DM2 de corta duración
(dx reciente).
Por lo tanto, el alcanzar metas de A1C <7% ha demostrado que REDUCE COMPLICACIONES
MICROVASCULARES en px con DM1 y DM2 (cuando son instituidas en el curso temprano de la
enfermedad). La implicación de estos descubrimientos es que no hay necesidad de
desintensificar la terapia para individuos con A1C entre 6 y 7% que tienen bajo riesgo de hipoglucemia y
esperanza de vida larga.desintensificar la terapia para individuos con A1C entre 6 y 7% que tienen bajo
riesgo de hipoglucemia y esperanza de vida larga.
Metas glucémicas recomendadas:
HIPOGLUCEMIA
• En cada consulta es importante preguntar por hipoglucemia sintomática y asintomática en personas
en alto riesgo de hipoglucemia.
• En px con medicamentos que pueden generar hipoglucemia, investigar si ocurrió algún episodio de
hipoglucemia no reconocido.
• La glucosa (15-20g) es el tx de preferencia para el individuo consciente con una glucosa en sangre
<70 mg/dl, aunque cualquier forma de carbohidrato que contenga glucosa puede usarse. Si 15 minutos
después del tx, la AMGP sigue mostrando hipoglucemia, el tx deberá de ser repetido. Una vez que la AMGP
regrese a valores normales, la persona debe de consumir una comida o snack para prevenir la recurrencia.
• El glucagón deberá de ser prescrito para todos los individuos con un riesgo alto de hipoglucemia
nivel 2 (GP <54mg/dl), para que esté disponible cuando se necesite. Se debe de instruir a familiares sobre su
administración.
• Presentar hipoglucemia sin síntomas de alarma (hipoglucemia unawareness) o 1 o más episodios de
hipoglucemia nivel 3 deben llevar a educación de prevención de hipoglucemia y reevaluación del régimen
de tx.
A los px tratados con insulina con hipoglucemia sin síntomas de alarma, un evento de hipoglucemia nivel 3 o
un patrón inexplicable de hipoglucemia nivel 2, se les debe sugerir subir sus metas glucémicas para evitar
hipoglucemias por al menos unas semanas para reducir el riesgo de episodios futuros.
• sugerir subir sus metas glucémicas para evitar hipoglucemias por al menos unas semanas para
reducir el riesgo de episodios futuros.l

La hipoglucemia es el principal factor limitante en el manejo glucémico de la DM. Seclasifica de la siguiente

manera:

Tratamiento de la hipoglucemia: Se dan carbohidratos de acción rápida cuando estamos en valores

<70 mg/dl. Glucosa pura es el tx de preferencia. Las grasas agregadas pueden retardar y después
prolongar el afecto agudo de respuesta glucémica. En DM2, la proteína ingestada puede aumentar
la respuesta de insulina sin aumentar las concentraciones de

g glucosa en plasma, por lo tanto, recursos de CH altos en proteína no deben de ser usados para tx o
prevenir hipoglucemia. Cuando la glucosa vuelve a niveles normales le pides al px que ingiera
alimento.
 Glucagón: Se da como tx en hipoglucemia en px que no pueden/quieren ingerir CH vía oral. Las
personas cercanas al px deben de ser instruidas en cómo se administra.

Prevención de hipoglucemias: Es crítica, la AMGP y MCG son herramientas esenciales para evaluar la
terapia y detectar hipoglucemia incipiente. Situaciones que aumentan el riesgo de hipoglucemia:
ayuno por exámenes o procedimientos, retrasar comidas, durante y después el consumo de alcohol,
durante y después de ejercicio intenso y durante el sueño.

La hipoglucemia sin síntomas de alerta se debe a una deficiencia en la liberación de las hormonas
contrarreguladoras y una respuesta autonómica disminuida. Esta condición puede comprometer el
uso de metas estrictas en el control de la glucosa y la calidad de vida.

Padecimientos intercurrentes: Eventos estresantes (enfermedad, trauma, cx…) pueden empeorar el

control glucémico y precipitar CAD o estado hiperosmolar no cetósico, ambas condiciones que ponen
en riesgo la vida y necesitan atención inmediata. Si está acompañado de cetosis, vómito o alteración
del nivel de consciencia, la hiperglucemia marcada requiere ajuste temporal del régimen de tx. Se
debe asegurar la ingesta calórica y de fluidos adecuada. Las infecciones o la deshidratación son
condiciones que son más probables que necesiten de hospitalización si se presentan en px diabético vs
no diabético

glucosa en plasma, por lo tanto, recursos de CH altos en proteína no deben de ser usados para tx o
prevenir hipoglucemia. Cuando la glucosa vuelve a niveles normales le pides al px que ingiera
alimento.
Glucagón: Se da como tx en hipoglucemia en px que no pueden/quieren ingerir CH vía oral. Las
personas cercanas al px deben de ser instruidas en cómo se administra.
CAP 9: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO TERAPIA
FARMACOLÓGICA PARA LA DM1

• La mayoría de los px debe ser tratado con múltiples inyecciones diarias de insulina
prandial e insulina basal, o infusión subcutánea continua de insulina.
• La mayoría de los px con DM1 deben usar análogos de insulinas de acción rápida para
reducir el riesgo de hipoglucemia.
• Px con DM1 deben de ser instruidos a relacionar las dosis de insulina prandial con la
ingesta de carbohidratos, glucosa en sangre antes de comer y la actividad física
anticipada.
Terapia de insulina: El tx con insulina es esencial. La insulinopenia de estos px puede
contribuir a la hipertrigliceridemia, cetoacidosis y catabolismo de los tejidos que puede
poner en riesgo la vida.
El DCCT demostró que la terapia intensiva con múltiples inyecciones diarias o infusión SC
continua de insulina reduce la A1C y está asociada una mejora de las metas a largo plazo.
También se vio disminución (50%) en las complicaciones microvasculares. Pero este control
intensivo (7%) estaba asociado también a tasas más grandes de hipoglucemia severa.

TRATAMIENTO QUIRURGICO PARA DM

Transplante de páncreas y de islotes: Cuando es exitosos puede normalizar los niveles de glucosa y
mitigar las complicaciones microvasculares en DM1. Los px que reciben estos tx necesitan tx de por
vida con inmunosupresores para prevenir rechazo y/o recurrencia de la destrucción autoinmune de
los islotes. Debido a los posibles EA de la terapia de inmunosupresión, el transplante de páncreas
debe de reservarse para px con DM1 que tendrán un transplante simultaneo de riñón o px con CAD
recurrente o hipoglucemias severasa pesar de manejo glucémico intenso.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA DM2

• Metformina es el agente farmacológico inicial preferido.

• La terapia con metformina continúa a menos de que este CI y otros agentes(incluyendo
insulina) se añaden a la metformina.
• La terapia combinada temprana puede ser considerada en algunos px al iniciar el txpara
extender el tiempo en el que ocurre la falla del tx.
• La introducción temprana de insulina debe ser considerada si:
o Hay evidencia de catabolismo (pérdida de peso)
o Hay síntomas de hipoglucemia presentes
o Los niveles de A1C son >10%
o Los niveles de glucosa plasmática son > o igual a 300 mg/dl
• El enfoque centrado en el px debe de usarse de guía para la elección de los agentes
farmacológicos. Tener en consideración las comorbilidades cardiovasculares, riesgo de
hipoglucemia, impacto en el peso, costo, riesgo por EA y preferencias del px.
• Entre los px que tengan enfermedad cardiovascular ateroesclerótica establecida o indicadores
de alto riesgo, enfermedad renal establecida o falla cardiaca→ un inhSGLT- 2 o arGLP-1 (con
beneficio en ECV) es recomendado como parte del régimen, independientemente de A1C.
• En px con DM2 que necesitan una disminución más grande de la glucosa de la que puede ser
obtenida con agentes orales. arGLP-1 se prefieren sobre la insulina, cuandosea posible.
• La intensificación del tx para px DM2 que no están llegando a metas no debe ser postergada.
• El régimen de mediación y el apego al tx deben de ser evaluados en intervalos regulares (cada
3-6 meses) y ajustados de ser necesario.

Terapia inicial: Se debe de iniciar con metformina a menos de que existan CI, muchos px inician con
monoterapia en combinación con estilo de vida. La metformina es efectiva, segura, barata y puede reducir riesgo
CV y muerte. Está disponible en una forma de liberación rápida (para darse 2 veces al día) y una forma de
liberación prolongada (para darse 1 vez al día). Tiene efectos benéficos en A1C, peso y mortalidad CV. Los
principales EA son intolerancia GI por hinchazón, discomfort abdominal y diarrea. Se elimina por filtración renal
y niveles circulantes extremadamente altos (por sobredosis o falla renal aguda) han sido asociados con
acidosis láctica (súper raro). Es segura en px con TFG > o iguales a 30 ml/min/1.73m2. La metformina también
se asocia a deficiencia de vitamina B12 y empeoramiento de los síntomas de neuropatía, se recomienda
testing periódico de vitamina B12. En px con CI o intolerancia a la metformina, la terapia inicial debe basarse
en las características del px.

Cuando la A1C esta > o igual 1.5% por sobre la meta glucémica, muchos px requerirán terapia dual. La
insulina tiene la ventaja de ser efectiva cuando otros agentes no lo son y debe de ser considerada como
parte de cualquier régimen combinado cuando la hiperglucemia es severa, especialmente si tiene
características de catabolismo (pérdida de peso, hipertrigliceridemia, CAD). Es común iniciar con
insulina cuando los niveles de glucosa están > o iguales a 300 mg/dl o cuando A1C es mayor a 10% o
si el px tiene síntomas de hiperglucemia (poliuria, polidipsia) o evidencia de catabolismo (pérdida de
peso). Cuando se resuelve la glucotoxicidad, simplificar el régimen o cambiar a agentes orales es
posible frecuentemente. Aun así, hay evidencia de que px con hiperglucemia no controlada pueden
ser tx efectivamente con una sulfonilurea.
Terapia combinada: Le añades medicamentos a la metformina para mantener la meta de A1C. Se
debe considerar terapia combinada de inicio cuando los px presentan niveles de A1C 1.5-2% arriba de
la meta. El siguiente medicamento lo eliges basado en evitar EA como hipoglucemia, aumento de
peso, costo y preferencia del px. Pasa lo mismo para los px cuandonecesitan un tercer agente.
Eventualmente puede ser necesaria la adición de un medicamento inyectado, especialmente en px de
DM de larga duración. La adición de insulina basal (ya sea humana NPH o un análogo de insulina de
acción prolongada) al régimen de agentes orales es un enfoque que es efectivo en muchos px. Hay
estudios en los que comparan insulinas con GLP-1 y se demostró que hay menos riesgo de
hipoglucemia y mayores efectos benéficos en el peso con los GLP-1, así que probablemente son la
opción preferida para los px que ocupan terapia inyectable pero son de alto costo y pueden existir
problemas de tolerancia.
Estudios de resultados cardiovasculares: Hay estudios que demuestran disminución en eventos CV en
px con DM2 tx con inhibidor de SGLT-1 (empaglifozina, canaglifozina, dapaglifozina) o arGLP-
1(liraglutide, semaglutide, dulaglutide). Agregar estos medicamentos trae beneficios en la enfermedad
cardiovascular. También ayudan en ERC.
Terapia con insulina: Muchos px con DM2 eventualmente requieren y se benefician de la terapia con
insulina.
Insulina basal: La insulina basal es el régimen inicial de insulina más conveniente y se puede añadir a
metformina y a otros agentes orales. Las dosis iniciales pueden estimarse basándose en el peso
corporal (0.1-0.2 unidades/kg/día) y en el nivel de hiperglucemia, con titulación individualizada en
días o semanas según se necesite. La principal acción de la insulina basal es detener la producción
hepática de glucosa y limitar la hiperglucemia nocturna y entre comidas. El control de la glucosa en
ayuno puede ser alcanzado con NPH o con un análogo de acción prolongada.
En algunos ensayos se ha demostrado que con análogos de acción prolongada (como U-100 glargina o
determir) hay menos riesgo de hipoglucemia sintomática y nocturna comparada con la NPH.
Análogos basales de duración aún más larga como U-300 glargina o degludec pueden dar aún menos
riesgo de hipoglucemia cuando son usados combinados con otros agentes orales pero en la practica
la diferencia no es muy significativa comparada con insulina NPH.
Hay que tener en cuenta el costo, para muchos px con DM2 (metas de A1C relajadas, bajas tasas de
hipoglucemia, RI prominente, preocupación por el precio) la insulina humana (NPH y regular) puede
ser la terapia de elección.
Insulina prandial: Muchos px con DM2 requieren dosis de insulina antes de las comidas además de la
insulina basal para alcanzar sus objetivos glucémicos. Una dosis de 4 unidades o 10% de la insulina
basal en la comida más grande es una estimación segura para iniciar la terapia. El régimen prandial
de insulina puede intensificarse si el px lo necesita.
Insulinas inhaladas: CI en px con enfermedad crónica pulmonar, como asma y EPOC y no se
recomienda para px que recientemente dejaron de fumar. Antes de iniciar con insulina inhalada se
necesita hacer espirometria.
Terapia inyectable combinada: Si la insulina basal se ha titulado a un nivel de GPA aceptable o la dosis
es mayor a .5 unidades/kg/día y la A1C sigue arriba de la meta, considerar avanzar a terapia inyectable
combinada. Se puede usar arGLP-1 añadido a insulina basal o a múltiples dosis de insulina. Esta
combinación tiene acciones hipoglucemiantes potentes y menos aumento de peso e hipoglucemia
comparada con la intensificación de un régimen de insulina (existe: insulina glargina + lixisenatide e
insulina degludec + liraglutide).

Cuando se inicia terapia combinada inyectable, la metformina se mantiene y las sulfonilureas e IDDP-4
se discontinúan. En px con control subóptimo de la glucosa, el uso adjunto de TZD o ISGLT-2 puede
ayudar a mejorar el control y reducir la cantidad de insulina necesaria. Cuando los px crecen (adultos
mayores) puede ser necesario simplificar los esquemas de insulina por una disminución en la
habilidad de auto mantenimiento.