ADA 2012

Normas de atención médica en

Diabetes-2012

Pamela Schou
Elisa Seoane
 Criterios actuales para el diagnóstico de diabetes

► A1C ≥ 6,5%. La prueba debe realizarse en un laboratorio

usando un método del Programa Nacional de
Estandarización de la Glicohemoglobina (NGSP)-certificado
y estandarizado para el Ensayo del Control y las
Complicaciones de la Diabetes (DCCT) , o

► glucosa plasmática en ayunas (GPA) ≥ 126 mg/dl. El

ayuno se define como la ausencia de ingesta calórica por
lo menos durante 8 horas, o
► PTOG con glucosa plasmática a las 2 hs ≥ 200 mg/dl. La
prueba se realiza como la describe la Organización Mundial
de la Salud, utilizando una carga de glucosa que contiene
el equivalente de 75 g de glucosa anhidra disuelta en
agua, o

► en un paciente con síntomas clásicos de la crisis de

hiperglucemia, una glucosa plasmática al azar ≥ 200
mg/dl;

► En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el resultado

debe ser confirmado por pruebas repetidas.
 Sreening de diabetes en pacientes asintomáticos

► La prueba para detectar diabetes tipo 2 y para evaluar el

riesgo futuro de diabetes en personas asintomáticas se
debe considerar en los adultos de cualquier edad que
tienen sobrepeso o son obesos (IMC ≥ 25 kg / m 2 ) y que
tienen uno o más factores de riesgo adicionales para la
diabetes. En los que no tienen estos factores de riesgo, las
pruebas deben comenzar a la edad de 45 años. (B)

► Si las pruebas son normales, es razonable repetir la prueba

por lo menos a intervalos de 3 años. (E)
Criteria for testing for diabetes in asymptomatic adult individuals

1. Testing should be considered in all adults who are overweight (BMI 25 kg/m2*)
and who have one or more additional risk factors:
► physical inactivity
► first-degree relative with diabetes
► high-risk race/ethnicity (e.g., African American, Latino, Native American, Asian
American, Pacific Islander)
► women who delivered a baby weighing .9 lb or who were diagnosed with GDM
► hypertension (blood pressure 140/90 mmHg or on therapy for hypertension)
► HDL cholesterol level ,35 mg/dL (0.90 mmol/L) and/or a triglyceride level .250
mg/dL (2.82 mmol/L)
► women with PCOS
► A1C 5.7%, IGT, or IFG on previous testing
► other clinical conditions associated with insulin resistance (e.g., severe obesity,
acanthosis nigricans)
► history of CVD
2. In the absence of the above criteria, testing for diabetes should begin at age
45 years
3. If results are normal, testing should be repeated at least at 3-year intervals,
with consideration of more-frequent testing depending on initial results (e.g.,
those with prediabetes should be tested yearly) and risk status.
*At-risk BMI may be lower in some ethnic groups. PCOS, polycystic ovary
syndrome.
► Para realizar la búsqueda de diabetes o para evaluar el
riesgo futuro de diabetes, HbA1c, glucosa plasmática en
ayunas, o PTOG a las 2 h postcarga son adecuadas. (B)

► En los pacientes con mayor riesgo de diabetes futura,

identificar y tratar otros factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular (ECV) .(B)
 Detección y diagnóstico de diabetes mellitus
gestacional (DMG)

► El Screening para la diabetes tipo 2 no diagnosticada debe

realizarse en la primera visita prenatal en aquellas con
factores de riesgo, utilizando los criterios diagnósticos
estándar (anteriormente mencionados). (B)

► En las mujeres embarazadas que desconocen tener

diabetes, realizar prueba de detección de DMG entre las 24
y 28 semanas de gestación, mediante la PTOG con puntos
de corte de diagnóstico establecidos.(B)

Fasting > o = 92 mg/dL

1 h >o = 180 mg/dL
2 h > o = 153 mg/dL
► Las mujeres con DMG deben ser reclasificadas para
diabetes persistente entre las 6 y 12 semanas después del
parto, utilizando una prueba que no sea de A1C. (E)

► Las mujeres con antecedentes de DMG deben tener una

revisión permanente para detectar el desarrollo de
diabetes o prediabetes por lo menos cada 3 años. (B)

► Las mujeres con antecedentes de DMG que tienen

prediabetes deben recibir las intervenciones en el estilo de
vida o metformina para prevenir la diabetes. (A)
 Prevención / retraso de la diabetes tipo 2

► Los pacientes con intolerancia a la glucosa (A), GAA (E), o

un nivel de A1C de 5.7-6.4% (E) deben ser referidos a un
programa de apoyo continuo y eficaz dirigido a la pérdida
de peso del 7% del peso corporal y aumento de la
actividad física por lo menos a 150 minutos por semana de
actividad moderada, como caminar.

► El seguimiento parece ser importante para el éxito. (B)

► Sobre la base de la relación costo-efectividad de la

prevención de la diabetes, tales programas deben ser
cubiertos por terceros pagadores. (B)
► La terapia de metformina para la prevención de la diabetes
tipo 2 puede ser considerada en pacientes con intolerancia
a la glucosa (A), GAA (E), o un nivel de A1C de 5.7-6.4%
(E), especialmente para aquellos con IMC > 35 kg / m 2 ,
menores de 60 años, y aquellos con DMG previa. (A)

► Se sugiere en prediabéticos valoración al menos anual en

busca de diabetes. (E)
 Monitorización de la glucosa

► El automonitoreo de la glucosa en la sangre (AGS) debe

ser llevado a cabo tres o más veces al día para pacientes
que utilizan múltiples inyecciones de insulina o la terapia
de bomba de insulina. (B)

► Para los pacientes que utilizan inyecciones de insulina con

menor frecuencia, terapias de diabetes no
insulinodependiente, o la terapia de nutrición médica
(MNT) sola, AGS puede ser útil como una guía para la
gestión. (E)

► Para alcanzar los objetivos de glucosa postprandial, AGS

postprandial puede ser apropiado. (E)
► Asegúrese de que los pacientes reciban en la prescripción
del AGS la instrucción inicial ,y la evaluación en el
seguimiento sobre la técnica y su capacidad para utilizar
los datos para ajustar el tratamiento. (E)

► Vigilancia continua de la glucosa (CGM), en relación con

los regímenes intensivos de insulina puede ser una
herramienta útil para reducir la A1C en adultos
seleccionados (edad ≥ 25 años) con diabetes tipo 1. (A)
► A pesar de que la disminución de la A1C es menor en los
niños, adolescentes y adultos jóvenes, CGM puede ser útil
en estos grupos. El éxito se correlaciona con la adherencia
al uso continuo del dispositivo. (C)

► CGM puede ser una herramienta complementaria a la

automonitorización de la glucemia en los pacientes con
hipoglucemia asintomática y / o frecuentes episodios de
hipoglucemia. (E)
 A1C

► Realice la prueba de A1C por lo menos dos veces al año en

pacientes que están cumpliendo los objetivos del
tratamiento (y que tienen un control glucémico estable).
(E)

► Realice la prueba de A1C trimestral en pacientes cuya

terapia ha cambiado o que no están cumpliendo con los
objetivos glucémicos. (E)

► El uso de las pruebas de A1C ofrece la oportunidad de más

cambios a tiempo en el tratamiento. (E)
 Los objetivos glucémicos en los adultos

► La reducción de A1C por debajo o alrededor del 7% ha

demostrado reducir las complicaciones microvasculares de
la diabetes, y si se aplica poco después del diagnóstico de
la diabetes se asocia con reducción a largo plazo en la
enfermedad macrovascular. Por lo tanto, un objetivo de
A1C razonable para muchos adultos no embarazadas es
<7%. (B)

► Los proveedores razonablemente pueden sugerir metas de

A1C más estrictas (por ejemplo, <6,5%) para
determinados pacientes, si esto se puede lograr sin
hipoglucemia significativa u otros efectos adversos del
tratamiento. Los pacientes apropiados podrían incluir
aquellos con corta duración de la diabetes, expectativa de
vida larga, y sin enfermedad cardiovascular significativa.
(C)
► Metas de A1C menos estrictas (por ejemplo, <8%) pueden
ser apropiado para pacientes con antecedentes de
hipoglucemia severa, expectativa de vida limitada,
complicación microvascular avanzada o complicaciones
macrovasculares, y amplias condiciones de comorbilidad y
para aquellos con diabetes de larga duración en los que el
objetivo general es difícil de alcanzar a pesar de la
educación en autocontrol de la diabetes, la apropiada
monitorización de la glucosa, y las dosis efectivas de varios
agentes reductores de la glucosa incluyendo la insulina. (B)
 Terapia para la diabetes tipo 2

► En el momento del diagnóstico de diabetes tipo 2, iniciar

terapia con metformina, junto con intervención en el estilo
de vida, a menos que la metformina esté contraindicada.
(A)

► En los nuevos pacientes diagnosticados de diabetes tipo 2

marcadamente sintomáticos y/o niveles de glucosa
elevados en sangre o de A1C, considerar desde el principio
la terapia de insulina, con o sin agentes adicionales. (E)

► Si la monoterapia sin insulina a la dosis máxima tolerada

no logra o no mantiene la meta de A1C en más de 3-6
meses, añadir un segundo agente oral, un agonista del
receptor GLP-1 o insulina. (E)
 Terapia médica nutricional (TMN)

Recomendaciones generales

► Las personas que tienen prediabetes o diabetes deben

recibir TMN individualizada según sea necesario para lograr
los objetivos del tratamiento, de preferencia
proporcionados por un dietista registrado y familiarizado
con los componentes de la TMN de la diabetes. (A)

► Debido a que la TMN puede resultar en ahorros de costos

y mejores resultados (B), la dieta debe ser adecuadamente
cubierta por los seguros y otros pagadores. (E)
Recomendaciones para el balance energético, el
sobrepeso y la obesidad

► La pérdida de peso se recomienda para todos los

individuos con sobrepeso u obesos que tienen o están en
riesgo de diabetes. (A)

► Para perder peso, las dietas bajas en carbohidratos, bajas

en grasas y restringidas en calorías, o la dieta
Mediterránea pueden ser eficaz a corto plazo (hasta 2
años). (A)
► Para los pacientes con dietas bajas en carbohidratos,
controlar el perfil lipídico, la función renal, y la ingesta de
proteínas (en aquellos con nefropatía) y ajustar la terapia
hipoglucemiante según sea necesario. (E)

► La actividad física y modificación de la conducta son

componentes importantes de los programas de pérdida de
peso y son más útiles en el mantenimiento de la pérdida
de peso. (B)
Recomendaciones en la prevención primaria de la
diabetes

► En los individuos con alto riesgo de desarrollar diabetes

tipo 2, se recomienda aplicar los programas que hacen
hincapié en los cambios de estilo de vida que incluyen
pérdida de peso moderada (7% del peso corporal) y la
actividad física regular (150 minutos / semana), con
estrategias dietéticas que incluyen la reducción de calorías
y de grasa de la dieta, ya que pueden reducir el riesgo de
desarrollar diabetes. (A)

► Las personas en riesgo de diabetes tipo 2 deben ser

animadas a limitar el consumo de bebidas endulzadas con
azúcar. (B)
Recomendaciones para el manejo de la diabetes
Los macronutrientes en el manejo de la diabetes

► La mezcla de hidratos de carbono, proteínas y grasas

puede ser ajustada para cumplir con los objetivos
metabólicos y las preferencias individuales de la persona
con diabetes. (C)

► La monitorización de la ingesta de hidratos de carbono, ya

sea por el conteo de carbohidratos, o por la experiencia
basada en la estimación, sigue siendo una estrategia clave
para alcanzar el control glucémico. (B)
► La ingesta de grasas saturadas debe ser <7% de las
calorías totales. (B)

► La reducción de la ingesta de grasas trans reduce el

colesterol LDL y aumenta el colesterol HDL (A), por lo
tanto la ingesta de grasas trans debe reducirse al mínimo.
(E)
Otras recomendaciones nutricionales

► Si los adultos con diabetes optan por utilizar alcohol, se

debe limitar la ingesta a una cantidad moderada (una
bebida al día o menos para las mujeres adultas y dos
bebidas por día o menos para los hombres adultos) y
deben tomar precauciones adicionales para prevenir la
hipoglucemia. (E)

► La suplementación sistemática con antioxidantes como las

vitaminas E y C y caroteno, no se recomienda debido a la
falta de evidencia de la eficacia y a la preocupación
relacionada con la seguridad a largo plazo. (A)
 Educación en el autocontrol de la diabetes (DSME)

► Las personas con diabetes deben recibir DSME de acuerdo

con las normas nacionales y soporte en el autocontrol de la
diabetes en el momento del diagnóstico de diabetes y
posteriormente según sea necesario. (B)

► La eficacia de la autogestión y la calidad de vida son los

principales resultados de la DSME y deberán ser medidos y
monitoreados como parte de la atención. (C)

► DSME debería abordar las cuestiones psicosociales, ya que

el bienestar emocional se asocia con resultados positivos
para la diabetes. (C)

► Debido a DSME puede dar lugar a resultados de ahorro de

​
costo (B), deben estar debidamente reembolsados por
terceros pagadores. (E)
 La actividad física

► Las personas con diabetes deben ser advertidos de realizar

al menos 150 min / semana de actividad aeróbica de
intensidad moderada (50-70% de la frecuencia cardíaca
máxima), repartidas en al menos 3 días por semana con
no más de 2 días consecutivos sin ejercicio. (A)

► En ausencia de contraindicaciones, las personas con

diabetes tipo 2 deben ser alentados a realizar
entrenamiento de resistencia, al menos dos veces por
semana. (A)
 Evaluación psicosocial
► Es razonable incluir la evaluación de la situación
psicológica y social del paciente como parte de la gestión
médica de la diabetes. (E)

► La evaluación psicosocial y el seguimiento pueden incluir,

pero no se limitan a, las actitudes sobre la enfermedad, las
expectativas del tratamiento médico y de los resultados,
afecto / estado de ánimo, la calidad de vida en general y la
relacionada con la diabetes, los recursos (financieros,
sociales y emocionales), y la historia psiquiátrica. (E)

► Cuando la auto-gestión es deficiente considere la

posibilidad de detectar problemas psicosociales como la
depresión y la angustia relacionada con la diabetes,
ansiedad, trastornos de la alimentación, y el deterioro
cognitivo. (C)
 Hipoglucemia

► La glucosa (15-20 g) es el tratamiento preferido para el

individuo consciente con hipoglucemia, aunque cualquier
forma de hidrato de carbono que contiene glucosa puede
ser utilizada. Sí la automonitorización de la glucemia a los
15 minutos después del tratamiento muestra hipoglucemia
continua, el tratamiento debe repetirse. Una vez que la
AMG vuelve a la normalidad, el individuo debe consumir
una comida o refrigerio para evitar la repetición de la
hipoglucemia. (E)

► El glucagón se debe prescribir a todos los individuos con

alto riesgo de hipoglucemia severa, y los cuidadores o
familiares de estas personas deben ser instruidos en su
administración. La administración del glucagón no se limita
a los profesionales de la salud. (E)
► En las personas con hipoglucemia asintomática o uno o
más episodios de hipoglucemia severa se debe aconsejar
objetivos glucémicos menos estrictos para evitar la
hipoglucemia por lo menos durante varias semanas, para
revertir parcialmente la hipoglucemia asintomática y
reducir el riesgo de futuros episodios. (B)
 Cirugía bariátrica

► La cirugía bariátrica puede ser considerada para adultos

con un IMC> 35 kg / m 2 y diabetes tipo 2, especialmente
si la diabetes o comorbilidades asociadas son difíciles de
controlar con el estilo de vida y la terapia farmacológica.
(B)

► Los pacientes con diabetes tipo 2 que han sido sometidos

a cirugía bariátrica necesitan el apoyo durante toda la vida
de cambios en el estilo de vida y vigilancia médica. (B)
► Aunque estudios pequeños han mostrado un beneficio
glucémico de la cirugía bariátrica en pacientes con diabetes
tipo 2 y un IMC de 30-35 kg / m 2 , existe evidencia
insuficiente para recomendar en la actualidad, en general,
la cirugía en pacientes con IMC <35 kg / m 2 fuera de un
protocolo de investigación. (E)

► Los beneficios a largo plazo, la rentabilidad y los riesgos de

la cirugía bariátrica en pacientes con diabetes tipo 2 deben
ser estudiados en ensayos bien diseñados controlados y
comparando con la terapia médica óptima y estilo de vida.
(E)
 Inmunización

► Proporcionar anualmente una vacuna contra la influenza a

todos los pacientes diabéticos ≥ a 6 meses de edad. (C)

► Administrar la vacuna antineumocócica de polisacáridos a

todos los pacientes diabéticos ≥ a 2 años de edad. La
revacunación se recomienda para las personas mayores de
64 años sí la dosis anterior se administró a una edad < de
60 años. Otras indicaciones para repetir la vacunación
incluyen el síndrome nefrótico, insuficiencia renal crónica,
y otros estados inmunodeficientes, como después de un
trasplante. (C)

► Administrar la vacuna contra hepatitis B a los adultos con

diabetes. (C)
 Hipertensión / control de presión arterial

Detección y diagnóstico

► La presión arterial debe ser medida en cada control de

diabetes. Si los pacientes presentan presión arterial
sistólica ≥ 130 mmHg o presión arterial diastólica ≥ 80
mmHg deben confirmar la presión arterial en un día
diferente. Sí repite la presión arterial sistólica ≥ 130 mmHg
o presión arterial diastólica ≥ 80 mmHg se confirma el
diagnóstico de hipertensión. (C )
Objetivos

► El objetivo de presión arterial sistólica <130 mmHg es

adecuado para la mayoría de los pacientes con diabetes.
(C)

► Sobre la base de las características del paciente y la

respuesta a la terapia, objetivos de mayor o menor presión
arterial sistólica pueden ser apropiados. (B)

► Los pacientes con diabetes deberían ser tratados con una

presión arterial diastólica > 80 mmHg. (B)
Tratamiento

► En los pacientes con una PAS de 130-139 mmHg o una

PAD de 80-89 mmHg se puede realizar solo intervención
en el estilo de vida por un máximo de 3 meses y después,
si no se alcanzan los objetivos, se puede tratar con la
adición de agentes farmacológicos. (E)

► Los pacientes con hipertensión grave (PAS ≥ 140 o PAD ≥

90 mmHg) al momento del diagnóstico o de seguimiento
deben recibir tratamiento farmacológico, además de la
intervención en el estilo de vida. (A)

► La intervención en el estilo de vida para la hipertensión

consiste en la pérdida de peso, si tiene sobrepeso; dieta
que incluye la reducción de sodio y el aumento de la
ingesta de potasio, reducir el consumo de alcohol, y el
aumento de la actividad física. (B)
► Los pacientes con diabetes e hipertensión deben ser
tratados con una terapia farmacológica que incluya un
IECA o un BRA). Sí una clase no se tolera, debe ser
sustituida por la otra. (C)

► La terapia con múltiples medicamentos (dos o más agentes

a dosis máximas) generalmente es requerida para alcanzar
las metas de presión arterial. (B)

► Administrar uno o más medicamentos antihipertensivos

antes de acostarse. (A)
► Sí los IECA, los ARA II o diuréticos se utilizan, la función
renal y los niveles séricos de potasio deben ser
controlados. (E)

► En pacientes embarazadas con diabetes e hipertensión

arterial crónica, se sugiere el objetivo de presión arterial de
110-129/65-79 mmHg con el propósito de conservar la
salud materna y reducir al mínimo el retraso del
crecimiento fetal. IECA y ARA II están contraindicados
durante el embarazo. (E)
 Dislipidemia / manejo de los lípidos

Screening

► En la mayoría de los pacientes adultos, medir el perfil

lipídico en ayunas por lo menos una vez al año. En los
adultos con niveles de lípidos de bajo riesgo (colesterol
LDL <100 mg/dl, colesterol HDL > 50 mg/dl y triglicéridos
<150 mg/dL), las evaluaciones de lípidos se puede repetir
cada 2 años. (E)
Tratamiento

► Modificación del estilo de vida centrado en la reducción de

grasas saturadas, grasas trans y la ingesta de colesterol,
aumento de ácidos grasos omega 3, fibra viscosa y
estanoles vegetales, pérdida de peso (si procede) y el
aumento de la actividad física debería ser recomendada
para mejorar el perfil lipídico en pacientes con diabetes.
(A)

► El tratamiento con estatinas, debe añadirse a la terapia de

estilo de vida, independientemente de los niveles basales
de lípidos, para los pacientes diabéticos:
• con ECV manifiesta. (A)
• sin enfermedad cardiovascular, que sean mayores de 40
años y tengan uno o más factores de riesgo de ECV. (A)
► Para pacientes de bajo riesgo (por ejemplo, sin ECV
manifiesta y < de 40 años), la terapia con estatinas se
debe considerar además de la terapia estilo de vida si el
colesterol LDL sigue siendo > 100 mg/dl o en aquellos con
múltiples factores de riesgo de ECV . (E)

► En personas sin enfermedad cardiovascular manifiesta, el

objetivo principal es el colesterol LDL <100 mg/dL . (A)

► En los individuos con enfermedad cardiovascular

manifiesta, la meta de colesterol LDL es <70 mg/dL, una
opción es con una alta dosis de una estatina. (B)
► Si los pacientes tratados con fármacos no llegan a los
objetivos antes enunciados en la terapia máxima tolerada
de estatinas, la reducción del colesterol LDL de 30 a 40%
~ de la línea de base es un objetivo terapéutico
alternativo. (A)

► Los niveles de triglicéridos <150 mg/dl y colesterol HDL>

40 mg/dL en hombres y > 50 mg/dL en las mujeres, son
deseables. Sin embargo, el objetivo de colesterol LDL con
estatinas sigue siendo la estrategia preferida. (C)

► Si los objetivos no se alcanzan con dosis máximas

toleradas de estatinas, el tratamiento combinado de
estatinas y otros agentes reductores de lípidos se puede
considerar para alcanzar los objetivos de lípidos. (E)

► El tratamiento con estatinas está contraindicado en el

embarazo. (B)
 Agentes antiplaquetarios
► Considere la posibilidad de la terapia con aspirina (75-162
mg/día) como estrategia de prevención primaria en
pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 en el aumento del
riesgo cardiovascular (riesgo a 10 años> 10%). Esto
incluye la mayoría de los hombres mayores de 50 años de
edad o las mujeres mayores de 60 años de edad que
tienen al menos un importante factor de riesgo adicional
(antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular,
hipertensión, tabaquismo, dislipidemia o albuminuria).(C)

► La aspirina no debería ser recomendada para la prevención

de las enfermedades cardiovasculares en adultos con
diabetes con bajo riesgo de ECV (<5% a los 10 años,
como en los hombres <50 años y mujeres <60 años de
edad, sin mayores factores de riesgo adicionales de ECV),
ya que es posible que los probables efectos adversos de
sangrado contrarresten los posibles beneficios.(C)
► En los pacientes en estos grupos de edad con múltiples
factores de riesgo (por ejemplo, riesgo a 10 años de 5-
10%), el juicio clínico es necesario. (E)

► Usar terapia de aspirina (75-162 mg/día) como estrategia

de prevención secundaria en personas con diabetes con
una historia de enfermedad cardiovascular. (A)

► Para los pacientes con enfermedad cardiovascular y

alergia documentada a la aspirina, clopidogrel (75 mg/día)
debe ser utilizado. (B)

► La terapia combinada de AAS (75-162 mg/día) y

clopidogrel (75 mg/día) es razonable por un máximo de un
año después de un síndrome coronario agudo. (B)
Para dejar de fumar

► Asesorar a todos los pacientes que no fumen. (A)

► Incluya consejería para dejar de fumar y otras formas de

tratamiento como un componente de rutina de cuidado de
la diabetes. (B)
Detección y tratamiento de Enfermedad Coronaria

Screening

► En los pacientes asintomáticos, la detección de rutina para

enfermedad arterial coronaria (EAC) no es recomendable,
ya que no mejora los resultados, siempre y cuando los
factores de riesgo cardiovascular sean tratados. (A)
Tratamiento

► En los pacientes con enfermedad cardiovascular conocida,

tenga en cuenta un IECA (C) y el uso de aspirina y
estatinas (A) (si no está contraindicado) para reducir el
riesgo de eventos cardiovasculares. En los pacientes con un
infarto de miocardio previo, los bloqueadores beta se
deben continuar por lo menos 2 años después del evento.
(B)

► A largo plazo el uso de bloqueadores beta en ausencia de

hipertensión es razonable si se tolera bien, pero faltan
datos. (E)
► Evitar el tratamiento con TZD en pacientes con
insuficiencia cardíaca sintomática. (C)

► La metformina puede ser utilizada en pacientes estables

con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) si la función
renal es normal. Debe evitarse en pacientes inestables u
hospitalizados con insuficiencia cardíaca congestiva. (C)
Detección y tratamiento de la Nefropatía

Recomendaciones generales

► Para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la

nefropatía, optimizar el control de la glucosa. (A)

► Para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la

nefropatía, optimizar el control de la presión arterial. (A)
Screening

► Realizar una prueba anual para evaluar la excreción de

albúmina urinaria (EAU) en pacientes diabéticos tipo 1 con
duración de la diabetes ≥ 5 años y en todos los pacientes
diabéticos tipo 2 a partir del diagnóstico. (B)

► Medir la creatinina sérica al menos una vez al año en todos

los adultos con diabetes. La creatinina sérica debe ser
utilizada para estimar la tasa de filtración glomerular (TFG)
y la etapa de la enfermedad renal crónica (ERC), si está
presente. (E)
Tratamiento

► En el tratamiento de la paciente no embarazada, con micro

o macroalbuminuria, los IECA o los ARA II deben ser
utilizados. (A)

► Sí una clase no se tolera, debe ser sustituida por la otra.

(E)

► Se recomienda la reducción de la ingesta de proteínas de

0.8 a 1.0 g/ kg de peso corporal/día en individuos con
diabetes en las etapas iniciales de la ERC, y a 0,8 g/kg de
peso corporal/día en las últimas etapas de la ERC ya que
puede mejorar la función renal. (B)
► La supervisión continua para evaluar tanto la respuesta al
tratamiento como la progresión de la enfermedad es
razonable. (E)

► Cuando FG estimado (EGFR) es <60 ml/min/1.73 m 2 ,

evaluar y manejar las posibles complicaciones de la ERC.
(E)

► Considerar la derivación a un médico con experiencia en el

cuidado de la enfermedad renal en la incertidumbre acerca
de la etiología de la enfermedad renal, frente a problemas
de difícil manejo, o enfermedad renal avanzada. (B)
Detección y tratamiento de la Retinopatía

Recomendaciones generales

► Para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la

retinopatía, optimizar el control glucémico. (A)

► Para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la

retinopatía, optimizar el control de la presión arterial. (A)
Screening

► Los adultos y niños a partir de los 10 años con diabetes

tipo 1 deben tener un examen inicial de la vista por un
oftalmólogo dentro de los 5 años después de la aparición
de la diabetes. (B)

► Los pacientes con diabetes tipo 2 deben hacerse un

examen ocular inicial por un oftalmólogo poco después del
diagnóstico de diabetes. (B)

► Exámenes posteriores en pacientes diabéticos tipo 1 y tipo

2 se deben repetir anualmente por un oftalmólogo.
Exámenes menos frecuentes (cada 2-3 años) pueden ser
considerados después de uno o más exámenes oculares
normales. Se requiere de exámenes con más frecuencia si
la retinopatía progresa. (B)
► Fotografías de alta calidad del fondo de ojo puede detectar
la retinopatía diabética clínicamente significativa. La
interpretación de las imágenes debe ser realizada por un
proveedor de cuidado de los ojos entrenado. Mientras que
la fotografía de la retina puede servir como herramienta de
cribado de la retinopatía, no sustituye un examen ocular
completo, que se debe realizar por lo menos inicialmente,
y periódicamente según lo recomendado por un
profesional de la visión. (E)

► Las mujeres con diabetes preexistente que están

planeando quedarse embarazadas o que han quedado
embarazadas deben hacerse un examen completo de la
vista y deben ser aconsejadas sobre el riesgo de desarrollo
y / o progresión de la retinopatía diabética. El examen
oftalmológico debe realizarse en el primer trimestre con un
estrecho seguimiento durante el embarazo y tras 1 año
posparto. (B)
Tratamiento

► Inmediatamente referir a los pacientes con cualquier nivel

de edema macular, retinopatía diabética severa no
proliferativa (RDNP), o cualquier RDP a un oftalmólogo que
esté bien informado y con experiencia en el manejo y
tratamiento de la retinopatía diabética. (A)

► La fotocoagulación con láser está indicada para reducir el

riesgo de pérdida de visión en pacientes con alto riesgo
PDR, edema macular clínicamente significativo, y algunos
casos de RDNP severa. (A)

► La presencia de retinopatía no es una contraindicación

para la terapia con aspirina para la cardioprotección, ya
que este tratamiento no aumenta el riesgo de hemorragia
retiniana. (A)
Sreening y tratamiento de la Neuropatía

► Todos los pacientes deberían someterse a valoración de

polineuropatía distal y simétrica a partir del diagnóstico de
DM tipo 2 y a los 5 años del diagnóstico de DM tipo 1, y
desde entonces valoración al menos anual.(B)

► Rara vez se necesitan de pruebas electrofisiológicas,

excepto en situaciones donde las características clínicas
son atípicas.(E)
► La valoración de la signosintomatología de neuropatía
autonómica CV debería realizarse a partir del diagnóstico
de DM tipo 2 y a los 5 años del diagnóstico de DM tipo 1.
Pruebas especiales rara vez son necesarias.(E)

► Se recomiendan medicamentos para el alivio de los

síntomas específicos relacionados con la PNS dolorosa y la
neuropatía autonómica, que mejoran la calidad de vida del
paciente.(E)
Cuidado del pie

► En todos los pacientes con diabetes realizar un examen

integral anual de los pies para identificar factores de riesgo
predictivos de úlceras y amputaciones. El examen del pie
debe incluir la inspección, evaluación de los pulsos y las
pruebas de sensibilidad (monofilamento de 10 g más
alguna de las siguientes: umbral de percepción de
vibraciones usando diapasón de 128 Hz, reflejo aquileo).
(B)

► Proporcionar educación de autocuidado del pie a todos los

pacientes diabéticos.(B)

► Un enfoque multidisciplinario es recomendado para

personas con úlceras de pie, y pie de alto riesgo,
especialmente aquellos con antecedentes de úlcera previa
o amputación.(B)
► Referir a especialistas de pie a los pacientes fumadores, a
los que tengan pérdida de sensibilidad y anormalidades
estructurales, o historia de complicaciones de la
extremidad inferior para el cuidado preventivo y vigilancia
permanente.(C)

► Las pruebas de detección inicial de AOC deben incluir una

historia de claudicación y valoración de los pulsos pedios.
Considere la posibilidad de obtener un índice brazo-tobillo,
ya que muchos pacientes con AOC son asintomáticos.(C)

► Refiera a los pacientes con significativa claudicación o un

índice brazo-tobillo positivo para nueva valoración vascular
y considere opciones quirúrgicas, medicamentosas y
ejercicio.(C)
 Niños y adolescentes

Control glicémico

► Considerar la edad cuando se fijen las metas de glicemia

en niños y adolescentes con diabetes tipo 1. (E)
 Screening y tratamiento de las complicaciones
crónicas en niños y adolescentes con diabetes tipo 1

Nefropatía

► Pruebas de detección de microalbuminuria anual, con una

muestra aleatoria de orina valorando la relación de
albúmina-creatinina (ACR), se debe considerar una vez que
el niño tenga 10 años y haya tenido diabetes durante 5
años. (B)

► El tratamiento con un IECA para normalizar la excreción de

albúmina, debe ser considerado cuando ACR esté elevada
y sea confirmada posteriormente en dos muestras
adicionales en días diferentes. (E)
Hipertensión

► El tratamiento inicial de la presión arterial normal alta

(sistólica o diastólica constantemente por encima del
percentil 90 para edad, sexo y altura) incluye intervención
con dieta y ejercicio, destinadas al control de peso y
aumento de la actividad física, si procede. Si la presión
arterial objetivo no se alcanza en 3 a 6 meses de la
intervención de estilo de vida, debe considerarse
tratamiento farmacológico. (E)

► El tratamiento farmacológico de la hipertensión (la presión

arterial sistólica o diastólica constantemente por encima
del percentil 95 para la edad, sexo y altura o > 130/80
mmHg) debe considerarse tan pronto como se confirme el
diagnóstico. (E)
► IECA deben considerarse para el tratamiento inicial de la
hipertensión, seguida por asesoría debido a los potenciales
efectos teratogénicos. (E)

► El objetivo del tratamiento es una presión arterial

constantemente < 130/80 o por debajo del percentil 90
para edad, sexo y altura. (E)
Dislipemia
Screening

► Sí hay una historia familiar de hipercolesterolemia o un

evento cardiovascular antes de la edad de 55 años, o si
desconoce antecedentes familiares, considerar obtener un
perfil lipídico en ayunas en niños > 2 años de edad
después del diagnóstico (después de que se ha establecido
el control de la glucosa).

► Sí la historia familiar no es motivo de preocupación,

entonces considerar la primera prueba de lípidos en la
pubertad (≥10 años).
► En los niños diagnosticados de diabetes en la pubertad o
después de ésta, considerar la posibilidad de obtener un
perfil lipídico en ayunas después del diagnóstico (después
de que se ha establecido el control de la glucosa). (E)

► Para ambos grupos de edad, si los lípidos son anormales,

es razonable la vigilancia anual. Si los valores de colesterol
LDL están dentro de los niveles de riesgo aceptado (< 100
mg/dL), un perfil de lípidos cada 5 años es razonable. (E)
Tratamiento

► Tratamiento inicial puede consistir en la optimización del

control de glucemia y TMN mediante una dieta encaminada
a disminuir la cantidad de grasa saturada. (E)

► Después de la edad de 10 años, la adición de una estatina

es razonable en pacientes que, después de los cambios en
el estilo de vida y TMN, tienen colesterol LDL > 160
mg/dL, o LDL colesterol > 130 mg/dL y uno o más factores
de riesgo de enfermedad cardiovascular. (E)

► El objetivo de la terapia es un valor de colesterol LDL <

100 mg/dL. (E)
Retinopatía

► El primer examen oftalmológico debe obtenerse una vez

que el niño es ≥10 años de edad y ha tenido diabetes por
3 a 5 años. (B)

► Tras el examen inicial, generalmente se recomienda el

seguimiento de rutina anual. Con menor frecuencia puede
ser aceptable si hubo asesoramiento por un oftalmólogo.
(E)
Enfermedad celíaca

► Considere la posibilidad de detección de enfermedad

celíaca en niños con diabetes tipo 1 midiendo anticuerpos
transglutaminasa o antiendomisio, con documentación de
niveles normales de IgA sérica, poco después del
diagnóstico de diabetes. (E)

► Las pruebas deberían considerarse en niños con

insuficiencia de crecimiento, fracaso para ganar peso,
pérdida de peso, diarrea, flatulencia, dolor abdominal o
signos de malabsorción, o en niños con frecuente
hipoglucemia inexplicable o deterioro en el control
glicémico. (E)
► Considere la posibilidad de remisión a un gastroenterólogo
para la evaluación con endoscopia y biopsia para la
confirmación de la enfermedad celíaca en niños
asintomáticos con anticuerpos positivos. (E)

► Los niños con enfermedad celíaca confirmada por biopsia

deben realizar una dieta sin gluten y consultar con un
dietista experimentado en la gestión de la diabetes y la
enfermedad celíaca. (B)
Hipotiroidismo

► Considere la posibilidad de enfermedad tiroidea en los

niños con diabetes tipo 1 mediante la dosificación de
anticuerpos anti TPO y anti Tg poco después del
diagnóstico de diabetes. (E)

► Es razonable medir las concentraciones de TSH tras el

diagnóstico de diabetes tipo 1, después de que se ha
establecido el control metabólico. Si es normal, considere
la posibilidad de una segunda verificación cada 1 a 2 años,
especialmente si el paciente desarrolla síntomas de
disfunción tiroidea, bocio o un crecimiento anormal. (E)
Transición de la atención pediátrica a la de adultos

► En la transición de adolescente a adulto, los prestadores

de salud y las familias deben reconocer sus múltiples
vulnerabilidades (B) y preparar al adolescente en
desarrollo, comenzando en la temprana adolescencia y al
menos un año antes de la transición. (E)

► Los pediatras y los prestadores de salud para adultos

deben ayudar a proporcionar apoyo y enlaces de recursos
para el adolescente y adultos jóvenes. (B)
Cuidados preconcepcionales

► Los niveles de A1C deben ser lo más cercano a lo normal

como sea posible (< 7%) antes de intentar la concepción.
(B)

► Comenzar en la pubertad con consejería preconcepcional,

debiendo incorporarse ésta a la visita clínica de rutina en
todas las mujeres diabéticas en edad reproductiva. (C)

► Las mujeres con diabetes que están planeando embarazo

deben ser evaluadas y, si se indica, tratadas para la
retinopatía diabética, nefropatía, neuropatía y CVD. (B)
► Antes de la concepción deben evaluarse los medicamentos
usados por esas mujeres, drogas utilizadas para tratar la
diabetes y sus complicaciones pueden estar
contraindicadas o no recomendadas en el embarazo,
incluyendo las estatinas, los IECA, ARA II y la mayoría de
las terapias sin insulina. (E)

► Puesto que muchos de los embarazos no son planificados,

considerar los posibles riesgos y beneficios de los
medicamentos que están contraindicados en el embarazo
en todas las mujeres con potencial maternidad y actuar en
consecuencia en aquellas que usan estos medicamentos.
(E)
Adultos mayores

► Los adultos mayores que son funcionales, cognitivamente

intactos y tienen una esperanza de vida significativa deben
recibir el cuidado de la diabetes mediante los objetivos
desarrollados para los adultos jóvenes. (E)

► Los objetivos glucémicos para adultos mayores que no

cumplan los criterios anteriores serán menos estrictos e
individualizados, pero la hiperglicemia que conduce a
síntomas o a riesgo de complicaciones hiperglicémicas
agudas debe evitarse en todos los pacientes. (E)
► Otros factores de riesgo cardiovascular deben tratarse en
adultos mayores con la consideración de los plazos de
beneficio del paciente. El tratamiento de la hipertensión
está indicado en prácticamente todos los adultos mayores,
y la esperanza de vida puede ser mayor con la terapia de
lípidos y la aspirina. (E)

► La valoración de las complicaciones de la diabetes debe ser

individualizada en adultos mayores, pero debe prestarse
especial atención a complicaciones que llevarían al
deterioro funcional. (E)
Diabetes relacionada con Fibrosis Quística (CFRD)

► Screening anual de CFRD con PTOG a partir de los 10 años

en todos los pacientes con FQ que no tienen CFRD (B). No
se recomienda el uso de A1C como una prueba de
detección de CFRD. (B)

► Durante un período de salud estable puede hacerse el

diagnóstico de CFRD en pacientes FQ según criterios de
diagnóstico habituales. (E)

► Pacientes con CFRD deben tratarse con insulina para

alcanzar objetivos glucémicos individualizados. (A)

► Se recomienda vigilancia anual de complicaciones de la

diabetes, 5 años después del diagnóstico de CFRD. (E)
Cuidado de la diabetes en el hospital

► Todos los pacientes con diabetes ingresados en el hospital

deben tener su diabetes claramente identificada en el
historial médico. (E)

► Todos los pacientes con diabetes deben tener controles de

glucosa en sangre, con resultados disponibles para todos
los miembros del equipo de salud. (E)

► Objetivos para los niveles de glucosa en sangre:

• Los pacientes críticamente enfermos: debe iniciarse

tratamiento con insulina para el tratamiento de la
hiperglicemia persistente a partir de un umbral de no más
de 180 mg/dL. Una vez iniciada la terapia de insulina, se
recomienda para la mayoría de los pacientes un rango de
glucosa de 140–180 mg/dL. (A)
• Objetivos más estrictos, como 110–140 mg/dL pueden ser
apropiados para pacientes seleccionados, siempre y
cuando esto se pueda lograr sin hipoglucemia significativa.
(C)

• Los pacientes críticamente enfermos requieren un protocolo

de insulina por vía intravenosa que ha demostrado eficacia
y seguridad en alcanzar el rango de glucosa deseado sin
aumentar el riesgo de hipoglicemia severa. (E)

• No críticamente enfermos: no existe clara evidencia

para objetivos de glucosa de sangre específicos. Si el
tratamiento es con insulina, el objetivo precomida
generalmente es < 140 mg/dL con glucemia aleatoria <
180 mg/dL, siempre que estos objetivos puedan lograrse
de forma segura. Objetivos más estrictos pueden ser
apropiados en pacientes estables con estricto control
glicémico previo. Objetivos menos estrictos pueden ser
apropiados en aquellos con severas comorbilidades. (E)
► Monitoreo de glucosa debe iniciarse en cualquier paciente
que desconoce que es diabético y recibe terapia asociada
con alto riesgo de hiperglucemia, incluyendo terapia de
altas dosis de glucocorticoides, iniciación de la nutrición
parenteral o enteral u otros medicamentos como octreotide
o medicamentos inmunosupresores. (B)

► Sí la hiperglucemia es documentada y persistente,

considere la posibilidad de tratar a estos pacientes con los
mismos objetivos glucémicos que pacientes con diabetes
conocida. (E)
► Un protocolo de manejo de la hipoglucemia debe ser
adoptado y aplicado por cada hospital o sistema
hospitalario. Un plan para prevenir y tratar la hipoglucemia
debe establecerse para cada paciente. Episodios de
hipoglucemia en el hospital deben ser documentadas en el
registro médico. (E)

► Considere la posibilidad de obtener un A1C en pacientes

con diabetes ingresados en el hospital si el resultado de las
pruebas entre los 2 y 3 meses anteriores no está
disponible. (E)

► Los pacientes con hiperglucemia en el hospital que no

tienen un diagnóstico previo de diabetes deben tener
planes apropiados para pruebas de seguimiento y atención
documentada al momento del alta. (E)
Estrategias para mejorar la atención

► Las decisiones de tratamiento deben ser oportunas y de

acuerdo a las directrices basadas en la evidencia
adaptadas a las preferencias individuales de los pacientes,
comorbilidades y pronósticos. (B)

► Debe emplearse un estilo de comunicación centrada en el

paciente que incorpora las preferencias del paciente,
evalúa la alfabetización y aritmética y aborda las barreras
culturales de la atención. (B)
GRACIAS !!!!