TEMA 4: TRASTORNOS DE ANSIEDAD. ESQUEMA.

Conceptos básicos:

Es un problema muy frecuente. La mayor parte de los problemas de la sociedad son

emocionales, centrados en experimentar emociones negativas. Las emociones no son ni malas ni
buenas, sino que dependen de la interpretación que hagamos de ellas (que le demos un valor u
otro). Cuando percibimos amenaza, lo llamamos miedo o ansiedad. Es uno de los conceptos
centrales en psicopatología, está presente en muchos problemas de salud mental y en muchas
enfermedades físicas (hormonales, hipotiroidismo, musculares, respiratorias, estomacales). La
definición de la ansiedad hay que hacerla siempre en términos fenomenológicos, es siempre una
respuesta anticipatoria, ante una amenaza futura, cuya percepción se suele acompañar de un
gran número de manifestaciones físicas, somáticas. El peligro puede venir de fuera, pero
también de dentro. El elemento central en la ansiedad es su naturaleza anticipatoria del peligro o
la amenaza (ej.: el payaso que nos va a matar, el avión que se va a caer). Aquello que en
principio adquirimos en la filogenia, ha perdido hoy su valor adaptativo y es, en términos
generales, desadaptativo. La ansiedad per se no es mala, sino que nos hace activarnos y
prepararnos para múltiples cosas; el problema viene dado cuando esta es muy frecuente o
intensa y genera alguna disfunción. El miedo y la ansiedad serían equivalentes, salvo que el
miedo se produce cuando la amenaza está presente (poco valor cognitivo, muy automático),
mientras que la ansiedad la asociamos a algo más aprensivo, más ligado a la anticipación.

Componentes de la ansiedad:

Lo que se suele hacer es fraccionar la respuesta en tres elementos:

- Componente fisiológico-somático: hace referencia a todo bosquejo de síntomas

presentes en la ansiedad, que es el trastorno en que manifestaciones físicas están más
presentes (enrojecimiento de la piel, temblor, dilatación de las pupilas, tensión
muscular, sudor, incremento de la tasa cardiaca, opresión precordial, o dolor en el
pecho, sensación de mareo o vértigo, descenso de la salivación…).
- Componente cognitivo-subjetivo: es el más importante, ya que es central y hace
referencia a los aspectos más fenomenológicos (la propia experiencia, percepción y
evaluación interna que hace la persona tanto de estímulos, como de estados ligados a la
ansiedad). También entra aquí la valoración de los síntomas físicos (cuando la
valoración es negativa, podemos hablar de ansiedad). Esto es lo que realmente marca la
ansiedad por lo molestos o desagradables que son para la persona.
 - Componente motor-conductual: lo más observable. Elementos como la expresión facial,
posturas corporales de rigidez, de tensión, respuestas de escape y evitación (que son
muy importantes para explicar e intervenir).

Clasificación del DSM V: trastornos de ansiedad.

Excepto en la fobia social, en las mujeres la prevalencia es bastante más elevada en las mujeres
que en los hombres (en las fobias y trastorno de pánico).

- Fobias: agorafobia, fobia específica (más común), ansiedad social (fobia social).
- Trastorno de pánico (con o sin agorafobia).
- Ansiedad generalizada.
- Ansiedad por separación: miedo excesivo o inapropiado como respuesta a la separación
del hogar o de las personas a las que uno está ligado afectivamente. Problema de apego.
Hay que considerar siempre el nivel de desarrollo y edad de la persona.
- Mutismo selectivo: también en la infancia. Pierde el habla en situaciones específicas,
pero no necesariamente en todos los contextos. Deja de hablar en el colegio, pero no en
casa, por ejemplo. No hay problemas cerebrales o de lenguaje que lo justifiquen.
- Ansiedad inducida por sustancias: como la cocaína, exceso de cafeína, o síndromes de
abstinencia.
- Ansiedad debida a condiciones médicas: condiciones cardiovasculares, hipertiroidismo,
respiratorias… Hace más probable que tengan trastornos de ansiedad.

Modelo transdiagnóstico de los trastornos emocionales

Parte de que hay 5 niveles explicativos de los trastornos emocionales

Nivel 1: rasgos de vulnerabilidad hacia los problemas emocionales (y hacia la ansiedad en

particular, como el neuroticismo, estado negativo causado por la percepción de situaciones, que
predispone a la persona a experimentar síntomas negativos en situaciones de estrés, entre otras
cosas porque favorece la inhibición conductual) que suelen ser factores temperamentales (tienen
una parte biológica, aunque también está determinado por la historia de aprendizaje). Afecto
positivo (desinhibición de la acción) y negativo son dos factores temperamentales de
vulnerabilidad hacia la ansiedad.

Nivel 2: procesos transdiagnósticos: procesos cognitivo-conductuales vistos en el tema 2,

relacionados con las creencias o expectativas que tienen las personas sobre los síntomas
emocionales o situaciones experimentadas. Por ejemplo, la intolerancia a la incertidumbre es
algo muy presente en la ansiedad. La vida está llena de ambigüedad, si a lo largo de la vida
hemos ido resolviendo los pequeños problemas cotidianos (si los hemos resuelto nosotros
mismos y no los han resuelto por nosotros…) tendremos una mayor tolerancia a la
incertidumbre.

Nivel 3: afrontamiento y regulación emocional (lo que hacemos, cómo reaccionamos, cómo
resolvemos cuando tenemos malestar emocional – si lo afrontamos, nos irá mejor, si lo
evitamos, nos irá peor, rumiaremos; afrontamientos directos serán mucho más beneficiosos).

Todo esto conformará los niveles 4 y 5, que a su vez están interrelacionados:

Nivel 4: síndromes clínicos.

Nivel 5: sintomatología.

Ataques de pánico:

- Experimento de pánico: se mide la ansiedad cognitiva (malestar que les genera percibir
síntomas físicos), miedos de tipo catastrofista (sensación de que algo malo e inevitable
les va a ocurrir). En este experimento, las personas tenían una explicación para lo que
les estaba pasando, sin embargo, los ataques de pánico son inesperados, repentinos,
espontáneos, pueden pasar incluso durmiendo.
- ¿Por qué se produce un ataque de pánico? Se produce un cambio físico o cognitivo
(haber tomado mucho café, levantamiento brusco, haber hecho ejercicio, cualquier
estímulo situacional que haga que nos sintamos frustrados, con rabia… que haga calor,
estar en situaciones o lugares que han sido previamente condicionadas porque nos haya
pasado algo que no nos haya gustado, pensamientos o creencias sobre ello…). La
persona percibe esas sensaciones corporales y síntomas. Incluso esa percepción de
síntomas físicos puede ser el primer paso (tomar conciencia del latido cardiaco, de la
respiración…). La persona, de forma automática e instantánea, asocia esto a una
amenaza o peligro (hace una interpretación catastrofista, en algún grado, de los
síntomas físicos). Si interpretas la sensación física como algo malo que te está pasando,
respondes con más ansiedad. Y se produce un verdadero cambio físico (la persona sigue
percibiendo esos síntomas, los asocia a algo malo, más ansiedad… ciclo de
retroalimentación positiva). Todo esto no pasaría si la persona tiene una explicación
para todo esto que le ocurre (alternativa, como haber hecho un esfuerzo para llegar al
tren…). Es clave que sea inesperado en términos generales. Si esto es un ciclo de
retroalimentación positiva y lo máximo que suele durar son 10 minutos… ¿Por qué
para? Las personas emplean estrategias de afrontamiento (sentarse, enlentecer la
respiración), el mecanismo es sabio y compensa, las personas están pensando que se
van a morir, que se están volviendo locos, que les va a dar un infarto (pero no les ocurre
nada de eso, por lo que se produce habituación). El pánico ocurre cuando no hay una
 explicación alternativa y, por tanto, una variable fundamental es el grado de creencia
que tiene la persona en las consecuencias catastrofistas.
- Síntomas primarios: palpitaciones, aceleración cardiaca, sensación de dificultad para
respirar o asfixia, sensación de mareo, de irrealidad. El resto de los síntomas, suponen
una “confirmación” de que algo malo te estaba pasando.
- Predicciones de la Teoría Cognitiva: aunque tiene una base física importante, el pánico
en realidad es bastante cognitivo. Paradigma; preparación contextual (determinar
modelos preexistentes de significados insinuados por contextos particulares – ej.: el
gato bebe… agua). Experimento: se presenta este inicio de frase a una persona con
ataques de pánico – mi corazón late deprisa y golpea fuerte porque estoy… muriéndome
(personas con pánico mucho más) o agitado. Tienen explicaciones previas.
- La persistencia irracional del pánico: si no se confirman las consecuencias… ¿Por qué
se mantienen? La ley de la extinción y de la desconfirmación diría que esa respuesta
debería acabar extinguiéndose. Hay tres razones por las que esto no pasa: cada ataque
de pánico hace más robusto el aprendizaje (si las personas van teniendo nuevos ataques,
se producen también nuevos condicionamientos, además, exteroceptivos – se van
incrementando las situaciones y sitios que las personas asocian a los ataques… proceso
de generalización a lugares similares a los que hemos tenido un ataque). El propio
ataque de pánico es suficientemente intenso como para reforzar el miedo. Teoría de la
preparatoriedad (estímulos que atentan contra nuestra supervivencia – estímulos que
experimentamos en un ataque de pánico – en aquellos estímulos para los cuales estamos
muy preparados, la extinción es muy lenta y difícil). Las conductas de seguridad son
variables de mantenimiento (gracias a que me he puesto en posición fetal, no me ha
pasado nada y la persona en realidad no se ha expuesto a la situación completa, al
ataque de pánico completo); además de las conductas de evitación que suelen llevar a
cabo estas personas (no subir escaleras…). Ej.: “gracias a que estoy acompañada, a que
me llevo un ansiolítico, a que me tomo una copa de vino… las personas no se llegan a
exponer por completo al ataque de pánico. Cada ataque es una no verificación de que
casi me ha pasado algo, pero no me ha llegado a pasar.
- Modelo de diátesis-estrés en el pánico: aunque la mayoría de los ataques son
inesperados, no suele ocurrir así con el primero (que puede tener una causa más o
menos identificada, a lo mejor no muy clara, pero, por ejemplo, puede ser cuando las
personas estén bajo estrés, normalmente social; o en la adolescencia por los cambios
hormonales…). Suelen pasar por la noche (son no conscientes, automáticos), pero no en
la fase REM, por lo que no son pesadillas, ni terrores nocturnos; son muy frecuentes en
personas con problemas de salud (problemas cardiorespiratorios, prolapso de la válvula
mitral, que acelera el latido o lo hace irregular, o cualquier enfermedad en la que haya
 síntomas físicos, especialmente los primarios). Es un problema que se puede iniciar a
cualquier edad, pero es más probable que lo haga en la adolescencia, o a los 35/40
años… Causas para el primero como problemas del tipo rupturas… El número de
episodios es completamente variable y el trastorno puede durar semanas, años o toda la
vida. Hay ciertas variables disposicionales que favorecen el ataque:
 La labilidad autonómica: la facilidad de excitación del SNA.
 Características de hipocondría: personas que prestan más atención a sus
condiciones físicas.
 Conciencia corporal: mayor capacidad de introspección para detectar las
sensaciones físicas. No es específico del ataque de pánico, sino que de todo el
espectro de los trastornos de ansiedad.
- Índice de sensibilidad a la ansiedad (Peterson y Reiss, 1992): las personas con mayor
sensibilidad a la ansiedad son más proclives a experimentar ansiedad y, en particular,
pánico. Percepciones diferentes del valor que damos a los síntomas físicos, tolerancia
ante ellos… Esta escala se sigue usando, ya que predice muy bien los ataques de pánico.
- La neurología asociada a la sensibilidad a la ansiedad ha estudiado la ínsula como
principal componente que favorece la introspección y la conciencia de las sensaciones
corporales. Favorece, además, la anticipación de la activación de las sensaciones físicas.
- Primeros síntomas: taquicardia y sensación de ahogo – lo que lleva a hiperventilar
(llevamos más oxígeno al cerebro, eliminamos más CO2 – cabíamos el balance
respiratorio). Cambia el TH de la sangre, lo que provoca todos los síntomas del ataque
de pánico (provoca vasoconstricción cerebral, que causa mareo, sensación de que te vas
a desmallar, de irrealidad, de percepción borrosa…). El organismo es sabio y pone en
marcha procesos compensatorios (enlentece la respiración, la persona intentará respirar
más… desequilibrio entre lo que hace la persona y lo que realmente está pasando). Esto
favorece la hipersensibilidad a los estímulos (fotofobia, hiperacusia, molestias por ruido
y luz). Se producen alteraciones cardiacas (latidos irregulares, taquicardias). Se produce
una reducción del calcio en el organismo, favorece los temblores, las parestesias
(calambres en las extremidades), la fatiga por la hiperventilación por el uso de los
músculos costales (favorece sensaciones de calor y de frío…). Simplemente por tomar
conciencia de algunos síntomas físicos, se producen el resto (que confirman nuestra
creencia de que realmente nos está pasando algo grave).
- ¿Cómo paramos un ataque de pánico? ¿Cuál es el objetivo? Reducir el oxígeno (la tasa
respiratoria), recuperar el equilibrio entre el oxígeno y CO2. Formas habituales:
contener la respiración (no eliminas CO2) entre 10 y 15 segundos; respirar dentro de
una bolsa de papel (para no eliminar el CO2 tampoco, manteniendo el TH de la sangre);
hacer ejercicios vigorosos; técnica 7/11 (coger 7 segundos aire, exhalar durante 11). Se
 recomienda empezar con 3/6, luego 5/11 y ya al final 7/11. Cuando exhalamos, el
parasimpático se activa y nos ayuda a la homeostasis.

Agorafobia

Conducta de evitación de los ataques de pánico. Temor y evitación de situaciones en las que
sería difícil escapar, o donde sería inseguro tener un ataque de pánico (90% de las personas que
tienen agorafobia – conducta de evitación generalizada). Deseas estar en un lugar que no sea
ninguno de los que tienes generalizados, no estar en un sitio en que te dé vergüenza tener un
ataque. Miedo al miedo, miedo a sufrir… Son personas que suelen haber sufrido muchos
ataques de pánico (evitación de las situaciones temidas). Situaciones evitadas: salir solo del
hogar o alejarse del mismo, situaciones o lugares donde escapar resulta difícil (estadio de fútbol,
puentes…), lugares en las que no pueda disponerse de ayuda inmediata, uso de transporte
público, cruzar la calle, estar en sitios cerrados…

Clave de la evitación en la agorafobia: grado en que piensa o espera que le suceda un ataque y
no el número o la intensidad de estos.

No solo hay evitación exteroceptiva (a las situaciones), sino también a las sensaciones físicas
(evitas hacer ejercicio, subir escaleras, sitios donde haga calor, subir a una escalera, una silla,
ver una peli emocionante…). Atención (hacia sensaciones corporales, hacia cualquier cosa que
pueda ser percibida como una amenaza…) y memoria selectiva (recordamos más fácilmente
elementos congruentes con las preocupaciones…), lo que lleva a una sobrepredicción del
miedo.

Tratamiento:

- Farmacológico: benzodiacepinas. Inhibidores de la recaptación de la serotonina (por

ejemplo, el Prozac). El 40% del cerebro responde al GABA (le decimos a este
porcentaje que baje su actividad). Son incongruentes con las terapias de exposición (con
un ansiolítico, nunca vas a llegar al pico de ansiedad). Por tanto, la OMS recomienda el
no uso inicial de las benzodiacepinas para muchos problemas de ansiedad. Es cierto que
también se puede dar la extinción asociada a estos fármacos, pero no hay aprendizaje
emocional (cuando activamos la amígdala con alguna sustancia y aplicamos extinción,
esto favorece el aprendizaje emocional – por el contrario, con las benzodiacepinas,
inhibimos la activación de la amígdala).

Ansiedad generalizada (llegué tarde xd)

La tensión muscular, o la sensación de fatiga como síntoma más relevante. El resto de los
síntomas de la ansiedad (fobias, activación del sistema simpático) está presente en menor
medida. Doble de frecuente aproximadamente entre mujeres que en hombres. Comienzo
insidioso (poco a poco), normalmente a principios de la edad adulta. Los temas de preocupación
de las personas de diferentes edades no son los mismos. Evitación conductual (la preocupación
impide actuar).

- Vulnerabilidades: alto neuroticismo, se asocia a todos los problemas clínicos, pero la

reactividad emocional es una fuerte de vulnerabilidad especialmente alta para la
ansiedad generalizada; apego inseguro cuando eras pequeño (cuidadores estrictos no
muy amorosos, pero que exigen responsabilidad a sus hijos, hace que estos cuando sean
mayores sean más vigilantes ante cualquier amenaza) – probabilístico, no
determinístico; experiencias traumáticas infantiles también favorecen la aparición de
esta.
- Evitación cognitiva (Borkovec): la aparición de la ansiedad generalizada viene
provocada por una evitación emocional cognitiva. Se explica y se mantiene porque las
personas hacen una evitación cognitiva de las imágenes que generan ansiedad (la forma
de hacerlo es preocuparse en términos de cadenas verbal-lingüísticas, lo que reduce su
ansiedad). Lo ha comprobado mediante estudios de activación cerebral.
- Intolerancia a la incertidumbre (Dugas): la ansiedad generalizada se produce en
personas con una intolerancia a la incertidumbre ante la ambigüedad de la vida (lo que
hacen estas personas es darle vueltas a diferentes asuntos para intentar resolver esta
ambigüedad).
- Metacognición (Wells): dos tipos de preocupaciones, las tipo 1 (las que tiene todo el
mundo respecto a objetos cotidianos, como el trabajo, la familia…) y 2 (preocuparse
por preocuparse – creencias negativas acerca de las preocupaciones, la persona empieza
a pensar que las creencias negativas acerca de las preocupaciones con incontrolables y
peligrosas, por lo que le generan ansiedad; las personas intentan evitar las
preocupaciones, lo que produce un efecto rebote, por el que aumentan).
- Evitación experiencial (Roemer y Rosillo): las personas con ansiedad generalizada
tienen relaciones problemáticas con sus propias creencias, emociones tendiendo a
realizar un juicio excesivo sobre ellas, acaban reaccionando negativamente ante lo que
sienten en esas experiencias internas. Se sobreidentifican con sus preocupaciones. Ej.: si
lo pienso es que es importante, si lo pienso es que es así. Fusión cognitiva (equiparar los
pensamientos con la realidad, lo que estás pensando en ese momento puede no tener
correspondencia con la realidad). Las personas con TOC tienden también a
sobrerreaccionar y sobreidentificarse con sus pensamientos.