INTRODUCCION A LA HISTORIA CLINICA: Elemento Fundamental del Acto Medico

El juramento Hipocrático: Código por el que se rige el Médico. La situación actual técnica, médica y
biológica no permite guiarse por este juramento, luego en siglo XVII Y XVIII existieron
modificaciones a estos códigos (uno se llama código de Manchester). La Asociación Médica
Mundial hizo en el año 1948 la Declaración de Ginebra, declaración de principios para el ejercicio
del arte médico, la misma ha sufrido modificaciones a lo largo de los años en 1968, 1983, 1994,
2005, 2006, la última fue en Octubre 2017, a partir de esta reunión se le llama ahora la Promesa
del Médico (complementa la declaración de Ginebra) está viene a ”sustituir” el juramento
Hipocrático (Este juramento siempre estará vigente para toda la eternidad, pero hay mecanismos
paralelos por eso se creó la Declaración de Ginebra).

La Promesa del Medico incluye ciertos aspectos importantes:

Prometo Solemnemente dedicar mi vida al servicio de la humanidad, Debemos velar por la salud y
bienestar de ese paciente

Respetar la Autonomía (una de las modificaciones más IMPORTANTES) y la dignidad de mi paciente

No permitir discriminación que, por razones de edad, enfermedad o incapacidad, credo, raza,
origen étnico, sexo, nacionalidad, política

Otorgar a mis colegas, maestros y estudiantes el respeto y la gratitud que se merecen, Compartir
mis conocimientos médicos

Cuidar mi propia Salud, bienestar y capacidades para prestar atención Medica. Hago esta promesa
solemnemente y libremente.

Historia Clínica: Dr. Pedro Laín Entralgo escribió: El camino del progreso de Medicina está
empedrado de historias Clínicas. “Es el arma básica del Médico”, “Es la narración escrita, ordenada
(clara, precisa, detallada) de todos los datos relativos a un enfermo (anteriores y actuales,
personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual”, “Arte de ver, oír,
entender y describir la enfermedad humana”. La historia clínica, no es más el análisis de lo que
dice la enfermedad.

¿De dónde Viene la historia Clínica? El saber científico constituye la solución dada por el hombre
para resolver un problema, este era problemas de salud y enfermedad para hacemos conocimiento
científico.

Medicina: Es el saber que se ocupa de solucionar el problema de la restauración de la salud de un

semejante cuando está alterada, como todo saber científico tiene su propia historia.

Gran parte de la Historia Clínica proviene de la Mitología Griega, la mayor parte de los nombres
usados en medicina vienen del griego y el latín.

Apolo (Dios) se enredó con Cornide (Mortal) y tuvieron a Asclepio (griego) o Esculapio (latín)
somos sus hijos, era considerado un semi Dios, este tuvo hijos que fueron: Yaso (La Curación),
Higia (la salud), Panacea (La curación Universal por plantas), Polidario y Miacaón (Ambos
Médicos), El centauro Quirón lo instruyó en el poder de la Sanación, llegó a dominar el arte de la
resurrección, por ello le crearon santuarios. Zeus temía que podría alterar el orden de las cosas y
decidió terminar con su vida con un rayo, Esculapio asciende a los cielos y se convirtió en la
constelación de serpentario, de allí viene la serpiente entrelazada alrededor de una vara larga,
actualmente considerado el Dios de la Medicina.

Pre-Historias Clínicas: Proviene fundamentalmente de Historias Griegas que tienen un origen

Místico – Religioso, se ejercían en templos “Asclepiom”, y los sacerdotes Médicos “Asclepiadeas”
transmitían las consultas en forma de oráculo (diagnosticaban como adivinando) y recibían a
cambio
donativos, la enseñanza se ejercían a través de procesos de iniciación en los templos, sólo los
hijos de sacerdotes médicos (era muy limitado), aparecieron las primeras laminas donde consta
por escrito ya el nombre del enfermo y el mal que padecen, estos documentos pueden
considerarse como las primeras Historias Clínicas Y en la cultura egipcia se hicieron varios papiros:
El papiro de Edwin Smith y Ebers que es el más conocido.

Hipócrates: nace en el Asclepiom de Cos en el s. V a.C., pertenece a la 28 generación de

descendientes de Asclepio, sus viajes le llevan a conocer la ciencia matemática con Pitágoras y la
medicina ejercida en los templos egipcios. Con estos conocimientos funda una escuela que
revolucionó la medicina de La Antigua Grecia, estableciéndola como una disciplina separada de
otros campos con los cuales se la había asociado tradicionalmente, la convierte en una auténtica
ciencia y su ejercicio en una auténtica profesión. Esta escuela recopila en el “Corpus
hippocraticum” una serie de libros que representan el origen del saber científico-médico occidental.
Las primeras 42 historias clínicas completas y bien caracterizadas de las que tenemos noticia
están recogidas en “Las Epidemias I y III”.
Hipócrates redactó sus historias como textos didácticos, pero con dos intenciones diferentes:
 La primera para enseñar al lector cómo conducirse ordenada y minuciosamente ante un
paciente
 La segunda para el adiestramiento a futuros lectores en la “tékhne iatriké” (arte que
consiste en saber hacer sabiendo porqué se está haciendo, saber racional), esto es,
enseñar a entender y actuar técnicamente.
Al ordenar y catalogar historias clínicas comienza a describir el método que convierte su arte en
ciencia. Científico. Ahora se pasa de Grecia al fin de la Edad Antigua, donde Asclepiadea sale de
los templos, desarrolla su arte, se entrena como aprendiz al lado de maestros forman escuelas.
Después de Aristóteles todo “tekhnites” de la medicina aspirará a describir las enfermedades
según especies bien caracterizadas pero es en Galeno (fue uno de los principales discípulos de
Hipócrates y quizás fue quien redactó la mayor parte de los escritos de Hipócrates) donde la
clasificación de las enfermedades en géneros y especies alcanza su verdadera plenitud.
Lo mismo podríamos decir de la medicina Bizantina y Arábiga. Evidentemente sus médicos
supieron observar muy bien la realidad de sus pacientes, pero toda su experiencia se manifiesta de
forma genérica, la referencia a “casos” particulares, cuando existe, es alusiva y sirve de ejemplo a
una sentencia general.

Edad Media: “Consilea”.

En la Edad Media, a mediados del siglo XIII, ya existían las Universidades y se decreta la
obligatoriedad del estudio de medicina en sus incipientes facultades. La mayoría de los aspirantes
a médicos estaban, por tanto, posiblemente muy preparados desde el punto de vista teórico, pero
comenzaban el ejercicio sin haber visto paciente alguno. Este hecho condiciona la reaparición de la
historia clínica como documento escrito en forma de “consilium”, consejos de médicos más
adiestrados en la práctica, que comenzaron a circular por Europa inicialmente manuscritos y a
partir del año 1450 impresos. A diferencia de la historia Hipocrática, en el “consilium” se enumeran
los síntomas sin tener en cuenta el “tempus morbi” (momento en que aparecen); comienza a
aparecer de forma expresa el diagnóstico diferencial, dada la gran preocupación de la época por el
conocimiento “per causas” de la enfermedad, se detalla una amplia discusión terapéutica, pero
destaca la ausencia del “exitus” entendida como salida.

Renacimiento: “Observatio”

Durante el s. XV las Facultades de Medicina comienzan a exigir para la obtención de la

licenciatura que el candidato hubiese hecho, con aplicación, formación práctica mediante visitas a
enfermos bajo dirección técnica, por lo que las universidades se adaptan a esta nueva realidad
comenzando a coordinar con los hospitales las lecciones clínicas para estudiantes, surgiendo así
en el s. XVI las “Observatio” que se mantuvieron durante todo el Renacimiento y principios del
XVII. El cambio de mentalidad del hombre del renacimiento hace que la historia clínica se convierta
en un relato preciso, objetivo y exento de interpretación doctrinal, acaba con una reflexión
diagnóstica y las
indicaciones terapéuticas, se hace mención del exitus en el sentido de salida hacia la curación o
hacia la mención de la muerte “Exitus letalis”.

Historia Clínica de Sydenham

Sydenham llamado el Hipócrates inglés, veneró y reinterpretó las enseñanzas del Corpus
Hipocraticum, lo que le llevó a exponer con claridad los fenómenos de cada enfermedad sin
fundarlos en hipótesis ni agruparlos de manera forzada. Probablemente no lo podamos considerar
como artista de la medicina, pero sí como el prototipo de excelente artesano.
Redactó meticulosamente las historias individuales de sus pacientes y reunió su amplia
experiencia clínica en el “Observationes medicae” en cuyo prólogo expuso un programa para
construir una nueva patología basado en la descripción de todas las enfermedades “tan gráfica y
natural como sea posible” ordenando los casos de la experiencia clínica en especies, igual que
hacían los botánicos de la época. Su trabajo se caracterizó por ser siempre de estrecho contacto
con el paciente, consagrándose más al estudio de los síntomas que al de las teorías médicas.
Describe y nombra con precisión los síntomas y signos, los clasifica en patognomónicos o
peculiares (propios de la enfermedad), constantes (aparecen siempre pero no son propios) y
accidentales (añadidos por la naturaleza del enfermo, edad, sexo, temperamento, otras
enfermedades, etc).
Define los grandes Síndromes. Ordena los síntomas en el tiempo por la velocidad de
instauración: agudo y crónico y por el momento en que aparecen (curso clínico). La minuciosa
observación de muchos casos individuales y su comparación hace reunirlos de forma abstracta
definiendo lo que es propio de cada enfermedad. Proscribe los casos raros a los que considera
aberraciones de la naturaleza debidas a causas circunstanciales. Aspira a tratamientos específicos.

Método Anatomoclínico

La exploración anatómica de cadáveres comienza en Alejandría en el s. III a.C., pero en

Europa no se inicia hasta mediados del s. XIII con la descripción anatómica del cuerpo humano. En
los s. XIV y XV comenzaron a aparecer historias con un apéndice patológico si el “exitus” es “letal”.
En el s. XVII la práctica de la autopsia se generaliza y el informe anatomopatológico llega a
ser frecuente como fin de la historia clínica (siempre de ultimo). La lesión anatomopatológica puede
ser hallazgo confirmatorio o hallazgo rectificador, pero siempre es hallazgo explicativo,
convirtiéndose así en la clave diagnóstica. Pero su diagnóstico “postmortem”, aunque es de utilidad
para la humanidad, no aporta ningún beneficio al enfermo.
A lo largo del s. XVIII se desarrolla el “método anatomoclínico” en el que aparece la lesión
anatómica como fundamento de la enfermedad y surge la necesidad de encontrar el dato
explicativo “premortem”. La gente aprendió de sus errores

Mentalidad Fisiopatológica

A lo largo del s. XIX se comenzaron a medir síntomas y signos con precisión gracias a las
técnicas de percusión y auscultación; aparecen nuevos inventos como el termómetro, el
estetoscopio, el esfigmomanómetro. Se comienza la inspección de órganos internos mediante
técnicas ópticas como el espéculo vaginal, el oftalmoscopio y el otoscopio. Se desarrollan el
laboratorio como signo clínico y la microbiología; empiezan a realizarse pruebas funcionales. Con
esta mentalidad fisiopatológica la historia clínica ha ganado riqueza descriptiva, precisión y
coherencia interna.

Documento multidisciplinar

A principios del siglo XX nace la psiquiatría, con lo que comienza a tomar importancia la
visión que tiene el paciente del hecho de enfermar, de su propia enfermedad, y la influencia que
ello puede tener en el propio curso de la enfermedad. Adquiere entonces extraordinaria importancia
la anamnesis y su interpretación, así como la interrelación entre el médico y el paciente. Todo el s.
XX se caracteriza por el extraordinario desarrollo tecnológico, comenzando por la radiología que
es la
primera de las técnicas de diagnóstico por imagen, multiplicándose así de forma exponencial las
exploraciones complementarias. Se desarrollan las especialidades médicas y la inclusión dentro de
la historia clínica de informes de pruebas especializadas. Durante la segunda mitad del s. XX y
como corriente general en toda Europa, comienza la creación de Servicios nacionales de Salud,
que proporcionan cobertura sanitaria pública a los trabajadores y con ello la construcción de
grandes hospitales; la historia clínica deja de ser entonces propiedad particular del médico ya que
se crean los servicios de documentación y custodia, en ellos se archivan ordenados por episodios
los contactos del paciente con el sistema público de salud aumentando considerablemente la
información que el relato patográfico nos proporciona de cada paciente.

Perspectiva legal

En la última década del s. XX e influidos por la corriente americana basada en la Sanidad

privada surge la perspectiva jurídica de la historia clínica convirtiéndose en un documento legal de
obligado cumplimiento.
Comienzan entonces a elaborarse leyes que aumentan el protagonismo del paciente en su
propio relato patográfico y en la toma de decisiones, surgiendo el documento de consentimiento
informado y el registro de testamento vital. Dado que contiene información privada debe de
garantizar la intimidad del paciente, está sujeta a la ley de protección de datos y al secreto
profesional; debe ser elaborada con el fin de proteger y preservar la salud del paciente, pero puede
también ser utilizada para la investigación y docencia, entendiendo de esta manera, también por
las leyes, la necesidad de la historia individual del paciente como método científico para el
desarrollo y aprendizaje de la medicina.

Historia clínica digital; sustituimos el papel por documentos de tipo electrónico,

automatización, digitalización.
Patobiografica: incluye todos los acontecimientos de su vida, nacimiento matrimonio
divorcio enfermedades. También llamada historia de salud.

Ventajas de la Historia clínica digital

 Sustituimos el papel por un formato digital.
 Implica un cambio de fondo en todo el sistema asistencial hospitalario
 Resuelve 2 problemas: el volumen y extravío o deterioro.
 Rápida transferencia de información
 Tiene como base la historia tradicional
 No admite borrar datos, pero permite añadir registros
 Puede ser vulnerada su seguridad

Extensión de la historia clínica

 Una buena historia clínica es necesariamente extensa, pero no por extensa, es

necesariamente buena.
 Su elaboración requiere no solo tiempo sino también pericia. Para hacer historias clínicas
buenas se requiere repetir, experiencia, se van corrigiendo errores y perfeccionando las
historias.
La historia clínica es:
 Uno de los elementos fundamentales de la relación médico paciente.
 Es la principal forma de registro del acto médico.
 Son los médicos los que están en capacidad de elaborar una buena historia clínica.
Característica para su elaboración
 Profesionalidad: solo el profesional de la medicina puede ejecutar un acto médico.
 Ejecución típica se hace de acuerdo a normas de excelencia.
 Objetivo: siempre ayudar al enfermo.
 Licitud: normas jurídicas la respaldan como documento indispensable.
Importancia y repercusiones de la historia clínica
 Constituye el registro de varios hechos en la vida del ser humano.
 Relación de eventos en la vida de una persona.
 Se registran datos de extrema intimidad.
 Se registran datos familiares que son de manejo delicado.
 Se debe intentar encuadrar los problemas del paciente. El motivo de consulta del paciente
se ubica dentro de un marco teórico que sea capaz de integrar signos y síntomas y
paraclínica con el motivo de encontrar la causa del padecimiento
 Orienta al tratamiento. Es importante, se debe llegar a un diagnóstico y previo un tratamiento
 Posee un contenido científico de investigación.
 Adquiere carácter docente.
 Constituye importante elemento administrativo. La historia clinica permite ver el margen de
morbilidad, y calcular costos de las evaluaciones y pruebas que se le realizan al paciente
 Tiene implicaciones medico legales: o los salva o los hunde
o Capacidad de sujetos
o Consentimiento
o Objetivo licito
o Causa licita
 Diligencia: medico ejerce su acto profesional utilizando los principios de cuidado, exactitud
ciencia y conocimiento.
 Negligencia: actitud contraria a la diligencia.
 La historia clínica es uno de los elementos probatorios de la diligencia, desde su
elaboración normal hasta su trasfondo científico.

Características de la Historia Clínica

LO QUE NO ESTA ESCRITO EN LA HISTORIA CLINICA NO EXISTE.
Documento: es todo aquel elemento perceptible por los sentidos vista, oído que al ser examinado
sirva para comprobar existencia al hecho de una manifestación de interés y que por lo tanto puede
ser llevado físicamente ante la ley(casi no entendí).
La historia clínica es un documento medio legal.
 Su práctica es obligatoria: ningún acto hospitalario o de consultorio debe efectuarse en
su correspondiente registro en la historia clínica. Su ausencia no tiene excusa.
 Es irremplazable: la historia clínica no puede ser reemplazada por la memoria del medico
 Es privada y pertenece al paciente: se integran los conceptos de confidencialidad
secreto profesional e información
Es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente, es un documento privado
sometido a terceros, que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del
paciente y en casos previstos en la ley (o que la ley lo prevé).

Secreto Profesional Medico

Aquello que por razón del ejercicio de la profesión se haya visto, oído o comprendido y que
no es ético o licito revelar. Salvo que haya una causa justa y en casos consultados por
disposiciones legales. (Por ejemplo, cuando peligra la vida de otra persona)

Tipos de secreto profesional

 Absoluto: el médico debe callar siempre todo. No se le cuenta a nadie bien sea en privado
o ante la justicia
 Relativo: no debe callarse ante la justicia para colaborar con la búsqueda de la verdad
 De Conciencia: el médico debe decir la verdad, en el caso de una epidemia, o ejemplo
cuando le dice que le coloco veneno a la comida de un ancianato.

La revelación del secreto profesional se podría hacer:

 Al enfermo: en lo que le concierne estrictamente y convenga
  A los familiares:
 Responsables del paciente: cuando se trate de menores de edad o personas que están
incapaces.
 Autoridades judiciales o de higiene y salud: en los casos previstos por la ley, siempre
firmada por un juez autorizado, no un juez de parroquia.
 Interesados: cuando por enfermedades graves infecto contagiosas o hereditarias se
ponga la vida de múltiples personas.

Confidencialidad, está siendo vulneraba por el nuevo sistema de salud y la tecnología que utiliza.
Es decir, que lo que estamos viviendo en Venezuela de estos archivos de papel debería ser
automatizado que podamos tener en cualquier momento. Otro problema es el almacenamiento,
donde guardan los grandes hospitales del mundo las historias, por esto puede ser vulnerada.

Información que se presenta al paciente debe ser verdadera, completa, clara y discutida. Hay
maneras de decir la verdad, buscar un equilibrio.

Una cosa es darle la información para que el paciente siempre mantenga la esperanza por muy
feo que se vea el panorama o muy negro que se vea el porvenir de ese paciente.

Debe ser objetiva y veraz.

 Describe las cosas como son y no como el medico quisiera que fueran
 Debe estar libre de especulaciones, evitar juicios de valor los cuales son de alta peligrosidad,
 La historia clínica es descriptiva
 El médico no puede inducir al paciente al diagnostico

Fundamentos de la Historia Clínica

 Base científica y humana: el conocimiento y la ciencia van juntas y las implicaciones de

tipo humana
 Concordancia con la “Lex Artis”:
o La ley del arte de la profesión que se aplica a cualquiera.
o Tiene en cuenta la actuación y el resultado
 Claridad
o Sinónimo de luz, transparencia y distribución.
o Constituye una característica de perfección intelectual.
o Necesita coherencia intelectual entre lo anotado en la historia clínica y lo que está
ocurriendo con el enfermo. Se transcribe de una manera ordenada utilizando
términos adecuados.
o Buena estructura lingüística.
 Legibilidad
o Falta de claridad en la escritura
o Debe ser completamente legible, es una obligación.
o Evitar abreviaturas
o Firma, nombre, sello
 Integridad y estructuración interna (fundamental en la hc)
o No solo completa sino estructurada en todas sus partes. No se puede omitir
ninguna parte
o Debe existir orden y coherencia

Relación Medico Paciente (RMP)

Tenemos una balanza entre la relación médico paciente donde debe
tener más peso la RMP que las diferentes áreas del desarrollo científico.

Partes de la Historia Clinica

  Interrogatorio
 Examen físico
 Diagnostico
 Exámenes paraclínicos
 Procedimientos diagnósticos y terapéuticos
 Evolución

Interrogatorio Medico 60% a 80% de los

Evidencias: diagnósticos se
 Preguntar es una de las mejores maneras de saber. establecen con el
 La comunicación con el paciente mejora la comprensión del síntoma. interrogatorio.
 El interrogatorio es fundamental para el diagnóstico.
Barreras de la comunicación Jergafasia: “hablar paja” hablar
 Evitar Jergafasia e infantilismo demasiado, de una manera
o El lenguaje técnico es incomprensible para el paciente elocuente, que exprese y
o En la universidad se adquieren 13.000 palabras que no son exprese y a la final no entiende
nada
familiares al común de las personas
o Las explicaciones simples no requieren tratar al otro como un niño
 Evitar Interrupciones
o Apague el celular.
o En 1984 se demostró que el 69% de los médicos interrumpen al paciente luego de
18 segundos. (En Estados Unidos)

Fundamentos de la Historia Clínica

Informes de complicaciones
o Iatrogenia: daño ocasionado por el médico de forma inevitable, cumpliéndose la norma
de atención. No es culpabilidad
o Accidente: evento súbito, repentino, inevitable sin violación de normas
o Complicación: evento inmediato o tardío con un resultado no satisfactorio dentro del
riesgo obtenido
o Complicación culposa: no entiendooooo
Documentos especiales: poco frecuentes en la relación médico paciente
o Abandono del tratamiento: el paciente no cumple el tratamiento
o Abandono del hospital: no tiene dinero, se rompió la relación médico paciente
o Quejas especiales: circunstancias que lo ameriten
o Autorización de donación: se debe incluir en la historia clínica
o Procedimientos en caso de enfermedad terminal: el paciente autoriza a que no lo
reanimen, no le hagan más quimioterapias, no lo intervengan
Autopsia
o Evalúa el error y el actuar medico
o Debe tener completo conocimiento de la historia clínica
o Sus resultados pueden inducirse en caso de fallecimiento
hospitalario Resumen final de la Historia Clínica. Debe ser:
o Clara
o Objetiva
o Concreta
o Veraz
De su estructura depende la credibilidad del acto médico ante los pacientes y de los profesionales
de la salud ante la sociedad. Esto se debe mucho cuando uno va a referir a un paciente

Como mejorar nuestras historias clínicas

Los miembros del equipo pueden
o Descender al nivel del paciente.
o Estar interesados en atender amablemente (no ser hipócrita) al paciente.
 o Debe creerle al paciente lo que le está diciendo, como narrador de su dolencia.
o Debemos monitorear los términos que utiliza para adaptarnos a ellos
o Explicar los datos mientras examino
o Comprometer a los pacientes en las tomas de decisiones
Conclusión
o Historia clínica es el documento medico por excelencia.
o Gran parte del tiempo de la persona que estudia en la facultad de medicina transcurre
alrededor del diseño de una buena historia clínica
o Requiere entrenamiento largo
o Implicaciones de todo tipo especialmente médico legal
o La elaboración de una buena historia clínica es indispensable para los médicos de
cualquier nivel jerárquico.