DISTRIBUCIONE VIA MEDICAL DE LA COSTA CÓDIGO: VM-AEI-001

NIT. 900.563.720-5 VERSION: 02

ACTA DE ENTREGA DE INSUMO Y DISPOSITIVOS MEDICOS EMISION: 04-NOV-2023

FECHA DE ENTREGA:

DEPARTAMENTO: Huila
MUNICIPIO: ISNOS
DATOS DEL AFILIADO:

NOMBRE DEL USUARIO: EVARISTO QUINAYAS

N° DE IDENTIFICACIÓN: 4931497
TELÉFONO: 3227065332
DIRECCIÓN DEL DOMICILIO: V/ BAJO MONDEYAL - ISNOS
DATOS DE QUIEN RECIBE:

RECIBIDO POR: N° DE IDENTIFICACIÓN:

PARENTESCO: TELÉFONO:

DESCRIPCION DE MEDICAMENTO Y/O DISPOSITIVO MEDICO

NOMBRE DE INSUMO Y
LOTE FECHA DE VENCIMIENTO REGISTRO SANITARIO INVIMA CANTIDAD ENTREGADA
DISPOSITIVOS MEDICOS

Pañal Adulto Talla L 1289970-T SEP2025 NSOA05892-17C0 90

OBSERVACIONES

EN CONSTANCIA DE LO ANTERIOR SE FIRMA

QUIEN ENTREGA QUIEN RECIBE

Nombre: Nombre:

Cargo: Cedula:
 DISTRIBUCIONE VIA MEDICAL DE LA COSTA CÓDIGO: VM-AEI-001

NIT. 900.563.720-5 VERSION: 02

ACTA DE ENTREGA DE INSUMO Y DISPOSITIVOS MEDICOS EMISION: 04-NOV-2023

FECHA DE ENTREGA:

DEPARTAMENTO: Huila
MUNICIPIO: ISNOS
DATOS DEL AFILIADO:

NOMBRE DEL USUARIO: AMALFY YULEDNY HERNANDEZ MAGIN

N° DE IDENTIFICACIÓN: 1084260658
TELÉFONO: 3134780101
DIRECCIÓN DEL DOMICILIO: BR CANDELARIA - ISNOS
DATOS DE QUIEN RECIBE:

RECIBIDO POR: N° DE IDENTIFICACIÓN:

PARENTESCO: TELÉFONO:

DESCRIPCION DE MEDICAMENTO Y/O DISPOSITIVO MEDICO

NOMBRE DE INSUMO Y
LOTE FECHA DE VENCIMIENTO REGISTRO SANITARIO INVIMA CANTIDAD ENTREGADA
DISPOSITIVOS MEDICOS

Pañal adulto talla L 1289970-T SEP2025 NSOA05892-17C0 60

OBSERVACIONES

EN CONSTANCIA DE LO ANTERIOR SE FIRMA

QUIEN ENTREGA QUIEN RECIBE

Nombre: Nombre:

Cargo: Cedula:

DISTRIBUCIONE VIA MEDICAL DE LA COSTA CÓDIGO: VM-AEI-001

 NIT. 900.563.720-5 VERSION: 02

ACTA DE ENTREGA DE INSUMO Y DISPOSITIVOS MEDICOS EMISION: 04-NOV-2023

FECHA DE ENTREGA:

DEPARTAMENTO: Huila
MUNICIPIO: ISNOS
DATOS DEL AFILIADO:

NOMBRE DEL USUARIO: JUDITH ARCOS DE ORDOÑEZ

N° DE IDENTIFICACIÓN: 36111093
TELÉFONO: 3168590140
DIRECCIÓN DEL DOMICILIO: VDA PRIMAVERA - ISNOS
DATOS DE QUIEN RECIBE:

RECIBIDO POR: N° DE IDENTIFICACIÓN:

PARENTESCO: TELÉFONO:

DESCRIPCION DE MEDICAMENTO Y/O DISPOSITIVO MEDICO

NOMBRE DE INSUMO Y
LOTE FECHA DE VENCIMIENTO REGISTRO SANITARIO INVIMA CANTIDAD ENTREGADA
DISPOSITIVOS MEDICOS

Pañal adulto talla L 1289970-T SEP2025 NSOA05892-17C0 90

OBSERVACIONES

EN CONSTANCIA DE LO ANTERIOR SE FIRMA

QUIEN ENTREGA QUIEN RECIBE

Nombre: Nombre:

Cargo: Cedula:

DISTRIBUCIONE VIA MEDICAL DE LA COSTA CÓDIGO: VM-AEI-001

 NIT. 900.563.720-5 VERSION: 02

ACTA DE ENTREGA DE INSUMO Y DISPOSITIVOS MEDICOS EMISION: 04-NOV-2023

FECHA DE ENTREGA:

DEPARTAMENTO: Huila
MUNICIPIO: ISNOS
DATOS DEL AFILIADO:

NOMBRE DEL USUARIO: JOSE MIGUEL QUINAYAS GUACA

N° DE IDENTIFICACIÓN: 12165444
TELÉFONO: 3123588972
DIRECCIÓN DEL DOMICILIO: VDA EL CARMEN - ISNOS
DATOS DE QUIEN RECIBE:

RECIBIDO POR: N° DE IDENTIFICACIÓN:

PARENTESCO: TELÉFONO:

DESCRIPCION DE MEDICAMENTO Y/O DISPOSITIVO MEDICO

NOMBRE DE INSUMO Y
LOTE FECHA DE VENCIMIENTO REGISTRO SANITARIO INVIMA CANTIDAD ENTREGADA
DISPOSITIVOS MEDICOS

Pañal Adulto Talla M 1226911-T JUN2025 NSOA05892-17C0 120

OBSERVACIONES

EN CONSTANCIA DE LO ANTERIOR SE FIRMA

QUIEN ENTREGA QUIEN RECIBE

Nombre: Nombre:

Cargo: Cedula:

DISTRIBUCIONE VIA MEDICAL DE LA COSTA CÓDIGO: VM-AEI-001

 NIT. 900.563.720-5 VERSION: 02

ACTA DE ENTREGA DE INSUMO Y DISPOSITIVOS MEDICOS EMISION: 04-NOV-2023

FECHA DE ENTREGA:

DEPARTAMENTO: Huila
MUNICIPIO: ISNOS
DATOS DEL AFILIADO:

NOMBRE DEL USUARIO: PEDRO ANTONIO GALINDEZ GOMEZ

N° DE IDENTIFICACIÓN: 12166712
TELÉFONO: 3114932570
DIRECCIÓN DEL DOMICILIO: VDA BAJO MONDEYAL - ISNOS
DATOS DE QUIEN RECIBE:

RECIBIDO POR: N° DE IDENTIFICACIÓN:

PARENTESCO: TELÉFONO:

DESCRIPCION DE MEDICAMENTO Y/O DISPOSITIVO MEDICO

NOMBRE DE INSUMO Y
LOTE FECHA DE VENCIMIENTO REGISTRO SANITARIO INVIMA CANTIDAD ENTREGADA
DISPOSITIVOS MEDICOS

Pañal Adulto Talla M 1226911-T JUN2025 NSOA05892-17C0 90

OBSERVACIONES

EN CONSTANCIA DE LO ANTERIOR SE FIRMA

QUIEN ENTREGA QUIEN RECIBE

Nombre: Nombre:

Cargo: Cedula:

DISTRIBUCIONE VIA MEDICAL DE LA COSTA CÓDIGO: VM-AEI-001

 NIT. 900.563.720-5 VERSION: 02

ACTA DE ENTREGA DE INSUMO Y DISPOSITIVOS MEDICOS EMISION: 04-NOV-2023

FECHA DE ENTREGA:

DEPARTAMENTO: Huila
MUNICIPIO: ISNOS
DATOS DEL AFILIADO:

NOMBRE DEL USUARIO: SANTOS GERVACIA GARCIA ANACONA

N° DE IDENTIFICACIÓN: 36111430
TELÉFONO: 3123318037
DIRECCIÓN DEL DOMICILIO: V/ PLOMADAS - ISNOS
DATOS DE QUIEN RECIBE:

RECIBIDO POR: N° DE IDENTIFICACIÓN:

PARENTESCO: TELÉFONO:

DESCRIPCION DE MEDICAMENTO Y/O DISPOSITIVO MEDICO

NOMBRE DE INSUMO Y
LOTE FECHA DE VENCIMIENTO REGISTRO SANITARIO INVIMA CANTIDAD ENTREGADA
DISPOSITIVOS MEDICOS

Pañal Adulto Talla M 1226911-T JUN2025 NSOA05892-17C0 90

OBSERVACIONES

EN CONSTANCIA DE LO ANTERIOR SE FIRMA

QUIEN ENTREGA QUIEN RECIBE

Nombre: Nombre:

Cargo: Cedula:

DISTRIBUCIONE VIA MEDICAL DE LA COSTA CÓDIGO: VM-AEI-001

 NIT. 900.563.720-5 VERSION: 02

ACTA DE ENTREGA DE INSUMO Y DISPOSITIVOS MEDICOS EMISION: 04-NOV-2023

FECHA DE ENTREGA:

DEPARTAMENTO: Huila
MUNICIPIO: ISNOS
DATOS DEL AFILIADO:

NOMBRE DEL USUARIO: MARIA ISABEL ARCOS ÑAÑEZ

N° DE IDENTIFICACIÓN: 26555946
TELÉFONO: 3203974822
DIRECCIÓN DEL DOMICILIO: BR COLISEO ISNOS - ISNOS
DATOS DE QUIEN RECIBE:

RECIBIDO POR: N° DE IDENTIFICACIÓN:

PARENTESCO: TELÉFONO:

DESCRIPCION DE MEDICAMENTO Y/O DISPOSITIVO MEDICO

NOMBRE DE INSUMO Y
LOTE FECHA DE VENCIMIENTO REGISTRO SANITARIO INVIMA CANTIDAD ENTREGADA
DISPOSITIVOS MEDICOS

Pañal Adulto Talla M 1226911-T JUN2025 NSOA05892-17C0 90

OBSERVACIONES

EN CONSTANCIA DE LO ANTERIOR SE FIRMA

QUIEN ENTREGA QUIEN RECIBE

Nombre: Nombre:

Cargo: Cedula:

DISTRIBUCIONE VIA MEDICAL DE LA COSTA CÓDIGO: VM-AEI-001

 NIT. 900.563.720-5 VERSION: 02

ACTA DE ENTREGA DE INSUMO Y DISPOSITIVOS MEDICOS EMISION: 04-NOV-2023

FECHA DE ENTREGA:

DEPARTAMENTO: Huila
MUNICIPIO: ISNOS
DATOS DEL AFILIADO:

NOMBRE DEL USUARIO: MARIA JOSE CERON PIAMBA

N° DE IDENTIFICACIÓN: 1084263267
TELÉFONO: 3229397969
DIRECCIÓN DEL DOMICILIO: BR DIVINO NIÑO - ISNOS
DATOS DE QUIEN RECIBE:

RECIBIDO POR: N° DE IDENTIFICACIÓN:

PARENTESCO: TELÉFONO:

DESCRIPCION DE MEDICAMENTO Y/O DISPOSITIVO MEDICO

NOMBRE DE INSUMO Y
LOTE FECHA DE VENCIMIENTO REGISTRO SANITARIO INVIMA CANTIDAD ENTREGADA
DISPOSITIVOS MEDICOS

Pañal Etapa 4 1226911-T JUN2025 NSOA05892-17C0 90

OBSERVACIONES

EN CONSTANCIA DE LO ANTERIOR SE FIRMA

QUIEN ENTREGA QUIEN RECIBE

Nombre: Nombre:

Cargo: Cedula:

DISTRIBUCIONE VIA MEDICAL DE LA COSTA CÓDIGO: VM-AEI-001

 NIT. 900.563.720-5 VERSION: 02

ACTA DE ENTREGA DE INSUMO Y DISPOSITIVOS MEDICOS EMISION: 04-NOV-2023

FECHA DE ENTREGA:

DEPARTAMENTO: Huila
MUNICIPIO: ISNOS
DATOS DEL AFILIADO:

NOMBRE DEL USUARIO: NATIVIDAD DIAZ SANTOFIMIO

N° DE IDENTIFICACIÓN: 38190099
TELÉFONO:

DIRECCIÓN DEL DOMICILIO: VDA GUADUALES - ISNOS

DATOS DE QUIEN RECIBE:

RECIBIDO POR: N° DE IDENTIFICACIÓN:

PARENTESCO: TELÉFONO:

DESCRIPCION DE MEDICAMENTO Y/O DISPOSITIVO MEDICO

NOMBRE DE INSUMO Y
LOTE FECHA DE VENCIMIENTO REGISTRO SANITARIO INVIMA CANTIDAD ENTREGADA
DISPOSITIVOS MEDICOS

Pañal Adulto Talla M 1226911-T JUN2025 NSOA05892-17C0 90

OBSERVACIONES

EN CONSTANCIA DE LO ANTERIOR SE FIRMA

QUIEN ENTREGA QUIEN RECIBE

Nombre: Nombre:

Cargo: Cedula: