TD CARRILLO COLMENERO Ana Maria

Facultad de Medicina
Departamento de Radiología, Medicina Física, Oftalmología y

Otorrinolaringología
TESIS DOCTORAL
Estudio multidisciplinar del Cáncer Gástrico en la

población jiennense. Epidemiología, valor predictivo
del estadiaje radiológico inicial (TCMD) y factores
pronósticos histopatológicos asociados al tumor
Ana María Carrillo Colmenero

Málaga, noviembre de 2015
AUTOR: Ana María Carrillo Colmenero
http://orcid.org/0000-0002-9796-2622
EDITA: Publicaciones y Divulgación Científica. Universidad de Málaga
Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-

SinObraDerivada 4.0 Internacional:
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/legalcode
Cualquier parte de esta obra se puede reproducir sin autorización
pero con el reconocimiento y atribución de los autores.
No se puede hacer uso comercial de la obra y no se puede alterar, transformar o hacer
obras derivadas.
Esta Tesis Doctoral está depositada en el Repositorio Institucional de la Universidad de

Málaga (RIUMA): riuma.uma.es
Estudio multidisciplinar del Cáncer Gástrico en la población jiennense.
Epidemiología, valor predictivo del estadiaje radiológico inicial (TCMD)
y factores pronósticos histopatológicos asociados al tumor
Los Directores:
Prof. Dr. Rafael Ruiz Cruces

Profesor Titular del Departamento de Radiología, Medicina Física, Oftalmología y
Otorrinolaringología de la Universidad de Málaga
Prof. Dr. Miguel Ángel Barbancho Fernández

Profesor Contratado Doctor del Departamento de Fisiología Humana, Histología
Humana, Anatomía Patológica y de la Educación Física y Deportiva de la Universidad
de Málaga
Memoria de Tesis Doctoral presentada por Ana María Carrillo Colmenero para aspirar
al Grado de Doctor por la Universidad de Málaga
Ana María Carrillo Colmenero

Málaga, noviembre de 2015
Dedicatoria
Quisiera dedicar el presente trabajo a mi familia, fundamentalmente a mis padres

y a mi hermana, y muy especialmente a mi hermano, que ha sido mi principal motor
motivador; sin el apoyo de los cuales, su realización hubiese sido totalmente imposible.
Gracias a la generosidad que han tenido conmigo, al poder permitirme realizar este
escrito.
Agradecimientos
Mi más sincero agradecimiento al Prof. Dr. Ruiz Cruces, director de este trabajo
y mi compañero de trabajo y de dificultades, que ha tenido un papel fundamental en este
trabajo por su apoyo continuo y dedicación, además de darme ánimo y entusiasmo en
algunos momentos bajos. A él mi más cariñoso agradecimiento.
De forma similar, mi más afectuoso agradecimiento al Prof. Dr. Barbancho, cuya

colaboración como co-director ha guiado mi camino en este proyecto.
Quiero agradecer también al Dr. Del Olmo Escribano, como Jefe de Sección de
la Unidad de Gestión Clínica de Cirugía General del Complejo Hospitalario de Jaén, mi
inicial maestro e incentivador científico; desde que me incorporé hace 9 años al
Hospital, hemos compartido momentos de alegría y tristeza; gracias a su interés y a su
apoyo en el transcurso de este trabajo y en todo el ámbito profesional en general.
A mis compañeros de Radiodiagnóstico del Complejo Hospitalario de Jaén, a

mis residentes, a los compañeros de otros Servicios con los que he tenido el placer de
trabajar en Comités Multidisciplinares y en cualquier otro ámbito científico, con
especial mención a D. Ángel Navarro Sánchez-Ortiz, a Carmen Rosa Garrido de la
Organización FIBAO, a Aurora Pola y Teresa Campillo, que me han ayudado tanto en
el ámbito profesional como en el personal.
Finalmente mi agradecimiento a cada uno de los investigadores que sobre el área

de cáncer gástrico han dedicado tanto esfuerzo, quienes sin su trabajo y entrega, no
existiría la divulgación científica compartida.
ÍNDICE
Índice
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN................................................................................... 1
1.1. Epidemiología.............................................................................................. 3
1.1.1. Generalidades ...................................................................................... 3
1.1.2. Tendencias Demográficas ................................................................... 4
1.1.3. Supervivencia ....................................................................................... 12
1.1.4. Estudios étnicos y migratorios............................................................ 14
1.1.5. Cambio en el patrón histológico ......................................................... 15
1.1.6. Factores de Riesgo y Factores Protectores ........................................ 16
1.1.6.1. Factores medioambientales ........................................................ 16
1.1.6.2. Factores dietéticos ....................................................................... 17
1.1.6.3. Factores dependientes del huésped............................................ 17
1.1.6.3.1. Grupo sanguíneo ................................................................. 17
1.1.6.3.2. Predisposición familiar....................................................... 17
1.1.6.3.3. Comorbilidades previas ..................................................... 20
1.2. Prevención del Cáncer Gástrico ................................................................ 23
1.3. Patología y biología ..................................................................................... 24
1.3.1. Consideraciones anatómicas ............................................................... 24
1.3.2. Histopatología ...................................................................................... 27
1.3.3. Historia Natural ................................................................................... 29
1.3.4. Biología molecular ............................................................................... 29
1.4. Diagnóstico .................................................................................................. 31
1.4.1. Signos y síntomas ................................................................................. 31
1.4.2. Diagnóstico Histológico ....................................................................... 33
1.4.3. Estadificación Tumoral y Estudios de Extensión ............................. 34
xiii
Índice
1.5. Tratamiento ................................................................................................. 41

1.5.1. Cirugía .................................................................................................. 41
1.5.1.1. La Extensión de la Gastrectomía ............................................... 42
1.5.1.2. Linfadenectomía en el cáncer gástrico ...................................... 43
1.5.1.3. Cirugías ampliadas a órganos vecinos ...................................... 47
1.5.1.4. Metástasis hepáticas de cáncer gástrico .................................... 47
1.5.2. Radioterapia (RT) ............................................................................... 48
1.5.3. Quimioterapia ...................................................................................... 48
1.5.3.1. Tratamiento Complementario de la Enfermedad
Localizada .................................................................................... 48
1.5.3.2. Tratamiento Sistémico Quimioterápico de la Enfermedad
Avanzada en el Cáncer Gástrico................................................ 49
1.5.3.3. Resumen estado actual quimioterapia ...................................... 52
1.6. Manejo Clínico y Paliación ........................................................................ 53
1.7. Justificación del estudio ............................................................................. 54
2. OBJETIVOS - HIPÓTESIS DE TRABAJO .......................... 57
3. METODOLOGÍA ................................................................................... 61
3.1. Diseño del estudio ....................................................................................... 63

3.2. Tipo de estudio ............................................................................................ 63
3.3. Características diferenciales del estudio................................................... 63
3.3.1. Ámbito geográfico del estudio ............................................................ 63
3.3.2. Período de estudio ............................................................................... 64
3.3.3. Criterios de inclusión .......................................................................... 64
3.3.4. Criterios de exclusión .......................................................................... 64
3.3.5. Procedimiento de trabajo radiológico ............................................... 65
3.4. Variables estudiadas ................................................................................... 68
3.4.1. Variables dependientes o variables resultados estudiadas .............. 69
3.4.2. Variables independientes .................................................................... 69
3.5. Número de pacientes seleccionados para el estudio investigador .......... 77
3.6. Análisis estadístico ...................................................................................... 77
3.7. Estrategia de búsqueda bibliográfica ....................................................... 78
3.8. Motor de búsqueda bibliográfica .............................................................. 79
xiv
Índice
3.9. Presentación de citas bibliográficas e imágenes....................................... 80

3.10. Apoyo informático utilizado ...................................................................... 81
3.11. Normas éticas .............................................................................................. 81
4. RESULTADOS ......................................................................................... 83
4.1. Análisis de características epidemiológicas generales ............................. 85

4.1.1. Sexo ....................................................................................................... 85
4.1.2. Edad ...................................................................................................... 86
4.1.3. Localización ......................................................................................... 86
4.1.4. Tamaño ................................................................................................. 87
4.1.5. Factores genéticos ................................................................................ 88
4.1.6. Comorbilidad ....................................................................................... 88
4.1.6.1. Diabetes ........................................................................................ 88
4.1.6.2. HTA .............................................................................................. 89
4.1.6.3. Dislipemia .................................................................................... 90
4.1.6.4. Síndrome ansioso-depresivo ....................................................... 90
4.1.7. Fármacos .............................................................................................. 91
4.1.8. Factores de riesgo ................................................................................ 91
4.1.8.1. Enfermedad precursora ............................................................. 91
4.1.8.2. Tabaco (factor exógeno) ............................................................. 92
4.1.9. Síntomas ............................................................................................... 93
4.1.9.1. Duración de síntomas ................................................................. 93
4.1.9.2. Presencia de síntomas generales ................................................ 93
4.1.9.3. Síntomas de alarma..................................................................... 95
4.1.9.3.1. Pérdida de peso ................................................................... 95
4.1.9.3.2. Masa palpable ..................................................................... 95
4.1.9.3.3. Anemia ................................................................................. 96
4.1.9.3.4. Sangrado-melena ................................................................ 96
4.1.9.3.5. Sangrado-hematemesis ....................................................... 97
4.1.9.3.6. Disfagia ................................................................................ 97
4.1.9.3.7. Obstrucción-emesis ............................................................. 98
4.1.9.4. Otros síntomas no directamente relacionados.......................... 98
4.1.10. Parámetros analíticos .......................................................................... 99
4.1.10.1. Hemoglobina ................................................................................ 99
xv
Índice
4.1.10.2. Leucocitos-linfocitos ................................................................... 100

4.1.10.3. Colesterol HDL y LDL ............................................................... 101
4.1.10.4. Proteinemia .................................................................................. 102
4.1.10.5. Marcadores tumorales ................................................................ 102
4.1.10.6. Ferritina ....................................................................................... 105
4.1.10.7. Hierro sérico ................................................................................ 105
4.1.10.8. Índice de Saturación de Transferrina ....................................... 106
4.2. Líneas de correlación establecidas como hipótesis de trabajo de
investigación ................................................................................................ 106
4.2.1. 1ª Línea: Correlación T clínico con T histológico............................. 106
4.2.1.1. Correlación y análisis estadístico ............................................... 107
4.2.1.2. Otras asociaciones ....................................................................... 108
4.2.2. 2ª Línea: Correlación N clínico con N histológico ............................ 109
4.2.2.1. Correlación Nº ganglios + en TC frente a Nº ganglios
histológicos ................................................................................... 109
4.2.2.2. Otras asociaciones ....................................................................... 110
4.2.3. 3ª Línea: Correlación entre histología y localización tumoral ........ 111
4.2.4. 4ª Línea: Correlación entre histología y tamaño tumoral ............... 112
4.2.4.1. Diagnóstico Histológico .............................................................. 113
4.2.4.2. Tipo Histológico .......................................................................... 114
5. DISCUSIÓN ................................................................................................ 117
5.1. Epidemiología. Características epidemiológicas en la población

jienense ........................................................................................................ 119
5.1.1. Sexo y Edad .......................................................................................... 119
5.1.2. Localización ......................................................................................... 120
5.1.3. Tamaño ................................................................................................. 121
5.1.4. Factores genéticos ................................................................................ 123
5.1.5. Comorbilidad ....................................................................................... 127
5.1.6. Fármacos .............................................................................................. 129
5.1.7. Factores de riesgo ................................................................................ 130
5.1.8. Síntomas ............................................................................................... 133
5.1.9. Parámetros analíticos .......................................................................... 135
5.2. Diagnóstico radiológico .............................................................................. 140
xvi
Índice
5.2.1. Estudio de Extensión ........................................................................... 140

5.2.2. Estadios clínicos por TC ..................................................................... 141
5.3. Factores pronósticos y predictivos ............................................................ 147
5.3.1. Factores pronósticos asociados al tumor. “Otras asociaciones”
(2ª Línea) .............................................................................................. 148
5.3.1.1. Correlación T histológico vs N histológico
(Estadio Patológico) .................................................................... 148
5.3.1.2. Correlación N histológico y marcadores tumorales ................. 150
5.3.2. 3ª Línea de Investigación .................................................................... 151
5.3.3. 4ª Línea de Investigación .................................................................... 153
5.4. Limitaciones del estudio ............................................................................. 154
5.5. Aplicabilidad clínica ................................................................................... 155
6. CONCLUSIONES ................................................................................... 157
7. BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................... 161
ANEXO 1 - GALERÍA DE IMÁGENES TCMD CON

CORRELACIÓN RADIOPATOLÓGICA ............ 199
ANEXO 2 - Abreviaturas ......................................................................... 241
ANEXO 3 - Lista de Figuras ................................................................... 247
ANEXO 4 - Lista de Tablas ..................................................................... 253
xvii
Capítulo 1
INTRODUCCIÓN
Capítulo 1 Introducción
1. INTRODUCCIÓN:
1.1. Epidemiología:
1.1.1. Generalidades:
El cáncer gástrico es una enfermedad virulenta que representa una importante

causa de mortalidad por cáncer en todo el mundo (Alberts, 2003; Wu, 2014). Existe una
gran variación geográfica en la incidencia de cáncer gástrico, con la incidencia y la
mortalidad especialmente elevadas en Japón, China, Corea, Chile y Costa Rica
(Alexander, 1997).
La incidencia y mortalidad se han reducido de manera considerable a nivel

mundial a lo largo de los últimos 50 años. Las causas que pudieran explicar esta
reducción en su incidencia, así como en su impacto sobre la mortalidad, no han sido
explicadas de manera coherente por los epidemiólogos. Se debe, probablemente, a una
prevención debida a cambios en los factores medioambientales y cambios dietéticos
(Karpeh, 1993; Parkin, 1997).
La distribución por raza, sexo y edad también es característica: la incidencia

global estandarizada por edad del cáncer gástrico para hombres es aproximadamente 2,2
veces mayor respecto a mujeres desde 1990. Los varones presentan márgenes mayores
en todas las regiones, con un ratio que abarca 1,8:1 en África y 2,5:1 en Reino Unido e
Irlanda. En general, el ratio es cercano a 1,0 en grupos de edad entre 40-50 años, y más
elevado en edades avanzadas, siendo significativamente superior entre la raza negra y
los grupos socioeconómicos inferiores, así como en los países en desarrollo (Parkin,
1997; Nomura, 1996). También es más frecuente encontrar ratios elevados hacia los
varones en el tipo histológico intestinal respecto a los de tipo difuso. Para los
adenocarcinomas de cardias, los hombres se ven afectados 5 veces más que las mujeres
3
y la raza blanca el doble que la negra. En EEUU, al contrario de lo que ocurre con el
adenocarcinoma esofágico, cuya incidencia continuó aumentando, las tasas de
adenocarcinoma gástrico se estabilizaron a partir del 1988 (Kubo, 2002). Para los
tumores de cardias no se ha observado aumento entre las personas jóvenes ni efecto del
grupo de nacimiento, mostrando por ello diferencias epidemiológicas; además, la
incidencia de adenocarcinoma de esófago y de cardias es relativamente alta en las clases
más acomodadas (Powell, 1990).
1.1.2. Tendencias Demográficas:
Incidencia estimada de Cáncer Gástrico, Mortalidad y Prevalencia Mundial:
A modo de perspectiva global mundial en el año 2012, según datos de la

Organización Mundial de la Salud (OMS), se estimaron casi un millón de nuevos casos
de cáncer de estómago (952.000 casos, 6,8% del total), lo que representa el 5º cáncer
más común en el mundo, después de los cánceres de pulmón, mama, colon y recto y de
próstata. Esto representa un cambio sustancial desde las primeras estimaciones en 1975,
cuando el cáncer de estómago fue la neoplasia más común.
El cáncer de estómago es la 3ª causa de muerte por cáncer en ambos sexos en

todo el mundo (723.000 muertes, 8,8% del total). La tasa de mortalidad más alta se
estima que está en Asia Oriental (24 por 100.000 en hombres, 9,8 por 100.000 en
mujeres), la más baja en América del Norte (2,8 y 1,5, respectivamente). Las altas tasas
de mortalidad también están presentes en ambos sexos en Europa Central y Oriental, y
en América Central y del Sur. La tasa global de mortalidad en descenso ha sido
reflejada en el análisis GLOBOCAN 2012, según la OMS, a través de la Agencia
Internacional para la Investigación sobre Cáncer (IARC); lo representamos en la
siguiente tabla y 4 figuras (extraídas de: Cancer incidence and mortality worldwide:
sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012 disponible en URL:
http://globocan.iarc.fr/Globocan2012-home-iarc/online analysis/incidence/mortality).
4
Tabla 1.1 Incidencia mundial estimada, mortalidad y prevalencia en 2012

(http://globocan.iarc.fr/Globocan2012)
Hombre Mujer Ambos sexos
Casos Muertes Prev* Casos Muertes Prev* Casos Muertes Prev*
Mundial 631 496 1031 320 254 509 952 723 1538
Regiones más 175 107 372 99 68 193 275 175 565

desarrolladas
Regiones menos 456 362 659 221 186 315 677 548 974
desarrolladas
Proporciones por 100.000 habitantes *Prevención a 5 años en población adulta.
Figura 1.1.- Incidencia estimada de Cáncer Gástrico en varones en el año 2012

(expresada en tasa estandarizada por edad en proporciones por 100,000)
http://globocan.iarc.fr/Globocan2012
5
Figura 1. 2.- Incidencia estimada de Mortalidad por Cáncer Gástrico en varones en el

año 2012 (en forma de tasas estandarizadas por edad por 100,000)
Figura 1.3.- Incidencia estimada de Cáncer Gástrico en mujeres en el año 2012 (tasas
estandarizadas por edad por 100,000)
6
Figura 1.4.- Incidencia estimada de Mortalidad por Cáncer Gástrico en mujeres en el

año 2012 (tasas estandarizadas por edad por 100,000)
El Cáncer en España: Actualización en el Año 2014:
Según la más reciente información recogida a través de las publicaciones

realizadas por dos autores: en el año 2014, Ferlay, y en el año 2013, Bray, a través de la
IARC, analizamos los distintos parámetros epidemiológicos y, gráficamente, en las
Tablas 2 a 5.
(Información extraída a partir de http://www.iarc.fr/en/publications/list/sp/spub.php).
- Los cánceres más frecuentes en España en 2012 han sido reflejados en la Tabla 2,
según número total de casos (orden decreciente).
Tabla 1.2 Cinco localizaciones de cánceres más frecuentes en España 2012

(http://www.iarc.fr/en/publications)
Hombre Mujer Ambos sexos
1º Próstata Mama Colorrectal
2º Pulmón Colorrectal Próstata
3º Colorrectal Cuerpo de Útero Pulmón
4º Vejiga Pulmón Mama
5º Estómago Ovario Vejiga
7
- La Incidencia, Mortalidad y Prevalencia a 5 años en España 2012 por sexos en los

tumores más frecuentes se desarrollan como prosigue:
1) Ambos sexos: el cáncer con una mayor incidencia es el colorrectal (15%), y el que
produce más alta mortalidad es el cáncer de pulmón (20,6%). El cáncer gástrico ocupa
el 6º lugar. Los datos para los tumores más frecuentes se recogen en la Tabla 3 (recoge
la incidencia y mortalidad para todas las edades; prevalencia a los 5 años sólo en
población adulta; proporciones por 100.000)
Tabla 1.3 Estimación sobre Incidencia, Mortalidad y Prevalencia a 5 años, en ambos

sexos, en los tumores más frecuentes
Incidencia Mortalidad Prevalencia a 5 años
Cáncer Número (%) Número (%) Número (%)
Colorrectal 32240 15,0 14700 14,3 89705 15,4
Próstata 27853 12,9 5481 5,3 102559 17,6
Mama 25215 11,7 6075 5,9 104210 17,9
Vejiga 13789 6,4 5007 4,9 47225 8,1
Estómago 7810 3,6 5389 5,2 12611 2,2
2) Hombres: la incidencia más alta es para el cáncer de próstata (21,7%), la mortalidad

más elevada para el cáncer de pulmón (27,4%), y la prevalencia a los 5 años mayor para
el cáncer de próstata (31,4%). Los datos reflejados en la Tabla 4 para los tumores son
los siguientes.
8
Tabla 1.4 Estimación sobre Incidencia, Mortalidad y Prevalencia a 5 años en hombres,

en orden decreciente, en los 5 tumores más frecuentes
HOMBRES Incidencia Mortalidad Prevalencia a 5 años
Próstata 27853 21,7 5481 8,6 102559 31,4
Pulmón 21780 16,9 17430 27,4 22768 7,0
Colorrectal 19261 15,0 8742 13,7 53691 16,4
Estómago 4866 3,8 3335 5,2 7913 2,4
3) Mujeres: la mayor incidencia, mortalidad y prevalencia a los 5 años es para el cáncer

de mama (29%, 15,5% y 40,8%). Los datos para los 8 tumores más frecuentes son los
siguientes, ordenados en orden decreciente.
Tabla 1.5 Estimación sobre Incidencia, Mortalidad y Prevalencia a 5 años en mujeres,

en orden decreciente, en los 5 tumores más frecuentes
MUJERES Incidencia Mortalidad Prevalencia a 5 años
Mama 25215 29 6075 15,5 104210 40,8
Colorrectal 12979 14,9 5958 15,2 36014 14,1
Cuerpo Útero 2511 5,9 6075 15,5 104210 40,8
Pulmón 4935 5,7 3688 9,4 5380 2,1
Ovario 3236 3,7 1878 4,8 7925 3,1
Páncreas 3032 3,5 2717 6,9 1588 0,6
Estómago 2944 3,4 2054 5,2 4698 1,8
9
El Cáncer en Andalucía:
Tumores localizados en Estómago:
La incidencia en la provincia de Jaén entre el 2009 y 2011 según el Registro de

Cáncer de Andalucía, junto con otros parámetros epidemiológicos expuestos en las
Tablas 6 a 12, fueron facilitados por la Delegación Territorial de Igualdad, Salud y
Política Social en Jaén, que dispone de dirección propia en Internet:
www. juntadeandalucia.es/La Junta/Salud/Estructura orgánica/Comisiones Técnicas
Provinciales del Registro del Cáncer de Andalucía/Delegaciones Territoriales
Tabla 1.6 Incidencia de cáncer de estómago en la provincia de Jaén. Período 2009-2011

(Cortesía de la Delegación Territorial de Igualdad, Salud y Política Social de Jaén)
2009 2010 2011 Total
INVASIVOS 84 91 85 260
IN SITU 2 1 2 5
Total 86 92 87 265
En dicho período de tiempo presentamos la estimación por sexos en la Tabla 7.
Tabla 1.7 Estimación por sexos de la incidencia de cáncer de estómago en la provincia

de Jaén. Período 2009-2011
Hombres Mujeres
2009 2010 2011 2009 2010 2011
INVASIVOS 53 61 57 31 30 28
IN SITU 2 0 1 0 1 1
Total Casos 55 61 58 31 31 29
En cuánto a la distribución por sexos, se representa mediante la siguiente tabla.
10
Tabla 1.8 Incidencia de cáncer de estómago en la provincia de Jaén, por sexos, en el período
2009-2011
Año Hombres Mujeres
2009 63,10% 36,90%
2010 67,03% 32,97%
2011 67,06% 32,94%
Media 65,77% 34,23%
Representamos gráficamente el diagnóstico por tipos histológicos mediante la

siguiente tabla.
Tabla 1.9 Diagnóstico por tipos histológicos en la provincia de Jaén

Código
Nº casos % Diagnóstico Histológico
CIE-0
M81403 95 36,54 Adenocarcinoma
M81443 61 23,46 Adenocarcinoma tipo intestinal
M81453 30 11,54 Carcinoma tipo difuso
M84903 27 10,38 Carcinoma células anillo sello
M80003 25 9,62 Neoplasia maligna
A continuación, expresamos la localización más frecuente en la Tabla 1.10.
Tabla 1.10 Clasificación según localización más frecuente en la provincia de Jaén (Cortesía de
la Delegación Territorial de Igualdad, Salud y Política Social de Jaén)
Hombres Mujeres Total
Localización más frecuente Nº Nº
Nº casos % % %
casos casos
C 16.0 Cardias 17 9,94 1 1,12 18 6,92
C16.1 Fondo del estómago 6 3,51 3 3,37 9 3,46
C16.2 Cuerpo del estómago 19 11,11 10 12,24 29 11,15
C16.3 Antro gástrico 25 14,6 28 31,46 53 20,38
C16.4 Píloro 1 0,58 1 1,12 2 0,77
C16.5 Curvatura menor 3 1,75 4 4,49 7 2,69
C16.6 Curvatura mayor 2 1,17 1 1,12 3 1,15
C16.8 Sitios contiguos del estómago 2 1,17 2 2,25 4 1,54
C16.9 Estómago 96 56,14 39 43,82 135 51,92
11
Y la mayor incidencia por tramos de edad correspondió a pacientes entre 71-80

años, de la forma en que se representa a continuación.
Tabla 1.11 Clasificación según Incidencia por tramos de edad

Edad Hombres Mujeres Total
< 50 años 7 4,09 9 10,11 16 6,15
De 51 a 60 22 12,87 4 4,49 26 10,
De 61 a 70 41 23,98 18 20,22 59 22,69
De 71 a 80 58 33,92 38 42,70 96 36,92
De 81 a 90 41 23,98 19 21,35 60 23,08
Más de 90 2 1,17 1 1,12 3 1,15
Total 171 100 89 100 260 100
1.1.3. Supervivencia:
Según el Registro de Cáncer de Andalucía (RCA) facilitado por la Delegación

Territorial de Igualdad Salud y Política Social en Jaén, la condición para registrar un
caso en el RCA es la de residir en Andalucía y haber sido diagnosticado por primera vez
de un cáncer con posterioridad a 2007.
Además de la residencia y la fecha de diagnóstico, para la inclusión de un caso

en el RCA se utilizan criterios de topografía, morfología y base de diagnóstico y
tratamiento.
Se analiza la supervivencia observada a los 5 años desde la fecha del diagnóstico

del tumor (Tabla 12). La revisión de la fecha del fallecimiento se ha llevado a cabo tras
consulta al INDEF (Índice Nacional de Defunciones) de todos los casos registrados: los
del año 2008 se revisaron en noviembre de 2014 y los del año 2009 en febrero de 2015.
12
Tabla 1.12 Supervivencia según localización topográfica

Localización
Total Jaén Casos Supervivencia
Topográfica
2009 Casos Supervivencia (%) Hombre Mujer Hombre Mujer
Colorrectal 394 49,5 249 145 46,19 55,18
Vejiga 191 52,98 124 37 51,61 59,26
Estómago 85 21,18 54 21 20,37 22,58
Laringe 47 59,58 44 3 59,09 66,67
Pulmón 211 15,17 185 26 14,59 19,23
El análisis de la supervivencia observada a los cinco años del diagnostico inicial

del tumor es un indicador útil para la gestión de los casos. Así en la supervivencia
influyen el tipo morfológico, las variables ligadas al diagnóstico del tumor y el
tratamiento recibido. La supervivencia observada es valida para la comparación
provincial, asumiendo que la población de base posee el mismo riesgo de morir por
otras causas diferentes al cáncer en cada tramo de edad.
La mayor parte de la disminución en la mortalidad por cáncer gástrico se ha

debido a una disminución en la incidencia.
Para el cáncer gástrico la supervivencia a los 5 años ha ido aumentando

lentamente en los últimos 40 años. Sin embargo, las tasas de supervivencia relativa a 5
años en Estados Unidos siguen siendo inferiores al 20%.
Los tumores localizados en el cardias tienen un pronóstico mucho peor que los
del antro pilórico, con menor supervivencia a los 5 años y mayor mortalidad operatoria.
En Japón, donde los programas de screening masivo son habituales, las tasas de
mortalidad por cáncer gástrico en varones han caído a menos de la mitad desde
principio de los setenta. Un estudio americano demostró que los cánceres gástricos en
personas de origen asiático tenían mejor pronóstico que en los no asiáticos, lo que
sugiere que el pronóstico también puede verse afectado por factores relacionados con el
huésped (Theuer, 2000).
13
Se considera cáncer gástrico avanzado a aquél que se diagnostica como

enfermedad irresecable, ya sea porque es localmente avanzada (30% de los casos al
momento del diagnóstico) o por la presentación como enfermedad metastásica (otro
30%). También se incluyen en esta definición los casos de recaída después de la cirugía
(Rivera, 2007). Así, en general, aproximadamente el 84% de los pacientes con cáncer
gástrico presentan una enfermedad avanzada.
La supervivencia de los pacientes con cáncer gástrico es muy baja, tanto en los
países industrializados como en los que están en vías de desarrollo, ya que se
diagnostica en etapas avanzadas.
Las variaciones geográficas en las tasas de incidencia de este tumor, las

tendencias temporales decrecientes y las variaciones del riesgo en las poblaciones que
emigran sugieren que existen factores ambientales que intervienen en la carcinogénesis
gástrica.
1.1.4. Estudios étnicos y migratorios:
Hay diferencias importantes en la incidencia entre diferentes grupos étnicos

dentro de la misma región. También se ha observado diferencia en la incidencia y
mortalidad entre norte y sur de varios países, mientras que en las latitudes geográficas
del norte tienen más mortalidad que en las del sur. Éste gradiente es particularmente
evidente en el hemisferio norte (Wynder, 1963; Correa, 1982; Wong, 1998), mientras
que en el hemisferio sur el riesgo de mortalidad tiende a ser más alto en las zonas
localizadas más al sur (Correa, 1970; Cuello, 1976).
En Japón, la mayor mortalidad e incidencia se localizan en el norte. En el Reino

Unido, los niveles más bajos se sitúan en el sur y este y los más altos en el norte y oeste,
particularmente en el noroeste de Gales (OPCS, 1994). En China, la incidencia y
mortalidad varía según las provincias (generalmente más alta en el norte) (Wong, 1988;
Chen 1990).
14
La migración, en particular internacional, puede conducir a un cambio en el

riesgo, mientras que la inmigración, especialmente la 2ª y 3ª generación, adopta el estilo
de vida y secundariamente los modelos de afectación local de la enfermedad.
Al respecto se han realizado estudios (podemos citar la población japonesa

emigrada a Hawai y a EEUU) que registraron una incidencia menor (Haenszel 1968;
Haenszel, 1972).
1.1.5. Cambio en el patrón histológico:
Los tipos histológicos descritos por Lauren (Lauren, 1965) describe 2 entidades
biológicas diferentes en epidemiología, etiología, patogénesis y comportamiento.
- El tipo intestinal es más común en varones y en grupos de mayor edad; es más

prevalente en áreas de alto riesgo y ligado a factores ambientales.
- El tipo difuso o infiltrativo es igualmente frecuente en ambos sexos, es más

común en jóvenes y presenta peor pronóstico que el intestinal.
A nivel mundial se constata una disminución en la incidencia del tipo intestinal

en las últimas décadas, coincidiendo con la disminución de la incidencia global. En
contra, el tipo difuso ha sido más gradual, de hecho representa aproximadamente el 30%
del total en algunas series (Ikeda, 1995).
A pesar de la disminución global de incidencia de cáncer gástrico, ha habido un

aumento de la incidencia de cáncer de cardias (Dupont, 1978; Kampchöer, 1989;
Powell, 1990). Por tanto, ha disminuido la incidencia global de cánceres distales y se ha
propuesto el carcinoma de cardias como una entidad diferente al resto de carcinomas
gástricos.
Los tumores proximales comparten características demográficas y patológicas

con el adenocarcinoma esofágico asociado a esófago de Barret:
- Es más frecuente que ocurra en hombres, paralelamente al aumento de

incidencia en varones de carcinoma de esófago distal.
15
- No se asocian con severas formas de gastritis que cursan con atrofia o

metaplasia intestinal.
- Intentan ser más agresivos que aquellos que se originan en localizaciones

distales.
- Se asocian con más intensidad a factores ambientales o químicos (alcohol,

tabaco), a diferencia de carcinomas distales (Kalish,1984).
1.1.6. Factores de Riesgo y Factores Protectores:
En el origen del cáncer gástrico pueden influir numerosos factores de riesgo

(DeVita, 2000).
1.1.6.1. Factores medioambientales:
- Se postula el hábito tabáquico y trabajadores con contacto con carbón y estaño

(Raj, 2003; Straif, 1999; Jenkins, 2013; Pang, 1996). El tabaco se considera una
sustancia cancerígena capaz de producir cáncer de estómago; varios trabajos así lo
demuestran (Kueller, 1991).
- Virus Epstein-Barr: tiene distintas características clínicopatológicas, como

predominancia masculina, preferente afectación cardial o por muñón postquirúrgico,
infiltración linfocítica, bajo número de metástasis ganglionares, quizás un pronóstico
más favorable e histología difusa no en todos los casos (Chang, 2006; Sakuma, 2004;
Kusano, 2006; Murphy, 2009; van Beek, 2004; Wu, 2000; Lee, 2009).
- Alcohol: es un factor controvertido, no ha sido demostrado (Barstad, 2005); un

estudio europeo demostró que la ingesta de una copa diaria puede ser factor protector
(Barstad, 2005), mientras que a altas dosis podría provocar el efecto contrario (Elizalde,
2012).
- Nivel socioeconómico: se ha observado que los tumores de la unión

gastroesofágica y del estómago proximal aparecen con mayor frecuencia en las clases
sociales altas (Powell,1990), mientras que los tumores distales se asocian a clases
sociales más bajas (Haenszel, 1958; Wynder, 1963; Berndt, 1968; Barker,1990).
16
1.1.6.2. Factores dietéticos:
Se han asociado la dieta rica en nitratos (Tricker, 1997; You, 1996; Jakszyn,
2006), en sal, alimentos ahumados y el bajo consumo de alimentos ricos en
antioxidantes (frutas y verduras) (Tsugane, 2007; Lunet, 2007; Liu, 2008; Riboli, 2003;
Larsson, 2006; La Vecchia, 1987). El uso de refrigeración de los alimentos ha tenido
estrecha relación con la disminución del cáncer gástrico en países desarrollados,
probablemente afectando los factores dietéticos antes mencionados.
Algunos elementos aromáticos y policíclicos se consideran también elementos

carcinogénicos, y la falta de refrigeración tendría que ver con procesos de fermentación.
Esto explica el declive de la incidencia del cáncer gástrico en países desarrollados
donde se conservan mejor los alimentos refrigerados. Existen varios metaanálisis
recientes al respecto, que sugieren asociación entre alimentos en escabeche (Ren, 2012;
Islami, 2009; Kim, 2010) y algún estudio prospectivo de ingesta de carne y mayor
riesgo de cáncer esofagogástrico (Cross, 2011).
1.1.6.3. Factores dependientes del huésped:

1.1.6.3.1. Grupo sanguíneo:
El papel genético fue sugerido en un estudio que relacionaba grupos sanguíneos

y gastritis crónica (Langman, 1988). Los individuos con grupo A presentan un 20%
mayor de probabilidad de cáncer que el resto de grupos (Hoskins, 1965; Aird, 1953;
Edgren, 2010). También mostraron un similar incremento en anemia perniciosa.
Algunos estudios sugieren que está particularmente asociado al subtipo difuso
(Langman, 1988). Es posible que las asociaciones más que por los antígenos de grupos
sanguíneos sean por genes estrechamente asociados a ellos.
1.1.6.3.2. Predisposición familiar:
- Cánceres gástricos difusos hereditarios:
Aunque la mayoría de cánceres gástricos son esporádicos, existe predisposición

familiar hasta en el 10% de casos. El verdadero cáncer gástrico hereditario ocurre en un
1-3% y abarca 3 síndromes mayores resumidos en la Tabla 13: cáncer hereditario
difuso, adenocarcinoma gástrico y poliposis proximal del estómago, y cáncer gástrico
17
familiar intestinal. El riesgo de desarrollar cáncer gástrico es alto en estas familias, pero
sólo el primero es genéticamente explicable (Oliveira, 2015).
Tabla 1.13 Síndromes familiares de Cáncer Gástrico
Síndromes familiares
Alteración genética
de Cáncer Gástrico
Mutación/deleción gen CDH 1
Cáncer Hereditario Gástrico Difuso Una línea germinal truncando mutación
en CTTNA 1
Adenocarcinoma gástrico y poliposis No hay mutaciones heredadas
proximal de estómago demostradas hasta ahora
No hay mutaciones heredadas

Cáncer gástrico familiar intestinal
demostradas hasta ahora
Tabla elaborada en base a Oliveira, 2015
A. Cáncer Hereditario Gástrico Difuso:

Presenta herencia autosómica dominante con alta penetrancia. El riesgo
acumulativo para cáncer gástrico a la edad de 80 años para portadores de la mutación
CDH1 es mayor del 80% (Fitzgerald, 2010). Los pacientes afectados generalmente son
diagnosticados a una edad precoz (media: 38 años). El riesgo en individuos
asintomáticos portadores de la mutación es tan alto que justifica la gastrectomía
profiláctica, aunque la edad de realización del procedimiento no ha sido aún establecida.
Las mujeres de familias afectadas también sufren mayor riesgo de cáncer de

mama, principalmente lobular. El riesgo acumulativo a la edad de 80 años es del 60%, y
el incremento del riesgo relativo empieza precozmente (antes de 30 años). Por tanto,
deben ser aconsejadas iniciar screening de mama a la edad de 30 años.
B. Adenocarcinoma gástrico y poliposis proximal de estómago:

Fue inicialmente identificado en el 2012, y caracterizado por la transmisión
autosómica dominante de pólipos fúndicos (incluyendo lesiones displásicas y
adenocarcinoma de tipo intestinal, o ambos). No se asocia a poliposis duodenal o
colorrectal ni a otros síndromes hereditarios gastrointestinales (Worthley, 2012;
Yanaru-Fujisawa, 2012). Se caracteriza por penetrancia incompleta. La causa genética
no está aún identificada.
18
C. Cáncer gástrico familiar intestinal:
Debería ser considerado un diagnóstico potencial cuando los informes histológicos

concluyen cáncer gástrico tipo intestinal dentro de familias sin poliposis gástrica. Un
patrón de herencia autosómica dominante se ha detectado en tales familias (Caldas,
1999). La causa es desconocida (Corso, 2013).
- Otros síndromes hereditarios:
Síndrome de Lynch (cáncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis),

poliposis adenomatosa familiar, síndrome de Li-Fraumeni (mutaciones en el gen
supresor tumoral p53), síndrome Peutz- Jeghers, poliposis juvenil, síndrome hereditario
de cáncer de ovario y mama (BRCA-2), y síndrome de Cowden, como causas bastante
raras de cáncer gástrico.
- Otras asociaciones:
- En algunas familias aparece agregación familiar de cánceres gástricos sin

identificar claro síndrome hereditario:
* Casos de agrupamiento familiar de infección por H. pylori (Brenner, 2000).
* Predisposición genética a gastritis crónica atrófica, con transmisión mendeliana

autosómica recesiva con penetrancia variable dependiente de la edad y del estado de
gastritis crónica atrófica de la madre del individuo (Bonney, 1986).
- Polimorfismos genéticos asociados con cáncer gástrico:
* Interleukina IL-1B e interferón gamma, asociados a infección por H. Pylori (El-

Omar, 2000; Figueiredo, 2002; Thye, 2003).
* MTHF (metiltetrahidrofolato reductasa): ha sido relacionada en países asiáticos

(Zintzaras, 2006).
- Pólipos gástricos: son típicamente y accidentalmente encontrados; su

descubrimiento puede ser importante por el potencial maligno de algunos de ellos.
Así pues, los adenomas representan un riesgo de malignización, siendo este mayor
19
en los de más de 2 cm de tamaño; pólipos hiperplásicos y fúndicos constituyen un

factor controvertido (Elizalde, 2012).
- Gastropatía hipertrófica y síndromes de inmunodeficiencia: tanto el síndrome de

Menétrier (Tersmette,1990) como varios síndromes de inmunodeficiencia
(Menetrier,1988; Kinlen,1985) se han ligado a cáncer gástrico. Sin embargo la
magnitud de la asociación no está aún bien definida.
- Úlcera gástrica: asociación de úlcera gástrica benigna y cáncer probablemente

refleja los mismos factores de riesgo (principalmente infección por H. Pylori)
(Ihre,1964; Hirohata,1968; Rollag,1984; Lee,1990)
- Anemia perniciosa: secuela de gastritis autoinmune crónica, asociada con

aumento de riesgo de cáncer de tipo intestinal (afectación de células parietales de
cuerpo) pero con otros factores predisponentes, variando el riesgo según el área
geográfica en cuestión. También predispone a tumores carcinoides, lo más probable
por aclorhidria prolongada (Harvey, 1985).
1.1.6.3.3. Comorbilidades previas:
- Obesidad:
El exceso de peso se asocia a mayor riesgo de cáncer gástrico (a tal respecto se
realizó metanálisis, en pacientes con IMC>25 existía mayor riesgo). (Yang 2009;
Turati, 2013).
- Esófago de Barret:
El riesgo ha sido muy discutido y los resultados son variables. Se sugiere que el
reflujo gastroesofágico crónico favorecería por mecanismos reparativos permanentes;
luego se agrega la metaplasia intestinal y finalmente el estímulo irritativo persistente,
daría lugar a la displasia que progresaría finalmente al cáncer (Rustgi, 2014).
- Gastritis atrófica y metaplasia intestinal:

Estos cambios tienen múltiples causas, destacando la infección por H. pylori y la
anemia perniciosa.
- Cirugía gástrica previa: el riesgo aumenta con el mayor número de años pasado (15-
20 años) desde la cirugía, y tras Billroth II mayor que con Billroth I (probablemente por
20
el reflujo alcalino mayor), así como el intervalo de tiempo es más largo en aparición de
cáncer si el motivo primario de la cirugía gástrica fue benigno a diferencia de si el
motivo primario fue maligno (Neugut, 1996; Takeno, 2014; Ahn, 2008; Komatsu, 2012;
Tersmette, 1990).
- Antecedente de radioterapia abdominal por otro tumor primario previo: ha sido

descrito en pacientes con linfoma y cáncer testicular (Henderson, 2012; Morton, 2013).
- Infección por H. pylori:

De todos los pacientes infectados por H. pylori sólo una minoría evidencian
cáncer gástrico (2-5%). La mayoría desarrollan lesiones no neoplásicas. La historia
natural de la enfermedad es bastante variable, y aunque todos los pacientes infectados
desarrollan gastritis crónica, no todos desarrollan enfermedad clínica. Es necesaria la
confluencia de factores ambientales, bacterianos y del huésped para determinar la
evolución natural de la infección.
Existen diferentes cepas bacterianas, cada una con diferentes factores de

virulencia (factores de adhesión, toxinas, enzimas). Las cepas más virulentas producen
una proteína citotóxica asociada al gen A (CagA+; VacA +) que se ha asociado con
mayor daño epitelial y una mayor producción de citoquinas pro-inflamatorias.
En la mayoría de casos la infección comienza en la infancia, hay un largo

período de latencia y tres o cuatro décadas después aparece la neoplasia gástrica.
Durante este período tiene lugar un prolongado proceso precanceroso representado por
una secuencia de eventos: gastritis crónica activa no atrófica, gastritis atrófica
multifocal, metaplasia intestinal, displasia y carcinoma invasivo.
Aproximadamente un 50% de los cánceres de tipo intestinal, correlacionando

con la literatura, tienen alteraciones en genes propuestos como genes supresores de
tumores (TP53, TP73, APC, TFF, entre otros) (Leung, 2006).
Los pacientes con polimorfismo de alto riesgo (ILIB-511/IL-IRN*2) y bacterias

virulentas (CagA+/VacAs1) tienen el más alto riesgo de desarrollar cambios
histológicos severos en la mucosa gástrica (Peleteiro, 2010).
21
Estudios epidemiológicos y diversos metaanálisis muestran una fuerte

correlación entre la serología positiva para H. pylori y la incidencia de cáncer gástrico
(Huang, 2003; Uemura, 2001).
Se han propuesto muchas hipótesis para intentar explicar el rol del H. pylori,
pero el mecanismo exacto permanece aún por descubrir. El riesgo de carcinogénesis
resultaría del daño celular producido por la respuesta inflamatoria inducida por cepas
virulentas de la bacteria. La respuesta hiperproliferativa epitelial implica también un
aumento del recambio celular, que bajo un estímulo inflamatorio permanente
proporciona una presión de selección para la aparición de células epiteliales con
fenotipo alterado e inicio ulterior de carcinogénesis (Ramírez Ramos, 2008).
Factores Protectores:
- Los vegetales y las frutas protegen la mucosa gástrica reduciendo la incidencia del
cáncer gástrico; los antioxidantes, ácido ascórbico, el beta caroteno han demostrado su
eficacia en la reducción experimental del desarrollo de cáncer (Tuyurs, 1992). Los
antioxidantes son un grupo de químicos que pueden destruir los radicales libres y
capaces de evitar su formación. Estos nutrientes incluyen la vitamina C, el betacaroteno,
la vitamina E, y el mineral selenio. Los estudios que han analizado el empleo de
suplementos dietéticos para reducir el riesgo de cáncer de estómago han arrojado
resultados diversos hasta el momento. Existe cierta evidencia científica que indica que
las combinaciones de suplementos antioxidantes pueden reducir el riesgo de cáncer de
estómago en los individuos con pobre nutrición (Praud, 2015; Li, 2014; Williams,
2013). No obstante, se requiere mayor investigación.
- Antibióticos:
Actualmente se están realizando estudios para determinar si el tratamiento con
antibióticos para las personas que están crónicamente infectadas con H. pylori ayuda a
prevenir el cáncer de estómago. Algunos estudios han encontrado que al tratar la
infección se podrían prevenir las anomalías precancerosas, aunque se necesita proseguir
la investigación al respecto (Zhang, 2015). Aunque no son realmente quimioprevención,
los antibióticos pueden ayudar a prevenir que el cáncer gástrico recurra en algunos
casos (Pasechnikov, 2014). Grupos de investigadores asiáticos han mostrado que los
22
antibióticos pueden reducir el riesgo de que el cáncer gástrico regrese en otra parte del
estómago en personas que han sido tratadas con resección endoscópica de la mucosa
para estadio inicial de cáncer (Uemura 1997, Fukase 2008). En EEUU y países
occidentales se detectan con más frecuencia en etapa más avanzada, con lo que no está
claro la utilidad de estos resultados.
- Uso regular de AINEs:

Ha sido inversamente asociado el riesgo de adenocarcinoma distal (Epplein,
2009). Se necesitan más investigaciones para definir mejor si existe realmente un
vínculo, lo que junto con sus efectos secundarios, provoca que no se recomienden de
rutina para reducir el riesgo de cáncer.
- Hormonas reproductivas:
La incidencia es globalmente más baja en mujeres tanto en áreas de bajo como
de alto riesgo. Se postula la influencia de las hormonas reproductivas al respecto
mediante estudios antes y posterior a postmenopausia (Freedman, 2007; Duell, 2010).
1.2. Prevención del Cáncer Gástrico:
En las últimas décadas se ha detectado una reducción en la mortalidad por

cáncer gástrico debida, en gran parte, a la instauración de medidas de prevención no
planificadas. Así pues, la introducción de la refrigeración ha permitido disminuir la
utilización de conservantes químicos que, junto con medidas sanitarias en la vivienda y
el tratamiento erradicador, han conseguido una disminución en la prevalencia de la
infección por H. pylori. Dichas medidas de prevención primaria así como secundaria
siguen en estudio y las resumimos a continuación.
Las medidas de prevención primaria son el conjunto de actividades sanitarias

orientadas a evitar la aparición de una enfermedad mediante el control de los agentes
causales y factores de riesgo. El objetivo es disminuir la incidencia de la enfermedad.
La prevención primaria en el cáncer gástrico comprende diferentes aspectos
relacionados con la dieta, el estilo de vida, la obesidad, el consumo de tabaco, la
23
infección por H. pylori y el uso de AINEs (Buiatti, 1990; Blot, 1993; Plummer, 2007;
Wong, 2004).
Las medidas de prevención secundaria son aquellas orientadas a detener o

retardar la progresión de una enfermedad, ya presente en un individuo. Su objetivo es
disminuir la prevalencia identificando poblaciones de alto riesgo y llevando a cabo
intervenciones para prevenir el desarrollo del problema de salud, en nuestro caso el
cáncer gástrico. En determinadas poblaciones de alto riesgo (como Japón), las medidas
de prevención secundaria asociadas a programas de screening se han institucionalizado.
En la actualidad no existen indicaciones de cribado en la población general ni se ha
objetivado una disminución en la mortalidad mediante revisiones endoscópicas
periódicas. Los datos que sugieren la necesidad de realizar estrategias de prevención
secundaria en individuos con alto riesgo de cáncer gástrico son aquellos con historia de
atrofia gástrica severa o metaplasia intestinal, úlcera péptica y cáncer gástrico precoz
(Uemura, 1997; Fukase, 2008).
1.3. Patología y biología:

1.3.1. Consideraciones anatómicas:
Las neoplasias malignas se pueden clasificar por: su estirpe histológica, su

apariencia macroscópica, su localización y su estadio.
A. Aspecto macroscópico:
La mayoría de los adenocarcinomas gástricos se presentan en los países

occidentales como tumores avanzados. La primera clasificación macroscópica
establecida por Borrmann para los mismos señala cuatro tipos en función de la
apariencia macroscópica (Fig 5). Así, los tumores tipo I son polipoides, los tipo II son
lesiones ulceradas de bordes sobreelevados, los tipo III infiltran la pared gástrica, los
tipo IV son difusamente infiltrantes y corresponden a la fibrosis tumoral difusa de la
pared gástrica o “linitis plástica”, y los tipo V inclasificables. Esta clasificación es
sencilla aunque tiene la desventaja de que no aporta una información pronóstica fiable,
por lo que su interés es fundamentalmente histórico.
24
Figura 1.5.- Clasificación de Borrmann basada en el aspecto tumoral

(disponible en: Gastric Cancer. 2011 Jun; 14(2):101-12. Japanese classification of
gastric carcinoma: 3rd English Edition, Japanese Cancer Gastric Association)
En 1962, la Sociedad Japonesa de Endoscopia Gastroenterológica estableció el

concepto de cáncer gástrico precoz el cual se limita a la mucosa y submucosa gástrica
(estadios pT1), pudiendo o no haber compromiso ganglionar metastático. En países
occidentales (Everett, 1997), su incidencia se encuentra en torno al 15-20% de los
casos, siendo más frecuente en series japonesas. Al cáncer precoz se le reconocen tres
tipos gráficamente resumidos en la Figura 6. Dichos tipos son:
Tipo I, lesión protruida o polipoide.
Tipo II, superficial subdividido en IIa o elevado; IIb o plano y IIc o deprimido.
Tipo III, excavado; esencialmente en una úlcera de profundidad variada.
25
Figura 1.6.- Clasificación de la Sociedad Japonesa de Gastroenterología Endoscópica

(en: Gastric Cancer. 2011 Jun; 14(2):101-12. Japanese classification of gastric
carcinoma: 3rd English Edition, Japanese Cáncer Gastric Association)
B. Clasificación según localización:
Desde el punto de vista anatómico, podemos distinguir 2 tipos

fundamentalmente de adenocarcinomas gástricos: los tumores de la unión
esofagogástrica y los tumores de cuerpo y antro gástricos. Ambas localizaciones
presentan características histopatológicas y clínicas diferenciadas.
La incidencia del adenocarcinoma de la unión, como anteriormente comentamos,

ha ido en aumento en los últimos años en los países occidentales (Pohl, 2005;
Botterwek, 2000). Siguiendo la clasificación de Siewert (Siewert, 2005), los
adenocarcinomas de la unión pueden clasificarse en tres subtipos:
Tipo I: Adenocarcinoma de esófago distal. Invade la unión gastroesofágica desde

arriba.
Tipo II: Adenocarcinoma de cardias.
Tipo III: Adenocarcinoma gástrico subcardial, que invade la unión desde abajo.
26
Estos tres tipos presentan diferencias importantes desde el punto de vista

demográfico, histológico, biológico, pronóstico y terapéutico (Rusch, 2004). La
presencia de metaplasia intestinal (esófago de Barret) es muy frecuente en el tipo I,
posible en el tipo II pero muy improbable en el tipo III. Desde el punto de vista
molecular, en los tipo I hay una mayor frecuencia de mutaciones en TP53 y una mayor
expresión del fenotipo CK7+/CK20- (Shen, 2002; Mattioli, 2007).
El drenaje linfático también es distinto en cada uno de los subtipos, lo que puede
tener relevancia en la estadificación y el abordaje quirúrgico. La afectación esofágica
por adenocarcinomas gástricos suele depender de la afectación de los vasos linfáticos de
la submucosa. Los tumores tipo I se asocian a diseminación proximal hacia el
mediastino, lo cual hace necesaria la esofaguectomía y disección ganglionar torácica.
Siewert propuso, además, la esofaguectomía transhiatal para tumores tipo II y
gastrectomía total ampliada para tumores tipo III (Mattioli, 2007).
Las localizaciones en cuerpo y antro han sido tradicionalmente las más

frecuentes y con mayor asociación a la infección por H. pylori. La extensión de los
tumores de antro y cuerpo gástricos puede afectar, por extensión transmural, a otros
segmentos del tubo digestivo (como duodeno, por extensión a través de la capa
muscular) y órganos vecinos, tras extenderse a la serosa. Los tumores de curvatura
mayor “altos”, es decir hacia el fundus gástrico, tienden a invadir páncreas e hilio
esplénico; los más “bajos” pueden invadir colon transverso, mientras que los que
asientan próximos a curvatura menor tienden a invadir diafragma o lóbulo hepático
izquierdo.
1.3.2. Histopatología:
El adenocarcinoma es el tumor más frecuente del estómago, que representa más

del 90% de los casos histológicamente verificables. Otros tipos histológicos incluyen
linfomas, GIST, melanoma, carcinoma adenoescamoso, carcinoma medular o
carcinoma de células pequeñas.
La OMS (Fenoglio-Preiser, 2000) reconoce 4 tipos de adenocarcinoma gástrico:

tubular (incluyendo la variedad de adenocarcinoma tubular poco diferenciado o
27
“adenocarcinoma sólido”), papilar, mucinoso y “anillo de sello” (aquel en el que más

del 50% del tumor se compone de grupos pequeños de células malignas en anillo de
sello, con un pronóstico muy pobre).
Desde el punto de vista etiológico, epidemiológico y pronóstico pueden

diferenciarse esencialmente dos formas de adenocarcinoma gástrico, siguiendo la
clasificación de Lauren (Lauren, 1965). Se establecen 2 tipos: tipo intestinal o tipo
difuso, con un pequeño porcentaje de tumores mixtos.
Según la citada clasificación de Lauren, en el Instituto de Enfermedades

Neoplásicas, el adenocarcinoma de tipo intestinal representa el 52,8%, el tipo difuso el
43,3% y el tipo mixto el 3,8% (Morales, 1996).
Tipo intestinal:
Se encuentra en general en regiones con alta incidencia de cáncer gástrico

(forma epidémica), en pacientes de edad mayor (media en torno a 65 años), es más
común en la parte más distal del estómago y depende más de factores ambientales. Se
caracteriza patológicamente por la tendencia a formar glándulas con células similares a
las intestinales, en general son mejor diferenciados, mejor delimitados, más compactos,
de formación papilar o tubular, y su diseminación es de preferencia hematógena
(Hohenberger, 2003). La infección por H. pylori representa un factor de riesgo,
habiéndose descrito con claridad lesiones premalignas como la gastritis crónica
asociada a H. pylori o enfermedad autoinmune, metaplasia intestinal, adenoma,
displasia y carcinoma in situ (Lambert, 2004; Vauhkonen, 2006).
Tipo difuso:
Tiene una incidencia algo más constante (forma endémica) y parece estar más
determinado por factores individuales. Engloba tumores con células poco cohesionadas,
indiferenciadas y que no forman glándulas, por tanto sus límites son poco definidos.
Este tipo de tumores se ve más en mujeres, a edades tempranas; generalmente

de localización más proximal, y se ha relacionado con la infección por H. pylori
(Hohenberger, 2003); sin embargo, no se relaciona con gastritis atrófica, aclorhidria ni
28
metaplasia intestinal (AJCC Cancer Staging Manual, 2002). Su diseminación preferente

es linfática.
Si bien el tipo difuso se asocia a un peor pronóstico, ninguna clasificación

histológica es un factor independiente del estadio TNM, que sigue siendo la herramienta
pronóstica más potente.
1.3.3. Historia Natural:
La diseminación y extensión del cáncer gástrico puede efectuarse por diferentes

vías, incluyendo la afectación locorregional por afectación de órganos adyacentes, la
afectación serosa y peritoneal, la afectación linfática y diseminación a través del
torrente sanguíneo, con metástasis a distancia.
Más del 50% de los tumores diagnosticados presentan extensión a ganglios

linfáticos, siendo ésta una forma precoz de extensión de los tumores gástricos. En
algunas series, hasta un 20% de tumores pT1 presentaban invasión ganglionar al
diagnóstico (Maruyama, 1989).
Las localizaciones más frecuentes de enfermedad metastásica se sitúan en

hígado, ganglios linfáticos, peritoneo, pulmón y hueso. La afectación hepática parece
ser más frecuente en los tumores de tipo intestinal. La afectación serosa y peritoneal es
muy frecuente en el cáncer gástrico, especialmente de tipo difuso, tanto inicialmente
como en las recaídas. Hasta un 35% de pacientes pueden presentar enfermedad
peritoneal microscópica al realizarse una laparoscopia diagnóstica en tumores
aparentemente localizados. Este número parece ser menor en adenocarcinomas de la
unión gastroesofágica (Roviello, 2003; Marrelli, 2004).
1.3.4. Biología molecular:
Se han descrito múltiples alteraciones genéticas y epigenética en el cáncer

gástrico, que en diferentes modelos intentan explicar su etiopatogenia. Estas
alteraciones afectarían a oncogenes y genes supresores, genes de reparación del ADN,
29
reguladores del ciclo celular, moléculas de adhesión y vías de factores de crecimiento y

sus receptores.
Esta serie de eventos moleculares ha sido mejor definida en el cáncer gástrico de

tipo intestinal (Tahara, 2004). Este proceso se inicia con un cuadro de gastritis, que
puede estar asociado a infección por la bacteria H. pylori; en una segunda fase se
produce atrofia de la mucosa o gastritis atrófica, que se caracteriza por una desaparición
progresiva de los pliegues y de las capas superficiales que constituyen la mucosa, y se
produce hipoclorhidria. Los siguientes pasos hacia el desarrollo tumoral van desde
metaplasia intestinal hasta el carcinoma, con el paso intermedio de la displasia. Sin
embargo, en algunos casos el desarrollo de cáncer gástrico puede cursar evitando la fase
intermedia de displasia y pasar directamente desde la metaplasia hasta la generación de
carcinoma. En otros casos se puede generar un tumor de novo desde una mucosa
aparentemente sana.
En el caso de tumor de tipo difuso no es posible identificar del mismo modo una
sucesión de estadios patológicos previos a la génesis del tumor. En ocasiones, se asocia
un cuadro de gastritis crónica generada por la infección de H. pylori. Cada uno de los
tipos tumorales, así como cada una de las fases dentro de un tipo tumoral, se asociaría
con la presencia de una serie de distintas alteraciones genéticas (Stock, 2005; Smith,
2006).
En resumen, la gran mayoría de tumores gástricos ocurren espontáneamente,

mientras que sólo el 1-3% tienen su origen en alguna alteración genética hereditaria
(Carneiro, 2008). Las alteraciones génicas más relevantes (Daugherty, 2007; Aoki,
2007) son aquellas que afectan a los genes CDH1 (E-cadherina), CTNNB1 (beta-
catenina), APC (Adenomatous Poliposis Coli) y TP53 (Tumor protein p53); también se
describen otras alteraciones genéticas, como la inestabilidad de microsatélites
(Schneider, 2000), modificaciones epigenéticas y desregulación en los patrones de
expresión de microARNs (Volinia, 2005; Lu, 2005). Las mutaciones en la línea
germinal en el gen CDH1 (E-cadherina) son responsables para casi un tercio de los
tumores hereditarios de tipo difuso, y con menor frecuencia en el tipo intestinal
(Machado, 2001). Otras alteraciones genéticas y síndromes que pueden predisponer a
los individuos a padecer cáncer de estómago son el síndrome de Lynch (cáncer de colon
no hereditario no polipósico), síndrome de Li-Fraumeni (mutaciones en el gen supresor
30
tumoral p53), mutaciones en el gen BRCA2 (asociado a susceptibilidad a cáncer de

mama y ovario) y otros síndromes hereditarios (Cowden, poliposis familiar).
1.4. Diagnóstico:
La mayoría de los individuos portadores de un cáncer gástrico están

prácticamente asintomáticos en el momento de la detección de la enfermedad y, sin
embargo, la neoplasia en muchas ocasiones se encuentra ya en un estadio avanzado. Así
pues, hasta un 50% de los pacientes presentan diseminación tumoral más allá del área
locorregional, y más aún, más del otro 50% de enfermos sin diseminación a distancia.
Sólo en la mitad de los casos es posible, de entrada, una resección quirúrgica
potencialmente curativa o radical.
Estos datos han motivado que a día de hoy se hayan puesto en marcha diferentes
programas de cribado poblacional en áreas geográficas con alta incidencia como Japón,
Chile o Venezuela, ya que son claramente “coste-efectivas”. Mientras, en el resto de
regiones con menor casuística cobran especial importancia los protocolos clínicos
encaminados a tratar de lograr un diagnóstico precoz de estos tumores que posibilite una
mejora en los resultados obtenidos por las diferentes modalidades terapéuticas aplicadas
en estadios iniciales de la enfermedad. Por tanto, la identificación de los denominados
“síntomas guía” y la correcta estadificación tumoral (por sus implicaciones terapéuticas
y pronósticas) es de vital importancia.
1.4.1. Signos y síntomas:
El cuadro clínico que con mayor frecuencia afecta a estos pacientes consiste en
el denominado “síndrome dispéptico o dispepsia”. Este grupo de síntomas como son la
sensación de reflujo gastroesofágico, la pirosis o las referidas como “digestiones
pesadas”, suponen una serie de molestias de carácter, en principio, muy inespecífico. De
tal manera que tras realizarse un estudio endoscópico en muchos de estos casos,
únicamente una pequeña proporción de los individuos son finalmente portadores de
patología maligna gástrica (Talley, 1993).
31
La adecuada selección de los pacientes con dispepsia que necesitan ser

“realmente estudiados” mediante esta técnica es muy importante. En este sentido, puede
ser de gran ayuda la interpretación e identificación temprana de los denominados
“síntomas guía”, que en ocasiones acompañan al síndrome dispéptico, ya que esta
asociación eleva de forma significativa la probabilidad de que el individuo tenga una
neoplasia gástrica.
Estos signos de alarma son:
• Pérdida de peso significativa (mayor de 10% en los últimos 6 meses).

• Disfagia.
• Sangrados procedentes del tracto digestivo alto.
• Anemia.
• Vómitos persistentes.
La presencia de, al menos, uno de éstos junto con molestias de cualquier tipo a
nivel abdominal persistentes en el tiempo hacen mandatoria la realización de
endoscopia.
El sangrado digestivo “oculto” con o sin anemización secundaria es

relativamente frecuente. Sin embargo, la hemorragia digestiva alta franca (hematemesis
o melenas) aparece en menos de un 20% de los casos.
Puede ser también un dato de cierta trascendencia dentro de este contexto, que
hasta un 25% de los pacientes presentan historia previa de ulcus gástrico (Wanebo,
1993).
En cuanto a los hallazgos comunes descritos durante el examen físico de estos

enfermos, suele corresponderse con la localización y estado de diseminación del tumor.
El más frecuente, la existencia de una masa palpable a nivel epigástrico, que refleja gran
crecimiento locorregional del tumor primario. Como consecuencia de la extensión
tumoral por vía linfática es relativamente frecuente encontrar adenopatías palpables, por
ejemplo, a nivel supraclavicular izquierdo (“adenopatía de Virchow”), en región
periumbilical (“nódulo de la Hermana María José”) o en la axila izquierda (“adenopatía
de Irish”).
32
En el caso de diseminación peritoneal, pueden aparecer otros signos como la

semiología ascítica, la masa ovárica o tumor de Krukenberg, u otros signos y síntomas
propios de un cuadro de obstrucción intestinal secundario a dicha afectación.
Otro tipo de síntomas como los atribuidos a los denominados “síndromes

paraneoplásicos”, entre los que están algunos como el “síndrome de Trousseau” o la
“acantosis Nigricans”, son menos frecuentes como forma de presentación inicial.
1.4.2. Diagnóstico Histológico:
A pesar de tratarse de una prueba invasiva, la endoscopia digestiva superior es, a

día de hoy, el procedimiento de referencia en nuestro medio. Mediante esta maniobra,
además, se consigue información acerca de la localización tumoral y de la anatomía del
estómago del paciente.
El mayor reto diagnóstico en este contexto sería el relacionado con la obtención

de un diagnóstico fiable en los casos de pacientes portadores de lesiones incidentes o
ulceraciones sospechosas de ser de etiología maligna. Los resultados varían en función
de la experiencia y habilidad del endoscopista (Graham, 1982).
Como una alternativa válida a esta maniobra de toma de múltiples muestras de

tejido en ulceras complicadas, en determinados casos con alto riesgo de ocasionar un
importante sangrado activo, es de utilidad la asociación de la técnica de obtención de
material de citología mediante “cepillado” de la superficie de la lesión a estudio (Wang,
1991).
Otro aspecto del cáncer gástrico en el que la gastroscopia pierde parte de su

valor es en el subgrupo especialmente agresivo de neoplasias, denominado “linitis
plástica”; en estos casos, el tumor suele producir infiltración difusa de la capa
submucosa, por lo que las muestras endoscópicas convencionales que muchas veces
únicamente alcanzan la mucosa gástrica superficial pueden resultar falsamente
negativas.
Aunque, en general, dentro del ámbito diagnóstico de los tumores gástricos, los
estudios baritados tienen una tasa de falsos negativos de en torno al 50%, con una
33
sensibilidad para la detección de neoplasias en estadio temprano o precoz de sólo un

14% (Dooley, 1984); en los casos previamente mencionados de pacientes con “linitis
plástica”, los tránsitos gastrointestinales muestran de forma característica una ausencia o
disminución de la distensibilidad de las paredes del estómago que puede ayudar a
establecer este diagnóstico, mejorando así los resultados obtenidos por la endoscopia
tradicional.
1.4.3. Estadificación Tumoral y Estudios de Extensión:
Son dos los principales sistemas de estadificación utilizados en el caso de

pacientes diagnosticados de cáncer gástrico. Por un lado, está la Clasificación
Japonesa, basada en sofisticados criterios anatómicos de afectación tumoral
encaminados a diferenciar los diversos abordajes quirúrgicos necesarios para alcanzar
una resección quirúrgica completa con intención, por tanto, curativa de la enfermedad,
en función del estadio observado.
El otro sistema más universalmente aceptado, es el diseñado de forma conjunta

por el Comité Americano Contra el Cáncer (AJCC) y la Unión Internacional Contra el
Cáncer (UICC) y se basa en la nomenclatura del TNM (Tabla 14) (Greene, 2002). Esta
clasificación tiene una clara correlación en términos pronósticos o de supervivencia de
los pacientes a largo plazo (5 años), ligado directamente al estadio tumoral final
asignado, entre I y IV. Dicho estadio resulta a su vez de combinación de los hallazgos
obtenidos a nivel local (T: afectación parietal gástrica), regional (N: afectación
ganglionar) y sistémico (M: metástasis a distancia).
34
Tabla 1.14 Estadificación del cáncer gástrico según la AJCC-2002 (Greene, 2002)
ESTADIFICACIÓN CÁNCER GÁSTRICO SEGÚN AJCC- 2002
TUMOR PRIMARIO ( T )
Tx El tumor primario no puede ser valorado
Tis Carcinoma in situ
T0 Sin evidencia de tumor primario
T1 Invade lámina propia o submucosa
Invade la muscular propia o subserosa
T2 T2a: invade muscular propia
T2b: invade subserosa
T3 Invade serosa (peritoneo visceral) sin infiltrar estructuras vecinas
T4 Invade estructuras vecinas
GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES ( N )
Nx No se pueden evaluar los ganglios linfáticos afectados
N0 Ausencia de ganglios afectados
N1 Metástasis en 1-6 adenopatías regionales
N3 Metástasis en más de 15 adenopatías regionales
METÁSTASIS ( M )
Mx No se puede valorar la presencia de metástasis a distancia
M0 No hay metástasis a distancia
M1 Existen metástasis a distancia
Las tasas de supervivencia que se detallan a continuación (Tabla 15) provienen

del Centro de Datos SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results Program) del
Instituto Nacional del Cáncer de EEUU, y fueron publicadas en la 7ª edición del manual
de estadificación de la AJCC en 2010. Están basadas en personas diagnosticadas con
cáncer de estómago y tratadas con cirugía entre 1991 y 2000 (Hundahl, 2000).
35
Tabla 1.15 Supervivencia causa-específica de pacientes con diagnóstico de cáncer

gástrico en función del estadio tumoral (Hundahl, 2000)
Etapa Supervivencia a los 5 años
Etapa IA 71%
Etapa IB 57%
Etapa IIA 46%
Etapa IIB 33%
Etapa IIIA 20%
Etapa IIIB 14%
Etapa IIIC 9%
Etapa IV 4%
En el caso concreto de neoplasias localizadas en la unión esofagogástrica existe

un tercer nivel de clasificación específico, desarrollado por los autores Siewert y Stein,
que divide a los enfermos en 3 subclases (I a III) en función del lugar de origen del
tumor primario y la proporción del mismo situada en cada una de las localizaciones
implicadas (esófago o estómago) (fig. 7). Esta clasificación posee principalmente una
connotación de índole terapéutica ya que ayuda a determinar cuál es el abordaje
locorregional, fundamentalmente quirúrgico, más apropiado para cada paciente en
función de su pertenencia a uno u otro subtipo, por ser capaz de determinar diferentes
patrones de diseminación ganglionar en función de éstos (Rudiger, 2000).
36
Figura 1.7.- Clasificación de Siewert y Stein para adenocarcinomas localizados a nivel

de la unión esofagogástrica (en base a Rudiger, 2000)
Extensión tumoral:
El principal propósito de las exploraciones a plantear en estos pacientes es el de

poder clasificarlos correctamente dentro de una de las diferentes categorías o estadios
tumorales descritos, tanto por la implicación pronóstica que conlleva como para diseñar
la estrategia de tratamiento más adecuada. Así pues, los enfermos con un tumor de
extensión locorregional (estadios I a III) serán candidatos a maniobras de intención
radical o curativa, mientras que en los casos con enfermedad diseminada (estadio IV) el
tratamiento tiene, en principio, un objetivo paliativo.
Como herramienta diagnóstica básica para evaluar a estos individuos poseemos

el TAC o escáner corporal (torácica y abdominopélvica), actualmente con la moderna
tecnología multicorte. Se trata de un método no invasivo, que se caracteriza por su
rapidez, disponibilidad y precisión diagnóstica para valorar la existencia de lesiones
metastásicas a nivel sistémico (M). Aunque a nivel torácico podría ser suficiente, según
algunos autores, la información aportada por una radiografía simple; la capacidad del
TC para detectar enfermedad diseminada es superior. Una localización de especial
interés de estos enfermos, por su alta tasa de afectación en pacientes con cáncer
gástrico, es la peritoneal. El TC tiene francas limitaciones para detectar este tipo de
lesiones, especialmente cuándo éstas son inferiores a 0,5 cm, existiendo hasta un 20-
37
30% de casos con ausencia de alteraciones en el escáner que presentan finalmente

diseminación peritoneal objetivada mediante la laparoscopia de estadificación
(Feussner, 1999).
Además, la prueba permite determinar la presencia de afectación ganglionar (N).

Dado que la detección está basada en el tamaño de las adenopatías observadas, la
sensibilidad del test para esta labor disminuye de forma significativa cuando la
afectación no provoca aumento en el tamaño ganglionar, aumentando de forma
importante en estos supuestos el número de falsos negativos. Del mismo modo, en
determinadas ocasiones, adenopatías consideradas como patológicas por ser mayores de
las dimensiones consideradas como normales pueden estar en relación con procesos
inflamatorios intercurrentes, produciéndose así como resultado de estos hallazgos un
crecimiento de la tasa de falsos positivos. Por tanto, la sensibilidad y especificidad, de la
TAC para obtener una adecuada estadificación ganglionar locorregional están estimadas
entre un 65-97% y un 49-90%, respectivamente, según las técnicas utilizadas (Wakelin,
2002).
En cuánto al grado de infiltración local ocasionado por el tumor primario (T), la

TAC es capaz de determinarlo con fiabilidad únicamente del 50 al 70%, siendo
complementarias otras pruebas (ecoendoscopia) y maniobras exploratorias para obtener
de forma más fidedigna esta información (Minami, 1992).
Entre los test diagnósticos de mayor utilidad a la hora de definir este grado de
extensión local figura la ecoendoscopia (EUS). Exceptuando la exploración quirúrgica,
ésta es la prueba con mayor capacidad para obtener una tipificación correcta del tumor
primario (T), con la ventaja añadida de tratarse de un test mínimamente invasivo
(únicamente 0,3% de complicaciones mayores) en relación con la cirugía. Su precisión
oscila entre un 77 y un 93%, estando estos resultados condicionados por la habilidad del
endoscopista, siendo en cualquier caso superior a la TAC (Kelly, 2001). Por otro lado,
en el caso de la utilidad de la EUS para conseguir un estadiaje fiable a nivel
locorregional N, su pericia es similar a la lograda por el escáner convencional (65-90%),
mejorando estas cifras con la asociación de la punción aspiración guiada (PAAF) de las
adenopatías con características sospechosas (Chang, 1994).
38
A pesar de estos resultados, a día de hoy, las principales guías internacionales de

actuación en cuanto al manejo del cáncer gástrico consideran esta exploración como
recomendable, pero no imprescindible, dentro de la estadificación de estos pacientes
(Guía NCCN: National Comprehensive Cancer Network). Una de las situaciones
clínicas en las cuáles la EUS puede aportar un mayor rendimiento sería en aquellos
casos con presencia de tumores gástricos en estadio precoz (T1), con el objetivo de
poder llevar a cabo, durante ese mismo acto, una resección endoscópica de estas
lesiones como alternativa terapéutica.
En estos últimos años son múltiples los intentos encaminados a tratar de mejorar
los resultados logrados con las diferentes modalidades diagnósticas utilizadas durante el
proceso de estadificación del paciente con cáncer gástrico. En este sentido destacan las
mejoras realizadas en los equipos para la obtención de las imágenes de TAC (tecnología
multicorte, de hasta 256 detectores, software de postprocesado más específicos) y los
ensayos realizados mediante el uso de la tomografía por emisión de positrones (PET),
con fluorodesoxiglucosa (FDG) como radiotrazador de elección para este objetivo, o de
la asociación de esta última con el escáner convencional (PET-TAC).
Con PET-TC se aportan resultados de sensibilidad para el diagnóstico del tumor

primario (T) de entre el 35 y el 98% en función de las distintas series consultadas. Su
utilidad es directamente proporcional al tamaño e histología de la lesión,
correspondiéndose los valores más bajos con neoplasias en etapas precoces o early
gastric cancer (EGC), con tumores gástricos inferiores a los 3 cm de diámetro y tumores
de tipo difuso; y los más elevados, en el otro extremo, a los pacientes con enfermedad
localmente avanzada y dimensiones tumorales superiores a 3 cm. Este mismo
parámetro, referido a la capacidad de la PET para la detección de adenopatías
locorregionales (N), es notablemente inferior al conseguido con el estudio mediante
TAC. Sin embargo, la especificidad de la prueba en este mismo contexto es del 97%,
superando por tanto al escáner. Por último, ambas pruebas diagnósticas presentan una
precisión en términos globales de en torno al 70% para esta labor, no existiendo, por
tanto, diferencias notables entre ellas (Kota, 2006; Mijin, 2005).
En cuanto a la localización de diseminación tumoral a nivel sistémico (M),

parecen existir datos controvertidos a favor de una mayor sensibilidad de la PET en
comparación con la TAC (Chen, 2005). Este valor, sin embargo, se ve disminuido en el
39
caso de afectación peritoneal, bajando su sensibilidad hasta un escaso 50% (Yoshioka,

2003).
A la vista de estos datos, y teniendo en cuenta que no todos los centros hoy en
día disponen de acceso fácil a este tipo de tecnología, las principales guías médicas no
consideran aún como imprescindible la utilización rutinaria de este test diagnóstico en
todos los enfermos con este tipo de neoplasias, aunque parece interesante continuar
investigando sobre las potenciales aportaciones de la misma de cara a su futura
integración dentro de las diversas exploraciones consideradas como estándar en estos
pacientes.
La determinación sérica de los conocidos como marcadores tumorales en el

cáncer gástrico, como en casi todas las neoplasias sólidas, a pesar de ser realizada de
forma habitual en la mayoría de las personas con este diagnóstico, no es un test de gran
utilidad por poseer unas tasas de sensibilidad y especificidad muy pobres. Algunas de
estas proteínas séricas, elevadas en aproximadamente sólo un tercio de los enfermos con
neoplasias gástricas, son el CEA, el CA125, el CA 19.9 y el CA 72.4 (Lai, 2002).
Existen, por otro lado, publicaciones con información contradictoria acerca de la
potencial validez pronóstica de niveles elevados de estas sustancias en sangre, no
estando claro si la presencia de esta circunstancia en el momento del diagnóstico está
ligada o no a una peor respuesta a los tratamientos, y por tanto a una peor evolución de
estos pacientes (Mihmanli, 2004; Duraker, 2001).
Por tanto, ya hemos expuesto que existen una serie de importantes limitaciones
en las pruebas de imagen para obtener una adecuada estadificación tumoral,
especialmente a nivel de algunas localizaciones concretas (como el peritoneo).
Teniendo en cuenta la trascendencia clínica para elaborar un adecuado plan terapéutico
para cada caso concreto, se considera aconsejable la realización de la denominada
laparoscopia de estadificación como gold estándar para obtener el estadio o extensión
real de la neoplasia en estos pacientes. A pesar de ser una maniobra evidentemente más
invasiva que las anteriores, añade como principales ventajas la posibilidad de poder
visualizar directamente la superficie hepática, el peritoneo o las adenopatías situadas a
nivel locorregional, así como la posibilidad de tomar biopsias de aquellas zonas o
lesiones que se consideren sospechosas de estar afectas. Según las últimas
recomendaciones actuales reflejadas en guías clínicas internacionales se considera
40
indicada esta exploración en pacientes con tumores primarios mayores de una etapa
local T1, evaluada mediante EUS, con ausencia de lesiones metastásicas confirmadas
(estadio IV), que no vayan a requerir la realización de una gastrectomía paliativa. Así
mismo, sería también deseable su realización en aquellos pacientes incluidos en ensayos
clínicos dirigidos a evaluar la actividad de terapias neoadyuvantes (según la Guía
NCCN).
El paciente con cáncer gástrico debe someterse a un adecuado estudio de

extensión que permita identificar a aquellos que van a beneficiarse de la cirugía y que
permita la mejor estrategia. De acuerdo con las recomendaciones de la NCCN es
imprescindible una exploración física completa, buscando especialmente las
adenopatías supraclaviculares izquierdas, masas periumbilicales y tacto rectal sugestivo
de masa tumoral en el fondo de saco de Douglas. Además, debe añadirse un análisis de
laboratorio de rutina, una TAC abdominal y pélvica, radiología torácica y una
endoscopia con biopsia (NCCN, 2008).
1.5. Tratamiento:
1.5.1. Cirugía:
La cirugía es el único tratamiento potencialmente curativo para el cáncer

gástrico; sin embargo, esta opción sólo es adecuada para localizados cánceres resecables
(Alexander, 1997).
Existen unos principios básicos que deben respetarse ante cualquier

planteamiento quirúrgico de un cáncer gástrico. Y hay una considerable evidencia
científica acerca de los procedimientos estandarizados actuales para su tratamiento. Sin
embargo, cada caso tiene particularidades y hay múltiples factores que tienen influencia
sobre la estrategia quirúrgica a seguir. El estadiaje del cáncer primario, con posible
diseminación, el tipo de diseminación, el estado general de salud del paciente, la edad,
son todos factores que deben valorarse. Ante cualquier resección gástrica por cáncer se
plantean las siguientes cuestiones:
41
- La extensión de la gastrectomía.
- La linfadenectomía.
- Gastrectomías extendidas.
- Metástasis hepáticas.
1.5.1.1. La Extensión de la Gastrectomía:
El objetivo fundamental en la cirugía del cáncer gástrico es extirpar la lesión

primaria adecuadamente. El tipo de gastrectomía a efectuar para conseguir este control
local de la enfermedad depende de la localización del cáncer y del margen necesario
para asegurar que no queden células neoplásicas en el margen anastomótico (conseguir
R0).
La extensión del cáncer dentro de la pared gástrica ocurre por invasión directa o
por diseminación a través de los vasos submucosos y subserosos (Raime, 2001). Una
vez el cáncer ha penetrado la submucosa, a través del plexo linfático se inicia una rápida
vía de diseminación. Los cánceres de tipo difuso suelen tener una diseminación
predominante a través de esta vía de manera que, en sus formas más agresivas, toda la
submucosa queda invadida, produciendo una linitis plástica. Tanto el esófago como el
duodeno pueden quedar afectados por la diseminación a través de esta vía, lo que debe
tenerse presente al planificar una intervención quirúrgica.
Así pues, por la comunidad científica se acepta que el tipo difuso del cáncer
gástrico requiere un margen de resección más amplio que el tipo intestinal. Sin
embargo, hay trabajos que al examinar los bordes de resección demuestran que un
margen de 5 cm es suficiente en ambos tipos (Raime, 2001), intestinal y difuso.
Para facilitar el estadiaje previo, algunos autores apoyan la utilización de la

laparoscopia diagnóstica (Sarela, 2006) y de hecho, está incluida en el protocolo de la
NCCN. De forma similar se ha comenzado a plantear la utilización de la ecoendoscopia
en la estadificación (Tsendsuren, 2006), aunque aún se necesitan más estudios para
acabar de ajustar el papel que puede jugar en el estadiaje del cáncer gástrico.
En términos generales, para aquellos pacientes con lesiones en el estómago

proximal, en cuerpo gástrico y para aquellas en el tercio distal gástrico pero en las que
no se puede obtener un margen proximal de 5 cm con seguridad, la gastrectomía total
42
es la intervención de elección. Para lesiones que afectan el cardias o la unión

gastroesofágica, es posible que requieran una esofagogastrectomía. Las lesiones
situadas en el tercio distal del estómago son tributarias de una gastrectomía subtotal.
Las gastrectomías proximales tienen indicación en pacientes con cáncer de

tercio proximal gástrico T1-T2, poco evolucionados localmente, una forma de
presentación actualmente en países occidentales muy poco frecuente. Los autores
orientales, con mayor incidencia de tumores en estadios precoces, han publicado
técnicas encaminadas a preservar el estómago distal, en casos muy seleccionados. El
problema es siempre evitar el reflujo alcalino, que puede llegar a ser muy molesto e
invalidante para el paciente. En el mundo occidental, con mayor incidencia de cáncer
proximal y habitualmente avanzado, la indicación de estas técnicas es menor.
Igualmente, la gastrectomía con preservación pilórica puede aplicarse en cáncer gástrico
distal o medio del estómago, T1/T2, y en el cual pueda asegurarse un margen de 5cm
necesario de límite oncológico.
1.5.1.2. Linfadenectomía en el cáncer gástrico:
Descripción de campos ganglionares gástricos:

El conocimiento de la localización de los campos ganglionares gástricos es el
punto de partida para llegar a la comprensión de las diferentes resecciones ganglionares;
así pues describimos en la Tabla 16 los territorios ganglionares esquematizados en la
figura 8. Para facilitar la comprensión, agruparemos en 4 niveles (N1 a N4) los
diferentes grupos ganglionares. Estos marcarán el nivel a resecar según cada tipo de
linfadenectomía, aunque con variaciones según la localización del tumor. Se consideran
los grupos N3 y N4 como metástasis a distancia, motivo por el que los agrupamos en un
único grupo.
43
Tabla 1.16 Localización de los diferentes grupos ganglionares y nivel al que

corresponden (basada en: Gastric Cancer. 2011 Jun; 14(2):101-12. Japanese
classification of gastric carcinoma: 3rd English edition)
Nivel Localización Grupo
N1 Perigástricos 1. Paracardial derecho
2. Paracardial izquierdo
3. Curvatura menor
4. Curvatura mayor
5. Suprapilórico
6. Infrapilórico
N2 Alrededor del tronco 7. A. gástrica izda.
celíaco y sus ramas 8. A. hepática común
9. Tronco celíaco
10. Hilio esplénico
11. A. esplénica
N3- N4 Ligamento 12. Hilio hepático
hepatoduodenal, 13. Retropancreáticos
retropancreáticos, plexo 14.Vasos mesentéricos Superiores
celíaco, vasos mesentéricos 15. A cólica media
superiores, paraaórticos, 16. Paraaórticos
diafragmáticos 17. Cara anterior cabeza de páncreas
18. Borde inferior páncreas
20. Hiato esofágico
110. Paraesofágico en tórax inferior
111. Supradiafragmático
112. Mediastino posterior
44
Figura 1.8.- Esquema de los territorios ganglionares según la Asociación Japonesa

Contra el Cáncer Gástrico (JCGC, 1998)
45
Indicaciones de linfadenectomía:
Definición de linfadenectomía:
D0: linfadenectomía incompleta del grupo N1.
D1: linfadenectomía que incluye el grupo N1 (Compartimento I), omento mayor y
menor.
D2: linfadenectomía que incluye el grupo N1 y N2 (Compartimento II), incluyendo
bursectomía.
D3: linfadenectomía que incluye D2 y el grupo N3.
D4: linfadenectomía que incluye N3 y el grupo N4.
La linfadenectomía D2 recibe el nombre de linfadenectomía extendida, mientras

la linfadenectomía D3 y D4 se denominan como superextendidas.
En función de la localización del tumor varían los grupos ganglionares a resecar.

Por ejemplo, en un tumor de estómago distal una linfadenectomía D1 se limita a los
grupos 3, 4, 5 y 6 (excluyendo de los grupos 1 y 2), mientras que para una
linfadenectomía D2 se requerirían los grupos 3-6 más 1, 7, 8, 9 (Tabla 17). Los campos
ganglionares a resecar en cada caso se hallan reflejados en la edición inglesa de la
Clasificación Japonesa de Cáncer Gástrico (JCGC, 1998).
Tabla 1.17 Grupos Ganglionares a resecar en función de la localización del tumor

(tercio proximal, medio o distal) y en función de la extensión de la linfadenectomía
(D1-2) (Parrilla, 2001)
Localización del tumor Grupos ganglionares (JRSGC)
1ª Estación (N1) 2ª Estación (N2)

Antro
3,4,5,6 1,7,8,9,12a
Antro-Cuerpo
Cuerpo
Cuerpo-Antro 1,3,4,5,6 2*,7,8,9,10*,11,12a
Cuerpo-Fondo
Fondo
1,2,3,4 5,6,7,8,9,10,11,12a
Fondo-Cuerpo
Antro-Cuerpo-Fondo 1,2,3,4,5,6 7,8,9,10,11,12a

(*): Éstos grupos se preservan en caso de gastrectomía subtotal
46
1.5.1.3. Cirugías ampliadas a órganos vecinos:
Las resecciones extendidas son aquellas en las que la disección va más allá de la
gastrectomía total o subtotal con linfadenectomía D2. Pueden considerarse dos grandes
grupos. La resección de los grupos ganglionares 13 a 16 y la resección en bloque de
órganos vecinos.
La diseminación a los órganos adyacentes puede darse a través de dos

mecanismos diferentes:
a) Diseminación intramural, bien por crecimiento directo o vía linfáticos al

esófago u al duodeno. En estos casos, extender el margen de resección
distal o proximalmente suele ser suficiente para asegurar la curación.
b) Diseminación transmural a los órganos vecinos, como el páncreas,

lóbulo hepático izquierdo o mesocolon transverso. La resección en
bloque del órgano afectado es la actitud recomendable cuando el paciente
está en un estado de salud óptimo para aguantar los dos procedimientos y
no hay diseminación a distancia (NCCN). Si el paciente no está en
condiciones para una resección radical, la gastrectomía está todavía
aceptada, dado que en un tercio de los casos los márgenes serán libres.
1.5.1.4. Metástasis hepáticas de cáncer gástrico:
El tratamiento óptimo del cáncer gástrico con metástasis hepáticas sin

diseminación peritoneal u otras metástasis a distancia constituye un tema motivo de
discusión. Aproximadamente entre un 5-14% de pacientes con cáncer gástrico
presentarán metástasis hepáticas sincrónicas o metacrónicas; de éstos, un 40% tienen
diseminación peritoneal simultánea. La supervivencia en estos casos suele oscilar
alrededor de los 6 meses de media. No hay muchas series publicadas sobre la resección
de metástasis hepáticas en cáncer gástrico y suelen tratarse de series cortas,
retrospectivas, sin aleatorización, de un solo centro, y con protocolos de tratamiento
muy diferentes, lo que dificulta extraer conclusiones basadas en la evidencia (Ambiru,
2001).
47
1.5.2. Radioterapia (RT):
La cirugía, con extirpación completa y con márgenes negativos (R0) del tumor y
las adenopatías, es el tratamiento de elección y el único potencialmente curativo del
cáncer gástrico. Sin embargo, para estadios avanzados, la cirugía es necesaria pero no
suficiente, porque a pesar de la exéresis R0 para tumores T3-4 o N+, la tasa de recidiva
con componente locorregional es hasta un 60%, y en un 20% de los casos la recidiva es
exclusivamente locorregional. Si a esto unimos que el rescate después de la recidiva es
muy improbable, un tratamiento como la radioterapia puede tener un papel en auge, ya
que al mejorar el control locorregional, aumenta la probabilidad de curación.
1.5.3. Quimioterapia:
1.5.3.1. Tratamiento Complementario de la Enfermedad Localizada:
El pronóstico del cáncer gástrico (CG) depende directamente del estadio y la

resección quirúrgica es el único tratamiento potencialmente curativo pero, como la
mayoría de países occidentales tienen estadios avanzados en el momento del
diagnóstico, la cirugía sólo consigue supervivencias prolongadas en el 20-30% de los
casos (van de Velde, 2008). El pronóstico de los pacientes japoneses es más favorable
por los programas de detección precoz y la resección quirúrgica con una disección
sistemática de los ganglios linfáticos (Ohtsu, 2006), es decir, con una linfadenectomía
D2.
Se han desarrollado dos estrategias terapéuticas para aumentar las tasas de

curación del CG localizado: realizar una resección quirúrgica más amplia y/o
administrar radioterapia (RT), quimioterapia (QT) y/o inmunoterapia complementarias.
Estas terapias complementarias se han investigado como tratamiento único o en
combinación, de forma adyuvante y/o neoadyuvante.
En cuánto a la elección de tratamiento adyuvante vs neoadyuvante, para poder

establecer comparaciones directas entre los resultados de los estudios del INT 0116, el
MAGIC, el FFCD9703 y el ACTS-GC, deberíamos carecer de limitaciones como las
debidas a diferencias en la selección de pacientes, en las técnicas quirúrgicas y en
48
cuanto al diseño de los estudios. Por tanto, no es posible realizar comparación directa en
las tasas de supervivencia ni decidir cuál es la mejor opción (Tabla 18).
No obstante, los tres grandes estudios randomizados (el estudio americano INT
0116, con quimiorradioterapia postquirúrgica, el estudio europeo MAGIC con
quimioterapia de combinación perioperatoria y el estudio japonés ACTS-G con
monoterapia adyuvante) y el estudio francés FFCD 9703 con esquema preoperatorio,
han conseguido demostrar el beneficio del tratamiento complementario frente a la
cirugía aislada.
Tabla 1.18 Resumen comparativo de los resultados de los estudios INT 0116, MAGIC,
FFCD 9703 y ACT-S
Nº pacientes Tratamientos Resultados p
Cirugía SG mediana 27 meses
INT 0116 559 0,006
5FU/LV+RT postcirugía 36 meses
Cirugía SG a 5 años 23%
MAGIC 503 0,009
ECF perioperatorio 36%
FFCD 9703 224 0,002
FP preoperatorio 38%
ACTS-GC 1059 0,003
S-1 adyuvante 80%
5FU: 5 fluorouracilo. LV: leucovorín. ECF: epirubicina. FP: cisplatino. SG:
supervivencia global
(Resumen basado en los resultados más destacables de dichos estudios)
1.5.3.2. Tratamiento Sistémico Quimioterápico de la Enfermedad Avanzada

en el Cáncer Gástrico:
El beneficio del tratamiento quimioterápico en la enfermedad avanzada frente al

tratamiento de soporte ha sido demostrado en varios estudios con diferentes esquemas
de tratamiento. En todos existía un aumento significativo de la supervivencia global y,
en algunos, además mejoría en la calidad de vida. Wagner y cols. (Wagner, 2006)
realizaron un metanálisis publicado en 2006 donde se incluían tres estudios
randomizados con un total de 184 pacientes, en los que se estudiaba tratamiento
quimioterápico; en todos ellos se utilizó poliquimioterapia frente a mejor tratamiento de
49
soporte sólo; la mediana de supervivencia fue de 11 meses en el grupo de tratamiento

con quimioterapia frente a 4,5 meses en el grupo de sólo tratamiento de soporte.
También existía una mayor supervivencia libre de progresión (7 meses vs 2,5 meses).
La calidad de vida fue significativamente superior en los brazos de tratamiento. En este
metanálisis también se incluyeron 11 estudios con esquemas en monoterapia y
poliquimioterapia, observando un beneficio, aunque pequeño, estadísticamente
significativo, en la supervivencia, peor a expensas de una mayor toxicidad.
En el estudio Glimelius y cols. (Glimelius, 1994), donde se comparaba

tratamiento quimioterápico más tratamiento de soporte frente a tratamiento de soporte,
además de beneficio significativo en la calidad de vida del brazo del tratamiento con
quimioterapia (supervivencia ajustada a calidad de vida en brazo con quimioterapia de
12 meses vs 6 meses en brazo sólo con tratamiento de soporte), se observaba que este
beneficio se perdía cuando la quimioterapia se administraba al aparecer los síntomas, lo
que apoya el inicio precoz del tratamiento.
El fármaco más utilizado en el cáncer gástrico ha sido de la familia de

fluoropirimidinas (S-1, UFT, 5-FU), el denominado 5-fluorouracilo (5-FU); ya en los
años 60 se empezó a usar en monoterapia y posteriormente combinado con otros
fármacos, siendo los más habituales 5-FU-adriamicina, mitomicina-C (FAM),
etopósido-leucovorín -5-FU (ELF) y 5-FU-adriamicina-metotrexato (FAMTX); así
pues, en 1991 comparando en estudio fase III comparativo de esquema FAM vs
FAMTX existía superioridad en respuestas y supervivencia del brazo FAMTX, por lo
que pasó a ser considerado el esquema estándar de tratamiento del cáncer gástrico
metastático (Wils,1991).
Otros fármacos han sido evaluados en monoterapia en distintos estudios

(capecitabina, epirubicina, cisplatino, paclitaxel, docetaxel, irinotecán), con diferentes
tasas de respuestas, aunque no están comparados unos con otros, con lo que es difícil
establecer la superioridad de uno de ellos. Además, al estar realizados estos trabajos en
épocas diferentes, con criterios de valoración de respuesta distintos a los actuales, y
sobre poblaciones diferentes (algunas exclusivamente asiáticas) deben ser interpretados
con cuidado, y confirmada en poblaciones occidentales (fundamentalmente aquellos con
S-1).
50
Múltiples fármacos han demostrado actividad en el cáncer gástrico, como tumor

quimiosensible con tasas de respuestas en torno al 20-40% pero de corta duración y con
pocas respuestas completas. Sin embargo, la combinación de diferentes antineoplásicos
ha demostrado aumentar las tasas de respuesta (Tabla 19); en dicha tabla realizamos un
resumen de los distintos autores citados.
Tabla 1.19 Tasas de respuesta en esquema poliquimioterapia

Tasas
Fármaco Mediana de Sv global
Respuesta (%)
FAMTX (Webb, 1997) 21% 6,1 meses
CF (van Cutsem, 2006) 25% 8,6 meses
IF (Dank, 2008) 32% 9 meses
ECF (Webb, 1997) 45% 8,7 meses
EOF (Cunningham, 2008) 42,4% 9,3 meses
DCF (van Cutsem, 2006) 37% 9,2 meses
CX (Kang, 2009) 41% 10,7 meses
ECX (Cunnigham, 2008) 46,4% 9,9 meses
EOX (Cunnigham, 2008) 47,9% 11,2 meses
FAMTX: 5-FU-adriamicina-metotrexato; CF: cisplatino-5-FU en infusión
continua; IF: irinotecán-ácido folínico; ECF: epirubicina-5 FU en
infusión continua cisplatino; EOF: epirubicina-oxaliplatino-5FU en
infusión continua; DCF: docetaxel-cisplatino-FU; CX: cisplatino-
capecitabina; ECX: epirubicina-cisplatino-capecitabina; EOX:
epirubicina-oxaliplatino-capecitabina
Desde la aparición del esquema FAMTX como estándar, numerosos estudios se

han llevado a cabo, sobre todo con la incorporación del cisplatino y la infusión continua
del 5-FU. Los esquemas más utilizados son las combinaciones de etopósido-
adriamicina-cisplatino (EAP), 5-FU-leucovorín-epirubicina-cisplatino (FLEP),
cisplatino -5-FU en infusión continua (CF), cisplatino-epirubicina-leucovorín-5-FU
(PELF) y epirubicina-5-FU en infusión continua-cisplatino (ECF). Existen nueve
estudios que comparan poliquimioterapia sin cisplatino vs quimioterapia con cisplatino;
en seis de ellos la tasa de respuesta fue más alta en el brazo de cisplatino.
51
Aunque actualmente no queda aclarado cuál es el tratamiento estándar, en el

metanálisis de Weger y cols. (Wagner, 2005) para la Cochrane lo que se demuestra es el
beneficio estadísticamente significativo de la poliquimioterapia sobre la monoterapia;
sin embargo, la diferencia en toxicidad no fue estadísticamente significativa y fue
superior en la poliquimioterapia. La mortalidad relacionada con el tratamiento también
fue mayor (2,1%) en poliquimioterapia vs monoterapia (0,9%).
El papel de las terapias biológicas en la enfermedad avanzada está por definir,

de manera que el conocimiento de los factores moleculares que influyen en la neoplasia
gástrica (sobreexpresión y/o amplificación de proteínas, genes involucrados, etc.)
permite estudiar el papel de los nuevos fármacos contra dianas celulares específicas
como EGFR, VEGF, HER-2 (Tabernero, 2005).
1.5.3.3. Resumen estado actual quimioterapia:
Desafortunadamente, la mayoría de los cánceres gástricos son diagnosticados en

una etapa avanzada, haciendo el tratamiento curativo con cirugía inviable. Como la
cirugía no es generalmente una opción en el tratamiento de cáncer avanzado, las
opciones actuales suelen ser la quimioterapia, la radioterapia paliativa, y el mejor
tratamiento de soporte (BSC) (Alexander, 1997).
La cuestión de si la quimioterapia aumenta la supervivencia en comparación con

el BSC solo en el manejo del cáncer gástrico avanzado ha sido demostrada en varios
estudios (Wagner, 2006, Glimelius 1994).
Además, la quimioterapia en combinación de varios fármacos mejora la

supervivencia en comparación con un solo fármaco 5-FU. Todos los pacientes deben ser
sometidos a pruebas de HER-2, y trastuzumab, debe añadirse a una fluoropirimidina
estándar / régimen de cisplatino en pacientes con tumores HER-2 positivos. Dos y tres
drogas-incluyendo los regímenes de 5-FU, cisplatino, con o sin antraciclinas, así como
los regímenes de irinotecan o docetaxel que contienen son opciones razonables para
pacientes HER-2 negativos (Wagner, 2010).
52
1.6. Manejo Clínico y Paliación:
Una vez diagnosticado el paciente y procedido a su estadificación mediante la

clasificación TNM clínica, empleando la letra c como prefijo, cTNM, permitirá la
orientación de la terapia multimodal.
Así pues podemos resumir en el siguiente algoritmo diagnóstico el manejo

clínico actual del cáncer gástrico (García, 2013).
Figura 1.9.- Esquema general del manejo del cáncer gástrico (García, 2013)
53
En nuestro Centro la neoadyuvancia constituye un tratamiento complementario a

pacientes con estadios mayores a T1, ya que valora la respuesta tumoral, posibilita una
cirugía ulterior más radical y aumenta las posibilidades de cirugía R0.
Existe un porcentaje significativo de pacientes que se presentan con tumores

localmente avanzados o diseminados al momento del diagnóstico y que el objetivo del
tratamiento es la paliación de síntomas. La paliación en cáncer gástrico está indicada
para obstrucción, en tumores proximales y distales o el sangrado manifestado por
hemorragia digestiva. Las alternativas disponibles comprenden desde la paliación
endoscópica, la cirugía derivativa y la resección gástrica paliativa (Hartgrink, 2002).
Existe un importante debate en la literatura más reciente en la utilización de stents como
alternativa a la clásica cirugía paliativa; algunos estudios muestran que los stents son
una técnica relativamente segura con alta tasa de éxitos y baja tasa de complicaciones
mayores, indicada para evitar derivar al paciente a hospitales regionales (Trotter, 2015),
independientemente a la quimioterapia; y la quimioterapia concurrente después del stent
puede prolongar la supervivencia, si bien se podría incrementar la tasa de reintervención
y migración del stent (Miyabe, 2015). La quimioterapia adyuvante se administra si tras
la cirugía fue R0, si no la opción es QT paliativa. La elección de alguna de estas
alternativas depende del contexto clínico y del buen criterio del equipo tratante
(Samarasam, 2006). En nuestro centro, en general, se prefiere la cirugía clásica
paliativa.
1.7. Justificación del estudio:
En resumen, el cáncer gástrico es una enfermedad que cursa con una alta
mortalidad a pesar de los cambios diagnósticos y terapéuticos acontecidos en el último
cuarto del siglo XX y principios del siglo XXI.
Existen múltiples estudios que evalúan separadamente todos sus aspectos

(epidemiológicos, clínicos, pronóstico y, especialmente, su manejo), a pesar de lo cuál,
no queda claro cuáles son los factores asociados al desarrollo de esta enfermedad ni
cuáles son los factores asociados a su mortalidad sobre los que podamos incidir para
modificar la historia natural de la enfermedad.
54
Además, la mayoría de estos estudios se realizan sobre ensayos clínicos,

habitualmente sobre una población seleccionada (especialmente proclive a la
enfermedad).
Son necesarios estudios multicéntricos que evalúen de forma interrelacionada los

distintos aspectos de la enfermedad (epidemiológicos, clínicos, pronóstico y manejo).
En base al razonamiento anterior, consideramos la realización de este trabajo de

investigación sobre una población no seleccionada, representada por un registro clínico
continuo, con el fin de conocer mejor la epidemiología, los factores predictores del
desarrollo del cáncer gástrico, el estadiaje clínico, el manejo clínico y el pronóstico. A
partir de nuestra base de datos hospitalaria disponible desde el año 2003 e integrada en
el comité multidisciplinar de cáncer esófago-gástrico (a partir del 2007), realizamos la
primera fase del estudio en forma de aproximación epidemiológica a la población
jienense.
Simultáneamente, la evolución de la incorporación de la tecnología multicorte en

la Tomografía Computarizada (TCMD) en la práctica clínica ha supuesto un aporte
añadido en la precisión diagnóstica del estadiaje y seguimiento de la enfermedad
tumoral.
El alto grado de complejidad que afecta a la epidemiología, histología,

diagnóstico y tratamiento en el estudio del carcinoma gástrico constituye un reto para la
investigación científica multidisciplinar y lo convierte en un candidato especialmente
válido para implementar nuevas estrategias de abordaje.
55
Capítulo 2
OBJETIVOS
Capítulo 2 Objetivos
2. OBJETIVOS - HIPÓTESIS DE TRABAJO:

Nuestra hipótesis de trabajo pretende evaluar los factores multidisciplinarios que
implican la aparición del cáncer gástrico, seleccionando la población jiennense. De esta
forma, tendremos parámetros que nos permitan un mejor abordaje multidisciplinario de
esta enfermedad.
Como objetivo principal estimaremos la implicación de factores

epidemiológicos implicados en el estadio de presentación del cáncer gástrico, así como
el valor de la Tomografía Computarizada Multicorte (TCMD) en el estadiaje
radiológico inicial versus los grados histológicos de extensión tumoral.
Como objetivos específicos estudiaremos las siguientes correlaciones

secundarias entre el estadiaje radiológico de la afectación parietal (T) por TCMD (T
clínico) vs distintos parámetros clínicos e histológicos; por otra parte, establecemos
correlaciones entre distintos factores pronósticos y predictivos (afectación ganglionar
histológica, histología, localización y tamaño):
- Correlación entre estadiaje T clínico y parámetros clínicos
- Correlación entre estadiaje T clínico y parámetros analíticos
- Correlación entre estadiaje T clínico y localización tumoral
- Correlación entre estadiaje T clínico e histología clasificada según su
agresividad
- Correlación entre estadiaje T histológico y estadiaje N histológico
- Correlación entre estadiaje N histológico y marcadores tumorales
- Correlación entre histología tumoral y localización tumoral
- Correlación entre histología tumoral y tamaño tumoral
59
Capítulo 3
METODOLOGÍA
Capítulo 3 Metodología
3. METODOLOGÍA:
3.1. Diseño del estudio:
Consta de las siguientes etapas:
3.1.1. Selección de pacientes e inclusión en base de datos creada para tal fin. Los
pacientes fueron codificados por un número, correspondiente a su historia clínica.
3.1.2. Recopilación de información de las bases de datos de historias clínicas de los

pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico de las instituciones descritas a
continuación: Complejo Hospitalario de Jaén y hospitales comarcales periféricos:
Hospital San Juan de Dios de Úbeda, Hospital San Agustín de Linares, Hospital Alto
Guadalquivir y Hospital Segura de la Sierra.
3.2. Tipo de estudio:
Estudio observacional, realizado sobre una cohorte retrospectiva. Dicho estudio

se realiza sobre un registro hospitalario multicéntrico de nuestra provincia. La inclusión
se realizó de forma prospectiva y consecutiva, incluyendo todos los casos incidentes tras
la cirugía, y el análisis fue realizado de forma retrospectiva.
3.3. Características diferenciales del estudio:

3.3.1. Ámbito geográfico del estudio:
El ámbito territorial para el desarrollo del estudio se constituyó a partir de las

comarcas de la provincia de Jaén, incluyendo la capital.
63
3.3.2. Período de estudio:
Los pacientes incluidos pertenecían al período temporal comprendido desde

enero 2007 hasta junio 2014.
3.3.3. Criterios de inclusión:
Para el presente estudio fueron seleccionados exclusivamente pacientes

diagnosticados de carcinoma de estómago.
Así pues, se consideraron pacientes candidatos aquellos poseedores de un

diagnóstico anatomopatológico de carcinoma gástrico invasor en cualquiera de sus
variantes, mediante biopsia obtenida endoscópicamente.
Se incluyeron tanto pacientes con diagnóstico de novo como recidivas.
Todos los pacientes fueron presentados en el Comité de Tumores Esófago-

gástricos constituido en nuestro centro. Se procedió, según las guías de práctica clínica
NCCN/ESMO (National Comprehensive Cancer Network / European Society for
Medical Oncology), a establecer el estadio y manejo clínico de los pacientes. Los casos
susceptibles de curación, y también aquellos casos individualizados por motivo
paliativo, fueron sometidos a cirugía.
3.3.4. Criterios de exclusión:
Se excluyeron los pacientes que presentaban tumoraciones gástricas con

anatomía patológica diferente al carcinoma (estirpe neuroendocrina, GIST y otros
tumores de la unión esófago-gástrica).
64
3.3.5. Procedimiento de trabajo radiológico:
A. Justificación de la técnica:
El diagnóstico por imagen mediante TCMD (TC multidetector) ha supuesto una

revolución de la tecnología TC, que ha permitido, aplicando el protocolo técnico
establecido, modificar la actitud clínica y terapéutica a seguir.
Se caracteriza por su gran precisión en el estadiaje prequirúrgico TNM

(aprox.79%, 82% y 100% respectivamente) (Lee 2012; Yan, 2009; Kim, 2012; Chen,
2007; DÉlia, 2000; Kumano, 2005); igualmente se han publicado similares resultados
en evaluación preoperatoria de cáncer de remanente gástrico (83%,78% y 85%) (Lee,
2009)
Las reconstrucciones MPR (multiplanares) junto con la gastroscopia virtual

(GV), constituyen una posible alternativa prometedora en el estadiaje local a la
endoscopia tradicional, con similares resultados (Shen 2011; Lee, 2010; Park, 2010); no
son excluyentes; como principales ventajas de la GV figuran ser una técnica no
invasiva, que al combinarla con cambios posicionales (oblicuo posterior, izquierdo
prono) mejora la precisión diagnóstica T, es capaz de permitir tanto la valoración intra
como extraluminal, no es operador dependiente y carece de campo limitado de visión.
Asimismo, las reconstrucciones MPR en conjunción con las reconstrucciones 3D

han permitido elevar la precisión diagnóstica en el diagnóstico y estadiaje de la lesión
(T) (Chen, 2007; Moschetta, 2010; Kim, 2009), siendo controvertido en la
estadificación N (Morgagni, 2012; Park 2010; Bhandari, 2004).
La información dispensada por el TCMD permite caracterizar tipos especiales

histológicos y ayuda en el diagnóstico diferencial (Park, 1999; Horton, 2003; Johnson,
2010).
EUS (Ecoendoscopia), TC y RM (Resonancia Magnética Nuclear) muestran

resultados similares en términos de precisión diagnóstica en T y en valoración de
afectación serosa (Anzidei, 2009; Hwang, 2010); sin embargo, EUS y RM presentan
limitación en el estadiaje a distancia, y menor disponibilidad; y en el caso de la RM el
65
prolongado tiempo de exploración, con el consiguiente aumento de artefactos y elevado

coste, suponen desventajas añadidas.
El PET-TC presenta menor sensibilidad global aunque alta especificidad tanto

en T como en N tumoral, debiendo utilizarse como prueba complementaria. (Dassen,
2009; Mukai, 2006; Lim, 2006; Yun, 2005; Ha, 2011; Ozkan, 2011). Según la NCCN,
se recomienda en pacientes con enfermedad no metastásica evidente para descartar
enfermedad oculta que altere el manejo clínico; también la guía de cáncer gástrico de la
ESMO sugiere que el PET- TAC puede mejorar el estadiaje clínico detectando ganglios
afectos o enfermedad metastásica. Sin embargo, las cifras de sensibilidad de PET y
PET- TC en la detección de cáncer gástrico son bajas comparadas con otros tumores; la
detección se ve influenciada por el tamaño tumoral, tipo histológico, localización,
captación fisiológica de pared gástrica y por la biología tumoral (Park, 2014; Wu 2014,
Blencowe, 2013; Makis, 2012; Smyth, 2012).
La disponibilidad hospitalaria, accesibilidad y rapidez son ventajas añadidas al

TCMD. Por todo ello, el TCMD se erige como una herramienta de 1ª línea en el
estadiaje prequirúrgico del cáncer gástrico, capaz de alterar el manejo clínico del
paciente (detección de variantes anatómicas y anomalías vasculares, variar la estrategia
quirúrgica y permitir el reestadiaje del paciente tras quimio-radioterapia o cirugía).
B. Protocolo técnico de estudio:
Adquisición imagen TC:
Como protocolo técnico empleamos un equipo TOSHIBA AQUILION®

multicorte de 16 detectores. Se realizaron estudios bifásicos (fase arterial y venosa) en
decúbito supino tras hidrodistensión gástrica con 500-1000 ml de contraste oral
negativo (según tolerancia del paciente, intentando administrar la máxima cantidad
posible), y en pacientes no colaboradores gránulos efervescentes (bicarbonato sódico:
1,8 gramos, JUSTEGAS®); tras inyección de 120 ml de contraste intravenoso no iónico
yodado: iomeprol (IOMERON®) a un caudal de 3ml/s mediante inyector automático
MEDRAD® a través de vena antecubital con catéter de 18 Gauges.
66
El algoritmo empleado incluye: pitch 23, 120 kV, 50 mA, D-FOV: 400, Scan
time (total sec): 0.5 (7.7), modo helicoidal, grosor de corte: 1 mm, y Rango: 300.0.
El postprocesado de las imágenes se realizó en una consola de trabajo específica.
Las imágenes axiales (row data) fueron reconstruidas a 2 mm en modo

multiplanar de rutina y de 1 mm para reconstrucciones 3D de forma complementaria
puntual (Volumen Rendering no específico).
Análisis de Imagen:
Tres radiólogos seniors de la Sección de Radiología Abdominal de nuestro

centro evaluaron las imágenes.
En el informe radiológico se reflejó:
1. La localización tumoral.
2. El grado de invasión de la pared (estadiaje “T”), según los criterios de la
Tabla 1 (Minami, 1992; DÈlia, 2000; Kim, 2005).
3. Afectación ganglionar (estadiaje “N”) según los criterios de la literatura
científica (Shinohara, 2005; Fukuya, 1995).
Se consideraron ganglios sospechosos de malignidad aquellos ganglios

perigástricos (localizados a menos de 3cm de distancia a la lesión) de más de 6mm de
eje corto y a los ganglios extraperigástricos (definidos como aquellos localizados a más
de 3 cm del tumor) de más de 8mm de eje corto. Otros criterios analizados fueron:
forma redondeada (diámetro longitudinal-transverso < 1.5), hilio graso excéntrico o
ausente, realce con contraste marcado (> 85 UH: Unidades Hounsfield) en fase venosa o
realce heterogéneo, presencia de un acúmulo de 3 o más ganglios con disposición “en
racimo” (independientemente de su tamaño), aspecto de necrosis ganglionar o bien la
existencia de bandas de grasa reticulares periganglionares.
Se denominó como estadiaje clínico al estadiaje preoperatorio según la

clasificación TNM obtenido mediante la información proporcionada por el equipo de
TC multidetector.
67
Tabla 3.1 Criterios de invasión de pared gástrica según TC
Estadio Criterios TC
T
Tx No se puede valorar el tumor primario
T0 Sin alteración de la pared demostrable
T1 Engrosamiento focal de la capa interna, banda de hipoatenuación en capa externa
(submucosa) y claro plano graso alrededor del tumor
T2 Engrosamiento focal o difuso de la pared con afectación transmural, borde externo
bien delimitado y plano graso conservado alrededor del tumor
T3 Tumor transmural con borde externo irregular o nodular y/o infiltración de la grasa
perigástrica
T4 Obliteración de plano graso entre el tumor y estructuras vecinas o invasión de
órganos adyacentes
N
N0 No adenopatías metastásicas
N3 Metástasis en más de 15 adenopatías regionales
M
M0 Metástasis a distancia
M1 Sin metástasis a distancia
3.4. Variables estudiadas:
3.4.1 Variables dependientes

3.4.2 Variables independientes
Variables utilizadas en el estudio:
Todas las variables estudiadas han sido extraídas de la base de datos centralizada
del Hospital Médico-Quirúrgico.
68
Se han reflejado tanto las variables independientes, como las variables

dependientes o variables resultados consideradas.
3.4.1. Variables dependientes o variables resultados estudiadas:
o Estadiaje T clínico.
o Estadiaje N clínico.
3.4.2. Variables independientes:
Fueron consideradas las siguientes variables independientes. Se clasificaron en

forma de una categoría genérica denominada “Datos registrados”, que engloba a las
diferentes 5 subcategorías que a continuación describimos.
Datos Registrados
Se generó, inicialmente, un formulario de ítems con respecto al abordaje integral

del paciente diagnosticado de carcinoma gástrico, con la finalidad de unificar criterios y
establecer un protocolo de actuación común. Los datos se agruparon en cinco parcelas:
a) Datos de filiación/identificación.
b) Datos al ingreso.
c) Datos al alta.
d) Datos específicos.
e) Nomenclatura específica para realizar las hipótesis de trabajo investigador.
a) Datos de filiación:
Como datos de filiación se incluyeron los datos personales y administrativos, es

decir, domicilio, teléfonos y número de Historia Clínica.
Edad: expresada como variable continua y en años completos.

Sexo: en forma de variable dicotómica con dos categorías, mujer/hombre.
69
b) Datos del ingreso:
Fecha de ingreso: queda recogida la fecha de ingreso desde urgencias o si el

paciente estaba ya ingresado en el hospital, la fecha de ingreso en Cirugía.
Procedencia: urgencias, quirófano, otros servicios, otro hospital y otros.
Motivo de ingreso: se traduce en alguno o varios de los siguientes síntomas de

alarma, representado como variable cualitativa que presenta 7 categorías
diferentes:
! Pérdida de peso >10% en los últimos 6 meses.
! Anorexia.
! Anemia.
! Masa palpable.
! Sangrado (hematemesis/melena).
! Disfagia.
! Obstrucción o vómitos.
Tiempo de Evolución o duración de síntomas (desde el inicio de los síntomas):

se trata de una variable cuantitativa expresada en forma de número de días,
meses o años.
Epidemiología y Patogenia:
- Factores de Riesgo: se incluyeron las dos subcategorías siguientes:

! Tabaco: expresada como variable cualitativa dicotómica (Sí/No),
definido como pacientes con actual o previo hábito tabáquico.
! Antecedentes personales: cuantificados como variable cualitativa
nominal (anemia perniciosa, pólipos, cirugía gástrica previa).
- Comorbilidad:
! Hipertensión arterial sistémica (HTA): es una variable cualitativa
dicotómica (Sí/No), confirmada en más de una ocasión, esté en
tratamiento o no.
! Dislipemia: definida como elevación de cifras de colesterol y/o
triglicéridos, y expresada como variable cualitativa dicotómica (Sí/No).
70
! Diabetes Mellitus (DM): al ser también considerada variable cualitativa

dicotómica (Sí/No), incluye a pacientes tanto en tratamiento con
antidiabéticos orales (ADO) como con insulina.
! Síndrome ansioso-depresivo: reflejado en forma de variable cualitativa
dicotómica (Sí/No).
c) Datos al alta
Fecha de alta: Se define como la fecha de salida del paciente de la planta de

cirugía.
Estancia: es una variable cuantitativa continua. Se expresa como el número de

días, desde el ingreso hasta el alta.
d) Datos específicos:
En este apartado hemos recogido los principales parámetros que caracterizan al

paciente tumoral gástrico, clasificándolo en las 4 grandes áreas de recogida de
información que describimos como datos clínicos, datos de laboratorio, datos
radiológicos y datos histológicos.
A. DATOS CLINICOS:
Se observaron una serie de parámetros clínicos que describimos a continuación
en forma de dos tipos de subcategorías:
- Exploración física: cuantificada como los siguientes ítems: masa, palidez,

pérdida peso, hepatomegalia, ascitis, adenopatía supraclavicular, nódulo
periumbilical y púrpura.
- Síntomas: incluyen los síntomas de alarma, otros síntomas genéricos de

dolor epigástrico, y otros síntomas más vagos y en principio inespecíficos con
respecto a la patología tumoral gástrica. De forma explícita los explicaremos en
nomenclatura específica.
B. DATOS DE LABORATORIO:
Son parámetros de interés epidemiológico en la patología tumoral que nos
ocupa, y en tanto en cuanto se pueden establecer correlaciones secundarias de
71
interés científico y multidisciplinar. Los podemos clasificar en éstos 3 grandes

subgrupos de estudio:
- Hemograma y bioquímica básicas.

- Marcadores tumorales: CEA, CEA 19,9, alfafetoproteína, CA 125, CA 15-3.
- Otros datos analíticos: ferritina, transferrina, hierro, colesterol y cociente
HDL/LDL, triglicéridos, ácido úrico, índice saturación transferrina, entre
otros.
C. RADIOLÓGICOS:
Se refiere al Estadiaje radiológico por TC multicorte (Estadiaje Clínico): es
la principal herramienta en la estadificación prequirúrgica del paciente, en forma de
aproximación al T y N tumoral (Greene, 2002), como se muestra en la Tabla 2.
Tabla 3.2 Grupos pronósticos según Estadio
Estadio T N M
0 Tis (in situ) N0 M0

IA T1 N0 M0
T2 N0 M0
IB
T1 N1 M0
T3 N1 M0
IIA T2 N0 M0
T1 N1 M0
T4a N0 M0
T3 N1 M0
IIB
T2 N2 M0
T1 N3 M0
T4a N1 M0
IIIA T3 N2 M0
T2 N3 M0
T4b N0 M0
T4b N1 M0
IIIB
T4a N2 M0
T3 N3 M0
T4b N2 M0
IIIC
T4b N3 Mo
IV Cualquier T Cualquier N M1
72
D. HISTOLÓGICOS:
Consisten en la recopilación de datos morfológicos (tamaño de la pieza) y de
datos puramente histológicos (estadiaje histológico, tipo histológico, grado de
diferenciación, aspecto morfológico y grado de invasión):
1. El tamaño tumoral en la pieza histológica, que fue recogido

como variable cuantitativa medida en centímetros.
2. El estadiaje histológico (estadiaje o diagnóstico histológico

según clasificación TNM). Fue basado en la clasificación del Comité
estadounidense de Patólogos (CAP) y la Asociación Americana contra el Cáncer
2002 (Greene, 2002). En el informe anatomopatológico se utilizó el protocolo
CAP para examinar los especímenes, que incluye la clasificación TNM.
3. El tipo histológico, basado en la clasificación de Lauren, cuyas

características diferenciales se resumen en la Tabla 4.
4. El grado de diferenciación se estableció siguiendo la

clasificación de grado histológico de la CAP:
! No: aplicable,
! Gx: no puede ser establecida,
! G1: bien diferenciado,
! G2: moderadamente diferenciado,
! G3: pobremente diferenciado,
! G4: indiferenciado.
5. El aspecto morfológico constituyó una subcategoría inspirada en

la clasificación de Borrmann (según 4 tipos: polipoide, ulcerado, ulcerado-
infiltrante e infiltrativo difuso).
6. El grado de invasión se clasificó como la posibilidad de invasión

perineural o linfovascular, así como de órganos vecinos.
73
Tabla 3.3 Clasificación de Lauren de adenocarcinoma gástrico según tipo histológico
Clasificación de Lauren
Intestinal (53%) Difuso (33%) Mixto (14%)

1. Bien o moderadamente 1. Más del 50% de células Aproximadamente igual
diferenciados anillo sello porcentaje de intestinal y
2. Formaciones glandulares 2. Mal diferenciado, “linitis difuso
que recuerdan a las plástica”
células intestinales 3. Patrón infiltrativo
3. Patrón polipoide o 4. Afecta a pacientes jóvenes
ulcerado (tipo I y II (< 50 años)
Borrmann) 5. Predominio mujeres
4. Varones > 60 años 6. Fundus y cuerpo
5. Diseminación 7. Peor pronóstico
hematógena 8. Frecuencia similar en
6. Antro regiones de alto y bajo
7. Asociado a gastritis riesgo (factor genético)
atrófica
8. Zonas alta incidencia
(influencia ambiental)
e) Nomenclatura específica:
Con esta denominación se incluyeron distintas agrupaciones de distintas

subcategorías creadas especialmente para nuestro estudio con la intencionalidad de
posibilitar su ulterior análisis estadístico. En ocasiones, y debido al escaso número de
pacientes en algunas de las subcategorías, fue necesario realizar agrupaciones o
exclusiones, que justificaremos debidamente en cada caso. Se constituyeron las
siguientes agrupaciones:
- Agrupación de categorías de síntomas:
! Síntomas de alarma: incluyendo obstrucción, disfagia, masa, sangrado

(melena, hematemesis, anemia), pérdida de peso.
! Síntomas digestivos inespecíficos: que engloba a los síntomas: dispepsia,
síndrome ulceroso y anorexia.
! Otra sintomatología: son aquellos síntomas indeterminados o no directamente
relacionados, como ictericia, abdomen agudo y obstrucción de colon.
74
- Agrupación de los subtipos de histología según clasificación de Lauren:
Fue realizada la siguiente agrupación en tres subtipos:

o Intestinal.
o Difuso.
o Mixto.
Se excluyó la categoría “mixto” en los análisis estadísticos de las líneas de

trabajo siguientes: correlación secundaria entre histología y tamaño tumoral e histología
y localización tumoral, por presentar tan escaso número de pacientes que impedía el
análisis posterior. No fue posible asimilarlo a otra subcategoría debido a las
implicaciones clínicas y epidemiológicas condicionantes.
- Agrupación de la histología tumoral según su índice de agresividad:
Esta clasificación fue creada combinando criterios de distintas clasificaciones

histológicas (clasificación de grado histológico de la CAP, clasificación de Lauren y
presencia o no de invasión linfovascular y/o perineural), comprendiendo tres
subcategorías:
1. Agresividad Alta: se constituyó a expensas de los siguientes subgrupos

histológicos, típicamente considerados de alto potencial maligno por su
indiferenciación y tendencia a la infiltración:
- Intestinal pobremente diferenciado.
- Difuso.
- Invasión perineural y/o linfovascular presente.
2. Agresividad Media: en esta categoría se incluyó al siguiente subgrupo, por

sus características anatomopatológicas, con un potencial de diseminación
intermedio:
- Intestinal moderadamente diferenciado.
3. Agresividad Baja: se configuró a partir de los siguientes subgrupos de

histología, caracterizados por su bajo potencial de diseminación locorregional y
a distancia:
75
- Intestinal bien diferenciado.

- Tubular.
- Sin invasión perineural ni linfovascular.
El subtipo Papilar fue desestimado por indeterminado en cuánto a su agresividad

histológica.
- Agrupación ganglionar:
Se consideraron, en términos de estadiaje clínico, N+ a aquellos pacientes con

ganglios positivos y N – a aquellos carentes de ganglios sospechosos de malignidad.
Se denominaron en cuanto a estadiaje anatomo-patológico, N+ los pacientes

con ganglios histológicamente confirmados con infiltración tumoral y N- los pacientes
con ganglios no afectados (englobando linfadenitis crónica reactiva y ganglios linfáticos
normales).
- Agrupación en el Estadiaje T (según el tamaño tumoral):
Tanto en el Estadiaje T clínico como histológico se realizó la siguiente

agrupación de las subcategorías mostradas:
o No visible (Tx): se denominó con el número 0. Esta categoría se excluyó del

postprocesado estadístico por los siguientes motivos: el mínimo número de
subcategorías.
o Afectación Mural Gástrica (Estadios T1, T2): para el análisis estadístico se
denominó como categoría I.
o Afectación Transmural Gástrica (Estadios T3, T4): siguiendo la
nomenclatura anterior, se denominó categoría II.
- Agrupación según la localización tumoral:
En las siguientes 3 subcategorías se resumen las posibles áreas de localización

tumoral en nuestra serie de pacientes, de forma que fuese posible su manejo estadístico:
o Agrupación de cardias, fundus y boca anastomótica.
o Agrupación de cuerpo gástrico con afectación total de estómago.
o Antro gástrico.
76
3.5. Número de pacientes seleccionados para el estudio investigador:
Después de realizar la evaluación preliminar de todos los casos de cáncer

gástrico documentados en nuestra base de datos en el período de tiempo citado, así
como de realizar la inclusión de todos aquellos susceptibles de cumplir los criterios
prefijados, el número total de pacientes seleccionados para el estudio ha sido de 104.
3.6. Análisis estadístico:
El análisis estadístico se ha realizado según la siguiente metodología:
Los datos recogidos sobre las variables dependientes e independientes

mencionadas en este estudio se registraron en una base de datos anonimizada,
construida para tal fin y procesados estadísticamente mediante el programa estadístico
SPSS v21.
En primer lugar se realiza un análisis estadístico descriptivo de cada una de las

variables de la base de datos; para ello, en el caso de las variables cualitativas, se
presenta una tabla de frecuencias (número de casos y porcentaje) y, como
representación gráfica, el grafico de sectores. Para el caso de las variables cuantitativas
se presentará para cada una de ellas: media, mediana, desviación típica, mínimo y
máximo y, como representación gráfica, el diagrama de caja y bigotes. Con ello se
podrán conocer las características epidemiológicas y los factores implicados en el
estadio de presentación del cáncer gástrico.
A través del análisis bivariante se estudiarán el resto de objetivos planteados.
Para determinar la concordancia entre dos variables cualitativas se analizará el

Índice Kappa. Y para estudiar las relaciones entre dos variables cualitativas se realizara
el Chi-cuadrado (en tablas r x s) o el test de Fisher (en tablas 2x2).
A continuación, para estudiar las diferentes correlaciones, previamente se

estudiará la normalidad de las variables cuantitativas a través del test de Shapiro Wilks.
Y tras este análisis, para determinar la correlación entre dos variables cuantitativas, se
77
calculará el coeficiente de correlación de Pearson, o Spearman según si se cumple la

hipótesis de normalidad.
Para determinar la capacidad diagnóstica del estadiaje N clínico frente al N

histológico (gold standard) se analizará la evaluación de test diagnósticos mediante el
cálculo de sensibilidad, especificidad y valores predictivos.
Para todos los análisis se considerará significativo un valor α=0.05
3.7. Estrategia de búsqueda bibliográfica:
La bibliografía, selección y análisis de estudios relevantes se ha realizado en dos

fases:
A. Bases de Datos referenciales:

a. Medline/Pubmed (1990-2015).- MEDLINE cubre la literatura
internacional en biomedicina, incluyendo los campos afines de la salud y
las ciencias biológicas y físicas, humanidades y ciencias de la
información y su relación con la medicina y la atención de la salud. La
información se indexa desde aproximadamente 3.900 revistas publicadas
en todo el mundo.
b. Embase (1980-2015).- Es la versión automatizada del Excerpta Médica y
actualmente cuenta con una fuente más de 25 millones de registros de
más de 7.000 revistas de más de 70 países en un índice por EMTREE,
diccionario de sinónimos que también incluye las clasificaciones MeSH.
Además, cuenta con más de 5 millones de artículos y ponencias que se
indexan sólo en Embase y todo el contenido de MEDLINE producido
por la National Library of Medicine (NLM).
c. IME (1971-2015) (Índice Médico Español).- Base de Datos del Consejo
Superior de Investigaciones Científicas, que recoge referencias
bibliográficas de unas 321 revistas médicas españolas.
78
B. Bases de Datos sobre MBE (Medicina Basada en la Evidencia): Esta fase ha

tenido como objetivo localizar e identificar Revisiones Sistemáticas actualizadas
y, en ausencia de ellas, estudios primarios del más alto nivel de calidad
disponible.
a. The Cochrane Library: La Colaboración Cochrane es una organización
internacional, que tiene como objetivo preparar, mantener y divulgar
revisiones sistemáticas sobre los efectos de la atención sanitaria. Se
inició formalmente en 1992.
The Cochrane Library agrupa las siguientes BBDD:

- The Cochrane Database of Systemtatic Reviews (CDSR)
- Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE)
- The Cochrane Controlled Trials Register (CCTR)
- The Cochrane Review Methodology Database (CRMD)
b. Best Evidence: Recurso de MBE del ACP Journal Club. Incluye 150
revistas médicas.
3.8. Motor de búsqueda bibliográfica:
Los descriptores pubmed utilizados han sido (Ingles/español):
! Stomach neoplasms (neoplasias gástricas)

! Multidetector computed tomography (tomografía computarizada multidetector)
! Gastroscopy (gastroscopia)
! Endosonography (endosonografía)
! Magnetic resonance spectroscopy (espectroscopia de resonancia magnética)
! Image processing computer assisted (equipo de procesamiento de imagen
asistida)
! Positron Emission Tomography (PET)
! Neoplasm Staging (estadiaje tumoral)
! Adenopathies (adenopatías)
79
! Gender, age, location, size, medical genetics, diabetes, hypertension,

dyslipidemia, anxious depressive syndrome, anti-inflammatory non-steroidal,
tobacco, alarm symptoms, hemoglobin, leukocytes, lymphocytes, protein.
Los descriptores del tesauro EMBASE utilizados (Inglés/español):
! Stomach cancer
! Multidetector computed tomography (TC multidetector)
! Computer assisted emission tomography (tomografía axial computarizada)
! Image processing (procesamiento de imagen)
! Nuclear magnetic resonante spectroscopy (espectroscopia de resonancia
magnética nuclear)
! Scintiscanning (medicina nuclear, PET)
! Endoscopic echography (ecografía endoscópica)
3.9. Presentación de citas bibliográficas e imágenes:
Las citas han sido referenciadas según las actuales normas de publicación del
estilo de Harvard. www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/ecimed/harvard.pdf.
Las imágenes de TAC multicorte expuestas en el Anexo 1 proceden de estudios

de extensión realizados en la Unidad de Radiodiagnóstico del Complejo Hospitalario de
Jaén y de forma complementaria de alguno de sus Centros Comarcales, tras haber
solicitado el consentimiento informado a los pacientes y de acuerdo a principios éticos y
a la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre. Así mismo, en el texto se incorporan
otras figuras extraídas de Internet, donde consta que son accesibles, libres y gratuitas, en
relación al texto y/o artículos referenciados. El resto de figuras que se incorporan han
sido creadas directamente para el desarrollo de esta tesis doctoral.
80
3.10. Apoyo informático utilizado:
La edición del texto ha sido realizada con el programa estadístico SPSS v21. De
igual forma se utilizan los programas: Word®, Power Point®, Microsoft Excel® y
gráficos de apoyo según variables cualitativas y cuantitativas.
3.11. Normas éticas:
Nuestro estudio de investigación ha sido evaluado y aprobado por el Comité de

Ética del Complejo Hospitalario de Jaén, siguiendo las normas éticas y legales que rigen
nuestro Estado.
Según la Ley 14/2007 de 3 de julio de Investigaciones Biomédicas, así como

siguiendo los preceptos incluidos en el informe Belmont y la Declaración de Helsinki
(actualizada en la Asamblea General, Fortaleza, Brasil, octubre 2013) para la
investigación biomédica. También se tiene en consideración la Ley de Autonomía del
Paciente 41/2002.
El tratamiento de los datos de carácter personal de los sujetos que participan en

el estudio se ajusta a lo establecido en la Ley Orgánica de Protección de Datos de
Carácter Personal, 15/1999 de 13 de Diciembre, informando al paciente de sus derechos
ARCO (Acceso, Rectificación, Corrección y Oposición). Se asegura el anonimato de los
sujetos y confidencialidad de los datos, los cuales no estarán accesibles a personas
ajenas al estudio; para ello se disociarán las muestras de los datos personales sensibles
para su adecuada protección durante el análisis de los casos.
Se informó a los pacientes candidatos a entrar en el proyecto a través de una

Hoja de Información al Paciente. Además, todos los pacientes participantes en el
estudio prestaron previamente su consentimiento informado y voluntario para el uso de
su información.
81
Capítulo 4
RESULTADOS
Capítulo 4 Resultados
4. RESULTADOS:
4.1. Análisis de características epidemiológicas generales:
En este primer bloque de estudio nuestra intención ha sido reflejar los

principales caracteres epidemiológicos extraídos de nuestra muestra poblacional. Los
resultados obtenidos se han presentado en toda su extensión con formulación estadística
en formato de tablas de frecuencia y porcentajes de “Variables Cualitativas y
Cuantitativas”. A continuación exponemos un análisis a modo de resumen de las
mismas.
4.1.1. Sexo:
Se ha representado dicha variable cualitativa nominal mediante el siguiente

gráfico de sectores, que refleja gráficamente el porcentaje válido de mujeres y varones.
El porcentaje de pacientes perdidos fue nulo.
Así pues, de los 104 pacientes que presentaron cáncer gástrico, el 68,3% de ellos
eran varones y el 31,7% restante mujeres.
Figura 4.1.- Gráfico representativo de la variable sexo
85
4.1.2. Edad:
Mediante el siguiente gráfico hemos expresado la información de dicha variable

cuantitativa: 64,68 años de media, con una desviación típica de 12,2. El porcentaje de
pacientes perdidos fue nulo en este apartado.
(Años)
Figura 4.2.- Gráfico representativo de la variable edad
4.1.3. Localización:
Se obtuvo un porcentaje válido expresado en los dos siguientes gráficos de

sectores, con un porcentaje de pacientes no válidos cuantificado en una frecuencia del
1%.
6% 1%
Antro
43% Boca anast
36% Cardias
Cuerpo
Fundus
Todo
12% 2%
Figura 4.3.- Representación gráfica de porcentaje válido por localización tumoral
86
En el gráfico representado en la siguiente figura se agruparon las distintas

subcategorías de localización para posibilitar el análisis estadístico ulterior.
Boca+cardias+fundus Antro
19,4% 43,7%
Cuerpo + todo
36,9%
Figura 4.4.- Representación gráfica de la localización tumoral agrupada por categorías
4.1.4. Tamaño:
Como parámetro cuantitativo numérico, medido en la pieza histológica, se

expresó en centímetros, obteniendo una media de 5,5 cm, con una desviación típica de
3,679. Para su representación gráfica mostramos un diagrama de cajas y bigotes.
(cm)
Figura 4.5.- Representación gráfica del tamaño tumoral de la pieza macroscópica
87
4.1.5. Factores genéticos:
Tan sólo 2 pacientes de nuestra serie presentaron como predisposición genética

síndrome de Lynch; si bien debemos aclarar en este aspecto tan específico y que
requiere estudio genético confirmatorio, que hubo un alto porcentaje de pacientes con
información al respecto no documentada en forma de datos perdidos del sistema
(90,4%).
Aunque otros 5 pacientes presentaron antecedentes personales de otro tipo de

cáncer extragástrico, no pudo ser demostrado por no reunir el resto de criterios
necesarios, que se trataran de cánceres familiares hereditarios, y se catalogaron como
esporádicos.
Como dato anecdótico se detectó un paciente HLA B27 positivo.
4.1.6. Comorbilidad:
La recogida de datos en este ítem se ha realizado en todos los pacientes de tal

manera que no existieron datos perdidos del sistema.
4.1.6.1. Diabetes:
Podemos resumir en nuestra población de estudio el porcentaje válido de

pacientes diabéticos como 21,2%, tal y como se muestra en la Figura 4.6.
88
Figura 4.6.- Representación del porcentaje válido de pacientes diabéticos
4.1.6.2. HTA:
El porcentaje válido de pacientes hipertensos constituyó el 23,1%.
Figura 4.7.- Representación del porcentaje válido de pacientes con hipertensión
89
4.1.6.3. Dislipemia:
En cuanto al porcentaje válido de pacientes con anomalías en el metabolismo de

lípidos séricos, se cuantificó en un 14,4%.
Figura 4.8.- Representación del porcentaje válido de pacientes dislipémicos
4.1.6.4. Síndrome ansioso-depresivo:
Obtuvimos un porcentaje válido en nuestra población de estudio que alcanzó el

4,8%.
Figura 4.9.- Representación gráfica del porcentaje válido de pacientes diagnosticados

de síndrome ansioso-depresivo
90
4.1.7. Fármacos:
El porcentaje válido de pacientes que presentaban antecedentes de ingesta

farmacológica de AINE, antiácidos o ambos, se especifica a continuación. Debemos
tener en cuenta que el porcentaje de pacientes no válidos en este ítem alcanzó un total
del 78,8%.
Figura 4.10.- Representación gráfica de pacientes con ingesta farmacológica
4.1.8. Factores de riesgo:

4.1.8.1. Enfermedad precursora:
Hemos realizado dos tipos de gráficos resumen, de un lado reflejando la

afectación pormenorizada de las distintas posibilidades de enfermedades
desencadenantes y, por otro, la representación agrupada (en forma de enfermedad
péptica presente o ausente); ambos expresados en forma de porcentaje válido. En cuanto
a los datos no válidos del gráfico inicial detallado de enfermedad precursora, se
tradujeron numéricamente en 71,2%.
91
Figura 4.11.- Representación gráfica de pacientes con enfermedad precursora
En el parámetro enfermedad péptica no se registraron datos perdidos del sistema.
Figura 4.12.- Representación gráfica de pacientes con enfermedad péptica
4.1.8.2. Tabaco (factor exógeno):
Lo individualizamos y reflejamos en forma de porcentaje válido: 0,21%. El

porcentaje de datos perdidos del sistema fue en este caso de un 25%.
92
4.1.9. Síntomas:
Para el análisis de esta variable cualitativa decidimos clasificarlos en 4

subcategorías: duración de síntomas, síntomas generales, síntomas de alarma y otros
síntomas en principio no directamente relacionados con la patología en cuestión. Los
expresamos en forma de frecuencia; es decir, el número de pacientes con respecto al
total de pacientes de la muestra (104) o bien como porcentaje válido.
4.1.9.1. Duración de síntomas:
De forma gráfica hemos representado el porcentaje válido de los pacientes de

nuestro estudio mediante la siguiente figura. El porcentaje de datos perdidos lo ciframos
en 25%.
Figura 4.13.- Representación gráfica de duración de síntomas
4.1.9.2. Presencia de síntomas generales:
Para su representación gráfica hemos clasificado en los siguientes dos grandes

grupos de variables a los pacientes del estudio, con sus respectivos porcentajes válidos.
En este apartado el porcentaje de datos perdidos del sistema fue nulo.
93
- Dispepsia:
Figura 4.14.- Representación gráfica de síntoma general dispepsia (nº de pacientes)
- Anorexia:
Figura 4.15.- Representación gráfica de síntoma anorexia (nº de pacientes)
94
4.1.9.3. Síntomas de alarma:
Constituyen los síntomas digestivos de mayor gravedad, que obligan a estudio

no demorable y sistémico del paciente. Cabe destacar que no se registraron datos no
válidos en ninguno de los síntomas de alarma.
4.1.9.3.1. Pérdida de peso:
Comparativamente con el resto de síntomas de alarma, constituyeron el mayor

porcentaje válido reflejado: 37,5%.
Frecuencias:
65: No pérdida de peso
39: Sí pérdida de peso
104: Total
Figura 4.16.- Representación gráfica de síntoma pérdida de peso
4.1.9.3.2. Masa palpable:
Se cuantificó en el menor porcentaje válido, comparativamente con el resto de

síntomas de alarma recogidos en la muestra (1,9%).
Frecuencias:
102: No masa palpable
2: Sí masa palpable
104: Total
Figura 4.17.- Representación gráfica síntoma masa palpable
95
4.1.9.3.3. Anemia:
Se evidenció un porcentaje válido del 24%, representado como sigue en la

Figura 4.18.
Frecuencias:
79: No anemia
25: Sí anemia
104: Total
Figura 4.18.- Representación gráfica síntoma anemia
4.1.9.3.4. Sangrado-melena:
En general, representaba un valor de frecuencia global en nuestra muestra

relativamente reducido, de 9, expresado gráficamente como mostramos.
Frecuencias:
95: No sangrado tipo melena
9: Sangrado tipo melena
104: Total
Figura 4.19.- Representación gráfica del síntoma sangrado tipo melena
96
4.1.9.3.5. Sangrado-hematemesis:
De forma similar al parámetro sangrado-melena, supuso una frecuencia

relativamente baja (8).
Frecuencias:
96: No hematemesis
8: Hematemesis
104: Total
Figura 4.20.- Representación gráfica de síntoma sangrado tipo hematemesis
4.1.9.3.6. Disfagia:
Muy similar al sangrado, ya que presentó una frecuencia cuantificada en 10; por
tanto, de valor numérico relativamente escaso.
Frecuencias:
94: No disfagia
10: Disfagia
104: Total
Figura 4.21.- Representación gráfica de síntoma disfagia
97
4.1.9.3.7. Obstrucción-emesis:
Representada gráficamente en forma de diagrama de sectores con una frecuencia

de 18.
Frecuencias:
86: Sin Obstrucción
18: Obstrucción
104: Total
Figura 4.22.- Representación gráfica síntoma emesis
4.1.9.4. Otros síntomas no directamente relacionados:
En este ítem hemos pretendido agrupar una serie de síntomas inespecíficos,

indirectamente relacionados con la enfermedad tumoral gástrica.
- Síntomas digestivos “inclasificables”: expresados de forma gráfica del modo

siguiente.
Frecuencias:
45: Sin dichos síntomas
59: Síntomas inclasificables
104: Total
Figura 4.23.- Representación síntomas digestivos inclasificables
98
- Síntomas referidos a colon: como prosigue mostramos las frecuencias y el

diagrama resumen.
Frecuencias:
103: Sin síntomas colónicos
1: Síntomas colónicos
104: Total
Figura 4.24.- Representación síntomas relacionados con intestino grueso
4.1.10. Parámetros analíticos:
Si bien podríamos haberlos representado de forma cuantitativa, con la finalidad

de conseguir un entendimiento más directo e intuitivo hemos realizado su
representación en forma de variables cualitativas (numéricamente representadas como
porcentajes válidos).
4.1.10.1. Hemoglobina:
En esta variable no se registraron valores perdidos del sistema.
Figura 4.25.- Representación del valor de hemoglobina en sangre en pacientes con

cáncer gástrico
99
4.1.10.2. Leucocitos-linfocitos:
Gráficamente hemos representado la variable analítica leucocitos y,

comparativamente con el anterior, su subgrupo denominado linfocitos, expresados en
forma de los porcentajes válidos que exponemos. El resto de variables secundarias de
leucocitos (neutrófilos, monocitos, eosinófilos, células LUC) no han sido representadas
porque obtuvimos en la mayoría de pacientes parámetros normales. El porcentaje de
datos no válidos en el apartado leucocitos fue 63,5% y de linfocitos 64,4%.
Figura 4.26.- Representación del valor de leucocitos sanguíneos en pacientes con

cáncer gástrico
Figura 4.27.- Representación del valor de linfocitos sanguíneos en pacientes con cáncer
gástrico
La variables siguientes: plaquetas, colesterol total, enzimas hepáticas (GOT,

GPT), ácido úrico, urea, creatinina, bilirrubina y LDH no han sido reflejadas
gráficamente a partir de sus correspondientes tablas de datos debido a que, analizando
100
sus valores, en la mayoría de pacientes (> 50%) de la muestra los resultados obtenidos
han sido normales, y como factor añadido, al alto porcentaje de datos perdidos.
4.1.10.3. Colesterol HDL y LDL:
La discrepancia entre alteración de los valores séricos de colesterol HDL y LDL

registrados, respectivamente, es reflejada gráficamente en forma de los siguientes
porcentajes válidos expuestos; sin embargo, la media de los valores de colesterol total
resultó ser compatible con la normalidad.
Figura 4.28.- Representación del valor de colesterol HDL en sangre en pacientes con
cáncer gástrico
Figura 4.29.- Representación del valor de colesterol LDL en sangre en pacientes con
cáncer gástrico
En el caso del subgrupo HDL colesterol hemos de destacar un porcentaje de

datos perdidos del sistema de un 51,9%, y en el caso de LDL colesterol un porcentaje
del 34,6%.
101
4.1.10.4. Proteinemia:
Constituye un importante parámetro indicador clínico del grado de desnutrición

proteico. Así pues, un porcentaje válido del 72,1% de pacientes con hipoproteinemia
reflejaba el deficiente estado nutricional de la mayor parte de pacientes con cáncer
gástrico de nuestra muestra. Mediante el estudio de esta variable adjuntamos el
siguiente gráfico representativo. No hubo datos perdidos del sistema.
Figura 4.30.- Representación del valor cualitativo de proteínas en sangre en pacientes

con cáncer gástrico
4.1.10.5. Marcadores tumorales:
Los diferentes tipos de marcadores tumorales han sido reflejados en las distintas
figuras que mostramos a continuación.
- CEA o antígeno carcinoembrionario:

Como dato a destacar en la interpretación gráfica, mencionamos la presencia de
un 76,9% de pacientes con dicha glicoproteína de origen fetal positiva en cifras
anormales (elevada) en suero y en un 23% cifras normales o bajas; como datos no
válidos, se objetiva un porcentaje del 12,5% (Figura 4.31).
102
Datos no válidos: 12,5 %
Figura 4.31.- Representación gráfica del valor cualitativo del marcador CEA
- CA 19.9:
El antígeno carbohidrato 19.9 es un marcador tumoral sérico que se detectó en
rango patológico en un 22,5% de pacientes; como dato añadido se hallaba la presencia
de datos perdidos en un porcentaje de 14,4%.
Datos no válidos: 14,4%
Figura 4.32.- Representación del valor cualitativo del marcador CA 19.9
103
- CA 125:
Dicha proteína sérica se encontraba elevada con respecto a parámetros normales
de laboratorio en un 90% de pacientes; en cuánto a los datos perdidos de esta variable
los pudimos cuantificar en un porcentaje de 71,2%.
Datos no válidos: 71,2%
Figura 4.33.- Representación del valor cualitativo del marcador tumoral CA 125
- CA 15.3:
No se ha realizado la correspondiente representación gráfica por el hallazgo de
valores normales en un porcentaje del 69% y la alta tasa de datos perdidos del sistema
(69,2%).
- Alfafetoproteína:
Tampoco se ha representado por las mismas razones que el anterior parámetro.
A continuación mostramos los diferentes parámetros analíticos capaces de

definir el depósito sérico y tisular del hierro corporal: ferritina, hierro sérico e Índice de
Saturación de Transferrina.
104
4.1.10.6. Ferritina:
Si bien con la limitación de un porcentaje de 67,3% de datos perdidos, hemos

representado gráficamente el porcentaje válido de la variable cualitativa ferritina sérica,
dado el valor de interés de los datos obtenidos.
Bajo: 61,8%
70,0
60,0
Porcentaje válido (%)
50,0
40,0
Normal: 23,5%
30,0
Alto: 14,7%
20,0
10,0
0,0
Variable cualitativa ferritina sérica
Figura 4.34.- Representación del valor cualitativo de ferritina sérica
4.1.10.7. Hierro sérico:
Se obtuvo un valor de datos perdidos en forma de porcentaje del 36,5% y un

porcentaje válido expresado mediante la Figura 4.35.
Bajo: 74,2%
80,0
Porcentaje válido (%)
60,0
40,0
Normal: 14,3%
Alto: 8,6%
20,0
Gradación cualitativa hierro sérico
Figura 4.35.- Representación del valor cualitativo de hierro sérico
105
4.1.10.8. Índice de Saturación de Transferrina:
Se trata de otro parámetro analítico complementario a los anteriores en cuanto a

la cuantificación de depósito férrico, en el que se obtuvo un porcentaje de datos
perdidos del 66%, y un porcentaje válido expresado como mostramos.
Figura 4.36.- Representación del valor cualitativo de Índice de Saturación de

Transferrina
4.2. Líneas de correlación establecidas como hipótesis de trabajo de

investigación:
4.2.1. 1ª Línea: Correlación T clínico con T histológico:
En esta primera línea de trabajo intentamos demostrar si existe correlación

estadísticamente significativa entre el estadiaje T radiológico (es decir, afectación
parietal gástrica), evaluada mediante TC multidetector (T_ec), y el estadiaje obtenido
tras la cirugía mediante anatomía patológica (T_ap, siendo considerado el patrón de
oro).
106
4.2.1.1. Correlación y análisis estadístico:
Para determinar si existe concordancia entre T_clínico (T_ec) y T_histológico

(T_ap) se ha calculado el coeficiente kappa. El valor de este coeficiente es de 0,227, ha
resultado ser significativamente distinto de cero, p_valor = 0,016. A pesar de ser
estadísticamente significativo, el grado de concordancia entre los dos métodos es pobre.
Se observa en la siguiente Figura.
Figura 4.37.- Representación gráfica entre concordancia T clínico con T histológico
El índice Kappa (Tabla 4.1) nos relaciona el acuerdo que exhiben las dos
medidas, más allá del debido al azar. Así, hemos calculado la diferencia entre la
proporción de acuerdo observado y la proporción de acuerdo esperado por azar; si ésta
es igual a cero, entonces el grado de acuerdo que se ha observado puede atribuirse
enteramente al azar; si la diferencia es positiva, ello indica que el grado de acuerdo es
mayor que el que cabría esperar si solo estuviera operando el azar. Así, cuando los
observadores son independientes, toma el valor 0; alcanza el valor máximo de 1 sólo si
hay acuerdo perfecto entre los observadores.
107
Tabla 4.1 Representación gráfica del valor del Índice Kappa

Valoración del Índice Kappa
Valor de K Fuerza de la concordancia
< 20 Muy pobre
0,21- 0,40 Pobre
0,41- 0,60 Moderada
0,61-0,80 Buena
0,81-1 Muy buena
4.2.1.2. Otras asociaciones:
Para determinar si existe relación entre T_ec y los distintos parámetros hemos
aplicado el test Chi-cuadrado. En algunos casos los resultados del test no son fiables ya
que los porcentajes de casillas con frecuencias bajas superan en todos los casos el 20%
(máximo permitido), por lo que la muestra no es suficiente para estudiar la relación
entre estas variables.
Los resultados de los diferentes test se resumen en la Tabla 4.2, en la que se

comprueba que no existe asociación estadísticamente significativa entre T_ec y el resto
de variables clínicas, analíticas e histológicas estudiadas.
Tabla 4.2 Representación gráfica entre correlación T clínico con distintas variables
Variables Test P_valor Resultados
T*_ec síntomas alarma Fisher Fisher 0,334
No existe asociación
Corrección por
estadísticamente
T*_ec hemoglobina rango continuidad de 0,562
significativa
Yates
No se puede calcular el test ya que el 83,3%
T*_ec ferritina
de las casillas tiene frecuencias bajas
T*_ec CEA Fisher 0,744 estadísticamente
significativa
Fisher No existen asociación
T*_ec CA 19.9 0,747 estadísticamente
significativa
No se puede calcular el test porque todos los
T*_ec CA 15.3
casos se agrupan en la misma categoría
T*_ec CA 125 Fisher 1 estadísticamente
significativa
Chi cuadrado de
T*_ec localización 0,761 estadísticamente
Pearson
significativa
No se puede calcular el test ya que el 50% de
T*_ec histología agresividad
las casillas tienen frecuencias bajas
T*_ec histología agresividad
Fisher 0,216 estadísticamente
agrupada categorías
significativa
108
4.2.2. 2ª Línea: Correlación N clínico con N histológico:
En este segundo punto de trabajo estadístico nuestra intención fue intentar

establecer si existía o no algún grado de concordancia, y en qué grado, entre el estadiaje
radiológico obtenido por TC multicorte evaluando la afectación ganglionar (N_clínico)
y el patrón de oro, es decir, el estadiaje histológico ganglionar obtenido tras la
intervención quirúrgica (N_ap).
4.2.2.1. Correlación Nº ganglios + en TC frente a Nº ganglios histológicos:
Para determinar si existe concordancia entre N_clínico (N_ec) y N_histológico

(N_ap) hemos calculado el coeficiente kappa. El valor de este coeficiente es de 0,030;
resulta no ser significativamente distinto de cero, p_valor = 0,222. Este valor de Kappa
indica que la concordancia es muy pobre. Lo reflejamos gráficamente en la Figura 4.38.
Además, a través del test exacto de Fisher se comprueba que no existe

asociación estadísticamente significativa entre ambas medidas, p_valor =0,404.
Figura 4.38.- Representación de correlación N clínico e histológico
Si se considera N_histológico como el patrón de oro se pueden calcular las

medidas correspondientes a la evaluación de test diagnósticos (sólo se puede hacer en
tablas 2x2). Los resultados obtenidos hay que estudiarlos junto con sus intervalos de
confianza, que en este caso son bastante amplios, en la Tabla 4.3.
109
Tabla 4.3 Representación gráfica de distintas medidas según intervalos de confianza al

95%
Medida Valor IC 95%
Sensibilidad (%) 60,20 50,00 70,41
Especificidad (%) 100,00 50,00 100,00
Índice validez (%) 60,61 50,48 70,74
Valor predictivo + (%) 100,00 99,15 100,00
Valor predictivo – (%) 2,50 0,00 8,59
- La sensibilidad se traduce en la probabilidad de que el modelo pronostique como N+

a aquel paciente que efectivamente tiene N+.
- La especificidad se refiere a la probabilidad de que el modelo pronostique como N- a

aquel paciente que efectivamente tiene N-.
- El índice de validez es la proporción de individuos clasificados correctamente.
- El valor predictivo de una prueba positiva equivale a la probabilidad condicional de

que los pacientes que se clasifican N+ tengan realmente N+.
- El valor predictivo de una prueba negativa es la probabilidad condicional de que los

pacientes que se clasifican N-, no tengan realmente N+.
4.2.2.2. Otras asociaciones:
- Estadiaje T histológico frente a Nº ganglios histológicos:
Para determinar si existe relación entre N_ap y T_ap se ha empleado el test Chi-
cuadrado. Los resultados del test no son fiables ya que los porcentajes de casillas con
frecuencias bajas superan el 20% (máximo permitido), en concreto son un 66,7%, por lo
que la muestra no es suficiente para estudiar la relación entre estas variables.
Tabla 4.4 Representación gráfica de la correlación N_ap y T_ap

T_ap Total
No visible (Tx) Mural (T1-2) Transmural (T3-4)
N- 1 0 0 1
N_ap
N+ 0 32 64 96
Total 1 32 64 97
110
En este caso no se puede repetir el análisis ignorando la categoría No visible ya

que en la variable N_ap solo hay un caso de N- y está en la categoría de No visible.
- El grupo N+ histológico ¿tiene marcadores tumorales más elevados?
Para determinar si existe relación entre N_ap y los marcadores tumorales se ha

estudiado el test de Fisher. Los resultados de los diferentes test se resumen en esta tabla,
en la que se comprueba que no existe asociación estadísticamente significativa entre
N_ap y el resto de variables estudiadas.
Tabla 4.5 Representación gráfica correlación N histológico y marcadores tumorales

Variables Test p_valor Resultados
N_ap*CEA_cat Exacto de Fisher 1 No existe
asociación
N_ap*CA 19.9 Exacto de Fisher 1 estadísticamente
significativa
N_ap*CA 15_3 No se puede calcular ningún test ya que sólo hay una categoría
de cada variable
N_ap*CA 125 No se puede calcular ningún test ya que sólo hay una categoría
de la variable N_ap
4.2.3. 3ª Línea: Correlación entre histología y localización tumoral:
En esta línea de trabajo nuestra intencionalidad consistió en valorar si existía una

correlación estadísticamente significativa entre la histología del tumor gástrico y la
localización de dicho tumor.
Para ello hemos establecido, por una parte, correlación entre Localización
tumoral y Diagnóstico Histológico (clasificado en estadios I, II, III y IV) y, por otra,
entre Localización y Tipo Histológico (clasificado en 2 subgrupos: Difuso, Intestinal).
- Según Diagnóstico Histológico:
Para determinar si existe relación entre ambas variables se ha utilizado el test

Chi-cuadrado. En este caso el test proporciona un p_valor = 0,477, por lo que el test
indica que no existe asociación estadísticamente significativa entre las variables. Se
analiza en la Tabla 4.6.
111
Tabla 4.6 Representación en tabla de valores de la correlación entre Localización y

Diagnóstico Histológico
Localización
Boca anast
Antro + Cardias Cuerpo + todo Total
+ Fundus
I-II 21 12 16 49
Diagnóstico
III-IV 23 8 21 52
Histológico
Total 44 20 37 101
- Según Tipo Histológico:
Para determinar si existe relación entre ambas variables se aplicó el test Chi-
cuadrado. En este caso el test proporciona un p_valor = 0,458, por lo que el test indica
que no existe asociación estadísticamente significativa entre las variables. Gráficamente
se resume mediante la Tabla 4.7.
Tabla 4.7 Resumen de la correlación Tipo histológico y Localización

Localización
Boca anast
Antro + Cardias Cuerpo + todo Total
+ Fundus
Difuso 25 9 23 57
Tipo
Intestinal 16 8 12 36
Histológico
Total 41 17 35 93
4.2.4. 4ª Línea: Correlación entre histología y tamaño tumoral:
En nuestra última línea de trabajo nos centramos en investigar si existía una

correlación estadísticamente significativa entre la Histología tumoral y el Tamaño
tumoral.
Para ello hemos considerado, por una parte, la correlación entre Diagnóstico
Histológico (expresado en estadios I, II, III y IV) y Tamaño del tumor (medido en
centímetros en la pieza histológica) y, por otra, entre el Tipo Histológico (Difuso,
Intestinal) y el Tamaño tumoral.
112
Antes de realizar los test estadísticos estudiamos la normalidad de la variable

cuantitativa tamaño. Los resultados de los test de normalidad indicaron que la variable
tamaño no presenta una distribución normal según las diferentes Histologías y según el
Tipo; por ello, para estudiar las posibles diferencias utilizamos test no paramétricos.
4.2.4.1. Diagnóstico Histológico:
- Diagnóstico Histológico con cuatro categorías:
En este caso en concreto el test que aplicamos es el test de Kruskal-Wallis ya

que la histología presenta más de dos categorías, siendo su p_valor = 0,006. Esto indica
que sí se detectan diferencias estadísticamente significativas entre los valores del
tamaño en las diferentes Histologías. En el diagrama de cajas aportado lo podemos
analizar.
(cm)
Figura 4.39.- Diagrama de cajas en correlación Estadio Histológico y Tamaño con 4

categorías
Para determinar entre qué pares de diagnósticos se producen las diferencias

significativas se calcularon las comparaciones múltiples. Dichas comparaciones
indicaron que las diferencias se encuentran entre los valores del tamaño entre I y III
(p_valor = 0,020).
113
- Diagnóstico Histológico con dos categorías:
En este caso en concreto el test que tuvimos que aplicar fue el test U de Mann-
Whitney, ya que la histología presenta dos categorías, siendo su p_valor = 0,001. Esto
indica que sí se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre los valores
del tamaño en las diferentes Histologías. Lo representamos a continuación.
(cm)
Figura 4.40.- Diagrama de cajas representativo relación Diagnóstico Histológico y

Tamaño con 2 categorías
4.2.4.2. Tipo Histológico:
En este caso en concreto el test a aplicar ha sido el test U de Mann-Whitney, ya

que el Tipo presenta dos categorías, siendo su p_valor = 0,505. Esto indica que no se
detectan diferencias estadísticamente significativas entre los valores del tamaño en los
diferentes Tipos. En el siguiente gráfico se resumen los resultados obtenidos.
114
(cm)
Figura 4.41.- Diagrama de cajas y bigotes en relación Tipo Histológico y Tamaño
115
Capítulo 5
DISCUSIÓN
Capítulo 5 Discusión
5. DISCUSIÓN:
5.1. Epidemiología. Características epidemiológicas en la población jienense:

5.1.1. Sexo y Edad:
En nuestro estudio obtuvimos un porcentaje válido del 68,3% de varones y un

31,7% de mujeres, lo cual es concordante con el predominio masculino de la literatura
(Stewart, 2003) y similar a la relación observada en otras series (2:1) respecto al sexo
(Parkin, 1997; Nomura, 1996). Aunque se conoce que la incidencia en hombres es
superior (relación 2:1) con respecto a la mujer, no existen estudios que demuestren
diferencias en cuanto al pronóstico ligadas al sexo aisladamente; en algunos estudios,
cuando se analiza conjuntamente la supervivencia ajustada al estadio patológico y a la
edad, se observa una mayor supervivencia en el grupo de mujeres con estadios II- III y
en el grupo femenino de cáncer metastático (Yang, 2011); en otros estudios, se
muestran las disparidades de diferencias estratificadas por sexo y edad (Yu, 2014), a
partir de 1,751 pacientes con adenocarcinoma gástrico quirúrgico de edades 26 a 85
años, que fueron investigados entre enero de 1996 y diciembre de 2010. Los pacientes
fueron agrupados por intervalos de edad de 5 años, mostrando una tendencia creciente
de cáncer gástrico hasta los 60 años de edad. Los pacientes varones mostraron una
tendencia creciente y los pacientes mujeres mostraron una tendencia decreciente con la
edad. Esta tendencia alcanzó una fase de meseta después de 60 años de edad.
La edad media de nuestra muestra de pacientes se cuantifica en 64 años, con lo

que también está en armonía con los datos de la literatura en el aspecto referente a la
media de edad del tipo histológico más frecuente en varones, el subtipo intestinal de la
clasificación de Lauren (Lauren, 1965; Morales, 1996).
En la literatura científica actual, los grupos de edades más afectados son la

séptima y octava décadas de la vida, con un promedio de 65 años. La edad menor de 40
119
años se asocia a tumores con peores características clínicas y patológicas, como los
poco diferenciados o con histología de células en anillo de sello (Tahara, 2004). Sin
embargo, la edad como factor pronóstico constituye un factor muy controvertido; y,
aunque en algunas series se ha identificado la edad (> 65-70 años) como un factor
pronóstico independiente relacionado con la mortalidad operatoria y la supervivencia
(Villafranca, 2001; Casariego, 2001; Liang, 2013), no se confirma en otros (Calpena,
2003; Lo, 1999).
Incluso existen estudios recientes que publican una mayor agresividad y peor
pronóstico en pacientes ancianos (Zu, 2015).
Existen pocas publicaciones exclusivamente destinadas al estudio del cáncer

gástrico en pacientes de edad avanzada. El siguiente estudio (Li, 2014) fue diseñado
para evaluar las características específicas de cáncer gástrico en este tipo de pacientes.
Se revisaron las historias clínicas de 1107 pacientes con gastrectomía radical por cáncer
gástrico entre junio de 2005 y diciembre de 2009, y se clasificaron en: < de 65 años, 65-
75 años y > 75 años. En los dos grupos de mayor edad se detectó un mayor aumento de
CA 19-9 (4,0%, 14,6%, P = 0,001), de enfermedad avanzada (47,0% y 57,6, P = 0,014),
y metástasis ganglionares (38,9%, 51,5%, P = 0,029). No hubo diferencias significativas
en la afectación por Helicobacter pylori (63,6%, 56,7%, 61,2%, P = 0,324) entre los
distintos grupos de edad. El índice de complicaciones relacionadas con la cirugía fueron
similares en los tres grupos (5,3%, 5,1%, 8,1%, P = 0,497). La inestabilidad de
microsatélites (P < 0,001) y la sobreexpresión de p53 (p < 0,001) fueron más comunes
entre los ancianos. El grupo de ancianos tenían tumores más sincrónicos (10,2%,
17,2%; P = 0,006). La cirugía del cáncer gástrico en ancianos no presentó un riesgo
significativo de complicaciones, sin embargo, teniendo en cuenta la enfermedad más
avanzada y los tumores sincrónicos entre los ancianos, se debe tener cuidado al decidir
la extensión del acto quirúrgico.
5.1.2. Localización:
En este apartado realizamos dos tipos de clasificaciones para representar el

porcentaje válido. De un lado, las distintas localizaciones del tumor en el estómago
especificadas por área anatómica afectada (antro, cuerpo, cardias, fundus y todo el
120
estómago) y, de otro, la localización tumoral según áreas anatómicas agrupadas

(obteniendo 3 subgrupos: antro, cuerpo junto a todo el estómago y boca anastomótica
unido a cardias y a fundus).
Los resultados expresados en porcentaje válido reflejan la clara predominancia

de la afectación de antro (43%) y cuerpo (36%) sobre el resto de localizaciones; el
hecho de presentar áreas anatómicas con muy escaso porcentaje válido (1% todo el
estómago, 2% boca anastomótica, 6% fundus) fue la principal razón de que
agrupásemos categorías para posibilitar el postprocesado estadístico.
Dichos datos también se hallan en consonancia con la literatura actual; la

localización más frecuente de estos tumores es antral, con correspondencia
epidemiológica con el subtipo intestinal (Lambert, 2004; Vaukhonen, 2006).
5.1.3. Tamaño:
La magnitud hallada presentó una media de 5,5 centímetros, con una desviación
típica de 3,6 cm. Dicha medida nos obliga a reflexionar de la importante extensión
tumoral al diagnóstico, que incluso en muchas ocasiones resulta subestimada en el
análisis gastroscópico inicial debido a la infiltración submucosa típica de los tumores de
tipo difuso, más agresivos. La clínica solapada e inespecífica y el tratamiento
farmacológico concomitante podrían contribuir al retraso en el diagnóstico.
El tamaño tumoral es un tema sometido a debate dado que, en múltiples

estudios, cuando se realiza el análisis univariado, aparece invariablemente el tamaño del
tumor como un factor pronóstico independiente, que desaparece cuando se realiza el
análisis multivariado. Los tumores de tamaño entre 2-6 cm presentan supervivencias
entre 11 y 32% (Kikuchi, 2000).
El siguiente estudio, continuación del anterior, sugiere la posibilidad de un

nuevo sistema de estadiaje basado en el volumen tumoral, con ventajas frente al método
de estadiaje convencional (Kikuchi, 2001b). Se hallaron diferencias significativas en el
intervalo de supervivencia según el grado de invasión (T1 vs T2 o T3; p = 0,008),
estadio ganglionar (n0 vs n1 o n2; p = 0,032), volumen tumoral (< o = 2,000 mm3 vs >
121
2,000 mm3; p < 0,001) y estadio (estadio I vs II, III o IV; p = 0,003). Sin embargo, el
análisis multivariado sólo identificó el volumen tumoral como un factor pronóstico
significativo en el presente estudio (p < 0,001; riesgo relativo: 10351).
En otra publicación del mismo autor, el volumen tumoral aparece como un

indicador fiable de metástasis ganglionar en cáncer gástrico avanzado. Sin embargo,
este factor no debería ser empleado para establecer la opción de limitar linfadenectomía
en tales pacientes (Kikuchi, 2001a).
En pacientes con tumor gástrico de gran tamaño (> 10 cm), los factores
pronósticos independientes demostrados mediante análisis multivariante fueron invasión
serosa, metástasis ganglionares y metástasis hepáticas. El pronóstico tras la
gastrectomía estuvo determinado por estos factores tumorales y no estuvo asociado con
otros factores del paciente ni otros factores quirúrgicos (Shiraishi, 2007).
Usando un valor de corte de 4,8 cm, el tamaño tumoral, en análisis uni y

multivariante, supuso un factor pronóstico en pacientes con estadio patológico
avanzado: pN3 o pT4, localizado en el tercio distal del estómago (Wang, 2012). De
forma similar, se demostró el valor pronóstico del tamaño tumoral mediante análisis
curva ROC en pacientes con estadiaje pT2-3N0M0. Especialmente para estadio
pT2N0M0 y pT2-3N0M0 con tipos indiferenciados tumorales, el pronóstico era peor en
pacientes con tamaño tumoral > 3,7 cm que en pacientes con tamaño < 3,7 cm (Huang,
2013).
Existen varias publicaciones recientes que evidencian el valor pronóstico

independiente del tamaño gástrico pese al análisis multivariante:
Según Zu et al., entre los distintos grupos de edad, los pacientes más jóvenes
tenían predominancia femenina y de carcinoma pobremente diferenciado, mientras que
los ancianos tenían mayor incidencia de tumores de gran tamaño (> 5 cm) y estadio T3.
El análisis univariante mostró diferencias significativas en la supervivencia a 5 años. El
análisis multivariante confirmó que la edad, tamaño, estadio pT, pN y la curabilidad
eran factores independientes pronósticos (Zu, 2015).
Según Ohi et al., el tamaño tumoral junto con otros factores clínicos específicos
(como histopatología, la morfología tumoral, CA 19-9, cociente neutrófilos/linfocitos)
122
se correlacionaron significativamente con la existencia de metástasis peritoneales. El

análisis multivariado los identificó como factores predictivos independientes. La
combinación de factores predictivos independientes aumentaría la precisión diagnóstica
(0,88) para metástasis peritoneales preoperatoriamente (Ohi, 2015).
5.1.4. Factores genéticos:
En el análisis de factores genéticos llama la atención el porcentaje de datos no

válidos del sistema, de hasta un 90%, con lo que habría que insistir en una mayor
sensibilización y en la relevancia de solicitar un estudio oncológico reglado ante la
sospecha. En nuestro centro hospitalario disponemos de una consulta oncológica
específica de estudio genético desde hace 6 años, donde se canaliza el estudio de
pacientes con riesgo de cáncer gástrico hereditario, clasificando a los pacientes según
sospecha de cáncer gástrico difuso hereditario u otros síndromes genéticos (Lynch,
poliposis familiar).
Obtener un árbol genealógico familiar es muy complejo, ya que son numerosos

los “eslabones perdidos”, principalmente por necesidad de confirmación histológica
tumoral, sesgos de memoria y defunción de familiares implicados.
Según los criterios diagnósticos vigentes en la Sociedad Española y Europea de

Oncología, se ha establecido para el cáncer gástrico (CG) difuso hereditario un
protocolo de diagnóstico y seguimiento. Sus características se resumen en:
- Mutación en el gen E-cadherina (CDH-1).

- Seguimiento mediante gastroscopia semestral.
- Criterios:
• Dos o mas CG, al menos uno de ellos tipo difuso y diagnosticado antes de
50 años.
• Tres o más CG a cualquier edad, con al menos uno difuso.
• Un CG difuso antes de los 45 años.
• Un mismo individuo con CG difuso y cáncer de mama lobulillar o cáncer de
colon de células en anillo de sello.
123
Existe una relación variable, de entre un 6-10% de antecedentes familiares con

cáncer gástrico y de 10-16% de pacientes con antecedentes familiares con otros tumores
malignos. Se ha observado clásicamente cierta susceptibilidad genética en pacientes
portadores de grupo sanguíneo A, y esta relación es más evidente con respecto al
subtipo histológico difuso. En diferentes series de pacientes se ha evidenciado la
presencia de mutaciones de E-cadherina en 1/5 parte de familias con predisposición a
padecer cáncer gástrico. Sin embargo, los factores ambientales carcinogenéticos
debemos afirmar que son mayoritarios (Lo, 1999).
El desarrollo y la progresión del cáncer gástrico consisten en una serie de

alteraciones genéticas y epigenéticas de genes supresores de tumores y de genes
relacionados con el tumor. Los genes más frecuentemente mutados se hallan
recopilados en la base de datos COSMIC (http://www.sanger.ac.uk/genetics/CGP/cosmic/),
donde los tres genes con más incidencia de mutaciones fueron CDH1 (que codifica la E-
cadherina), alterado en el 21% de tumores; APC (adenomatosis poliposis coli), alterado
en el 20% de los casos; y CTNNB1 (que codifica la beta-catenina), con mutaciones en
el 12% de los tumores. Otras alteraciones incluyen la inestabilidad de microsatélites y
microARN.
El gen de la E-cadherina (CDH1) se encuentra habitualmente mutado en la

línea germinal en el cáncer gástrico hereditario difuso, que representa un 1% de los
casos de cáncer gástrico totales (Carneiro, 2008). Además, la E-cadherina es
considerada como un supresor de las propiedades invasivas tumorales y la pérdida de su
expresión se relaciona con la aparición de metástasis en cáncer gástrico avanzado,
probablemente por disregulación en la capacidad de adhesión. Las mutaciones
somáticas en el gen de E-cadherina aparecen en los tumores gástricos de tipo difuso en
torno a la mitad de los casos (Pedrazzani, 2007). Alteraciones epigenéticas con
hipermetilación en el promotor podrían contribuir a la inactivación génica de CHD1,
especialmente en cánceres de tipo difuso, aunque con menor frecuencia se ha descrito
también en el tipo intestinal (Machado, 2001).
APC es una proteína que forma parte de la ruta de señalización celular Wnt,
junto con la beta-catenina. Las mutaciones en el gen APC y las consecuentes
alteraciones en su estructura proteica pueden hacer que el complejo con la beta-
catenina, para la degradación de la misma, no se produzca. Así pues, las alteraciones en
124
APC tienen un efecto semejante a aquellas que ocurren con la beta-catenina. La

proliferación no regulada desencadenada es capaz de dar lugar a la aparición de la
patología tumoral (Daugerthy, 2007; Aoki, 2007). Las mutaciones en el gen APC son
relativamente frecuentes en el cáncer gástrico de tipo intestinal, pero no se presentan en
el tipo difuso.
La inactivación de TP53 aparece en más del 60% de adenocarcinomas gástricos

y puede estar condicionada por distintos mecanismos, incluyendo pérdida de
heterocigosidad (LOH), deleciones y mutaciones sin sentido. Puede encontrarse en fases
precoces de metaplasia intestinal, displasia y adenomas. En el cáncer gástrico de tipo
intestinal la alteración de TP53 está asociada con la transición del estado de metaplasia
al estado de displasia y a la transición a carcinoma precoz.
En el adenocarcinoma de tipo difuso los eventos moleculares incluirían la

mutación o pérdida de TP53 (LOH en 17p o mutación), pérdida de RUNX3 y mutación
o pérdida de E-cadherina. RUNX3 participa en la regulación de la proliferación del
epitelio gástrico (Li, 2002; Kim, 2004), junto con la vía de la TGF-beta. La pérdida de
RUNX3 suele ser secundaria a hipermetilación del promotor y se observa hasta en un
64% de los cánceres gástricos, pero también en la gastritis crónica (8%), metaplasia
intestinal (28%) y adenomas gástricos (27%).
La inestabilidad de microsatélites (MSI) se ha asociado al adenocarcinoma de

tipo intestinal, con localizaciones distales (antro), mientras que las pérdidas
cromosómicas, con inactivación de genes supresores, serían características del cáncer
gástrico difuso. Aproximadamente un 25-50% de los cánceres gástricos esporádicos
están asociados a MSI (Schneider, 2000; Artunedo, 2000). Las mutaciones en los genes
reparadores son raras, siendo el mecanismo más frecuente el silenciamiento génico de
hMLH1 por hipermetilación del promotor. Entre los eventos moleculares asociados a
MSI se incluirían errores en genes relacionados con la regulación del crecimiento
celular (TGFbRII, IGF-IIR, TCF4), en apoptosis (Bax, Fas, Caspasa 5, APAF-1) y en
genes reparadores de ADN como hSH6, hSH3, entre otros. Se ha sugerido un mejor
pronóstico para los tumores gástricos con MSI.
125
Los microARNs son moléculas pequeñas de ADN no codificante con funciones

reguladoras. Se ha demostrado cómo la desregulación en los perfiles de microARNs es
característica en los procesos de génesis y progresión tumorales (Volinia, 2005; Lu,
2005). Se ha analizado (Petrocca, 2008) cómo la desregulación en los perfiles de una
familia de microARNs (miR-106b-25) provoca la insensibilidad de las células
tumorales gástricas a las señales antiproliferativas dependientes de TGF-beta. En
modelos celulares se ha determinado cómo miR-34 es capaz de sustituir la actividad
supresora tumoral ejercida por p53 (Ji, 2008), probablemente a través de múltiples vías,
incluyendo apoptosis, senescencia o detención de la progresión del ciclo celular. En un
estudio al respecto (Xia, 2008) se pone de manifiesto cómo los oncomirs miR-15 y mir-
16 pueden tener un importante papel en el desarrollo de resistencia múltiple a fármacos,
probablemente por el bloqueo de las vías celulares que conducen a la apoptosis.
Distintos hechos sugieren la presencia de células progenitoras en el cáncer

gástrico, es decir, capaces de iniciar al crecimiento tumoral, sostener su propia
capacidad de replicación y definir el potencial metastático del tumor y la resistencia a
fármacos. Estas células iniciadoras podrían anidar en la propia mucosa gástrica o en
otros órganos, como la médula ósea. En modelos experimentales (Houghton, 2004) se
ha demostrado cómo células pluripotenciales derivadas de la médula ósea acuden al
estómago ante una infección crónica provocada por H. pylori e inician una intensa
actividad proliferativa dando lugar a metaplasia, displasia y finalmente cáncer
intraepitelial.
En cáncer gástrico la alteración de las rutas de señalización que controlan las

células progenitoras gástricas podrían proceder de una serie de eventos tales como
acumulación de mutaciones heredadas en la línea germinal, la infección por H. pylori, la
presencia de polimorfismos favorables en genes clave y alteraciones en el
funcionamiento de elementos reguladores, sean proteínas (ej. proteínas polycomb y
ADN-metil-transferasas) u otros, tales como microARNs. Este cúmulo de eventos
podría conducir a la transformación de células progenitoras gástricas y su proliferación
como células iniciadoras de tumores (Katoh, 2007).
126
En el último año 2015, las últimas tendencias de publicación giran en torno a dos
líneas de trabajo:
Factores de riesgo de carcinogénesis:
- PolimorfismoTNF-alfa-857C/T, IL-8-845T/C e IL-10-592C/A (de Oliveira,

2015)
- MicroRNA- 23b vía Notch 2 (Huang, 2015)
- Sobreexposición MAPK 15 (Jin, 2015)
- Daño de RNA circular (Li, 2015)
- Proteínas séricas ITIH4, MBL2, SHBG, IGFBP2, SAA1, ORM1 y SOD3
(Subbannayya, 2015)
Regulación de quimiorresistencia tumoral:
- Multirresistencia a drogas: regulada a través de miR-23b-3p mediada por las

dianas ATG12 y HMGB2 (An, 2015)
- Genes asociados a respuesta a drogas (Zhou, 2015)
5.1.5. Comorbilidad:
Podemos realizar un compendio, en cuanto a la presencia de enfermedad

sistémica asociada en forma de comorbilidad, de la siguiente manera:
- Diabetes mellitus: hasta el 21% de pacientes presentaba la enfermedad

glandular pancreática.
- Hipertensión: un 23% de pacientes presentaron cifras altas de tensión arterial
sistémica.
- Dislipemia: un total del 14,4% de pacientes presentaban algún tipo de trastorno
relacionado con el metabolismo de colesterol y/o triglicéridos.
- Síndrome ansioso-depresivo: un 4,8% de pacientes aquejaban ansiedad y/o
depresión.
Los índices de diabetes e hipertensión fueron los parámetros más destacados,

seguidos de dislipemia y de síndrome ansioso-depresivo. De hecho, el cáncer gástrico
127
podría estar involucrado en un síndrome plurimetabólico, con factores de riesgo

cardiovascular (obesidad, dieta rica en sal), como factores de riesgo involucrados en la
génesis tumoral, tal y como se refleja en la bibliografía (Yang 2009; Turati, 2013; Woo,
2014).
En un metanálisis reciente (Huang Y, 2014) a partir de los datos de 891426

participantes obtenidos de 16 estudios prospectivos de cohorte: la prediabetes se asoció
con un mayor riesgo de cáncer en general (RR 1,15; IC del 95%: 1,06, 1,23). En los
resultados no hubo diferencias significativas para el riesgo de cáncer con las diferentes
definiciones de prediabetes. En concreto, la prediabetes se asoció significativamente
con un mayor riesgo de cáncer de estómago, colon y recto, hígado, páncreas, de mama y
de endometrio (todos p < 0,05).
El papel de la diabetes en la carcinogénesis gástrica aún debe ser aclarado.

Según Sekikawa et al., podría ser un factor de riesgo en el desarrollo de cáncer gástrico
precoz (Sekikawa, 2014). El análisis multivariado demostró que la severidad de la
atrofia gástrica y la diabetes mellitus se relacionaron de forma independiente para el
desarrollo de cáncer gástrico precoz (P < 0,0001 y p = 0,020, respectivamente). El
cáncer gástrico se identificó en 14 (5,1%) de 274 pacientes que tenían gastritis atrófica
sin diabetes, mientras que fue identificada en 8 (16,0%) de 50 pacientes que tenían
gastritis atrófica y diabetes (p = 0,0042).
El hecho de que pacientes con ciertos tumores (estómago, páncreas, cabeza y

cuello, pulmón) presenten niveles altos de síntomas depresivos y/o ansiosos incita a
investigar la posible repercusión del tipo biológico y su fenotipo (citokinas, ...) en la
predisposición a este tipo de sintomatología (Brintzenhofe-Szoc, 2009).
De hecho, se demostró anteriormente mayor prevalencia de alteraciones

psiquiátricas (O'Malley, 1998) en pacientes con anormalidades endoscópicas (74% vs
21%, p < 0.0001). La enfermedad psiquiátrica supuso un fuerte predictor de hallazgos
endoscópicos (OR para anormalidad mayor: 0,11 en mujeres y 0,40 en hombres). Dicho
estudio concluye que, con un simple cuestionario, la patología psiquiátrica puede ser
diagnosticada en una gran proporción de pacientes con inexplicadas molestias
abdominales digestivas altas.
128
5.1.6. Fármacos:
La ingesta de AINES supuso en nuestro estudio un porcentaje válido del 18%,

mientras que la ingesta concomitante de antiácidos y AINEs se constató en un 59% y la
ingesta de antiácidos en un 22%. Existe controversia entre si la ingesta de AINE
constituye un factor protector o de riesgo en el desarrollo de la carcinogénesis. A pesar
de que se han publicado estudios que afirmaban la menor incidencia de cáncer antral
bajo ingesta concomitante de AINEs (Futagami 2007, Kim N 2009, Hu 2004), se
necesitan más investigaciones para definir mejor si existe realmente un vínculo. La
ausencia de datos concluyentes, junto con la desventaja de sus efectos secundarios
farmacológicos, provoca que no se recomienden de rutina para reducir el riesgo de
cáncer.
Como hallazgos más recientes cabe mencionar un estudio de casos-controles,

publicado en el año 2015, desarrollado en 4 grandes centros de China. Concluye que el
uso regular de aspirina es un factor protector frente al cáncer, estratificando por sexo,
edad, tabaquismo, índice de masa corporal y H. pylori (Wang, 2015).
Y, a nivel molecular, recientemente se ha comprobado (Akrami, 2015) que el

uso regular de AINEs (ibuprofeno, aspirina) tiene efecto biológico, inhibiendo la
proliferación celular, induciendo apoptosis, disminuyendo angiogénesis y alterando la
expresión de distintos genes (Akt, P53, Bax, Bcl 2) en las células tumorales.
En la historia clínica, la recogida adecuada de la ingesta farmacológica, en

ocasiones, está sometida a numerosos sesgos; lo que constituye un factor limitante y
provoca que se alcance, como en nuestro caso, un porcentaje de datos nulos del 78%.
Los antiácidos empleados a largo plazo y sin prescripción facultativa pueden

“enmascarar” síntomas de enfermedades precursoras de localización gastroesofágica; o,
si su ingesta es muy elevada, cuando la sintomatología es más intensa pueden
neutralizar la acidez fisiológica permitiendo que el reflujo alcalino, a largo plazo,
provoque carcinoma gástrico o de la unión gastroesofágica (G-E) (McColl, 2006;
Langman, 2007).
129
5.1.7. Factores de riesgo:
- Enfermedad precursora:
Debemos destacar el papel que desempeñan diversas patologías especificadas,

como esófago de Barret, diferentes subtipos de gastritis atrófica (autoinmune,
granulomatosa, infecciosa, …) y antecedente de diferentes tipos de úlcera (asociada con
displasia de mucosa gástrica, intervenida o no, conocida previamente o no), como
posibles desencadenantes o precursoras. Han sido reconocidas en la literatura
internacional como factores de riesgo (Harvey, 1985; Rustgi, 2014). Siguiendo estas
directrices, en un metanálisis reciente se ha publicado (Marqués-Silva, 2014) que, a
nivel mundial, entre un tercio y una cuarta parte de la población puede sufrir gastritis
crónica atrófica y metaplasia intestinal. En los países con una alta incidencia de cáncer
gástrico la prevalencia puede aumentar hasta un 27% y estos pacientes representan una
población de alto riesgo, a los que la vigilancia endoscópica debe ofrecerse como
seguimiento.
- Enfermedad péptica:
El porcentaje válido global de pacientes que presentaron enfermedad ulcerosa o

péptica alcanzó el 71,2%, siendo el máximo representante de la presencia de una
patología de base involucrada en la génesis tumoral. De hecho, la infección por H.
pylori se ha demostrado que es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de
cáncer gástrico (Wong, 2004; Correa, 2000); en otro estudio (Take, 2005), realizado
sobre 1342 pacientes con historia de úlcera que habían recibido tratamiento erradicador,
fueron evaluados de forma prospectiva durante 3 años, con diferencias estadísticamente
significativas en la aparición de cáncer gástrico (mayor incidencia en el grupo con
infección persistente). Por consiguiente, en pacientes con úlcera gástrica la persistencia
de infección era un factor de riesgo independiente para el desarrollo de cáncer gástrico.
En la génesis del cáncer gástrico se consideran dos tipos de factores: intrínsecos

(factor genético), que son susceptibles a agresiones del medio ambiente o de la dieta; y
extrínsecos, los que a lo largo del tiempo producen mutaciones genéticas, las que son
reconocidas como lesiones premalignas, por ejemplo, la metaplasia intestinal, displasia,
los adenomas y, más comúnmente, úlceras gástricas y gastritis. Correa, en 1975,
130
propuso un modelo de carcinogénesis gástrica provocando lesiones precancerosas que

ulteriormente se transforman en cáncer gástrico de tipo intestinal. Llama la atención que
el paso inicial del proceso de carcinogénesis es el desarrollo de gastritis atrófica crónica
posterior a gastritis superficial, teniendo como factores fundamentales la dieta (ingesta
excesiva de sal, compuestos nitrogenados y escasos vegetales), el estilo de vida (alcohol
y tabaco) y la infección por Helicobacter Pylori (especialmente ciertos fenotipos: vacA-
1, vacAm1 y cagA+). El riesgo aumenta en pacientes que poseen ciertos polimorfismos
de citokinas (IL-1B-511*T/*T o IL-1B-511*T/*C) (Correa, 1975).
Estudios iniciados por León Barúa demuestran la importancia del H. Pylori en la

génesis de la displasia gástrica, condición premaligna que puede degenerar en cáncer
gástrico y que regresa cuando la infección bacteriana es tratada precoz y adecuadamente
(León Barúa, 1993).
El género bacteriano H. pylori consta de al menos 24 especies. H. pylori infecta

aproximadamente a la mitad de la población mundial, es adquirido durante la infancia y,
si no se trata, puede persistir durante décadas. La mayoría de los individuos infectados
por H. pylori desarrollan pangastritis, una condición que no altera adversamente la
fisiología gástrica y no es asociada con una enfermedad significativa. La gastritis
predominantemente antral se asocia con hiperclorhidria, lo cual conlleva un alto riesgo
de causar úlcera péptica. En contraste, la gastritis que afecta predominantemente al
cuerpo estomacal da lugar a hipoclorhidria y atrofia gástrica, lo que conlleva un riesgo
elevado de desarrollo de tumor (Smith, 2006).
La infección por H. pylori provoca, además del proceso inflamatorio y/o de la

gastritis atrófica, una serie de alteraciones genéticas más profundas que están en el
origen del desarrollo del cáncer gástrico. Algunas de las alteraciones genéticas
inducidas por la infección son el incremento en la aparición de mutaciones en el gen
TP53, la activación de la expresión de genes potencialmente oncogénicos (tales como
VEGF o COX o la disrupción de las uniones adherentes célula-célula formadas por el
complejo E-cadherina/beta-catenina (Kountouras, 2008).
131
- Tabaco:
La relación del tabaco con la aparición de cáncer gástrico se representa en

nuestra muestra en forma de un porcentaje válido del 0,2%, si bien teniendo en cuenta
un porcentaje de datos no válidos de 25.
La relación entre el tabaco y el cáncer gástrico se ha estudiado en profundidad

pero no existen evidencias claras de esta asociación; mientras que la mayoría de
estudios han encontrado una asociación entre débil y moderada (DeVita, 2000; Kueller,
1991), hay otros que no han encontrado ninguna relación; así pues, según una reciente
revisión realizada por Elizalde et al. para la Asociación Española de Gastroenterología,
el tabaco sería un factor de riesgo probable (Elizalde, 2012). Una limitación particular
de los estudios disponibles ha sido la falta de control para los factores de confusión,
como la infección por H. pylori, la cual presenta una correlación positiva con el
consumo de tabaco y está inversamente relacionada con el consumo de frutas y
vegetales frescos.
Mención especial a una revisión sistemática reciente (Morais, 2014) que

evidencia la asociación débil y no estadísticamente significativa encontrada a partir de
la evidencia disponible, que no confirma el tabaquismo como factor de riesgo
independiente para la metaplasia intestinal. Se emplearon 32 artículos, de los cuales 19
formaron parte del metanálisis, clasificando a la población en alguna vez fumador vs
nunca, y en actualmente fumador vs no fumador, con intervalos de confianza iguales o
mayores al 95%.
Globalmente, la incidencia del cáncer sigue aumentando, consecuencia del

incremento de la población y de su envejecimiento. A pesar del aumento del número de
pacientes diagnosticados de cáncer, la mortalidad está disminuyendo en ambos sexos y
en la mayoría de tumores. Esto se debe a los avances en el tratamiento, pero también a
las medidas de prevención y diagnóstico precoz (Ferlay, 2012). En cuanto a la
prevención del cáncer, se puede disminuir sustancialmente el riesgo de cáncer
cambiando el estilo de vida y haciéndolo más saludable, evitando el consumo de tabaco,
el sobrepeso y la exposición a los rayos ultravioleta. Desde la NCCN, Asociación
Americana Contra el Cáncer y la Sociedad Española de Oncología Médica se insiste en
la importancia de los hábitos de vida oncosaludables.
132
En la población coreana (Park, 2014), se estima que aproximadamente una de

cada tres muertes por cáncer podría ser potencialmente evitada en varones mediante el
control del tabaco; el estudio realizado fue elaborado a partir de un metanálisis realizado
y utilizando datos del Registro Coreano Central del Cáncer para la estimación de casos
de cáncer y muertes atribuibles al tabaco.
5.1.8. Síntomas:
La duración de los síntomas en meses, según los resultados descritos en forma

de un porcentaje válido de 74% y de años en un 19%, traduce la forma de aparición y
desarrollo tan larvado de esta patología. De hecho, un síntoma general como la
dispepsia supuso un porcentaje válido de 55,8%. Sin embargo, el síntoma anorexia
presentó un porcentaje bastante inferior (15,4%).
Los síntomas de alarma que se registraron fueron cuantificados en forma de los

siguientes porcentajes válidos, que a continuación analizamos en base a nuestros
resultados:
1. La pérdida de peso supuso hasta un 37,5%, con lo que se presenta como el
síntoma más prevalente.
2. La anemia fue un parámetro muy frecuente, en un 2º lugar, constituyó hasta el
24%.
3. La emesis como síntoma de obstrucción se cuantificó como 3º parámetro, en un
17,3%.
En cuánto a los síntomas de alarma menos frecuentes podemos considerarlos

según el siguiente orden descendente:
- La disfagia como síntoma mayor se constató en un 9,6%.
- El sangrado en forma de melena alcanzó un porcentaje del 8,7%.
- El sangrado en forma de hematemesis supuso un 7,7%.
- La presencia de masa palpable se cuantificó en hasta un 1,9%, siendo de los
menos prevalentes.
Según Madsen (Madsen, 2000), la prevalencia de síntomas más comunes en

cáncer gástrico fue, ordenada por frecuencia: pérdida de peso (60-70%), disfagia (10-
133
30%), sangrado (20-40%), vómitos (un tercio de pacientes con cáncer avanzado y un 8-
10% de pacientes con cáncer precoz) y masa palpable abdominal (5%).
Otros síntomas no directamente relacionados con la patología primaria fueron:
- Síntomas digestivos inclasificables: suponen un porcentaje válido del 56%

- Síntomas de colon: alcanzaron unas cifras en porcentaje válido del 1%
El estado general deteriorado, en forma de síntomas generales de malignidad

(astenia, anorexia y pérdida de peso), se presenta habitualmente en el cáncer avanzado y
se relacionan con el pronóstico del enfermo (Stephens, 2005).
En base a revisiones y metanálisis recientes, podemos afirmar (Fransen, 2004)

que los síntomas de alarma, en general, son poco sensibles (varían entre 9 a 41%), su
mayor valor radica en su alto valor predictivo negativo (99,8%); así pues, según
diversas publicaciones, los síntomas de alarma tienen un valor predictivo limitado para
malignidad subyacente (con cifras de sensibilidad que variaron entre 0 y 83% y de
especificidad entre 40 y 98%) (Vakil, 2006; Kapoor, 2005).
En otra revisión desde 1996-2006 en 100.000 pacientes asiáticos, los síntomas

de alarma y la edad, excepto disfagia, en pacientes entre 36 y 74 años, tuvieron un
limitado valor predictivo para evaluar potencial malignidad; la sensibilidad y
especificidad de los síntomas de alarma fueron de 13,4% y 96,6%, respectivamente
(Bai, 2005).
En otro estudio multicéntrico realizado en 2001 (Wallace, 2001), la edad y la

presencia de síntomas de alarma (sensibilidad: 87% y especificidad: 26%) no
constituyeron factores predictores efectivos para realización de endoscopia en pacientes
con dispepsia. Son necesarias mejores estrategias de predicción clínica.
En cuánto al papel de los síntomas en el diagnóstico y pronóstico del cáncer

gástrico debemos explicar que, en la mayoría de países, el diagnóstico de cáncer
gástrico se realiza en base a dispepsia y síntomas de alarma, que tienen significado
pronóstico cuando se presentan al diagnóstico. Sin embargo, su uso para la detección de
pacientes subsidiarios a endoscopia no es suficientemente sensible. De hecho, la
prevalencia de dichos síntomas de alarma en pacientes con dispepsia es alta, mientras
134
que la prevalencia de cáncer entre ellos es muy baja. Los síntomas de cáncer gástrico
precoz pueden ser indistinguibles de dispepsia benigna, mientras que la presencia de
síntomas de alarma puede implicar una enfermedad avanzada e inoperable. Las
características de síntomas dispépticos y de alarma pueden ser de valor pronóstico, al
reflejar la localización, estadio y agresividad tumoral. Los síntomas de alarma en cáncer
gástrico tienen relación independiente con respecto a la supervivencia; así, disfagia,
pérdida de peso y masa palpable tienden a ser factores pronósticos independientes;
mientras que sangrado, vómitos y duración de síntomas no parecen tener relevante
impacto pronóstico en la supervivencia (Maconi, 2003; Maconi, 2008).
5.1.9. Parámetros analíticos:
- Hemoglobina:
Obtuvimos en nuestro estudio un porcentaje de pacientes con cifras bajas de un

44,2%, con ausencia de datos perdidos nulos del sistema. Ello refleja la importante
prevalencia de anemia como debut de la enfermedad en nuestra serie. De hecho, se
descubrieron accidentalmente endoscópicamente tumores en pacientes en estudio por
hematología por “anemia de origen desconocido”. En relación con la literatura, los
estudios analíticos en el cáncer gástrico suelen ser normales hasta que la neoplasia está
muy avanzada. La aparición de anemia (42% de los pacientes) indica un sangrado
crónico por la lesión (Elizalde, 2012).
Existen estudios que evalúan la asociación de la anemia y transfusión

postoperatoria con los resultados de la cirugía (Jung, 2013). Los valores más bajos de
hemoglobina postoperatoria, con la necesidad de transfusión posterior, conducen al
mayor riesgo de complicaciones postquirúrgicas.
- Leucocitos- linfocitos:
Según los resultados descritos, la variable leucocitos presentó valores normales

en un porcentaje de 24, valores bajos de 6,7 y valores altos en un 5,8.
Y la variable linfocitos se presentó con un porcentaje del 22% de valores bajos

(linfopenia), normales de un 12,5% y alto en un 1%. El estado inmunológico está
135
vinculado con la edad, por tanto, el deterioro progresivo del sistema inmunológico del
anciano puede considerarse como causa y efecto, o ambos, de la enfermedad neoplásica.
La función de los mecanismos inmunológicos en la defensa antitumoral es evidente,
pero una vez que la enfermedad logra contrarrestar la oposición que le ofrece el sistema
inmune y se establece en el organismo, genera mecanismos que inhiben la respuesta
sistémica (Batista, 2003). Así pues, la actividad citotóxica de las células dendríticas y
natural killer en el tejido tumoral y en sangre periférica de pacientes con cáncer
gástrico, se ha comprobado que se encuentra atenuada (Chen, 2014).
El valor predictivo y pronóstico del recuento de leucocitos (Cetinkunar, 2015) es

una técnica ya estudiada, barata y accesible; los valores pretratamiento del cociente
plaquetas/linfocitos se correlacionan con la carga tumoral, con más altos valores ante la
presencia de cáncer metastático. Dicha información es especialmente útil en el manejo
clínico del paciente.
De forma similar, con intención de medir el significado pronóstico del cociente

recuento monocitos/linfocitos, se desarrolló un análisis multivariado (Eo, 2015),
concluyendo que dicho cociente identifica a pacientes con pobre supervivencia libre de
enfermedad y es un factor independiente de la edad, del estadio patológico y de
marcadores inflamatorios.
La elevación del cociente neutrófilos/linfocitos (al igual que otro parámetro

inflamatorio como la velocidad de sedimentación globular) también puede constituir
según Lee et al., un factor de seguimiento, ya que se correlacionó con un peor
pronóstico en el análisis univariante, existiendo una fuerte correlación entre dicho
cociente y la progresión tumoral (Lee, 2013).
- Colesterol HDL y LDL:
Los resultados obtenidos son reflejados de forma dual:
- El valor colesterol HDL presentó un porcentaje de valores bajos del 21%,

normal del 9 % y alto del 17%.
- El valor colesterol LDL obtuvo un porcentaje de valores bajos del 56%, normal
del 3% y alto del 4%.
136
De ahí se concluye que la tendencia general es a presentar hipocolesterolemia

tanto a expensas del subgrupo HDL como LDL.
En la literatura, el exceso de colesterol de la dieta ha sido asociado con el mayor

riesgo de varios tipos de cáncer, como estómago, colon, páncreas, pulmón, riñón, vejiga
y linfoma no Hodgkin. Inversamente, el riesgo de cáncer de próstata fue inversamente
proporcional (Hu, 2012). En cuánto a los subtipos de colesterol, se evidenció una
correlación positiva entre un bajo nivel sérico de HDL colesterol y el pronóstico de
cáncer gástrico, con lo que podría tratarse de un factor pronóstico (Tamura, 2012).
En el artículo de revisión según Cover et al. se analiza cómo la dieta puede

modular la virulencia de H. pylori, y, por tanto, influenciar sobre el cáncer gástrico; el
contenido de la dieta en colesterol podría potencialmente tener un impacto en la
colonización por H. pylori del estómago o enfermedad gástrica inducida por H. pylori.
Experimentos in vitro mostraron que el exceso de colesterol promueve la fagocitosis de
H. pylori por las células presentadoras de antígeno, tales como macrófagos y células
dendríticas, y mejora la respuesta de las células T específicas de antígeno. Una dieta
rica en colesterol condujo a la reducción de la carga de H. pylori en el estómago. Por lo
tanto, una dieta con alto contenido de colesterol podría reducir el riesgo de la posterior
inflamación y lesión inducida por H. pylori (Wunder, 2006; Cover, 2013).
- Proteinemia:
El valor proteico en sangre también constituyó un índice de desnutrición valioso.

En nuestra serie el 72% de pacientes presentaba alteración, con un índice de datos
perdidos nulo. Por tanto la hipoproteinemia constituyó un dato caracterizador de la
patología tumoral estomacal en su diagnóstico inicial. Se ha relacionado en diferentes
estudios el estado basal nutricional con la supervivencia, por lo que los enfermos que
tienen un cierto grado de desnutrición presentan peor supervivencia que los que lo
tienen normal. Cuando se analiza el estado inmunitario, se ha demostrado una relación
significativa entre la supervivencia y la normoergia, medido por pruebas cutáneas
(Morabito, 2009).
La incidencia de mortalidad y morbilidad en pacientes postquirúrgicos fue

estudiada en un estudio de pacientes intervenidos entre el año 2000 y 2006, en base a
137
196 pacientes estratificados por pérdida de peso preoperatoria, niveles séricos de

albúmina e índice de masa corporal; no se demostró incremento del riesgo de
mortalidad y morbilidad en pacientes con pérdida de peso e hipoalbuminemia (Pacelli,
2008). Sin embargo, otros estudios de revisión reconocen la importancia de
proporcionar diversos métodos de mejora, implementados en la etapa pre, intra y
postoperatoria de la cirugía de cáncer gástrico (optimización prequirúrgica) para
mejorar el resultado de la intervención (Tegels, 2014); de forma paralela, se describe un
mayor riesgo de complicaciones asociadas con la mayor edad y con el bajo índice de
masa corporal (Leandro-Merhi, 2014).
- Marcadores tumorales:
Los niveles séricos de marcadores serológicos CEA, CA 19.9, CEA 125, CA

15.3, alfafetoproteína y antígeno CA 72-4, se ha demostrado ampliamente en la
literatura que pueden estar elevados en pacientes con cáncer gástrico (Horie, 1996;
Kodama, 1995; Carpelan-Holmström, 2002; Lai, 2002; Marelli, 2001a). Sin embargo,
las bajas tasas de sensibilidad y especificidad provocan que no sean marcadores
serológicos útiles como test diagnósticos de cribaje de cáncer gástrico.
En una minoría de pacientes, se puede registrar una caída del valor de CEA y/o
CA 125 que se puede correlacionar con la respuesta al tratamiento preoperatorio, pero
las decisiones clínicas no deben basarse únicamente en el valor aislado de dichos
marcadores tumorales. Así pues, en muchos pero no todos los estudios (Mihmandi,
2004; Marelli, 2001b; Kochi, 2000; Bold, 1999; Ishigami, 2001; Kim, 2000;
Marelli,1999; Nakata, 1998; Tocchi, 1998; Sakamoto, 1996; Takahashi, 2003; Duraker,
2001), la elevación preoperatoria de los marcadores tumorales es un indicador
independiente de mal pronóstico. Sin embargo, ningún hallazgo serológico debería
excluir a ningún paciente de un posible tratamiento quirúrgico. Las recomendaciones
preoperatorias y estadiaje de cáncer gástrico de la NCCN no incluyen de ningún modo a
ningún marcador tumoral.
Algunos tipos de cáncer gástrico se asocian con niveles séricos elevados de alfa-
fetoproteína (AFP); dichos tumores se conocen como cánceres productores de
alfafetoproteína (Liu, 2010; Kono, 2002; Chang, 1990; Ushiku, 2009; Watt, 1989). Un
subconjunto, adenocarcinomas hepatoides del estómago, tiene una apariencia
138
histológica que es similar a la del cáncer hepatocelular. Independientemente de la

morfología, los cánceres gástricos AFP-productores son agresivos y se asocian con un
mal pronóstico.
El aumento sérico del pepsinógeno sérico II o disminución del pepsinógeno I se

ha utilizado en los programas de cribado de población para identificar a los pacientes de
mayor riesgo de cáncer gástrico, pero no son lo suficientemente sensibles o específicos
para establecer un diagnóstico en un paciente individual. El pepsinógeno es el precursor
de la pepsina y existe en dos formas, el I y el II; ambos se producen en las células
principales localizadas en las glándulas de fundus y cuerpo gástrico, y el tipo II se
produce en las células pilóricas del antro. A medida que progresa la gastritis, la
inflamación leve conduce a un aumento del I y II; cuando la atrofia se incrementa, las
células principales son reemplazadas por glándulas pilóricas, lo que provoca que las
concentraciones del I bajen y el II se mantenga igual, con lo que la relación I/II se
reduce (Samloff, 1973; Samloff, 1982; Samloff, 1986).
En nuestro estudio podemos resumir el análisis estadístico de los marcadores

tumorales de la siguiente manera:
- El CEA presentó valores altos en un porcentaje de 20 del total pacientes, a partir

de la base de un porcentaje de datos perdidos de 14.
- El CA 19.9 presentó valores altos en un porcentaje de 19,2, partiendo de un
valor de datos perdidos del sistema de 14.
- Por su parte, el CEA 125 presentó valores anormales en un porcentaje de 26, con
un índice o porcentaje de datos perdidos del sistema de 71.
- El CA 15.3 y alfafetoproteína presentaron en la mayor parte de los pacientes
valores normales, lo que junto con la elevada cifra de partida de datos no útiles
constituyeron una limitación para la interpretación.
- Ferritina, hierro sérico, transferrina e índice de saturación de transferrina
Constituyen parámetros cuantificadores del hierro sérico y del depósito de hierro

tisular corporal.
En base a los resultados obtenidos, en el caso de ferritina, el porcentaje de

valores bajos alcanzó el valor 20 y el porcentaje de valores nulos del sistema el valor
139
67. Por su parte, el hierro sérico presentó un porcentaje de valor genéricamente bajo de
47, teniendo en cuenta un porcentaje de datos no válidos del sistema de 16. En cuánto al
parámetro transferrina, hemos de destacar el porcentaje normal de la mayoría de
pacientes, con un porcentaje de 82 datos nulos del sistema; mientras que para el
parámetro Índice de saturación de transferrina obtuvimos un valor bajo, reflejado en
un porcentaje de 26, partiendo de un porcentaje de datos no válidos del sistema de 66.
Estudios recientes han demostrado que la infección por H pylori puede tener
implicaciones nutricionales importantes, principalmente sobre el estado corporal de
hierro y de algunas vitaminas (vitamina C, A, tocoferol, B12, ácido fólico) y
minerales (pirofosfato férrico, ortofosfato férrico, hierro elemental, óxido de zinc,
carbonato de zinc, fosfato tricálcico, carbonato de calcio, sulfato de calcio, óxido de
magnesio y carbonato de magnesio, entre otros); en consecuencia, en niños puede
conducir a un retardo de crecimiento y/o a una anemia por deficiencia de hierro. Los
mecanismos que pudieran explicar esta relación entre la infección por H pylori y el
estado nutricional no están bien establecidos; sin embargo, se ha sugerido que uno de
los principales factores podría ser la significativa reducción en la secreción de ácido
clorhídrico asociada a la infección, lo cual pudiera condicionar la malabsorción de
algunos nutrientes, bien por una disminución de la barrera ácida del huésped contra los
patógenos, que predispone al individuo a diarreas y otras enfermedades intestinales, o
bien porque afecta la solubilidad del hierro y de otros elementos de la dieta y, por lo
tanto, disminuye su biodisponibilidad (Barabino, 2002; Annibale, 2003; Salgueiro,
2004).
5.2. Diagnóstico radiológico:

5.2.1. Estudio de Extensión:
La irrupción de la tecnología multicorte supuso una mejora en la precisión

diagnóstica global (Kumano, 2005). En nuestro centro se implantó el actual equipo de
16D en el año 2006.
Una vez diagnosticada la lesión tumoral, para realizar el correspondiente estudio

de extensión se considera como estudio mínimo la tomografía axial computarizada de
abdomen y pelvis, que precisa la existencia de metástasis linfáticas, hepáticas y
140
peritoneales; esta última con mayor precisión diagnóstica (Fukuya 1997; Fukuya, 1995).
Con un adecuado protocolo de preparación del estómago es posible precisar la
morfología, extensión y localización del tumor primario, logrando una aproximación
bastante precisa, utilizando la clasificación TNM. En caso de sospecha clínica de
carcinomatosis es posible el empleo de la laparoscopia de estadificación (Mansfield,
2001; Lowy, 1996), que en muchos casos evita una laparotomía innecesaria.
Al respecto del estadiaje clínico TNM, hemos realizado un Anexo que

adjuntamos tras el presente capitulo, con la intención de mostrar una galería de casos
representativos por imagen de TC con la correspondiente correlación quirúrgico-
histológica.
El estadiaje tumoral TNM es un conocido factor pronóstico en pacientes con

cáncer gástrico. Así, la tasa de supervivencia a los 5 años en paciente con cáncer
avanzado es del 7-27% (Ichikura, 1999), mientras que en pacientes con cáncer
incipiente oscila entre 85-100% (Martin, 2002; Nitti, 2005; Carter, 1984). La
clasificación TNM es revisada periódicamente, siendo la última presentada en la 7ª
Edición del Comité Americano de Cáncer (AJCC) en el año 2009 (Sobin, 2009).
5.2.2. Estadios clínicos por TC:
El valor clínico del TCMD en la clasificación preoperatoria T y N del cáncer

gástrico es variable (sensibilidad y especificidad entre 60% a 90%). El TCMD, aunque
no constituye la técnica gold estándar, es sin lugar a dudas la más empleada como
primera opción para el estadiaje preoperatorio de pacientes con cáncer gástrico
(Morgagni, 2012).
Los actuales equipos de TC nos permiten una considerable precisión en estadiaje

prequirúrgico TNM, de modo que las cifras oscilan según las series evaluadas; en
relación con el estudio de Bhandari, la precisión diagnostica, sensibilidad y
especificidad fueron respectivamente 87%, 69% y 94% (Bhandari, 2004). En esta línea
se obtuvieron los siguientes resultados en evaluación preoperatoria de cáncer de
remanente gástrico (83%, 78% y 85%, respectivamente) (Lee, 2009). En la serie de Yan
141
las cifras obtenidas de precisión diagnóstica fueron: global del 73,8% (y por estadios,
T1: 45%, T2: 53%, T3: 86%, T4: 85%) (Yan, 2009).
En base al estadio por TC del cáncer gástrico y a la reflexión según la literatura

(desde el punto de partida de que el valor predictivo de los síntomas de alarma
aisladamente es limitado y cuestionado), iniciamos el planteamiento de nuestras
hipótesis de trabajo.
Formulamos el hecho de que no existen suficientes estudios específicos que

relacionen la variación del valor diagnóstico del estadiaje radiológico por TCMC en
función de los datos clínicos, morfológicos y analíticos. En general, los estudios
anteriormente mencionados relacionan distintas pruebas de imagen entre sí y los
parámetros clínicos entre sí, sin establecer una interconexión entre ellos.
El 1º y 2º objetivo de nuestro estudio supuso correlacionar la precisión

diagnóstica T y N del TCMD en el estadiaje del cáncer gástrico con el gold standard
(histología) y analizar el posible impacto que pueden provocar otros parámetros no
radiológicos (tanto puramente clínicos como analíticos y morfológicos). Dicho
razonamiento surgió en base a que el cáncer gástrico tiende a manifestarse con síntomas
inespecíficos en su etapa inicial. Así pues, el cáncer incipiente gástrico (que afecta a
mucosa o submucosa) es asintomático en el 80% de los casos y en el 20% restante
aparecen síntomas inespecíficos similares a un síndrome péptico (Boldys, 2003).
Síntomas más alarmantes como la hemorragia digestiva alta o pérdida de peso
significativa se presentan en menos del 2% de los casos precoces. En el cáncer gástrico
avanzado la sintomatología es más florida, siendo frecuentes el dolor abdominal y la
pérdida de peso (60% de los casos (Breslin, 2000; Everett, 1997)). También suelen
presentar anorexia, náuseas, vómitos, anemia, disfagia, hemorragia digestiva y saciedad
precoz. Este tipo de sintomatología ha ocasionado que la mayoría de los casos de cáncer
gástrico se diagnostiquen en una etapa avanzada de su ciclo natural. Nuestra primera
intención para poder llevar a cabo una actuación precoz radica en analizar si es posible
demostrar una relación estadísticamente significativa entre parámetros radiológicos y
clínicos.
Así pues, en la 1ª línea de estudio realizamos un análisis estadístico inicial

mediante la correlación entre el estadio radiológico T (o estadio clínico mediante TC)
142
con el estadio T histológico (patrón de oro), obteniendo un valor de coeficiente kappa

de 0,227, siendo la fuerza de la concordancia próxima a 0, con p: 0,016. A pesar de ser
estadísticamente significativo, el grado de concordancia entre los dos métodos es pobre.
A continuación realizamos la introducción como variables independientes de

distintos parámetros clínicos y analíticos: síntomas de alarma, hemoglobina, ferritina,
marcadores tumorales (CEA, CA 19-9, CA 15-3, CA 125), localización tumoral e
histología (clasificada según su agresividad), con el fin de plantear la correlación entre
T clínico y las anteriores variables. En ningún caso se encontraron diferencias
significativas; y en tres casos (ferritina, CA 15-3 e histología clasificada por su
agresividad) no fue posible realizar el análisis por presentar casillas con frecuencias
demasiado bajas.
• Estadio T:
Los actuales equipos multidetector con colimación fina proporcionan imágenes

isotrópicas que permiten mejorar la resolución de imagen, especialmente en
reconstrucción multiplanar (MPR) y gastroscopia virtual (GV). Algunos estudios han
publicado un aumento de la precisión diagnóstica de estadio T al utilizar ambas
reconstrucciones (Kim, 2009; Kim, 2015; Shen, 2015); por tanto, deberían ser utilizados
de rutina en la evaluación de este tipo de tumores.
Las reconstrucciones 2D y 3D constituyen un instrumento fundamental en el

estadiaje local, con similares resultados a la endoscopia tradicional (Bhandari, 2004;
Shen, 2011); no son excluyentes y como ventajas de la técnica de GV (Kim, 2006; Shen
2011) destacan la objetividad, un mayor campo de visión y aumento de la precisión
diagnóstica T (gracias a cambios posicionales y a su particular utilidad en la detección
de CG precoz). En esta línea se están desarrollando programas informáticos más
específicos capaces de integrar funcionalidad (perfusión) con morfología (volumetría,
tallado de pared) (Kim JW, 2015).
La valoración por TC de la pared gástrica permite caracterizar por su

densitometría a variedades especiales histológicas y ayuda en el diagnóstico diferencial
morfológico, por ejemplo en lesiones submucosas (GIST, varices), linfoma y lesiones
extrínsecas (procedentes de órganos de la vecindad) (Kim, 2012; Hargunani, 2009).
143
No obstante, las limitaciones del TC (Chen, 2006) en el estadiaje T deben ser

conocidas para una mejor interpretación; y las mostramos en los siguientes ítems:
- Dificultad de detección del subtipo de cáncer precoz IIb (plano) incluso con
gastroscopia virtual y MPR.
- Pobre resolución de contraste (en pacientes con caquexia o ascitis).
- Incapacidad para determinar la extensión exacta transmural (entre T3 y T4a, ya
que la capa serosa no es visible como tal en TC y el tejido graso subseroso es
variable entre individuos) (Lee H, 2012).
- Dificultad en la distinción de afectación mucosa (T1a) frente a submucosa (T1b
y T2), que con los equipos de 64D se tiende a minimizar (Lee IJ, 2010).
Existen causas técnicas e inherentes al tumor que provocan sobreestadiaje o

infraestadiaje tumoral; y como causas principales de sobreestadiaje podemos señalar:
- Ulceración de la lesión.
- El tipo I de la clasificación Japonesa de cáncer gástrico precoz (o tipo
polipoide).
- Estadio T2 malinterpretado como T3 por reacción desmoplástica (bandas
reticulares alrededor borde externo del tumor).
- Fibrosis postquirúrgica interpretada como infiltración grasa peritumoral.
- Inadecuada distensión gástrica: por ejemplo, en los tumores de tercio proximal
de estómago es frecuente que ocurra (Ahn, 2009).
En cuanto a las principales causas de infraestadiaje, debemos incluir los

siguientes factores:
- El tipo histológico indiferenciado según Adachi et al. (o difuso, que incluye

adenocarcinoma pobremente diferenciado, carcinoma de células anillo de sello y
mucinoso) y el adenocarcinoma escirro presentan comportamiento hipovascular
y tendencia a la infiltración (Adachi, 1993).
- Inadecuada distensión gástrica.
- Inadecuada valoración de órganos adyacentes por efecto de artefacto de volumen
parcial, lo cual se ha corregido con la actual tecnología multidetector.
144
Histológicamente, el estómago está compuesto de 5 capas (mucosa, submucosa,

muscular propia, subserosa y serosa). Sin embargo, la pared gástrica normal en TC
puede ser clasificada como una capa o como tres capas (Kim, 2012; Minami 1992;
DÉlia 2007): la capa mucosa presenta alta atenuación, la capa submucosa presenta baja
atenuación y la capa muscular, junto con la serosa, presentan alta atenuación. Cuando el
patrón de TAC no muestra múltiples capas no es posible discriminar estadios T (Yu,
2007). Ello puede ocurrir por múltiples factores inherentes al tumor (como infiltración
tumoral y tipo histológico) y extrínsecos, como distensibilidad del estómago adyacente,
cambios inflamatorios o edematosos peritumorales.
En la precisión diagnóstica T, la técnica de hidrodistensión gástrica (es decir,

nuestro protocolo de actuación) vs distensión con gas no presentan diferencias
significativas, mostrando similares resultados (Park, 2010).
En nuestro estudio programamos un estudio bifásico (en fase arterial y venosa),

previa administración de contraste yodado no iónico administrado por vía intravenosa,
desde la sínfisis del pubis a las bases diafragmáticas. No se realizó estudio basal sin
CIV; en la literatura no hay consenso al respecto y hay autores que realizan esta hélice
sin CIV como sustituto a la fase arterial (Chen, 2006). En otros estudios se emplea
protocolo trifásico (fase arterial, venosa y tardía), con la intención de distinguir mejor
en fase tardía el estadio T1 de T2 (Chen, 2007); y en otros, fase venosa sólo (Kim,
2012).
En cualquier caso, en general hay consenso en que la fase arterial es más útil
para identificar el tumor y la fase venosa para la evaluación de los órganos vecinos y la
valoración ganglionar (Chen, 2006; Moschetta, 2010).
• Estadio N:
Clínicamente, el estadiaje N es tan importante como el estadio T para decidir el

tratamiento quirúrgico más apropiado y con valor añadido pronóstico (Yamamura,
2002).
Estudios previos (Ba-Ssalamah, 2003; Husband, 2004) han publicado una serie
de factores sospechosos de malignidad como tamaño > 6 mm para ganglios
145
perigástricos y > 8 mm para ganglios extraperigástricos, necrosis, forma redondeada,

realce heterogéneo, agrupamiento en racimo y pérdida de hilio graso.
Nuestra 2ª línea de trabajo se dirige al estadiaje ganglionar:
Se planteó si existía concordancia entre el estadiaje N clínico (radiológicamente

evaluado por TC) y estadiaje N histológico (gold estándar). Tanto el valor del
coeficiente kappa (0,3), que indica que la concordancia es muy pobre, como el test de
Fisher, mostraron que no existe asociación estadísticamente significativa, p: 0,404.
En la literatura, la precisión diagnóstica global del TC es controvertida y oscila

entre el 51% y el 83% (Ba-Ssalamah, 2003; Kim, 2009; Yang, 2007; Ziegler, 1993). A
diferencia de la publicación de Chen en 2007, de forma que no se encontró diferencia
significativa en la precisión diagnóstica (Chen, 2007). Un reciente estudio (Kim, 2009)
con reconstrucciones isotrópicas MPR, postula la mejoría de la precisión diagnóstica del
estadio N en el cáncer avanzado, mientras que no presenta impacto en el cáncer precoz.
Por tanto, defiende que las reconstrucciones MPR ayudan a mejorar la detección.
Asimismo, Shinohara et al. publicaron valores altos de sensibilidad (80%) y
especificidad (92%) aplicando un grosor de corte más reducido de TC (Sinohara, 2005).
El tamaño, los valores de atenuación y la configuración de los ganglios son

empleados como criterio de afectación metastásica, sin embargo no hay establecidos
unos criterios estandarizados en la literatura actual al respecto. Por ello los rangos de
sensibilidad son amplios (62-91%) en la literatura (Kwee, 2009).
Aunque existe una clara relación entre el tamaño y la afectación, el TC tiene una
limitación inherente en los ganglios aumentados de causa inflamatoria reactiva,
mientras que ganglios de tamaño normal pueden ser metastáticos (afectación
microscópica).
Recientemente se ha evaluado que la precisión diagnóstica en la detección de

metástasis ganglionares mejora usando niveles de referencia distintos según el tipo
histológico (diferenciado vs indiferenciado) y cada región linfática evaluada, si bien no
se ha definido un valor de corte definitivo; así, en dicho estudio se utilizó el valor de 9
mm en el tipo diferenciado, 8 mm para el indiferenciado, curvatura menor: 7 mm,
curvatura mayor: 6 mm y región pancreática: 9 mm (Saito, 2015).
146
5.3. Factores pronósticos y predictivos:
Como punto de partida del análisis de Resultados de la 2ª subcategoría de la 2ª

línea investigadora (“Otras Asociaciones”), y de la 3ª y 4ª líneas investigadoras,
planteamos la relevancia en el cáncer gástrico de encontrar factores pronósticos y
predictivos y analizamos diferentes correlaciones entre ellos. En nuestro caso, las
correlaciones fueron realizadas exclusivamente entre parámetros relacionados con el
tumor gástrico.
La utilidad de dichos factores pronósticos y predictivos radica en que nos

ayudarán a seleccionar un grupo de pacientes con variables biológicas determinadas y,
en consecuencia, aplicarles terapias individualizadas.
En la Tabla 5.1, realizada por la autora en base a Calpena et al. (Calpena, 2003),
resumimos las distintas categorías descritas como factores pronósticos y/o predictivos
en la literatura, relacionados con el tumor, el tratamiento o con el paciente.
Tabla 5.1 Factores pronósticos y/o predictivos de cáncer gástrico

Tumor Tratamiento Paciente
Histología Morbilidad postquirúrgica Sexo
Estadio Patológico (TNM) Resección Estado general
Grado de diferenciación linfadenectomía Sintomatología
Metástasis Transfusiones Nutrición

Tamaño tumoral Cirugía primaria Factores genéticos
Localización Quimioterapia Edad
Biología tumoral Radioterapia Inmunidad
Ganglios linfáticos (N)
147
5.3.1. Factores pronósticos asociados al tumor. “Otras asociaciones” (2ª Línea):

5.3.1.1. Correlación T histológico vs N histológico (Estadio Patológico):
Como objetivo secundario de la 2ª línea de estudio intentamos determinar si

existía relación estadísticamente significativa entre T histológico y N histológico,
aplicando el test Chi-cuadrado, no siendo posible el análisis estadístico porque los
porcentajes de casillas con frecuencias bajas superaban el 20% (máximo permitido), en
concreto la casilla Tx (no visible), siendo la muestra no suficiente para estudiar estas
variables.
Está descrito que tanto la infiltración de la pared como la afectación ganglionar

son las variables pronósticas de mayor importancia en el cáncer gástrico.
El grado de invasión de profundidad de la pared se ha demostrado como un

factor predictor independiente de recurrencia en cáncer gástrico, después de cirugía
potencialmente curativa con un inadecuado número de ganglios extirpados en una
cohorte retrospectiva de 101 pacientes (Uña, 2009).
Por otro lado, existe publicada una relación directa entre el grado de invasión
parietal y la presencia de afectación ganglionar linfática (Maehara, 2000b).
Dicho autor también observó, mediante distintos tipos de estudios dirigidos, las
siguientes circunstancias en cuánto a distintos tipos de diseminación tumoral:
- La presencia de diseminación a distancia es la norma en más de la mitad de los

pacientes diagnosticados de CG. Los pacientes operados recaen sobre un 51% en
forma de metástasis a distancia, en un 29% exclusivamente a nivel peritoneal.
La existencia de carcinomatosis peritoneal supone un factor de mal pronóstico,
con supervivencias nulas a los 5 años. Los pacientes con patrón de recaída en
forma de carcinomatosis peritoneal suelen ser tumores de localización distal, de
histología difusa y de predominio en mujeres; a diferencia del patrón de recaída
locorregional, que suelen ser tumores de localización proximal y con histología
de tipo intestinal (Maheara, 2000b).
- En una serie de 939 pacientes, las recurrencias peritoneal y local se relacionaron

con el crecimiento infiltrativo, a diferencia de la diseminación hematógena o
148
linfática. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre supervivencia

a largo plazo entre cada tipo de recurrencia. La supervivencia no se demostró
que dependiera de factores como, sexo, edad, localización, profundidad de
invasión, tamaño, diferenciación, histología, afectación linfovascular, metástasis
ganglionares ni de la extensión de linfadenectomía (Maheara, 2000c).
- Los cánceres gástricos con características de invasión vascular tenían mayor

angiogénesis intratumoral y mayor sobreexpresión de VEGF y p53, asociada con
metástasis hematógenas a órganos distantes (Maheara, 2000a).
- Las características clínico-patológicas de la invasión del páncreas por el CG no

están aún establecidas; sin embargo, la invasión pancreática tiene más
probabilidad de invasión vía linfática y vascular y el tiempo de supervivencia es
menor, pero la resección curativa puede mejorar la tasa de supervivencia, al
igual que el tratamiento perioperatorio (Maheara, 2000d).
Hay muy pocos estudios que conciernen a los factores pronósticos del CG al
invadir la muscular propia, y las características de recurrencia no están bien aclaradas
(Takeuchi, 2000). Dicho autor analizó retrospectivamente 167 pacientes con CG invasor
de la muscular propia. Todos ellos fueron sometidos a intervención con intención
curativa. Las recurrencias se registraron en 37 pacientes (22%). En base al análisis
univariante, la recurrencia se asoció a metástasis ganglionares. El análisis multivariante
demostró que eran factores independientes de recurrencia: ganglios linfáticos
metastáticos y localización tumoral en el tercio superior o inferior gástrico. El patrón de
recurrencia fue: 46% diseminación hematógena, 21,6% diseminación peritoneal, y
16,2% recurrencia local en remanente gástrico/ganglios regionales. La mayoría de
fallecimientos se produjeron al segundo año de la cirugía y el 64,8% al tercer año. Por
tanto, en pacientes con factores de riesgo (metástasis ganglionares, localización en
tercio superior o inferior) la linfadenectomía y terapia adyuvante postoperatoria son
importantes para evitar recurrencias, sobre todo en los dos primeros años
postquirúrgicos.
149
5.3.1.2. Correlación N histológico y marcadores tumorales:
Continuando con el último objetivo secundario de la 2ª línea, planteamos la

correlación estadística entre N histológico y marcadores tumorales. Se utilizó el test
de Fisher, obteniendo que no existe asociación estadísticamente significativa entre N
histológico y los marcadores CEA y CA 19.9, mientras que con los marcadores CA 15.3
y CA 125 no se pudo calcular el test por existir una categoría de cada variable o una
categoría ganglionar histológica, respectivamente.
La utilidad diagnóstica y correlación con el estadio ganglionar de los

marcadores tumorales supone aún hoy un reto que continúa en estudio. Aunque se ha
sugerido que la determinación de CEA y CA19.9 puede ser de utilidad en la
identificación de estadios tempranos de la enfermedad en población de riesgo (Farinati,
1988; Harrison, 1989), la baja sensibilidad encontrada para estos marcadores (Tocchi,
1998; Joypaul, 1995; Heptner, 1989; Webb 1996; Hamazoe, 1992; Marelli, 1999) hace
que ejerzan un papel secundario en el diagnóstico. A este problema se añade la
posibilidad de encontrar falsos positivos. Varios autores han estudiado la sensibilidad
conjunta para el CEA y el CA19.9, obteniendo valores del orden de 63-70% para el
CA19.9, y del 52-81% para la combinación de los dos marcadores. Existen diversos
estudios que relacionan la concentración sérica de marcadores tumorales con el estadio
de la enfermedad, velocidad de crecimiento, secreción de células tumorales y grado de
invasión (Tocchi, 1998). Marrelli et al., en un estudio con 153 pacientes de cáncer
gástrico, establecieron que a mayor tamaño tumoral, grado de invasión de la pared
gástrica, afectación ganglionar, existencia de metástasis, irresecabilidad de las lesiones
y mayor concentración de marcadores.
La mayor significación se definió para el CEA como predictor de metástasis y

para el CA19.9 como marcador de afectación ganglionar. Gaspar et al. (Gaspar, 2001)
han referido relación del CEA con las metástasis hepáticas, de CA72-4 y CA19.9 con el
estadio (p = 0,04 y p = 0,01), invasión ganglionar (p = 0,02 y p = 0,008), metástasis
hepáticas (p = 0,02) e invasión peritoneal (p = 0,03). La mayoría de las publicaciones
coinciden en la relación de los marcadores con los principales factores pronósticos en el
cáncer gástrico, con escasas diferencias entre ellos (Webb, 1996; Tabuchi, 1990; Lai,
2002). La posible relación entre secreción de uno u otro marcador y el tipo histológico
no está totalmente aceptada.
150
La utilidad pronóstica de los marcadores tumorales del cáncer gástrico ha

sido evaluada aisladamente y en combinación con otros factores (Roder, 1993).
Ishigami et al. (Ishigami, 2001), en un estudio con 549 casos de cáncer gástrico,
observaron relación entre los valores preoperatorios de CEA y CA19.9 e invasión
linfática o extensión del tumor. Ambos marcadores fueron factores pronósticos en el
estudio univariado; pero sólo el CEA, considerando 10 ng/ml como punto de corte, fue
un factor pronóstico independiente.
Marrelli et al. realizan un estudio similar en 153 pacientes, siendo la

supervivencia del 29 y 26% para valores positivos de CEA y CA19.9, respectivamente;
y del 57 y 65% para valores negativos. El estudio multivariado demostró que la
evaluación conjunta de los marcadores tenía valor pronóstico independiente. En general,
la mayoría de las publicaciones consideran que los marcadores son factores pronósticos
en el estudio univariado y con frecuencia en los estudios multivariados. Algunas de las
diferencias pueden ser explicadas por las discrepancias en el número de enfermos y
características de los pacientes incluidos (Gaspar, 2001; Lai, 2002, Reiter, 1997; Ychou,
2000). Algunos autores han sugerido la introducción de otros marcadores tumorales, no
utilizados habitualmente en el estudio de cáncer gástrico, en la evaluación pronóstica de
éste. Entre estos marcadores se encuentran la AFP, el C-erbB-2, la BHCG o el CA125,
no encontrándose en la mayoría de los casos resultados significativamente relevantes
(Webb, 1996). Como se ha comentado anteriormente, parece que los pacientes con
positividad de la AFP tendrían peor pronóstico, pero su incidencia es muy baja y
detectable principalmente en estadios avanzados (Kamei, 2003; Kono, 2002; Adachi,
2003).
5.3.2. 3ª Línea de Investigación:
Se trata de establecer correlación estadística entre las siguientes variables con

factor pronóstico independiente: histología y localización tumoral.
Ante la hipótesis de trabajo que correlaciona Diagnóstico Histológico (estadios

I-IV) y localización tumoral, el test Chi-cuadrado demostraba, con un valor p: 0,477,
que no existe asociación estadísticamente significativa.
151
Para la siguiente hipótesis de trabajo, basada en la existencia de relación entre

las variables Tipo Histológico de Lauren (difuso e intestinal) versus localización
tumoral, se estudia el test Chi-cuadrado, que suministra un valor de p: 0,458, lo que
indica que tampoco existe asociación estadísticamente significativa entre las variables.
En la mayoría de análisis multivariados, cuando se analizan los diferentes tipos

de histologías (adenocarcinoma, adenoescamoso, papilar, tubular, anillo de sello,
mucinoso, escamoso), no se ha demostrado ningún efecto en el pronóstico, con
independencia del estadio patológico; con excepción del tipo histológico de célula
pequeña, que se caracteriza por un pronóstico muy desfavorable (van Krieken, 2001).
Si analizamos factores pronósticos según la clasificación de Lauren, que divide a

los tumores en dos grupos, intestinal y difuso, se debe comentar que según la literatura
(Rohde, 1989), los tumores difusos presentan un peor pronóstico (supervivencias que
varían del 19-25%) frente al tipo intestinal (supervivencias 32-38%). Todo ello es
debido a que los tumores de tipo difuso presentan células muy indiferenciadas, con
crecimiento muy rápido a través de la submucosa, con lo que al diagnóstico la mayoría
de enfermos presentan afectación linfática. Sin embargo, los tumores intestinales
evidencian un crecimiento más lento, con células cohesionadas, bien diferenciadas, con
gran tendencia a formar glándulas y con un pronóstico mejor.
Aunque los valores pronósticos sobre la localización tumoral no son uniformes

en la mayoría de estudios publicados, sí que en muchos de los analizados la localización
tumoral es un factor pronóstico independiente en cáncer gástrico. Así podemos
mencionar que los tumores proximales (tercio superior incluyendo cardias, unión
gastroesofágica) presentan un pronóstico más desfavorable que los distales. Ello puede
ser debido a que los tumores proximales presentan una infiltración linfática mayor que
los distales y que estos últimos presentan un mayor índice de resecabilidad.
Mencionando cifras de supervivencia, se pueden acotar cifras de: antro (supervivencias
45% a los 5 años), cuerpo gástrico (38%), cardias (9%), unión gastroesofágica (15%).
Los tumores de tercio medio presentan un pronóstico similar a los distales (Bunt, 1999).
Los tumores de la unión gastroesofágica también presentan diferencias entre sus

distintos subtipos (clasificación de Siewert), que se reflejan en su diferente
comportamiento biológico, pronóstico y tratamiento (Rusch, 2004). Desde el punto de
152
vista molecular, los que presentan un mayor acúmulo de mutaciones y mayor expresión
de CK7 +/CK20- son los tipo I de la clasificación de Siewert (Shen, 2002). El drenaje
linfático de los distintos subtipos condiciona el distinto abordaje quirúrgico
(esofaguectomía y disección ganglionar torácica en el tipo I, esofaguectomía transhiatal
en el tipo II y gastrectomía total ampliada en el tipo III), que condicionará los distintos
tipos de complicaciones y su gravedad (Mattioli, 2007).
5.3.3. 4ª Línea de Investigación:
Se basa en establecer una correlación entre dos variables con factor pronóstico
independiente, en nuestro caso, histología y tamaño tumoral.
Con respecto a la correlación entre Diagnóstico Histológico y Tamaño

tumoral, se aplicó un test no paramétrico (test de Kruskal-Wallis), siendo p: 0,006. Por
tanto, sí que se detectaron diferencias significativas entre los valores de tamaño en los
diferentes estadios histológicos. Con la intención de determinar entre qué pares de
estadios se detectan las diferencias significativas, se calcularon las comparaciones
múltiples. Dichas comparaciones múltiples mostraron que las diferencias se encuentran
entre los valores del tamaño entre los estadios I y III (con un valor p: 0,020). Por tanto,
entre el estadio I, que podemos considerar como inicial (ya que en nuestra casuística no
existía ningún caso clasificado como estadio 0) y el estadio III, localmente avanzado,
hubo diferencias detectables de tamaño tumoral valorables estadísticamente.
La correlación planteada, como continuación de la anterior, fue entre Tipo

Histológico y Tamaño tumoral; en este caso, mediante el test U de Mann-Whitney con
un valor P: 0,505, se evidencia que no se detectan diferencias estadísticamente
significativas entre los valores del tamaño en los distintos tipos histológicos según
clasificación de Lauren.
El tamaño es un factor pronóstico, según el tipo de estudio uni o multivariante,

controvertido en la literatura, como ya analizamos en epidemiología. Por su parte, la
histología constituye un factor debatido como factor pronóstico y predictivo según el
tipo de estudio y según la clasificación histológica empleada. La amplia variabilidad en
las clasificaciones histológicas disponibles actualmente traduce la complejidad de la
153
biología tumoral gástrica. Es necesario, para encontrar nuevos factores predictivos de la

enfermedad tumoral gástrica, una continuidad de estudios científicos multidisciplinares
que estratifiquen a los pacientes según las diversas variables clínicas e histopatológicas,
así como una progresiva introducción de nuevos parámetros aislados o combinados
entre sí para aumentar su capacidad predictiva (genética molecular, nuevos marcadores
tumorales séricos, etc.).
5.4. Limitaciones del estudio:
Nuestro estudio se define como estudio descriptivo. Describe las relaciones entre
variables en un momento determinado, generando hipótesis de trabajo que deberán ser
comprobadas con otro tipo de estudios experimentales. Fue realizado, desde el punto de
vista de su direccionalidad, de forma retrospectiva y, en cuanto a su temporalidad,
clasificando los datos de forma transversal. Como fortalezas del estudio podemos
incidir en:
- Diseño y ejecución del estudio con sencillez y adecuación a nuestro medio.

- Período de tiempo acotado para su realización.
- Permite estudiar varios factores de riesgo (o protectores) a la vez.
- Está indicado para estimar la prevalencia de la enfermedad y factores de riesgo,
con lo que es un estudio fundamental en la planificación sanitaria.
- Ausencia de sesgo de selección del número de lectores: es conveniente, como en
nuestro estudio, escoger para la interpretación a varios radiólogos, ya que la
agudeza de la prueba es una conjunción de la modalidad de imagen y del
radiólogo que la interpreta (Obuchowski, 2003).
Como limitaciones del estudio podemos mencionar:
- El número de pacientes de la muestra; sin duda a mayor número de pacientes,

mayor poder estadístico del estudio de investigación; antes de comenzar nuestro
estudio nos cercioramos de que el tamaño muestral era suficiente para iniciar
con garantías el procesamiento estadístico, calculando el nivel de confianza y el
error máximo a admitir. Este estudio de investigación pretende ser el inicio de
un grupo de trabajo científico multidisciplinar, con proyección en el tiempo.
154
- Algunos sesgos en los que hemos podido incurrir, relacionados con las distintas
fases del estudio (recogida de la muestra, desarrollo del estudio y medición de
los resultados).
5.5. Aplicabilidad clínica:
Nuestro estudio pretende profundizar el ámbito de investigación del cáncer

gástrico para:
- Aproximarnos de forma real a datos epidemiológicos del adenocarcinoma

gástrico; lo cual podría plantearnos posibilidades de prevención del mismo, así
como conocer la incidencia real de aparición en nuestro medio.
- Conocer la precisión diagnóstica del TCMD de 16D en el estadiaje prequirúrgico
de los pacientes con cáncer gástrico; hecho que podría ser útil para planificar
estrategias combinadas con otras técnicas diagnósticas con el fin de aumentar su
exactitud.
- Racionalizar el uso del TC como técnica diagnóstica de estadificación y realizar
planteamientos de mejora, mediante un mayor conocimiento clínico y de las
herramientas diagnósticas de esta patología tumoral.
- Conocer los factores predictores de la mortalidad entre los pacientes con cáncer
gástrico y si presentan relación entre ellos; hecho que podría servirnos a la hora
de estratificar a los pacientes y dirigir nuevos recursos terapéuticos hacia los
pacientes con mayor riesgo y mayor mortalidad.
En definitiva, este trabajo nos podría servir como herramienta de calidad al

conocer la realidad de nuestra situación actual, tanto epidemiológica como en el manejo
clínico de los pacientes; hecho que podría permitirnos crear estrategias futuras de
mejora contra el cáncer gástrico.
155
Gráficamente lo representamos a modo de resumen:
Cáncer
Gástrico
Investigación
Comité
Clínica y
Multidisciplinar
Experimental
Epidemiología, Diagnóstico y Factores

Biología molecular Tratamiento
Prevención y Estudio de Pronósticos y
e Histopatología
Factores de Riesgo Extensión Predictivos
Signos y síntomas Cirugía

Histológico Radioterapia
Técnicas de imagen Quimioterapia
Figura 5.1.- Resumen del manejo científico y abordaje multidisciplinar del cáncer
gástrico
156
Capítulo 6
CONCLUSIONES
Capítulo 6 Conclusiones
6. CONCLUSIONES:
1. En el siglo XXI el cáncer gástrico constituye el quinto cáncer más común en el

mundo, después del cáncer de pulmón, mama, colon y próstata.
2. Los pacientes con cáncer gástrico en la población jiennense presentaron: edad

media 64 años, sexo mayoritario masculino (68%), localización más frecuente
antral (43%) y media de tamaño 5,5 cm.
3. La comorbilidad cuantificada en nuestro estudio fue: 21% diabetes, 23%

hipertensión, 14% dislipemia y 4,8% síndrome ansioso-depresivo; y el principal
factor de riesgo la enfermedad péptica (71%).
4. La sintomatología de alarma en nuestra muestra, clasificada en orden de

frecuencia fue: pérdida de peso (37%), anemia (24%), y emesis (18%). Su
traducción en el estudio analítico: cifras bajas de hemoglobina (44%), linfocitos
(62%), HDL (44%), LDL (86%), proteínas séricas (72%), ferritina (61%) y de
hierro sérico (74%); y aumentadas de CEA (76%) y CA 19,9 (22,5%).
5. En el estudio de extensión (TC), la precisión diagnóstica global depende de:

factores intrínsecos (histología, infiltración tumoral, vascularización,
localización, morfología) y extrínsecos (detectores, hidrodistensión, inflamación
o edema peritumoral). Nuestro estudio, aunque estadísticamente significativo,
demostró un limitado grado de concordancia entre estadiaje clínico e histológico
T y estadiaje clínico e histológico N.
159
Capítulo 6 Conclusiones
6. Las correlaciones secundarias que obtuvieron ausencia de asociación

estadísticamente significativa fueron: estadiaje T clínico y distintos parámetros
(clínicos, analíticos e histológicos), estadiaje N histológico y marcadores
tumorales (CEA y CA 19,9), Tipo Histológico y Tamaño Tumoral y Tipo
Histológico y Localización Tumoral.
7. La correlación secundaria que detectó diferencias estadísticamente significativas

fue: Diagnóstico Histológico y Tamaño tumoral (estadios I y III).
160
Capítulo 7
BIBLIOGRAFÍA
Capítulo 7 Bibliografía
7. BIBLIOGRAFÍA :
Adachi Y, Tsuchihashi J, Shiraishi N, Yasuda K, Etoh T, Kitano S (2003). AFP-

producing gastric carcinoma: multivariate analysis of prognostic factors in 270 patients.
Oncology 65 (2): 95-101.
Ahn HS, Kim JW, Yoo MW, et al. (2008). Clinicopathological features and surgical
outcomes of patients with remnant gastric cancer after a distal gastrectomy. Ann Surg
Oncol 15 (6): 1632-9.
Aird I, Bentall HH, Robert JA (1953) A relationship between cancer of the stomach and
the ABO blood groups. Br Med J 11 (4814): 799-801.
Alberts SR, Cervantes A, van de Velde DJ (2003). Gastric cancer: epidemiology,

pathology and treatment. Ann Oncol 14 (Suppl 2): ii31-6.
Alexander HR, Kelsen DG, Tepper JG (1997) Cancer of the stomach. En: DeVita VT,
Hellman S, Rosenberg editors. 5th ed.Philadelphia (PA): Lippincott-Raven.
American Joint Committe on Cancer. Stomach Cancer. (2002). AJCC Cancer Staging
Manual. 6th ed. New York NY: Springer, pp. 99-106.
An Y, Zhang Z, Shang Y et al. (2015). miR-23b-3p regulates the chemoresistance

of gastric cancer cells by targeting A TG12 and HMGB2. Cell Death Dis 6: e1766.
Annibale B, Carpuso G. Lahner E et al. (2003). Concomitant alterations in intragastric

pH and ascorbic acid concentration in patients with Helicobacter pylori gastritis and
associated iron deficiency anaemia. Gut 52 (4): 496-501.
163
Aoki K, Taketo M. (2007) Adenomatous polyposis coli (APC): a multi-functional tumor

suppresor gene. J Cell Sci 120 (Pt 19): 3327-3335.
Akrami H, Aminzadeh S, Fallahi H et al. (2015). Inhibitory effect of ibuprofen on

tumor survival and angiogenesis in gastric cancer cell. Tumour Biol 36 (5): 3237-43.
Artunedo Pe P, Moreno Azcoita M, alonso A et al. (2000). Prognostic significance of

high microsatellite inestability in Spanish series of gastric adenocarcinomas. Anticancer
res 20 (5c): 4009-14.
Bai Y, Li ZS, Zou DW (2010). Alarm features and age for predicting upper
gastrointestinal malignancy in Chinese patients with dyspepsia with high background
prevalence of Helicobacter pylori infection and upper gastrointestinal malignancy: an
endoscopic database review of 102 665 patients from 1996 to 2006. Gut 59 (6): 722-8.
Barabino A. (2002). Helicobacter pylori-Related Iron deficiency anemia: A Review.

Helicobacter 7(2): 71-75.
Barker DJ, Coggon D, Osmond C, Wickham C. (1990). Poor housing in childhood and
high rates of stomach cancer in England and Wales. Br J Cancer 61 (4): 575-8.
Barstad B, Sorensen TI, Tjonneland A, et al. (2005). Intake of wine, beer and spirits and
risk of gastric cancer. Eur J Cancer Prev 14 (3): 239-43.
Ba-Ssalamah A, Prokop M, Uffmann M, Pokieser P, Teleky B, Lechner G (2003).

Dedicated multidetector CT of the stomach: spectrum of diseases. Radiographics 23
(3): 625-44.
Batista Duharte A. (2003). Función del sistema inmune en la defensa contra tumores
malignos. MEDISAN 7(2): 75-88.
Berndt H, Wildner GP, Klein K (1968). Regional and social differences in cancer
incidence of the digestive tract in the German Democratic Republic. Neoplasm 15 (5):
501-15.
164
Bhandari S, Shim CS, Kim JH (2004). Usefulness of threee- dimensional, multidetector

row CT (virtual gastroscopy and multiplanar reconstruction) in the evaluation of gastric
cancer: a comparison with conventional endoscopy, EUS, and histopathology.
Gastrointest Endosc 59 (6): 619-626.
Blot WJ, Li JY, Taylor PR et al. (1993). Nutrition intervention trials in Linxian, China:
supplementation with specific vitamin/mineral combinations, cancer incidence, and
disease-specific mortality in the general population. J Natl Cancer Inst 85 (18): 1483-
92.
Bold RJ, Ota DM, Ajani JA, Mansfield PF (1999). Peritoneal and serum tumor markers
predict recurrence and survival of patients with resectable gastric cancer. Gastric
Cancer 2(1): 1-7.
Bołdys H, Marek TA, Wanczura P et al. (2003). Even young patients with no alarm
symptoms should undergo endoscopy for earlier diagnosis of gastric cancer. Endoscopy
35 (1): 61-7.
Bonenkamp JJ, Songun I, Hermans J et al. (1995). Randomized comparison of

morbidity after D1 and D2 dissection for gastric cancer in 996 Dutch patients. Lancet
345 (8952): 745-48.
Bonney GE, Elston RC, Correa P, et al. (1986). Genetic etiology of gastric carcinoma: I.
Chronic atrophic gastritis. Genet Epidemiol 3 (4): 213-24.
Botterweck AA, Schouten LJ, Volovics A et al. (2000). Trends in incidente of

adenocarcinomma of the oesophagus and gastric cardia in ten European countries. Int J
Epidemiol 29: 645-54.
Brenner H, Arndt V, Stürmer T et al. (2000). Individual and joint contribution of family
history and Helicobacter pylori infection to the risk of gastric carcinoma. Cancer 88 (2):
274-9
Breslin NP, Thomson AB, Bailey RJ et al. (2000). Gastric cancer and other endoscopic
diagnoses in patients with benign dyspepsia. Gut 46 (1): 93-97.
165
Brintzenhofe-Szoc KM, Levin TT, Li Y et al. (2009). Mixed anxiety/depression

symptoms in a large cancer cohort: prevalence by cancer type. Psychosomatics 50 (4):
383-91.
Buiatti E, Palli D, Decarli A et al. (1990). A case-control study of gastric cancer and
diet in Italy: II. Association with nutrients. Int J Cancer 45 (5): 896-901.
Bunt AM, Hogerdorn PC, van de Velde et al. (1999). Lymph node staging standards in
gastric cancer. J Clin Oncol 13 (9): 2309-16.
Caldas C, Carneiro F, Lynch HT (1999). Familial gastric cancer: overview and

guidelines for management J Med Genet 36 (12): 873-80.
Calpena R, Lacueva F, Olivera I et al. (2003). Estado actual del tratamiento

multidisciplinario del cáncer gástrico avanzado. Cir Esp 74 (2): 69-76.
Carneiro F, Oliveira C, Suriano G et al. (2008). Molecular pathology of familial gastric

cancer, with an emphasis on hereditary diffusse gastric cancer. J Clin Pathol 61 (1): 25-
30.
Carpelan-Holmström M, Louhimo J, Stenman UH, Alfthan H, Haglund C (2002). CEA,

CA 19-9 and CA 72-4 improve the diagnostic accuracy in gastrointestinal cancers.
Anticancer Res 22 (4): 2311-6.
Carter KJ, Schaffer HA, Ritchie WP Jr. (1984). Early gastric cancer. Ann Surg 199 (5):
604-9.
Catálogo de Mutaciones somáticas en Cáncer (2000). Consultado el 25 de septiembre de

2015, Trust Sanger Institute, página web limitada a investigación genómica (Nº registro:
2742969), Inglaterra, en: http// www. sanger. ac.uk/genetics/CGP/cosmic.htm.
Casariego E, Pita S, Rigueiro MT et al. (2001). Supervivencia en 2334 pacientes con

cáncer gástrico y factores que modifican el pronóstico. Med Clin (Barc) 117 (10): 361-
5.
166
Cetinkunar S, Guzel H, Emre Gokce I et al. (2015). High levels of

platelet/lymphocyte ratio are associated with metastatic gastric cancer. J BUON 20 (1):
78-83.
Chang DK, Kim JW, Kim BK et al. (2005). Clinical significance of CT-defined
minimal ascites in patients with gastric cancer. World J Gastroenterol 11 (42): 6587-
6592.
Chang KJ. Katz KD, Durbin TE, Erickson RA, Butler JA, Lin F, Wuerker RB (1994).
Endoscopic ultrasound-guide fine-needle aspiration. Gastrointest Endosc 40 (6): 694-9.
Chang MS, Uozaki H, Chong JM, et al. (2006). CpG island methylation status in gastric
carcinoma with and without infection of Epstein-Barr virus. Clin Cancer Res 12 (10):
2995-3002.
Chang YC, Nagasue N, Kohno H, et al. (1990). Clinicopathologic features and long-
term results of alpha-fetoprotein-producing gastric cancer. Am J Gastroenterol 85 (11):
1480-5.
Chen CY, Wu DC, Kang WY et al. (2006) Staging of gastric cancer with 16-channel
MDCT. Abdominal Imaging 31 (5): 514-20.
Chen CY, HSU JS, Wu DC, et al. (2007) Gastric cancer: preoperative local staging with
3D multi-detector row CT-correlation with surgical and histopathologic results.
Radiology 242 (2): 472-82.
Chen J, Cheong JH, Yun MJ et al. (2005). Improvement in preoperative staging of

gastric adenocarcinoma with positron emission tomography. Cancer 103 (11): 2383-90.
Chen J, Yang J, Jiang J et al. (2014). Function and subsets of dendritic cells and natural
killer cells were decreased in gastric cancer. Int J Clin Exp Pathol 7 (11): 8304-11.
Chen JS, Campbell TC, Li JY, Peto R (eds) (1990). Life-style and Mortality in China. A
Study of the Characteristics of 65 Chinese Counties, Oxford University Press, Oxford
1990.
167
Correa P, Cuello C, Duque E. (1970). Carcinoma and intestinal metaplasia of the

stomach in Colombian migrants. J Natl Cancer Inst 44 (2): 297-306.
Correa P, Fontham ET, Bravo JC et al. (2000). Chemoprevention of gastric dysplasia:

randomized trial of antioxidant supplements and anti- helicobacter pylori therapy. J Natl
Cancer Inst 92 (23): 1881-8
Correa P, Haenszel W, Tannenbaum S (1982). Epidemiology of gastric carcinoma:

review and future prospects. Natl Cancer Inst Monogr 62: 129-34.
Correa P, Haenszel W, Cuello C, Tannenbaum S, Archer M (1975). A model for gastric

cancer epidemiology. Lancet 2 (7924): 58-60.
Corso G, Roncalli F, Marrelli D, Carneiro F, Roviello F (2013). History, pathogenesis,

and management of familial gastric cancer: original study of John XXIII's family.
Biomed Res Int 2013: 385132.
Cover TL, Peek RM Jr (2013). Diet, microbial virulence, and Helicobacter pylori-
induced gastric cancer. Gut Microbes 4 (6): 482-93.
Cross AJ, Freedman ND, Ren J.et al. (2011). Meat consumption and risk of esophageal
and gastric cancer in a large prospective study. Am J Gastroenterol. 106 (3): 432-42.
Cuello C, Correa P, Haenszel W, et al. (1976). Gastric cancer in Colombia. I. Cancer

risk and suspect environmental agents. J Natl Cancer Inst 57(5): 1015-20.
Cunningham D, Starling N, Rao S et al (2008). Capecitabine and oxaliplatin for

advanced esophagogastric cancer. N Engl J Med 358 (1): 36-46.
Dank M, Zaluski J, Barone C et al. (2008). Randomized phase III study comparing
irinotecan combined with 5-fluorouracil and folinic acid to cisplatin combined with 5-
fluorouracil in chemotherapy naïve patients with advanced adenocarcinoma of the
stomach or esophagogastric junction. Ann Oncol 19 (8): 1450-7.
Dassen AE, Lips DJ, Hoekstra CJ, Pruijt JF, Bosscha K (2009). FDG-PET has no
definite role in preoperative imaging in gastric cancer. Eur J Surg Oncol 35 (5): 449-55.
168
Daugherty RL,Gottardi CJ (2007). Phospho-regulation of Beta-catenin adhesion and

signaling functions. Physiology (Bethesda) 22: 303-309.
Decreto 297/2007, 18 de Diciembre (RCA, Registro de Cáncer de Andalucía),

disponible en http://www.juntadeandalucia.es/organismos/salud/consejeria/organos-
colegiados/61555.html
DÉlia F, Zingarelli A, Palli D et al. (2000). Hydro-dynamic pathological findings. A

prospective study of 107 cases. Eur Radiol 10 (12): 1877-1885.
de Oliveira JG, Rossi AF, Nizato DM, et al. (2015). Influence of functional
polymorphisms in TNF-α, IL-8, and IL-10 cytokine genes on mRNA expression levels
and risk of gastric cancer. Tumour Biol 2015 Jun 19.
DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. (2000). Cancer of the stomach. Cancer:
principles and practice of oncology, 7ªed. Filadelfia: Lippincott.
Dooley CP, Larson AW, Stace NH et al. (1984). Double contrast barium meal and
upper gastrointestinal endoscopy. A comparative study. Ann Inter Med 101 (4): 538-45.
Duell EJ, Travier N, Lujan-Barroso L, et al. (2010). Menstrual and reproductive factors,
exogenous hormone use, and gastric cancer risk in a cohort of women from the
European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition. Am J Epidemiol 172
(12): 1384-93.
Dupont JB Jr, Lee JR, Burton GR, Cohn I Jr. (1978). Adenocarcinoma of the stomach:
review of 1,497 cases. Cancer 41 (3): 941-947.
Duraker N, Celik AN. (2001).The prognostic significance of preoperative serum CA 19-

9 in patients with resectable gastric carcinoma: comparison with CEA. J Surg Oncol 76
(4): 266-71.
Edgren G, Hjalgrim H, Rostgaard K, et al. (2010) Risk of gastric cancer and peptic
ulcers in relation to ABO blood type: a cohort study. Am J Epidemiol 172 (11):1280-5.
169
Elizalde I, Soriano A, Castells A (2012). Problemas comunes en la Práctica Clínica –

Gastroenterología y Hepatología. 2ª ed. Recuperado de http://www.aegastro.es/sala-de-
prensa/libro-de-gastroenterologia-y-hepatologia-problemas-comunes-en-la-practica-
clinica-2a-edicion, Cap. 20. Tumores malignos del estómago, pp. 291-29.
El-Omar EM, Carrington M, Chow WH, et al. (2000). Interleukin-1 polymorphisms

associated with increased risk of gastric cancer. Nature 404 (6776): 398-402.
Eo WK, Jeong da W, Chang HJ et al. (2015). Absolute monocyte and lymphocyte

count prognostic score for patients with gastric cancer. World J Gastroenterol 21 (9):
2668-76.
Epplein M, Nomura AM, Wilkens LR, et al. (2009) Nonsteroidal antiinflammatory

drugs and risk of gastric adenocarcinoma: the multiethnic cohort study. Am J Epidemiol
170 (4): 507-14.
Everett SM & Axon ATR (1997). Early gastric cancer in Europe. Gut 41 (2): 142-150.
Farinati F, Nitti D, Cardin F, et al. (1988). CA 19.9 determination in gastric juice: role
in identifying gastric cancer and high risk patients. Eur J Cancer Oncol 24 (5): 923-7.
Fenoglio-Preiser C, Carneiro F, Correa P et al. (2000). Internacional Agency for

Research on Cancer (IARC). World Health Organization classification of tumor.
Pathology and genetics of tumors of the digestive systems. Lyon (France): IARC Press
p. 37-52.
Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, Parkin

DM, Forman D, Bray, F. (2012). GLOBOCAN v1.0, Cancer Incidence and Mortality
Worldwide: IARC CancerBase No. 11 [documento en internet]. Lyon, France:
International Agency for Research on Cancer, 2013 [consultado el 19 de julio de 2014].
Disponible en: http://globocan.iarc.fr 2.
Feussner H, Omote K, Fink U et al. (1999). Pretherapeutic laparoscopic staging in

advanced gastric carcinoma. Endoscopy 31 (5): 342-7.
170
Figueiredo C, Machado JC, Pharoah P, et al. (2002) Helicobacter pylori and interleukin
1 genotyping: an opportunity to identify high-risk individuals for gastric carcinoma. J
Natl Cancer Inst 94 (22): 1680-7.
Fitzgerald RC, Hardwick R, Huntsman d et al. (2010). Hereditary diffuse gastric cancer:
updated consensus guidelines for clinical management and directions for future
research. J Med Genet 47 (7): 436-44.
Fransen GA, Jansenn MJ, Muris JW et al. (2004). Meta-analysis: the diagnostic value of
alarm symptoms for upper gastrointestinal malignancy. Aliment Pharmacol Ther 20
(10): 1045–1052.
Freedman ND, Chow WH, Gao YT, et al. (2007) Menstrual and reproductive factors
and gastric cancer risk in a large prospective study of women. Gut 56 (12): 1671.
Fujii M, Kanamori N, et al. (2000). Evaluation of serum CEA and CA19-9 levels as
prognostic factors in patients with gastric cancer. Gastric Cancer 3 (4): 177-86.
Fukuya T, Honda H, Hayashi T et al. (1995). Lymph node metastases: efficacy for
detection with helical CT in patients with gastric cancer. Radiology 197 (3): 705-711.
Fukuya, T, Honda, H., Kaneko, K et al. (1997). Efficacy of helical CT in T-staging of

gastric cancer. Journal of computer assisted tomography 21(1): 73-81.
Futagami S, Suzuki K, Hiratsuka T et al. (2007). Chemopreventive effect of celecoxib

in gastric cancer. Inflammopharmacology 15 (1): 1-4.
Galizia G, Lieto E, Orditur M et al. (2007). Epidermal Grow Factor expression is

associated with a worse prognosis in gastric cancer patients undergoing curative
surgery. World J Surg 31 (7): 1458-68.
García C (2013). Actualización del diagnóstico y tratamiento del cáncer gástrico. Rev
Med Clin Condes 24 (4): 627-636.
Gaspar MJ, Arribas I, Coca MC, Diez-Alonso M (2001). Prognostic value of

carcinoembryonic antigen, CA 19-9 and CA 72-4 in gastric carcinoma. Tumour Biol 22
(5): 318-22.
171
Glimelius B, Hoffan K, Haglund U et al. (1994). Inicial or delayed chemotheraphy with

best supportive care in advanced gastric cancer. Ann Oncol 5 (2): 189-90.
Goh PM, Khan AZ, So JB et al. (2011). Early experience with laparoscopic radical
gastrectomy for advanced gastric cancer. Surgical Laparoscopy Endoscopy &
Percutaneous Techniques 11 (2): 83-87.
Gotoda T, Yamamoto H, & Soetikno RM (2006). Endoscopic submucosal dissection of

early gastric cancer. Journal of gastroenterology 41 (10): 929-942.
Gotoda T (2007). Endoscopic resection of early gastric cancer. Gastric cancer10 (1): 1-
11.
Graham DY, Schwartz JT, Gyorkey F. (1982). Prospective evaluation of biopsy number
in the diagnosis of esophageal and gastric carcinoma. Gastroenterology 82 (2): 228-31.
Greene FL, Page DL, Flemming ID et al. (Eds). (2002). AJCC. Cancer Staging Manual,
6th Springer-Verlag, New York, p.99.
Haenszel W, Kurihara M, Segi M, Lee RK (1972). Stomach cancer among Japanese in

Hawaii. J Natl Cancer Inst 49 (4): 969- 988.
Haenszel W, Kurihara M. Studies of Japanese migrants. (1968). I. Mortality from

cancer and other diseases among Japanese in the United States. J Natl Cancer Inst 40
(1): 43-68.
Hamazoe R, Maeta M, Matsui T, et al. (1992). CA 72-4 compared with

carcinoembryonic antigen as a tumour marker for gastric cancer. Eur J Cancer 28A (8-
9): 1351-4.
Hargunani R, Maclachlan J, Kaniyur S et al. (2009). Cross-sectional imaging of gastric

neoplasia. Clin Radiol 64 (4): 420-9.
Harrison JD, Stanley J, Morris DL (1989). CEA and CA 19.9 in gastric juice and serum:
an aid in the diagnosis of gastric carcinoma? Eur J Surg Oncol 15 (3): 253-7.
172
Hartgrink HH, Putter H, Klein Kranenbarg E et al. (2002). Value of palliative resection
in gastric cancer. British J Surg 89 (11): 1438-1443.
Harvey RF, Bradshaw MJ, Davidson CM, et al. (1985). Multifocal gastric carcinoid
tumours, achlorhydria, and hypergastrinaemia. Lancet 1 (8435): 951-4.
Henderson TO, Oeffinger KC, Whitton J, et al. (2012). Secondary gastrointestinal

cancer in childhood cancer survivors: a cohort study. Ann Intern Med 156 (11): 757-66.
Heptner G, Domschke S, Domschke W et al. (1989). Comparison of CA 72-4 with CA

19.9 and carcinoembryonic antigen in the serodiagnostics of gastrointestinal
malignancies. Scan J Gastroenterol 24 (6): 745-50.
Hiratsuka M, Miyashiro I, Ishikawa O et al. (2001). Application of sentinel node biopsy

to gastric cancer surgery. Surgery 129 (3): 335.
Hirohata T (1968) Mortality from gastric cancer and other causes after medical or
surgical treatment for gastric ulcer. J Natl Cancer Inst 41 (4): 895-908.
Hopkins S, Yang GY. (2011) FDG PET imaging in the staging and management of
gastric cancer. J Gastroenterol Oncol 2 (1): 39-44.
Horie Y, Miura K, Matsui K, et al. (1996). Marked elevation of plasma

carcinoembryonic antigen and stomach carcinoma. Cancer 77 (10): 1991.
Horton KM, Fishman EK (2003). Current role of CT in imaging of the stomach.

Radiographics 23 (1): 75-87.
Hoskins LC, Loux HA, Britten A, Zamcheck N (1965). Distribution of ABO blood
groups in patients with pernicious anemia, gastric carcinoma and gastric carcinoma
associated with pernicious anemia. N Engl J Med 273 (12): 633-7.
Houghton J, Stroicov C, Nomura S et al. (2004). Gastric cancer originating from bone
arrow-derived cells. Science 306 (5701): 1568-1571.
Hu J, La Vecchia C, de Groh M, et al. (2012). Dietary cholesterol intake and cancer.

Ann Oncol 23 (2): 491-500.
173
Hu PJ, Yu J, Zeng ZR et al. (2004). Chemoprevention of gastric cancer by celecoxib in

rats. Gut 53 (2): 195-200.
Huang JQ, Huang CM, Wang HM, Zheng CH, et al. (2013). Tumor size as a prognostic
factor in patients with node-negative gastric cancer invading the muscularis propria and
subserosa (pT2-3N0M0 stage). Hepatogastroenterology 60 (124): 699-703.
Huang TT, Ping YH, Wang AM et al. (2015). The reciprocal regulation loop of Notch2
pathway and miR-23b in controlling gastric carcinogenesis. Oncotarget. 2015 May 18.
Huang Y, Cai X, Qiu M et al. (2014). Prediabetes and the risk of cancer: a meta-
analysis. Diabetologia 57 (11): 2261-9.
Hundahl SA, Phillips LJ, Menck HR (2000). The National Cancer Data Base Report on
poor survival of U.S. gastric carcinoma patients trated with gastrectomy: Fifth Edition
American Joint Committe on Cancer staging, proximal disease, and the “different
disease” hyphotesis. Cancer 88 (4): 921-32.
Husband JE, Reznek R (Eds) (2004). Imaging in oncology. En: Mclean A (ed) Gastric
cancer. London: Taylor & Francis.
IARC Unit of Descriptive Epidemiology: WHO cancer mortality databank Cancer

Mundial (n.d.), obtenida en http://www.iarc.fr/en/publications/list/sp/spub.php.
Ichikura T, Tomimatsu S, Uefuji K et al. (1999). Evaluation of the New American Joint
Committee on Cancer/International Union against cancer classification of lymph node
metastasis from gastric carcinoma in comparison with the Japanese classification.
Cancer 86 (4): 553-8.
Ihre BJ, Barr H, Havermark G (1964). Ulcer-cancer of the stomach. A follow up study
of 473 cases of gastric ulcer. Gastroenterología 102: 78-91.
Ikeda Y, Mori M, Kamakura T, et al. (1995). Improvements in diagnosis have changed

the incidence of histological types in advanced gastric cancer. Br J Cancer 72 (2): 424-
6.
174
Ishigami S, Natsugoe S, Hokita S, et al. (2001). Clinical importance of preoperative

carcinoembryonic antigen and carbohydrate antigen 19-9 levels in gastric cancer. J Clin
Gastroenterol 32 (1): 41-4.
Islami F, Ren JS, Taylor PR et al. (2009). Pickled vegetables and the risk of
oesophageal cancer: a meta-analysis. Br J Cancer 101 (9): 1641-7.
Jakszyn P, Bingham S, Pera G, et al. (2006) Endogenous versus exogenous exposure to

N-nitroso compounds and gastric cancer risk in the European Prospective Investigation
into Cancer and Nutrition (EPIC-EURGAST) study. Carcinogenesis 27 (7): 1497-501.
Japanese Cancer Gastric Association. (2011). Japanese classification of gastric

carcinoma: 3rd english edition. Gastric Cancer 14 (2): 101-12.
Japanese Gastric Cancer Association (2011). Japanese gastric cancer

treatmentguidelines 2010. Gastric Cancer 14 (2): 113-123.
JCGC: Japanesse Gastric Cancer Association. (1998). Japanesse Classification of

Gastric Carcinoma-2nd English Edition. Gastric Cancer 1 (1): 10-24.
Jemal A, Siegel R, Ward E et al. (2008). Cancer statistics CA Cancer J Clin 58 (2): 71-
96.
Jenkins WD, Christian WJ, Mueller G, Robbins KT (2003). Population cancer risks
associated with coal mining: a systematic review. PLoS One 15 (8): e71312.
Ji Q, Hao X, Meng Y et al. (2008). Restoration of tumor suppressor miR-34 inhibits

human p53-mutant gastric cancer tumorspheres. BMC Cancer 8: 266.
Jin DH, Lee J, Kim KM et al. (2015). Overexpression of MAPK15 in gastric cancer is
associated with copy number gain and contributes to the stability of c-Jun.
Oncotarget. 2015 May 19.
Johnson, Karen M. Horton, and Elliot K. Fishman (2010). Review: Hypervascular

Gastric Masses: CT Findings and Clinical Correlates Pamela T. AJR 195 (6): W415-20.
175
Joypaul B, Browning M, Newman E, et al. (1995). Comparison of serum CA 72-4 and

CA 19.9 levels in gastric cancer patients and correlation with recurrence. Am J Surg 169
(6): 595-99.
Jung DH, Lee HJ, Han DS, et al. (2013). Impact of perioperative hemoglobin levels on
postoperative outcomes in gastric cancer surgery. Gastric Cancer 16 (3): 377-82.
Kalish RJ, Clancy PE, Orringer MB, Appelman HD. (1984). Clinical, epidemiologic,
and morphologic comparison between adenocarcinomas arising in Barrett's esophageal
mucosa and in the gastric cardia. Gastroenterology 86 (3): 461-7.
Kang YK, Kang WK, Shin DB et al. (2009). Capecitabine/Cisplatin versius 5-

Fluorouracil/cisplatin as first-line therapy in patients with advanced gastric cancer: a
randomised phase III noninferiority trial. Ann Oncol 20 (4): 666-73.
Kamei S, Kono K, Amemiya H, et al. (2003). Evaluation of VEGF and VEGF-C

expression in gastric cancer cells producing alphafetoprotein. J Gastroenterol 38 (6):
540-7.
Kampschöer GH, Nakajima T, van de Velde CJ. (1989). Changing patterns in gastric
adenocarcinoma. Br J Surg 76 (9): 914-6.
Kapoor N, Bassi A, Sturgess R, Bodger K (2005). Predictive value of alarm features in

a rapid access upper gastrointestinal cancer service. Gut 54 (1): 40–45.
Karpeh MS, Kelsen DP, Tepper JE. (1993). Cancer of the stomach. En: DeVita VT,
Hellman S, Rosenberg SA (Eds). Cancer: Principles and practice of Oncology.
Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins, pp.1092-1122.
Katoh M (2007). Dysregulation of stem cell signaling network due to germline

mutation, SNP, Helicobacter pylori infection, epigenetic change and genetic alteration
in cancer cancer. Cancer Biol Therapy 6 (6): 682-839.
Kikuchi S, Hiki Y, Shimao H et al. (2000). Tumor volume: a novel prognostic factor in
patients undergo curative resection for gastric cancer. Langenbecks Arch Surg 385 (3):
225-28.
176
Kikuchi S, Matsuzaki H, Kurita A et al. (2001a). Tumor volume as an indicator of nodal

status in advanced gastric carcinoma. In Vivo 15 (4): 295-8.
Kikuchi S, Sakuramoto S, Kobayashi N et al. (2001b). A new staging system based

on tumor volume in gastric cancer. Anticancer Res 21 (4B): 2933-6.
Kim AY, Kim HJ, Ha HK (2005). Gastric cancer by ultidetector row CT: preoperative
staging. Abdominal Imaging 30 (4): 465-472
Kim DY, Kim HR, Shim JH, et al. (2000). Significance of serum and tissue
carcinoembryonic antigen for the prognosis of gastric carcinoma patients. J Surg Oncol
74 (3): 185-92.
Kim EY, Lee WJ, Choi D et al. (2011). The value of PET/CT for preoperative staging
of advanced gastric cancer: comparison with contrast-enhanced CT. Eur J Radiol 79
(2): 183-8.
Kim HJ, Lim SY, Lee JS et al. (2010). Fresh and pickled vegetable consumption and
gastric cancer in Japanese and Korean populations: a meta-analysis of observational
studies. Cancer Sci 101 (2): 508-16.
Kim JW, Shin SS, Heo SH et al. (2012). Diagnostic performance of 64-section CT
using CT gastrography in preoperative T staging of gastric cancer according to 7th
edition of AJCC cancer staging manual. Eur Radiol 22 (3): 654-662.
Kim JW, Shin SS, Heo SH et al. (2015). The role of three-dimensional multidetector CT
gastrography in the preoperative imaging of stomach cancer: emphasis on detection and
localization of the tumor. Korean J Radiol 16 (1): 80-9.
Kim N, Kim CH, Ahn DW et al. (2009). Anti-gastric cancer effects of celecoxib, a
selective COX-2 inhibitor, through inhibition of Akt signaling. J Gastroenterol Hepatol.
24 (3): 480-7.
Kim S, Lim DH, Lee J. et al. (2005). An observational study suggesting clinical benefit
for adjuvant postoperative chemoradiation in a population of over 500 cases after
gastric resection with D2 nodal dissection for adenocarcinoma of the stomach. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 63 (5): 1279.
177
Kim TY, Lee HJ, Hwang KS et al. (2004). Methylation of RUNX3 in various types of
human cancers and premalignant stages of gastric carcinoma. Lab invest 84 (4): 479-
484.
Kim YN, Choi D, Kim SH et al. (2009). Gastric cancer staging at isotropic MDCT
including coronal and sagittal MPR images: Endoscopically diagnosed early vs
advanced gastric cancer. Abdominal Imaging 34 (1): 26-34.
Kodama I, Koufuji K, Kawabata S, et al. (1995). The clinical efficacy of CA 72-4 as

serum marker for gastric cancer in comparison with CA19-9 and CEA. Int Surg 80 (1):
45-8.
Komatsu S, Ichikawa D, Okamoto K, et al. (2012). Progression of remnant gastric

cancer is associated with duration of follow-up following distal gastrectomy. World J
Kono K, Amemiya H, Sekikawa T, et al. (2002). Clinicopathologic features of gastric

cancers producing alpha-fetoprotein. Dig Surg 19 (5): 359-65.
Kota M, Yasuhiko I, Kunio O et al. (2006). Usefulness of preoperative FDG-PET for

detection of gastric cancer. Gastric Cancer 9 (3): 192-196.
Kountouras J, Zavos C, Chatzopoulos D et al. (2008). New aspects of Helicobacter

pylori infection involvement on gastric oncogenesis. J Surg Res 146 (1): 149-58.
Kubo A, Corley DA (2002). Marked regional variation in adenocardinomas of the

esophagus and the gastric cardia in the United States. Cancer 95 (10): 2096-102.
Kueller RW, Mc Lauphin JK, Bjelke E, et al. (1991). A cohort study of stomach cancer
in high-risk. American Population Cancer 68 (3): 672-8.
Kumano S, Murakami T, Kim T et al. (2005). T staging of gastric cancer: role of multi-
detector row CT. Radiology 237 (3): 961-6.
Kusano M, Toyota M, Suzuki H, et al. (2006). Genetic, epigenetic, and

clinicopathologic features of gastric carcinomas with the CpG island methylator
phenotype and an association with Epstein-Barr virus. Cancer 106 (7): 1467-79.
178
Kwee RM, Kwee TC (2009) Imaging in assessing lymph node status in gastric cancer.
Gastric Cancer 12 (1): 6–22.
Kwee RM, Kwee TC (2007). Imaging in local staging of gastric cancer: a systematic
review. J Clin Oncol 25 (15): 2107-2116.
Lai IR, Lee WJ, Huang MT, Lin HH (2002). Comparison of serum CA72-4, CEA, TPA,
CA19-9 and CA125 levels in gastric cancer patients and correlation with recurrence.
Hepatogastroenterology 49 (46): 1157- 60.
Lambert R, Hainaut P, Parkin DM et al. (2004). Premalignant lesions of the

esophagogastric mucosa. Semin Oncol 31 (4): 498-512.
Langman M, Logan R (2007). Risk of cancer and acid suppressant treatment. Gut 56
(7): 1023.
Langman MJS. (1988). Genetic influences upon gastric cancer frequency. En: Gastric
carcinogenesis, Reed PI, Hill MJ (Eds), Excerpta Medica, Amsterdam.
Larsson SC, Bergkvist L, Wolk A. (2006) Fruit and vegetable consumption and
incidence of gastric cancer: a prospective study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 15
(10): 1998-2001.
Lauren P. (1965). The two histological main types of gastric carcinoma: diffuse and so-
called intestinal-type carcinoma. An attempt at a histo-clinical classification. Acta
Pathol Microbiol Scand 64: 31-49.
La Vecchia C, Negri E, Decarli A, et al. (1987) A case-control study of diet and gastric
cancer in northern Italy. Int J Cancer 40 (4): 484-9.
Leandro-Merhi VA, de Aquino JL(2014). Determinants of malnutrition and post-

operative complications in hospitalized surgical patients. J Health Popul Nutr. 32 (3):
400-10.
Lee DY, Hong SW, Chang YG et al. (2013). Clinical significance of preoperative
inflammatory parameters in gastric cancer patients. J Gastric Cancer 13 (2): 111-6.
179
Lee H, Choi D, Park MJ et al. (2012). Gastric cancer: imaging and staging with MDCT
based on the 7th AJCC guidelines. Abdom Imaging 37 (4): 531-40.
Lee IJ, Lee JM, Kim SH et al. (2009). Helical CT evaluation of the preoperative staging
of gastric cancer in the remnant stomach. AJR 192 (4): 902-8.
Lee IJ, Lee JM, Kim SH et al. (2010) Diagnostic performance of 64-channel
multidetector CT in the evaluation of gastric cancer: differentiation of
mucosal cancer (T1a) from submucosal involvement (T1b and T2). Radiology 255 (3):
805-14.
Lee JH, Kim SH, Han SH, et al. (2009). Clinicopathological and molecular
characteristics of Epstein-Barr virus-associated gastric carcinoma: a meta-analysis. J
Gastroenterol Hepatol 24 (3): 354-65.
Lee MH, Choi D, Park MJ et al. (1991) Gastric cancer: Imaging and staging with
MDCT based on the 7th AJCC guidelines. Abdom Imaging 37 (4): 531- 540.
Lee S, Iida M, Yao T, et al. (1990) Risk of gastric cancer in patients with non-surgically
treated peptic ulcer. Scand J Gastroenterol 25 (12): 1223-6.
León-Barua R, Recavarren-Arce S, Gilman RH et al. (1993).
Can eradication of Helicobacter pylori prevent gastric cancer? Gastrointestinal

Physiology Working Group of Cayetano Heredia. Drugs 46 (3): 341-6.
Leung WK, Chang MC, To KF et al. (2006). H. pylori genotypes and cytokine gene
polymorhismsms influence the development of gastric intestinal metaplasia in Chinese
population. Am J Gastroenterol 101 (4): 714-20.
Li J, Yang J, Zhou P (2015). Circular RNAs in cancer: novel insights into origins,
properties, functions and implications. Am J Cancer Res 5 (2): 472-80.
Li P, Zhang H, Chen J et al. (2014). Association between dietary antioxidant vitamins

intake/blood level and risk of gastric cancer. Int J Cancer 135 (6): 1444-53
180
Li QT, Ito K, Sakakura C et al. (2002). Casual relationship between the loss of RUNX3
expression and gastric cancer. Cell 109 (1): 113-124.
Liang YX, Deng JY, Guo HH et al. (2013). Characteristics and prognosis
of gastric cancer in patients aged ≥ 70 years. World J Gastroenterol 19 (39): 6568-78.
Lim JH, Lee DH, Shin CM et al. (2014). Clinicopathological features and surgical
safety of gastric cancer in elderly patients. J Korean Med Sci. 29 (12): 1639-45.
Lim JS, Yun MJ, Kim MJ et al. (2006). CT and PET in stomach cancer: preoperative
staging and monitoring of response to therapy. Radiographics 26 (1): 143-56.
Liu C, Russell RM (2008). Nutrition and gastric cancer risk: an update. Nutr Rev 66 (5):
237-49.
Liu S, He J, Guan W (2014). Preoperative T staging of gastric cancer: comparison of

diffusion- and T2-weighted magnetic resonance imaging. J Comput Assist Tomogr 38
(4): 544-50.
Liu X, Cheng Y, Sheng W, et al. (2010). Clinicopathologic features and prognostic

factors in alpha-fetoprotein-producing gastric cancers: analysis of 104 cases. J Surg
Oncol 102 (3): 249-55.
Lo SS, Kuo HS, Wu CW et al. (1999). Poorer prognostic in young patients with gastric
cancer. Hepatogastroenterology 46 (28): 2690-93.
Lowy AM, Mansfield PF, Leach SD, Ajani J. (1996). Laparoscopic staging for gastric
cancer. Surgery 119 (6): 611-614.
Lu J, Getz G, Miska EA et al. (2005). MicroRNA expression profiles classify human

cancers. Nature 435 (7043): 834-838.
Lunet N, Valbuena C, Vieira AL, et al. (2007) Fruit and vegetable consumption and
gastric cancer by location and histological type: case-control and meta-analysis. Eur J
Cancer Prev 16 (4): 312-27.
181
Machado JC, Oliveira C, Carvalho R et al. (2001) E-cadherin gene (CHD-1) promoter
methylation as the second hit in sporadic diffuse gastric carcinoma. Oncogene 20 (12):
1525-8.
Maconi G, Kurihara H, Panizzo V et al. (2003). Gastric cancer in young patients with
no alarm symptoms: focus on delay in diagnosis, stage of neoplasm and survival. Scand
J Gastroenterol. 38 (12): 1249-55.
Maconi G, Manes G, Porro GB. et al. (2008). Role of symptoms in diagnosis and
outcome of gastric cancer. World J Gastroenterol. 14 (8): 1149-55.
Madsen LG, Bytzer P. (2000). The value of alarm features in identifying organic causes
of dyspepsia. Can J Gastroenterol. 14 (8): 713-20.
Maehara Y, Kabashima A, Koga T, et al. (2000a). Vascular invasion and potential for
tumor angiogenesis and metastasis in gastric carcinoma. Surgery 128 (3): 408-16.
Maehara Y, Kakeji Y, Oda S, et al. (2000b). Time trends of surgical treatment and the
prognosis for Japanese patients with gastric cancer. Br J Cancer 83 (8): 986-91.
Maehara Y, Hasuda S, Koga T et al. (2000c). Postoperative outcome and sites of

recurrence in patients following curative resection of gastric cancer. Br J Surg 87 (3):
353-7.
Maehara Y, Oiwa H, Tomisaki S et al. (2000d). Prognosis and surgical treatment

of gastric cancer invading the pancreas. Oncology 59 (1): 1-6.
Mansfield PF. (2001). Laparoscopic staging for gastric cancer. Ann Surg Oncol. 8 (8):
622-3.
Marques-Silva L, Areia M, Elvas L et al. (2014). Prevalence of gastric precancerous

conditions: a systematic review and meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol 26 (4):
378-87.
Marrelli D, Roviello F, de Stefano A et al. (2004). Risk factores for liver metastases
after curative surgical procedures for gastric cancer: A prospective study of 208 patients
trated with surgical resection. J Am Coll Surg 198 (1): 51-58.
182
Marrelli D, Pinto E, De Stefano A, et al. (2001a).Clinical utility of CEA, CA 19-9, and

CA 72-4 in the follow-up of patients with resectable gastric cancer. Am J Surg 181
(1):16-9.
Marrelli D, Pinto E, De Stefano A, et al. (2001b). Preoperative positivity of serum

tumor markers is a strong predictor of hematogenous recurrence of gastric cancer. J
Surg Oncol 78 (4): 253-8.
Marrelli D, Roviello F, De Stefano A, et al. (1999). Prognostic significance of CEA, CA

19-9 and CA 72-4 preoperative serum levels in gastric carcinoma. Oncology 57 (1): 55-
62.
Martin RC, Jaques DP, Brennan MF et al. (2002). Extended local resection for
advanced gastric cancer: increased survival versus increased morbidity. Ann Surg 236
(2): 159-65.
Maruyama K, Gunvén P, Okabayashi K et al. (1989). Lymph node metastases of gastric

cancer. General Pattern in 1931 pacients. Ann Surg 210 (5): 596-602.
Mattioli S, Ruffato A, Di Simone MP. (2007). Immunopatological patterns of the

stomach in adenocarcinoma of the esophaggus, cardia, and gastric antrum: gastric
profiles in Siewert tipe I and II tumores. Ann Thorac Surg 83 (5): 1814-9.
McColl KE (2006). Acid inhibitory medication and risk of gastric and oesophageal
cancer. Gut 55 (11): 1532-3.
Mihmanli M, Dilege E, Demir U, et al. (2004). The use of tumor markers as predictors
of prognosis in gastric cancer. Hepatogastroenterology 51 (59): 1544- 7.
Mijin Y, Joon SL, Sung HN et al. (2005). Lymph nodes staging of gastric cancer using
18-F-FDG PET: and comparative study with CT. J Nucl Med 46 (10): 1582-88.
Minami M, Kawauchi N, Itai Y et al. (1992). Gastric tumors: radiologic-pathologic

correlation and accurancy of T staging with dynamic CT. Radiology 185 (1): 173-178.
183
Miyabe K, Hayashi K, Nakazawa T et al. (2015). Safety and benefits of self-expandable

metallic stents with chemotherapy for malignant gastric outlet obstruction. Dig Endosc
27 (5): 572-81.
Morabito A, Carillio G, Longo R et al. (2009). Systemic treatment of gastric cancer.

Crit Rev Oncol Hematol 70 (3): 216-34.
Morais S, Rodrigues S, Amorim L et al. (2014). Tobacco smoking and intestinal

metaplasia: Systematic review and meta-analysis. Dig Liver Dis 46 (11): 1031-7.
Morales O, Sánchez J (1996) Algunos aspectos epidemiológicos de cáncer de estómago.

Acta cancerológica 26 (1): 19-24.
Morgagni P, Petrella E, Basile B (2012). Preoperative multidetector-row computed

tomography scan staging for lymphatic gastric cancer spread. World J Surg Oncol
10:197.
Morton LM, Dores GM, Curtis RE, et al. (2013) Stomach cancer risk after treatment for
hodgkin lymphoma. J Clin Oncol 31 (27):3369-77.
Moschetta, 2010, Stabile Ianora AA, Anglani A et al. (2010). Preoperative T staging of
gastric carcinoma obtained by MDCT vessel probe recconstructions and correlations
with histological findings. Eur Radiol 20 (1): 138- 145.
Mukai K, Ishida Y, Okajima K, et al. (2006). Usefulness of preoperative FDG-PET for

detection of gastric cancer. Gastric Cancer 9 (3): 192-6.
Murphy G, Pfeiffer R, Camargo MC, Rabkin CS (2009). Meta-analysis shows that

prevalence of Epstein-Barr virus-positive gastric cancer differs based on sex and
anatomic location. Gastroenterology 137(3): 824-33.
Nakata B, Hirakawa-YS Chung K, Kato Y, et al. (1998). Serum CA 125 level as a

predictor of peritoneal dissemination in patients with gastric carcinoma. Cancer 83 (12):
2488-92.
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (2008). Gastric Cancer. Disponible en

www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/gastric.pdf.
184
Neugut AI, Hayek M, Howe G. (1996). Epidemiology of gastric cancer. Semin Oncol
23 (3): 281-91.
Nitti D, Marchet A, Mammano E et al. (2005). Extended lymphadenectomy (D2) in

patients with early gastric cancer. Eur J Surg Oncol 31 (8): 875-81.
Nomura A. Stomach Cancer, en Scottenfeld D, Fraumeni JF (eds.) (1996). Cancer

Epidemiology and Prevention (ed 2). New York, NY, Oxford University Press.pp.707-
24.
Obuchowski NA. (2003). Special topics III: bias. Radiology 229 (3): 617-21.
Ogata I, Komohara Y, Yamashita Y et al. (1999). CT evaluation of gastric lesions with

three-dimensional display and interactive virtual endoscopy: comparison with
conventional barium study and endoscopy. AJR 172 (5): 1263-70.
Ohi M, Mori K, Toiyama Y et al. (2015) Preoperative prediction of peritoneal

metastasis in gastric cancer as an indicator for neoadjuvant treatment. Anticancer Res 35
(6): 3511-8.
Ohtsu A, Yoshida S, Saijo N (2006). Disparities in gastric cancer chemotherapy

between the East and West. J Clin Oncol 24 (14): 2188-99.
Oliveira C, Pinheiro H, Figueiredo J, et al. (2015). Familial gastric cancer: genetic

susceptibility, pathology, and implications for management. Lancet Oncol 16 (2): e60-
70.
O'Malley PG, Wong PW, Kroenke K et al. (1998). The value of screening for
psychiatric disorders prior to upper endoscopy. J Psychosom Res 44 (2): 279-87.
OPCS (Office of Population, Census and Surveys) (1994). Cancer statistics:

Registrations in England and Wales (Series MB No.21). HMSO London, recuperado de
http:// www.statistics.gov.uk/statbase/Product.asp?vlnk=14209.
Pacelli F, Bossola M, Rosa F et al. (2008). Is malnutrition still a risk factor of

postoperative complications in gastric cancer surgery?. Clin Nutr 27 (3): 398-407.
185
Pang D, Burges DC, Sorahan T (1996) Mortality study of nickel platers with special
reference to cancers of the stomach and lung, 1945-93. Occup Environ Med 53 (10):
714-7.
Park HS, Lee JM, Kim SH et al. (2010). Three-dimensional MDCT for preoperative
local staging of gastric cancer using gas and water distention methods: a retrospective
cohort study. AJR 195 (6): 1316-1323.
Park S, Jee SH, Shin HR et al. (2014). Attributable fraction of tobacco smoking on
cancer using population-based nationwide cancer incidence and mortality data in Korea.
BMC Cancer 14: 406.
Park SH, Han JK, Kim TK et al. (1999). Unusual gastric tumors: radiologic-pathologic
correlation. Radiographics 19 (6): 1435-46.
Parkin MD, Whelan SL, Ferlay J et al. (1997). Cancer incidence in five continents,
volume VIII. IARC Scientific Publications Nº143. Lyon: International Agency for
Research on Cancer.
Parrilla P, Garcia-Marcilla JA. (2001). Cáncer Gástrico. Tratamiento; en Cirugía

Esofagogástrica. Guía Clínica de la Asociación Española de Cirujanos, Arán
Ediciones, Madrid. p 267-315.
Pasechnikov V, Chukov S, Fedorov E, Kikuste I, Leja M (2014). Gastric cancer:

prevention, screening and early diagnosis. World J Gastroenterol 20 (38): 13842-13862.
Pedrazzani C, Corso G, Marrelli D, Roviello F (2007). E-cadherin and hereditary

diffuse gastric cancer. Surgery 142 (5): 645-657
Peleteiro B, Lunet N, Carrilho C (2010). Association between cytokine gene

polymorphisms and gastric precancerous lesions: systematic review and metaanalysis.
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 19 (3): 762-76.
Petrocca f, Visone R, Onelli MR et al. (2008). E2F1-regulated microRNAs impair

TGFbeta-dependent cell-cycle arrest and apoptosis in gastric cancer. Cancer cell 13 (3):
272-286.
186
Plummer M, Vivas J, López G et al. (2007). Chemoprevention of precancerous gastric

lesions with antioxidant vitamin supplementation: a randomized trial in a high-risk
population. J Natl Cancer Inst 99 (2): 137-46.
Pohl H, Welch HG. (2005). The role of overdiagnosis and reclassification in the marked
increase of esophageal adenocarcinoma incidence. J Natl Cancer Inst 97 (2): 142-6.
Powell J, McConkey CC (1990). Increasing incidence of adenocarcinoma of the gastric

cardia and adjacent sites. Br J Cancer 62 (3): 440-3.
Praud D, Parpinel M, Serafini M et al. (2015). Non-enzyatic antioxidant capacity and

risk of gastric cancer. Cancer Epidemiol 39 (3): 340-5.
Raj A, Mayberry JF, Podas T (2003). Occupation and gastric cancer. Postgrad Med J 79
(231): 252-8.
Ramírez Ramos, Sánchez Sánchez. (2008). H. pylori y Cáncer Gástrico. Rev.

Gastroenterol Peru 28 (3): 258-266.
Reiter W, Stieber P, Reuter C, et al. (1997). Prognostic value of preoperative serum

levels of CEA, CA 199 and TAG 72-4 in gastric carcinoma. Anticancer Res 17 (4B):
2903-6.
Ren JS, Kamangar F, Forman D, Islami F (2012). Pickled food and risk of gastric
cancer. A systematic review and metaanalysis of english and chinese literature. Cancer
Epidemiol Biomarkers Prev 21 (6): 905-15.
Riboli E, Norat T. (2003). Epidemiologic evidence of the protective effect of fruit and
vegetables on cancer risk. Am J Clin Nutr 78 (3): 559S-569S.
Rivera F, Vega- Villegas ME, López-Brea MF (2007). Chemotheraphy of advanced

gastric cancer. Cancer Treat Rev 33 (3): 315-24.
Roder J, Bottcher K, Siewert R, et al. (1993). Prognostic factors in gastric carcinoma.

Cancer 72 (7): 2089-97.
187
Rohde H, Gebbensieben B, Bauer P et al. (1989). Has there been any improvement in
the staging of gastric cancer? Findings from the German Gastric Cancer Study TNM
Study Group. Cancer 64 (12): 2465-81.
Rollag A, Jacobsen CD (1984). Gastric ulcer and risk of cancer. A five-year follow-up
study. Acta Med Scand 216 (1): 105-9.
Roviello F, Marrelli D, de Manzoni G et al. (2003). Italian Research Group for Gastric
Cancer. Prospective Study of peritoneal recurrence after curative surgery for gastric
cancer. Br J Surg 90 (9): 1113-19.
Rudinger SJ, Feith M, Werner M et al. (2000). Adenocarcinoma of the esophagogastric

junction: results of surgical therapy based on antomical/topographic classification in
1,002 consecutive patients. Ann Surg 232 (3): 353-61.
Rusch VW. (2004). Are cancers of the esophagus, gastroesophageal junction, and cardia
one disease, two or several?. Semiol Oncol 31 (4): 444-9.
Rustgi AK, El-Serag HB. (2014). Esophageal carcinoma. N Engl J Med. 371 (26):
2499-509.
Saito T, Kurokawa Y, Takiguchi S, et al. (2015). Accuracy of multidetector-row CT in

diagnosing lymph node metastasis in patients with gastric cancer. Eur Radiol 25 (2):
368-74.
Salgueiro J, Zubillaga M, Goldman C et al. (2004). Review article: is there a link

between micronutrient malnutrition and Helicobacter pylori infection? Aliment
Pharmacol Ther 20 (10): 1029-1034.
Samarasam I, Chandran B.S., Sitaram V et al. (2006). Palliative gastrectomy in

advanced gastric cancer: is it worthwile? ANZ J Surg 76 (1-2): 60-63.
Samloff IM, Liebman WM (1973). Cellular localization of group II pepsinogens in

human stomach and duodenum by immunoflourescence. Gastroenterology 65 (1): 36-
42.
188
Samloff IM, Stemmerman GN, Heilbrun LK, et al. (1986). Elevated serum pepsinogen I
and II levels differ as risks factors for duodenal ulcers and gastric ulcer.
Gastroenterology 90 (3): 570-576.
Samloff IM, Varis K, Ihamaki T, et al. (1982). Relationships among serum pepsinogen I
serum pepsinogen II and gastric mucosal histology. Gastroenterology 83 (1Pt 2): 204-
209.
Sakamoto J, Nakazato H, Teramukai S, et al. (1996) Association between preoperative

plasma CEA levels and the prognosis of gastric cancer following curative resection.
Surg Oncol 5 (3): 133-9.
Sakuma K, Chong JM, Sudo M, et al. (2004). High-density methylation of p14ARF and
p16INK4A in Epstein-Barr virus-associated gastric carcinoma. Int J Cancer 112 (2):
273-8.
Sarela AI, Lefkowitz R,Brennan MF et al. (2006). Selection of patients with gastric
adenocarcinoma for laparoscopic staging. Am J Surg 191 (1): 134-8.
Schneider BG, Bravo JC, Roa JC et al. (2000). Microsatellite instability, prognosis and
metastasis in gastric cancers from a low risk population. Int J Cancer 89 (5): 444-452.
Sekikawa A, Fukui H, Maruo T et al. (2014). Diabetes mellitus increases the risk of
early gastric cancer development. Eur J Cancer 50 (12): 2065-71.
Shen B, Ormsby AH, Shen C et al. (2002). Cytokeratin expression patterns in nocardia,
intestinal metaplasia-associated gastric adenocarcinoma: implication for the evaluation
of intestinal metaplasia and adenocarcinoma: implication for the evaluation of intestinal
metaplasia and tumors at the esophagogastric junction. Cancer 94 (3): 820-31.
Shen Y, Kang HK, Jeong YY, et al. (2011); Evaluation of early gastric cancer at
multidetector CT with multiplanar reformation and virtual endoscopy. Radiographics
31 (1): 189-99.
Shinohara T, Ohyama S, Yamaguchi T et al. (2005). Clinical Value of multidetector

row computed tomography in detecting lymph node metastasis of early gastric cancer.
Eur J Surg Oncol 31 (7): 743-48.
189
Shiraishi N, Sato K, Yasuda K et al. (2007). Multivariate prognostic study on large

gastric cancer. J Surg Oncol 96 (1): 14-8.
Siewert JR, Feith M, Stein HJ (2005). Biologic and clinical variations of

adenocarcinoma at the esophago-gastric junction: relevance of a topographic-anatomic
subclassification. J Surg Oncol 90 (3): 139-46.
Smith MG, Hold GL, Tahara E et al. (2006) Cellular and mollecular aspectos of gastric
cancer. World J Gastroenterol 12 (19): 2979-2990.
Sobin L, Gospodarowisz M, Wittekind C (2009). TNM classification of malignant

tumors. New york: Wiley.
Stephens MR, Lewis WG, White S et al. (2005). Prognostic significance of alarm
symptoms in patients with gastric cancer. Br J Surg 92 (7): 840–846.
Stewart B, Kleihues P. (2003). World Cancer Report, International Agency for

Research on Cancer Press, Lyon France. p.194.
Straif K, Chambless L, Weiland SK, et al. (1999) Occupational risk factors for mortality
from stomach and lung cancer among rubber workers: an analysis using internal
controls and refined exposure assessment. Int J Epidemiol 28 (6): 1037-43.
Stock M, Otto F (2005) Gene deregulation in gastric cancer. Gene 360 (1): 1-19.
Subbannayya Y, Mir SA, Renuse S et al. (2015). Identification of differentially

expressed serum proteins in gastric adenocarcinoma. J Proteomics 127 (Pt A): 80-8.
Tabernero J, Macarulla T, Ramos FJ (2005). Novel targeted therapies in the treatment

of gastric and esophageal cancer. Ann Oncol 16 (11): 1740-8.
Tabuchi Y, Deguchi H, Imanishi K, et al. (1990). Immunohistochemical studies on the

main entrance route of CA19.9 into the peripheral venous blood of gastric cancer
patients. Correlation with CA19.9 levels in peripheral and portal blood. Cancer 66 (7):
1529-33.
190
Tahara E (2004). Genetic pathways of two types of gastric cancer. IARC Sci Publ 157:
327- 349.
Takeno S, Hashimoto T, Maki K, et al. (2014). Gastric cancer arising from the remnant
stomach after distal gastrectomy: a review. World J Gastroenterol 20 (38): 13734-40
Talley NJ, Weaver AL, Tesmer DL et al. (1993). Lack of discriminal value of dyspepsia
subgroups in patients referred for upper endoscopy. Gastroenterology 105 (5): 1378-
1386.
Takahashi Y, Takeuchi T, Sakamoto J, et al. (2003). The usefulness of CEA and/or

CA19-9 in monitoring for recurrence in gastric cancer patients: a prospective clinical
study. Gastric Cancer 6 (3): 142-5.
Take S, Mizuno M, Ishiki K et al. (2005). The effect of eradicating helicobacter pylori
on the development of gastric cancer in patients with peptic ulcer disease. Am J
Takeuchi H, Kakeji Y, Tokunaga E,et al. (2000). Prediction of recurrence after curative
resection of gastric carcinoma invading the muscularis propria: a multivariate analysis.
Gastric Cancer 3 (1): 28-32.
Tamura T, Inagawa S, Hisakura K, et al. (2012). Evaluation of serum high-density

lipoprotein cholesterol levels as a prognostic factor in gastric cancer patients. J
Gastroenterol Hepatol 27 (10): 1635-40.
Tegels JJ, De Maat MF, Hulsewé KW (2014). Improving the outcomes in gastric cancer
surgery. World J Gastroenterol 20 (38): 13692-704.
Tersmette AC, Offerhaus GJ, Tersmette KW, et al. (1990). Meta-analysis of the risk of
gastric stump cancer: detection of high risk patient subsets for stomach cancer after
remote partial gastrectomy for benign conditions. Cancer Res 50 (20): 6486-9.
Theuer CP, Kurosaki T, Ziogas A et al. (2000). Asian patients with gastric carcinoma in
the United States exhibit unique clinical features and superior overall and cancer
specific supervival rates. Cancer 89 (9): 1883-92.
191
Thye T, Burchard GD, Nilius M, Müller-Myhsok B, Horstmann RD (2003).

Genomewide linkage analysis identifies polymorphism in the human interferon-gamma
receptor affecting Helicobacter pylori infection. Am J Hum Genet 72 (2): 448-53.
Tocchi A, Costa G, Lepre L, et al. (1998). The role of serum and gastric juice levels of
carcinoembryonic antigen, CA19.9 and CA72.4 in patients with gastric cancer. J
Cancer Res Clin Oncol 124 (8): 450-455.
Tricker AR. (1997). N-nitroso compounds and man: sources of exposure, endogenous
formation and occurrence in body fluids. Eur J Cancer Prev 6 (3): 226-68.
Trotter JM, Balamurugan R, Dear KL (2015). Non-centralised service for palliative

stenting of malignant gastric outlet obstruction. Ann R Coll Surg Engl. 97 (1): 32-4.
Tsenduren T, Jun SM, Mian XH (2006). Usefulness of endoscopic ultrasonography in

preoperative TN Staging of gastric cancer. World J Gastroenterol 12 (1): 43-7.
Tsugane S, Sasazuki S. (2007). Diet and the risk of gastric cancer: review of
epidemiological evidence. Gastric Cancer 10 (2): 75-83.
Turati F, Tramacere I, La Vecchia C, Negri E (2013). A meta-analysis of body mass

index and esophageal and gastric cardia adenocarcinoma. Ann Oncol. 24 (3): 609-17.
Tuyurs AJ, Kaaks A, Haelterman M, et al. (1992) Diet and gastric cancer: A case
control study in Belgium. Int J Cancer 51 (1): 1-6.
Uemura N, Mukai T, Okamoto S et al. (1997). Effect of Helicobacter pylori eradication

on subsequent development of cancer after endoscopic resection of early gastric cancer.
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 6 (8): 639-42.
Uemura N, Okamoto S, Yamamoto S (2001). H. pylori infection and the development

of gastric cancer. N Engl J Med 345 (11): 784-789.
Uña E (2009). Gastric cancer: predictors of recurrence when lymph-node dissection is

inadequate. World J Surg Oncol 7: 69.
192
Ushiku T, Uozaki H, Shinozaki A, et al. (2009). Glypican 3-expressing gastric

carcinoma: distinct subgroup unifying hepatoid, clear-cell, and alpha-fetoprotein-
producing gastric carcinomas. Cancer Sci 100 (4): 626-32.
Van Beek J, zur Hausen A, Klein Kranenbarg E, et al. (2004). EBV-positive gastric
adenocarcinomas: a distinct clinicopathologic entity with a low frequency of lymph
node involvement. J Clin Oncol 22 (4): 664-70.
Van Cutsem E, Moiseyenko VM, Tjulandin S et al. (2006). Phase III Study of docetaxel
and cisplatin plus fluorouracil compared with cisplatin and fluorouracil at first -line
therapy for advanced gastric cancer: a report of the V325 group. J Clin Oncol 24 (31):
4991-7.
Van de Velde CJH (2008) Current role of surgery and multimodal treatment in localized
gastric cancer. Ann Oncol 19 (suppl 5): v93-v98.
Van Krieken JH, Sasako M, vande Velde et al. (2001). Pronostic factors in cancer. New
Cork: Wiley-Liss; pp.251-265.
Vakil N, Moayyedi P, Fennerty MB et al. (2006). Limited value of alarm features in the
diagnosis of upper gastrointestinal malignancy: systematic review and meta-analysis.
Gastroenterology 131 (2): 390–401.
Vauhkonen M, Vauhkonen H, Sipponen P (2006). Pathology and molecular biology of

gastric cancer. Best Pract Res Clin Gastroenterol 20 (4): 651-74.
Villafranca E, Arista J, Meiriño R, Dueña MT, Marcos M (2001). Factores pronósticos

del carcinoma gástrico. ANALES Sis San Navarra 24 (Suppl 1): 111-20.
Volinia S, Calin GA, Liu CG et al. (2005). A microRNA expression profiles classify
human solid tumors defines cancer gene targets. Proc Natl Acad Sci 103 (7): 2257-
2261.
Wagner A, Grothe W, Behl S et al. (2005). Chemotherapy for advanced gastric cancer.
Cochrane Database Syst Rev (2): CD004064.
193
Wakelin SJ, Deans C, Crofts TJ et al. (2002). A comparison of computerized

tomography, laparoscopic ultrasound and endoscopic ultrasound in the preoperative
staging of eosophago-gastric carcinoma. Eur J Radiol 41 (2): 161-7.
Wallace MB, Durkalski VL, Vaughan J et al. (2001). Age and alarm symptoms do not
predict endoscopic findings among patients with dyspepsia: a multicentre database
study. Gut 49 (1): 29–34.
Wanebo HJ, Kennedy BJ, Chemiel J et al. (1993). Cancer of the stomach: a patient care
study by the American College of Surgeon. Ann Surg 218 (5): 583-92.
Wang HH, Jansson JG, Ducatman BS. (1991). Brushing citology of the upper
gastrointestinal tract. Obsolet or not?. Acta Cytol 35 (2): 195-8.
Wang HM, Huang CM, Zheng CH (2012). Tumor size as a prognostic factor in patients
with advanced gastric cancer in the lower third of the stomach. World J Gastroenterol
18 (38): 5470-5.
Wang Y, Shen C, Ge J et al. (2015). Regular aspirin use and stomach cancer risk in
China. Eur J Surg Oncol 41 (6): 801-4.
Watt I, Stewart I, Anderson D, et al. (1989). Laparoscopy, ultrasound and computed

tomography in cancer of the esophagus and gastric cardia: a prospective comparison for
detecting intra-abdominal metastases. Br J Surg 76 (10): 1036-9.
Webb A, Cunningham D, Scarffe JH et al. (1997) Randomized trial comparing

epirubicin, cisplatin and fluorouracil versus fluorouracil, doxorubicin and methotrexate
in advanced esophagogastric cancer. J Clin Oncol 15 (1): 261-7.
Webb A, Scout-Mackie P, Cunningham D, et al. (1996). The prognostic value of serum

and inmunohistochemical tumour markers in advance gastric cancer. Eur J Can 32 (A):
63-8.
Williams CD. (2013). Antioxidants and prevention of gastrointestinal cancers. Curr

Opin Gastroenterol 29 (2): 195-200.
194
Wils JA, Klein HO, Wagener DJ et al. (1991). Sequential high-dose methotrexate and
fluorouracil combined with doxorubicin – a step ahead in treatment of advanced gastric
cancer: a trial of the European Organization for Research and Treatment of Cancer
Gastrointestinal Tract Cooperative Group. J Clin Oncol 9 (5): 287-31.
Wong BC, Ching CK, Lam SK, et al. (1998). Differential north to south gastric cancer-
duodenal ulcer gradient in China. China Ulcer Study Group. J Gastroenterol Hepatol 13
(10): 1050.
Wong BC, Lam SK, Wong WM et al. (2004). Helicobacter pylori eradication to prevent
gastric cancer in high-risk region of China randomized controlled trial. JAMA 291 (2):
187-94.
Woo HD, Park S, Oh K (2014). Diet and cancer risk in the Korean population: a meta-
analysis. Asian Pac J Cancer Prev. 15 (19): 8509-19.
Worthley DL, Phillips KD, Wayte N, et al. (2012). Gastric adenocarcinoma and
proximal polyposis of the stomach (GAPPS): a new autosomal dominant syndrome. Gut
61 (5): 774-9.
Wu CX, Zhu ZH (2014). Diagnosis and evaluation of gastric cancer by positron

emission tomography. World J Gastroentrol 20 (16): 4574 - 85.
Wu CY, Wu MS, Kuo KN, et al. (2010) Effective reduction of gastric cancer risk with
regular use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in Helicobacter pylori-infected
patients. J Clin Oncol 28 (18): 2952-7.
Wu Ch X, Zhu ZH (2014). Diagnosis and evaluation of gastric cancer by positron

emission tomography. World J Gastroenterol 20 (16): 4574-4588.
Wu MS, Shun CT, Wu CC (2000). Epstein-Barr virus-associated gastric carcinomas:

relation to H. pylori infection and genetic alterations. Gastroenterology 118 (6): 1031-8.
Wunder C, Churin Y, Winau F et al. (2006). Cholesterol glucosylation promotes

immune evasion by Helicobacter pylori. Nat Med 12: 1030-8.
195
Wynder EL, Kmet J, Dungal N, Segi M (1963). An epidemiological investigation of

gastric cancer. Cancer 16: 1461-96.
Xia L, Zhang D, Du R et al. (2008). miR-15b and miR-16 modulate multidrug

resistence by targeting BCL-2 in human gastric cancer cells. Int J Cancer 123: 372-379.
Yajima K, Kanda T, Ohashi M et al. (2006). Clinical and diagniostic significance of

preoperative computed tomography findings of ascites in patients with advanced gastric
cancer. AM Surg 192 (2): 185-190.
Yamamura Y, Nakajima T, Ohta K et al. (2002). Determining prognostic factors for

gastric cancer using the regresion tree method. Gastric Cancer 5 (4): 201-207.
Yan C, Zhu ZG, Yan M et al. (2009). Value of multidetector row computed tomography
in the preoperative T an N staging of gastric carcinoma: a large scale chinese study J
Surg Oncol 100 (3): 205-214.
Yanaru-Fujisawa R, Nakamura S, Moriyama T, et al. (2012) Familial fundic gland

polyposis with gastric cancer. Gut 61 (7): 1103-4.
Yang D, Hendifar A, Lenz C et al. (2011). Survival of metastatic gastric cancer:

Significance of age, sex and race/ethnicity. J Gastrointest Oncol 2 (2): 77-84.
Yang DM, Kim HC, Jin W et al. (2007). 64 multidetector-row computed tomography
for preoperative evaluation of gastric cancer: histological correlation. J Comp Assist
Tomogr. 31 (1): 98-103.
Yang P, Zhou Y, Chen B, et al. (2009). Overweight, obesity and gastric cancer risk:
results from a meta-analysis of cohort studies. Eur J Cancer 45 (16): 2867-73.
Ychou M, Duffour J, Kramar A, et al. (2000). Clinical significance and prognostic value
of CA72-4 compared with CEA and CA19.9 in patients with gastric cancer. Dis
Mark.16 (3-4): 105-10.
Yoshioka T, Yamaguchi K, Kubota K et al. (2003). Evaluation of 18F-FDG PET in

patients with a metastatic, or recurrent gastric cancer. J Nucl Med. 44 (5): 690-9.
196
You WC, Zhang L, Yang CS, et al. (1996). Nitrite, N-nitroso compounds, and other
analytes in physiological fluids in relation to precancerous gastric lesions. Cancer
Epidemiol Biomarkers Prev 5 (1): 47-52.
Yu J, He Y, Guo Z. et al. (2014). Age trend of the male to female sex ratio in
surgical gastric cancer patients at a single institution. World J Surg Oncol 12: 269.
Yu JS, Choi SH, Choi WH et al. (2007). Value of nonvisualized primary lesions of
gastric cancer on preoperative MDCT. AJR 189 (6): W315-9.
Yun M, Lim JS, Noh SH, et al. (2005). Lymph node staging of gastric cancer using
(18)F-FDG PET: a comparison study with CT. J Nucl Med. 46 (10): 1582-8.
Zheng GF, Sumanac K et al. (2003). Metaanalysis of the relationship between CagA
seropositivity and gastric cancer. Gastroenterology 125 (6): 1636-44.
Zhou J, Yong WP, Yap CS et al. (2015). An integrative approach identified genes
associated with drug response in gastric cancer. Carcinogenesis 36 (4): 441-51.
Ziegler K, Sanft C, Zimmer T et al. (1993). Comparison of computed tomography,

endosonography, and intraoperative assessment in TN staging of gastric carcinoma. Gut
34 (5): 604-610.
Zintzaras E. (2006) Association of methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR)

polymorphisms with genetic susceptibility to gastric cancer: a meta-analysis. J Hum
Genet 51 (7): 618-24.
Zu H, Wang H, Li C, Kang Y (2015). Clinico-pathological features and prognostic

analysis of gastric cancer patients in different age groups. Hepatogastroenterology 62
(137): 225-30.
197
ANEXO 1
Anexo 1
ANEXO 1
GALERÍA DE IMÁGENES TCMD CON CORRELACIÓN

RADIOPATOLÓGICA:
A continuación mostramos una serie de ejemplos iconográficos representativos

de distintos estadios tumorales clasificados según la 7ª Edición TNM de AJCC/ UICC,
registrados en nuestra base de datos, con énfasis en pacientes particularmente
controvertidos en el diagnóstico radiológico, y otros destacables por su excepcional
interés docente y científico.
CASO 1:
ESTADIAJE CLÍNICO: Tx N0
Estómago distendido mediante contraste oral negativo, sin lograr localizar el

tumor primario gástrico.
La grasa perigástrica se presenta conservada.
Ganglios: 3 formaciones nodulares en curvadura menor gástrica, menores de 6

mm de eje corto, sin características sospechosas, por tanto no significativos.
ESTADIAJE HISTOLÓGICO: pT0 N0
Descripción macroscópica:
Pieza de gastrectomía parcial. Mide abierta 16 x 19 cm de diámetro máximo. La

pieza presenta pliegues engrosados y llamativos a nivel de cuerpo, con aplanamiento de
201
Anexo 1
pliegues y desaparición prácticamente de los mismos a nivel de la zona antral y

prepilórica. Se identifica, a nivel de la zona de transición entre los pliegues llamativos y
aplanamiento de los mismos, una zona levemente irregular y vellosa que sugiere la
presencia de neoplasia.
Diagnóstico anatomopatológico:
Adenocarcinoma gástrico de tipo difuso con células en anillo de sello, ulcerado,

que afecta a porciones mas superficiales de estrato muscular, localizado en curvadura
menor, sin metástasis ganglionar en ganglios aislados (ypT0N0).
Informe ampliado:
- Mide aproximadamente 1 cm la zona tumoral encontrada.
- Pobremente diferenciado grado 3 (difuso con células en anillo de sello).
- Márgenes quirúrgicos no afectados.
- No invasión vascular o perineural.
- Presencia de metaplasia intestinal en zona próxima al tumor.
- Gastritis crónica superficial intensa con componente folicular en amplios territorios
gástricos no tumorales.
- Respuesta al tratamiento. Respuesta parcial con predominio de nidos tumorales sobre
la fibrosis (GRT-4 de MANDARD).
- Inmunohistoquímica: H-E (hematoxilina-eosina); CK (citokeratina) AE1/AE3 (+); p53
(-); ki67 (+) en 60% de células tumorales; VEGF (-); S100 (-); Her-2 = 0 (negativo).
Ganglios negativos.
202
Anexo 1
Figuras A1 y A2.- Imágenes axiales de TAC en decúbito prono sin evidencia de tumor
primario ni de adenopatías patológicas
Cortesía de la Unidad de Radiología. Complejo Hospitalario de Jaén.
203
Anexo 1
Figuras A3 y A4.- Imágenes de la pieza macroscópica:

- Pieza abierta mostrando ausencia de pliegues en antro y área irregular vellosa
- Gastrectomía subtotal
Cortesía de la Unidad de Cirugía General. Complejo Hospitalario de Jaén.
204
Anexo 1
Figura A5.- Tinción inmunohistoquímica para CK AE1/ AE3: patrón adenocarcinoma

tipo difuso (10x)
Cortesía de la Unidad de Anatomía Patológica. Complejo Hospitalario de Jaén.
Figura A6.- Tinción inmunohistoquímica para CK AE1/AE3: patrón de

adenocarcinoma difuso (10x)
205
Anexo 1
Figura A7.- Tinción inmunohistoquímica de H-E: patrón tipo adenocarcinoma difuso

(10x)
CASO 2:
Moderada distensión de cámara gástrica, sin conseguir objetivar engrosamiento

parietal ni área de captación patológica de contraste iv.
Ganglios:
- 4 en curvatura menor (< 6 mm de eje corto).
- varios peripancreáticos, en raíz del meso y retroperitoneales rodeando salida de arteria
mesentérica superior y tronco celíaco, de tamaño no significativo.
206
Anexo 1
ESTADIAJE HISTOLÓGICO: pT1b N0
Estómago:
Se recibe pieza de gastrectomía de 13 x 10 cm de diámetro máximo que viene
completamente abierta, mostrando en ambos extremos una zona grapada que parece
corresponder a márgenes quirúrgicos. En un área de aproximadamente 3 cm, la mucosa
es de aspecto micronodular y anfractuosa, de tonalidad blanco-grisácea, de consistencia
aumentada, con borramiento total de pliegues en una extensión aproximada de 7,5 cm.
Estómago (Gastrectomía subtotal):

- Adenocarcinoma indiferenciado, con componente en anillo de sello, de 3 cm de
diámetro aproximado, que infiltra la submucosa antral. Invasión linfovascular no
determinante. Ausencia de invasión perineural.
Resto de informe histológico:

- Márgenes quirúrgicos: libres de tumor.
- Otros hallazgos: gastritis crónica folicular.
- Grado de regresión tumoral moderada: 2 (protocolo CAP 7ª edición 2009).
- Clasificación patológica PTNM: pT1bNoMx.
Ganglios locorregionales: todos negativos.
207
Anexo 1
Figuras A8, A9 y A10.- Imágenes axiales de TAC: estómago con distensión subóptima sin
evidencia de tumor primario ni de metástasis (ganglionares ni sistémicas)
208
Anexo 1
Figura A11.- Correlación quirúrgica: pieza de gastrectomía subtotal

Cortesía de la Unidad de Cirugía. Complejo Hospitalario de Jaén.
Figura A12.- Tinción inmunohistoquímica para CK AE1/AE3: detalle de células en anillo de

sello (20x)
209
Anexo 1
CASO 3
Estómago: pese a haber realizado protocolo de hidrodistensión, sin evidencia de lesión

focal captadora de contraste iv significativa de pared gástrica.
3 Ganglios milimétricos (el mayor 5 mm) en encrucijada antroduodenal.
Pieza gástrica que viene abierta longitudinalmente por el borde curvadura

mayor, una vez abierta la pieza mide de diámetros máximos 12 x13,5 cm. Igualmente se
identifica margen quirúrgico sugestivamente duodenal que se secciona realizándose
tomas representativas del mismo obviando los elementos de sutura que aparecen, se
identifica a nivel de curvadura menor una zona ulcerada, alargada de 2 cm de
diámetro máximo y que alrededor presenta mucosa de aspecto irregular en una
extensión máxima de 3 cm.
Estómago:
- Adenocarcinoma gástrico de células en anillo de sello (difuso) que infiltra submucosa
y porciones más superficiales de la muscular (pT2).
- Amplia diseminación a través de submucosa.
- Márgenes quirúrgicos no afectados.
- No invasión vascular ni perineural.
- Marcada reacción linfoide, con formación de nódulos linfoides en submucosa.
Ganglios regionales negativos.
210
Anexo 1
Figuras A13 y A14.- Imágenes transversales a nivel de fundus y cuerpo con apariencia
gástrica no concluyente para tumor
211
Anexo 1
Figuras A15 y A16.- Imágenes transversales a nivel de cuerpo distal y antro sin lesión
focal valorable
212
Anexo 1
Figura A17.- Imagen quirúrgica de la pieza exhibiendo el área patológica antral

213
Anexo 1
Figura A18.- Tinción inmunohistoquímica H-E mostrando las típicas células en anillo
de sello del patrón tipo difuso (20x) y Figura A19.- Tinción inmunohistoquímica H-E
que evidencia patrón difuso (4x)
CASO 4:
ESTADIAJE CLÍNICO: T2 N0
Mínimo engrosamiento focal de curvatura menor gástrica (10 mm) con respeto
de la grasa perigástrica, compatible con diagnóstico clínico.
Hallazgos compatibles con neoformación gástrica en curvatura menor antral
estadio T2 N0 M0.
214
Anexo 1
Estómago: Pieza de gastrectomía que viene abierta sugestivamente por curvadura

mayor. Viene parcialmente abierta y mide de diámetros máximos 16 x 10 cm. Se orienta
la pieza y se identifica a nivel de lo que parece corresponder a antro y a 4 cm del
extremo pilórico de la pieza, una ulceración amplia de límites irregulares y de 1.5 cm de
diámetro máximo.
Adenocarcinoma gástrico antral de tipo intestinal pobremente diferenciado con

áreas difusas amplias y focal presencia de células en anillo de sello.
Informe completo:
- Infiltra profundamente hasta subserosa (pT3).
- Sin afectación de margen de peritoneo visceral.
- Sin afectación de márgenes proximal y distal.
- Imágenes de invasión linfovascular.
- Imágenes de invasión perineural.
- Patrón inmunohistoquímico: VEGFR (-); P-53 (+) en células tumorales; KI-67 en 60%
de células tumorales; Herceptest Valor = 0 (negativo).
Ganglios negativos (paracardial derechos: 11, paracardial izquierdo: 8, curvatura

mayor: 8, subpilóricos: 4, coronaria estomáquica: 1, hepática común: 5, celíacos: 9,
esplénica: 3).
Ganglios positivos: 3 de 11 sobre arteria gástrica izquierda.
215
Anexo 1
Figuras A20, A21 y A22.- Imágenes axiales y reconstrucción coronal de TC mostrando

aparente engrosamiento focal curvatura menor y alteración de la grasa rodeando a serosa de
curvatura mayor
216
Anexo 1
Figuras A23, A24 y A25.- mostrando ganglios paracardiales, en curvatura menor y coronaria
estomáquica
217
Anexo 1
Figuras A26 y A27.- Imágenes de pieza macroscópica (gastrectomía total) y detalle del
tumor
218
Anexo 1
Figura A28.- Tinción inmunohistoquímica H-E: adenocarcinoma subtipo intestinal (4x)

y Figura A29.- Tinción inmunohistoquímica H-E: detalle del mismo (10x)
219
Anexo 1
Figura A30.- Tinción inmunohistoquímica de CK AE1/AE3: adenocarcinoma subtipo

intestinal (4x) y Figura A31.- Tinción inmunohistoquímica de CK AE1/AE3: detalle
del mismo (10x)
220
Anexo 1
CASO 5:
Engrosamiento del antro gástrico de 63 mm de eje longitudinal y 12 mm de

grosor, con mínima afectación de la grasa periférica.
No se observan adenopatías perigástricas ni retroperitoneales sospechosas de
malignidad.
Estómago: Pieza de gastrectomía que viene abierta midiendo 17 x 15,5 cm, y

presentando en su cara mucosa una lesión ulcerada de bordes sobreelevados de 5 cm de
diámetro situada a 3 cm del borde quirúrgico distal y 8,5 cm del borde quirúrgico
proximal. Dicha lesión parece infiltrar todo el espesor de la pared al corte.
Diagnóstico anatomopatológico: pT3 N2
Estómago (Gastrectomía 4/5): Adenocarcinoma de tipo intestinal, pobremente

diferenciado de región antral, que infiltra todo el espesor de la pared gástrica llegando a
tejido adiposo (pT3).
Informe ampliado:
- Bordes quirúrgicos libres.
- Presencia de invasión perineural y linfovascular.
- Perfil inmunohistoquímico:
P-53: 80% de células positivas; VEGF: 20% de células positivas (tinción citoplásmica);
Intensidad: Débil; Sobreexpresión del gen C-erb-2: NEGATIVO (0); Ki-67: 10%.
Ganglios Linfáticos presentes en tejido adiposo de curvadura menor: Metástasis de

Adenocarcinoma en 4 (1 subpilórico y en curvatura menor 3 adenopatías aisladas): pN2.
221
Anexo 1
Figuras A32 y A33.- Imágenes axiales de TCMD: muestra engrosamiento y realce

mural, con afectación de la grasa transmural antral
222
Anexo 1
Figura A34.- Pieza macroscópica al completo

223
Anexo 1
Figuras A35 y A36.- Tinción inmunohistoquímica de H-E: adenocarcinoma variante

intestinal (4x) y tinción inmunohistoquímica de H-E: detalle del anterior (10x)
224
Anexo 1
Figura A37.- Tinción inmunohistoquímica de tinción CK AE1/AE3: valoración de

glándulas tumorales (4x)
Figura A38.- Tinción inmunohistoquímica de H-E: valoración de glándulas tumorales y

de tejido necrótico (4x)
225
Anexo 1
Figura A39.- Tinción inmunohistoquímica de H-E: detalle del tejido necrótico (10x)
CASO 6:
Engrosamiento parietal de toda la cámara gástrica, de predominio en antro (15 -

18 mm), con mínimo desdibujamiento de la grasa entre antro y segmento hepático 3 y
adyacente a porción media de curvadura mayor.
Ganglios:
- 4 formaciones nodulares en curvatura menor gástrica, la mayor de 7 mm;
- 4 en curvadura mayor, de 5 mm proximal y otras 3 distales, similares o menores.
Remitido "Estómago y Bazo": Pieza de gastrectomía que incluye adherido bazo,

presenta diámetros mayores de 15 y 23 cm. Una vez abierta se separa bazo que mide de
diámetro máximo 9 cm y se secciona seriadamente, no apreciándose alteraciones
relevantes a nivel esplénico. Se realizan tomas de hilio esplénico, así como de la zona
226
Anexo 1
en contacto con el estómago. La pieza gástrica presenta pliegues engrosados y

llamativos sobre todo a nivel de curvadura mayor, con rigidez y engrosamiento de la
pared, que llama la atención a nivel de extremo más duodenal, donde el grosor de la
pared llega a 1,5 cm.
Gastrectomía y esplenectomía:
1) Bazo sin alteraciones relevantes ni afectación neoplásica.
2) Estómago con adenocarcinoma gástrico de tipo difuso, que afecta a todas las capas
hasta llegar a afectar a peritoneo (pT4) y afecta extensamente a toda la pieza gástrica.
Informe completo:
- Tipo difuso pobremente diferenciado con células en anillo de sello.
- Imágenes de permeación linfovascular.
- Imágenes de invasión perineural.
- Margen esofágico no afectado.
Ganglios positivos: 5 en gástrica izquierda, 1 subpilórico, 3 en coronaria estomáquica y

3 en hilio esplénico.
227
Anexo 1
Figuras A40, A41 y A42.- Imágenes de TAC axiales, en estudio de extensión:

valoración T
228
Anexo 1
Figuras A43, A44 y A45.- Imágenes transversales de TAC de extensión: valoración N (grupos
ganglionares 3, 6 y 11)
229
Anexo 1
Figura A46.- Tinción inmunohistoquímica CK AE1/AE3: patrón de adenocarcinoma

tipo difuso (4x)
Figura A47.- Tinción inmunohistoquímica CK AE1/AE3: detalle de adenocarcinoma

tipo difuso (10x)
230
Anexo 1
CASO 7:
Figuras A48, A49 y A50.- Imágenes de TAC en reconstrucción sagital y axial, evidenciando el
engrosamiento y aumento de realce adyacente a sutura de anastomosis quirúrgica
231
Anexo 1
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO:
Engrosamiento parietal asimétrico en anastomosis esófagoyeyunal, que se

extiende a tercio distal de esófago torácico: Recidiva de adenocarcinoma tipo difuso
confirmado histológicamente por biopsia.
Figura A51.- Tinción inmunohistoquímica H-E: adenocarcinoma tipo difuso (10x)

CASO 8:
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO:
TAC: lesión compatible por su semiología radiológica con tumor submucoso, bien
delimitado, con realce homogéneo, sin calcio macroscópico.
DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO:
Resección segmentaria antral de 5 cm de diámetro máximo, que muestra

tumoración de color blanquecina y que mide 2.5 cm de diámetro máximo, de
localización submucosa.
232
Anexo 1
Seudotumor, fibroso calcificante. Se trata de una tumoración de características

benignas. Presenta un componente fibroblástico hipocelular, con plasmocitos y
linfocitos, y calcificaciones psamomatosas y distróficas. Inmunohistoquímicamente:
positividad con vimentina; actina y desmina (-); glicoproteína CD117 o C-KIT,
característico de tumores estromales (-); ALK (proteína con función kinasa del linfoma
anaplásico) característicamente (-). La negatividad constante de ALK se usa como
argumento contra la teoría de que el pseudotumor inflamatorio calcificante sea tumor
miofibroblástico inflamatorio "quemado".
Figuras A52 y A53.- Imágenes TC en plano coronal y sagital mostrando la lesión

benigna focal antral submucosa
233
Anexo 1
Figura A54.- Tinción inmunohistoquímica H-E (4x): muestra extenso componente

fibroblástico, con infiltrado linfoplasmocitario (margen inferior derecho) y 3 cuerpos de
psamoma (margen lateral izquierdo)
Figura A55.- Tinción inmunohistoquímica (10x) de H-E: detalle del tejido rico en
colágeno y fibroblastos.
234
Anexo 1
CASO 9:
Estadio IV:
Paciente con hepatomegalia a expensas de múltiples lesiones focales

hipovasculares en relación con metástasis múltiples; abundante líquido libre
intraperitoneal compatible con carcinomatosis peritoneal.
Figura A56.- Imagen TC en plano coronal que demuestra la gran hepatomegalia

tumoral, estómago de retención secundario a tumor antropilórico y signos de
carcinomatosis peritoneal
235
Anexo 1
CASO 10:
Estómago (Gastrectomía Total): Tumor Rabdoide Maligno/Adenocarcinoma de

morfología rabdoide (G-4), que infiltra todo el espesor de la pared gástrica con
extensión a tejido adiposo perigástrico de forma masiva (pT4b).
* Infiltra ángulo de Treitz, colon transverso, hilio y parénquima esplénico.
* Invasión linfovascular y perineural.
Figuras A57 y A58
236
Anexo 1
Figuras A57 y A58.- TC prequirúrgico (imagen en plano axial y coronal): tumoración

de características agresivas con gran componente exofítico gástrico
Cortesía de la Unidad de Radiología. Complejo Hospitalario de San Agustín.
Reproducida con permiso.
Figura A59.- Pieza macroscópica al completo, incluyendo estómago, bazo y parte de

intestino delgado y grueso
237
Anexo 1
Figura A60.- TC postquirúrgico de control: reconstrucción 3D

Figura A61.- Tinción inmunohistoquímica H-E (4x): Adenocarcinoma de morfología rabdoide

infiltrando todo el espesor de la pared gástrica
Cortesía de la Anatomía Patológica. Complejo Hospitalario de Jaén.
238
Anexo 1
Figura A62.- Tinción inmunohistoquímica H-E (10x): detalle de celularidad de tumor rabdoide
maligno
Figura A63.- Tinción inmunohistoquímica H-E (20x): detalle de células de adenocarcinoma de

morfología rabdoide
239
Lista de Figuras
ANEXO 2
Abreviaturas
241
Anexo 2 Abreviaturas
ANEXO 2
Abreviaturas
A continuación se describen las abreviaturas y los acrónimos utilizados en este

manuscrito.
ADN: ácido desoxirribonucleico

AINE: antiinflamatorio no esteroideo
AJCC: American Joint Comitte on Cancer
ALK: proteína con función kinasa del linfoma anaplásico
anast/anastomót.: boca anastomótica gástrica
ap: anatomía patológica o histología
AP-PA: anteroposterior-posteroanterior
APC: adenomatosis poliposis coli (gen de poliposis adenomatosa familiar)
ARN: ácido ribonucleico
BSC: best supportive care (mejor tratamiento de soporte)
Cap: College American Pathologist
Cape: capecitabina
cat: categoría
C: cisplatino
CDH1: e-cadherina
CEA: antígeno carcinoembrionario
CG: cáncer gástrico
C.H.: Complejo Hospitalario
CIE: Clasificación Internacional de Enfermedades
CIV: contraste intravenoso
c-Kit: glicoproteína CD117
CK: citokeratina
243
COSMIC: Catalog of Somatic Mutation in Cancer

COX: ciclooxigenasa
CF: cistplatino-5 FU
cm: centímetros
CTNNB1: beta-catenina
CTP-11: irinotecán
CX: cisplatino-metotrexato
D: docetaxel
DCF: docetaxel-cisplatino -FU
DM: diabetes mellitus
ESMO: Sociedad Europea de Oncología Médica
E: epirrubicina
ec: estadio clínico (entendido como estadio radiológico por TC)
ECF: epirrubicina-cisplatino-5 FU
ECX: epirrubicina-cisplatino-capecitabina
EGC: early gastric cancer o cáncer gástrico precoz
EGRF: receptor del factor de crecimiento epidérmico
Entero-RM: entero-resonancia magnética
EOX: epirrubicina-oxaliplatino-capecitabina
EOF: epirrubicina- oxaliplatino-5 FU
ERRC1: reparación de la escisión transversal complementación tipo 1
EUS: ecoendoscopia
FAMTX: 5 FU-adriamicina-metotrexato
FDA: Federación Alimentaria y Drogas de EEUU
5-FU: 5-fluorouracilo
G: grado
G- E: gastroesofágica
GI: gastrointestinal
GIST: tumor estromal
GRE: eco de gradiente
GRT: grado regresión tumoral
GV: gastroscopia virtual
H. pylori: Helicobacter pylori
H-E: hematoxilina eosina
244
HER 2: gen c-erbB-2 (factor de crecimiento epidérmico humano-2)

HTA: hipertensión
IARC: International Agency Research Cancer (Agencia internacional Investigación
contra el Cáncer)
INDEF: índice de defunción
IL: interleukina
IMC: índice de masa corporal
IF: irinotecán-ácido polínico
i.v.: intravenoso
IRT: radioterapia de intensidad modulada
LOH: pérdida heterocigosidad
LV: leucovorín
MALT: subtipo de linfoma tipo B asociado a mucosas
mARN: microARN
MSI: inestabilidad de microsatélites
NCCN: National Comprehensive Cancer Network
N: estadiaje ganlionar
N +: ganglios positivos para células tumorales
N -: ganglios negativos para células tumorales
NCCN: Nacional Comprehensive Cancer Network (Guía Americana Contra el Cáncer
Americana)
MIP: proyección de máxima intensidad
MPR: reconstrucción multiplanar
OncomiR: oncomir (microRNA asociado a carcinogénesis)
OMS: Organización Mundial de la Salud
OR: Odds Ratio
pTNM: estadio patológico TNM
PERCIST: PET Response Criteria in Solid Tumors
PELF: cisplatino-epirubicina-leucovorín-5-FU
PET: Positron Emission Tomography
pT: Estadiaje histológico T
PTV: volumen blanco planificado
QT: quimioterapia
RCA: Registro Cáncer de Andalucía
245
RM: Resonancia Magnética Nuclear

SEER: Surveillance, Epidemiology, End Results Program (National Cancer Institute)
S-1: fluoropirimidina
SG: supervivencia global
SLE: supervivencia libre de enfermedad
SUV: Standardized Uptake Values
T: tamaño tumoral o invasión parietal
T (equipo RM): Tesla
TCMD: TC multidetector o multicorte
TIL: leucocitos infiltrantes del tumor
TS: timidilato sintetasa
TNM: estadiaje tumoral (tamaño, ganglios, metástasis)
TP53: proteína tumoral P53
UH: Unidades Hounsfield
UICC: International Union Against Cancer
UFT: fluoropirimidina oral
VEGF: factor de crecimiento vascular endotelial
VR: reconstrucción de volumen
Vx: volumen irradiado a determinada dosis
246
ANEXO 3
Lista de Figuras
Anexo 3 Lista de Figuras
ANEXO 3
Lista de Figuras
1. INTRODUCCIÓN:
Figura 1.1.- Incidencia estimada de Cáncer Gástrico en varones en el año

2012 .................................................................................................... 5
Figura 1. 2.- Incidencia estimada de Mortalidad por Cáncer Gástrico en
varones en el año 2012 ....................................................................... 6
Figura 1.3.- Incidencia estimada de Cáncer Gástrico en mujeres en el año
2012 .................................................................................................... 6
Figura 1.4.- Incidencia estimada de Mortalidad por Cáncer Gástrico en mujeres
en el año 2012 .................................................................................... 7
Figura 1.5.- Clasificación de Borrmann basada en el aspecto tumoral .................. 25
Figura 1.6.- Clasificación de la Sociedad Japonesa de Gastroenterología
Endoscópica ....................................................................................... 26
Figura 1.7.- Clasificación de Siewert y Stein para adenocarcinomas
localizados a nivel de la unión esofagogástrica ................................. 37
Figura 1.8.- Esquema de los territorios ganglionares según la Asociación
Japonesa Contra el Cáncer Gástrico ................................................... 45
Figura 1.9.- Esquema general del manejo del cáncer gástrico ............................... 53
4. RESULTADOS:
Figura 4.1.- Gráfico representativo de la variable sexo ......................................... 85

Figura 4.2.- Gráfico representativo de la variable edad ......................................... 86
249
Figura 4.3.- Representación gráfica de porcentaje válido por localización

Tumoral .............................................................................................. 86
Figura 4.4.- Representación gráfica de la localización tumoral agrupada por
categorías............................................................................................ 87
Figura 4.5.- Representación gráfica del tamaño tumoral de la pieza
Macroscópica ..................................................................................... 87
Figura 4.6.- Representación del porcentaje válido de pacientes diabéticos ........... 89
Figura 4.7.- Representación del porcentaje válido de pacientes con
Hipertensión ....................................................................................... 89
Figura 4.8.- Representación del porcentaje válido de pacientes dislipémicos ....... 90
Figura 4.9.- Representación gráfica del porcentaje válido de pacientes
diagnosticados de síndrome ansioso-depresivo ................................. 90
Figura 4.10.- Representación gráfica de pacientes con ingesta farmacológica ....... 91
Figura 4.11.- Representación gráfica de pacientes con enfermedad precursora ...... 92
Figura 4.12.- Representación gráfica de pacientes con enfermedad péptica ........... 92
Figura 4.13.- Representación gráfica de duración de síntomas ............................... 93
Figura 4.14.- Representación gráfica de síntoma general dispepsia
(nº de pacientes) ................................................................................. 94
Figura 4.15.- Representación gráfica de síntoma anorexia (nº de pacientes) .......... 94
Figura 4.16.- Representación gráfica de síntoma pérdida de peso .......................... 95
Figura 4.17.- Representación gráfica síntoma masa palpable.................................. 95
Figura 4.18.- Representación gráfica síntoma anemia ............................................. 96
Figura 4.19.- Representación gráfica del síntoma sangrado tipo melena ................ 96
Figura 4.20.- Representación gráfica de síntoma sangrado tipo hematemesis ........ 97
Figura 4.21.- Representación gráfica de síntoma disfagia ....................................... 97
Figura 4.22.- Representación gráfica síntoma emesis ............................................. 98
Figura 4.23.- Representación síntomas digestivos inclasificables ........................... 98
Figura 4.24.- Representación síntomas relacionados con intestino grueso ............. 99
Figura 4.25.- Representación del valor de hemoglobina en sangre en pacientes
con cáncer gástrico ............................................................................. 99
Figura 4.26.- Representación del valor de leucocitos sanguíneos en pacientes con
cáncer gástrico .................................................................................... 100
Figura 4.27.- Representación del valor de linfocitos sanguíneos en pacientes con
cáncer gástrico .................................................................................... 100
250
Figura 4.28.- Representación del valor de colesterol HDL en sangre en pacientes

con cáncer gástrico ............................................................................. 101
Figura 4.29.- Representación del valor de colesterol LDL en sangre en pacientes
con cáncer gástrico ............................................................................ 101
Figura 4.30.- Representación del valor cualitativo de proteínas en sangre en
pacientes con cáncer gástrico ............................................................. 102
Figura 4.31.- Representación gráfica del valor cualitativo del marcador CEA ....... 103
Figura 4.32.- Representación del valor cualitativo del marcador CA 19.9.............. 103
Figura 4.33.- Representación del valor cualitativo del marcador tumoral
CA 125 ............................................................................................... 104
Figura 4.34.- Representación del valor cualitativo de ferritina sérica ..................... 105
Figura 4.35.- Representación del valor cualitativo de hierro sérico ........................ 105
Figura 4.36.- Representación del valor cualitativo de Índice de Saturación de
Transferrina ........................................................................................ 106
Figura 4.37.- Representación gráfica entre concordancia T clínico con
T histológico....................................................................................... 107
Figura 4.38.- Representación de correlación N clínico e histológico ...................... 109
Figura 4.39.- Diagrama de cajas en correlación Estadio Histológico y Tamaño
con 4 categorías .................................................................................. 113
Figura 4.40.- Diagrama de cajas representativo relación Diagnóstico Histológico
y Tamaño con 2 categorías ................................................................. 114
Figura 4.41.- Diagrama de cajas y bigotes en relación Tipo Histológico y
Tamaño ............................................................................................... 115
5. DISCUSIÓN:
Figura 5.1.- Resumen del manejo científico y abordaje multidisciplinar del

cáncer gástrico .................................................................................... 156
251
ANEXO 4
Lista de Tablas
Anexo 4 Lista de Tablas
ANEXO 4
Lista de Tablas
1. INTRODUCCIÓN:
Tabla 1.1 Incidencia mundial estimada, mortalidad y prevalencia en 2012 ......... 5

Tabla 1.2 Cinco localizaciones de cánceres más frecuentes en España 2012 ....... 7
Tabla 1.3 Estimación sobre Incidencia, Mortalidad y Prevalencia a 5 años, en
ambos sexos, en los tumores más frecuentes ........................................ 8
Tabla 1.4 Estimación sobre Incidencia, Mortalidad y Prevalencia a 5 años en
hombres, en orden decreciente, en los 5 tumores más frecuentes......... 9
Tabla 1.5 Estimación sobre Incidencia, Mortalidad y Prevalencia a 5 años en
mujeres, en orden decreciente, en los 5 tumores más frecuentes .......... 9
Tabla 1.6 Incidencia de cáncer de estómago en la provincia de Jaén. Período
2009-2011 ............................................................................................. 10
Tabla 1.7 Estimación por sexos de la incidencia de cáncer de estómago en la
provincia de Jaén. Período 2009-2011 .................................................. 10
Tabla 1.8 Incidencia de cáncer de estómago en la provincia de Jaén, por sexos,
en el período 2009-2011 ....................................................................... 11
Tabla 1.9 Diagnóstico por tipos histológicos en la provincia de Jaén .................. 11
Tabla 1.10 Clasificación según localización más frecuente en la provincia de
Jaén........................................................................................................ 11
Tabla 1.11 Clasificación según Incidencia por tramos de edad .............................. 12
Tabla 1.12 Supervivencia según localización topográfica ...................................... 13
Tabla 1.13 Síndromes familiares de Cáncer Gástrico ............................................. 18
Tabla 1.14 Estadificación del cáncer gástrico según la AJCC-2002 ...................... 35
255
Anexo 4 Lista de Tablas
Tabla 1.15 Supervivencia causa-específica de pacientes con diagnóstico de

cáncer gástrico en función del estadio tumoral ..................................... 36
Tabla 1.16 Localización de los diferentes grupos ganglionares y nivel al que
corresponden ......................................................................................... 44
Tabla 1.17 Grupos Ganglionares a resecar en función de la localización del
tumor ..................................................................................................... 46
Tabla 1.18 Resumen comparativo de los resultados de los estudios INT 0116,
MAGIC, FFCD 9703 y ACT-S ............................................................. 49
Tabla 1.19 Tasas de respuesta en esquema poliquimioterapia ................................ 51
3. METODOLOGÍA:
Tabla 3.1 Criterios de invasión de pared gástrica según TC ................................. 68

Tabla 3.2 Grupos pronósticos según Estadio
............................................................................................................... 72
Tabla 3.3 Clasificación de Lauren de adenocarcinoma gástrico según tipo
histológico ............................................................................................. 74
4. RESULTADOS:
Tabla 4.1 Representación gráfica del valor del Índice Kappa .............................. 108
Tabla 4.2 Representación gráfica entre correlación T clínico con distintas
Variables ............................................................................................... 108
Tabla 4.3 Representación gráfica de distintas medidas según intervalos de
confianza al 95% ................................................................................... 110
Tabla 4.4 Representación gráfica de la correlación N_ap y T_ap ........................ 110
Tabla 4.5 Representación gráfica correlación N histológico y marcadores
tumorales ............................................................................................... 111
Tabla 4.6 Representación en tabla de valores de la correlación entre
Localización y Diagnóstico Histológico ............................................... 112
Tabla 4.7 Resumen de la correlación Tipo histológico y Localización ................ 112
5. DISCUSIÓN:
Tabla 5.1 Factores pronósticos y/o predictivos de cáncer gástrico ....................... 147
256

TD CARRILLO COLMENERO Ana Maria

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

TD CARRILLO COLMENERO Ana Maria

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

TD CARRILLO COLMENERO Ana Maria

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Facultad de Medicina

Departamento de Radiología, Medicina Física, Oftalmología y

Estudio multidisciplinar del Cáncer Gástrico en la

Ana María Carrillo Colmenero

EDITA: Publicaciones y Divulgación Científica. Universidad de Málaga

Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-

Esta Tesis Doctoral está depositada en el Repositorio Institucional de la Universidad de

Prof. Dr. Rafael Ruiz Cruces

Prof. Dr. Miguel Ángel Barbancho Fernández

Ana María Carrillo Colmenero

Quisiera dedicar el presente trabajo a mi familia, fundamentalmente a mis padres

De forma similar, mi más afectuoso agradecimiento al Prof. Dr. Barbancho, cuya

A mis compañeros de Radiodiagnóstico del Complejo Hospitalario de Jaén, a

Finalmente mi agradecimiento a cada uno de los investigadores que sobre el área

1.5. Tratamiento ................................................................................................. 41

2. OBJETIVOS - HIPÓTESIS DE TRABAJO .......................... 57

3.1. Diseño del estudio ....................................................................................... 63

3.9. Presentación de citas bibliográficas e imágenes....................................... 80

4.1. Análisis de características epidemiológicas generales ............................. 85

4.1.10.2. Leucocitos-linfocitos ................................................................... 100

5. DISCUSIÓN ................................................................................................ 117

5.1. Epidemiología. Características epidemiológicas en la población

5.2.1. Estudio de Extensión ........................................................................... 140

6. CONCLUSIONES ................................................................................... 157

7. BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................... 161

ANEXO 1 - GALERÍA DE IMÁGENES TCMD CON

El cáncer gástrico es una enfermedad virulenta que representa una importante

La incidencia y mortalidad se han reducido de manera considerable a nivel

La distribución por raza, sexo y edad también es característica: la incidencia

1.1.2. Tendencias Demográficas:

Incidencia estimada de Cáncer Gástrico, Mortalidad y Prevalencia Mundial:

A modo de perspectiva global mundial en el año 2012, según datos de la

El cáncer de estómago es la 3ª causa de muerte por cáncer en ambos sexos en

Tabla 1.1 Incidencia mundial estimada, mortalidad y prevalencia en 2012

Regiones más 175 107 372 99 68 193 275 175 565

Figura 1.1.- Incidencia estimada de Cáncer Gástrico en varones en el año 2012

Figura 1. 2.- Incidencia estimada de Mortalidad por Cáncer Gástrico en varones en el

Figura 1.4.- Incidencia estimada de Mortalidad por Cáncer Gástrico en mujeres en el

El Cáncer en España: Actualización en el Año 2014:

Según la más reciente información recogida a través de las publicaciones

Tabla 1.2 Cinco localizaciones de cánceres más frecuentes en España 2012

- La Incidencia, Mortalidad y Prevalencia a 5 años en España 2012 por sexos en los

Tabla 1.3 Estimación sobre Incidencia, Mortalidad y Prevalencia a 5 años, en ambos

2) Hombres: la incidencia más alta es para el cáncer de próstata (21,7%), la mortalidad

Tabla 1.4 Estimación sobre Incidencia, Mortalidad y Prevalencia a 5 años en hombres,

3) Mujeres: la mayor incidencia, mortalidad y prevalencia a los 5 años es para el cáncer

Tabla 1.5 Estimación sobre Incidencia, Mortalidad y Prevalencia a 5 años en mujeres,

Tumores localizados en Estómago:

La incidencia en la provincia de Jaén entre el 2009 y 2011 según el Registro de

Tabla 1.6 Incidencia de cáncer de estómago en la provincia de Jaén. Período 2009-2011

En dicho período de tiempo presentamos la estimación por sexos en la Tabla 7.

Tabla 1.7 Estimación por sexos de la incidencia de cáncer de estómago en la provincia

En cuánto a la distribución por sexos, se representa mediante la siguiente tabla.

Representamos gráficamente el diagnóstico por tipos histológicos mediante la

Tabla 1.9 Diagnóstico por tipos histológicos en la provincia de Jaén

A continuación, expresamos la localización más frecuente en la Tabla 1.10.

Y la mayor incidencia por tramos de edad correspondió a pacientes entre 71-80

Tabla 1.11 Clasificación según Incidencia por tramos de edad