HC Choque

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE

HONDURAS
Facultad de Ciencias Médicas
Departamento de Medicina

HISTORIA CLÍNICA CHOQUE

Asignatura:
Laboratorio de Fisiopatología-Farmacología II

Instructores:
● Gabriela Barrientos
● Jesús Cardenas
● Patricia Aguilar

Alumno (a):
Celeste Nicholle Velásquez Alcántara

Sección:
Jue 1700

Número de cuenta:
20201900260

Tegucigalpa, M.D.C, Honduras C.A., 24 de abril de 2024


I. DATOS GENERALES

1. Nombres y apellidos del paciente: José Yanuario Rosales Díaz

2. Número de expediente: 1504195000100

3. Raza: Mestizo

4. Edad: 73 años

5. Sexo: Masculino

6. Religión: Ninguna

7. Estado civil: Unión libre

8. Escolaridad: Primaria incompleta

9. Ocupación: Agricultor

10. Lugar y fecha de nacimiento: Concordia, Olancho

11. Dirección exacta y número telefónico: Concordia, Olancho; Número: 96676487

12. Persona que brinda la información: José Rosales (paciente), Angélica Meza (nuera)

13. Confiabilidad: Baja

14. Fecha y hora de la historia: 23 de abril de 2024, 2:45 p.m.

15. Historiador: Celeste Nicholle Velásquez Alcántara, estudiante de 4to año


de Medicina UNAH
II. MOTIVO DE CONSULTA
“Me desmayé por la fiebre”

III. SÍNTOMA PRINCIPAL

● Síncope
● Fiebre
● Disuria

IV. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL


Paciente masculino de 73 años de edad con antecedentes de HTA diagnosticada hace 10
años, controlada con Amlodipino 10mg, una vez al día, DM tipo II diagnosticada hace un
año, tratada con insulina, 20 unidades cada mañana, llega al HEU por síncope, su familiar
refiere fue de forma abrupta, secundario a fiebre, de una semana de evolución, no
cuantificada, acompañada de escalofríos y diaforesis, que se atenuaba con acetaminofén 2
veces al día (desconoce dosis), sin predominio de horario y desconoce duración de cada
episodio. Concomitantemente refiere disuria y nicturia de 5 días de evolución, de carácter
urente, de intensidad 3/10 según la ENV, sin atenuantes ni exacerbantes, constante al orinar.
Además refiere emesis de 5 días de evolución, de 2 episodios al día, de contenido
alimentario, de aproximadamente 250 ml cada uno, que se agravaba después de cada comida
y se atenuaba al no comer, con náuseas como síntoma acompañante, sin predominio de
horario. También refiere diarrea de 4 días de evolución, 4 evacuaciones al día, de aspecto
verdoso y acuoso, sin atenuantes ni exacerbantes y sin predominio de horario.

Niega cefalea y disnea.


V. FUNCIONES ORGÁNICAS GENERALES: (F.O.G.)

FOG Antes de la Durante la Relación


enfermedad enfermedad

Sed 2 litros 1 litros Disminuida

Apetito 3 veces al día 2 veces al día Disminuida

Micción 6 veces al día 4 veces al día Disminuida

Defecación 2 veces al día 4 veces al día Aumentada

Peso habitual +- 70 kg 65 kg Disminuido

Sueño 8 horas al día 5 horas al día Disminuido

VI. INTERROGATORIO POR ÓRGANOS, APARATOS Y SISTEMAS

1. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL


Paciente niega convulsiones, parálisis, parestesias, temblores y movimientos
involuntarios.

2. CABEZA

Paciente niega cefalea, traumatismos cefálicos, vértigo, masas, exostosis,


hundimientos y alopecias.

3. OJOS
Paciente niega visión borrosa, uso de lentes, dolor, enrojecimiento, epífora,
lagoftalmos, diplopía, fosfenos, fotofobia, cataratas y glaucoma.

4. OÍDOS
Paciente refiere buena audición, niega hipoacusia, tinitus, acúfenos, otalgia,
otorrea, otorragia, otorraquia y uso de dispositivos auxiliares para la audición.
5. NARIZ Y SENOS PARANASALES
Paciente niega resfriados frecuentes, rinorrea, estornudos frecuentes, epistaxis,
rinorraquea y congestión nasal.

6. OROFARINGE
Paciente niega fisuras en los labios, halitosis, queloisis, queilitis, glositis,
gingivitis, gingivorragia, gingivorrea, leucoplaquias, disfagia, odinofagia,
amigdalitis, disfonía y masas en el paladar.

7. CUELLO
Paciente niega rigidez, tortícolis, adenopatías, ganglio de Virchow y tumoraciones.

8. CARDIO-PULMONAR
Paciente niega alteraciones cardíacas como palpitaciones y taquicardia,
cianosis peribucal, acrocianosis, ortopnea, trepopnea, disnea paroxística
nocturna, dolor pleurítico, estridor laríngeo y sibilancias.

9. GASTRO-INTESTINAL
Paciente niega dispepsias, eructos, flatulencia, pirosis, hiporexia, polifagia,
regurgitaciones, aumento del perímetro abdominal, estreñimiento,
hematemesis, melena, hematoquecia, proctorragia, ictericia, acolia y coluria.

10. GENITO-URINARIO
Paciente niega poliuria, incontinencia, enuresis, anuria, hematuria, dolor
lumbar, y leucorrea.

11. GENITALES MASCULINOS


Paciente refiere falta de actividad sexual en los últimos años.
Niega varicocele, hernias, dolor o masas testiculares, uso de métodos anticonceptivos,
promiscuidad y enfermedades de transmisión sexual.
12. MÚSCULO.-ESQUELÉTICO
Paciente refiere artralgias de una semana de evolución, con predominio matutino.
Paciente niega artritis, miositis, traumas óseos, impotencia funcional, atrofia e hipertrofia.

13. HEMATOLÓGICO
Paciente niega anemia, equimosis, petequias, fragilidad capilar y transfusiones anteriores.

14. SISTEMA ENDOCRINO

Paciente niega trastornos tiroideos, intolerancia al calor o frío, transpiración excesiva, sed o
hambre desproporcionadas, y cambio del tamaño de guantes o zapatos.

15. PSIQUIÁTRICOS
Paciente niega nerviosismo, tensión, depresión, cambios de la memoria e intentos de suicidio.

VII. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades de la infancia

Paciente refiere haber presentado varicela a los 8 años de edad, sin ninguna complicación,
niega haber presentado parotiditis, sarampión, rubéola, fiebre reumática, escarlatina y
poliomielitis.

Enfermedades de la edad adulta

Paciente refiere padecer de hipertensión arterial, diagnosticada hace 10 años, que trata con
Amlodipino (10mg), sin buen apego al tx.
Paciente refiere padecer de diabetes mellitus tipo II, diagnosticada hace 1 año, tratada con
insulina, 20 unidades por las mañanas.
Paciente refiere padecer de ITU, diagnosticada hace 1 mes en el HEU, niega uso de tx.
Paciente niega padecer asma, epilepsia, insuficiencia cardíaca y dislipidemias.

VIII. ANTECEDENTES HOSPITALARIOS TRAUMÁTICOS Y QUIRÚRGICOS


Paciente fue ingresado al HEU en marzo de 2024 por ITU, donde fue diagnosticado con
pielonefritis, ignora tratamiento, mal pronóstico ante la enfermedad.
IX. ANTECEDENTES FAMILIARES

Enfermedades de transmisión vertical


Paciente niega antecedentes familiares de DM, hipertensión arterial, cáncer, obesidad,
cardiopatía y transmisión a través de la leche materna o placenta.

Enfermedades de transmisión horizontal

Paciente niega tener antecedentes familiares de enfermedades de transmisión horizontal como


hepatitis, tuberculosis, malaria y tifoidea.

Muerte de familiar
Paciente niega muertes familiares por enfermedades de transmisión vertical y horizontal.

X. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

1. Condiciones Prenatales

Paciente niega amenaza de aborto, exposición a tóxicos y a rayos X, niega drogas prescritas,
enfermedades virales, parasitarias y bacterianas, además de enfermedades crónicas y toxemia
del embarazo.

2. Condiciones del nacimiento

Paciente refiere nacimiento extrahospitalario, eutócico, el cual fue atendido por una partera.

3. Condiciones del Recién nacido

Paciente refiere ser producto único, desconoce APGAR, niega ictericia e infección neonatal.

4. Paciente manifiesta haber tenido un desarrollo físico y mental normal, un desarrollo de


lactante adecuado, pre-escolar y escolar inadecuado.

5. Tanner 5
XI. AJUSTE SEXUAL

Paciente refiere haber comenzado su vida sexual a los 17 años, heterosexual, no promiscuo,
refiere haber estado involucrado con 3 parejas sexuales, con actividad sexual irregular desde
hace 10 años.
Niega practicar la masturbación.
Niega trastornos de la actividad sexual como frigidez, insatisfacción y aberraciones sexuales.

XII. AJUSTE MARITAL


Paciente refiere tener una buena relación con su pareja, hijos y demás familiares, niega
problemas familiares.

XIII. VIDA LABORAL


Paciente se dedica a la agricultura hace 50 años.

XIV. AMBIENTE FÍSICO


Características de la vivienda
Paciente refiere poseer vivienda propia de piso de tierra, techo de loza y paredes de ladrillo,
que cuenta con 3 habitaciones, la cual habita junto a 3 personas más. Dispone de una cocina
completa con estufa eléctrica , 2 sanitarios y refiere servicios básicos completos (agua potable,
energía eléctrica), refiere quemar su basura, su vivienda se encuentra en una zona rural;
manifiesta poseer 1 perro, refiere presencia de zancudos; niega presencia de roedores.

XV. HÁBITOS
Paciente niega hábitos tóxicos como consumo de drogas, tabaco y alcohol, además niega
practicar algún deporte.

XVI. DIETA
Paciente refiere que consume huevo, frijoles, queso, y tortilla en el desayuno y la cena, pollo,
ensalada y arroz en el almuerzo acompañado de café o agua, además refiere consumir carnes 3
veces a la semana y frutas y verduras 3-4 veces por semana, lácteos y huevos a diario.
XVII. ANTECEDENTES INMUNOLÓGICOS Y ALÉRGICOS
Paciente refiere PAI completo y 3 dosis de vacuna contra SARS-CoV2 (desconoce cual);
niega haber utilizado antisueros, gammaglobulinas y también antecedentes alérgicos como
atopia, eczema, asma, urticaria, angioedema, hipersensibilidad a factores ambientales y
reacciones adversas a medicamentos.

Exámen Físico

I. IMPRESIÓN GENERAL

Paciente masculino en la 8va década de la vida, edad aparente no concuerda con la real, luce
mayor, con ropa intrahospitalaria, Glasgow 15/15, con estado de conciencia somnoliento,
orientado en tiempo, espacio y persona, en posición decúbito supino, facie de enfermedad
crónica, biotipo brevilíneo, buen aseo personal, px luce crónicamente enfermo, no
colaborador.

II. SIGNOS VITALES

Signos T° Pulso FC FR PA PESO SatO2


vitales

100/70 36.6°C 81 ppm 80 lpm 20 rpm 120-80 65 kg 98%


mmHg

III. EXAMEN FÍSICO POR REGIONES Y ÓRGANOS

CABEZA
Normocéfalo, sin deformidades, exostosis o hundimientos, sin estigmas de trauma. Cabello
escaso, canoso, fuertemente adherido al cuero cabelludo, piel cabelluda sin descamación,
nevos, eritema o ectoparásitos.
OJOS
Simétricos, pupilas isocóricas, reactivas a la luz. Reflejo fotomotor y consensual presente,
conjuntiva rosada y esclera normal, sin alteraciones. Cejas pobladas, simétricas, y con buena
implantación.

BOCA
Lengua con apariencia de lengua saburral, mucosa oral y orofaringe normales, sin exudados ni
placas blanquecinas, sin evidencia de mordedura de lengua, sin uso de prótesis dentales.
Mucosas pálidas.

NARIZ

Tabique nasal central, sin rinorrea, mucosa color rosado, cornetes sin alteraciones.

OÍDOS
Implantación de orejas normal, no hay masas, nevos, ni úlceras en pabellones auriculares,
conducto auditivo permeable en el lado izquierdo y no permeable al lado derecho por
presencia de tapón de cerumen, membrana timpánica sin alteración.

CUELLO
Simétrico, sin masas o adenopatías, sin rigidez de nuca, no soplos ni pulsos carotídeos
presentes. Sin presencia de ingurgitación yugular.

TIROIDES

No palpable y sin presencia de nódulos.

TÓRAX
Simétrico, levemente excavado, patrón respiratorio normal, sin uso de músculos accesorios,
sin presencia de equimosis, telangiectasias, ni cicatrices.
*Elasticidad torácica normal
*Expansibilidad pulmonar normal, sonoridad en ambos campos.
*Murmullo vesicular presente, sin presencia de ruidos patológicos en auscultación.
CORAZÓN
Choque de punta o ápex cardiaco palpable en 5to EICLMCI.
*R1/R2 normales y baja intensidad
*Ritmos regulares sin soplos.

ABDOMEN
Plano, sin presencia de circulación colateral, ascitis, vello de implantación androide, sin
presencia de cicatrices, hernias y eventraciones.

*RHA 8 por minuto, no se auscultan soplos, sin presencia de masas ni visceromegalias.

*Se palpa hígado de 9.5 cm.

*Signo de Skoda negativo; predominio de timpanismo.

*Puntos dolorosos negativos.

*Genitales: diferido.

*Puñopercusión positiva.

EXTREMIDADES
Extremidades superiores simétricas, sin lesiones, fracturas o masas.
*Extremidades inferiores simétricas, posible edema de pie derecho, coloración oscura,
hiposensibles, frías, úlceras en pie derecho región plantar y dorsal a nivel del primer
metatarsiano (Grado I según WM). Pulso pedio y tibial en ambos miembros de 60ppm.

PIEL Y FANERAS
*Hematoma a nivel de la fosa cubital derecha por posible aditamento IV.
*Crecimiento y coloración amarillenta de las uñas.
*Px no presenta dermatitis, petequias, prurito, equimosis y tumoraciones.

EXAMEN NEUROLÓGICO
Alerta, Glasgow 15/15, orientada en las tres esferas, lenguaje sin alteraciones.
Pares Craneales
● I: normal/sin alteración
● II: Agudeza visual 20/40, campo visual normal y visión a colores normal. ● FO:
Retina de color naranja, con disco óptico amarillo con bordes regulares visibles
levemente , relación A-V de 2:3, Mácula redonda con bordes bien limitados, se
observa la fóvea de un color naranja más intenso.
● III, IV, VI: pupilas 3mm, reflejos fotomotor y consensual presentes. Acomodación y
convergencia normal. MEO normales.
● V: reflejos corneal, glabelar, superciliar y maseterino presentes.
● VII: no paresia facial, ni presencia de lagoftalmo.
● VIII: no nistagmus, Prueba de Rinne +, prueba de Weber no lateralizada.
● IX, X, XII: úvula central, reflejo nauseoso presente, lengua normal y percibe sabores.
● XI: movimiento del cuello normal, de poca resistencia al estímulo, elevación de
hombros con cierta dificultad.

Fuerza: moviliza las cuatro extremidades, grado 5 según la escala de Oxford.

Reflejos: normorreflexia (++ global)

Tono: normal, sin espasticidad en extremidades.

Sensibilidad: sin rigidez de nuca, sensibilidad superficial y profunda inalterada

Signos meníngeos: sin presencia de signos meníngeos.


Marcha Diagnóstica

1. Punto de partida: Disuria


2. Demostración: Anamnesis
3. Evolución: Aguda
4. Características propias del pp: Disuria de 5 días de evolución, de carácter urente, de
intensidad 3/10 según la ENV, sin atenuantes ni exacerbantes, constante al orinar.
5. Signos y síntomas acompañantes: Nicturia, fiebre.
6. Antecedentes y factores importantes: HTA diagnosticada hace 10 años, controlada
con Amlodipino 10mg, una vez al día, DM tipo II diagnosticada hace un año, tratada
con insulina, 20 unidades cada mañana. Hospitalización por ITU en marzo de 2024.
7. Localización: Sistema urinario
8. Etiología: Fúngica
9. Exámenes complementarios: hemograma, EGO, urocultivo, Glu, BUN, creatinina,
USG abdominal.
10. Impresión diagnóstica: Choque séptico por foco de entrada urinario.

Apartado Fisiopatológico

El choque séptico es una condición médica grave que se produce cuando una infección se
propaga por todo el cuerpo y desencadena una respuesta inflamatoria sistémica descontrolada.
Esta respuesta inflamatoria puede llevar a una disfunción orgánica y a una disminución del
flujo sanguíneo, lo que resulta en una falta de oxígeno y nutrientes en los tejidos. La
fisiopatología del choque séptico implica varios procesos complejos:

1. Respuesta inmunitaria: La infección inicial desencadena una respuesta inmunitaria


del cuerpo. En el caso del choque séptico, esta respuesta inmune puede ser excesiva y
desregulada, lo que lleva a la liberación masiva de mediadores inflamatorios, como
citoquinas (como el factor de necrosis tumoral alfa, interleucinas, etc.),
prostaglandinas, y histaminas.
2. Disfunción endotelial: Los mediadores inflamatorios provocan disfunción endotelial,
dañando la capa interna de los vasos sanguíneos. Esto conduce a una pérdida de la
regulación del tono vascular y la permeabilidad vascular, lo que resulta en la
extravasación de líquido desde los vasos sanguíneos hacia los tejidos circundantes.
3. Vasodilatación y extravasación de líquido: La liberación de mediadores
inflamatorios causa vasodilatación, lo que disminuye la resistencia vascular periférica
y resulta en una disminución de la presión arterial sistémica. Además, aumenta la
permeabilidad vascular, lo que lleva a la extravasación de líquido desde los vasos
sanguíneos hacia los tejidos, contribuyendo a la hipovolemia y la disfunción
circulatoria.
4. Disfunción celular y metabólica: La falta de oxígeno y nutrientes debido a la
disminución del flujo sanguíneo lleva a una disfunción celular y metabólica en los
órganos y tejidos afectados. Esto puede provocar daño tisular, disfunción de múltiples
órganos y, en casos graves, fallo orgánico.
5. Coagulación intravascular diseminada (CID): La activación excesiva del sistema
de coagulación puede resultar en CID, donde se forman coágulos de forma
descontrolada en los vasos sanguíneos, lo que puede obstruir el flujo sanguíneo y
contribuir aún más a la disfunción orgánica.

Apartado Farmacológico

1. Piperaciclina-Tazobactam

Piperaciclina: bactericida, inhibe la síntesis de la pared celular bacteriana.


Tazobactam: inhibidor de B-lactamasas.
Indicaciones terapéuticas: Tx para infección bacteriana en pacientes neutropénicos > 2
años, además en adolescentes, adultos y ancianos; tx infección urinaria complicada (incluida
pielonefritis) y no complicada, intra-abdominal, ginecológica, de piel y partes blandas,
polimicrobianas causadas por microorganismos aerobios y anaerobios, septicemia bacteriana
y neumonía nosocomial.
Reacciones adversas: diarrea, náuseas, vómitos, exantema.
Nombres comerciales: Tazocin, Piptabac, Suldiazan.

2. IMIPENEM

Mecanismo de acción: actúa inhibiendo la síntesis de la pared celular bacteriana al unirse de


forma irreversible a las proteínas de unión a las penicilinas (PBPs) en las bacterias. Esto
interfiere con la formación de la pared celular bacteriana, lo que lleva a la lisis celular y a la
muerte de la bacteria.
Indicaciones terapéuticas: Adultos y niños > 1 año: infecciones complicadas
intraabdominales, del tracto urinario, y de piel y tejidos blandos; infección intraparto y
postparto; neumonía grave, incluidas nosocomial y asociada a ventilación; sospecha de
infección bacteriana en pacientes neutropénicos con fiebre, tx de bacteriemia asociada o se
sospecha asociada a infecciones anteriores.
Reacciones adversas: náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, erupciones cutáneas,
fiebre, cefalea y reacciones locales en el sitio de la inyección. También pueden ocurrir
reacciones alérgicas graves, como anafilaxia y reacciones de hipersensibilidad.
Nombres comerciales: Primaxin, Tienam, Nipent.
Bibliografía:
- Singer, M., Deutschman, C. S., Seymour, C. W., Shankar-Hari, M., Annane, D., Bauer, M. &
Angus, D. C. (2016). The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic
Shock (Sepsis-3). JAMA, 315(8), 801-810.
- Hotchkiss, R. S., Monneret, G., & Payen, D. (2013). Sepsis-induced immunosuppression:
from cellular dysfunctions to immunotherapy. Nature Reviews Immunology, 13(12), 862-874.

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