NEUMOLOGIA

Miranda Cortes Adrian Eduardo 7PM4

Infección por SARS CoV2 / Long Covid Agudo y crónico
Definición

Los coronavirus son una gran familia de virus de ARN monocatenario, capaces de infectar a
animales y humanos. Afectan principalmente el sistema respiratorio, pero también pueden afectar
otros órganos. Los brotes previos por coronavirus humanos incluyen el síndrome respiratorio
agudo severo (SARS) y el síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS) que han sido
previamente estudiados y representaron un problema de salud pública. La nueva enfermedad por
coronavirus (COVID-19), causada por el Beta coronavirus emergente SARS-CoV-2, que comenzó
en diciembre de 2019 en Wuhan (China), se ha propagado rápidamente y ha afectado a más de 1
000 000 de personas, en más de 200 países; cuenta con cifras de mortalidad alarmantes y
constituye una emergencia sanitaria de interés mundial.

Información del virus

SARS-CoV-2 es el séptimo coronavirus que afecta al hombre, perteneciendo al género Beta

coronavirus, familia coronaviridae, grupo antigénico 1 y 2 (el 1 afecta al ser humano). Estudios
filogenéticos han demostrado que está estrechamente relacionado con un 88-90% de homología
con dos CoV similares al SARS derivados de murciélagos (bat-SL-CoVZC45 y bat-SL-CoVZXC21)
ubicándolo en el subgénero Sarbecovirus. Además, SARS-CoV-2 es genéticamente distinto del
SARS-CoV presentando 79% de similitud y de 50% con MERS-CoV.

Tiene un periodo de incubación de 2 días a una semana dependiendo del estado inmunológico,
edad y otros factores. Afecta la vi respiratoria superior e inferior, el tracto digestivo y el aparato
urinario.

No se conoce aún con certeza cómo y cuándo ocurrieron los eventos involucrados en la
transmisión de SARS-CoV-2 al ser humano y si algún animal actuó como hospedero intermediario
cómo fue descrito para SARS-CoV y MERS-CoV, eventos en los que se demostró la participación
como civetas y camellos respectivamente. Estudios experimentales han demostrado que SARS-
CoV-2 puede infectar y replicarse también en animales como gatos y hurones. Su vía de
transmisión es respiratoria en secreciones infectadas por contacto directo, en orina y
evacuaciones. Sobrevive hasta 3 horas en aire y superficies. Genera mutaciones y
recombinaciones en su estructura

Como todos los coronavirus, posee una envoltura lipoproteica, su genoma está conformado por
una hebra no segmentada de ARN de polaridad positiva y de aproximadamente 30.000 pares de
nucleótidos. Codifica para cuatro proteínas estructurales.

Epidemiologia

En Mexico desde el inicio de la pandemia en el año 2020, hasta el 1 de julio de 2023 se han
acumulado a nivel mundial 767,562,324 casos de COVID-19, que incluyen 6,947,976 defunciones.
Con una tasa de letalidad (TL) global del 0.9 %.

A nivel mundial, desde el último informe publicado (con corte al 1 de abril de 2023), se registraron
25,697,882 casos y 147,780 defunciones adicionales. Se observa un descenso continuo en la
incidencia en las últimas 13 semanas; lo que representa una disminución del 415 % en casos y del
325 % en las defunciones, en comparación con el periodo anterior.

Predominio en invierno y primavera

Fisiopatología

El SARS-CoV-2 entra a la célula utilizando como receptor a la ACE2, al igual que el virus SARS-
CoV, causante del SARS; sin embargo, la afinidad del SARS-CoV-2 por la ACE2 es de 10 a 20
veces mayor que la del SARS-CoV. La ACE2 se encuentra presente en mayores cantidades en el
riñón, los pulmones y el corazón, y participa en la trasformación de la angiotensina I en
angiotensina 1-9, y de la angiotensina II en angiotensina 1-7. Estos productos finales tienen efectos
vasodilatadores que reducen la presión arterial, con efecto protector frente a la hipertensión, la
arteriosclerosis, y otros procesos vasculares y pulmonares. Se ha observado que los casos graves
de COVID-19 presentan niveles de angiotensina II altos, y que sus niveles se correlacionan
con la carga viral y el daño pulmonar.

Covid 19 tiene una forma esférica y una envoltura proteínica de 60-160 nm de diámetro, debajo
tiene una capa lipídica, en su envoltura tiene glucoproteínas E1 y E2, dentro de la envoltura se
guarda la cápside la cual contiene el ARN

El virus llega a través de la vía respiratoria superior, por endocitosis se une a las células que
expresan en su membrana los receptores (ECA2, Aminopeptidasa N, Lectinas) las células que
tienen estos receptores son las de la vía respiratoria superior, gastrointestinal y la vía urinaria. Una
vez que el Covid encontró las células embona en el receptor liberando la cápside que contiene el
material genético, entra al citoplasma de nuestras células, sufre una decapsidacion para liberar a la
cadena de ARN la cual llega a los ribosomas y los ribosomas traducirán el mensaje generando la
producción de polimerasas, la polimerasa genera copias de ARN, proteína S, proteína M, proteína
N, proteína HE, proteína E (proteínas estructurales) para que el aparato de Golgi de la célula
empaquete todos los componentes y forme un nuevo complejo ARN. Finalmente, las vesículas que
contienen los nuevos viriones se fusionan en la membrana para liberar al virus por exocitosis.

Cuadro clínico

El curso de la COVID-19 es variable y va desde la infección asintomática hasta la neumonía grave

que requiere ventilación asistida y es frecuentemente fatal. La forma asintomática y las
presentaciones leves son más comunes en niños, adolescentes y adultos jóvenes, en tanto que las
formas graves se observan más en los mayores de 65 años y en personas con condiciones
crónicas como diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad
cardiovascular o cerebrovascular, e hipertensión, entre otras.

Los síntomas más comunes, fiebre y tos, están presentes en la mayoría de los pacientes, pero no
en todos los casos sintomáticos. La fiebre puede ser alta y prolongada, lo que se asocia a
desenlace desfavorable. La tos puede ser seca o productiva con igual frecuencia, y a veces se
acompaña de hemoptisis. La fatiga es común, y las mialgias y la cefalea ocurren entre el 10% y
20% de los casos. La disnea se ha reportado con frecuencias muy variables, desde 8% hasta más
del 60%, dependiendo de los criterios de inclusión de cada estudio; la disnea puede aparecer
desde el segundo día, pero puede tardar hasta 17 días, y dicha aparición tardía parece asociarse a
desenlaces más graves. Otros síntomas de afectación del tracto respiratorio alto, como dolor de
garganta, congestión nasal y rinorrea se presentan en menos del 15% de los casos. Muchos
pacientes refieren anosmia, ageusia y anorexia

Las manifestaciones gastrointestinales, como náuseas, vómito, malestar abdominal y diarrea,

se presentan tempranamente entre el 10% y 20% de los pacientes. La anorexia se manifiesta en
uno de cada cuatro casos, y es más frecuente a partir de la segunda semana de la enfermedad

En el examen físico se puede encontrar fiebre, polipnea y reducción de la saturación de

oxígeno.
El compromiso de los sistemas cardiovascular y renal por SARS-CoV-2 puede manifestarse
clínicamente en forma de palpitaciones y/o opresión torácica y hematuria y/o proteinuria,
respectivamente; estos hallazgos se asocian a enfermedad grave. Además, se han asociado otras
formas de manifestación grave como: disnea y/o hipoxemia, SDRA, shock, acidosis metabólica,
disfunción orgánica múltiple, disfunción en la coagulación, infecciones secundarias, lesión cardíaca
aguda, lesión renal aguda, lesión pulmonar aguda y daño neurológico.

Diagnostico

Reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa en tiempo real (RT-PCR)

Esta prueba se ha utilizado de forma rutinaria para la detección del virus y se ha convertido en el
método GOLD estándar para su diagnóstico, cuenta una sensibilidad de 88,66 % y una
especificidad del 90,63 %. Entre sus desventajas está el tiempo del resultado, debido a que el
SARS-CoV-2 tarda al menos dos horas en causar el efecto citopático en líneas celulares
seleccionadas.

La RT-PCR detecta tres genes del genoma viral incluidos RdRP, E y N. La expresión positiva de los
tres genes, o el gen RdRP acompañado de cualquiera de los otros dos genes E y N, indican
presencia activa del SARS-CoV-2 en sangre. La recolección ideal de la muestra para la realización
de esta prueba se debe realizar mediante las secreciones broncoalveolares del individuo
infectado, por lo que se hace necesaria su obtención por medio del lavado broncoalveolar.

Pruebas serológicas

Jiangsu Medomics Medical Technologies, ubicada en Nanjing (China), confeccionó y fabricó el kit
de prueba combinado rápido de anticuerpos específicos IgG-IgM para SARS-CoV-2. Dicha prueba
corresponde a una buena opción para
un diagnóstico rápido y sencillo;
cuenta con una sensibilidad del 88,66
% y una especificidad del 90,63 %.

Su toma de muestra es más accesible

en comparación con las pruebas
moleculares, ya que esta se puede
tomar mediante sangre de punción
digital, suero y plasma de sangre
venosa, por lo que realiza una
determinación rápida de la presencia o
ausencia tanto de anti-SARS. -CoV-2-
IgM como de anti-SARS-CoV-2-IgG.

Tomografía axial computarizada (TAC)

La TAC de tórax es un estudio imagenológico rápido y práctico a la hora de evaluar pacientes con
sospecha diagnóstica de COVID-19, además cuenta con una sensibilidad del 98 %. La TAC tiene la
capacidad de detectar falsos negativos por PCR y pacientes asintomáticos con inicio de cambio
pulmonar. A través de su uso se puede monitorear la progresión de la enfermedad y evaluar la
respuesta terapéutica.

Los cambios son principalmente bilaterales y los patrones tomográficos más frecuentes son: patrón
de vidrio esmerilado, consolidaciones, patrones reticulares y broncograma aéreo. El patrón
vidrio esmerilado, acompañado o no de consolidaciones, constituye el hallazgo más frecuente en
la infección por SARS-CoV-2. A medida que la enfermedad progresa aumentan las lesiones,
especialmente la consolidación y la imagen cambia de neumonía lobular hasta llegar al SDRA. Las
indicaciones iniciales de este examen son: enfermedad severa, sospecha de neumonía con RX
normal y esclarecer diagnósticos diferenciales. Las indicaciones de control TAC son: evolución no
esperada, detectar complicaciones y cambios en la conducta terapéutica o quirúrgica.

El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) es una insuficiencia respiratoria aguda grave
potencialmente mortal, caracterizada por un edema pulmonar no cardiogénico y daño alveolar
difuso, los cuales condicionan una pobre oxigenación en el paciente. Este síndrome genera daño
pulmonar inflamatorio, agudo y difuso, que tiene como consecuencia el incremento de la
permeabilidad vascular pulmonar y la disminución del tejido pulmonar aireado. La presentación
clínica incluye hipoxemia, alteraciones radiológicas bilaterales, incremento del espacio muerto
fisiológico y una disminución de la distensibilidad pulmonar.

Tomografía computarizada por emisión de positrones (PET/TC)

La PET/TC (modalidad 18F-FDG) identifica las lesiones por COVID-19, pero debido a la alta
radiación que este género no se puede usar de manera rutinaria en un entorno de emergencia y
generalmente no se recomienda para enfermedades infecciosas. Es útil en estadios tempranos de
la enfermedad, cuando no se evidencian cambios radiológicos en los demás exámenes.

Tratamiento

• Heparina no fraccionada / enoxaparina (Anticoagulante)

Evita eventos tromboembólicos en pacientes que ameritan tromboprofilaxis. No se ha demostrado

mayor utilidad de dosis intermedias o terapéuticas.

Enoxaparina

Peso del paciente menor a 80 Kilogramos: 40 miligramos vía subcutánea cada 24 horas durante la
hospitalización y hasta completar 14 días del alta hospitalaria.

Peso del paciente mayor a 80 kilogramos: 60 miligramos vía subcutánea cada 24 horas durante la
hospitalización y hasta completar 14 días del alta hospitalaria.

Heparina no fraccionada

5000 unidades internacionales vía subcutánea cada 8 a 12 horas. Ajustar al peso del paciente.

Fondaparinux

2.5 mg vía subcutánea cada 24 horas.

• Dexametasona u otros corticosteroides con dosis equivalentes (inmunosupresor)

Disminución de la 27% en la mortalidad de pacientes que requirieron oxígeno. Disminución de 36%

en la mortalidad de los que requirieron ventilación mecánica inicialmente

Dexametasona

6 miligramos cada 24 horas por hasta 10 días o hasta el alta hospitalaria, lo que ocurra primero.
Guía clínica para el tratamiento de la COVID-19 en México

Prednisona

40 miligramos cada 24 horas por 10 días o hasta el alta hospitalaria, lo que ocurra primero

Hidrocortisona

50 miligramos cada 8 horas por 10 días o hasta el alta hospitalaria, lo que ocurra primero.

• Remdesivir (Inhibidor de la replicación viral de virus de ácido ribonucleico (ARN)).

Reducción de 28% en la mortalidad al día 28 en pacientes con bajos requerimientos de oxígeno,
no estadísticamente significativo. Dosis es de 200 mg al día 1, 100 mg cada 24 h
subsecuentemente por 5 días.

• Oxigeno (Gas) utilizado en casos de hipoxia en reposo o en ambulación: SpO2 < 94%
al aire ambiente Beneficios demostrados

Dosis.

Inicio:

Inicie el oxígeno si la SpO2 está por debajo de ~94 %. Si no se dispone de la SpO2, inicie el
oxígeno para pacientes con taquipnea (FR por encima de 22) o aumento del trabajo respiratorio.

Mantenimiento:

SpO2 objetivo 92-96 % con oxígeno. 88-94 % en pacientes con EPOC dependiente de oxígeno ○
Si no se dispone de la SpO2, se puede considerar un escalamiento empírico de la oxigenoterapia
para taquipnea o un aumento del trabajo respiratorio. Sin embargo, estos signos son sustitutos
débiles para la SpO2 al ajustar la oxigenoterapia.

• Tocilizumab (inhibidores de Il-6)

Es un anticuerpo monoclonal, sus beneficios son ● Mortalidad. Disminución de riesgo relativo 11%,
riesgo absoluto 3.2%. ● Intubación Mecánica invasiva. Disminución riesgo relativo 21%, riesgo
absoluto 3.3%.

Dosis es de 8 mg/kg de peso corporal actual hasta máximo 800 miligramos, dosis única. Siempre
en combinación con esteroides.