Biomédica 2010;30:107-15 Calidad de citologías en Colombia

ARTÍCULO ORIGINAL

La calidad de las citologías para tamización de cáncer de

cuello uterino en cuatro departamentos de Colombia:
un estudio de concordancia
Ricardo Cendales1, Carolina Wiesner2, Raúl Hernando Murillo2, Marion Piñeros2,
Sandra Tovar2, Juan Carlos Mejía3
1
Grupo de Radioterapia Oncológica, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, D.C., Colombia
2
Subdirección de Investigaciones, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, D.C., Colombia
3
Grupo de Patología, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, D.C., Colombia

Introducción. El cáncer de cuello uterino constituye la primera causa de muerte entre la población
femenino por cáncer en Colombia. El bajo impacto que ha tenido el uso de la citología en algunos países,
se ha atribuido a la baja reproducibilidad de los resultados y las altas tasas de falsos negativos.
Objetivo. Evaluar la calidad de la lectura de citologías de cuello uterino en cuatro departamentos de
Colombia, mediante un análisis de concordancia entre el reporte original y el reporte de un grupo de
referencia conformado por patólogos expertos.
Materiales y métodos. Se diseñó una muestra probabilística de citologías por medio de un muestreo
aleatorio estratificado simple. Se definieron tres estratos según el reporte citológico del departamento
(insatisfactorio, negativo y positivo). Todas las láminas fueron leídas de manera ciega e independiente
por dos patólogos expertos y calificadas según el sistema Bethesda 2001. Se empleó el coeficiente
kappa no ponderado para describir la concordancia.
Resultados. La concordancia con respecto a la evaluación de la calidad de la citología fue muy baja en
todos los departamentos (kappa=0,03; IC95% 0 a 0,06). La concordancia con respecto a la evaluación
de anormalidades de células escamosas fue moderada (kappa=0,47; IC95% 0,41 a 0,53). Se insinuó
una concordancia más alta en Tolima y Magdalena, comparada con la de Boyacá y Caldas.
Conclusión. Existen problemas en la calidad de lectura de las citologías que pueden explicar el bajo
impacto de la citología en la mortalidad por cáncer de cuello uterino en Colombia.
Palabras clave: citología, frotis vaginal, tamización masiva, neoplasias del cuello uterino, variaciones
dependientes del observador, Colombia.
Quality of vaginal smear for cervical cancer screening: a concordance study
Introduction. Cervical cancer is the leading cause of cancer deaths in the female population in Colombia.
The low impact of Papanicolaou smears in reducing cervical cancer mortality in some countries has
been attributed to their low reproducibility and high rates of false negatives.
Objective. To evaluate the quality of the Papanicolaou smears in four regions of Colombia comparing
the original report given by provincial cytologists or pathologists with a second report made by a team
of expert pathologists from the Instituto Nacional de Cancerología of Colombia.
Materials and methods. A sample of 4,863 Papanicolau smears was selected by a simple stratified
randomized sampling method. Three strata were defined according to the original cytological report
as negative, positive and unsatisfactory. All slides were newly interpreted with Bethesda 2001 by two
independent experienced pathologists blinded to the first results. Non-weighted kappa values were
calculated for degree of agreement.
Results. Overall, the concordance between the two evaluations was very low with a kappa value of
0.03 (95% CI: 0-0.06). With regard to abnormalities in squamous cells, evaluation concordance was
moderate with a value of 0.47 (95% CI: 0.41- 0.53); a trend was noted suggesting higher levels of
concordance in the evaluations from the Tolima and Magdalena Provinces.
Conclusion. Problems related with the quality of Papanicolau smears or the accurate reading
thereof may be factors that explain the low impact of massive screening in cervical cancer mortality in
Colombia.
Key words: cytology, vaginal smears, mass screening, uterine cervical neoplasms, observer variation,
Colombia.

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La implementación de los programas de tamización Latina y en Colombia, han resaltado la necesidad

mediante el uso de la citología de cuello uterino, ha de evaluar la magnitud del problema de la calidad
sido efectiva en la reducción de la mortalidad por de las citologías (13,14).
cáncer de cuello uterino en los países desarrollados
Teniendo en cuenta lo anterior, el Instituto Nacional
(1,2); sin embargo, estos resultados no han logrado
de Cancerología diseñó un estudio en el que se
ser reproducidos en la mayoría de los países en
evaluaron de manera integral los componentes
desarrollo. Varios factores resultan críticos para el
que resultan críticos para el éxito de este tipo de
éxito de un programa de tamización (3); uno muy programas, para contribuir con el conocimiento de
importante está relacionado con la capacidad que las causas que determinan el bajo impacto en la
tienen los patólogos y citotecnólogos de hacer mortalidad por cáncer de cuello uterino en el país.
una adecuada interpretación (4). El bajo impacto
que ha tenido el uso de la citología en algunos Este artículo describe la evaluación de calidad de
países en desarrollo se ha atribuido a la difícil las citologías mediante un análisis de concordancia
reproducibilidad de los resultados y a las altas entre la lectura realizada en cuatro departamentos
tasas de falsos negativos (5). de Colombia con la de un examen de referencia
establecido por una nueva lectura realizada por un
Un diagnóstico adecuado de presencia o ausencia grupo de patólogos expertos.
de lesiones preneoplásicas o neoplásicas de cuello
uterino, depende del desarrollo de diferentes Materiales y métodos
fases, como son: la recolección y preparación de Para el estudio se seleccionaron por conveniencia
los especímenes, es decir, la toma de la muestra, cuatro departamentos según el nivel de organización
la fijación, el envío, la coloración y el montaje de las actividades programadas y la mortalidad
de las láminas (fase preanalítica); segundo, la por cáncer de cuello uterino: dos departamentos
interpretación microscópica y la elaboración del tenían un adecuado desempeño en el número de
informe (fase analítica), y, tercero, la validación pruebas citológicas realizadas, pero con tasas
de los resultados mediante la comparación entre variables de mortalidad (Boyacá y Caldas), y dos
observadores y la correlación de la citología departamentos tenían un inadecuado desempeño
con la biopsia (6). Una buena parte de estos en la toma de muestras para las pruebas citológicas
procedimientos son subjetivos y, en consecuencia, e, igualmente, tasas variables de mortalidad
se convierten en procedimientos que dependen del (Magdalena y Tolima) (15).
operador.
Se diseñó una muestra probabilística de citologías
En los países de América Latina que han logrado de cuello uterino por medio de un muestreo aleatorio
reducir la mortalidad por cáncer de cuello uterino, estratificado simple con selección aleatoria sin
como México y Chile, se han realizado importantes reemplazo. Para ello, se visitaron cada uno de los
acciones para mejorar el control de calidad de las laboratorios habilitados para lectura de citologías
citologías (7-9). En Colombia, para el año 2005, el de cuello uterino y se recolectó el marco muestral
76,5% de las mujeres entre 25 y 69 años se había de todas las citologías que habían sido leídas
realizado una citología en los últimos tres años (10); en cuatro departamentos de Colombia (Boyacá,
sin embargo, el cáncer de cuello uterino constituye Caldas, Tolima y Magdalena) durante el año 2004
la primera causa de muerte por cáncer en mujeres y que habían sido calificadas por el patólogo o el
(11). En el año 2002, se estimaron 6.815 casos citotecnólogo del departamento como positivas
nuevos (12) y se registraron 2.045 muertes por [ASCUS (Atypical Squamous Cells of Undetermined
esta causa con una tasa de mortalidad ajustada Significance), ASC-H (Atypical Squamous Cells,
por edad de 10,8 por 100.000 mujeres. Varios cannot exclude HSIL), AGUS (atypical glandular
análisis realizados en relación con los programas cells of undetermined significance), LEIBG (Low
para el control de esta enfermedad en América Grade Squamous Lesion Intraepithelial, LSIL or
LGSIL), LEIAG (High grade squamous intraepithelial
Correspondencia: lesión, HSIL or HGSIL), AGC (formerly AGUS),
Carolina Wiesner, Subdirección de Investigaciones, Instituto AGC sospechosa de proceso maligno, carcinoma
Nacional de Cancerología, Calle 1 Nº 9-85, Bogotá, D.C., de células escamosas o carcinoma de células
Colombia
glandulares], negativas o inadecuadas.
Telefax: (571) 3341353
cwiesner@cancer.gov.co Cada departamento se consideró como un
Recibido: 01/01/09; aceptado:07/11/09 universo independiente y en cada uno de ellos

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se construyeron estratos de acuerdo con el nula de ausencia de concordancia más allá de la

resultado de la citología. Una vez seleccionada la observada por simple azar, mediante pruebas de
muestra, se procedió a contactar a la coordinadora hipótesis y generación de intervalos de confianza
departamental designada en cada uno de los del 95%. En todos los casos se emplearon pruebas
departamentos en conjunto con sus respectivos a dos colas y niveles de significancia de 0,05. Los
auxiliares de investigación, para que se encargaran datos se procesaron con los paquetes estadísticos
de identificar y embalar de manera segura las SPSS, versión 15.0, y Epidat versión 3.1.
láminas seleccionadas junto con sus respectivos
Dado que existieron imprecisiones en la definición
reportes hacia Bogotá.
original de los estratos y que la categorización
En Bogotá, cada una de las láminas se sometió a definitiva de los reportes fue diferente a la planteada
una nueva lectura por parte de un equipo de siete en el diseño original del estudio, se hizo caso omiso
patólogos expertos en lectura de especímenes de al muestreo; en consecuencia, los resultados se
patologías neoplásicas. Cada lámina se clasificó de presentan sin expansión hacia el universo y sin
manera independiente de acuerdo con el sistema de coeficientes de variación.
reporte Bethesda 2001 por parte de dos patólogos;
la lectura fue enmascarada con respecto al reporte Este estudió contó con la aprobación del Comité
original y al reporte del patólogo par. de Ética e Investigaciones del Instituto Nacional de
Cancerología y se financió por medio de recursos
Dada la gran variedad existente en los formatos de de funcionamiento del Instituto Nacional de
reporte de citologías entre los departamentos y los Cancerología, inversión Nación, y del Ministerio de
laboratorios, se decidió simplificar la categorización la Protección Social.
del reporte dividiéndolo en láminas satisfactorias o
insatisfactorias, positivas (ASC-H, LEIAG, LEIAG Consideraciones éticas
con sospecha de infiltración, o carcinoma de células Este trabajo recibió la aprobación del Comité de
escamosas) o negativas (normal, LEIBG, ASCUS) Ética del Instituto Nacional de Cancerología de
para anormalidades de células escamosas, y Colombia y es parte de la iniciativa aprobada para
positivas (AGC sospechosa de malignidad o evaluar las actividades de detección temprana de
carcinoma de célula glandulares) o negativas para cáncer de cuello uterino en Colombia.
anormalidades de células glandulares (normal,
AGC). Resultados

Los casos que fueron concordantes por la pareja Se conformó una base de datos con la totalidad
de patólogos en la categorización simplificada de de las láminas leídas durante el año 2004 en cada
la nueva lectura, se consideraron como ciertos y uno de los cuatro departamentos; sin embargo,
se establecieron como patrones de referencia; los por medio de las visitas personalizadas a cada
casos discordantes se llevaron a una reunión de uno de los laboratorios habilitados para lectura
consenso en la que dos patólogos llegaron a un de láminas citológicas, se logró establecer que no
acuerdo con respecto a la categorización por medio todos los laboratorios guardaban las láminas; esta
de la lectura simultánea y la discusión de cada información se documentó para poder establecer
lámina discordante; este acuerdo se consideró un universo actualizado y depurado. Los resultados
cierto y se estableció como patrón de referencia. de este proceso aparecen descritos en el cuadro
1, en el cual se hace evidente el porcentaje de
Los resultados de concordancia entre el patrón conservación de láminas extremadamente bajo
de referencia y el reporte de lectura original de la en el departamento de Magdalena, y el bajo
lámina, se generaron de manera independiente porcentaje de conservación de láminas en el
para cada departamento en tablas de 2 x 2 con departamento de Boyacá, mientras que contrasta
porcentajes de fila, columna y total. En las tablas con el alto porcentaje de conservación de láminas
de evaluación de calidad se incluyeron solamente en los departamentos de Caldas y Tolima.
los registros que tenían información válida; en las
tablas de evaluación de concordancia se incluyeron Se planteó una muestra probabilística basada
solamente aquellos registros considerados como en un universo depurado de 211.285 citologías;
satisfactorios en la evaluación de calidad tanto por la estrategia para la selección de la muestra se
el patrón de referencia como por el departamento. diseñó por medio de un muestreo estratificado
Se empleó el coeficiente kappa no ponderado para simple, con selección aleatoria, sin reemplazo
describir la concordancia y se probó la hipótesis de 5.351 citologías (1.505 insatisfactorias para

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lectura, 2.161 negativas y 1.685 positivas). Esta Magdalena), seguida de la falta de aceptación para
estrategia de muestreo tuvo que modificarse para participar en el estudio de algunos laboratorios de
el departamento de Magdalena puesto que, al Boyacá (20,7%) y Magdalena (5%). Un pequeño
momento de ejecutar la muestra, se pudo constatar porcentaje de láminas no se pudo someter a nueva
que todos los laboratorios habían desechado lectura debido a que se dañaron en el proceso de
las láminas del año 2004 y la mayoría habían tinción (una lámina procedente de Caldas, 40 del
desechado también las láminas del año 2005; en Tolima y una del Magdalena) o se rompieron en
consecuencia, en el departamento de Magdalena el laboratorio o en el tránsito hacia Bogotá (22
se decidió hacer un censo de las citologías leídas láminas procedentes de Boyacá). En el caso de
por los únicos dos laboratorios que guardaron Magdalena, el motivo principal que impidió llevar
las láminas correspondientes al 2005. Esta a nueva lectura a las láminas incluidas en el censo
modificación condujo a un aumento en el número fue que se perdieron en los laboratorios de origen.
de láminas positivas, puesto que sólo éstas se
guardaron en estos dos laboratorios. Para los tres Entre las 4.821 láminas que fueron llevadas a nueva
departamentos restantes, se obtuvo el 85,5% de lectura, el reporte original no tenía información con
la muestra planeada de láminas insatisfactorias, respecto a la evaluación de calidad de la muestra
el 87,2% de la muestra planeada de láminas en 4,6%. El 5,7% de los reportes sólo informaban
negativas y el 74% de la muestra planeada de que eran positivas, pero no tenían información
láminas positivas (cuadro 2). con respecto a la evaluación de anormalidades
de células escamosas y glandulares. Caldas fue
En los tres departamentos en los que se obtuvo el departamento que tuvo mayores porcentajes de
la muestra se pudieron llevar a nueva lectura ausencia de información en las tres categorías,
3.699 láminas, lo cual significa un cumplimiento mientras que Magdalena y Tolima tuvieron los
global en la ejecución de la muestra de 82,5%. más bajos porcentajes de ausencia de información
Para el departamento de Magdalena se logró un (cuadro 3).
cumplimiento de 60% en la ejecución (cuadro 2). El
motivo principal que impidió la nueva lectura de las La concordancia con respecto a la evaluación de
láminas seleccionadas en la muestra fue la pérdida la calidad de la citología fue muy baja en todos los
de las mismas en el laboratorio de origen (17,8% en departamentos, con un coeficiente kappa global de
Boyacá, 3,4% en Caldas, 7% en Tolima y 38% en 0,03 (IC95% 0-0,06); no se encontraron diferencias

Cuadro 1. Laboratorios que conservan las láminas y proporción de láminas conservadas según departamento, 2004.

Laboratorios Láminas
Departamento Conservan No conservan No saben Total Láminas Láminas
láminas láminas reportadas conservadas
Número %
Boyacá 19 0 8 27 101.198 70.484 69,6
Caldas 5 1 3 9 84.904 72.487 85,4
Magdalena 3 14 6 23 49.938 15.379 30,8
Tolima 6 2 1 9 69.741 56.615 81,2
Total 33 17 18 68 305.781 214.965 70,3

Cuadro 2. Muestra planeada y muestra ejecutada según departamento, 2004.

Departamento Muestra estimada Muestra ejecutada (%)

Insatisfactoria Negativa Positiva Total Insatisfactoria Negativa Positiva Total

Boyacá 481 543 458 1.482 71,3 67,5 39,7 60,2

Caldas 483 543 516 1.542 98,8 98,5 92,2 96,5
Tolima 459 543 460 1.462 86,3 95,6 87,8 90,2
Subtotal 1.423 1.629 1.434 4.486 85,5 87,2 74,1 82,5
Magdalena 31 410 1.427 1.868 29,0 65,9 59,1 60,1
Total 1.454 2.039 2.861 6.354 84,3 82,9 66,6 75,9

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Cuadro 3. Ausencia de información en la evaluación de calidad, y anormalidades de células glandulares y epiteliales discriminadas
según departamento, 2004.

Departamento
Evaluables Sin información Evaluables para Sin información Sin información en
para calidad en evaluación anormalidades en evaluación evaluación de
de calidad epiteliales de anormalidades anormalidades
(%) o glandulares epiteliales (%) glandulares (%)

Boyacá 892 2,5 766 3,4 3,4
Caldas 1.488 13,0 818 23,7 23,7
Magdalena 1.122 0,0 1.111 0,2 0,1
Tolima 1.319 0,5 1.297 0,5 0,5
Total 4.821 4,6 3.992 5,7 5,7

Cuadro 4. Concordancia del departamento con respecto al examen de referencia en la evaluación de la calidad de la citología
según departamento, 2004.

Departamento Examen de referencia kappa p IC 95%

Satisfactoria Insatisfactoria Total

Boyacá
Satisfactoria 758 (89,3) 12 (57,1) 770 (88,5) 0,11 <0,0001 0,03 a 0,19
Insatisfactoria 91 (10,7) 9 (42,9) 100 (11,5)
Total 849 21 870
Caldas
Satisfactoria 792 (64,3) 27 (42,9) 819 (63,2) 0,05 0,0005 0,02 a 0,08
Insatisfactoria 440 (35,7) 36 (57,1) 476 (36,8)
Total 1232 63 1295
Magdalena
Satisfactoria 1.032 (99,4) 81 (96,4) 1.113 (99,2) 0,05 0,0030 - 0,01 a 0,11
Insatisfactoria 6 (0,6) 3 (3,6) 9 (0,8)
Total 1.038 84 1.122
Tolima
Satisfactoria 1.128 (99,5) 169 (94,4) 1.297 (98,8) 0,08 <0,0001 0,02 a 0,13
Insatisfactoria 6 (0,5) 10 (5,6) 16 (1,2)
Total 1.134 179 1.313
Cuatro departamentos
Satisfactoria 3.710 (87,2) 289 (83,3) 3.999 (86,9) 0,03 0,0359 0 a 0,06
Insatisfactoria 543 (12,8) 58 (16,7) 601 (13,1)
Total 4.253 347 4.600

relevantes en los coeficientes de concordancia con respecto a las anormalidades de células

observados entre los distintos departamentos epiteliales.
(cuadro 4). La falta de concordancia significó un
La concordancia con respecto a la presencia de
porcentaje global relativamente bajo de 12,8% de
anormalidades de células escamosas fue moderada,
citologías calificadas como insatisfactorias, cuando
con un coeficiente kappa global de 0,47 (IC95%
en realidad eran satisfactorias, y un alto porcentaje
0,41-0,53), y aunque los intervalos de confianza del
de 83,3% de citologías satisfactorias que, en
95% se traslaparon en todos los departamentos,
realidad, eran insatisfactorias.
se insinuaron índices de concordancia más altos
Luego de eliminar las 890 láminas que se en Tolima y Magdalena, comparados con Boyacá
consideraron insatisfactorias por el examen de y Caldas. Esta falta de concordancia significó un
referencia o por el laboratorio departamental, bajo porcentaje global de falsos positivos (2,9%),
se evaluó la concordancia en la categorización mientras que hizo evidente un alto porcentaje global
de las láminas con respecto a la presencia de de falsos negativos (49%), con un comportamiento
anormalidades de células escamosas; para este diferencial según departamentos de 61% en
análisis se excluyeron siete láminas adicionales Boyacá, 58% en Caldas, 42% en Magdalena y
porque no tenían información de la categorización 50% en Tolima (cuadro 5).

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Cendales R, Wiesner C, Murillo RH, et al. Biomédica 2010;30:107-15

Cuadro 5. Concordancia con respecto al examen de referencia en la evaluación de lesiones de tipo escamoso según departamento,
2004.

Departamento Examen de referencia kappa p IC 95%

Negativa Positiva Total

Boyacá
Negativa 716 (97,3) 11 (61,1) 727 (96,4) 0,29 <0,00001 0,11 a 0,46
Positiva 20 (2,7) 7 (38,9) 27 (3,6)
Total 736 18 754
Caldas
Negativa 737 (97,4) 20 (58,8) 757 (95,7) 0,39 <0,00001 0,23 a 0,53
Positiva 20 (2,6) 14 (41,2) 34 (4,3)
Total 757 34 791
Magdalena
Negativa 906 (96,2) 37 (42) 943 (91,6) 0,54 <0,00001 0,45 a 0,63
Positiva 36 (3,8) 51 (58) 87 (8,4)
Total 942 88 1.030
Tolima
Negativa 1.046 (97,6) 28 (50) 1.074 (95,2) 0,48 <0,00001 0,36 a 0,60
Positiva 26 (2,4) 28 (50) 54 (4,8)
Total 1.072 56 1.128
Cuatro departamentos
Negativa 3.405 (97,1) 96 (49) 3.501 (94,5) 0,47 <0,00001 0,41 a 0,53
Positiva 102 (2,9) 100 (51) 202 (5,5)
Total 3.507 196 3.703

Discusión que, en consecuencia, no se pudieron incluir en el

estudio. Los resultados para los departamentos de
Éste es el primer trabajo que evalúa la concordancia
Caldas y Magdalena comparten este sesgo aunque
de la lectura de citología con un examen de
en mayor magnitud y en el caso de Magdalena
referencia a nivel departamental por medio de una
debe recordarse que estos resultados no pueden
muestra probabilística de un tamaño considerable
ser extrapolados a todo el departamento, pues
en Colombia. Esta metodología permite establecer
solamente hacen referencia a la concordancia
niveles de concordancia con una buena precisión
de dos laboratorios con respecto al examen de
para los departamentos; ésta se convierte en la
referencia.
principal fortaleza de este estudio. Es importante
resaltar que los periodos en los que se evaluó la La concordancia en la evaluación de calidad
calidad y en los que se evaluó la mortalidad son resultó ser muy baja en todos los departamentos,
diferentes y la mortalidad de un momento refleja la al compararla con los índices de concordancia
calidad de unos diez o quince años atrás, mientras reportados en la literatura. En Italia se encontró
que la calidad de hoy se verá reflejada en las tasas un índice kappa de concordancia en la categoría
de mortalidad de unos 10 o 15 años después. de láminas satisfactorias de 0,86 (16,17). Es
importante aclarar que, en el momento de la
La limitación principal de esta investigación la
evaluación, no todos los laboratorios estudiados
constituye el hecho de que no se hubiese incluido
utilizaban el sistema de interpretación citológica
el 30% del total de láminas que conforman el
Bethesda 2001 (18), en el que la ausencia de
universo y que no se hubiese logrado una nueva
células del canal del cuello uterino no se constituye
lectura de 17,5% de las láminas seleccionadas en la
en un elemento para considerar la lámina como
muestra. Por esta razón, puede existir un sesgo de
insatisfactoria, a diferencia de lo que ocurre en
selección el cual estaría orientado a sobreestimar
la clasificación Bethesda 1991 y en la clasificación
la concordancia del reporte departamental con el
de Richard (neoplasia intraepitelial de cuello
del examen de referencia, pues las láminas que
uterino, NIC).
se conservan y que, en consecuencia, pudieron
ser incluidas en el estudio pueden proceder de Es probable que la concordancia de calidad
laboratorios con mejores estándares de calidad del reporte departamental con el examen de
que las de los laboratorios que no las conservan y referencia haya sido subestimada, dado que no

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todos los reportes Bethesda 1991 hacían explicita los índices de concordancia observados en la
la razón de la clasificación como insatisfactoria. En evaluación de anormalidades de células epiteliales
este sentido, resulta imperativa la necesidad de para cada departamento, que fueron de 0,29 en
estandarizar el método de reporte de la citología. Boyacá, 0,39 en Caldas y 0,48 en Tolima. Estos
hallazgos demuestran que la deficiencia en la
En otro módulo en el que se evalúa la oferta
calidad de las citologías es un factor relevante que
de servicios en Colombia, se encontró que en
puede determinar diferencias en la mortalidad por
algunos departamentos el 14% de los laboratorios
cáncer de cuello uterino.
todavía presenta los resultados en la clasificación
de Papanicolau (comunicación personal con Los hallazgos descritos hacen evidente la falta de
Wiesner et al.; 2007). Otro factor que pudo haber una adecuada reglamentación para el control de
subestimado la concordancia en la evaluación de calidad externo, como un componente fundamental
calidad es el tiempo transcurrido entre la lectura dentro de un programa de tamización. En la
original del departamento y el momento en que se actualidad, en Colombia, el control de calidad de
hizo la nueva lectura. Un porcentaje importante de la lectura es responsabilidad de los laboratorios de
las láminas pudieron haberse deteriorado de tal salud pública departamentales (22); sin embargo,
manera que originalmente fueran categorizadas se ha encontrado que son pocos los laboratorios
como satisfactorias y en la nueva lectura se que cumplen la norma, dado que el cáncer de cuello
calificaran como insatisfactorias. uterino no se percibe como una prioridad en salud
pública y, por lo tanto, no se asignan los recursos
La falta de concordancia en la evaluación de calidad
necesarios para que cumplan su función. Los
condujo a una pérdida importante e imprevista del
pocos laboratorios que realizan control de calidad
tamaño de muestra requerido para la evaluación
externa no tienen la cobertura ni la continuidad en
de la concordancia en anormalidades de células
los contratos para los patólogos, de manera que
epiteliales. Esta concordancia resultó inferior a la
les es difícil evaluar y documentar la calidad de la
reportada por la literatura (19) y bastante inferior
lectura (14).
a la observada en un artículo independiente
aún no publicado (20), producto de esta misma Por otra parte, en Colombia no todas las citologías
investigación, en el que se evalúa la concordancia se leen en laboratorios institucionales; un número
de cada uno de los patólogos evaluadores con importante de láminas son interpretadas por
respecto al examen de referencia, estudio en el citotecnólogos independientes, que trabajan de
cual se encontraron índices de concordancia hasta manera aislada, es decir, sin el apoyo de patólogos,
de 0,9. y además, ni unos ni otros cuentan siempre
con archivos de láminas ni registros unificados
La calidad de la lectura encontrada puede asociarse
y sistematizados (comunicación personal con
con la alta mortalidad observada en Caldas y la
Wiesner et al. 2007). Esta situación no sólo es
baja mortalidad observada en Magdalena; sin
el reflejo de la ausencia de un control de calidad
embargo, no explica la baja mortalidad en Boyacá
externo adecuado, sino que, además, hace difícil
y la alta mortalidad en Tolima. Estos resultados
realizar estudios de concordancia de lectura
concuerdan con los encontrados en un estudio que
de citologías bajo el enfoque de una muestra
evalúa la efectividad de la citología en estos cuatro
probabilística, por la dificultad que implica construir
departamentos mediante un estudio de casos y
un marco muestral. Igualmente, el hecho de que
controles pareado por edad y área de residencia,
las láminas no estén disponibles hace imposible
en el que se midió el aumento de riesgo de
hacer una correlación entre citología y biopsia o
padecer un carcinoma invasor entre mujeres que
hacer revisiones de placas cuando se necesitan
no se habían hecho una citología de tamización
por razones clínicas o legales en caso de una
en los últimos tres años comparado con el riesgo
demanda originada en un diagnóstico errado.
entre las mujeres que sí lo habían hecho. El odds
ratio (OR) ajustado para desarrollar un carcinoma No se han reglamentado los procedimientos que
invasor entre quienes no se habían tomado la deben seguirse cuando se rompen las láminas o se
citología fue de 3,67 en Boyacá, 3,76 en Caldas, dañan con ocasión de su uso para la investigación
5,32 en Magdalena y 20,57 en Tolima (21). Con o como parte del proceso habitual de la garantía
excepción de Magdalena, que tiene problemas en de calidad que obliga a los laboratorios a enviar al
el análisis debido a las limitaciones ya descritas, laboratorio departamental el 10% de las láminas
estos resultados coinciden perfectamente con negativas y la totalidad de láminas positivas. En

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Colombia, sólo en el año 2008, el Instituto Nacional por su apoyo en la coordinación del trabajo y por
de Salud difundió una guía para el control de su dedicación. A los laboratorios de citología y
calidad en muestras de cuello uterino en la que se patología de cuello uterino de los departamentos de
especifican los procedimientos relacionados con Boyacá, Magdalena, Tolima y Caldas, igualmente a
el archivo, la sistematización y el almacenamiento Ruth Jael Robles, Melva Ortiz y Zandra Castañeda
de placas y reportes citológicos (23), pero no se por el apoyo suministrado desde las Direcciones
especifican aquéllos relacionados con el control de Departamentales de Salud. A Gloria Esperanza
calidad externo. Londoño, Graciela Emilia Vargas, Mary Luz
Rodríguez y Ana María Escobar, por su apoyo en
El uso de la citología como prueba de tamización
la recolección de los datos.
exige programas permanentes de control de
calidad que deberían hacer parte de los requisitos Conflicto de intereses
de acreditación para los laboratorios. En 1987, en Los autores manifiestan no tener conflicto de
Estados Unidos se generó un escándalo en los interés con esta publicación.
medios de comunicación en relación con la alta
demanda de citotecnólogos y la baja calidad de Financiación
las citologías, el cual trascendió incluso al Wall Este estudio fue realizado con recursos del Instituto
Street Journal que destacó la alta frecuencia de Nacional de Cancerología, que es una Empresa
falsos negativos (24). Este escándalo presionó al Social del Estado.
Gobierno a dictar medidas que reglamentaran la
práctica de la citología; este hecho culminó en 1988, Referencias
con la primera enmienda para mejorar la calidad 1. Canfell K, Sitas F, Beral V. Cervical cancer in Australia and
de los laboratorios clínicos (Clinical Laboratory the United Kingdom: comparison of screening policy and
uptake, and cancer incidence and mortality. Med J Aust.
Improvement Amendments of 1988, CLIA’88). 2006;185:482-6.
Desde ese año, la correlación entre citología y 2. Kitchener H, Castle P, Cox J. Achievements and limitations
biopsia es obligatoria para todos los laboratorios de of cervical cytology screening. Vaccine. 2006;24:63-70.
ese país. En la actualidad, el College of American 3. Madlensky A, Goel V, Polzar J, Ashbury FD. Assesing the
Pathologists (CAP) tiene un sistema de acreditación evidence for organized cancer screening programmes. Eur
y seguimiento continuo (25) mediante el uso de J Cancer. 2003;39:1648-53.
indicadores como son sensibilidad, especificidad 4. Miller A, Goel V. Screening. En: Detels R, McEwen J,
y valor diagnóstico positivo de las citologías Beaglehole R, Tanaka H, editors. Oxford Textbook of Public
Health. The Methods of Public Health. Fourth edition.
que, por lo general, son difíciles de evaluar de
Oxford: Oxford University Press; 2002.
manera continua en el tiempo. De acuerdo con las
evaluaciones realizadas de manera sucesiva, se 5. WHO. Cervical cancer screening in developing countries:
report of a WHO consultation. Geneva: World Health
concluye que la calidad de las citologías en Estados Organization; 2002.
Unidos ha mejorado, con una sensibilidad de 93%
6. Organización Panamericana de la Salud. Manual de
en el año 2002. Este hecho ha sido explicado por procedimientos del laboratorio de citologías: Washington,
la obligatoriedad que tienen los laboratorios de DC: OPS; 2002.
realizar correlación entre citología y biopsia. 7. Capurro I, Rojo JA, Pino T, Velásquez C, Garay J,
En conclusión, se encontró que la calidad de las Venegas M. Programa de detección y control de cáncer
de cuello uterino en servicio salud Araucania Sur. Rev Chil
citologías es un factor relevante que puede estar Obstet Ginecol. 2006;71:307-12.
explicando el bajo impacto en la mortalidad por
8. Salinas-Martínez AM, Villarreal-Ríos E, Garza-Elizondo
cáncer de cuello uterino en Colombia y, por lo ME, Fraire-Gloria JM, López-Franco JJ, Barboza-
tanto, resulta necesario dar una mayor relevancia Quintana O. Calidad del programa de detección oportuna
a este aspecto de manera que se pueda, no sólo de cáncer cervicouterino en el estado de Nuevo León. Salud
mejorar y ampliar la reglamentación al respecto, Pública Méx. 1997;39:187-94.
sino también hacer más efectivo su cumplimiento 9. Lazcano-Ponce E, Nájera-Aguilar P, Alonso-de-Ruiz P,
mediante los sistemas de inspección, vigilancia y Buiatti E, Hernández-Ávila M. Programa de detección
oportuna de cáncer cervical en México. Propuesta de
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