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PUNTO DE VISTA

Papel actual del midazolam en la sedación del paciente

crítico ventilado. A favor
Actual roll of midazolam in the sedation of the critically ill ventilated
patient: Pro
Sara Alcántara Carmona y Carlos Chamorro-Jambrina ∗

Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda, Madrid, España

Recibido el 1 de abril de 2023; aceptado el 10 de septiembre de 2023

Las benzodiacepinas, representadas principalmente por el su vez ha sido corroborado por otros autores. Sin embargo,
midazolam, son y han sido los sedantes más empleados en hay que destacar que otras publicaciones inciden en que más
los últimos 30 años en el paciente crítico1 . Sin embargo, que el fármaco en sí, son la sobresedación, con producción
su relación con el delirium ha llevado a las últimas guías de coma, y la duración de este los factores más determinan-
internacionales publicadas a recomendar evitar su uso, tes para su aparición5 . La propia escala PRE-DELIRIC, usada
generando así una corriente de opinión que defiende su para la predicción del delirium en el paciente crítico, incluye
abandono definitivo2,3 . Pero, ¿es este rechazo completa- el coma inducido por fármacos, y no el uso de un fármaco
mente justificable? en particular, como uno de los factores determinantes para
Desde principios de siglo el grupo de la Universidad de su desarrollo6 . Por otra parte, la incidencia de delirium en
Vanderbilt (Nashville, EE. UU.), liderado por el Dr. E.W. el paciente posquirúrgico es también una complicación fre-
Ely, viene demostrando la importancia del delirium en la cuente, siendo rara vez el midazolam parte de la estrategia
evolución del paciente crítico. El delirium es un fuerte farmacológica de la anestesia general. Todo parece indicar
predictor de mayor tiempo de ventilación mecánica (VM), que es el exceso de profundidad anestésica, con produc-
mayor duración de la estancia en UCI, costes, deterioro neu- ción de fases de supresión electroencefalográfica, el factor
rocognitivo e incluso de mortalidad4 . Distintos trabajos de más asociado con delirium y no el uso de un anestésico en
este grupo, centrados en la búsqueda de factores de riesgo particular7 .
para delirium, han sugerido su asociación con la exposición Cabría preguntarse si el mecanismo de acción del mida-
a benzodiacepinas (loracepam o midazolam), hecho que a zolam pudiese ser el responsable de la aparición de delirium.
Sin embargo, el propofol y los gases inhalados (isoflurano y
sevoflurano), al igual que las benzodiacepinas, actúan ejer-
∗ Autor para correspondencia. ciendo su acción principal al nivel del receptor GABA y, hasta
Correo electrónico: carlos.chamorro@salud.madrid.org ahora, no hay datos que indiquen que diferencias en la afini-
(C. Chamorro-Jambrina). dad por una subunidad u otra de dicho receptor justifiquen
la aparición de delirium.

https://doi.org/10.1016/j.medin.2023.09.001
0210-5691/© 2023 Elsevier España, S.L.U. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.

Cómo citar este artículo: S. Alcántara Carmona and C. Chamorro-Jambrina, Papel actual del midazolam en la sedación
del paciente crítico ventilado. A favor, Medicina Intensiva, https://doi.org/10.1016/j.medin.2023.09.001
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S. Alcántara Carmona and C. Chamorro-Jambrina

Tabla 1 Recomendaciones para el uso de midazolam en la sedación continua del paciente crítico en ventilación mecánica
Uso en las estrategias secuenciales de analgosedación en la fase de sedación profunda, si se cumple al menos uno de los
siguientes:
Cuando estén contraindicados o desaconsejados el propofol o los gases anestésicos
Necesidad de bloqueo neuromuscular continuo más de 24 horas
En estrategias de control del paciente de difícil sedación
Evitar dosis > 0,25 mg/kg/h. En caso de no conseguir los objetivos de profundidad de sedación deseados con esta
máxima dosis se deben aplicar estrategias de sedación difícil y considerar el cambio/asociación con otros sedantes
El incremento de la dosis en perfusión continua debe ir precedido siempre de la administración de una dosis aislada para
alcanzar los objetivos
Se debe monitorizar estrictamente la profundidad de la sedación con sistemas de EEG procesado a pie de cama,
evitando la inducción de periodos de supresión electroencefalográfica
La necesidad de mantener el tratamiento con midazolam deberá ser reevaluada diariamente, empleando una sedación
secuencial que permita su suspensión precoz, cuando la situación clínica lo permita, con cambio a otros sedantes sin
poder acumulativo
Evitar su administración prolongada, más de 5 días, para disminuir la incidencia de tolerancia y deprivación
El midazolam ha de suspenderse al menos 48 horas antes de la previsión del inicio de las desconexiones de la ventilación
mecánica
EEG: electroencefalograma.

Comparado con el propofol y los gases anestésicos, el del paciente, ya sea por shock, inestabilidad hemodinámica
midazolam tiene el perfil farmacocinético que más se afecta o acidosis láctica, haga desaconsejable el uso de propo-
en el paciente crítico, especialmente en aquellos con un fol o de gases anestésicos. Además, la hipertrigliceridemia
volumen de distribución alterado o en los que existe una grave, más de 800 mg/dl, contraindica el uso de propofol y
insuficiencia renal y/o hepática. Además, su metabolismo no existe aún experiencia contrastada sobre el empleo de
a nivel del citocromo p450 es susceptible de ser modi- gases anestésicos en administración mayor de 24 horas. El
ficado por distintos fármacos. Todo ello provoca que el uso continuado de fármacos sedantes conlleva una toleran-
midazolam, empleado en infusión continua y sin una cui- cia inevitable a sus efectos, con necesidades progresivas de
dosa monitorización, se acumule y que, una vez suspendido, aumento de dosificación pudiendo alcanzar dosis tóxicas, lo
su efecto residual se prolongue, produciendo un retraso que hace indispensable disponer de alternativas farmacoló-
en el despertar y en la liberación de la VM con todas gicas para su control9 .
las consecuencias indeseables que esto supone. El mida- En nuestra opinión el midazolam sigue siendo necesario
zolam, cuando se compara con el resto de sedantes, se en las estrategias de analgosedación secuencial de algunos
asocia de forma más habitual y duradera con un fenó- pacientes críticos ventilados, siempre que se cumplan una
meno de amnesia anterógrada, algo que, sumado al efecto serie de premisas (tabla 1). Además de tener un coste farma-
residual del fármaco, puede dar lugar a que la valora- cológico directo inferior al de otros sedantes, actualmente
ción del delirium con la escala más habitual (Confusion no se ha demostrado que el binomio delirium-midazolam sea
Assessment Method for the Intensive Care Unit) en los un efecto farmacodinámico tóxico del fármaco, sino que
pacientes con una puntuación en la Richmond Agitation parece más en relación con la habitual sobresedación que
Sedation Scale de ---3 a ---1 sea positiva más frecuente- se induce cuando se usa y con el efecto sedante residual.
mente que con otros sedantes. De hecho, hay estudios que La monitorización estricta de la profundidad de la sedación,
cuando evalúan la presencia de delirium 48 horas después así como una transición, en el momento oportuno, a otros
de la suspensión de los sedantes, no encuentran diferen- fármacos sin efecto acumulativo, es fundamental.
cias entre el midazolam y el propofol, lo que parece indicar, La abundante evidencia indica que el delirium es una
una vez más, que es el efecto residual del fármaco el complicación común y grave del paciente crítico. Más que
responsable8 . señalar a un sedante en particular como el culpable de
Independientemente de las consideraciones expuestas, su aparición y desarrollo, se debe buscar el vínculo más
hay que valorar si con los actuales fármacos analgosedan- oportuno entre el sedante y la situación clínica, y aplicar
tes disponibles sigue siendo necesario el midazolam. Las estrategias de sedación secuenciales que se ajusten a la
estrategias de analgosedación recomendadas en el paciente evolución clínica del paciente. En este proceso se deberá
crítico priorizan la analgesia y subrayan la importancia de un evitar la sobresedación, definida esta como el uso de un
nivel de sedación que permita la comunicación del paciente, nivel de sedación mayor de la precisada por el paciente
manteniendo su comodidad, siempre que la situación clínica en un momento dado, y la inducción durante la seda-
lo permita. En estas deseables condiciones se dispone de fár- ción profunda, si esta es necesaria, de fases de supresión
macos muy efectivos, y el midazolam no tiene cabida en el electroencefalográficas10 .
arsenal farmacológico. Sin embargo, el midazolam tiene su A pesar de que nuestro conocimiento sobre el delirium ha
nicho terapéutico en las estrategias de sedación profunda, mejorado, existen todavía muchas fisuras en su comprensión
principalmente si se asocian con periodos de bloqueo neuro- y solo la investigación encaminada a la búsqueda de factores
muscular, o en aquellos casos en los que la situación clínica intrínsecos personales predisponentes nos ayudará a calafa-

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tearlas y a desentrañar los mecanismos biológicos implicados 4. Ely EW, Shintani A, Truman B, Speroff T, Gordon SM, Harrell
en su desarrollo. FE Jr, et al. Delirium as a predictor of mortality in mecha-
nically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA.
2004;29:1753---62.
Conflicto de intereses 5. Azimaraghi O, Wongtangman K, Wachtendorf LJ, Santer P,
Rumyantsev S, Ahn C, et al. Differential effects of gamma-
Los autores declaran no tener conflictos de intereses en aminobutyric acidergic sedatives on risk of post-extubation
relación con esta publicación. delirium in the ICU: A retrospective cohort study from a New
England Health Care Network. Crit Care Med. 2022;50:e434---44.
6. Van den Boogaard M, Pickkers P, Slooter AJ, Kuiper MA, Spronk
Agradecimientos PE, van der Voort PH, et al. Development and validation of
PRE-DELIRIC (PREdiction of DELIRium in ICu patients) delirium
Al Dr. M.A. Romera por su revisión del texto y las aportacio- prediction model for intensive care patients: Observational
nes realizadas. multicentre study. BMJ. 2012;344:e420.
7. Chamorro-Jambrina C, Chamorro-Falero C. No apague el cere-
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