DR. JIMMY R.

FLORES ZAMBRANO
MEDICINA INTERNA I
GASTROENTEROLOGIA
 DEFINICION
EXTRAVASACION DE SANGRE EN EL
TUBO DIGESTIVO

MELENA – HEMATEMESIS -
HEMATOQUEZIA
 EPIDEMIOLOGIA
 Incidencia anual de hospitalización
 50 -150 casos por 100,000 hab.
 Mayor Frecuencia:
 varones

 Mayores de 60 años
 CLASIFICACION
1. HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA
◦ HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA)
◦ HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (HDB)
◦ HEMORRAGIA DIGESTIVA INTERMEDIA (HDI)

2. HEMORRAGIA DIGESTIVA CRONICA

 ANEMIA FERROPENICA CRONICA Y SANGRE OCULTA EN
HECES
Hemorragia
Digestiva
Alta
(HDA)
 HDA : DEFINICION
 EXTRAVASACION DE SANGRE EN EL TUBO
DIGESTIVO ENTRE EL ESOFAGO Y EL ANGULO
DE TREIZT
 Hemorragia Digestiva Alta
Epidemiología
Incidencia: 470 casos /100.000 habitantes / año
Mayor frecuencia en varones (2:1)

Uso de AINEs: 45-60% de todos los casos de HDA

Costo anual 750 millones de dólares al año

Mortalidad en HDA no variceal 3 a 10 %

Mortalidad en HDA variceal 25 a 50 %
Mayo Clinic Gastroenterology and Hepatology Review 2011
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
INCIDENCIA

LONGSTRETH – AJG 1995

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
MORTALIDAD

ROCKALL – BMJ 1995

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
CAUSAS

 Frecuentes:  Excepcionales:
 Úlcera péptica  Divertículos duodenales
 Gastritis erosiva  Anomalías vasculares
 Esofagitis Erosiva  Fístulas vasculoentéricas
 Varices esofágicas  Traumatismo hepático
 Sd. Mallory-Weiss  Enf. Pancreáticas
 Raras:  Vasculitis sistémicas
 Tumores del tubo  Conectivopatías
digestivo alto  Amiloidosis
 Trastornos de la  Endometriosis
hemostasia  Sd. Ehnlers-Danlos
 Pseudoxantoma elástico
 CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
(DE ACUERDO A RECIENTES ESTUDIOS
EPIDEMIOLOGICOS)

CAUSA %
Ulcera Gastro-duodenal 31-67
Gastritis erosiva 7-31
Varices Gastro-esofagicas 4-20
Esofagitis 3-12
Sindrome de Mallory-Weis 4-8
Neoplasias 2-8
Otros 2-8
No Definido 3-19
PRESENTACIÓN CLÍNICA

HEMATEMESIS
VOMITOS BORRACEOS
PRESENTACIÓN CLÍNICA

MELENA
 HEMATOQUEZIA EN PACIENTES
CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Un 10% de los pacientes que se presentan con hematoquezia
tienen una causa alta de hemorragia digestiva y ello habla de
severidad.

727 pacientes 104 pacientes

con HDA
Hematoquezia 14%

WILCOX – AJG 1999

• Sudoración
• Mareos
• Signos de hipovolemia
• Anemia
 NO VARICEAL
HDA
VARICEAL
 HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA
NO VARICEAL
ANAMNESIS

▪ Ingesta de tóxicos (ej.: alcohol, caústicos)

▪ Medicación gastrolesiva (AINES, esteroides)
▪ Medicación que interfiera con la coagulación
(anticoagulantes) ó el estado hemodinámico
(betabloqueantes)
▪ Patologías asociadas nos brindará
información pronóstica, dado que a mayor
número de comorbilidades y mayor gravedad
de las mismas es más elevada la mortalidad.
 Atencion!!!
• Interrogar sobre falsa melena
hemóptisis, epistáxis, medicación
(ingesta de hierro, bismuto) ó ingesta de
determinados alimentos.
Examen físico:

✓Signos vitales:
❖Presión arterial,
❖frecuencia cardíaca,
❖Ortostatismo

Determinacion rápida de la magnitud del sangrado

y permite monitorear la reposición de la volemia.
Examen físico:
▪ Determinacion de hipoperfusion periferica:
▪ Estado del sensorio,
▪ Diuresis horaria,
▪ Frecuencia respiratoria y
▪ Palidez cutáneo-mucosa

▪ Signos de Enfermedad Hepatica Cronica:

▪ Telangiectasias,
▪ Ascitis,
▪ Ictericia y
▪ Hepatoesplenomegalia
 Tacto Rectal
Es importante para confirmar la presencia de
melena /hematoquezia (sobre todo en caso de
duda)
EXAMENES AUXILIARES
Hematocrito

24-72 hs despues
HD
Plasma
Despues HD Hto

Antes HD

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

 EVOLUCION NATURAL

H.D.A. NO VARICEAL

Continua sagrando
Se autolimita
o recidiva

80 % 20 %
 Esquema general

Valoracion
Hemodinamica
Tratamiento
Reanimación ➢ farmacológico
y cuidados ➢ endoscopico
Valoracion
generales Pronostica
 VALORACION HEMODINAMICA

Committee on Trauma – American College of Surgeons.1993 [chapter 3].

 REANIMACION Y CUIDADOS
GENERALES:
➢ Estabilizacion respiratoria (considerar intubacion
endotraqueal si hay alteracion respiratoria o hematemesis
masiva)
➢ Acceso EV
➢ Reposicion de volumen intravascular
➢ Soluciones cristaloides

➢ Transfusiones (Paquete globular, plasma fresco congelado,

plaquetas)
TRANSFUSION SANGUINEA

 Historia clinica:
 Historia prévia
de anemia
 Enfermedad
Coronaria

 Hematócrito
 TRANSFUSIONES EN HEMORRAGIA
DIGESTIVA
 Cuando Transfundir:
 Cifra de Hto:
 Hto menor a 20% (menores 45 años)
 Hto menor a 30% (mayores 60 años)
 Evidencia de sangrado activo
 Patologia concomitante significativa
 Que transfundir:
 Globulos rojos
 Plasma Fresco y/o plaquetas
 Sangre total (no recomendable)
 Valoración pronóstica del paciente
con hemorragia digestiva

• Valoración pronóstica clínica

• Valoración pronóstica endoscópica

Valoración pronóstica clínica

• Importante para el manejo inicial

y
• Decisión de endoscopía de urgencia
 Mortalidad: Factores Clínicos
OR (95% CI) para
Factor de Riesgo
más riesgo
60-69 años 3,5 (1,5-4,7)

Edad  75 años 4,5-12,7

> 80 años 5,7 (2,9-10,2)

Shock o hipotensión 1,18-6,4

Patología asociada (comorbilidad) (0 vs.  1) 1,19-12,1

Hemorragia mantenida o resangrado 5,29-76,23

Hematemesis 2,0 (1,1-3,5)

Presentación Sangre roja en el examen rectal 2,95 (1,29-6,76)
del sangrado
Inicio durante la hospitalización por
2,77 (1,64-4,66)
otras causas

Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843

 Predictores de Mortalidad: Factores Biológicos

OR (95% CI)
Factor de Riesgo
para más riesgo
Urea alta 5,5-18
Valores de Creatinina > 150 mol/L 14,8 (2,6-83,5)
Laboratorio GOT plasmática alta 4,2-20,2
Sepsis 5,4 (1,5-19,6)

Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843

 Hemorragia Digestiva Alta
Sistema de puntuación de Rockall para riesgo de resangrado y mortalidad
Puntos

Variable 0 1 2 3
Edad < 60 60-79 ≥ 80

TA Sistólica > 100 > 100 < 100

FC < 100 > 100

Ninguna Falla cardiaca, Falla renal, falla
Comorbilidad patología Otras patologías hepático, cáncer
asociada mayores asociadas extendido

Diagnóstico Mallory-Weiss, no SSR Resto de Neoplasia en tracto GI

endoscópico Sin lesión diagnós- alto
ticos
Estigmas Sangre en tracto GI alto
endoscopicos Ninguno o coágulo
Coágulo adherente
de sangrado oscuro
Vaso visible sangrante
reciente
Categorias de Riesgo: Alto (> 5 ); Intermedio (3-4); Bajo (< 2)

Rockall TA et al. Gut 1996; 38: 316

 Hemorragia Digestiva Alta
Sistema de puntuación de Blatchford para evaluar la gravedad de HDA

Marcador de riesgo en la admisión Score

6.5 -7.9 2
8-9.9 3
Urea sérica mmol/L
10-24.9 4
> 25 6
12 -13 1
Hemoglobina g/dl (hombres) 10-11.9 3
<10 6
10-12 1
Hemoglobina g/dl (mujeres)
<10 6
100-109 1
Presión arterial
90-99 2
sistólica mmHg
<90 3

Pulso >100 1
Presentación con melena 1
Otros marcadores Presentación con síncope 2
Enfermedad hepática 2
Insuficiencia cardiaca 2

Una puntuación de 0 identifica pacientes de bajo riesgo.

Valoración pronóstica endoscopica

Importante para la prediccion de resangrado

y
Decisión de tratamiento endoscopico
 FACTORES PRONOSTICOS EN LA HDA POR
ULCERA PEPTICA
CLASIFICACION DE FORREST
 FORREST I (sangrado activo)
 Ia --------→ Sangrado en chorro
 Ib ---------> Sangrado en napa

 FORREST II (Sangrado reciente)

 IIa ------→ Vaso visible
 IIb -------> Coagulo adherido
 IIc ------→ Manchas planas, rojas marrones en nicho ulceroso

 FORREST III ( No hay sangrado activo)

 FACTORES PRONOSTICOS EN LA
HDA POR ULCERA PEPTICA

Forrest
Ia

100%

Laine L New England Journal of Medicine 1994

 FACTORES PRONOSTICOS EN LA
HDA POR ULCERA PEPTICA

Forrest
Ib

10 AL 27 %

Laine L New England Journal of Medicine 1994

 FACTORES PRONOSTICOS EN LA
HDA POR ULCERA PEPTICA

Forrest
IIa

Hasta 50 %

Laine L New England Journal of Medicine 1994

 FACTORES PRONOSTICOS EN LA
HDA POR ULCERA PEPTICA

Forrest
IIb

8 a 35 %
Laine L New England Journal of Medicine 1994
 FACTORES PRONOSTICOS EN LA
HDA POR ULCERA PEPTICA

Forrest
IIc

<3%

Laine L New England Journal of Medicine 1994

 FACTORES PRONOSTICOS EN LA
HDA POR ULCERA PEPTICA

Forrest
III

0a3%

Laine L New England Journal of Medicine 1994

 Riesgo de resangrado
90

80

70

60

50
Resangrado
40

30

20

10

0
chorro V. visible Coag. Adh. Resuma Mancha sucia Limpio
 HDA -TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEDICO

• NPO
• MONITORIZACION APROPIADA
• REPOSICION DE VOLUMEN:
• CRISTALOIDES
• TRANSFUSION COMPONENTES SANGUINEOS
• Paquete globular
• Plasma Fresco Congelado
• COLOCACION DE SNG (no recomendado)
• SUPRESION DE LA SECRECION ACIDA
Tratamiento farmacológico

❑El ácido y la pepsina alteran el mecanismo

normal de la formación del coágulo en la
lesión sangrante y aceleran el proceso de
fibrinólisis.

❑Los fármacos antisecretores aumentan el

pH intragástrico, y favorece la hemostasis.
Tratamiento farmacológico
 Anti H2 sin beneficios

 IBP EV:
Omeprazol: bolo EV de 80 mg y luego
infusión contínua de 8 mg/h (5 dias)

✓ Menores indices de resangrado

✓ Menor necesidad de terapeutica endoscópica

(cuando se administra antes de la endoscopia)
Tratamiento farmacológico
Conclusión
Pacientes con HDA severa o pacientes de alto riesgo

IBP EV (esquema de Lau)

 Terapéutica endoscópica
Las técnicas empleadas para hacer hemostasia son:
 Técnicas de inyección
 Técnicas de termo ó electrocoagulación
 Técnicas mecánicas

Mayor evidencia en combinación

 Tratamiento Endoscópico
Indicado en las lesiones de alto riesgo de resangrado

Forrest Ia Forrest Ib Forrest IIa Forrest IIb

Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal

Bleeding Ann Int Med nov 2003
 TRATAMIENTO QUIRURGICO

➢ HEMORRAGIA NO CONTROBLE (EX-

SANGUINANTE)

➢ FRACASO AL TRATAMIENTO ENDOSCOPICO:

➢PRIMARIO: VISION, POSICION, CUANTIA, TIPO
DE LESION.
➢RECURRENCIA LUEGO DE 2da TERAPIA
ENDOSCOPICA
CAUSAS ESPECIFICAS
DE HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA NO
VARICEAL
 Gastritis aguda hemorrágica-erosiva

AINES
Acción Alcohol
Ácidos biliares
directa

Trauma
Hipoxia Grandes quemados
Shock
mucosa Sepsis
 ESOFAGITIS

Aproximadamente 3%
de HDAs

Sangrado leve

Tratamiento con IBP y

medidas anti-reflujo
 Sindrome de Mallory - Weiss
Desgarro lineal en la mucosa de la
unión E-G. o en la mucosa gástrica
adyacente a la unión esófago-
gástrica.

Menores de 60 años con una

historia de vómitos previos (tos
persistente, convulsiones, trauma
abdominal cerrado).

Frecuentemente el sangrado cede

en forma espontánea.

La mayoría de los desgarros cura

en forma precoz (24-48 hs).
Ectasia vascular
 Hemorragia Digestiva Alta No Variceal
algoritmo
Valorar:
Estado Hemodinamico
Comorbilidad
Hb y Hto

◼ Bajo riesgo ◼ Alto riesgo

❑ FC/PA normales ❑ Hemodinámica inestable
❑ Sin Comorbilidad ❑ Comorbilidad importante
❑ Hb > 10 gr/dl (Hto > 30%) ❑ Hb < 10 gr/dl (Hto < 30%)
❑ Edad < 60 años ❑ Edad > 60 años

◼ Ingreso en ◼ Ingreso en UCI o UHD

Hospitalizacion ◼ Endoscopia en las próximas
◼ Endoscopia electiva 12 h
 HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA
VARICEAL
EL 50% DE LOS PACIENTES CIRRÓTICOS CON VARICES
ESOFÁGICAS SANGRAN EN ALGÚN MOMENTO DE SU
EVOLUCIÓN.

EL SANGRADO VARICEAL PRESENTA UNA

MORTALIDAD HOSPITALARIA DEL 30-50%.

PRESENTAN UNA ALTA TASA DE RESANGRADO

PRECOZ.

2/3 DE LOS EPISODIOS CEDE ESPONTÁNEAMENTE

PATOGENESIS DE LAS VARICES
ESOFAGICAS
 DIAGNÓSTICO
• Hematemesis

• Generalmente shock hipovolemico

• Paciente con estigmas de

hepatopatía crónica
DIAGNÓSTICO
 Tratamiento
1ª línea
Farmacológico
➢ Terlipresina
➢ Octreotide

+ Endoscópia

Ligadura con bandas

2ª línea
➢ Taponamiento con balón
(provisional)
➢ TIPS
➢ Tratamiento quirurgico
Sharara AI, Rockey DC N Engl J Med 2001; 345: 669
 TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
 VASOCONSTRICTORES
 Terlipresina: 1-2 mg EV c/4-6 hs
 Octreotide: 50-100 ugr en bolo EV-SC, luego
infusion a 25 - 50 ugr/hora EV.

 OTROS AGENTES:
 Metoclopramida, Domperidona (?)
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

➢Endoligadura de varices
esofagicas (ELVE)
➢Escleroterapia de Varices
Esofagicas (EVE)
➢Inyecccion de cianoacrilato en
varices de fondo gastrico
 Bandas Elásticas

1 2 3
ESCLEROTERAPIA DE VARICES
ESOFAGICAS
Cianoacrilato
 TAPONAMIENTO
 Sonda de Sengstaken Blackemore
 Sonda de Minnesota
 TIPS
 TRATAMIENTO QUIRURGICO
TAPONAMIENTO
Sonda de Sengstaken
Blackemore
Sonda de Minnesota
Sonda Balón de Sengtaken Blakemore
SONDA DE MINNESOTA
 Balón de Taponamiento
• Procedimiento de rescate / temporal hasta
tratamiento definitivo
• Eficacia variable en el control del sangrado
• No más de 24 horas
• 50% resangrado tras retirada
• Alta incidencia de complicaciones
– Perforación esofágica
– Broncoaspiración
TIPS. Concepto

A.D.

 Conecta una rama

portal con una de
las venas
suprahepáticas

Funcionalmente es un shunt portocava latero-lateral

con la peculiaridad de ser intrahepático
 TIPS
INDICACIONES:
✓ Control de sangrado cuando falla tratamiento
endoscópico-farmacológico.
✓ Várices ectópicas.
✓ Várices gástricas difíciles de ligar o esclerosar.

CARACTERISTICAS:
✓ Controla el sangrado y evita resangrado mejor que
endoscopía.
✓ Mayor encefalopatía.
✓ 50% se ocluyen en 6 meses
 CIRUGIA
Shunt:
✓ Porto Cava (termino lateral, latero lateral, calibrados)
✓ Meso Cava
✓ Espleno Renal (Warren)

Devascularización:
✓ Transección esofágica (Sugiura)
 Hemorragia Digestiva Variceal:
Manejo Inicial
Hematemesis/melena
en paciente con Terlipresina IV u Octreótido IV
hipertensión portal
Endoscopia urgente

Cese de la hemorragia Cese de la hemorragia Hemorragia

con tratamiento Persistente

Taponamiento
con balón (24 h)

2ª Endoscopia

Éxito Hemorragia
Persistente
Prevención de
resangrado TIPS - Cirugia
Gow PJ, Chapman RW Postgrad Med J 2001; 77: 75; Sharara AI, Rockey DC N Engl J Med 2001; 345: 669