Resumen Tercer Examen

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Trastornos orgánicos cerebrales

crónicos o las demencias.

DEMENCIAS: DEFINICIÓN
-Un síndrome adquirido (puede deberse a múltiples causas)
- Predomina la alteración cognitiva (-memoria. -pensamiento abstracto -razonamiento.)
- En ausencia de un cuadro confusional durante la evaluación. >Paciente con lucidez de conciencia a diferencia del
delirio.
- Conlleva a un deterioro progresivo del funcionamiento social Y ocupacional del paciente por deterioro cognitivo.
HISTORIA:
- 1907: Erstbeschreibung der Krankheit durch Alois Alzheimer: Primera descripción de la
enfermedad por Alois Alzheimer
Alois Alzheimer trato a Augus D. Una paciente mujer que presentaba los primeros síntomas
de Alzheimer.

DEMENCIAS EN DSM 5: trastornos neurocognitivos

La clasificación ha ido variando continuamente de acuerdo a


al manual de psiquiatría americana.

EPIDEMIOLOGIA

1. De acuerdo a los cambios demográficos de las últimas décadas la proporción actual de adultos mayores en el Perú
es de 7,2% > Cada vez hay más ancianos en nuestro país.
2. La enfermedad de Alzheimer constituye un 50 a 70% de todas las demencias, con una prevalencia del 3 al 15% en
mayores de 65 años; y una incidencia del 1 al 2% en la población general.> La mas frecuente es la demencia de
ALZHEIMER
3. La Demencia Vascular corresponde del 20 al 40% de todas las demencias; y el resto de causas constituye del 10 al
15%
Prevalencia:
a) La prevalencia de demencia aumenta de 1/100 a los 60 años a 1/3 a los 90 años.> Conforme aumenta la edad el
riesgo de hacer demencia es mayor.
b) La EA (Enfermedad de Alzheimer). representa uno de cada tres casos de demencia. casi el 30%
c) Los principales factores de riesgo de EA son :
- Historia familiar de demencia. - Antecedentes de sínd. de Down en la familia
- Antecedentes de enfermedad de Parkinson - Antecedentes de Depresión. -
-Antecedentes de traumatismo craneal.
FACTORES ETIOPATOGENICOS

FACTOR GENETICO: están asociados a alteraciones en brazo largo del cromosoma 21, que como sabemos contiene el
gen que codifica al precursor de la proteína B-Amiloide, brazo largo del cromosoma 14 > B-Amiloide presente el
Alzheimer.

FACTOR NEUROINMUNE: se ha detectado niveles altos de IL1 en cerebro, líquido cefalorraquídeo y suero.

APOPTOSIS: genes activarían prematuramente los gerontogenes responsables del envejecimiento cerebral,
generando así un proceso irreversible de muerte neuronal acelerada

DISFUNCION NEUROQUIMICA: hay una importante destrucción de neuronas colinérgicas, con el consecuente
descenso de acetilcolina.
CLASSIFICACION

Puede haber muchas clasificaciones como, por ejemplo:


ANATÓMICAS: como corticales y subcorticales
POR SU EVOLUCIÓN como no curables, reversibles parcialmente y reversibles totalmente.
POR SU PRESENTACIÓN: que pueden ser de causa primaria y de causas secundarias.

DE CAUSA PRIMARIA SON LLAMADAS: DEMENCIA DEGENERATIVA PRIMARIA SON:

DEMENCIAS CORTICALES DEMENCIAS CÓRTICO-SUBCORTICALES


- enfermedad de alzhéimer – Demencia con cuerpos de Lewy
- Demencia frontotemporal – Demencia corticobasal
DEMENCIAS SUBCORTICALES ATROFIAS FOCALES
- Enfermedad de Parkinson – Demencia semántica
– Parálisis supranuclear progresiva
–Huntington: hereditaria – Afasia primaria progresiva

-Se desconoce la causa/ afectación encefálica primaria: Alzheimer: + frecuente, Demencia degenerativa lóbulo
frontal, Enfermedad de Pick, Parkinson y Corea.

CARACTERISTICAS:

1. Afectación precoz de la memoria.


2. Deterioro múltiple y progresivo de las funciones superiores.
3. Aparición de síntomas psiquiátricos /conducta.
4. Evolución progresiva hacia la pérdida de la independencia para las AVD.> AVD =Años de vida alterados.

DE CAUSA SECUNDARIA SON LLAMADAS: DEMENCIA SECUNDARIA SON:


• Demencia vascular> Por accidentes cerebrovasculares por hemorragia o por pérdida de Irrigación vascular.
• Traumático > TCE
• Infeccioso> cerebrales o generales -SIDA -Sífilis -Encefalitis herpética. -Enfermedad priónicas (C. Jackob)
llamado las vacas locas
• Tóxico > intoxicaciones (Alcohol, monóxido de carbono)
• Deficiencia> enfermedad carencial (déficit de B12, ac. Fólico)
• Endocrino Hipo/hiper tiroidismo. -Enfermedad. Wilson
• Tumor
• Hidrocefalia
• Esclerosis múltiple

-Son de Etiología muy diversa, algunas son Tratables, El cuadro puede ser reversible

CUADRO CLINICO

Algunos síntomas considerados de alarma o sugerentes de demencia son:

1. Dificultad para aprender y retener nueva información.> Alteración de la memoria del trabajo.
2. Dificultad para realizar tareas complejas
3. Deterioro en la capacidad de razonar
4. Desorientación temporo-espacial.
5. Deterioro en el lenguaje.
6. Alteraciones en el comportamiento.
7. Otras alteraciones
FACTORES DE RIESGO EN LA ENF. ALZHEIMER

FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO:

✓ Edad
✓ Hist. familiar de Enf. Alzheimer
✓ Enfermedad tiroidea
✓ Hist. familiar de Enf. Parkinson
✓ Género femenino
✓ Hist. familiar Sindrome de Down
✓ Injuria cerebral
✓ Apolipoproteina E (e4, e4)
✓ Bajas notas escolares

FACTORES QUE PUEDEN INCREMENTAR EL RIESGO:

✓ Fumar
✓ Uso crónico de antiinflamatorios o estrogenos
✓ Apolipoproteina E (e3,e3)

DEMENCIAS: CLÍNICA

Hay con: Síntomas cognitivos, Síntomas psiquiátricos, Alteraciones funcionales.

SÍNTOMAS COGNITIVOS: Son los básicos que se encuentran en todos los cuadros de demencia.

✓ Alteración de Memoria
✓ Atención y concentración
✓ Afasia, agnosia, apraxia
✓ Desorientación

SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS Y DE COMPORTAMIENTO ASOCIADOS:

✓ Depresión : ( 20-50%)
✓ Manía: (5-15%)
✓ Ideas delirantes (20-70%): + frecuentes de robo, referencia, abandono
✓ Alucinaciones (15-50%) + frecuentes visuales
✓ Falsos reconocimientos identificativos (23-50%): de sí mismo (signo del espejo) , presencia de extraños
(huésped fantasma), considerar real lo que ve en TV.
✓ Trastornos del sueño: inversión del ritmo
✓ Cambios de personalidad (exageración de rasgos previos) > Por ejemplo el paciente deja de ser una persona
tranquila, moderada y recatada para cambiar hacer un viejito verde que le gustan las niñas, habla lisuras y
tiene comportamientos antisociales. ☹
✓ Trastornos del comportamiento: – Vagabundeo. – Inquietud y agitación psicomotora. – Comportamientos
repetitivos. – Comportamientos anormales: gritos..etc. – Trastorno del comportamiento sexual. – Trastornos
de la alimentación.

ALTERACIONES FUNCIONALES: Aparecen desde los primeros estadios

Actividades Instrumentales de la vida diaria Actividades básicas de la vida diaria (ABVD)


(AIVD)
-Domesticas. -Higiene.
-Financieras -Alimentación.
. -Control de la medicación. -Deambulación.
-Manejo de aparatos -Control de esfínteres
DEMENCIAS: DIAGNÓSTICO

Se basa en 3 niveles que son:

1. HISTORIA CLÍNICA:
-Anamnesis (informadores externos)
-Exploración física
. -Exp. Complementarias >Semejante a los que utilizan para el delirium.
-Hemograma -Bqca (Na,K,Ca,creat,GOT,GPT…)
-Función Tiroidea -Vit B12 y Ac. Fólico -Neuroimagen (RMN, TAC)

2. VALORACIÓN COGNITIVA

-Miniexamen Cognoscitivo -Test del reloj.

3. VALORACIÓN FUNCIONAL:

-Índice de Barthel. -Índice de Katz. -Cuestionario AIVD -Cuestionario ABVD

EL MINI MENTAL STATE DE FOLSTEIN es la prueba


donde los Puntos a tratar son: orientación (0-10)
repetición inmediata (0-3), atención y cálculo(0-5),
memoria (0-3) y lenguaje (0-9), cada uno tiene un
puntaje. El puntaje mayor es de 30. Si al sumar tienes
más de 26 puntos no hay problema de demencia.

Este es el test del reloj donde el paciente se le dice que dibuje un reloj y
dentro dibuje los números y que ponga una determinada hora cómo las
3:15. Mire la imagen y vea como el paciente va deteriorando la capacidad
de desarrollar esta tarea. Aquí podemos ver una alteración de
distribución de los números.

CIE- 10 CRITERIOS GENERALES:

G1:

1.- Deterioro de la MEMORIA evidente para el aprendizaje de nueva información, aunque en casos graves también se
afecta la evocación de información previamente aprendida > Caso grave altera memoria remota.
2.- Deterioro de otras habilidades cognoscitivas caracterizado por un deterioro en el JUICIO y en el PENSAMIENTO
tales como la planificación y organización y en el procesamiento general de información.
G2: Conciencia clara
G3: Deterioro del control emocional, motivación o un cambio en el comportamiento social
G4: Los síntomas del criterio G1 deben haberse presentado durante al menos 6 meses

DSM- IV CRITERIOS GENERALES: antiguamente era:

✓ Deterioro MEMORIA ( registro, retención, evocación, reconocimiento)


✓ Al menos uno de los siguientes TRASTORNOS COGNOSCITIVOS: Afasia, apraxia, agnosia o alteraciones de la
función ejecutiva
✓ Alteración en la vida familiar, social o profesional

CLASIFICACIÓN CIE-10:

En función de su gravedad:
LEVE:
- Interfiere en las actividades cotidianas complicadas y algunas recreativas pero no presentan dificultad para la vida
independiente.
- Afectado el aprendizaje de material nuevo, las tareas diarias complicadas y algunas recreativas.
MODERADO:
- Dificultad para la vida independiente cotidiana.
GRAVE:
- Incapacidad completa de retener información.
Sólo persisten fragmentos aislados de información previamente aprendida.
No reconocen a familiares cercanos.
OJO! Son las alteraciones psicopatológicas las que condicionan la gravedad del cuadro clínico.

DSM- IV CRITERIOS GENERALES:


✓ Deterioro MEMORIA ( registro, retención, evocación, reconocimiento)
✓ Al menos uno de los siguientes TRASTORNOS COGNOSCITIVOS: Afasia, apraxia, agnosia o alteraciones de la
función ejecutiva
✓ Alteración en la vida familiar, social o profesional

DSM- 5 Ya no hablan de demencia sino de alteraciones cognitivas y establece 1 continúa de lo normal hasta llegar a
la demencia o trastorno cognitivo mayor.

Queja de
Norma memoria DCL Demencia
subjetiva

-Una queja subjetiva de memoria es cuando uno se distrae cómo olvidarse las llaves y
luego las encuentra.
-El deterioro cognitivo leve (DCL): es una fase intermedia entre la normal y lo demencial
-El deterioro cognitivo grave es la demencia.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS EN DSM- V:

Trastorno neurocognitivo Trastorno neurocognitivo


menor mayor
Preocupación del paciente otros por Declive Modesto en las funciones Declinar sustancial en las funciones
su cognición. cognitivas cognitivas.
Rendimiento entes De una a dos desviaciones Dos o más desviaciones estándares
neuropsicológicos estándares por debajo de lo por debajo de lo esperado.
esperado.
Autonomía Las alteraciones son insuficientes La alteración es suficiente para
para afectar la autonomía.> hace su afectar las actividades
vida mas o menos normal. instrumentales habituales.
CURSO CLINICO

ETAPA I: Duración 1 a 3 años. Aparece pérdida de la memoria, se observa falla en la adquisición de nuevos
conocimientos. Se afecta la habilidad de organización visuoespacial. El lenguaje es pobre, vacío. Cambia la
personalidad. Puede aparecer una leve depresión o ansiedad. Toman decisiones equivocadas. El sistema motor se
mantiene normal. EEG, TAC y RMN no muestran alteraciones. PET y SPECT muestran hipometabolismo e hipoperfusión
bilateral posterior.

ETAPA II: Duración 2 a 10 años. Tanto la memoria reciente como la remota están severamente alteradas. Respecto al
lenguaje hay afasia fluida. Aparece acalculia. Pueden aparecer ideas delirantes y agitación. En el sistema motor aparece
vagabundeo e intranquilidad.

ETAPA III: Las funciones intelectuales están severamente deterioradas. No reconoce a su propia familia o su imagen
en el espejo. No puede comunicarse. En el sistema motor destaca rigidez de las extremidades y postura en flexión.
Hay dificultad en la deglución. Incontinencia urinaria y fecal. EEG, con lentificación difusa. TAC y RMN, atrofia cerebral.
PET y SPECT, hipometabolismo e hipoperfusión bilateral posterior y anterior

DEMENCIA: DIAGNÓSTICO DIFERENCIA

Demencia Delirium Pseudodemencia depresiva


✓ Crónico ✓ Agudo ✓ Subagudo
✓ Nivel consciencia conservado ✓ Alteración nivel consciencia ✓ Nivel consciencia conservado
✓ Curso lento y progresivo ✓ Fluctuación sintomática ✓ Depresión precede alteración
✓ Inhibición/agitación ✓ Inquietud/agitación memoria
psicomotora psicomotora ✓ Inhibición psicomotora
✓ Colabora en la entrevista ✓ No colabora en la entrevista ✓ Actitud pasiva en la entrevista

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

-Deterioro global y progresivo de las facultades cognitivas del individuo y de su personalidad


– Nivel de conciencia bien preservado
– Alteración de la memoria frecuente y característica:
-Inicialmente amnesia de hechos recientes
Segunda fase, amnesia retrógrada progresiva
Fase final, desorientación en tiempo, espacio y persona
– Signo de alerta: parafasia semántica: La persona emite palabras que no concuerdan con la respuesta esperada.
– Depresión en el 22%-25% de los casos
– Síntomas psicóticos en el 16% de los casos

Están alteradas en pacientes con Alzheimer las áreas de lenguaje los


surcos prominentes y ventrículos anchos y el área de memoria está
deteriorada .

El anatomía patológica se encuentran alteraciones neurofibrilares qué


conlleva que toda la neurona está envuelta en una neurofibrillas y
placas neuriticas..
Placas seniles = acumulación de sustancia amiloide alrededor de las
neuronas

Degeneración neurofibrilar = destrucción de las neuronas:


Neurofibrillas dentro de neurona

Atrofia en área
hipocampica

IMAGENEOLOGIA METABOLICA:
Atrofia cortico subcortical con Análisis isotópico de la actividad cerebral basado en
disminución importante de volumen consumo de azúcares marcados con déficit temporal
temporal y dilatación ventricular
moderado

DEMENCIA VASCULAR
Análisis isotópico
✓ Su origen está en las lesiones cerebrales isquémicas (multi-infarto, tronco basilar, sustancia blanca).
de Diabetes, la hipertensión,
actividad
arterioesclerosis

✓cerebral
La clínica dependebasado en más afectadas.
de las áreas cerebrales

consumo de
-Inicio relativamente brusco (p ej. a raíz de un accidente vásculo-cerebral)
-Curso fluctuante y/o remitente
azúcares
-Presencia de signos o síntomas neurológicos focales sugerentes de enfermedad cerebrovascular
✓ La alteración de la memoria puede ser leve o moderada – Depresión hasta en el 60% de casos
marcados
DEMENCIA POR CUERPOS DE LEWY con
✓déficit
Degeneración temporal
de la sustancia negra y aparición de neuronas con estructuras eosinofílicas (Cuerpos de Lewy)
✓ Inicio gradual de un síndrome demencial con déficit de atención prominentes o estados confusionales sin causa
aparente
✓ Triada de la Enf. De Lewy
-Alucinaciones visuales y/o auditivas acompañadas con frecuencia de delirios paranoides
-Síntomas extrapiramidales o hipersensibilidad a los neurolépticos
-Fluctuación de la sintomatología y del nivel de conciencia
ABORDAJE TERAPÉUTICO

1. Tto. farmacológico

2. Intervenciones terapéuticas generales


TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

✓ Fármacos potenciadores de la función colinérgica.

– Inhibidores de la AChE
– Fármacos potenciadores de la función glutamatérgica (memantina)
✓ Fármacos/sustancias naturales que reducen la síntesis de radicales libres.
✓ Fármacos nootropos y favorecedores circulación

Tratamiento etiológico: cuando se trate de síndromes reversibles: como por ejemplo déficit de vitamina B12 o acido
fólico, se la doy y mejora o de causa infecciosa : le doy antibiótico y mejora.
Tratamiento déficit colinérgico: -Donepezilo. -Rivastigmina -Galantamina> Son sustancias que bloquean la enzima
que destruye la acetilcolina y al evitar esto la acetilcolina aumenta en el espacio intersináptico cerebral y mejora la
memoria.
Fármacos antagonistas de los receptores NMDA( N-metil-Daspartato)
Tratamiento de síntomas psiquiátricos (neuroléptico., antidepresivo, BZD

FÁRMACOS INHIBIDORES DE LA ACHE: Donepezilo, Rivastigmina, Galantamina

DONEPEZILO RIVASTIGMINA GALANTAMINA


Aparición 1998 1999 2001
Clase química Piperidina fenilcarbamato alcaloide de fenantreno
Colinesterasa inhibida AChE AChE Y BuChE (butidil colinesterasa) AChE
Mecanismo de acción rápidamente reversible lentamente reversible rápidamente reversible
metabolismo dependiente de p450 si No : se usa en px con patología si
hepatica
selectividad preferente por Ninguna g1 Ninguna
isoformas
posología 5- 10 mg/24h 1.5- 6 mg/24h 4- 12 mg/12h
semivida eliminación 70h 1-2 h 5-7 h

MEMANTINA:

✓ Antagonista no competitivo de los receptores NMDA (N-metil-D-Aspartato)


✓ Fases avanzadas de la demencia
✓ Uso concomitante con IAChE
✓ Eficaz en demencia vascular y alzheimer
✓ Dosis: hasta 20 mg/día
TRATAMIENTO DEMENCIA VASCULAR:

✓ Antitrombóticos

– Aspirina (325 mg/día)

✓ Reducción de la presión arterial

– reducción de peso
– evitar el exceso de alcohol
– reducir la ingesta de sal
– ejercicio físico regular
– fármacos tiazídicos o IECAs
Para síntomas psiquiátricos: ANTIPSICÓTICOS, ANTIDEPRESIVOS, ANTICONVULSIVOS, ANSIOLÍTICOS , IACE y
MEMANTINA
TRATAMIENTO DE PSICOSIS CON ANTIPSICÓTICOS:

✓ Anti psicóticos típicos ( AT) a dosis bajas en ancianos pueden ser efectivos y limitar reacciones extrapiramidales.
✓ Anti psicóticos atípicos (AAT) también útiles.
✓ Schneider et al (1990) plantea modesta efectividad de AT (18% mejor que placebo)
✓ Haloperidol (1998).Ensayo doble-ciego placebo controlado. Comparan 2 dosis de haloperidol v/s placebo. 1ero
haldol (2 a 3mg/día) 2do haldol (0.50 a 0.75mg/día)
✓ Estableció que haldol es eficaz y superior para control de agitación y psicosis de AD, comparado con placebo
✓ Se recomienda iniciar con 1mg/día e ir titulando.

ESTUDIO: Efectividad de los fármacos antipsicóticos atípicos para el tratamiento de la agresividad y la psicosis en
la enfermedad de Alzheimer:
RISPERIDONA:
OLANZAPINA:
✓ Conducta total: 1-2 mg: p= 0,01
✓ Agresividad: 1 mg: p= 0,0002 2 mg: ✓ Agresividad (5-10 mg): p=0,03
p<0,0001 ✓ Ansiedad: p=0,01
✓ Psicosis: 1 mg: p=0,01 ✓ Euforia: p=0,05

ARIPIPRAZOL: QUETIAPINA:

✓ Psicosis (2-15 mg): p=0,03 ✓ Cognición (50-100 mg): p=0,01

Dosis para cuadros psicóticos

AGENTES ANTIDEPRESIVOS PARA AD:

✓ Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (IRSS)


✓ Seguros, bien tolerados y eficaces : son muy seguros
✓ Sertralina 25 a 100mg/día
✓ Citalopram 10 a 40mg/día
✓ Escitalopram 5 a 20 mg/dia
✓ Mirtazapina:15 a 45 mg

PREGUNTAS DEL DOCTOR:


-El delirio se presenta mayormente en las noches y complica la vida a los que se encuentran de guardia.
- ¿En el delirio se utilizan benzodiacepinas, pero son de riesgo? en ancianos hay mucho riesgo del uso de benzodiacepinas por eso se utilizan
antipsicóticos como el haloperidol, pero en pacientes con problemas de insomnio se pueden usar dosis bajas de benzodiacepinas. Lo
recomendable es el uso de fármacos que duren poco tiempo la benzodiacepina más adecuada sería el Clonazepam de 0.5 a 2 mg. Pero si la
benzodiacepina tiene un uso paradójico se suspende y se recomienda haloperidol risperidona.
-El delirio es una complicación en el sector de hospitalización dónde hay pacientes quirúrgicos o Post-operados o con procesos neurológicos o
endocrinos.
- ¿Hay test genéticos para saber si tengo Alzheimer? Sí en Estados Unidos hacen un screening para saber si genéticamente hay predisposición
a la posibilidad de desarrollar Alzheimer. Lo importante es la prevención : desarrollo cognitivo, un estilo de vida adecuado. No se cura, pero se
detiene si es tempranamente. También se está estudiando la cirugía genética.
- ¿La demencia por cuerpos de Lewy es lo mismo que la demencia del Parkinson? no es lo mismo. Los cuerpos de Lewis pueden apreciarse en
otras demencias, en la demencia de cuerpo de Lewis es cortical y subcortical y la demencia de Parkinson es una demencia subcortical. Los cuadros
de Parkinson asociados al componente motor: caminar despacio lento y no poder detenerse cuando está caminando junto en el caso de
psiquiatría hay que tener en cuenta: La demencia en Parkinson es bastante intensa y la depresión parkinsoniana qué es fuerte y puede llevar al
suicidio y aquí funciona un antidepresivo que es Wellbutrin ya que tiene efecto sobre el Parkinson y depresión
-CUADRO CLINICO DE DELIRIO: es un paciente de 66 años qué bruscamente después de una operación quirúrgica de cadera estando en el tercer
día de postoperatorio empieza a perder el sueño y el apetito y en la noche presentan conductas intranquilas y agitadas y refiere Ver cosas y dice
que alguien Lo está amenazando y observa y siente cambios en la percepción. Manejo con uso de neurolépticos como la risperidona y haloperidol
para controlar inquietud psicomotora.
DEMENCIA: 78 años , se viste con ropa de nieta, se insinúa, se presenta coprolalia con varones y cambia su forma de ser , dificultad para recordar
hechos nuevos, alteración en memoria de aprendizaje, recuerda cosas pasadas pero no donde dejo sus llaves.
LESLIE
GUTIERREZ

El delirium es un estado de alteración de la conciencia(de


• La carga económica que representa el la atención y de alteraciones del funcionamiento cerebral
delírium es considerable. que van a provocar un cuadro aparentemente confusional
• Leslie et al. estimaron de forma conservadora el estado de conciencia). Cuando hablamos de alteraciones
que el delírium es responsable de un gasto cualitativas de la conciencia seria el síndrome confusional.
que oscila entre 60.000 y 64.000 dólares en
costes adicionales de atención por paciente y El cuadro de demencia, síndromicamente se les llama
año, es decir, los costes directos anuales síndrome orgánico cerebral agudo al delirium y síndrome
oscilarían entre 138.000 y 152.000 millones orgánico cerebral crónico a la demencia.Este síndrome
de dólares. orgánico cerebral es el compromiso por alteración
funcional o por alteración estructural del cerebro, entonces
cuando el cerebro empieza alterarse ya sea en forma
Los pacientes con Delirium no directa o de forma indirecta a través de los procesos
solo se mueren más, sino que se infecciosos, endocrinológicos, tóxicos, metabólicos o
mueren antes. formaciones directa como lesiones en el cerebro,
infecciones, procesos respiratorios, procesos metabólicos,
El delirium es un sìndrome,no una enfermedad de sabemos que el cerebro va a verse afectado por diversos
etiología compleja y a menudo multifactorial. procesos o de abstinencia O de consumo de drogas que
pueden alterar el cerebro. UN PACIENTE PUEDE MORIR
Tiene un inicio súbito, en días o horas y un curso
POR DELIRIUM.
fluctuante (empeoramiento nocturno).

Se acompaña de un deterioro de la atención (incapacidad


para fijar y mantener la atención, distraibilidad), del nivel
EPIDEMIOLOGÌA
de conciencia (en general somnolientos, estuporosos o en
• PREVALENCIA:
hipervigilantes), de la memoria (fallos en la fijación de
nuevos recuerdos) y de la orientación (temporal, espacial • 0-4% > de 17 años
y en persona), con alteraciones del lenguaje (puede ser
incoherente), del pensamiento (interpretaciones • 1,1% de los > 50 años
delirantes o erróneas) y de la sensopercepción (ilusiones, • 10-40 % pacientes >64 años (Saxena and
alucinaciones, fundamentalmente visuales, pero también Lawley, 2009)
auditivas).
Riesgo según patología /intervención:
El paciente puede mostrarse hipoactivo o agitado o
alternar entre estos estados (Lipowski (1980) • Postoperatorio: 10-50% (Qx general 10-15%,
ortopédica 28-61% y Qx de cataratas 1-3%
(Trzepacz,1985)

• Cirugía cardiaca: 30%

• Pacientes oncológicos: 25% (Stiefel, 1991)

• Pacientes terminales: 80% (Massie, 1983)

• Pacientes con Sida hosp: 30-40% (Perry, 1990)


1/5 DE LOS PACIENTES INGRESADOS EN CUALQUIER
HOSPITAL VAN A PRESENTAR COMPROMISO DE • Demencia: 22-89 % (Fick, 2002)
DELIRIUM
• Sin diagnosticar: 32-66% (Inouye, 1998 )
FISIOPATOLOGÌA

• DEPRIVACIÓN DE O2: (disminución del


metabolismo SNC, déficit de acetilcolina,
disminución de la recaptación de Dopamina)
HIPÓTESIS DE LOS NEUROTRANSMISORES:
• Déficit de acetil colina: activación (Arousal-combina
estados de estar despiertos y claridad de
conciencia), el ciclo sueño-vigilia, la atención, el El delirio es una complicación en pacientes
aprendizaje y la memoria.esto determina los que están hospitalizados o postoperatorios o
síntomas que el paiente presenta.
están bajo algún tratamiento médico que
• Exceso de Dopamina: atención, el aprendizaje en
serie, el pensamiento, la percepción y el control de está afectando alguna parte de su sistema
los movimientos orgánico y se presenta como un compromiso
• Serotonina: vigilia, atención, ritmos circadianos
como una situación de complicación en la
• Aumento/ disminución de histamina
HIPÓTESIS INFLAMATORIA: secreción de evolucion de los pacintes el proceso de su
interleucinas y alt de neurotransmisores. tratamiento.

MEMOTECNIA PARA SABER LOS FACTORES ETIOLOGICOS:


ETIOLOGÌA
I WATCH DEATH
• I: infecciones
FÁRMACOS QUE PUEDEN CAUSAR DELIRIUM
• W: síndromes de abstinencia
• Neurolépticos
• A: alteraciones metabólicas agudas
 Analgésicos
• Teofilina
• T: traumatismos
 Antibióticos
• Antiparkinsonianos
• C: alteraciones SNC  Anticolinérgicos
• Antifúgicos
• H: hipoxia, anoxia  Antiinfliamatorios
• Antineoplásicos
• D: deficiencias de vitaminas  Antiarrítmicos
• Inmunosupresores
• E: endocrinopatías  Antidepresivos
• Antivirales
• A: accidente cerebrovascular  Antiepilépticos
• Opiáceos
• T: tóxicos, fármacos  Antihistamínicos

 Benzodiacepinas • Agonistas alfa


• H: metales pesados: plomo, talio,
adrenérgicos
arsénico, manganeso y mercurio  Betabloqueantes
• Estimulantes
 Antagonistas del calcio
T: tóxicos, fármacos (sobre todo en ancianos • Disulfiram
que reciben muchos medicamentos, muchos  Diuréticos
de los medicamentes pueden tener efecto
 Cardiovasculares Tenemos que ver si el paciente
anticolinérgico y llegarian a desarrollar
usa estos fàrmacos antes de
delirium.  Bloqueantes H2 y H1
presentar el delirium,yaque
 Litio podria ser la causa.

 Corticoides
Fármacos de riesgo para delirium
En pacientes seniles no es
recomendables darles BZP de acción
Ejemplos larga ya que por acumulación
Benzodiacepinas acción larga Diazepan, Flurazepam, alteración la función cerebral,
Clordiazepoxido causando delirium.
BZP ultra cortas Midazolam, Alprazolam, triazolam Tioridazina provocaba muerte súbita
con paro cardíaco sin alteraciones
Barbituricos
cardiacas, ya no se usa.
Alcohol
Antidepresivos Amitriptilina, Imipramina,
doxepina, paroxetina MANIFESTACIONES CLÌNICAS
Antihistaminicos Clorfenamina

Opioides Meperidina
NUCLEARES:SI O SI DEBEN ESTAR PRESENTES

Antipsicoticos de baja potencia Clorpromazina, tioridazina  CONCIENCIA: estupor, hipervigilancia


 ATENCIÓN: disminuida
Bloqueadore H2 ranitidina
 ORIENTACIÓN: desorientación temporal,
Antiparkinsonianos Amantadina,
levo dopa, espacial y más raro personal
dopaminergicos  MEMORIA: fallos en el registro y la

Factores precipitantes de delirium fijación de nuevos recuerdos


 CICLO SUEÑO/VIGILIA: insomnio y

• Infecciones • Trastorno neurológico (ACV, agitación nocturnos, somnolencia diurna,


crisis epileptica no estupor.
• Metabólicas convulsiva, HSD)
NO NUCLEARES:
• Deshidratación • Cirugía
 PENSAMIENTO: circunstancial, con
• Trastorno • Politraumatizado
electrolítico asociaciones laxas, desorganizado, con
• Ventilación mecánica ideas delirantes poco
• Hipoxia –
Cardiovascular • Gravedad de enfermedad sistematizadas,interpretciones erróneas.
(APACHEII)  LENGUAJE: desorganizado, disnomias,
• Fecaloma/ ret.
urinaria • Cambio de ambiente parafasias, alteración comprensión

• Restricción física –  PSICOMOTRICIDAD: hipoactivo,


• Fiebre o hipotermia
inmovilidad hiperactivo, mixto
• Dolor
• Medicamentos/ Drogas: 30%
• Estrés Los síntomas nucleares tienen que estar si o si
• Multifactorial: 50% en un paciente con delirium. síntomas no
nucleares o signos no nucleares que se pueden
En pacientes posoperatorios que NO se hidratan (tienen trastorno presentar como un adicional del delirium.
electrolìtico) puedo provocar delirium. Son factores muy
frecuentes la deshidratación, transtorno electrolìtico. Se ve la falta de atención cuando le decimos que
haga una simple resta,o que lea una palabra de
12 o 13 letras al inversa,asi se probarà su nivel
de ateniòn.
Paciente hospitalizado que empieza a tener irritación, no
MANIFESTACIONES CLÌNICAS puede comunicarse adecuadamente, perdió el sueño no
puede reconocer las cosas podríamos deducir que el
• TIPOS (Liptzin): paciente estaría empezando un deirium.El paciente no
• HIPOACTIVO(hipobuico: 20-25% todo el tiempo estará delirante,hay periodos de tiempo
donde se encuentre lùcido,puede ser permanente o
• HIPERACTIVO(inquieto): 15-25% continuo.

• MIXTO: 35-50% (muestra sintomatología Lo importante es detectarlo tempranamente para evitar


hipoactiva en algunos momentos del día y las compicaciones,ya que no es bien diagnosticada y no
hiperactivo en otro momentos del dia). es bien tratada ,incrementando la mortalidad.

 Puede ir precedido o seguido de delirium


subsindrómico caracterizado por irritabilidad,
alteraciones insidiosas de la cognición o el sueño.
 Pueden existir periodos de lucidez que puede
enmascarar el cuadro.
 Complicaciones: úlceras de decúbito, caídas
accidentales, negativa a la ingesta, incontinencia
urinaria, infecciones, rechazo del tratamiento
(Gustafson, 1988)
 A pesar del cuadro clínico tan característico sigue
siendo una entidad infradiagnosticada e
infratratada (relacionado con incremento de la
mortalidad, Kakuma 2003)
 Cada día se cuestiona más que el delirium sea un
proceso intrínsecamente reversible (Trzepacz)

• Es clínico fundamentalmente

ESCALAS:

• DRS Delirium Rating Scale R-98


(Tzrepacz 2001): valora 16 items, 3
de diagnóstico separables y 13 de
Ítem diagnóstico Puntuación Información
gravedad. adicional
• CAM CONFUSION ASSESMENT Forma de inicio 0 1 2 3 Señalar si los síntomas pueden
de los pertenecer a
METHOD (Inouye 1990) (89%
síntomas otra psicopatología
especificidad, 93%
Fluctuación de la 0 1 2 q Señalar si hay síntomas que sólo
sensibilidad):DEBEN ESTAR severidad aparecen
de los síntomas durante la noche
PRESENTES LAS CARACTERÍSTICAS 1
Patología médica 0 1 2 Enfermedades implicadas:
Y 2 Y, AL MENOS, UNA DE LA 3 O LA
4.
CAM”CONFUSION ASSESSMENT METHOD”

(1Y 2 )MAS ( 3 O 4)
CAM: ES OTRA ESCALA DONDE TIENE 4 ITEMS
PARA DX WUE EL PX TIEN EDELIRIUM DEBE
PRESENTAR LOS 2 PRIMEROS ITEMS Y 1 DE LOS 2
SEGUNDOS.

EL PX TENDRIA INICIO AGUDO Y CURSO FLUCTUANTE


MÀS INATENCIÒN Y PENSANMIENTO
DESORGANIZADO O ALTERACIÒN DE CONCIENCIA SI
CUMPLE CON LOS ITEM EL DX ES POSITIVO.

DIAGNÒSTICO

1.-INICIO AGUDO Y CURSO FLUCTUANTE

• Viene indicado por responder (familiares, cuidadores, personal sanitario) de forma afirmativa a las siguientes
cuestiones:
• ¿Hay evidencia de un cambio del estado mental del paciente con respecto a su estado previo?
• ¿Ha presentado cambios de conducta el día anterior, fluctuando la gravedad de estas alteraciones con remisión
o empeoramiento?
• Si la respuesta es NO, no seguir con el test.
2.-INATENCIÓN

• Viene indicado por responder (familiares, cuidadores, personal sanitario) de forma afirmativa a las siguientes
cuestiones:
• ¿Presenta el paciente dificultades para fijar la atención? (por ejemplo, se distrae fácilmente, siendo difícil
mantener una conversación, las preguntas deben repetirse, persevera en una respuesta a una pregunta
previa o tiene dificultad para saber de lo que estaba hablando).
• Si la respuesta es NO, no seguir con el test.
3.-DESORGANIZACIÒN DEL PENSAMIENTO

• Viene indicado por responder (familiares, cuidadores, personal sanitario) de forma afirmativa a las siguientes
cuestiones:
• ¿Presenta el paciente un discurso desorganizado e incoherente, con una conversación irrelevante, ideas
poco claras o ilógicas, con cambios de tema de forma impredecible?
4.-ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA

• Viene indicado por responder (familiares, cuidadores, personal sanitario) de forma afirmativa a las siguientes
cuestiones:
• ¿Qué nivel de conciencia presenta el paciente? 1º Alerta (normal)?; 2º vigilante (hiperalerta); 3º letárgico
(inhibido, somnoliento); 3º estuporoso (difícil despertarlo); o 4º Comatoso (no se despierta).
Los criterios de diagnóstico para el diagnóstico de delirium según el DSM 5 y CIE-10

CRITERIOS DSM 5 CRITERIOS DSM 5

291-293. SÍNDROME CONFUSIONAL Especificar si:


• A. Una alteración de la atención (p. ej., capacidad reducida • Agudo: Dura unas horas o días.
para dirigir, centrar, mantener o desviarla atención) y la
conciencia (orientación reducida al entorno). • Persistente: Dura semanas

• B. La alteración aparece en poco tiempo (habitualmente • Especificar si:


unas horas o pocos días), constituye un cambio respecto a
• Hiperactivo: El individuo tiene un
la atención y conciencia iniciales y su gravedad tiende a
nivel hiperactivo de actividad
fluctuar a lo largo del día.
psicomotora que puede ir
• C. Una alteración cognitiva adicional (p. ej., déficit de acompañado de humor lábil,
memoria, de orientación, de lenguaje, de la capacidad agitación o rechazo a cooperar con su
visoespacial o de la percepción). asistencia médica.

• D. Las alteraciones de los Criterios A y C no se explican mejor • Hipoactivo: El individuo tiene un nivel
por otra alteración neurocognitiva preexistente, hipoactivo de actividad psicomotora
establecida o en curso, ni suceden en el contexto de un nivel que puede ir acompañado de lentitud
de estimulación extremadamente reducido, como sería el y aletargamiento próximos al
coma. estupor.

• E. En la anamnesis, la exploración física o los análisis clínicos • Nivel de actividad mixto: El individuo
se obtienen evidencias de que la alteración es una tiene un nivel normal de actividad
consecuencia fisiológica directa de otra afección médica, psicomotora aunque la atención y la
una intoxicación o una abstinencia por una sustancia (p. ej., percepción estén alteradas. También
debida a un consumo de drogas o a un medicamento), una incluye de individuos cuyo nivel de
exposición a una toxina o se debe a múltiples etiologías. actividad fluctúa rápidamente.
DIAGNÒSTICO DIAGNÒSTICO DIFERENCIAL
• Evaluación clínica: Anamnesis dirigida (atención especial a • DEMENCIA
los fármacos) Y exploración física y del estado
• TRASTORNOS AFECTIVOS:
mental.
• DEPRESION
• Pruebas complementarias:
• MANÍA
• Hemograma
• ESQUIZOFRENIA
• Coagulación
• PSICOSIS
• Bioquímica sanguínea (incluidos electrolitos,
función renal y hepática)

• Pruebas función tiroidea

• Sedimento y cultivo de orina

• Anticuerpos frente al VIH

• ECG

• EEG

• TAC o RM cerebral

• Punción lumbar y análisis del LCR

• Cultivos de sangre, orina y LCR

• Concentraciones de B12 y Ácido fólico. Amonio

DELIRIUM DEMENCIA DEPRESIÒN ESQUIZOFRENIA


INICIO Súbito Insidioso Variable Variable
CURSO Fluctuante Disminuida Crónico y progresivo Variación diurna Crónico
CONCIENCIA Globalmente alterada Normal Normal Semanas o meses
ATENCIÓN Globalmente alterada Normal, salvo Semanas o meses No No alterada
COGNICIÓN Alterada gravedad Deteriorada alterada Quejas Alteraciones leves
MEMORIA Visuales generalmente Muy alterada subjetivas Auditivas
ALUCINACIONES Fluctuante Ausentes en general Pueden ser auditivas Aplanamiento
ÁNIMO Hipo o hiperactividad Plano, apático Tristeza Variable
PSICOMOTRICIDAD Incoherente Normal (agitación Inhibición o agitación desorganizado
LENGUAJE Desorganizado fases tardías) Normal, enlentecido Desorganizado o
PENSAMIENTO Asterixis, temblor Normal al comienzo Conservado Ausentes delirante No,
MOVI. Muy alterado, inversión Empobrecido Insomnio/hipersomnia esterotipias
INVOLUNTAR Ausentes Insomnio
SUEÑO Insomnio/hipersomnia
EVOLUCIÒN Y PRONÒSTICO TRATAMIENTO

1.-MEDIDAS PREVENTIVAS:
• Si se diagnostica precozmente suele
revertir pronto 3-7 días • Movilización precoz

• Puede evolucionar a la: • Corrección de los déficits sensoriales (gafas, audífonos)


• Curación total (remisiones
• Estimulación cognitiva (orientación frecuente, reloj, calendario,
espontáneas) presencia de familiares)
• Provocar un deterioro cognitivo
• Evitar en lo posible la polimedicación o las retiradas bruscas de
permanente (20%) ** tratamientos previos
• Persistencia del delirium (>64 años)
• Rehidratar y nutrir adecuadamente. Corregir déficits de iones
• Al mes: 32,8%
• Minimizar las restricciones físicas
Muerte: **
• Evitar el exceso de ruidos y mantener una iluminación adecuada
 4-65% del total de pacientes
• Proteger de posibles caídas
 10-26% de los paciente ingresados con
este diagnóstico • Medidas de higiene del sueño
 22-76% de los que desarrollan un • Tratamiento intensivo del dolor
delirium durante la hospitalización.
• Corregir el estreñimiento
Meses después del delirium
• Estabilidad en el personal cuidador e identificación del mismo al
entrar en la habitación
 Incremento de la morbilidad**
 Aumenta la duración de la • Personal de enfermería: EL PERSONAL DE ENFERMERÍA ES
FUNDAMENTAL
hospitalización y los costes ***
 Aumenta la institucionalización tras su 2.- PROFILAXIS FARMACOLÓGICA:

padecimiento *** • Haloperidol a dosis bajas

• 1mg de risperidona sublingual postoperatorio

• 5mg de olanzapina antes y después de la cirugía

3.- IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CAUSA SUBYACENTE


(puede sersuficiente)

4.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SINTOMÁTICO:**

• NEUROLÉPTICOS

• Dosis mínima eficaz. Tratar siempre mejora el


pronóstico.

• Evitar la combinación de AP

• Mantener el tratamiento 7-10 días después de la


remisión clínica
TRATAMIENTO FARMACOLÒGICO DEL DELIRIUM.PCTE AGITADO

Droga Dosis Beneficios Efectos

Adversos, ppales

Haloperidol* T 0,5-1mg cada 4hrs Poco sedante, poco efecto S. Extrapiramidales (EPS)
especialmente dosis>3mg. Prolonga
vo/im/sbc/ev* con hemodinámico QT
monitor

Risperidona AT 0,25-1mg vo/ev prn Poco sedante, poco efecto Sería algo menos EPS , Prolonga QT
hemodinámico

Quetiapina AT 25-50mg vo bid Más sedante, hipotensión, Prolonga QT


menos EPS

Olanzapina AT 2,5-10mg vo d Más sedante que >R insulina,

haloperidol, menos EPS prolonga QT, EPS

Lorazepam BZ 0,25-1mg vo/ev tid o Primera línea: deprivación Depresión respiratoria, efecto
prn OH y BZP y antec. Sd paradojal, us2o9 de segunda línea.
Neuroleptico maligno

TRATAMIENTO

ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS:

• Haloperidol: cuidado con la vía IV por el mayor riesgo de arritmias (TVM) y muerte súbita (hipotiroidismo, hipo
Mg, fármacos que alarguen el QT). Mejor oral, IM o SC. carece de propiedades anticolinérgicas, sedantes e
hipotensoras, no afecta a la respiración, su cardiotoxicidad es mínima.
• Levomepromazina: pacientes muy agitados, riesgo de hTA
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS: riesgo de ACV y muerte

• Olanzapina: rápido inicio de la acción, mejor en EP. Monitorizar si IH. Mejora el sueño por su efecto
antihistamínico. 2,5-15mg/día.
• Risperidona: 0,5-4mg /día. Peor en >70 años. SEP
• Quetiapina: 100-300mg /día
• Aripiprazol: 5-15mg/día. Menos SEP(síntomas extrapiramidales)
BENZODIACEPINAS: sólo en DT y abstinencia a BDZ, EN EL RESTO EVITAR:

• Loracepam: 0,5-1mg cada 2-4 horas vía IV. Riesgo de depresión respiratoria.

• Midazolan: inicio 2,5-5 mg IV y continuar luego con esa dosis cada hora. Riesgo de depresión respiratoria.

ANTIDEPRESIVOS ANTAGONISTA 5HT2:

• Trazodona: 25-200 mg/ día (pueden usarse dosis superiores)


OTROS FÁRMACOS:

• Metilfenidato: pacientes sin deterioro cognitivo ni alteraciones de la percepción


• Melatonina: 2mg en pacientes que no respondían
CONCLUSIONES DEL DELIRIUM:

• URGENCIA MÉDICA
• 50% NO SE DIAGNOSTICA O SE VALORA COMO “NORMAL O
ESPERABLE”.
• DEBE TRATARSE SIEMPRE CON INDEPENDENCIA DE LA
AGITACIÓN
• AUMENTA EL RIESGO DE MORBI Y MORTALIDAD.

PROBLEMAS EN LA PRÀCTCA CLÌNICA:


MÁS DOSIS DE MEDICACIÓN

 “SI NO ESTÁ AGITADO NO NECESITA


MEDICACIÓN PEOR PRONÓSTICO
 “EN LOS ANCIANOS ES NORMAL”
 “SI SE TRATA LA CAUSA EL
MAYOR MORTALIDAD
DELIRIUM DESAPARECE”

Prevención de delirium a raves de


manejo de la sedaciòn:

 Las benzodiazepinas se han


asociado con delirium.
 En una población de pacientes de
la UCI en trauma,la recepción de
midazolam se asoció con una
elevación de màs 2,75 veces en
las probabilidades de delirium.
 Lorazepam fue asociado al riesgo
de dlirium de forma dependiente
de la dosis.
NEUROSIS También se puede decir que la neurosis es una afección psicógena cuyos
síntomas son la expresión simbólica de un conflicto psíquico que tiene sus
raíces en la historia infantil del sujeto y constituyen compromiso entre el
La neurosis como una enfermedad neurótica es simplemente la presencia de
ansiedad. Una persona es neurótica porque de alguna manera directa o deseo y la defensa.
indirectamente sufre de ansiedad es “nervioso”. Estos síntomas vienen de una conflictiva del pasado, “fantasmas del pasado
DEFINICIÓN: que vienen a torturarnos”.

La neurosis es un trastorno mental sin una base orgánica demostrable, en SEGÚN LA OMS:
los cuales el paciente puede tener un considerable poder de auto Es un trastorno psíquico sin una alteración orgánica demostrable, en la cual
observación y una sensación adecuada de la realidad. La conducta puede ser
el juicio de la realidad se halla conservado y hay lucidez.
afectada seriamente; aunque es común que se mantenga dentro de límites
sociales aceptables pues la personalidad no está desorganizada. El síntoma principal es la ansiedad, encontramos a la persona ansiosa o
La persona no está fuera de la realidad, como el paciente psicótico. nerviosa todo el tiempo. La ansiedad lo tenemos todos, es una respuesta
humana al 100%. La clave es que sea “pequeñita”, “de poca duración” y que
CONCEPCIÓN FREUDNIANA DE LA MENTE HUMANA siempre sea en relación a una “expectativa” a una “espera”. Eso es un
ansiedad normal, controlable, pasajera. Pero si esto permanece, tiene un
nivel medio o alto, dura todo el día y/o varios días, ya estamos frente a un
“La metáfora del Iceberg” “Trastorno”, peor aun cuando ni siquiera es algo que yo espero “real”, sino
algo “imaginario”, no sé de donde viene, “no sé qué tengo”, “no lo puedo
Hay una parte consciente y una parte
definir”, “estoy muy nervioso, no sé qué me pueda pasar”, “tengo miedo de
inconsciente (el “yo” o “id”), como
que algo malo me pase”, “estoy muy preocupado de que algo mala me pase,
una parte preconsciente (ahí está el
a mí o a mis familiares”.
“súper yo” o “súper ego”, el “ego”).
CONSULTA POR PROPIA VOLUNTAD, SALVO CRISIS: “El ansioso busca ayuda
generalmente”.

QUEJAS FÍSICAS Y PSICOLÓGICAS DIVERSAS


El “Superego” se relaciona con el
El paciente puede venir por diversas molestias físicas, la persona sufre, la
“Id”.
ansiedad hace sufrir a la persona “egodistónia”
El “Ego” se relaciona con el “Id”.
Los 3 se relacionan entre sí. MANIFESTACIONES QUE SE PRODUCEN BAJO PAUTAS QUE SE REPITEN
El “id” interacciona con la realidad. CONSTANTEMENTE

“En las manifestaciones no se comprueba lesión orgánica que explica el


El “YO” es el que recibe toda esa presión, y esa presión se convierte en cuadro clínico”. No hay una base orgánica demostrable, no está a simple
ansiedad. También el “YO” puede interaccionar con la “realidad” y producir vista, está en su pasado, en sus primeros años de vida.
esto un conflicto. Se carga de conflictos producidos en el ambiente.
MANIFESTACIONES LEVES SON VISTAS COMO BONDAD DEL CARÁCTER, En la actualidad la OMS (CIE-10) Y la APA (DSM-IV-TR) han cambiado la
dicen que “le falta carácter, lanzándole frases como “tú puedes”, “pon de tu nomenclatura internacional para referirse a estos cuadros clínicos como
parte”, cuando la persona está nerviosa. trastornos, entre los que se incluyen:

“Todo le preocupa”: No me traigan problemas, no los • Trastornos depresivos: (distimia, ciclotimia, episodios depresivos
soporto a ustedes, me duele la cabeza, y siempre se pregunta “y si me pasa leves, moderados o graves [con o sin síntomas somáticos])
esto” y “si me pasa aquello” el paciente se muestra irritable. Esas son frases • Trastornos de ansiedad: (fobias, trastorno obsesivo-compulsivo,
de un neurótico. agorafobia, crisis de angustia, trastorno por estrés postraumático,
Todos nos preocupamos, andamos por momentos así, pero en ese caso, son trastorno de ansiedad generalizada)
“estados”. • Trastornos somatoformes: (dismorfofobia, trastorno de conversión,
“Baja tolerancia a la frustración y estrés”: Un neurótico no tolera la hipocondría, dolor somatoforme, trastorno de somatización)
frustración, un neurótico no quiere problemas, no quiere estresores, se • Trastornos disociativos: (Trastorno de identidad disociativo, fuga y
irritan, la persona es “irritable”, “nervioso”. Es un problema generado en sus amnesia psicógena, trastorno de despersonalización, trance y
primeros años de vida, en su “crianza”. posesión)
NEURÓTICO • Trastornos sexuales.
• Trastornos del sueño.
“No pierde contacto con la realidad”→“generalmente”, podría haber • Trastornos facticios: Los trastornos facticios se caracterizan por
algunos casos que se disocian y no están en contacto con la realidad. Se síntomas físicos o psicológicos fingidos o producidos
hace esta aclaración para poderlo diferencia del psicótico, no es que estás intencionadamente, con el fin de asumir el papel de enfermo.
en un estado y luego pasas al otro, no es así. • Trastornos del control de impulsos: (cleptomanía, trastorno
- No transgrede las normas sociales →Como el psicópata, el explosivo intermitente, ludopatía, piromanía, tricotilomanía)
antisocial, las barras bravas.
• Trastornos de personalidad.
- Es “inseguro”, temeroso, algo egocéntrico.
LA OMS (CIE 10) Y LA APA (DSM IV-TR Y DSM 5)
- Le cuesta expresar sus sentimientos.
- A veces muy impulsivo. Hace cosas de las que luego se arrepiente. • Trastornos depresivos: (distimia, ciclotimia, episodios depresivos
- Se siente frecuentemente culpable. Es un culposo. El psicoanálisis al leves, moderados o graves [con o sin síntomas somáticos])
final alivia la culpa, es muy costoso • Trastornos de ansiedad: (fobias, trastorno obsesivo-compulsivo,
- Desea hacer cosas, pero sus pensamientos limitan su obrar. Se
agorafobia, crisis de angustia, trastorno por estrés postraumático,
inhibe mucho.
trastorno de ansiedad generalizada)
- Sufre y hace sufrir a los demás.
- Se estresa con facilidad, suele estar enfermo. Somatiza sus • Trastornos somatomorfos: (dismorfofobia, trastorno de conversión,
preocupaciones. Le duele la cabeza, le duele el estómago. hipocondría, dolor somatoforme, trastorno de somatización)
TIPOS DE NEUROSIS • Trastornos disociativos: (Trastorno de identidad disociativo, fuga y
- Neurosis hipocondríacas.
- Neurosis de angustia. amnesia psicógenas, trastorno de despersonalización, trance y
- Neurosis histérica:
- Neurosis depresiva. posesión) • Trastornos sexuales.
 Tipo conversivo
- Neurosis fóbica.  Tipo disociativo • Trastornos del sueño.
- Neurosis obsesivo compulsiva. - Neurosis de despersonalización.
- Neurosis hipocondríacas. - Neurosis neurasténica.
• Trastornos facticios: Los trastornos facticios se caracterizan por F68 Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto.
síntomas físicos o psicológicos fingidos o producidos F68.0 Elaboración psicológica de síntomas somáticos (equivalente al
intencionadamente, con el fin de asumir el papel de enfermo. trastorno facticio)
• Trastornos del control de impulsos: (cleptomanía, trastorno F68.1 Producción intencionada o fingimiento de síntomas o invalideces
explosivo intermitente, ludopatía, piromanía, tricotilomanía) somáticas o psicológicas (trastorno ficticio).
• Trastornos de personalidad. F68.8 Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto
CLASIFICACIÓN (CIE 10 - OMS) – Solo los menciona especificados.
F40-49 Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y …
somatomorfos. Z76.5 Persona que consulta con simulación consciente [simulador]
F40 Trastornos de ansiedad fóbica Persona que se finge enferma (con motivación obvia)
F40.0 Agorafobia. Excluye: paciente peregrino (F68.1)
F40.1 Fobias sociales. Trastorno facticio (F68.1)
F40.2 Fobias específicas (aisladas).
F40.8 Otros trastornos de ansiedad fóbica. NEUROSIS DE ANSIEDAD
F40.9 Trastorno de ansiedad fóbica sin especificación.

F41 Otros trastornos de ansiedad.


F41.0 Trastorno de pánico (ansiedad paroxística episódica).
F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada.
F41.2 Trastorno mixto ansioso-depresivo.
F41.3 Otro trastorno mixto de ansiedad.
F41.8 Otros trastornos de ansiedad especificados.
F41.9 Trastorno de ansiedad sin especificación.

F42 Trastorno obsesivo-compulsivo.


F42.0 Con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivas.
F42.1 Con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos).
F42.2 Con mezcla de pensamientos y actos obsesivos.
F42.8 Otros trastornos obsesivo-compulsivos. GRÁFICO: Cuando una persona tiene ansiedad, puede tener 2 formas
F42.9 Trastorno obsesivo-compulsivo sin especificación. básicas que merecen un estudio aparte “TOC” y “TEPT”. Por otro lado, la
ansiedad puede ser “continua”, un trastorno de ansiedad generalizado
… sigue mencionando la clasificación, pero dicen q son otros puntos que no (TAG), puede ser por décadas, años; o puede ser episódica, que dura pocos
le compete con esta teoría c: . Hasta llegar al F68 y ahí sí tiene que ver… minutos, pueden ser espontáneas como un “trastorno de pánico” o
F48 otros trastornos neuróticos (ahí está las neurosis que se han hablado: la situacionales como las “fobias”.
neurosis de despersonalización, la neurosis neurasténica, la neurosis
hipocondriaca, entre otros).
La angustia es un afecto (afectividad no es cariño, es un mundo interior, de
tipo emocional) que aparece ante una percepción (interna o externa) que se A menudo se ponen de manifiesto temores a que uno mismo o un familiar
vive como una amenaza para el sujeto. vaya a caer enfermo o a tener un accidente, junto con otras preocupaciones
y presentimientos muy diversos. (a causa de la inseguridad ciudadana)
Aunque hoy día ansiedad y angustia se utilizan de forma casi indistinta, el
Este trastorno es más frecuente en mujeres y está a menudo relacionado
término anxietas describe una vivencia más larvada y permanente, mientras
con estrés ambiental crónico. (tienen problemas para respirar, y en el
que angustia tiene su origen en angor y remite a una mayor intensidad y a
contexto del COVID, uno es más propenso)
un sufrimiento “somático” (angor deriva del verbo ango: oprimir,
- Su curso es variable, pero tiende a ser fluctuante y crónico.
estrangular, estrechar).
La angustia normal forma parte del devenir mismo de la vida de todo ser
PRECISIÓN DE TÉRMINOS
humano y, generalmente, se explica cuantitativamente y cualitativamente
1. ANSIEDAD (psíquico)
por el estímulo que la desencadena. Según Henry Ey, la angustia patológica
Sensación psíquica desagradable (egodistónica) de intranquilidad que
se distingue por:
experimenta un individuo en ciertas ocasiones en donde percibe(evalúa)
a) Ser anacrónica, pues lleva a revivir situaciones pasadas (de cuando
que puede ocurrir algo inesperado y malo que puede atentar contra su
era bebe) EJM: mujer administradora que trabaja en un banco muy
integridad física o psicológica. “algo más psíquico”.
importante, manejando con mucho tráfico de por medio, le da un
2. ANGUSTIA (físico)
ataque de ansiedad, con la sensación de muerte inminente. Cuando
Denota un conjunto de síntomas físicos que generalmente se asocian
es llevada al Hospital no encuentra ningún síntoma físico que lo
con la sensación de ansiedad, pero que podrían presentarse como las
justifique, poco después ya hablando más con la paciente, resulta
únicas molestias.
que había sufrido de tocamientos indebidos por parte de un
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
familiar. De alguna manera se llega al conflicto de que “a ella le
F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada
gustó esas caricias?”, pero sí le produjo un impacto de que “ello lo
La característica esencial de este trastorno es una ansiedad generalizada y
merecía”. Esas cosas aparecen a través del tiempo.
persistente, que no está limitada y ni siquiera predomina en ninguna
b) Ser fantasmagórica, pues su génesis no es el mundo real, sino la
circunstancia ambiental en particular (es decir, se trata de una "angustia
representación imaginaria de un conflicto inconsciente.
libre flotante").
c) Ser estereotipada o repetitiva por cuanto está afincada en el
Como en el caso de otros trastornos de ansiedad los síntomas
carácter del sujeto. Se arrepiente “.
predominantes son muy variables, pero lo más frecuente son quejas de
De cualquier forma, la angustia patológica resulta desproporcionada al
sentirse constantemente nervioso, con temblores, tensión muscular,
estímulo, es desadaptativa para el sujeto y, especialmente en las crisis de
sudoración, mareos, palpitaciones, vértigos y molestias epigástricas.
angustia, cualitativamente más corporal.
Tiene que ver un poco con el tiempo, el ansioso siempre está “adelantado”, ANSIEDAD NORMAL ANSIEDAD PATOLÓGICA
su reloj mental está en el “futuro”, preocupado siempre en el qué le va a Preocupaciones presentes o Desmedida, de intensidad alta,
pasar después. acerca del futuro inmediato y persistente, hace ver al futuro
- Ansioso→ Amenazado por el futuro. desaparece al resolverse las cargado de malos y desconocidos
- Deprimido→ Amenazado por el pasado. mismas. presagios y restringe de este modo
la libertad y el desarrollo personal.
3. MIEDO TRASTORNO DE PÁNICO otra forma de trastorno de ansiedad

NO es una sensación de temor (es una emoción básica) motivado por un Crisis recurrentes de ansiedad grave (pánico) no limitadas a ninguna
estímulo real y es proporcional al peligro del mismo. Esta es una situación o conjunto de circunstancias particulares (de la nada, manejando,
defensa normal del organismo para protegerse se situaciones en donde estando dormido, sensación de falta de aire). Son por tanto imprevisibles,
puede peligrar la integridad física del mismo. no avisa, no tiene hora, es como una epilepsia.

“Lo que uno tanto teme, es lo que consigue” Síntomas predominantes varían de un caso a otro, pero es frecuente la
aparición repentina de palpitaciones, dolor precordial, sensación de asfixia,
“Nadie puede dar lo que no tiene”
mareo o vértigo y sensación de irrealidad (despersonalización o
“Sólo uno busca el modelo que ha recibido” → Uno tiende repetir lo que desrealización). “No sabe que le pasa, no sabe dónde está, como si estuviera
ha recibido, conocido como “Neurosis del destino”, predestinado a en otro mundo”.
repetir el mismo argumento, aunque no siempre se cumple. Temor secundario a morirse, a perder el control o a enloquecer. Cada crisis
Emociones básicas: Cólera, tristeza, miedo y alegría. suele durar sólo unos minutos, pero también puede persistir más tiempo.

F41.0 Trastorno de pánico (ansiedad paroxística episódica)

Predomina en mujeres, son bastante variables.

A menudo el miedo y los síntomas vegetativos del ataque van creciendo de


tal manera que los que los padecen terminan por salir, escapar, de donde se
encuentran. Si esto tiene lugar en una situación concreta, por ejemplo, en
un autobús o en una multitud, como consecuencia el enfermo puede en el
futuro tratar de evitar esa situación.

Frecuentes e imprevisibles ataques de pánico llevan a tener miedo a estar


sólo o a ir a sitios públicos. Un ataque de pánico a menudo se sigue de un
4. PÁNICO miedo persistente a tener otro ataque de pánico.

NO ES MIEDO, Es una sensación muy intensa de ansiedad que aparece


súbitamente, que generalmente no está relacionada con ningún estímulo
Muchas veces utilizan estas bolsas de papel, para
ambiental (aparece de la nada) y que con frecuencia se asocia a la sensación
calmar al paciente.
de muerte inminente. Asociado a dolor precordial, sensación de
palpitaciones, parestesias, adormecimiento de labios, disnea, ortopnea,
dolor de cabeza, boca seca, rigidez de músculos, pujo tenesmo, sensación de
ir al baño, mareos, vómitos todos ellos son síntomas físicos. “Crisis de
ansiedad”.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

TRASTORNOS DE ANSIEDAD DEBIDOS A CONDICIÓN MÉDICA (CAUSAS


FÍSICAS)

TIPO DE TRASTORNO ENTIDAD CLÍNICA


METABÓLICO Hiperadrenalismo, hiperkalemia,
hipertiroidismo, hiperventilación,
hipertermia, hipocalcemia,
hipoglicemia, hiponatremia,
hipotiroidismo, menopausia, porfiria,
acidosis de cualquier causa.
NEUROLÓGICO Encefalopatía (infecciosas,
metabólicas, tóxicas), tremor
esencial, masa intracraneal, síndrome
post concusión, TEC, vértigo, migraña,
demencia incipiente, vestibulitis,
esclerosis múltiple, Huntington,
Wilson
RESPIRATORIO Asma, hipoxia, EPOC, neumonía,
neumotórax, edema pulmonar,
embolia pulmonar
CARDIOVASCULAR Angina pectoris, arritmias, ECC,
hipertensión, hipo-volemia, IM,
síncope, enf. valvular, shock, prolapso
de válvula mitral.
TUMORES SECRETORES Carcinoide, insulinoma,
feocromocitoma, adenoma o
carcinoma paratiroideo, tumores
pituitarios.
INMUNOLÓGICO LES, anafilaxia
TÓXICO-MEDICAMENTOSO Acatisia, toxicidad anticolinérgica,
digitálica, alucinógenos, hipotensores,
estimulantes, síndromes de
abstinencia, esteroides, algunos
antibióticos
HEMATOLÓGICOS Anemias
Son pensamientos intrusivos que hace la
persona tenga dudas de ciertas actividades o
TRASTORNOS NEURÓTICOS 2
cosa que realiza o debe realizar. Junto a ello,
Se ha agrupado a un conjunto de entidades se presentan comportamientos repetitivos a
que se llama el “ESPECTRO DE LOS las que llamamos “compulsiones” que son
TRASTORNOS OBSESIVOS COMPULSIVOS”, rituales que presentan cierta conducta
porqué tiene que ver mucho con aspectos de laboriosa, que interfiere en la rutina normal
pensamiento y conductas compulsivas, todas de nuestras vidas porque a veces la hacemos
esas entidades; ahora se agrupado en cinco: por necesidad de reducir la ansiedad por el
pensamiento obsesivo; pero se ha encontrado
 Tx obsesivo compulsivo que muchas veces, a pesar de hacer las
 Tx dismórfico corporal (que ha sido conductas compulsivas, la ansiedad no
sacado de los trastornos disminuye y eso genera un círculo vicioso de
somatomorfos) este cuadro.
 Tx de Acumulación (la cual tiene un
componente compulsivo)
 Tricotilomania (Tx. De arrancarse el
pelo)
 Tx de Escoriación (Rascarse la piel)

Tenemos dos elementos:

A) Obsesión: Son situaciones


involuntarias, no son provocadas por
la persona, se le presentan en la
mente, repetitivas, desagradables y
que son reconocidas por la propia
1. TRASTORNO OBSESIVO persona como propias; porque si no
COMPULSIVO fuera reconocida como propias
estaríamos hablando de
Es un cuadro con tendencia a cronicidad,
pensamientos delusivos psicóticos o
donde se presenta son pensamientos delirantes psicóticos. ¿Cuál es la
incontrolables, repetitivos llamados diferencia de una obsesión con una
obsesiones, y como hemos visto en la idea delirante? El reconocimiento de
semiología psiquiátrica; son pensamientos la persona que esos pensamientos
donde el problema es que la personas no tiene son suyos, no son provocados por
control sobre estos pensamientos u aparecen otros.
en forma espontánea, súbita y perturban el B) Compulsión: Son conductas
comportamiento y la vida de la persona.
voluntarias ejercida por la persona
que sufre, para reducir el malestar
que le provocan estos pensamientos, momento del trastorno como
que las reconoce como exageradas y intrusoso o inapropiados, y causan
que tienen ciertos indicios de tipo malestar o ansiedad significativo. (Por
“mágico”, al hacer la compulsión lo ejemplo: Como se sentiria una
que se está buscando es anular la persona religiosa que esta en mitad
obsesión. de una misa, y de repente se le
aparece la imagen de la Virgen Maria
Ahora la persona con TOC, es consciente de la
desnuda y le viene la pregunta: ¿Los
irracionalidad de la obsesión; le causa un
Angeles tendran sexo? ¿La Virgen
malestar por eso llama situación
habra sido virgen? Cosas que afectan
“egodistonica”, y que le provoca un aumento
su capacidad religiosa, porque justo
de la ansiedad.
esta a mitad de una misa, y esta con
esos pensamientos picaminosos en la
cabeza y lo atormentan)
 Estos pensamientos no son
preocupaciones excesivas sobre la
vida cotidiana
 La persona intenta ignorar o suprimir
tales pensamientos o impulsos o
neutralizarlos con algun otro
pensamiento o accion
 La persona reconoce que son
productos de su mente y no
Tenemos los ejemplos, más frecuente: impuestos desde el exterior.

Los lavadores que nacen de las obsesiones del ¿Cuál es el contenido de estos
miedo al contagio o a la contaminacion de pensamientos?
germenes, y la compulsion que es el ritual de
1. Temas religiosos, sagrados y
lavado, limpieza, aseo, pero que lleva un
metafísicos: Pensamientos sacrílegos
tiempo largo y altera la vida de la persona.
y blasfemos en relación con
Tenemos los comprobadores, son aquellos personajes sacros, como por ejemplo
que hacen una actividad y siempre estan con imaginarse a un santo sin enaguas.
la duda de haberlas hecho bien, por lo cual 2. Temas morales: Ideas de
tengo que revisar para ver si lo he hecho bien; escrupulosidad moral en cuanto una
el miedo que se presenta aquí es haberse ley o principio, dudas sobre el propio
euivocado al hacer algun procedimiento, la cumplimiento y culpabilidad ante una
compulsion es , en este caso, en tratar de supuesta trasgresión.
revisar o comprobar o confirmar de lo que se 3. Temas de pureza y protección
ha hecho esta bien. corporal: Centrados en la limpieza y
contaminación
Las obsesiones 4. Temas de protección ante peligros
 Son pensamientos, implulson o interiores o exteriores: Presagios
imágenes recurrentes y persistentes catastróficos que llevan a la persona
que se reexperimentan en algun a conjurarlos con curiosas formas
mágicas para prevenirlos: “si no Tipos de compulsiones:
pienso o digo tal cosa sucederá algo
 Compulsión a la limpieza (lavado de
terrible”
las manos reiteradas)
En este grupo también se encontraría
 De chequeo y control (llaves de gas,
el grupo de los comprobadores
desenchufar plancha)
(Ejemplo: Si está cerrado bien el gas,
 Apagar y encender luces varias veces
o de la puerta) que son asolados por
 Cerrar con llave la puerta en forma
dudas y comprobaciones incesantes
reiterada
que tienen como finalidad prevenir
 Leer el mismo párrafo varias veces,
desgracias.
etc.
5. Temas de orden y de simetría:
Necesidad de orden que lleva al EPIDEMIOLOGÍA
sujeto a invertir gran parte de su
tiempo en programar, organizar,  2-3% en la población general
verificar ideas, etc.  10% pacientes ambulatorios
6. Temas de precisión y de psiquiátricos
completitud: Afán permanente e  4ta causa más frecuente de patología
inconcluso de perfeccionismo (rasgo mental, después de las fobias,
particular de todo médico) tanto a farmacodependencia y depresión
nivel de aspecto, como de los propios mayor.
afectos o de las capacidades  Generalmente se presenta por
intelectuales o laborales debajo de los 25 años
El sujeto siempre se encuentra  Es más frecuentes en solteros que en
insatisfecho y en constante casados.
autocuestionamiento en estos  Entre los adolescentes con problemas
aspectos. de TOC, los varones tienen
7. Temas referentes al paso del tiempo: predominancia los varones, esto
Por ejemplo, el temor ansioso a cambia en adultos.
olvidar le lleva a anotaciones sobre Comorbilidades:
aquello que tenga que recordar con
exactitud. Como todo trastorno mental puede ir
asociado con otras patologías mentales

Las compulsiones
ETIOLOGÍA DE TOC Las compulsiones se establecen como
conductas o estrategias para evitar estos
Factores biológicos estímulos condicionados
 Se ha encontrado alteraciones al
Factores psicosociales
sistema serotoninérgico en los
pacientes con TOC, por eso para el Como factores de personalidad y factores de
tratamiento se utiliza los inhibidores psicodinámicos
de re captación de serotonina en el
 Factores de personalidad: La mayoría
espacio intersináptico.
de los individuos con TOC no
 Se dispone de menos evidencia en el
presentan síntomas compulsivos pre
sistema noradrenérgico
mórbidos (ósea, no es que tengan
 Se ha encontrado que determinados
hayan presentado síntomas
personas o niños en su infancia que
compulsivos previos) y dichos rasgos
hayan presentado infección por
de personalidad no son necesarios ni
Streptococcia B hemolítico grupo A
Suficientes para la aparición del TOC.
(corea de Sydenham) puede
(Un paciente con trastorno de
presentar o desarrollar un TOC
personalidad Obsesivo Compulsiva no
 En los estudios de neuroimagen: En
baya dar un cuadro de TOC)
tomografía por emisión de positrones
 Factores de psicodinámicos: Útiles
(PET) se encuentra alteración de la
para comprender los problemas del
función de los neurocircuitos entre la
cumplimiento terapéutico, las
corteza orbitofrontaria, el caudado y
dificultades interpersonales y los
el tálamo. En la RM, se han
Problemas de personalidad que
encontrado una reducción bilateral
Acompañan al trastorno (Buscan
de los caudados en los pacientes con
explicar, ¿Cómo se originan y se
TOC.
plantean las dificultades que presenta
 Se ha detectado un componente
la persona la dinámica de su
genético significativo, presencia de
funcionamiento personal?)
TOC, hay una tasa superior en los
gemelos homocigóticos que en los Desde el punto de vista “Teoría Psicoanalítica
gemelos dicigotos clásica”, la Neurosis obsesivo compulsiva
 Desde el punto de vista biológico, se (NOC) tendría que ver con el estadio de
ha encontrado en EEG, que cuando se regresión de la fase edípica a la fase
hace un estudio en pacientes con TOC psicosexual anal del desarrollo. (Es
se observa similitudes en pacientes interesante, los que han tenido una alteración
con trastorno de depresión. Se ha en su desarrollo en la fase tiene más
encontrado, una correlación entre tendencia a desarrollar NOC)
este, el Sd de Tourette y trastornos
motores crónicos. Que ese periodo se presenta la ambivalencia,
dicen que los niños sienten amor y odio
Factores conductuales asesino hacia un mismo objeto, a veces
simultaneo; y aparece lo que se llama el
Las obsesiones son estímulos condicionados
“pensamiento mágico”, los individuos creen
que solo con pensar en un acontecimiento en
el mundo exterior pueden hacer que ocurra,
sin acciones físicas intermedias. (Piensa que se realizan con la finalidad de
algo va suceder, y esta convencido de ello) disminuir la ansiedad
B. B. Las obsesiones o compulsiones
requieren mucho tiempo
DIAGNÓSTICO Y CUADRO CLÍNICO produciendo un malestar
clínicamente significativo con
 Parte de una introspección buena o deterior en la vida social, laboral u
aceptable. otras áreas.
 Poca introspección C. C. Los síntomas no pueden atribuirse
 Ausencia de introspección (No se a otras causas médicas o
cuenta de lo que le está sucediendo) farmacológicas
Según las clasificaciones internacionales D. D. La alteración no se explica mejor
por los síntomas de otros trastornos
La CIE-10, establece que la obsesión es un mentales (ej. TEA)
trastorno cognitivo, la compulsión es un acto Especificar: Con introspección buena
motor, y que el trastorno obsesivo o aceptable
compulsivo se desarrolla como un cuadro Con poca introspección
secundario a situación estresante y Con ausencia de introspección
somatomorfos Especificar si recientemente he
La DSM-IV asociaba obsesión con un factor existido TICS.
que genera ansiedad y compulsión como un La escala de YALE-BROWN, que sirve para medir
factor de reduce ansiedad; por eso ubicaba al los aspectos obsesivos compulsivos. Evalúa como
TOC en los trastornos de ansiedad. el pensamiento y las conductas llevan al proceso
Actualmente la DMS-V, ha sacado del grupo obsesivo compulsivo.
de trastornos de ansiedad y lo ha puesto
Eje. “Debo seguir trabajando en algo hasta que
como un grupo aparte, como “trastornos esté hecho perfectamente bien” Escala del 1 al 7.
obsesivos compulsivos y relacionados” Cuanto más alto, mas obsesivo compulsivo es.
¿Cuáles son los criterios diagnósticos de la
DSM-V?

A. Presencia de obsesiones,
compulsiones o ambas
1. Obsesiones: pensamientos,
impulsos o imágenes
recurrentes qe se presentan
en el sujeto de forma intrusa
y no deseada y que el
paciente intenta
neutralizarlos con alguna
compulsión mental o
conductual
2. Compulsiones: Rituales
conductuales o mentales que
¿Qué es lo característico de un TOC? Recuento 36

Que va a consulta que otros médicos, que aun Necesidad de preguntar o 31


confesar
psiquiatra, y va a consulta por sus síntomas.
Simetría y exactitud 28
Por ejemplo:
Acaparamiento 18
 Dermatólogo, por la presencia de
Comparaciones múltiples 48
manos agrietadas y eccemas
 Médico de familia, encuentra
situaciones que ese está lavando
En los TOC hay cuatro patrones sintomáticos
constantemente las manos
principales:
 Oncólogo, creencia insistente de que
la persona se ha contagiado de sida 1. Contaminación El objeto temido
 Neurólogo, cuando presenta TOC suele ser difícil de evitar
combinado con el trastorno de la 2. Duda patológica  El segundo patrón
Tourette más frecuente. La obsesión suele
 Neurocirujano, cuando TOC se ha implicar cierto peligro de violencia.
vuelto grave e intratable 3. Pensamientos intrusos  Son por lo
 Obstetra, TOC posparto general pensamientos repetitivos de
un acto sexual o agresivo que es
Las obsesiones y las compulsiones son reprensible para el paciente.
características esenciales del TOC. Puedes ser 4. Simetría Necesidad de simetría o
obsesiones de contaminaciones, dudas. Los precisión
pacientes sobrevaloran las obsesiones y las
compulsiones. Otros patrones sintomáticos  Las
obsesiones religiosas y el acaparamiento
¿Cuáles son los patrones sintomáticos? compulsivo son frecuentes en los pacientes
OBSESIONES % con TOC. La tricotilomanía y la onicofagia.
Contaminación 45 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Duda patológica 42  Afecciones orgánicas → Coreas de
Somáticas 36 Sydenham y de Huntington
 Trastorno de Tourette → 2/3
Necesidad de simetría 31
presentan TOC
Agresivas 28  Trastorno de la personalidad
Sexuales 26 obsesivo-compulsiva
 Depresión → se distinguen por su
Otras 13
evolución
Obsesiones múltiples 60  Psicosis → 1) En el TOC casi siempre
pueden reconocer la naturaleza
irracional de sus síntomas y 2) las
COMPULSIONES % enfermedades psicóticas se asocian
Comprobación 63 típicamente con diversos rasgos que
no son característicos del TOC.
Lavado 50
¿Cómo diferenciar si es TOC o un rasgo EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
obsesivo?
En más del 50%, los síntomas aparecen
Porque muchas veces las personas cuando súbitamente.
evalúan este cuadro piensan a preocuparse,
es por eso importante diferenciar con la Se inician aproximadamente en el 50% al 70%
población sana y clínica. de los pacientes tras un acontecimiento
estresante.
 Ambos pueden presentar
pensamientos desagradables o Con frecuencia pasan de 5 a 10 años antes de
absurdas, lo interesante que en la que soliciten atención psiquiátrica.
población general sana no hay La evolución suele ser larga, aunque variable;
sensación de culpa, pero si en TOC algunos pacientes experimentan una de
 No se siente que estos procesos o carácter fluctuante y otros, constante.
pensamientos o conductas la definan
como persona; mientras que la El pronóstico es alrededor del 20% al 30% de
población clínica si siente, al los pacientes los síntomas mejoran
presentar el cuadro, lo define como significativamente.
persona. En un 40%a 50%la mejoría es moderada.
 En el proceso de rasgos de TOC, este
proceso se presenta a veces-, En el 20% a 40% restante los síntomas se
mientras que en la población clínicas mantienen o se agravan.
con TOC se presenta continuamente.
El contenido obsesivo no parece relacionarse
con el pronóstico.

Es importante conocer las similitudes y Mal pronóstico:


deferencias entre un TOC con la Psicosis
 Cesión a las compulsiones
Son similares:  El inicio durante la infancia
 Compulsiones extravagantes
 Porque los pensamientos son  La necesidad de hospitalización
absurdos y carecen de sentidos.  Trastorno de depresión mayor
 Las génesis, súbita e incompresible coexistente
 Capacidad invasiva y destructiva del  Creencias delirantes
trastorno  Ideas sobrevaloradas
Se diferencian:  Trastorno de la personalidad

 Conciencia de enfermedad en el TOC. Buen pronóstico:


 El TOC tiene carencia de  Buena adaptación social y laboral
intencionalidad exterior. (Esto sea  La presencia de un acontecimiento
producido por otras personas, y no de precipitante
su mente)  La naturaleza episódica de los
 Lucha contra las ideas (Porque la síntomas
persona puede opinar, pensar, etc.)
TRATAMIENTO la superan los ISRS (sertralina y la
paroxetina).
Comienza con tratamiento farmacológico, se
ha mostrado su eficacia en muchos estudios • Debe aumentarse la dosis tras 2-3
clínicos. semanas para evitar los efectos
adversos digestivos y la hipotensión
Para el efecto de los tratamientos
ortostática.
farmacológicos el uso de inhibidores de
recaptación de serotonina, los efectos o • Causa sedación y efectos
cambios se observan a las 4 o 6 semanas, y el anticolinérgicos (sequedad de boca y
beneficio terapéutico máximo a los 16 o 18 el estreñimiento)
semanas.
• Los mejores resultados se obtienen
Es importante tener en cuenta, una con una combinación del fármaco y
proporción significativa de los pacientes con terapia conductual
TOC que responden al tratamiento con
Otros fármacos:
antidepresivos recae si este se interrumpe.
• Potencian el primer fármaco con la
Iniciar el tratamiento con un ISRS o
adición de valproato, litio o
clomipramina (Ej. En EEUU. se empieza con
carbamazepina.
clomipramina y después con otros
• Venlafaxina, el pindolol y los
anitdepresivos) y posteriormente pasar a
inhibidores de la monoaminooxidasa
otras estrategias farmacológicas si los
(IMAO), en especial la fenelzina.
serotoninérgicos no son específicos.
• Buspirona, la 5-hidroxitriptamina, el
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA L-triptófano y el clonazepam.
RECAPTACIÓN DE SEROTONINA
Terapia conductual
 La fluoxetina, la fluvoxamina, la
 La terapia conductual es tan efectiva
paroxetina, la sertralina y el
como el tratamiento farmacológico
citalopram
 Lo consideran como el tratamiento de
 Se han requerido dosis altas para un
elección para el TOC por los efectos
efecto beneficioso
beneficiosos la cual son más
 Los efectos secundarios son a
duraderos
menudo transitorios y generalmente
 Puede efectuarse tanto de forma
menos preocupantes que los
ambulatoria como intrahospitalaria.
asociados a los antidepresivos
tricíclicos Las principales estrategias conductuales son
 Los mejores resultados clínicos se la exposición y la prevención de la respuesta.
obtienen con la combinación de un
ISRS y terapia conductual. La desensibilización, detención de
pensamientos, la inundación, la terapia de
La Clomipramina implosión, condicionamiento aversivo
• Es la más selectiva para la En la Psicoterapia se busca que está orientada
recaptación de serotonina frente a la a la introspección prolongada
recaptación de noradrenalina, y solo
Debe incluir la atención a los familiares a
través del apoyo emocional, la tranquilizarían,
la explicación y el consejo sobre el modo de
tratar y responder al paciente.

Otras terapias:
TERAPIA FAMILIAR Contribuye a reducir
las desavenencias
conyugales
resultantes del
trastorno
Ayuda a construir
una alianza
terapéutica con los
familiares por el bien
del paciente
TERAPIA En casos extremos
ELECTROCONVULSIVA resistentes al
tratamiento y
crónicamente
TCC: Terapia conductivo conductual, ISRS:
debilitantes
Debe intentarse Inhibidores de re captación de serotonina
antes que la cirugía.

PSICOCIRUGIA CINGULOTOMÍA un 2. TRASTORNO DISMORFICO


tratamiento en los CORPORAL
pacientes graves y
resistentes a otros
tratamientos  Preocupación excesiva por un defecto
Otros físico inexistente o irrelevante para
procedimientos los demás
quirúrgicos  la  Las preocupaciones más frecuentes
tractotomía
hacen referencia a rasgos faciales,
subcaudada,
también conocida olor corporal (disosmofobia) o en la
como masa corporal (dismorfia muscular)
capsulotomía.  Suelen iniciar entre los 15 y los 20
años
ESTIMULACIÓN Se practica
CEREBRAL PROFUNDA  Curso insidioso y oscilante
mediante técnicas
estereotácticas Descripción:
guiadas por RM.
Las complicaciones El trastorno dismórfico corporal (TDC) es una
más frecuentes afección caracterizada por una preocupación
incluyen la infección,
la hemorragia y la
excesiva por defectos imaginarios o leves en
aparición de la apariencia física que conduce a un
convulsiones deterioro funcional o interpersonal
(fenitoina). sustancial.

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los


Trastornos Mentales, quinta edición (DSM-5)
clasifica el TDC como un espectro de
trastornos obsesivo-compulsivos Patogénesis
relacionados debido a la creciente evidencia
El trastorno dismórfico corporal aparece
de superposición con el trastorno obsesivo-
asociado a anomalías cerebrales identificadas
compulsivo (TOC) en fenomenología,
a través de estudios de imagen
comorbilidad y respuesta al tratamiento.
Anomalías notificadas en el circuito
Los especificadores del DSM-5 incluyen:
frontoestriatal y temporoparietal-occipital en
o Con introspección ausente - creencias imágenes por resonancia magnética (IRM)
delirantes
 Resultados contradictorios en los
o Con dismorfia muscular: creencia de
estudios de morfología
que la estructura muscular es
demasiado pequeña o insuficiente

EPIDEMIOLOGÍA DIAGNÓSTICO

ENFERMEDAD POCO ESTUDIADA Los criterios de la quinta edición del Manual


¿Quién es más afectado? diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales (DSM-5) incluyen la característica
Mujeres parecen MAS AFECTADAS. informó central de la preocupación angustiosa o
una prevalencia del 0,7 % al 2,4 % en la perjudicial con los defectos o fallas percibidos
población general. El tx. Coexiste con otros tx. que no son observables o parecen leves para
Mentales. otros, además de comportamientos
repetitivos o actos mentales en respuesta a la
Inicio típicamente en la adolescencia
preocupación por defectos percibidos en la
temprana,15-30 años, aunque la condición
apariencia física
generalmente se diagnostica alrededor de 10
años después del inicio los síntomas no se explican mejor por otro
trastorno, como los trastornos alimentarios.
Los síntomas típicos incluyen una
preocupación excesiva y comportamientos Los especificadores del DSM-5 incluyen
repetitivos relacionados con la creencia
generalizada de que algún aspecto de su  Con introspección ausente/creencias
apariencia es feo o deforme. delirantes (Creer lo que está
pasándole, es como ellos piensan que
Los pacientes con BDD a menudo acuden a es y no como lo ve el resto)
dermatólogos, cirujanos estéticos y médicos  Con disforia muscular - creencia de
de atención primaria en busca de que la estructura muscular es
procedimientos innecesarios o se presentan demasiado pequeña o insuficiente;
con preocupaciones sobre la depresión o la más común en los hombres
ansiedad social.
Evaluar tendencias suicidas; tasa anual de
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA suicidio consumado 0,35%; 45 veces mayor
que la población general de los Estados
Causas
Unidos
Desconocido, pero la etiología tiene factores
biológicos, psicológicos y socioculturales
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EVOLUCION Y PRONÓSTICO

 Desorden obsesivo compulsivo Suele iniciarse en la adolescencia, en forma


 Esquizofrenia (incluida la gradual o súbito
esquizofrenia paranoide) o trastorno
La evolución puede ser prolongada y
delirante
fluctuante, con pocos intervalos
o Manual Diagnóstico y Estadístico
asintomáticos.
de los Trastornos Mentales,
quinta edición (DSM-5), los La parte del cuerpo en donde se centra la
criterios del trastorno dismórfico preocupación puede ser siempre la misma o
corporal (TDC) pueden tener el cambiar con el paso del tiempo
especificador "con ausencia de
percepción" que denota Las complicaciones informadas incluyen
pensamiento delirante: el TDC ansiedad y/o depresión
puede ser comórbido con el  Dificultades interpersonales y
trastorno delirante problemas con las relaciones íntimas
o Se puede encontrar una revisión  Significativamente mala calidad de
de la automutilación mayor en el vida
primer episodio de psicosis en  Baja autoestima, vergüenza y
Schizophr Bull sensibilidad al rechazo
2009Sep;35(5):1012texto  Neuroticismo, introversión, ira-
completo hostilidad y estrés percibido

 Trastorno de somatización Suicidio e ideación suicida


 Trastornos de la alimentación:
Tasa anual de suicidio consumado 0,35%; 45
anorexia nerviosa o bulimia nerviosa
veces mayor que la población general de los
(pueden coexistir con TDC)
estados unidos
El TDC se puede distinguir del trastorno
 78%-81% tasa informada de ideación
alimentario por la presencia de:
suicida
Comportamientos compulsivos y de
 24%-28% tasa informada de intento
seguridad (incluidos el control, el camuflaje y
de suicidio
la búsqueda de tranquilidad), Pensamiento
referencial: creencia delirante de que los Procedimientos cosméticos
demás prestan especial atención al supuesto
informó que entre el 71 % y el 76 % de los
defecto, generalmente para ridiculizar o
pacientes con trastorno dismórfico corporal
como repulsión horrorizada, evitación de
buscan procedimientos estéticos; estos
actividades y ansiedad social
tratamientos generalmente son ineficaces y
Revisión de la relación entre la anorexia pueden ser dañinos; en su lugar, los pacientes
nerviosa y el TDC se puede encontrar en Clin deben ser derivados a un profesional
Psychol Rev 2013 Jul;33(5):675
Se ha detectado que los TDC, mucho de estos
Tricotilomanía: la depilación asociada con pacientes que aparentemente se quieren
BDD debe diferenciarse de la tricotilomanía o operar del labio, nariz, etc. Nunca están
la depilación normal 1 contentas, cuando pasa el post operatorio, se
revisan, empiezan los famosos juicios por
mala praxis que le hacen a sus propios
3. TRASTORNO DE ACUMULACIÓN
cirujanos que las han operado; por eso la
mayoría de los colegas plásticos, lo primero El acaparamiento compulsivo es un fenómeno
que hacen cuando una persona quiere ser frecuente y por lo general discapacitante,
operado desde el punto de vista estético, le asociado con las alteraciones de funciones
piden que reciba un control y evaluación del como comer, dormir y acicalarse.
psiquiatra para que establezca si esta en las
El trastorno se caracteriza por la adquisición
condiciones adecuadas mentalmente para ser
de cosas consideradas de poco o nulo valor, lo
operarada.
que provoca un desorden excesivo en el
espacio habitable.

TRATAMIENTO Se consideró al principio como un subtipo de


TOC, pero ahora se le considera una Entidad
Psicoeducación
dx. Independiente.
la psicoeducación es el primer paso del
Por lo general es impulsado por un temor
tratamiento
obsesivo a perder objetos importantes que la
 el paciente puede estar aliviado en el persona piensa que podrían serle de utilidad
momento del diagnóstico o resistirse; en algún momento, por creencias
para discutir el tratamiento debe tegirversadas sobre la importancia de las
establecerse una alianza terapéutica posesiones o por el apego emocional extremo
 los intentos de disuadir al paciente de a las posesiones. (La abuelita que está
sus creencias generalmente son guardando las cajitas de fosforo vacías
ineficaces porque en algún momento va necesitar,
 escuchar las preocupaciones del revistas, ropa, etc.)
paciente sin intentar desacreditarlas
EPIDEMIOLOGIA
y sin estar de acuerdo con ellas
 en lugar de discutir directamente el  Se halla en el 2-5% de la población,
defecto percibido (intentar aunque se halló una prevalencia de
desacreditarlo o estar de acuerdo con vida de 14 %.
él), empatizar con la angustia del  Igual en hombres y mujeres.
paciente puede ser beneficioso y  Más frecuente en personas solteras.
permitir la discusión de los beneficios  Se asocia con ansiedad social,
potenciales del tratamiento para retraimiento y rasgos de personalidad
aliviar la angustia y mejorar la calidad dependiente.
de vida.  Se inicia en la adolescencia y persiste
a lo largo de la vida.
Terapia cognitiva conductual (TCC)
Comorbilidad - asociado a:
Considerar el tratamiento con TCC en función
de la disponibilidad, la preferencia del  30% de TOC presentan
paciente y la motivación acaparamiento.
DOSIS DE ANTIDEPRESIVOS PARA TOC EN  Asociado a la compra compulsiva,
ADULTOS pero 20 % de acaparadores no son
compradores compulsivos.
 Tx. De personalidad (dependiente,  Cuadros de lesión cerebral y
evitadora, esquizotipica y paranoide) demencia,
 Tdah. 20% de acaparadores.  Esquizofrenia
 Esdquizofrenicos y dementes. (20%)
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
 Tx. Alimentarios, depresión,
alcoholismo. Es una enfermedad crónica con un curso
 Tx. De ansiedad generalizada y resistente al tratamiento.
ansiedad social.
Los pacientes buscan ayuda entre los 40 y 50
ETIOLOGÍA años. Generalmente por presión de terceros.
Se sabe poco de su etiología, se ha mostrado Poca remisión completa.
un aspecto hereditario y aprox. 80% de los
acaparadores tienen un familiar de 1er grado Algunos inician el cuadro frente a un
acaparador. acontecimiento estresante otros es una
progresión
Investigaciones biológicas revelan un
metabolismo menor de la circunvolución Lenta y constante en sus vidas.
cingulada y la Corteza occipital. Lo cual TRATAMIENTO
explicaría, el déficit de atención y déficit para
decidir. Un estudio observo que el gen de la Difícil de tratar. En un estudio solo 18 %
catecolamina transfera pueda estar asociada. respondieron a la medicación y a la terapia
cognitivo conductual –(poca introspección,
poca motivación y resistencia al tto).
DIAGNÓSTICO

 Adquisición de grandes cantidades de


posesiones que se consideran inútiles
o de poco valor e incapacidad de
deshacerse de ellas.
 Gran desorden en el espacio
habitable que impide las actividades
normales.
 Malestar considerable y alteración
del funcionamiento debido al
acaparamiento.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

No se establecera este dx, si puede ser


explicada por una afeccion medica o
psiquiatrica.

 Diferencial del toc. Y de personalidad


obsesiva-compulsiva.
Medicamento Dosis Dosis objetivo habitual Dosis máximas
inicial/incremental habituales**

sertralina 50 mg/día 200 mg/día 200 mg/día

paroxetina 20 mg/día 40-60 mg/día 60 mg/día

fluvoxamina 50 mg/día 200 mg/día 300 mg/día

fluoxetina 20 mg/día 40-60 mg/día 80 mg/día


Escitalopram* 10 mg/día 20 mg/día 40 mg/día

Citalopram* 20 mg/día 40-60 mg/día 80 mg/día

clomipramina 25 mg/día 100-250 mg/día 250 mg/día

Abreviatura: TOC, trastornos obsesivo-compulsivos. * No aprobado por la FDA para el tratamiento del
TOC en adultos.

** A veces se usan dosis más altas en metabolizadores rápidos o para pacientes con respuesta
inadecuada que toleran la dosis

máxima.

Dosis de antidepresivos para TOC y TDC en adultos


Se caracteriza por un comportamiento recurrente
de arrancarse el cabello por simple placer,
4.- TRICOTILOMANÍA gratificación o liberación de la tensión, lo Cual
provoca una perceptible pérdida del pelo.

Hay 2 categorías:
- La forma crónica: potencialmente más grave suele iniciarse en la adolescencia.
Prevalencia de 0.6-3.4 de población general. (10 mujeres / 1 varón.)
- Hay una presentación infantil, igual en varones y mujeres, que es más frecuente que el juvenil, pero
menos grave desde el punto de vista dermatológico y psicológico.

• Se calcula que entre el 33 y 40 N% de los pacientes mastican o se tragan el cabello. Alrededor de una
tercera parte desarrolla bezoares (bolas de pelo acumuladas en el aparato digestivo) potencialmente
peligrosos, pueden generar tumoraciones abdominales.
• Arrancamiento del propio pelo de forma recurrente que da lugar a una pérdida perceptible de cabello.
• Sensación de tensión creciente antes del arrancamiento del pelo o cuando se intenta resistir a la práctica
de la conducta.
• Bienestar, gratificación o liberación cuando se produce el arrancamiento.
• La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno.
• Esta conducta causa malestar clínicamente significativo, o deterioro social, laboral o de otras áreas de
funcionamiento del individuo.

ETIOLOGIA

COMORBILIDAD o Multideterminado o Múltiple.


o Situaciones de estrés en 25% de casos.
1.-TOC o Alteraciones relaciones madre-hijo.
2.-Tx. de Gilles de la Tourette o Quedarse solo: tendencias a sufrir cuando se queda solo.
3.-Tx. afectivos o Por pérdidas de objetos.
4.-Tx. de personalidad (obsesivo- o La farmacodependencia potencia su desarrollo.
compulsiva, limite y narcisista) o Antecedentes familiares de tics, Tx, de control de
5.-Ludopatia impulsos y síntomas obsesivo-compulsivos.
6.-Cleptomania y otros Tx.de control o Relación con disminución de putamen y áreas
de impulsos. lenticulares del lóbulo izq.
o Relación con el polimorfismo del gen receptor de la
serotonina de impulsos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EVOLUCION Y PRONOSTICO


1.- TOC. - Edad de inicio es en adolescencia antes
2.- Tx.Facticio. conductas voluntarias para ser de los 17 años.
considerado como enfermo - Inicio temprano antes de 6 años. Mejor
3.- Tx. Esterotipado Esto porque la tricotilomanía pronóstico: tiende a remitir.
tiene un componente estereotipado de impulso - Inicios tardíos después de 13 años son
de tendencia crónica.

TRATAMIENTO

IRSS, pimozidas(antipsicótico), fluvoxamina, citalopram, venlafaxina, naltrexona(antiopio),


litio, biorretroalimentación, terapia introspectiva, hipnosis y conductual
-Se caracteriza por el rascado compulsivo y
repetitivo de la piel.
5. TX. DE ESCORIACION
- Puede presentar afección tisular grave y requerir
Tto. Dermatológico.

EPIDEMIOLOGIA COMORBILIDAD
1.- TOC.
- Prevalencia de vida de
2.-Tricotilomania. 38%
1-5 % en población general.
3.- Dependencia a sustancias 38%
12 % en población psiquiátrica adolescente.
4.- Depresión mayor 32-58 %
2% en pacientes dermatológicos.
5.- TX. de ansiedad 23-56%
6.- Asociación TLP-TOC 71%.
- Mas prevalente en mujeres

. ETIOLOGIA: SE DESCONOCE.

TEORIAS:
1.- Ira reprimida contra padres autoritarios.
2.- Estrés.
3.- Autoerotismo.
4.- Neuroquimica (falta investigaciones)

DIAGNOSTICO
CUADRO CLINICO
-Criterio dx. DSM-5:
El rostro es el lugar más habitual del
Requiere el rascado recurrente y con lesiones de piel,
rascado
además de intentos repetitivos de disminuir o detener la
Otros son: piernas, brazos, torso,
conducta.
manos, cutículas, dedos y cuero
- Hay malestar clínicamente relevante o deterioro funcional.
- No se debe a: sustancias o Tx. Físico o mental. cabelludo.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

1.- Afección médica o psicológica. (psoriasis, eccema, diabetes, enf. Hepáticas o renales, linfoma
De Hodking, policitemia vera, o lupus sistémico)
2.- Sind. de Prader Willi 97 %
3.- TOC comórbido. Asociación entre trastorno de escoriación y toc
4.- Tx. dismórfico corporal 37%
5.- Inducido por sustancias. Ej: cocaína que puede provocar alteraciones en la piel

EVOLUCIÓN Y PRONOSTICO
o Entre los 30-45 años inicia el rascado.
o Los síntomas fluctúan a lo largo de la vida.
o 44% de mujeres lo asocian a su ciclo menstrual.

TRATAMIENTO
o Difícil de tratar, la mayoría no buscan Tto.
o Se usa IRSS, naltrexona, lamotrigina
o Terapia Cognitivo-Conductual.
TRASTORNOS DISRUPTIVOS, DEL CONTROL DE
IMPULSOS Y DE LA CONDUCTA

Son cinco las enfermedades que conforman esta categoría:

2 DE ELLAS SE PRESENTAN LAS OTRAS 3 SON:


EN LA INFANCIA: 3.- El tx. Explosivo intermitente
1.- El Tx. negativista desafiante 4.- La cleptomanía
2.- El Tx. de conducta. 5.- La piromanía

Lo característico es la dificultad para resistirse al impulso que se conoce que es perjudicial, con un
incremento de tensión antes del acto y una sensación placentera o liberadora realizada.

CARACTERÍSTICAS
o Preocupación excesiva por un aspecto concreto
o Necesidad imperiosa de realizarla
o Falta de control respecto a la conducta
o Sensación de inquietud incómoda, en cuanto a la conducta, conductas impulsivas
o Desarrollo de estrategias para poder llevar a cabo la conducta
o Posible aparición de conductas delictivas

1.-TRASTORNO OPOSICIONISTA DESAFIANTE

- Menos severo
- Precursor del trastorno de la conducta
- La > TOD no desarrollan TC
- Conducta argumentativa, desobediente y desafiante
- Negativista y provocativo
- Ira hacia los padres y profesores
- Síntomas están divididos en 3 criterios

Solo leyó los señalados: Son los criterios del T.O.Desafiante


Criterios del T.O.Desafiante

PUEDEN PREDECIR FUTUROS


TRASTORNOS DEL ÁNIMO Y ANSIEDAD

PUEDEN PREDECIR EL DESARROLLO DE


UN TRASTORNO DE CONDUCTA

En DSM-V: < 5 años la mayoría de


días // > 5 años al menos 1 vez/sem

¿QUÉ SE ENCUENTRA?
o Actitud antagónica en discusiones
o Prefieren perder algo que desean o un privilegio en vez de perder “la batalla”
o Desobediencia: actitud desafiante, o provocativa o procrastinación
o Padres y profesores exhaustos, frustrados y molestos
o Como resultado: muy punitivos Vs muy relajados

ETIOLOGIA

- Problemas de pareja: ¿causa o efecto?


DIFERENTES MÉTODOS ETIOLÓGICOS Causa: padres con problemas de pareja y que el niño
EN COMÚN: interacción recíproca y proteste por la actitud de ello
negativa entre padres y niño(a) en medio Efecto: padres cansados del niño
de disciplina y estructura inconsistentes - Factores genéticos, neurobiológicos y temperamentales
que refuerzan la conducta oposicional - Pobreza y disfunción familiar
- Abuso del niño(a)
- Padre con enfermedad mental
CURSO Y PRONÓSTICO

- Bajo CI
- Agresión física
- Resistencia a disciplina
de los padres

Dentro del trastorno de conducta


oposicionista:40% desarrollarán
trastornos de conducta y 60% solo el T.
oposicionista

EVALUACIÓN Y DX DIFERENCIAL

- Evaluación psiquiátrica al niño y a la familia - Algunas conductas pueden aparecer dentro del
desarrollo, pero el criterio del tiempo ayuda a dirigir el
- El niño(a) no se ven como lo describen Dx
- OBJETIVO: D/C Dx diferenciales o - Los Sx de TOD suelen ser referidos por los
comorbilidades + identificar FR cuidadores
- DxPRESENTAR
Pueden llevar a TRASTORNO DE ANSIEDAD POR PUEDEN concomitante con trastorno
PROBLEMAS de conducta PERO SON
DE TEMPERAMENTO,
SEPARACION, TRASTORNO DE PANICO, TOC LIMITADOS A CIERTAS SITUACIONES
EVALUACIÓN Y DX DIFERENCIAL TOD SOLO EN EL COLEGIO
o Discapacidadintelectual.
o Clave para el Dx: patrón que se mantiene con los
años o Retardo mental trastornos de
o Si es episódico: t afectivo, psicosis o T.de adaptación comunicación y desarrollo problemas de
o Diferenciar la inatención e impulsividad en TDHA aprendizaje.

TRASTORNO DE CONDUCTA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

2.-TRASTORNO DE CONDUCTA
• Perdida de interés en el colegio
• Bajo rendimiento y deserción escolar
- Suelen violar las normas de la • Desempleo
sociedad o los derechos del resto • Embarazo precoz, ITS
- 3 tipos de acuerdo a la edad • Daño físico por peleas o accidentes
- Consecuencias a largo plazo • Secuela por consumo de sustancias
• Ideación y conducta suicida

+ H, AGRESIVIDAD,
TDHA, DISOCIAL
+M
< AGRESIVIDAD,
TDHA, DISOCIAL

Entonces, ¿qué encontramos?

- Falta de empatía
- No remordimiento
- Bajo afecto
- Manipulación engaño
- Grandiosidad
COMPONENTE HEREDITARIO: Curso más severo y resistente > Riesgo de conducta
disocial
EPIDEMIOLOGÍA
- Prevalencia 2-10% en niños y adolescentes en EEUU
- H/M: 3-4/1
- Hombres cometen más crímenes que las mujeres (8:1)

CARACTERÍSTICAS PSICOLÓGICAS
COMUNES

Déficit de atención, baja tolerancia a la


frustración, impulsividad, desórdenes
para el aprendizaje, mal humor,
irritabilidad, dificultad cognitiva,
distorsiones, déficits emocionales

COMORBILIDAD
-Hasta 50% TDHA en comunidad
-TEPT
-T. Disociativo
-Hipervigilancia, irritabilidad y flashbacks: contribuye a la agresión en jóvenes que se sienten
amenazados
-Problemas de aprendizaje, depresión o trastorno bipolar
-Ansiedad y otros T.del ánimo (>H)
-Consumo de sustancias: agrava impulsividad, agresividad, riesgo suicida y
-Deserción escolar

Pirámide de desarrollo
de los problemas de
conducta
Del nivel oposicional del
niño, se puede llegar a…
Modelo de desarrollo del trastorno de conducta desde la perspectiva de procesamiento de información

Predictoresperspectiva.
de conducta antisocial:

CURSO Y PRONÓSTICO
- Los 1º signos de problemas conductuales pueden aparecer desde los 4 años
- Agresión + timidez desde 1º grado: delincuencia en adolescencia + consumo de sustancias
- Inicio en adolescencia

Predictores de persistencia de TC Mejor pronóstico


- Bajo CI - Más habilidades sociales adaptativas
- Personalidad antisocial de padre/madre - Experiencia positiva de pares
- Inicio en adolescencia

EVALUACIÓN:
MANEJO MULTIDISCIPLINAR
Psiquiatra
Asesor Osicólogo
legal
• Riesgo de embarazo, ITS
Terapista Asistente • Hepatitis
de lenguaje social • Otros problemas médicos
• Consumo de sustancias
Consultor
Pediatra
escolar
Neurólogo

• Trastorno bipolar
DIAGNÓSTICO • Psicosis
DIFERENCIAL • T. Explosivo intermitente
• Personalidad disocial
TRATAMIENTO: MULTIMODAL

Intervenciones ↦ Enfoque ↦ Intervenciones


Quirúrgicas Multimodal individuales

↥ ↧
Medicación ↤ Pautas dirigidas a la comunidad

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
- Educación y/o consejería
- Prevención y detección de factores de riesgo
- fomentar estilos de vida saludable
- Creación y protección de entornos saludables (familia y escuela)

TRATAMIENTO PSICOTERAPEÚTICO

ENTRENAMIENTO GRUPAL
TERAPIA
INDIVIDUAL

MODIFICACIÓN DE CONDUCTA

TERAPIA TERAPIA
GRUPAL FAMILIAR

ESTABLECER
LÍMITES Y REGLAS

- Autoestima CASTIGOS Y
- Reforzar habilidad RECOMPENSAS
- Técnica de autocontrol
- Manejo de emociones y solución de problemas ENFOQUE SISTÉMICO
- Inicio en adolescencia

3.-TRASTORNO EXPLOSIVO
INTERMITENTE

GENERALIDADES

- Episodios discretos de pérdida del control de los impulsos agresivos.


- Agresividad es desproporcionada al factor desencadenante.
- Arrepentimiento o remordimiento después de cada episodio.
- Más común en varones que en mujeres.
- Más común en los parientes biológicos de primer grado que en población general.
- Se puede asociar a piromanía, consumo de sustancias, cambios de humor, ansiedad y trastornos
alimentarios.
FACTORES PSICODINÁMICOS FACTORES PSICOSOCIALES
- Defensa ante acontecimientos narcisistas • Hombres físicamente grandes cuyo sentido de la identidad
perjudiciales. masculina es pobre.
- Las crisis de rabia funcionan como distancia • Sentimiento de inutilidad y de impotencia, o de ser incapaz de
interpersonal y protegen de cualquier otra cambiar su entorno, suele preceder a los episodios de violencia
crisis narcisista. física, seguido de ansiedad, culpa y depresión.
• Entorno infantil desfavorable
• Frustración temprana, opresión y hostilidad son predisponentes
FACTORES BIOLÓGICOS
• Trastorno en el sistema límbico FACTORES FAMILIARES Y GENÉTICOS
• Neuronas serotoninérgicas median la • Los parientes de primer grado de los pacientes con
inhibición conductual. trastorno explosivo intermitente manifiestan mayores niveles
• Niveles bajos de serotonina o sus precursores de trastornos del control de impulsos, trastornos depresivos
en LCR se relaciona con agresiones impulsivas. y trastorno de abuso de sustancias.
• Niveles altos de testosterona en LCR se • Los familiares biológicos de pacientes con el trastorno
relaciona con agresividad y violencia tienen más posibilidades de manifestar historiales de
interpersonal en los hombres. ataques explosivos o de mal genio que la población general

PATOGÉNESIS
0
- Los mecanismos psicológicos informados como contribuyentes potenciales al desarrollo del
trastorno
explosivo intermitente incluyen
o Alto grado de impulsos agresivos resultan en conductas orientadas a dañar las relaciones
interpersonales 1
o Arrebatos agresivos impulsivos inducidos por 1, 2
▪ Sesgo de atribución hostil
▪ Ira u otra respuesta emocional negativa a la frustración, provocación u otros estímulos socialmente
ambiguos
▪ Labilidad e intensidad afectiva; la ira puede variar en duración (minutos a horas) e intensidad (molestias
leves a rabia y furia)
▪ Mecanismos de defensa inmaduros (incluyendo actuación, disociación, proyección y racionalización)
o La angustia (por la culpa, la vergüenza y el deterioro resultante del comportamiento agresivo) puede
seguir una sensación temporal de alivio 1
o En niños 2
▪ Las rabietas generalmente disminuyen con el desarrollo de habilidades en la regulación de las emociones
y la expresión socialmente apropiada.
▪ Los arrebatos intensos de ira pueden persistir a lo largo del desarrollo y manifestarse a través de varios
trastornos psiquiátricos (como el trastorno de desregulación del estado de ánimo, el síndrome de Tourette
y el trastorno del espectro autista)
- Papel de la vergüenza en las conductas adictivas

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO
0
• Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 5ª edición (DSM-5) criterios para el
trastorno explosivo intermitente
o Ocurre en personas ≥ 6 años o nivel de desarrollo equivalente
o Patrón de comportamiento repetitivo que implica la falta de control de los impulsos agresivos, que se
presenta
como cualquiera de
▪ Cualquier arrebato agresivo que ocurra aproximadamente dos veces por semana durante un período
de 3 meses
que involucre ya sea
▪ Agresión verbal (como berrinches, discusiones, peleas o diatribas)
▪ Agresión física (hacia la propiedad, animales u otras personas); no da como resultado daño a la
propiedad/destrucción o lesión física)
▪ 3 arrebatos de comportamiento físicamente agresivo que ocurren ≤ 12 meses que implican
daño/destrucción de la propiedad o lesiones físicas a animales u otras personas
o Los arrebatos agresivos repetidos son espontáneos (no premeditados ni orientados a un objetivo),
potencialmente basados en la ira y desproporcionados con respecto a los factores desencadenantes o
estresantes psicosociales.
o Repetidos arrebatos agresivos resultan en cualquiera de
▪ Malestar subjetivo o deterioro del funcionamiento social (interpersonal u ocupacional)
▪ Consecuencias financieras o legales
o Alteración del comportamiento debe:
▪ No deberse a una condición médica (como traumatismo craneoencefálico o enfermedad de
Alzheimer) o al uso de medicamentos u otras sustancias (drogas o alcohol)
▪ No cumplir con los criterios para otro trastorno psiquiátrico (como trastorno depresivo mayor, trastorno
bipolar, trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo, trastorno psicótico, trastorno de
personalidad antisocial o trastorno límite de la personalidad)
▪ En niños o adolescentes (de 6 a 18 años), la alteración del comportamiento no debe estar asociada
con un comportamiento agresivo asociado con un trastorno de adaptación

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Trastornos de personalidad del grupo B (como el trastorno de personalidad antisocial o límite)


• Trastornos psiquiátricos mayores (tales como trastorno depresivo mayor (MDD), trastorno bipolar,
trastorno psicótico breve o esquizofrenia); trastorno de adaptación, en niños y adolescentes de 6 a 18 años
• Trastornos psiquiátricos de inicio en la infancia
o Trastornos del comportamiento (como el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en
niños y adolescentes, el trastorno de conducta, el trastorno de oposición desafiante o los trastornos del
espectro autista)
o Trastornos del estado de ánimo (como el trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo)
(Compr Psychiatry 2018 Jul; 84:118)
• Intoxicación o abstinencia inducida por sustancias (consulte Intoxicación por alcohol y síndrome de
abstinencia de alcohol para obtener información adicional)
• Condiciones médicas que resultan en cambios de personalidad (como lesión cerebral traumática de
moderada a grave, epilepsia, delirio u otros trastornos neurocognitivos)

• Objetivo de la terapia psicoterapéutica es que el paciente


TRATAMIENTO reconozca y verbalice los pensamientos o los sentimientos que
Farmacológico preceden a los ataques explosivos, en lugar de transgredirlos.
y • Los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS), la
Psicoterapéutic trazodona y la buspirona logran reducir la impulsividad y la
o agresión. (últimamente se han usado fármacos estabilizadores)

4.-CLEPTOMANÍA GENERALIDADES
INTERMITENTE
- Fracaso recurrente por resistir los impulsos de robar objetos innecesarios por su uso personal o
su valor monetario.
- El robo no se planifica, no implica a otras personas y no siempre se consideran las probabilidades de que
lo detengan.
- El objeto robado no es la finalidad del robo, sino que el acto de robar es el fin en sí mismo
- No hay datos estadísticos exactos
- Se puede asociar a ludopatía, compra compulsiva, trastornos alimentarios y trastornos de abuso de
sustancias tóxicas (alcoholismo). Relacionado con un trastorno afectivo importante.
- Se caracteriza por una dificultad recurrente para resistir el impulso de robar objetos que no son
necesarios para el uso personal o por su valor monetario.
Se distinguen tres tipos de cleptomanía

-Esporádica: el robo se da en episodios breves


-Episódica: períodos largos de robo y periodos largos de remisión (sin robo)
-Crónica: períodos largos de robo

- Dificultad recurrente para resistir el impulso de robar objetos que no son necesarios para el uso
personal o por su valor monetario.
- Sensación de tensión creciente inmediatamente antes de cometer el acto.
- Bienestar, gratificación o liberación en el momento de cometer el robo.
- El robo no se comente por venganza, ni para expresar cólera ni en respuesta de una idea
delirante.
- El robo no se explica mejor por la presencia de otro trastorno.

FACTORES ASOCIADOS

FACTORES PSICOSOCIALES

Síntomas tienden a aparecer en momentos de gran estrés (pérdidas,


separaciones, final de relaciones importantes).
Siete categorías de robo en niños:
1. Como medio para restablecer la relación madre-hijo perdida.
2. Como un acto agresivo
3. Como una defensa contra el miedo a ser dañado
4. Como un medio para buscar castigo
5. Como un medio para restablecer la autoestima o aumentarla
6. Relacionado con un secreto familiar, o como una reacción ante éste
7. Como excitación (angustia lujuriosa) y sustituto del acto sexual

FACTORES BIOLÓGICOS

• Enfermedades cerebrales y retrasos mentales se asocian a cleptomanía.


• Señales neurológicas focales, atrofia cortical y ventrículos laterales
ampliados en algunos casos.

FACTORES FAMILIARES Y GENÉTICOS

• El 7% de los parientes de primer grado sufría un trastorno obsesivo compulsivo.


• Nivel más elevado de trastornos del estado de ánimo en los familiares.

5.-PIROMANÍA
INTERMITENTE
- Provocación deliberada e intencionada de un incendio en más de una ocasión.
- Tensión o activación emocional antes del acto.
- Fascinación, interés curiosidad por el fuego y su contexto situacional.
- Bienestar, gratificación o liberación cuando se inicia, se mira o se participa en lo que el
fuego provoca.
- El incendio no se provoca por móviles económicos o para expresar una idea
sociopolítica, venganza o encubrir una actividad criminal.
GENERALIDADES
- Hecho recurrente, deliberado y decidido de prender fuego.
- Es posible que los pacientes lleven a cabo una considerable preparación antes de
provocar un incendio.
- No existen datos sobre prevalencia.
- Suele presentarse con más frecuencia en varones que en mujeres (8:1).
- Más del 40% son menores de edad.
- Asociado a otros trastornos como abuso de sustancias tóxicas (sobre todo alcohol),
trastornos afectivos (depresivos o bipolares), trastorno de déficit de atención e
hiperactividad, rasgos antisociales y crueldad animal.

FACTORES ASOCIADOS

FACTORES PSICOSOCIALES

- Freud veía al fuego como un símbolo de sexualidad


- Otros psicoanalistas han asociado la piromanía con un ansia anormal de
poder y de prestigio social.
- Acto incendiario es una válvula de escape de la rabia por la frustración
acumulada por un sentimiento de inferioridad social, física o sexual.

FACTORES BIOLÓGICOS

• Niveles significativamente bajos en el LCR de 5-HIAA y 3-metoxi-4-


hidroxifenilglicol (MHPG), lo que sugiere una posible implicación
serotoninérgica o adrenérgica.
• Hipoglucemia reactiva (test tolerancia oral glucosa) causa de piromanía?

TRATAMIENTO

- Difícil de tratar por falta de motivación del sujeto implicado.


- Estar bajo supervisión y aplicar terapias de conducta.
- En el caso de niños y adolescentes se debe incluir psicoterapia familiar
Paola Atahua Ramirez

Depresión -
-
Sir Richard Blackmore (1725) la denominó depresión.
La depresión es: ¡Una enfermedad! No es lo mismo estar triste (¡Con la depre!) que
estar deprimido (tiene que evaluarse la intensidad)
- La enfermedad no es por dejadez o pereza de orden moral.
Alegría patológica (manía) - No es signo de falta de valor
Hipertimia
DEFINICIÓN NORMATIVA: Es una enfermedad con síntomas psíquicos y físicos. También
con síntomas “sociales”: afectación de relaciones, actividades y rendimientos.
Normalidad o Eutimia
SÍNTOMAS

Perdida de energía Tristeza, animo deprimido Anhedonia


Hipotimia
Tristeza patológica Quejas somáticas
(Depresión)
Dificultad para concentrarse Alteraciones del sueño
(cansancio)

Insomnio o hipersomnia Falta de apetito, baja de peso Trastornos alimentarios


ETIMOLOGÍA
Ideación o intentos de
Latín depressio: Hundimiento, abatimiento. La depresión se toma bajo 3 aspectos: síntomas Culpa Sentirse inferior
suicido
(solo tristeza o anhedonia), síndromes (cuando se añade > de 1 síntoma: anhedonia + tristeza +
ansiedad + sentimiento de culpa/abandono/soledad) y enfermedad (cuando se conoce la Libido
etiología, cuadro clínico, impresión diagnóstica, evolución, tratamiento y pronóstico) Clinofilia: Tendencia a permanecer en la cama durante
muchas horas del día, sin que exista una enfermedad
Rendimiento académico orgánica que lo justifique, sin placer sexual.
DEFINICIÓN

- La depresión es un trastorno del estado de ánimo o humor, con un intenso sufrimiento


que se caracteriza por: tristeza, abatimiento, anhedonia, baja autoestima, infelicidad,
deseos de no seguir viviendo (suicidio), dolor moral o dolor por vivir. Enfermedad ¿QUIÉN DEBE ASUMIR EL TRATAMIENTO?
recurrente, frecuentemente crónica y de tratamiento a largo plazo.
D. Subclínico D. Menor D. Mayor
- Según la OMS: la depresión es un trastorno mental frecuente que se caracteriza por Área de actuación
Objetivo (área de actuación de todos los médicos)
la presencia de tristeza, pérdida de interés o placer, sentimientos de culpa o falta de psiquiátrica
autoestima, trastornos del sueño o del apetito, sensación de cansancio y falta de
Nivel de diagnóstico Ideal: Depresión Leve,
concentración. Nivel de diagnóstico actual
enmascarada, atípica
- Reconocida por Hipócrates (400 A.C) como melancolía (griego, “bilis negra").
Paola Atahua Ramirez

La depresión no respeta a nadie y no es igual en todas las personas Por criterios diagnósticos: CIE 10 – OMS → T. Humor F30-F39 → VÁLIDA, usada en Perú.
APA en USA.
CLASIFICACIÓN
IMPACTO DE LA DEPRESIÓN
ETIOLÓGICA
- OMS: "para el año 2020, se estima que será el mayor problema de salud mundial". Se
Depresión Endógena Depresión Exógena (reactiva) estima que el 5% de los adultos en el mundo padecen depresión, alrededor de 300
millones de personas sufren de depresión. Más de la mitad de los afectados en todo
Factores internos Factores Externos: estresor el mundo (y más del 90% en muchos países) no recibe tratamiento.

Más síntomas biológicos Más síntomas psíquicos - OMS: la depresión es la principal causa mundial de discapacidad, gran contribuyente
a la carga global mundial de morbilidad.

Depresión Primaria Depresión Secundaria - OMS: Cada año se suicidan cerca de 800 000 personas, y el suicidio es la 4°causa de
muerte en el grupo etario de 15 a 29 años. El 77% de los suicidios se produce en los
SIN Historia Psiquiátrica CON Historia Psiquiátrica países de ingresos bajos y medianos. Principal factor de riesgo, es un intento previo
de suicidio, lo volverá a realizar

SINTOMATOLOGÍA - 20% de enfermos sufre de depresión, 50% de pacientes psíquicos, 20-30% responden
- D. Neurótico: DISTIMIA, síntomas neurovegetativos mal o no responden al tratamiento. En américa, casi 7/10 personas con depresión no
- D. Psicótico: más cognitiva, ideas delusivas reciben tratamiento.

CURSO DE ENFERMEDAD - Dx inadvertido o subdiagnosticada (depresiones enmascaradas): 50- 70%. Suele ser
mal diagnosticada y no bien tratada. Sólo el 25% de pacientes depresivos recibe
- Depresión unipolar (solo depresión a lo largo de su vida)
tratamiento adecuado en dosis terapéutica y duración.
- T. Bipolar episodio depresivo

TIEMPO DE INICIO - Suele ser grave, recurrente y discapacitante personal, física, social, mental con
deterioro de la calidad de vida y que afecta la vida familiar.
- Depresión infantojuvenil
- Depresión involucional - Muy costosa en costos directos del tratamiento y 7 veces más en costos indirectos
- Depresión emocional de la menopausia (ausentismo laboral, baja productividad). Más costosa aún sin tratamiento. Los
- Depresión postparto estigmas de las personas no quieren ir al psiquiatra porque "no están locos".
- Depresión premenstrual
- Barreras a la atención eficaz (OMS): falta de recursos y de proveedores de atención
- Depresión senil
de salud capacitados, además de la estigmatización asociada a los trastornos
Paola Atahua Ramirez
mentales, evaluación clínica inexacta o errónea, escaso y difícil acceso a servicios de - 2014 USAID realizó una evolución económica sobre los costos de enfermedades
salud especializados mentales prevalentes en el Perú en población afiliada al Seguro Integral de Salud.
Encontraron que el costo del tratamiento de la depresión ascendía 12,621,987 dólares
DEPRESIÓN EN LIMA METROPOLITANA
americanos, lo que representaba el 58% del gasto total en enfermedad mental. El
- Cada 22 minutos una persona intenta hacerse daño en Lima, de esta el 60- 80% gasto en enfermedad mental representó el 91.4% del presupuesto asignado para el
termina en SUICIDIO. 2015.

- De cada 100 personas, sufre un episodio depresivo: niños de 5-10 años (3.5%), - Más de 313,000 personas con depresión atendidas en 2021, incremento de 12%
adolescentes de 11-18 años (10%), adultos de 18 a más (6%) respecto a prepandemia.

- En el Perú, el trastorno mental más común es la DEPRESIÓN, aproximadamente - Presupuesto Nacional 2022: 197 mil millones soles, 22 207 millones en salud
1¨700,000 personas la padecen.
DEPRESIÓN EN USA
- En el mundo más de 350´000,000 de personas la padecen, 60% de pacientes no
reciben tratamiento, 5% de la población adulta de América Latina y el Caribe - Costo estimado $ 43,7 billones (1990). Costos directos $ 12,4 billones anuales:
Hospitalización, Hospitalización parcial y consultas externas (25%); farmacéuticos
- En el Perú, 2 millones de personas con depresión: 22 centros de atención psiquiátrica, (3%). Costos indirectos $ 31,3 billones anuales: ausentismo (27%), mortalidad →
3 hospitales psiquiátricos (Hospital Victor Larco Herrera, INSM Honorio Delgado- suicidio (17%), reducción de la productividad (28%). Gastos indirectos > Gastos
Hideyo Noguchi Y Hospital Hermilio Valdizan), 10 hospitales que tienen directos
departamentos de psiquiatría y 9 centros de salud mental comunitarios (actualmente
70 a 80) OMS Y BANCO MUNDIAL

- Psiquiatras en el Perú (800): 600 (2/3) están en Lima (1 psiquiatra por cada 16,500 - La depresión y la ansiedad cuestan a la economía mundial US$ 1 billón al año.
personas), 200 (1/3) para todo el resto del país.
- Cada US$ 1 invertido en la ampliación del tratamiento de la depresión y la ansiedad
- Inversión per cápita, S/30 soles por cada limeño, S/11 por cada peruano rinde US$ 4 en mejora de la salud y la capacidad de trabajo, es decir, un rendimiento
de 400%. Es rentable invertir en salud mental: depresión y ansiedad → MEJOR
DEPRESIÓN EN EL PERÚ RENDIMIENTO

- La depresión está descrita dentro de las enfermedades neuropsiquiátricas, éstas - Encuesta para el atlas de salud mental de la OMS 2014: los gobiernos gastan por
ocupan el primer lugar de carga de enfermedad en el país (ASIS 2011, Análisis de término medio un 3% de sus presupuestos sanitarios en salud mental, cifra que oscila
Situación de Salud) entre menos de un 1% en los países de ingresos bajos y un 5% en los de ingresos
altos. Perú usa 2%
- “Para el año 2012 se perdieron a nivel nacional 5 mil millones de soles asociados a la
depresión” Humberto Castillo (Ex directos del INSM Honorio Delgado-Hideyo Noguchi) - Entre 1990 y 2013, el número de personas con depresión o ansiedad aumentó en cerca
de un 50%, por deterioro de condiciones laborales y más en > 50 años.
Paola Atahua Ramirez
La pandemia ha aumentado enormemente casos de depresión
“Los hombres deberían saber que las alegrías, el placer, las risas y los juegos, el dolor y los
lamentos no tienen otro origen sino el cerebro…” Los resultados encontrados en el PET no
EPIDEMIOLOGÍA son patognomónicos para depresión, importa la clínica
- Prevalencia a lo largo de la vida: 5-17%, Se estima que más de 50 millones de ella Hipócrates
están en américa según OPS-OMS
“Me retiro ahora porque siento, he comprobado, que ya no tengo energía e iluminación para
- Mayor en la edad adulta que en la juventud, prevalencia según el país estudiado. seguir trabajando, es decir, para justificar la vida”
Prevalencia en pacientes hospitalizados (18.9%). Inmigrantes ilegales son más
José María Arguedas
vulnerables (40.7%).
DEPRESIÓN MAYOR
- El Estudio Mundial de Salud Mental en Perú obtuvo una prevalencia de 13.9% de
enfermedad mental en el año 2005. Depresión más importante de todas. Mayor no significa gravedad. Tiene grados: Leve,
Moderada, Severa
- Sexo: relación mujer/hombre 2:1. Predominancia mujer
Área afectiva: Mínimo 2 semanas de ánimo depresivo, la mayor parte del día con tristeza
- Edad: el primer episodio alrededor de los 20 años. patológica (inmotivada o desproporcionada, tristeza vital; anhedonia. Sufrimiento o dolor moral)
y desaliento. Culpa. Autorreproche. Irritabilidad. Baja autoestima. Ansiedad marcada.
- Estado civil: más en solteros, separados y divorciados, mujeres casadas. Anhedonia. Pérdida de confianza en sí mismo.
Afrontamiento con apoyo social, familiar
Área cognitiva: Pensamiento globalmente negativo (para esa persona todo es terrible, su
TIPOS DE DEPRESIÓN pasado, presente y futuro), lento (bradipsiquia), pesimista, fatalista, ideas de ruina, ideas de
muerte e ideas suicidas; ideas delirantes, tanáticas (sensación de que vas a morir pronto).
- Depresión mayor: monopolar, episódica. Déficit de memoria, concentración, rendimiento intelectual y en la toma de decisiones.
- Distimia: permanente. Disminución de atención, concentración y memoria. Bajo rendimiento.
- Depresión bipolar: episódica
- Depresión melancólica. Forma parte de la D. Bipolar o monopolar Área motora: clinofilia. Hipoactividad. Inquietud motora.
- Depresión estacional
Alteraciones somáticas: Hiporexia y baja de peso (5%/mes). Fatiga, Algias diversas (cefalea,
- Depresión atípica.
lumbalgia). Cansancio. Astenia. Disminución de la libido. Insomnio/hipersomnia
- Depresión sintomática.
- Depresión reactiva o situacional o de adaptación. Alteración del ritmo biológico: Despertar precoz en la madrugada (bastante característico),
- Trastorno mixto ansioso-depresivo. apagado durante el día, mejoría vespertina en la tarde
- Depresión postparto.
- Depresión del anciano. Área de voluntad: Hipobulia. Desgano, indecisión. Pérdida de iniciativa y de la motivación.
- Depresión infantojuvenil.
- Trastorno disfórico premenstrual AUSENCIA DE HIPOMANÍA O MANÍA. NO SECUNDARA A ENFERMEDAD O USO DE DROGAS.
Paola Atahua Ramirez
EPIDEMIOLOGÍA

Prevalencia/vida: 5 – 17%

INCIDENCIA

- Mayor en países pobres (África).


- Más en nacidos post 2° Guerra Mundial y más en el 3° milenio.

TIPOS

- De Episodio Único o Aislado (F32): Una vez a lo largo de toda su vida, conteniendo todo
el complejo sintomático. Riesgo de morbilidad: 20% entre 25 y 55 años.

- Recurrente (F33): Se presenta > 1 episodio en toda su vida, si no se trata se cronifica.


50 a 85% se presenta al 3°año sin Tratamiento. Debe ser diagnosticado precozmente
en el 1er episodio

CURSO CLÍNICO (ESPECIFICADORES)

- Síntomas psicóticos: Depresión mayor grave SOLO PRESENTA PSICOSIS


- Síntomas melancólicos
- Síntomas catatónicos

NIVELES DE GRAVEDAD

- Severidad del cuadro. (Leve, Moderada, Grave; C/S psicosis)


- Grado de deterioro social
- Grado de deterioro laboral (bajo rendimiento productivo)
DEPRESIÓN MAYOR  Desregulación del sistema inmunitario
(interleuquinas proinflamatorias circulantes)
Factores de riesgo y una activación microglial (stress crónico) de
los procesos inflamatorios. Muchas veces se
✓ Mujeres sospechó de esto, debido a que pacientes
✓ Separados, divorciados, viudez o escasa relación interpersonal. depresivos, que recibían antiinflamatorios
✓ Historia familiar de depresión mejoraban.
FACTORES PSICOLOGICOS:
Morbilidad  Conflictos
✓ 20% (1 de cada 4 con depresión mayor al menos 1 vez en su  vulnerabilidad al stress
vida), más si se suma comorbilidades y estrés.  desesperanza aprendida.
✓ 2 a 6 veces mayor en parientes de primer grado (En caso si FACTORES SOCIALES:
tienes dentro de tu familia parientes como madre o padre con  Acontecimientos de vida.
depresión, en especialmente con depresión mayor)  Importancia del soporte social (socio familia
✓ El nuevo episodio: más cercano, más brusco. Iguales o nuevos y laboral).
síntomas más graves.
✓ El melancólico: es el más grave, más frecuentes, más síntomas,
NORADRENALINA SEROTONINA
mayor deterioro, mayor necesidad de ayuda, mayor
comorbilidad (ansiedad y tabaquismo).

Diagnostico diferencial:
*ENERGÍA
✓ Duelo (No es patológico, pero puede hacerse patológico)
*INTERES
✓ Trastorno bipolar episodio depresivo *VIGILIA
✓ Abulia procesal de la esquizofrenia Ansiedad
Alerta Irritabilidad
✓ Depresión post esquizofrenia (Secuelas de los antipsicóticos) Memoria de W
✓ Trastornó esquizoafectivo tipo depresivo Atención/
Emoción
✓ Distimia (Depresión permanente) Concentración
Aprendizaje
Humor
✓ Trastorno afectivo orgánico (Trastornó secundario a Función
enfermedades somáticas; es decir, la diabetes o el Cognitiva Apetito
hipotiroidismo me puede generar depresión) Sexual
Motivación
Agresión
ETIOPATOGENIA
DEPRESION PRIMARIA (D.Mayor, D.Bipolar, EUFORIA
D.Persistente) *INICIATIVA
*CONTROL DEL PLACER Y
GENÉTICA:
DOLOR
 Poligénica. 2-6 veces más en familiares de 1°grado.
 Varios genes y factores ambientales.
 La concordancia entre gemelos idénticos es alta
BIOQUÍMICA: DOPAMINA
 Desregulación de los 3 neurotransmisores más importantes: SE
(serotonina), NA (noradrenalina), DO (dopamina).
Observamos los 3 neurotransmisores más
 Exacerbación sist Glutamato, déficit GABA, Acetilcolina,
importantes: Noradrenalina, Serotonina y
receptores opioides, neuropéptidos.
Dopamina. Se puede observar cómo cada
NEUROENDOCRINA:
uno de los neurotransmisores interviene,
 Hiperactividad del eje Hipotálamo-Hipofisario-Adrenal.
cuando esta normal. Cuando hay una
 Aumento de Cortisol (hipercortisolemia). desregulación, en caso de la noradrenalina,
 Hiporregulación de TSH-TRH. vamos a ver bajo energía, bajo interés,
NEUROFISIOLÓGICA Y NEUROANATÓMICA: poca memoria, entre otros. Por medio de
 Hiperactivación neurofuncional secundaria a mayor Sodio estos círculos concéntricos, detectamos que
intraneuronal. depresión estamos teniendo, ya que vemos
 Disminución de Latencia REM. que neurotransmisor se está afectando más.
 Atrofia: Lób. PreFrontal, es el lóbulo donde tomamos desiciones Si sabemos que neurotransmisor se afecta,
(hipofrontalidad), Lób. Temporal (Amígdala) y Sist. Límbico podemos saber cuándo se opta por el uso
(Hipocampo). de los antidepresivos.
COMORBILIDAD: ¿Con que se acompaña la depresión?
CLINICA
 Alta comorbilidad:
o 60% otra patología psiquiátrica  Animo depresivo prácticamente todo el día,
o 30% trastorno de la personalidad mínimo 2 años.
 Ansiedad generalizada (20%).  Por lo menos 3 de los síntomas de Depresión
 Fobia social (15%). Mayor.
 Pánico (12%).  Síntomas cognitivos más que vegetativos.
 Trastorno Obsesivo Compulsivo  Incapacitante por disforia casi permanente.
(TOC).  Síntomas subjetivos.
 Abuso de alcohol y sustancias psicoactivas.  Fatiga y bajo rendimiento general.
 Enfermedades médicas:
o Infarto del miocardio CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
o ACV.  Episodio depresivo mayor en los primeros dos
 Los estresores psicosociales son frecuentes desencadenantes años. Luego de los dos primeros años, puede
de los primeros episodios. haber un episodio depresivo mayor, que
Hasta ahora hemos visto todo relacionado a la etiopatogenia llamamos depresión doble.
primaria.  Manía o hipomanía.
 Secundaria a enfermedades o a drogas.
ETIOPATOGENIA DEPRESION SECUNDARIA DX DIFERENCIAL
ENFERMEDADES:  Depresión Mayor.
 T. Depresivo 2° a enfermedades o drogas.
 Enfermedad Renal crónica avanzada. Post IMA.
 Depresión doble
 Cáncer cabeza de Páncreas. Cáncer Pulmonar.
 T. Bipolar episodio depresivo.
 Alteraciones tiroideas: Hiper o Hipotiroidismo.
 T. Déficit de Atención e Hiperactividad.
 Diabetes. Enf. Addison. Cushing. Anemia. Hipovitaminosis.
 Demencia
 Enfermedades virales: Herpes, Hepatitis, Gripe., VIH.
 AR, LES.
 Enfermedades bacterianas: TBC, Tifoidea, Encefalitis.
Mononucleosis
 Parkinson, ACV, Esclerosis múltiple, Miastenia, Demencia,
Esquizofrenia

Cuando tenemos que una depresión comienza a buscar una entidad


oncológica, lo primero que pensamos es en cáncer de cabeza de
páncreas y de Pulmón. pueden ocasionar depresión.
DROGAS: En el gráfico, vemos un estado de animo depresivo por
Alcohol, Cocaína, Anfetaminas. Antihipertensivos. Corticoides. 2 años. Es incompleta con respecto la depresión mayor.
Diuréticos. AINES. Estatinas. Quinolonas. Aciclovir. Estrógenos. DEPRESIÓN ENMASCARADA O LARVADA
Progesterona. Anticonceptivos orales (Se ve en las mujeres).  Es una de las depresiones que más vamos a ver.
Cicloserina. Azatioprina. Etosuximida. Bromocriptina.  Depresión o tristeza poco evidente.
Carbamazepina. Barbitúricos. Benzodiazepinas.  Equivalentes depresivos (cualquier cantidad de
síntomas somáticos y físicos): algias (dolor
DISTIMIA
opresivo, cefalea, facial, precordial, epigástrico,
 Es una depresión permanente y no una episódica. lumbalgia, musculares) con cuerpo pesado o
 Significa “Humor Enfermo”. “Humor enfermo”. Forma incompleta rígido; parestesias en cabeza y/o extremidades,
o atenuada de la Depresión Mayor ” , PERO NO ES UNA prurito genital o anorectal; anergia, astenia,
DEPRESION MAYOR. Depresión menor o depresión neurótica. “fatiga de la vida”, cansancio; disfunción eréctil,
Mal genio. Insatisfacción. Enfado. Culpa. Baja productividad
frigidez; náuseas, vómitos, colon irritable,
(Piden mucho permiso para faltar a su centro laboral).
polaquiuria, HTA.
 Persistente, permanente, crónica, menos grave, sostenida, rara
hospitalización.  Sin causa orgánica (Al momento de realizar los
 Insidiosa. Inicio en la infancia o la adolescencia. exámenes todo sale negativo).
 Factores Precipitantes: stress crónico, conflictos, nivel socio-  Visitas y exploraciones médicas excesivas e
económico o educacionales bajos. inutiles (“doctor shopping”)
 Comorbilidad: T. Ansiedad y Somatoformes, T. de personalidad  Frecuente alexitimia
(inmadura, baja tolerancia a la frustración), alcoholismo,  50% no se diagnostican.
Depresión Mayor.
 Prevalencia: 5-6% de la población. Relación mujer-hombre= 2:1
 Requiere verificación de niveles séricos:
DX DIFERENCIAL o H. tiroideas, ATD.
o Analizar factores estresantes psicosociales
 Enf. física vs somatización persistentes y actuar en ellos (familia, drogas,
 Hipocondría etc.).
 Conversión.  Esketamina EV (Se uso actualmente como tto. Es un
 Trastorno de Personalidad derivado de ketamina que es un anestésico. Óptimos
 Conflictos pareja-familia. resultados en los primeros episodios)
 Problemática laboral (piden muchos descansos médicos)
 Bajo rendimiento escolar DEPRESION ATIPICA: CRITERIOS
DIAGNOSTICOS
TRASTORNO MIXTO ANSIOSODEPRESIVO
A. Animo depresivo
 Animo disfórico de un mes de duración. B. Dos o más de los siguientes componentes.
 Ansiedad. o Aumento de peso o de apetito.
 Dificultad de concentrarse. o Hipersomnia.
 Trastorno del sueño o Pesadez, sensación de plomo en las
 Fatiga o disminución de la energía. extremidades.
 Irritabilidad. o Rechazo a las relaciones interpersonales
 Preocupaciones (Se preocupa por la más mínima cosa) de larga data.
 Llanto fácil. o Incapacidad funcional significativa.
 Híper vigilancia. 30% de las depresiones
 Anticipación de lo peor.
 Desesperanza. DEPRESION INFANTOADOLESCENTE
 Autoestima disminuida  Detección difícil por su gran heterogeneidad (Su
DEPRESION BIPOLAR depresión no es clara, puede ser larvada o muy
 Depresiones frecuentes, recurrentes que duran mínimo 2 heterogénea).
 semanas y a veces menos, dura la mayor parte del día casi  Cambios en la familia (Por eso, el tratamiento se hace
todos los días. (Las depresiones bipolares son más cortas, a a la familia y a la paciente)
comparación a la depresión mayor)  Importante: factores genéticos y ambientales (Para
 Cursa con retraso motor, clinofilia o inquietud o agitación. poder detectar una distimia o una depresión mayor
 Frecuente hiposomnio o hipersomnia. por los antecedentes familiares)
 Más frecuente en post parto.  Humor depresivo raramente manifiesto. No siempre
 A veces remiten sin tratamiento. se ve con cara deprimida
 Viraje a manía con antidepresivos.  Síntomas somáticos vagos o difusos (Niño suele
 Antecedentes familiares de bipolaridad. manifestar que no quiere ir al colegio).
 No es por enfermedad médica ni por uso de drogas.
DEPRESION ESTACIONAL: DEPRESIÓN MAYOR Y DEPRESION EN LA MUJER
DEPRESIÓN BIPOLAR TENSION PREMENSTRUAL:60% de mujeres; cambios
 La depresión estacional puede ser solamente de depresión anímicos en fase luteínica.
mayor(monopolar) o depresión bipolar. T. DISFORICO PREMENSTRUAL: 10%. Expresión máxima a
 Depresión otoño-invierno, más en hemisferio norte 30 años (Suelen estar molestas).
 ¿Hibernación humana? es como un oso que entra a invernar MELANCOLIA MATERNAL (Blues). 50-70%. Murria o mal
 + hipomanía en verano. humor post parto, lloriqueo con depresión leve 3-4 días
 Inicio en infancia o adolescencia. después y por 2 días. Luego de estos 3 a 4 días, les pasa
sin tratamiento.
 Mujer-hombre = 6:1(Más en mujeres)
 Ligado a Melatonina y cambios hormonales DEPRESION PUERPERAL. Importante este tipo, porque de
 Craving (Suelen comer mucho chocolate). aquí deriva a una depresión monopolar o bipolar. 10-
 Fototerapia (Es uno de los tratamientos, con los cuales suele 15% mujeres. 2 semana al 6 mes post parto). 80%
mejorar, un ejemplo de esto es que en el lugar que estén tenga Etiología: hormonal, psicosocial. Frecuente y con
ventanas para que entre la luz). consecuencias en ella, RN y familia. Depresión con culpa,
“inutilidad”, hiperpreocupación por salud RN.
DEPRESION RESISTENTE O REFRACTARIA
FACTORES DE RIESGO: >25años.; primíparas o mujeres
 Respuesta antidepresiva parcial ó ausente (no respuesta) a 2 con alt. psicológicas, mujeres sin red de apoyo;
Ttos. Adecuados en dosis y duración (6-8 semanas mínimo). antecedentes de depresión personal o familiar;
 30% de pacientes suele no responder al tratamiento debido a problemas de pareja/fam., problemas de lactancia o de
Dx y/o Tto. erróneos. salud del Recién nacido.
 50% sólo responden a dosis altas.
DEPRESION Y CLIMATERIO. Transitorio. Factor: hormonal EVALUACION Y DIAGNOSTICO DE LA
(perdida de estrógenos). DEPRESION
DEPRESION EN EL ANCIANO DIAGNOSTICO ES ESTRICTAMENTE CLINICO (importante)
 Puede iniciarse a los 45 años, suele  EXPLORACIÓN CLÍNICA ES BÁSICA:
ser tardía. o HISTORIA PSIQUIÁTRICA COMPLETA
 Preludio de proceso orgánico o Información: Directa e Indirecta.
cerebral o reacción vivencial a  AUXILIARES CLÍNICOS: ¡Solo son auxiliares mi dx es
entorno familiar y social. (los adultos clínico!
mayores suelen ser desamparados o Pruebas Psicológicas:
por sus familiares) ▪ Inventario de Depresión de Beck.
 Alto porcentaje suicida. ▪ Escala Montgomery-Asberg.
 PSEUDODEMENCIA: Depresión con ▪ Escala Hamilton-D.
signos deficitarios cognitivos no ▪ Escala Zung-D.
consistentes que remiten con el ▪ MMPI.
tratamiento antidepresivos (Si ▪ MINI.
presenta falla memoria a corto ▪ A sad faces.
plazo no se concentra y no puede o Pruebas de laboratorio:
cocinar, se le daría antidepresivos. ▪ Test de Supresión de Dexametasona: no
Si responde al tto y los signos de suprime.
deficitarios desaparecen, se le ▪ Test de latencia REM: acortamiento del
denominaría falsa demencia) período desde el inicio del sueño hasta la
aparición del primer REM.
Este iceberg nosotros vemos esto, que es la punta del o TAC, RM, SPECT, PET.
iceberg (flecha roja), y todo lo que esta abajo, es lo que
no vemos.
Los pacientes deprimidos que tienen que ser atendidos en
el nivel de atención primaria.
 
 


 Pobre relación médico paciente (no sacar correcta


información, ya sea por estar apurado o porque no En el cuadro,  Vemos que estamos en la normalidad, para
realizo preguntas al paciente) luego nos deprimimos En el periodo agudo, que son las
 Historia clínica incompleta, fases del tratamiento, entre la 6-12 semana (3meses), puedo
respecto a estado psíquico del mejorar con el tto. Si tengo un 50% de mejoría al tto, tengo
paciente. respuesta al tto.Si sigo mejorando y llego al 100% de
 Depresión encubierta o patología mejoría; es decir, sin síntomas depresivos, llamaríamos esto
concomitante o medicación “REMISIÓN” Pero entre la respuesta del 50% al 100%,
generadora de síntomas puedo tener un retroceso, que llamamos “RECAIDA”. Por
depresivos no considerados. ejemplo, voy subiendo la respuesta al tratamiento hasta
 Negación de síntomas depresivos. Complicidad tácita de la llegar al 98% y luego baja a 21%. En caso de seguir con
familia (Los familiares piensan que mandarlos al psiquiatra un 100% de mejoría, llegando a completar el año de
solo van las personas “locas”) tratamiento y tengo remisión, entonces llegamos a la fase de
 Restricciones de tiempo. “RECUPERACIÓN” Pero entre la Remisión y la
 Estigmatización social recuperación puedo tener un retroceso, esto también se llama
 Falta de recursos (Para acceder a los servicios de salud, ya “RECAIDA”
que los psiquiatras y los medicamentos son caros) ¿AL AÑO DEL TRATAMIENTO CORTO TTO? Tengo que dar
 Educación médica inadecuada tratamiento por 3 años, ya que nadie asegurar que puede ser
 Temor a preguntar aspectos psicológicos cuyo manejo les una depresión mayor monopolar o bipolar.
puede ser difícil.
En la recuperación, puede suceder que comienza un nuevo
episodio depresivo, por eso se debe seguir dando el tto al o ANTIDEPRESIVOS.
año, para que no se dé la “RECURRENCIA”. o TERAPIA ELECTROCONVULSIVA: depresión
severa o psicótica, alto riesgo suicida,
fracaso farmacológico, contraindicación
para terapia medicamentosa (Cuando son
alérgicos, cuando hay excesos de efectos
 secundarios y cuando están embarazadas),
estupor catatónico, desnutrición grave.
o ANTIPSICOTICOS (Se utilizan en depresión
psicótica)
o Psicoterapia: da un efecto a nivel de
neurotransmisores
✓ T. interpersonal (+ EFECTO)
✓ cognitivo-conductual(+ EFECTO)
✓ T. psicodinámica
TTO A ENFERMEDAD DEL FONDO ✓ T. de familia.
o Potenciadores: T3, T4, estrógenos.
o Estimulación Magnética transcraneal
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO (Resultados buenos, pero pocos. Es cara)
o Estimulación cerebral profunda (Resultados
ATD (Antidepresivo)
buenos, pero pocos)
o Otros:
✓ Fototerapia
✓ deprivación del sueño
✓ estimulación magnética
transcraneal
Disminuir/Eli ✓ estimulación del N. Vago.
Restablecer Evitar la ✓ Ácidos grasos: Omega 3.
minar
su rol/ Recurrencia ✓ Aminoácidos: tryptofano.
Signos/Sínto
función ✓ Vitaminas.
mas
✓ Acupuntura.
✓ Hipérico o hierba de San Juan
 Psicoeducación en todas: Tengo que enseñar a la
familia, para mejor manejo de la depresión

Promover la
Adherencia

 Si disminuyo los síntomas, estoy buscando la RESPUESTA


 Si yo elimino los síntomas y llego a un 100% de mejoria, busco
la REMISION
 Restablecer su rol: debo lograr la recuperación
 Evitar la RECURRENCIA y conseguir adherencia al tto
 Si tengo concomitantemente una comorbilidad, tengo que tratar
esa enfermedad.
TRATAMIENTO DE LOS T. DEPRESIVOS
 DEPRESIONES MENORES: Las depresiones menores no necesitan
antidepresivos, pero si quiero cortar el tiempo o la intensidad de
la depresión menor, uso los antidepresivos, pero en caso contrario
solo usar Psicoterapia. Psicoterapia/Antidepresivos
 DEPRESION MAYOR: Antidepresivo adecuadamente viendo los 3
neurotransmisores: DOPAMINA, NA, SEROTONINA
o Asociado a EUTIMIZANTE O ESTABILIZADOR DEL ANIMO
(+ usado LAMOTRIGINA).
TRATAMIENTO DE LAS RELACIONES INTERPERSONALES ACTUALES. DURACION BREVE. SE CENTRA
EN PERDIDAS O CONFLICTOS INTERPERSONALES Y EN HABILIDADES SOCIALES

TABLA 1
ÁREAS PROBLEMTICAS EN LA PSICOTERAPIA INTERPERSONAL
ÁREA PROBLEMA DEFINICIÓN METAS ESTRATEGICAS
DUELO Reacción anormal por gran Sustituir la perdida con
intensidad o duración (> 1 año) nuevos intereses y otras
relaciones.
DISPUTAS DE ROL, Paciente y referente no esperan Analizarla detalladamente.
INTERPERSONALES lo mismo de la relación Ver opciones. Comunicar bien.
interpersonal. Expectativas realistas
TRANSCIONES DE ROL Paciente incapaz de afrontar Ver el o los roles de forma
cambios de rol biológico, que menos negativa y estrecha.
siente como amenaza para su Dominar sucesivos aspectos
autoestima, su identidad o del nuevo rol.
ambas.
DEFICIT INTERPERSONAL Historia de relaciones Reducir aislamiento
interpersonales inadecuadas o focalizando anteriores
insostenibles relaciones y actual relación
con el terapeuta.
Promover nuevas relaciones
.

PSICOLOGICO BIOLOGICO

DISTIMIA

D. REACTIVA O SITUACIONAL D MAYOR MONO O BIPOLAR


PSICOTERAPIA ANTIDEPRESIVOS
TRASTORNOS MENTALES NICOTINA, MARIHUANA Y COCAÍNA

TRASTORNOS POR USO DE SUSTANCIAS NEUROBIOLOGIA DE LA ADICCION

• Dimensiones de epidemia- pandemia. Sistemas endógenos de recompensa


• Consumo patológico de sustancias psicoactivas. o Sistema mesolímbico y mesocortical
• Enfermedad médica crónica tratable.(Hay todo un o Área tegmental ventral del mesencéfalo y sus
equipo de profesionales para tratarla) cuerpos neuronales
• Problema de salud pública. o Núcleo accumbens
o Corteza prefrontal
• Modifican el estado de conciencia y el estado de
o Hipotálamo lateral
ánimo.(Altera el estado basal de la consciencia de un
o Amígdala.
sujeto, inclusive puede causar trastornos de tipo
o Tálamo dorsomedial
disociativos)
o Hipocampo
• Conducta compulsiva-impulsiva. (Características de
Sistemas de neurotransmisores
compulsión, el sujeto tiende a repetir, enfermedad
o Receptores Dopaminérgicos: FUNDAMENTAL.
que compromete muchos objetos parciales del
o Receptores Serotoninérgicos
examen mental, no necesariamente la voluntad)
o Receptores Noradrenérgicos
• Pérdida de control para detenerse y abstenerse. o Receptores Colinérgicos
(Tienen dificultad para el control) o Receptores Gabaérgicos
• Grupos de riesgo No puede deternerse o Receptores Opioides
o Adolescentes y jóvenes en conductas desviadas.
o Inasistencias a la escuela o universidad La cocaína es un estimulante del SNC, tanto la
o Solteros y personas que viven solas. cocaína como la anfetamina. BLOQUEO DE DOPAMINA Y
o Inmigrantes HAY MAS DOPAMINA EN SANGRE.
o Trabajadores de bares nocturnos
• Tienen trastorno psiquiátrico comórbido en algún MAO: Monoaminoxidasa.
punto de su vida.
o 37% de los alcohólicos> trastorno psquiatrico.
o 53% de los que abusan de drogas

En general, las enfermedades x alcohol y


sustancias psicoactivas se considera que produce
en los seres humanos una enfermedad medica con
características de cronicidad. Una de las
CARACTERÍSTICAS es la RECAÍDA, son pacientes
que tienden al consumo compulsivo de estas
sustancias.
HISTORIA NATURAL DEL CONSUMO DE UNA
CIRCUITO DE RECOMPENSA SUSTANCIA DE ABUSO O CONDUCTA ADICTIVA
Alteración de
Hay una vía la realidad
dopaminérgica a nivel
del mesolímbico, esta Obsesión-
la compulsión
implicado de
capacidad de sustancias Impulsión-
psicoactivas para compulsión
producir dependencia.
Hábito
Tenemos al ÁREA
TEGMENTAR VENTRAL, Uso
el NÚCLEO
ACCUMBENS y la
CORTEZA PREFRONTAL;
este es el circuito de vía ALE HUAMÁN
dopaminérgica.
Hay un momento donde el sujeto puede controlar el
consumo, pero también hay un momento en donde el
PSICOPATOLOGÍA DE LOS PROCESOS
control no se da. El sujeto pierde ese control para
MENTALES QUE REGULAN EL CONSUMO
detenerse- abstenerse tornándose disfuncional en algún
momento, especialmente cuando tiene características de Deseo de consumir: CRAVING (Sensación de apetencia
dependencia a las sustancias químicas (ABUSO, que tiene el sujeto)
DEPENDENCIA Y ADICCIÓN). o Deseo intenso y prolongado de consumir una
determinada sustancia o ansia por la droga.
SE MENCIONA QUE HAY CAMBIOS CEREBRALES DE
Déficit del control de impulsos:alteración compulsiva-
NEUROADAPTACIÓN EN TODAS LAS FASES DE
impulsiva.
CONSUMO.
o Las adicciones frecuentes se presentan en
personas con impulsividad.
ADICCIÓN
o Presentan impulsividad elevada los sujetos en
✓ Trastorno crónico y recidivante de la conducta estados de adicciones.(Si un sujeto es adicto a
1) Búsqueda y consumo de la droga.(El sujeto entra una sustancia, su conducta puede alterarse y
en ansiedad, se produce el CRAVING, hay tornarse impulsivo)
presencia del síndrome de abstinencia; se Obsesión
TRANSGREDE LAS NORMAS)Amenazas. o Idea fija y reiterada sobre el consumo
2) Pérdida del control para limitar el consumo, a acompañado de ansiedad. Expectativa de que
pesar de las consecuencias negativas para el
luego del consumo experimentará placer y la
sujeto. (El sujeto en parte se da cuenta que le está
ansiedad disminuirá.
causando perjuicios a su salud, a su familia,etc)
Alteraciones cognitivas
3) Aparición de un estado emocional negativo:
Disforia; cuando el acceso al consumo de la droga o Memoria y aprendizaje (La mayor parte de estas
está impedido. (El sujeto entra en ansiedad, sustancias psicoactivas alteran la memoria y el
irritabilidad y depresión) aprendizaje, cuando son muy jovencitos, sobre
todo compromete la memoria anterógrada)
ADICCIÓN: Dependencia del organismo de alguna
Alteraciones en la toma de decisiones
sustancia o droga a la que se ha habituado.
o Persiste en el consumo a pesar de las
DISFORIA: Estado donde sujeto siente ansiedad, en otro consecuencias negativas.
momento irritabilidad y posteriormente un estado o Se percibe el placer de inmediato.
depresivo. o Hipofunción en región orbifrontal.
ETAPAS DE LA ADICCIÓN Y SUS CIRCUITOS
NEUROBIOLÓGICOS FACTORES PROTECTORES Y DE RIESGO

Consumo excesivo- intoxicación


FACTORES DE RIESGO FACTORES PROTECTORES
o Todas las drogas adictivas conocidas activan regiones
de recompensa e incrementan las señales • AMBIENTALES • AMBIENTALES
dopaminérgicas. o Disponibilidad de drogas o Control de la situación
o Estas provocan una señal de recompensa que o Pobreza o Buena situación
desencadena aprendizaje o condicionamiento o Ocupación económica
asociativo. o Normas y actitudes o Apoyo social
o Los estímulos ambientales: Ambientes de consumo, culturales o Integración social
las personas con quienes se consume y el estado o Políticas erradas en el o Acontecimientos
mental antes de consumir, pueden provocar una tema vitales positivos
rápida liberación de dopamina. • INDIVIDUALES • INDIVIDUALES
o Motivan los comportamientos de búsqueda y uso de o Factores biológicos o Capacidad de afrontar
sustancias. los problemas.
o Maltratos en la infancia
Abstinencia y compromiso del afecto o Trastorno de la o Percepción del riesgo
o Se ha demostrado qué el consumo de sustancias personalidad o Optimismo
dispara los niveles de dopamina tanto en animales o Problemas familiares o Conducta relacionada
como en humanos que no presentan adicción. En o Bajo rendimiento escolar con la salud
aquellos que presentan una adicción, los niveles de o Privación social o Capacidad de
dopamina muestran menor incremento. o Depresión y resistencia a la presión
o Esto explica que en presencia de adicciones las comportamiento suicida social
personas ya no experimentan el mismo grado de o Comportamiento
euforia de una droga como lo hicieron cuándo general hacia la salud
empezaron a usarla. ALE HUAMÁN
Bajo rendimiento tb es consecuencia.
o Se genera la fase disfórica de la drogadicción.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEPENDENCIA DE
CRITERIOS DIAGNOSTICOS EN INTOXICACIÓN SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS Patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva
o Síndrome reversible por ingestión - exposición de un deterioro o un malestar clínicamente significativo que se
químico reciente. manifiesta por tres (o más) de los items siguientes en
o Cambios psicológicos o conductuales cualquier momento de un período continuado de 12 meses:
desadaptativos. 1) Tolerancia definida por cualquiera de los siguientes
o Efecto clínico en el SNC durante el consumo de la ítems:
sustancia o poco tiempo después. a. Una necesidad de una cantidad notablemente
o No se debe a una enfermedad médica. crecientes de la sustancia para conseguir la
o No se explica mejor por la presencia de otro intoxicación o el efecto deseado.
trastorno mental. b. El efecto de las mismas cantidades de sustancia
disminuye claramente con su consumo continuado.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS ABSTINENCIA DE 2) Abstinencia, manifestada por cualquiera de los
SUSTANCIAS PSICOACTIVAS siguientes items:
a. El síndrome de abstinencia característico para la
o Síndrome específico a una sustancia debido al cese sustancia.
o reducción del consumo prolongado y en grandes b. Se toma la misma sustancia (o una muy similar)
cantidades. para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia.
o Síndrome específico genera un malestar 3) La sustancia se toma con frecuencia en cantidades
clínicamente significativo. mayores o durante un período más largo de lo que
o Deterioro de la actividad académico, laboral y inicialmente se pretendía.
social. 4) Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de
o Descartar enfermedad médica. controlar o interrumpir el consumo de sustancia.
o Descartar otro trastorno mental. 5) Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas
con la obtención de la sustancia (p. ej., acudir a varios
médicos o desplazarse a largas distancias), en el consumo
CRITERIOS DIAGNOSTICOS ABUSO DE de la sustancia (p.ej.,fumar un pitillo tras otro o en la
SUSTANCIAS PSICOACTIVAS recuperación de los efectos de la sustancia.
6) Reducción de importantes actividades sociales, laborales
A. Patrón desadaptativo de consumo de sustancia que
o recreativas debido al consumo de la sustancia.
conlleva un deterioro o un malestar clínicamente
significativo que se manifiesta por uno (ó más) de los 7) Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener
síntomas siguientes, y que aparecen en un período de 12 conciencia de los problemas psicológicos o físicos
meses. recidivantes o persistentes, que parecen causados o
exacerbados por el consumo de la sustancia (p. ej.,
1) Consumo recurrente de sustancias que dan lugar al
consumo de cocaína a pesar de saber que causa
incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela-
universidad o el domicilio (p. ej., ausencias repetidas o
depresión, o continuada ingesta de alcohol a pesar de
rendimiento pobre relacionados con el consumo de que empeora una úlcera)
sustancias ; ausencias, suspensiones o expulsiones de la
escuela-universidad relacionadas con el consumo; descuido
GUIA PARA EL TRATAMIENTO EN
de los niños u obligaciones de la casa. GENERAL
2) Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que
hacerlo es peligroso físicamente (p.ej., conducir un A. VALORACION (Se tiene que hacer una historia
automóvil o maniobrar una máquina bajo los efectos de la detallada de las sustancias que consume el paciente)
sustancia. o Sustancias consumidas: Tipo de sustancia y vía de
3) Problemas legales recurrentes relacionados con el consumo administración.
de la sustancia (p.ej.,arresto por comportamiento
o Patrón y circunstancias del consumo: Consumo
inadecuado durante el consumo del químico.
habitual.
4) Consumo continuado de la sustancia a pesar de tener
problemas sociales continuos y recurrentes o problemas o Sistema de apoyo: familiares, amigos, grupos o
interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la instituciones.
sustancia (p.ej.,discusiones con la pareja acerca de las o Antecedentes terapéuticos: tipo, duración del
consecuencias de la intoxicación, o violencia física). tratamiento y resultados.
B. Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para la o Aspectos personales: Efectos del consumo de
dependencia de sustancias de esta clase de sustancia. fármacos sobre la vida del paciente, problemas
ergonómicos, cambios del aspecto físico y problemas
médicos. (Una persona que está en consumo
ALE HUA MÁN patológico, en algún momento comenzara a tener una
disfunción en sus actividades diarias)
PATOLOGÍA DUAL
B. TRATAMIENTO INICIAL DE LA CRISIS
o Presentación simultánea de patología psiquiátrica y
o Asistencia profesional (Nunca un exadicto
adictiva.
liderara un tratamiento, tiene que ser un médico
o Interactúan durante el curso y evolución de cada una
psiquiatraquién lidera): un ex adicto no
de ellas.
o Servicio social (Acompaña al profesional una
o Presentan menor adherencia al tratamiento. (Hasta
servidora social y todo un equipo para la educación
un 50% de los pacientes tienen un problema de orden
del paciente)
o Educación del paciente y a la familia
psiquiátrico. Ejemplo: Un paciente que tiene
C. ESTRATEGIAS DE VIGILANCIA
trastorno de ansiedad generaliza, trastorno de
o Intervención en crisis (Cuando el sujeto está en pánico)
consumo y entra en una etapa de desintoxicación) o Cuando recae 1 de las 2 patologías recae también en
o Descartar algún problema físico o trastorno mental la otra.
orgánico (Pedir análisis o exámenes de laboratorio o Se requieren expertos en ambas patologías.
para descartar que le sujeto este con algún o La adicción será el foco primario de
problema orgánico) tratamiento.(Evaluar razón por la cual el paciente
o Se prescriben psicofármacos (Para controlar el recae con frecuencia)
fenómeno de la supresión de la droga)
o Estar atentos a las recaídas (Muchas veces No necesariamente una sustancia psi activa será la que
inclusive al hospital les llevan la droga) cause a una persona, sino también más de una.
o En ciertos casos es posible la recuperación (NO EN Ejemplo: Un sujeto que consume tabaco puede
TODOS, EN ALGUNOS CASOS SE RECUPERAN) consumir cocaína, etc.

CUANDO HAY UNA PATOLOGÍA DUAL HAY QUE


EVALUAR PRIMERO EL PROBLEMA DE LA ADICCIÓN
TRATAMIENTO A LOS QUÍMICOS.
Se evalúa la problemática personal, familiar y social.
IMPORTANCIA DE LA PATOLOGÍA DUAL
A. DESINTOXICACION:vitaminas,dextrosa.
o Cese del consumo de la sustancia controlando el o Tasas altas de comorbilidad
síndrome agudo de abstinencia. o Pronóstico desfavorable
o Duración: 7 a 14 días. o Tendencia al abandono del tratamiento
B. DESHABITUACION o Componente familiar y social a considerar
o Aprendizaje de estrategias terapéuticas y enfrentar o Mayores tasas de suicidio
estímulos adversos internos y externos que inducen
a una recaída.:psicoterapia
o Extinguir la conducta la patológica con un control TABACO
sistemático de las respuestas del organismo ante los
estímulos externos. (Para esto se hace reuniones de
grupo, este grupo ayuda mucho a determinar que EPIDEMIOLOGÍA
pacientes están en riesgo y a que se sinceren) o Predominio en varones
C. REINSERCION
o Perú 2000: 60% varones y 40% mujeres
o El proceso de deshabituación debe solaparse con la
o Perú 2014: Segunda droga legal de mayor
progresiva integración del individuo en el medio
frecuencia.
familiar y social que le corresponde. Se busca es
o Las personas que presentan dependencia al
reestructurar su conducta hasta hacerla compatible
alcohol tienen 3 veces más probabilidades de ser
con una forma de vida responsable y autónoma. (Se
fumadoras de tabaco que la PG.
debe evitar darle dinero y vigilarlo continuamente)
o Las personas que están dependientes de la
D. REHABILITACION
nicotina tienen 4 veces más probabilidades de
o Proceso dependiente a conseguir que el individuo
tener dependencia al alcohol que la PG.
abandone el consumo de sustancias y pueda
o Síndrome de abstinencia en el 50% de los casos.
reintegrarse a una vida personal y social.
o Consumo frecuente en pacientes psiquiátricos.
o Relación bien establecida: Tabaco- cáncer.

ALE HUAMÁN
COMPONENTES DEL HUMO DE TABACO FARMACOLOGIA
1) Nicotina y otros alcaloides. Principio psicoactivo es la nicotina.
2) Carcinógenos: Hidrocarburos aromáticos Se metaboliza en el hígado y en el pulmón.
policíclicos, nitrosaminas y aminas aromáticas. Se excreta por la orina.
3) Monóxido de carbono. Cruza la barrera placentaria.
4) Sustancias tóxicas: óxido nitroso, ácido Estimula la Acetilcolina.
cianhídrico, acroleínas, fenoles, aldehído o Facilita la memoria.
fórmico, amoniaco y arsénico. o Mejora la atención y el tiempo de reacción.
o Inhibe el reflejo rotuliano.
o Actúa en las neuronas hipotalámicas.
o Estimula la liberación de la hormona
hosantidiurética.
Disminuye la tensión y la depresión.
Actúa como relajante muscular.
Aumenta la PA, frecuencia cardíaca y la
contracción del miocardio.

NEUROBIOLOGIA

La nicotina activa las vías dopaminérgicas


mesolímbicas a través del estímulo de
receptores colinérgicos nicotínicos.
Tanto en el núcleo accumbens como el área
tegmental ventral existe gran densidad de
receptores, colinérgicos nicotínicos, que al ser
estimulados por la nicotina provocan liberación
de dopamina.
COMPOSICIÓN DEL TABACO Factores
o Biológicos.
o Dependencia física --> Nicotina
o Sociales, hogar e influencia de los pares.
o Patología tumoral --> Alquitranes, o Edad.
Benzopirenos, Nitrosaminas. o Enfermedades mentales.
o La ceremonia del fumar.
o Efectos cardiovasculares --> Nicotina, CO. o Otros aspectos: ritual, relax, buena
conversación y beber.

ASPECTOS CLINICOS

Intoxicación: Es infrecuente e inespecífico. Dolor


abdominal, mareo, cefalea, náuseas, palidez,
palpitaciones, diaforesis y debilidad.
ALE HUAMÁN
SINDROME DE ABSTINENCIA TERAPIAS FARMACOLOGICAS
1) Consumo diario de tabaco durante varias Ayudar al paciente cuando realmente el paciente
semanas. este motivado. Fundamental: bupropion+ antidepresivo dual
2) Suspensión o reducción brusca del consumo
con aparición, en las siguientes 24hrs; 4 o más o Nicotina en parches y chicles.
o Bupropión ó Bupropión +parche.
de los siguientes síntomas:
(Antidepresivo fundamental con acción
a. Deseo intenso de fumar: criving
noradrenérgica y dopaminérgica que produce
b. Ánimo depresivo
pérdida de inapetencia al consumo de tabaco)
c. Insomnio
o Vareniclina. (Agonista parcial en presencia de
d. Irritabilidad, frustración o cólera
nicotina, de los receptores neuronales para
e. Dificultad para concentrarse
acetilcolina de tipo nicotínico)
f. Ansiedad
o Topiramato. (Anticonvulsivantes que son los
g. Inquietud
estabilizadores de ánimo)
h. Disminución de la frecuencia cardíaca
o Antidepresivos duales. (Estos se pueden
i. Aumento de apetito
adicionar al bupropión, el bupropión puede ir
3) Los síntomas anteriores causan serio malestar
solo o acompañado con estos antidepresivos.
y deterioro en el funcionamiento.
Ejemplos: desvenlafaxina o una mirtazapina. En
4) Importante D/C afección médica o trastorno
este caso debemos conocer los efectos
mental.
secundarios de cada una para poder elegir.)
DEPENDENCIA TERAPIAS PSICOSOCIALES
o Se desarrolla rápidamente o A cargo de médicos o personal no médico.
o Es influenciado por factores sociales o Conductual. Entrenamiento en destrezas,
prevención de recaídas y control de estímulos.
o Factores genéticos
Terapias de comportamiento en grupos para
o Grado de heredabilidad mayor promover apoyo social.

TABACO Y COMPLICACIONES ORGANICAS


MARIHUANA
Desarrollan problemas de salud.
Ca Pulmón y otros.
EPOC: fumado cronico MARIHUANA ASPECTOS HISTÓRICOS
Enfermedad cardiovascular (está dentro de los
Flores y hojas de Cannabis Sativa.
factores de riesgo el tabajo).
2327AC Uso de dinástia china, farmacoterapia
Accidentes cerebrovasculares.
Pen-ts'tao, ching- propiedades medicinales y uso
Diabetes mellitus.
de fibras.
Problemas oculares.
2000AC India, uso religioso.
Disfunción eréctil.
450AC Heródoto describe su uso por países
Complicaciones durante el embarazo.
indoeuropeos. Los escitas calentaban las semillas
Enfermedad en dientes y encías.
y aspiraban el humo.
TABACO Y TRASTORNOS PSIQUIATRICOS 70DC Dioscóredes describe efectos analgésicos y
freno de libido.
Trastornos afectivos. Grifa, marijuana, hierba.
Esquizofrenias. Chocolate, costo,goma.
Trastornos de ansiedad. Porro, canuto, petardo(España), bate,
Trastornos por consumo de alcohol y otras burro,troncho, chicharra(Perú).
sustancias. Uso sólo o asociado a tabaco, PBC (mixto) o
Trastornos de la personalidad. clorhídrato de cocaína (mixto coco).
Déficit atención/ hiperactividad. Uso medicinal para dolor y náuseas
postquimioterapia.

ALE HUAMÁN
ASPECTOS CLÍNICOS
MARIHUANA Síndromes conductuales
- Sedativo-hipnótico
EPIDEMIOLOGÍA
- Risa (incontenida)
- Droga de consume más frecuente a nivel mundial.
- Ansiedad: sobre todo en las que debutan.
- Droga de “puerta de entrada” (a drogas mayores) luego - Euforia (en los que consumen normalmente por primera vez)
cocaina
- Incremento de líbido: mas exitacion
- Se convierten en adictos 1/10 consumidores
- Incremento de las percepciones sensoriales
- Si empiezan antes de los 18 años se eleva a 1/6
- Alteración del juicio y paranoia: extralimitan en consumo.
- Los consumidores son cada vez más jóvenes - Depresión transitoria
Síndromes físicos
PRESENTACIÓN CLÍNICA Y NEUROBIOLÓGICA
- Inyección conjuntival (muy característico, ojos rojos)
- Se inhala al fumar (“tronchos”)
- Incremento de apetito (muy característico)
- De moda mediante vaporización (esto es reciente, calentando
- Sequedad de boca
la hierba)
- Hipotensión ortostática
- Componente psicoactivo: THC y actúa a nivel de la corteza,
- Taquicardia
cerebelo, sistema límbico e hipocampo
Aspectos clínico
- Tolorancia en consumidores crónicos THC:TETRAHI 1. Dificultad de pensar
- Cannabinoides: receptores endógenos DRO 2. Sensación temporal enlentecida
o CB1: CENTRAL CARAMIDOL 3. Ansiedad, psicosis y depresión
o CB2: PERIFERICO 4. Riesgo suicida
o 5 ligandos endógenos 5. Memoria anterógrada se afecta
- Efectos en 10-20 minutos al fumar
6. Déficit de la antención y contración
- El efecto dura 2-3 hrs
7. Sd amotivacional (en personas que consumen ya 1 año,
- 10-15% usuarios adquiere hábito compulsivo
comprende el área prefontral)
- Propiedades del THC en Cáncer, SIDA, dolor crónico, epilepsia
8. Irritación en vías respiratorias
y esclerosis múltiple. 9. Bronquitis crónica
- Ojo, hay dos tipos de cannabinoides: Tetrahidrocannabinol y 10. Alteración en las gónadas masculinas
cannabidiol (CBD)(este último en estudio): TENDRIA
11. Capacidad inmunológica disminuida
EFECTO
12. Riesgo de infarto de miocardio
13. Problemas vasculares cerebrales
SISTEMA ENDOCANABINOIDE ENDÓGENO
14. Recién nacidos: temblores y dificultades visuales
15. Efectos teratogénicos

INTOXICACIÓN DE CANNABIS : CRITERIOS DX


En el DSM -5 :
A. Consumo reciente de cannabis
B. Cambios psicológicos o conductuales desadaptativos
clinicamente significativos que aparecen durante o poco
tiempo después del consumo de cannabis
C. Dos (o+) de los siguientes síntoma que aparecen a las
2 horas del consumo de cannabis
Actúa a nivel de: a. Inyección conjuntival +
- Funciones cognoscitivas superiores (la memoria anterógrada) b. Aumento de apetito
- Control de movimiento (más lento, acción en el reflejo) c. Sequedad de boca
- Aprendizaje y memoria d. Taquicardia +
- Coordinación de movimientos corporales D. Los síntomas no son debidos a enfermedad médica ni se
explican mejor por la presencia de otro trastorno mental
CONSECUENCIAS
También puede haber :

Delirium
- Alteración de las funciones cognitivas y del tiempo de reacción
- Alteración de la percepción
- La conciencia de altera con dosis altas (LSD)

Psicosis
- Delirio de tipo paranoide
- + Frecuente con cannabis potente y caso de toxicidad

AGUDAS ( presente durante la intoxicación)


Deteriora la memoria a corta plazo
Ansiedad COGNICIÓN Y CONDUCTA SOCIAL
- En consumo moderado - Se altera la atenció, la memoria y el aprendizaje.
- Consumidores inexpertos - Problemas para registrar, procesar y utilizar información
- Estudios longitudinales en jóvenes → menor rendimiento
Signos académico
- Enrojecimiento oftálmico o Menor rendimiento que los no usuarios
- Lesión pulmonar asociada al vapeo o Mayor aceptación de comportamientos
- Sequedad bucal anormales
- Taquicardia o Mayor comportamiento desviado, delicuencial y
- Hambre agresivo.
o Mayor rebeldía
SÍNDROME DE ABSTINECIA o Relaciones difíciles con sus padres
Cese brusco del consumo que ha sido intenso y prolongado en el o Asociación más frecuente con amigos
plazo de una semana delincuentes y consumidores de drogas
- Los infantes de padres consumidores muestran mayor
Síntomas comunes propensión al enojo y comportamiento regresico
 Disforia
EMBARAZO
 Irritabilidad, rabia o agresividad
- Los bebes de madres consumidoras tienden a ser más
 Pérdida de apetito o del peso pequeños que los de las embarazadas que no cosumieron.
 Nerviosismo o ansiedad - La madre lactante que usa marihuana pasa parte del THC a
 Inquietud su bebe a través de la leche materna.
 Insomnio, pesadillas - El uso de esta droga por parte de la madre durante el primer
 Hiporexia- Anorexia mes de lactancia puede impdir el desarrollo motor del bebe.
 Náuseas - En niños de madres consumidoras habrá:
o Dificultades en la atención
Síntomas menos frecuentes o Fallas en la memoria
 Escalofríos o Problemas conductuales
 Humor deprimido o Aptitudes disminuidas para la resolución de
problemas.
 Dolor abdominal
 Temblor MARIHUANA Y TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
 Sudoración

CRITERIOS DE DEPENDENCIA DE CANNABIS (DSM -5)


Al menos 2 de los siguientes, ocurriendo dentro del periodo
de 12 meses:
1. Consumo en grandes cantidades o durante un periodo
más largo de lo previsto.
2. Hay un deseo persistente o esfuerzos fallidos para
reducir o ontrolar el consumo de marihuana.
3. Se dedica una gran cantidad de tiempo a las actividades
para obtener el cannabis, usar cannabis o recuperarse
de sus efectos.
4. Fuerte deseo o ganas de usarla: Craving → En un sujeto predispuesto a hacer esquizofrenia, la marihuana
5. Imcumplimiento de obligaciones en el trabajo escuela, sirve como un disparador o activador.
universidad u hogar
6. Consumo persistente a pesar de tener problemas TRATAMIENTO
interpersonales recurrentes causados o exacerbados por - Casos de intoxicación con ansiedad y agitación psicomotriz.
los efectos de la sustancia. - Tratarlos como una crisis de ansiedad (aplicar haloperidol en
7. Se abandonan las actividades laborales por el consumo ampolla o preescribir risperidona)
8. Uso recurrrente de cannabis en situaciones de riesgo - Antipsicóticos HLP; RSP; QTP
9. El consumo de cannabis continúa a paser de tener - Antidepresivos(inhibidores selectivos de recaptación de
conocimiento de tener un problema físico o psicológico serotonina.): BUPROPION, ISRS, MIRTAZAPINA,
persistene que probablemente haya causado o DESVENLAXAFINA.
exacerbado por el cannabis. - Estabilizadores del ánimo : carbamazepina, ac valproico,
carbonoto de litio
- Monotorizar la abstinencia
- Psicoterapia individual y de grupo
- Reconocer las situaciones de riesgo
- Incorporar a la familia en el tratamiento
MARIHUANA MEDICINAL HOJAS DE COCA Y DERIVADOS
- Se refiere al uso de toda la planta de marihuana sin procesar, - HOJA DE COCA: Masticadas junto a sustancias alcalinizantes.
o de sus extractos básicos, para tratar ciertos síntomas de Es la forma tradicional en los países andinos. Su riqueza es
enfermedades y otros trastornos. del 1%
- La administración de Alimentos y Medicamentos de USA(FDA) - PASTA DE COCA: Contiene sulfato de cocaína y se fuma. Su
no ha reconocido ni aprobado la planta de marihuana como riqueza es de un 40-85%
medicamnte. - CLORHIDRATO DE COCAÍNA: para uso por vía intranasal o
- Sin embargo; el estudio científico de las sustancias químicas intravenosa. Es termolábil. Su riqueza del 12-75%
de la marihuana, llamadas cannabinoides, ha llevado a la - COCAINA BASE: en forma de BASE LIBRE(free base) o de
aprobación de la FDA de dos medicamentos en forma de CRACK. Ambas pueden administrarse por inhalación o fumada.
píldora que contienen cannabinoides. Es el caso del Su riqueza es de 30-80%
cannabidiol.
NEUROBIOLOGÍA
¿Qué beneficio podrían tener los cannabinoides como medicina? - La acción de la cocaína:
- En la actualidad, los dos cannabinoides principales de la o Facilita liberación de DA, 5-HT y NA
planta de marihuana que presentan interés medicinal son el o Bloquea la recaptación de DA, 5-HT y NA ES
THC y el CBD. NOREPINEFRINA
- El THC puede aumentar el apetito y reducir las náuseas. - Receptor de cocaína: Comparte proteína G con transportador
También puede reducir el dolor, la inflamación y el control de dopamina
muscular. - Reforzamiento positivo de vía mesolímbica neocortical (D1, D2
- A diferencia del THC, el CBD es un cannabinoide que no ,D3, 5-HT, NMDA, NA, Opioide)
altera la mente. Puede resultar útil para epilepsias, e incluso
enfermedades mentales y adicciones.
- CBD se comporta como antagonista competitico del THC

Cocaína
INTRODUCCIÓN
- Sustancia psicoactiva que produce efectos conductuales y
psiquiátricos.
- Alcaloide procedente de las hojas de Eritroxilion coca de las
altiplanicies de los Andes donde confluyen Bolivia, Colombia y
Perú. - Ingestión aguda: se comporta como una amina
- Los indígenas andinos han consumido las hojas secas de la sompaticomimética
planta de coca desde al menos VI según reflejas estudios - Inhibe la recaptación de DA en regiones del cerebro
arqueológicos. - Aumenta la disponibilidad de DA en la hendidura sináptica por
- Los incas consideraban las plantas de coca como símbolo de la inhibición de la recaptación de NA y DA en las vías de
divinidad y de culto. En la época de máximo esplendor inca(S. gratificación. Euforia, confusión psicosis, aumenta PA
XI-XV) su uso tenía carácter sagrado y su utilización - Consumo crónico: produce una depleción de DA e
restringida para ceremonias religiosas. hipersensibilidad compensada de los receptores
- Como el declive del Imperio Inca se produjo unageneralización dopaminérgicos postsinápticos, lo cual se traduce
de su consumo. clinicamente en un deseo intenso de consumo y en los
fenómenos de tolerancia.
EPIDEMIOLOGÍA - Depleción de DA tiene efectos inmunológicos y
- EEUU y Europa: Segunda droga ilegal de mayor consumo en neuroendocrinos.
adultos y jóvenes. - La conducta alterada con excitabilidad y estado de vigilancia
- Más frecuente en hombres que mujeres y personas que viven parece estar mediado por sistema NA.
solas o separadas. (pq están propensos a cuadros →El sujeto se pone hipervigilante y puede entrar en paranoia
depresivos)
- Edad de inicio: 20 años: en 13 situacion de paranoia, tiran de
piso MECANISMO DE ACCIÓN
- Vía de consumo: nasal y fumada - Efectos dopaminérgicos en la creación del refuerzo
- Consumo episódico y crónico. - El exceso de NA que se produce por acción de la cocaína es
- El consumo de PBC creció de forma alarmante en los países el responsable de los efectos farmacológicos y de las
andinos desde 1980. complicaciones agudas.
- Bloquea la recaptación de la serotonina y el consumo crónico
produce una disminución de la biodisponibilidad.
FARMACOLOGÍA INTOXICACIÓN AGUDA DE COCAÍNA
- Se absorve por todas las vías de administración, 57% cuando - VC periférica, taquicardia, arritmias, hta, cefalea, midriasis,
es VO y 70% cuando es fumada. temblor, sudoración, tquipnea, respiración irregular y dolor
torácico.
- Aspirada y EV llega al cerebro en 30 segundos, mientras que
- Alteración directa del centro hipotalámico de control térmico.
fumada llega al cerebro en 5 segundos.
Incremento de la actividad física y la temperatura.
- Tiempo de Vida Media de la cocaína de 1 a 1.5 hrs.
- Anorexia, náuseas, vómitos, diarreas y baja ponderal.
- Metabolizada en el hígado por colinesterasas plasmáticas.
- Distonías, disquenesias, debilidad muscular.
- Se convierte en metabolitos activos benzoilecgoninca y éster
- Hemorragia cerebral
metílico, así como metabolitos inactivos que son eliminados
- Euforia, irritabilidad, hipervigilancia, ideas de grandiosidad,
por la orina.
agresividad, beligerancia verbal, conductas estereotipadas,
- Benzoilececgonina se detecta en orina 3 días después.Esto
ideas delusivas y alucinaciones.
se pide en exámanes para detectar el consumo días después.
- Agitaciones o retardo psicomotor
- Confusión, convulsiones y coma
COCAETILENO
- Se produce en el organismo cuando el alcohol es consumido
CASOS GRAVES
antes que la cocaína.
- Es particularmente tóxico para el hígado y corazón - Confusión
- Discinesias
- Vida media de 3-5 hrs
- Distonías
- Aumenta entre 18-25 veces el riesgo de muerte inmediata a
- Convulsiones
que si se consume cocaína sola.
- Coma
EFECTOS CLÍNICOS, - Muerte
→ dx diferencial: parece un episodio bipolar/maniaco
INTOXICACIÓN CRÓNICA + de 3 años
- Energía incrementada
- Embotamiento afectivo
- Euforia intensa
- Fatiga
- Disforia
- Sentimientos de tristeza
- Disminución del apetito
- Retraimiento social
- Menos necesidad de dormir
- Retardo psicomotos
- Aumento del rendimiento intelectual y físicos
- Hipotensión y bradicardia
- Hiperactividad motora, verbal e ideatoria
- Debilidad muscular
- Disminución de la fatigabilidad
- Aumento de deseo sexual
CONSECUENCIAS MEDICAS
- Sensación de mejor desempeño sexual
- Necrosis septal por aspiración
- Dosis altas puede producir ilusiones y/o alucionaciones
- Enfermedad Vascular cerebral
auditivas, táctiles y visuales, estereotipas, bruxismo y
- Convulsiones y movimientos involuntarios
convulsiones.
- Consumo EV: endocarditis, septicemia, vasculitis,
- Energiea incrementada en alesta
diseminación del VIH, efisema, embolia pulmonar y
- Aumento de autoestima
granulomas
- Incrementa ansiedad
- El crack y la PBC dismonuyen la ventilación pulmonar
- Hipervigilancia y paranoia
- Insensibilidad oral y daños dentales
- Sensación de agudeza mental
- Malnutrición, pérdida de peso y deshidratación.
- Conductas esteriotipadas
- Anorexia
CONSECUENCIAS PSIQUITRICAS
- Disminuye la necesidad de sueño
- Trastornos del estado de ánimo
- Trastorno de juego patológico
SÍNDROME DE ABSTINENCIA A LA COCAÍNA
- Trastorno de personalidad antisocial
- Interrupción o disminución del consumo prolongado
- Trastorno psicótico inducido por estimulantes, con
- Estado de ánimo disfórico y 2 o más de los siguientes
alucinaciones
cambios:
- Delirium por intoxicación por estimulantes
o Fatiga
o Sueños vividos y desagradables COMPLICACIONES PSIQUIATRAS
o Insomnio o hipersomnia
- Consumo patológico de alcohol
o Aumento del apetito
- Depresión severa
o Retardo o agitación PM
- Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
- Los síntomas del criterio anterior causan un malestar
- Psicosis inducida
significativo e interferencia en la actividad laboral, familiar o
social del sujeto.
- Los síntomas no son debidos a enfermedad médica ni a otro
trastorno mental
CONSECUENCIAS DURANTE EL EMBARAZO
- Desprendimiento de placenta
- Niños con disminución del comportamiento interactivo
- Frecuencia comorbilidad de trastornos psiquiatras (en
depresión)
- Aumento del riesgo relativo de suicidio

TRATAMIENTO
- Agonistas dopaminérgicos: Amantadina,
Bromocriptina y Pergolida
- Antidepresivos: Fluoxentina,
Bupropion, Citalopram,
Venlafaxina, Triciclicos
- Psicoestimuladores:
Dexanfetamina,
Metanfetamina,
Metilfenidato, Modafinilo (consumo de
cocaína), Selegilina.
- Altas dosis de BZDCS en delirio y agitación.
- Antisicóticos: HL, RSP, OLZ, ARP, QTP.
- Anticonvulsivante: CRB, GBP, LMT, TPR, VLP
- Estabilizadores del ánimo: sales de litio
- Disulfiram, Naltrexona

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