”

ANEXO 12
FORMATO DE CARTA DE AUTORIZACION DE PAGO CON CCI (Bs y SS)
(Para el abono en la cuenta bancaria del proveedor de bienes y servicios en general)
Señores.
AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA-ANA
Presente.-

Asunto: Autorización para el pago con abono en cuenta

Por medio del presente comunico a usted la razón social y detalle de la cuenta bancaria con la
que cuento:

Nombre o Razón Social del Proveedor VIDARTE BRICEÑO JORGE LUIS

Contratado
RUC N° 10439890750
Nombre de Banco SCOTIABANK
Tipo de Cuenta (corriente, ahorros, etc.) AHORRO
Moneda SOLES
Número de cuenta 2090244266
Código de Cta Interbancaria (CCI) 00911320209024426620
(NUMERO DE 20 DIGITOS)*
N° de cuenta de detracción (de ser aplicable) No Aplica

Al respecto le agradeceré se sirva disponer lo conveniente para que los pagos a nombre de mi
representada sean abonados en la cuenta que corresponde al CCI del citado banco.

Asimismo, dejo constancia que el comprobante de pago a ser remitido por mi representada, una
vez cumplida o atendida la correspondiente Orden de compra y/o de servicio o las prestaciones
en bienes y/o servicios materia del contrato, quedara cancelada para todos sus efectos,
mediante la sola acreditación del importe del referido comprobante de pago a favor de la cuenta
en la entidad bancaria, a que se refiere líneas arriba.

Atentamente;

……………………………………………............................
Nombre: JORGE LUIS VIDARTE BRICEÑO
DNI. N°43989075

Piura, 04 de marzo del 2024

*El CCI debe de estar relacionado con el número de RUC

 ”

ANEXO 13

FORMATO DE PROPUESTA ECONOMICA (SERVICIOS POR TERCEROS)

Señores.
AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA-ANA
Presente.-

De nuestra consideración:

De acuerdo a los términos de referencia, quien suscribe presenta a su consideración la

Propuesta Económica por un precio total de S/ 8,000.00 (ocho mil con 00/100) soles, incluido los
impuestos de Ley y cualquier otro concepto que pueda incidir sobre el costo total de la
prestación.

DESCRIPCION PRECIO
TOTAL, S/.

SERVICIO DE ASISTENTE DE TOPOGRAFIA S/ 8,000.00

Declaro haber tomado conocimiento de todas las condiciones contenidas en los Términos de
Referencia.

Piura, 04 de marzo del 2024

……………………………………………
RUC N°10439890750

NOMBRES Y APELLIDOS : JORGE LUIS VIDARTE BRICEÑO

DIRECCION : DERRAMA MAGISTERILA MZ P1 LOTE 28
DNI N° : 43989075
CELULAR : 959837486
CORREO : Vidarte_587@hotmail.com
 ”

ANEXO 14

FORMATO DE DECLARACION JURADA DE COMPROMISO DE CONTAR CON SEGURO DE SALUD

(SERVICIOS DE TERCEROS)

Señores.
AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA-ANA
Presente.-

De nuestra consideración:
El que suscribe JORGE LUIS VIDARTEBRICEÑO, identificado con DNI N°43989075, con RUC
N°10439890750, domiciliado en Calle DERRAMA MAGISTERIAL MZ P1 LOTE 28 - Chiclayo,
que se presenta como postor para ASISTENTE DE TOPOGRAFIA , declaro bajo juramento:
Que me comprometo a contar con un Seguro de Vida de Interseguro conforme a la Ley N°
29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, Articulo 5° Características, numeral 1)
Obligatorio, y el Artículo 77° Obligatoriedad de la Afiliación, del Reglamento de la Ley Marco de
Aseguramiento Universal en Salud aprobado con Decreto Supremo N° 008-2010-SA
Que me someto a los procedimientos administrativos, civiles o penales a que hubiere lugar en
caso se demuestre que lo declarado en el presente documento no corresponda a la verdad,
exonerando a la AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA, de todos los efectos en caso de presentarse
circunstancias que afectarían mi salud.

Piura, 04 de marzo del 2024

……………………………
RUC N°10439890750
 ”

ANEXO 15
FORMATO DE DECLARACION JURADA DE CUMPLIR CON LOS TERMINOS DE
REFERENCIA Y NO ESTAR INHABILITADO (SERVICIOS POR TERCEROS)
Señores.
AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA-ANA
Presente.-

De nuestra consideración:
El que suscribe JORGE LUIS VIDARTE BRICEÑO, identificado con DNI N°43989075, con RUC
N°10439890750, domiciliado en Calle Derrama Magisterial Mz P1 Lt. 28 - Chiclayo –
Lambayeque, que se presenta como postor para brindar el SERVICIO DE ASISTENTE DE
TOPOGRAFIA, declaro bajo juramento:
1.- Conozco, acepto y me someto a los términos de referencia.
2.- Soy responsable de la veracidad de los documentos e información que presento a efectos de
la presente contratación.
3.- Conozco las sanciones contenidas en la Ley N°27444, Ley de Procedimiento Administrativo
General.
4.- No cuento con parentesco en el segundo grado de afinidad y cuarto grado de consanguinidad
en la AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA con funcionario con poder de decisión.
5.- No estoy incurso en la prohibiciones e incompatibilidades establecidas en la Ley N° 27588.
6.- No estoy incurso en los impedimentos establecidos en el Art. 11° de la Ley y Art.248 del
Reglamento de la Ley N°30225.
7.- No percibo, ni percibiré en forma simultánea remuneración, pensión u honorarios por
contratos bajo el Régimen del Decreto Legislativo 728 o 276 o 1057, salvo por función docente y
percepción de dietas por participación en uno (01) de los directorios de entidades o empresas
públicas.
Piura, 04 de marzo del 2024

_________________________________________
Nombre y apellido: Jorge Luis Vidarte Briceño
RUC: 10439890750
 ”

ANEXO 16
FORMATO DE DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE NEPÓTISMO (SERVICIOS POR
TERCEROS)
Yo, JORGE LUIS VIDARTE BRICEÑO, identificado con DNI: 43989075, al amparo del Principio
de Veracidad señalado por el articulo IV, numeral 1.7 del Título Preliminar y lo dispuesto en el
artículo 47.2° de la Ley de Procedimiento Administrativo General – Ley N° 27444, DECLARO
BAJO JURAMENTO, lo siguiente:

No tener en la institución, familiares hasta el 4° grado de consanguinidad, 2° de afinidad o por

razón de matrimonio, con la facultad de designar, nombrar, contratar o influenciar de manera
directa o indirecta en el ingreso a laborar en el ANA.
Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley N°26771 y su
Reglamento aprobado por D.S N° 021-2000-PCM y sus modificatorias. Asimismo, me
comprometo a no participar en ninguna acción que configure ACTO DE NEPOTISMO, conforme
a lo determinado en las normas sobre la materia.
EN CASO TENER PARIENTES
Declaro bajo juramento que en la Autoridad Nacional del Agua laboran las personas cuyos
apellidos y nombres indico, a quienes (es) me une la relación o vinculo de afinidad (A) o
consanguinidad (C), vínculo matrimonial (M) o unión de hecho (UH), señalados a continuación.
Relación Apellidos Nombres Área de Trabajo

Relación Apellidos Nombres Área de Trabajo

Manifiesto, que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que, si
lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 438° del Código
Penal, que prevén pena privativa de libertad de hasta 04 años, para los que hacen una falsa
declaración, violando el principio de veracidad, así como para aquellos que cometan falsedad,
simulando o alterando la verdad intencionalmente.
Piura, 04 de marzo del 2024

_________________________________________
Nombre y apellido: Jorge Luis Vidarte Briceño
RUC. N° 10439890750
 ”

ANEXO 17
COMPROMISO ANTISOBORNO

Señores.
AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA-ANA
Presente.-

De nuestra consideración:

En cumplimiento con lo dispuesto por la norma NTP-ISO 37001:2017 y la normativa aprobada

por la Autoridad Nacional del Agua el que suscribe; JORGE LUIS VIDARTE BRICEÑO,
identificado con DNI N°43989075, con RUC N°10439890750, domiciliado en Calle Derrama
Magisterial Mz. P1 Lt. 28 - Chiclayo, que brinda el SERVICIO DE ASISTENTE DE
TOPOGRAFIA, declaro bajo juramento que:
1. He recibido y conozco la política antisoborno de la Autoridad Nacional del Agua – ANA
2. Conozco y soy consciente de los riesgos de soborno a los que estoy expuesto.
3. Conozco el procedimiento de Gestión de denuncia donde se detalla que debo reporta el
intento de soborno, supuesto y real a través de los siguientes medios:
• Página web: Para ingresar una denuncia por esta vía, se debe ingresar a la página
web www.ana.gob.pe
• Mesa de partes: Las denuncias también pueden ser recibidas por mesa de partes
de la ANA a través de un sobre cerrado dirigido al subdirector de Recursos
Humanos o Secretario Técnico, debiendo indicarse que se trata de 7una denuncia
confidencial.

4. En caso de dudas o similares respecto al sistema de Gestión antisoborno puedo hacerlas

llegar directamente al Oficial de cumplimiento a través del correo
oficialdecumplimiento@ana.gob.pe
5. Me comprometo a prevenir el soborno por, o en nombre de, o en beneficio propio en
relación con la operación, proyecto o actividad que desarrolle con la Autoridad Nacional del
Agua.

Piura, 04 de marzo del 2024

……………………………………………………….................................
Nombre y apellido: JORGE LUIS VIDARTE BRICEÑO
DNI: 43989075
RUC: 10439890750
 ”

ANEXO 18
FORMATO DE CUESTIONARIO SOCIO DE NEGOCIOS (SERVICIOS POR TERCEROS)
NOMBRE: JORGE LUIS VIDARTE BRICEÑO CARGO FECHA: 04/03/2024
ASISTENTE DE TOPOGRAFIA

INFORMACION GENERAL DE LA ORGANIZACION

Razón Social -
RUC -
Domicilio legal -
Correo Electrónico -
SI NO
Política de Anticorrupción
NO
¿Su empresa tiene definidas y difundidas por escrito algún tipo de Política Antisoborno?
Controles establecidos
NO
¿Ha establecido los controles antisoborno para gestionar el riesgo relevante de soborno?
Responsable de los controles anticorrupción
¿Su empresa asigna un encargado de supervisar, asesorar y asegurar que el sistema de NO
gestión antisoborno o el modelo de prevención es conforme y se encuentra implementado?
Difusión y capacitación Anticorrupción
¿Su empresa realiza difusión y capacitación periódica del modelo de prevención o sistema NO
de gestión antisoborno?
Reporte Anticorrupción / Canal de Denuncia
En caso de una sospecha de soborno o comportamiento ilícito, ¿la organización cuenta NO
con procedimiento de denuncias de sospecha de soborno o comportamiento ilícito?
Investigación de Incidencias
¿La organización cuenta con procedimientos para hacer frente a los problemas de NO
incumplimiento?
Servidores Públicos – Empleados
Para responder a estas preguntas tener en cuenta que Servidores Públicos se refiere a los
empleados públicos, a todo funcionario o servidor de las entidades de la administración
pública en cualquiera de los niveles jerárquicos sea este nombrado, contratado, designado,
NO
de confianza o efecto que desempeñe actividades o funciones en nombre del servicio del
estado. ¿Su empresa es de propiedad (accionista) o está legalmente afiliada con algún
Servidor Público que tenga alguna conexión con la ANA o trabaje de cualquier forma para
la misma?
Caso de Corrupción
NO
¿Se ha reportado en los últimos 5 años algún caso de corrupción en su organización?
AUDITORIA / CERTIFICACION EXTERNA
¿Dispone su empresa de un sistema de prevención o similar auditado de forma externa y/o
certificado?
Indicar SI o NO Nota: Sistema de gestión Antisoborno ISO 37001, Sistemas de gestión de NO
compliance, Aplicación del Decreto Legislativo 1352, entre otros. De ser afirmativa la
respuesta anterior indicar el alcance de la misma, la entidad auditora y una copia del
certificado o informe de auditoría más reciente.
Nota: Le solicitamos que junto con el presente cuestionario implementado nos adjunte la evidencia
sustentadora.

…………………………………....................
Nombre y Apellidos: JORGE LUIS VIDARTE BRICEÑO
Ruc: 10439890750
”

ANEXO 19

FORMATO DE DECLARACION JURADA SOBRE PROHIBICIONES E

INCOMPATIBILIDADES

Señores
AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA
Presente.-

Yo, JORGE LUIS VIDARTE BRICEÑO identificado con DNI Nº 43989075 con RUC N°
10439890750, declaro bajo juramento:
a) Cumplir con las obligaciones consignadas en el artículo 3 de la ley N° 31564 y
articulo 16 de su reglamento, esto es:
- Guardar secreto, reserva o confidencialidad de los asuntos o información que,
por ley expresa, tenga dicho carácter, Esta obligación se extiende aun cuando
el vínculo laboral o contractual con la entidad pública se hubiera extinguido y
mientras la información mantenga su carácter de secreto, reservado o
confidencial.
- No divulgar ni utilizar información que, sin tener reserva legal expresa, pudiera
resultar privilegiada por su contenido relevante, empleándola en su beneficio o
de terceros, o en perjuicio o desmedro del Estado o de terceros.

b) Abstenerme de intervenir en los casos que se configure el supuesto de

impedimento señalado en el artículo 5 de la Ley N° 31564 y en los artículos 10 y 11
de su Reglamento.

c) No hallarme incurso en ninguno de los impedimentos señalados en los numerales

11.3 y 11.4 del artículo 11 del Reglamento de la Ley Nª 31564.

Suscribo la presente declaración jurada manifestando que la información presentada se

sujeta al principio de presunción de veracidad del numeral 1.7 del artículo IV del TUO de la
Ley del Procedimiento Administrativo General.

Si lo declarado no se ajusta a lo anteriormente mencionado, me sujeto a lo establecido en

el artículo 438 del Código Penal y las demás responsabilidades administrativas, civiles y/o
penales que correspondan, conforme al marco legal vigente.

Fecha,04 de Marzo 2024

____________________________________
Firma
RUC:1043989075