Abp Diabetes Mellitus

DIABETES MELLITUS TIPO II
Ectoscopia:
Aparente Estado de gravedad: No presenta gravedad
Edad aparente: 50 años
Nombre: Katherine Matos
Edad: 42 años
Sexo: femenino
DNI: 72885548
Grado de Instrucción: Secundaria completa
Ocupación: Cocinera
Lugar de Nacimiento: Chincha
Lugar de Procedencia: Chincha
Grupo étnico: Mestizo
Estado Civil: casada
Religión: católica
Idioma: español
Domicilio: Chincha Alta
MÉDICO: Buenos días señora, soy la Dra Ponce¿Podría indicarme usted el motivo
de su consulta?
PACIENTE: Buenos días dra, vengo porque últimamente me he sentido muy cansada, y
tengo muchas ganas de orinar y de tomar constantemente agua, he incluso se me nubla la
vista.
MÉDICO: ¿Comenteme desde cuando empezaron los síntomas?
PACIENTE: hace 4 meses me siento cansada, hace 2 meses se me nubla la vista y hace
15 días me están dando muchas ganas de orinar
MÉDICO: Dígame, el cansancio que presenta es por algún esfuerzo que
realiza?
PACIENTE: No doctora , me siento cansada todo el tiempo y cuando realizo
esfuerzo el cansancio incrementa aún más.
MÉDICO: El cansancio que tiene le ha ocasionado algún problema?
PACIENTE: Si dra porque me cuesta mucho trabajar en esas condiciones y paro
bostezando, especialmente después del almuerzo.
MÉDICO: ¿Dígame, en qué momento se le nubla la vista?

PACIENTE: en cualquier momento del día doctora.
MÉDICO: Y se le nubla más cuando está expuesta a la luz o cuando lee?
PACIENTE: En todo momento doctor, realizando cualquier actividad.
MÉDICO: Está bien, usted me ha comentado que está yendo con mayor
frecuencia al baño, el motivo por el cual acude al baño es por que orina
demasiado o solo son las ganas de orinar?
PACIENTE: Por ambas razones doctora me da muchas ganas y orino bastante
MÉDICO: Y las ganas de orinar incrementa en algún momento del día?
PACIENTE: En las noches dr me da mas ganas de orinar
MÉDICO: ¿Siente dolor o ardor al momento de orinar?
PACIENTE: A veces doctora cuando ya es demasiado frecuente me empieza a arder un

poco al orinar
MÉDICO: La orina tiene algún color en específico?
PACIENTE: es amarilla doctor
MÉDICO: La orina tiene algún olor específico?
PACIENTE: No tiene un olor en particular doctora, está normal
MÉDICO: Ha tomado algún medicamento para estos malestares
PACIENTE: No doctora
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
MÉDICO: ¿Como está de apetito, alguna alteración?
PACIENTE: He notado doctora que mi apetito ha incrementado últimamente
MÉDICO: ¿Cómo se encuentra su sed ha tenido alguna alteración?
PACIENTE: tengo mucha sed doctora, todo el tiempo quiero tomar agua y a veces me tomo
un litro en un rato y después de nuevo me da más sed (POLIDIPSIA)
MÉDICO: Ahora respecto a sus deposiciones, han aumentado o disminuido?¿Cuántas
veces va al baño?
PACIENTE: están normal doctora, 2 veces al dia
MÉDICO: Y están líquidas o sólidas?
PACIENTE: sólidas doctora
MÉDICO: Ahora cuénteme, puede dormir bien o tiene problemas para conciliar el sueño?
PACIENTE: sí doctora, se me dificulta dormir porque me dan ganas d orinar a cada rato
MÉDICO: Y con respecto a su peso, ha aumentado o disminuido?
PACIENTE: siempre he sido de contextura gruesa y he bajado de peso.
ANTECEDENTES GENERALES:
MÉDICO: Dígame señora, ha sufrido de alguna enfermedad
PACIENTE: no padezco de ninguna enfermedad doctora, pero si tuve hace unos años
infección urinaria en 2 ocasiones
MÉDICO: y llevo tratamiento para la infección urinaria?
PACIENTE: sí doctora, seguí mi tratamiento completo
MÉDICO: Y dígame, ha sido operada
PACIENTE: no doctora
MÉDICO: Y HA SIDO HOSPITALIZADA EN ALGÚN MOMENTO
PACIENTE: Tampoco doctora
MÉDICO: Y es alérgica a algún medicamento o alimento?
PACIENTE: no doctora, a ninguno
MÉDICO: ¿Usted fuma o toma alcohol o consume drogas?
PACIENTE: solo alcohol algunos fines de semana
MEDICO: Coméntame, cuando era pequeño, ha sufrido de obesidad?
PACIENTE: Sí doctora, siempre he sido de contextura gruesa
ANTECEDENTES FAMILIARES:
MÉDICO: Bien, señora comenteme papá o mamá, padece de alguna enfermedad en

particular como diabetes mellitus o hipertensión arterial?
PACIENTE: Mi madre es diabetica doctora y mi padre es Hipertenso.
MÉDICO: Tiene hermanos? , si lo tuviera como se encuentran de salud?
PACIENTE: Tengo 2 hermanos doctora, y ambos tienen diabetes.
MÉDICO: Bien señora, ahora le haré unas preguntas para poder realizar
correctamente una evaluación nutricional, le pedire porfavor responda con toda
sinceridad.
PACIENTE: Está bien doctora.
EVALUACIÓN NUTRICIONAL:
MÉDICO: Coméntame, ¿Qué fue lo que consumió en el desayuno, el almuerzo, y cena el

día de ayer?
PACIENTE: El día de ayer tomé de desayuno 2 panes con chicharrón y 1 taza de café, en el
almuerzo comí carapulcra con sopa seca y yuca, y en la cena comí broaster.
MÉDICO: Teniendo como ejemplo un plato tendido ¿Cuánta es la cantidad o porción que
come?
PACIENTE: Doctora, no como en plato tendido si no en hondo
MEDICO: ¿Consume proteínas, carbohidratos y vegetales, es decir pollo, carne, pescado,
arroz, yuca y verduras ?
PACIENTE: Consumo todo lo que ha mencionado menos verduras.
MÉDICO: ¿Cuántas comidas diarias consume al día?
PACIENTE: 3 Comidas doctora, desayuno, almuerzo y cena.
MÉDICO: ¿En qué lugares come frecuentemente, en casa o restaurantes?
PACIENTE: En restaurantes, por motivos de trabajo.
MEDICO: Consume agua, cuántas botellas de agua toma al día?
PACIENTE: En estos 2 últimos días doctora, he estado tomando mucha agua, pero
normalmente consumo muchas gaseosas.
MÉDICO: ¿Realiza actividad física?
PACIENTE: No doctora
MÉDICO: Bien señora, ahora le tomaré sus signos vitales y le realizaré un examen
físico para poder llegar a un diagnóstico adecuado.
PACIENTE: Está bien doctora
EXÁMEN FÍSICO:
Signos vitales:
● PA: 140/ 95 mmHg (hipertensión)
● TEMPERATURA: vía oral: 36.5° C
● FC: 100 l/min
● FR: 20 resp/min (polipnea)
● SATURACIÓN O : 95 %
Antropometría:
● Peso: 80 kg, paciente refiere que antes pesaba 75 kg hace un mes
● Talla 1.65
● IMC: 29.3 → sobrepeso
Circunferencias:
- Muñeca: 17 cm
- Brazo: 30 cm por lo cual indica un índice sobre peso .
Valor normal: 28 cm
Tipo de contextura: Talla cm/ muñeca cm= 165 cm/17 cm = 9.70 Contextura grande
- Cintura: 90 cm lo que indica un índice de sobrepeso

Valor normal: < 88 cm
- Cadera: 103 cm
- Índice cintura/ cadera: 0.87, se encuentra fuera del valor normal lo que
indica riesgo
ASPECTO GENERAL
- Estado de hidratación : deshidratada
- Estado de nutrición: sobrepeso
- Estado de conciencia:
Nivel de conciencia: estado de vigilia
Glasgow: 15 puntos
- Tipo morfológico: brevilíneo
- Fascie característica: se observa cansancio
PIEL Y FANERAS
- Piel: Seca
- Temperatura: estable
- Signo del pliegue: positivo (Existe deshidratación)
- Signo de Godet: negativo(No hay edema)
CABELLO
- Buena implantación capilar, cabello voluminoso
UÑAS:
- Lecho ungueal adecuado
- Llenado capilar menor a 2seg.
EXAMEN REGIONAL
CABEZA
- Sin presencia de masas o signos de inflamación
- Simétrico
OJOS: Esclera blanca, conjuntivas adecuadas, presencia de movimientos

oculares
CUELLO:
- INSPECCIÓN: cuello terroso y acantosis nigricans
- PALPACIÓN: no presenta nódulos
- Pulso carotídeo presente
TÓRAX Y PULMONES:
- INSPECCIÓN: Movimientos respiratorios aumentados
- PALPACIÓN: vibraciones vocales. normales
- PERCUSIÓN: sonoridad en ambos campos pulmonares normales
- AUSCULTACIÓN: del Murmullo vesicular Pasa bien por ambos campos
pulmonares, no presenta: soplos, frotes, ni frémito
ABDOMEN:
- INSPECCIÓN: abdomen Globoso color : adecuado , tamaño y forma asimétrico, no
presencia hernias ni de equimosis. Pliegues con acantosis nigricans
- AUSCULTACIÓN: no hay presencia Ruidos hidroaéreos
- PALPACIÓN: sin dolor
- PERCUSIÓN: timpanismo abdominal adecuado
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

- I PAR (OLFATORIO): Percepción de olores. normales
- II PAR (ÓPTICO):
Agudeza visual: percepción de colores primarios
campimetría alterada: visión borrosa
fondo de ojo: reflejo pupilar normal
- III (MOTOR OCULAR COMÚN): tiene buena motilidad interna, superior, motilidad
inferior, elevación del párpado adecuado.
- IV (PATÉTICO): buena motilidad del oblicuo mayor.
- VI (MOTOR OCULAR EXTERNO): buena motilidad ocular externa.
- V PAR (TRIGÉMINO):
➔ Función motora: masticación presente Motilidad activa:
mordida y masticado
➔ Función sensitiva: sensibilidad nervio frontal, oftálmica,
maxilar
- VII PAR (FACIAL): Simetría facial Y Percepción de Sabores dulces y
salados
- VIII PAR (VESTÍBULO COCLEAR): Rama coclear: Audición normal
- IX PAR (GLOSOFARÍNGEO): sensibilidad gustativa, posición del paladar blando.
- X PAR (VAGO): no hay alteración
- XI PAR (ESPINAL): Fuerza muscular del trapecio y
esternocleidomastoideo,elevación de los hombros, motilidad del cuello.
.
MÉDICO: Bueno señora, ya terminamos con el exámen físico y ahora le pediré algunos
exámenes complementarios para orientarnos a un mejor diagnóstico.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
● Hemoglobina glicosilada (Hb A1C): 7.2%
● Glucemia en ayunas: 189 mg/dl.
● Glucosa sérica postprandial:
210 mg/dl
● PTGO: 215 mg/dl
● Glucemia al azar: 225 mg/dl
● Perfil lipídico:
- LDL (Lipoproteína de baja
densidad): 140 mg/dL
(VN: 70-130 mg/d- Elevado)
- LDH (Lipoproteína de alta
densidad): 40 mg/dL (VN: >50
mg/dl – Disminuido)
- Colesterol y Triglicéridos: 250
mg/dL y 200 mg/dL
Aumentados (VN colesterol:
140-200 mg/dl y triglicéridos:
10-150 mg/dl)
Dietas con demasiada grasa saturada, ácidos grasos “trans” y colesterol son la
principal causa de aumento de colesterol en sangre.
● Urea, creatinina y depuración de creatinina: Para evaluación de la función renal.
- Urea: 35 mg/dl (VN: 10 a 40 mg/dl)
- Creatinina: 0,8 mg/dl ( VN: 0.6 a 1.1 mg/dL)
- Depuración de creatinina: 95 ml/min (88 a 128 mL/min)
● Pruebas de función hepática: Normales

● Proteinuria: Negativo.
● Microalbuminuria de 12 horas: Negativo. Determinación de albúmina en una muestra
de orina de 12 horas o del periodo nocturno: la recolección de orina en un periodo de
tiempo conocido permite calcular la excreción diaria de albúmina de forma bastante
exacta.
● Urocultivo: solo en ITU o en bacteriuria asintomática se puede presentar alterado
● Cetonuria: normal
PACIENTE: Entonces que tengo doctora?

MÉDICO: según los signos y síntomas que usted presenta más los resultados de los
exámenes complementarios, usted padece de diabetes mellitus tipo 2
PACIENTE: y eso tiene cura doctora?
MÉDICO: no pero se lleva un tratamiento para mantener sus valores de glucosa dentro de
los valores normales y no haya ninguna complicación más adelante.
PACIENTE: y ¿cuál es el tratamiento que debo seguir?
MÉDICO: Bien, lo primordial que debe realizar es tener una alimentación saludable, es decir
dejar de comer alimentos altos en azúcar, como chocolates, gaseosas, que puede ser
reemplazado con edulcorantes, también debe de cambiar la proporción de sus comidas de
un plato tendido debe dividirlo en 3 , la mitad del plato debe ser de verduras y la otra mitad
debe dividirlo en 2, la mitad de proteína como pescado, carne, pollo, uno de las 3 cosas,
nunca les 3 a la vez y en la otra mitad carbohidratos como papa, yuca, arroz, camote, pero
nunca todos juntos y tomar constante agua.
Así mismo debe realizar ejercicio una vez al día, con que camine 30 minutos al día para
empezar es suficiente, porque es importante que usted baje de peso para evitar mayores
complicaciones.
También se le recomienda que se compre un glucómetro para que lo tenga en casa
y se pueda medir la glucosa y llevar un control adecuado.
Por último se le receta metformina de 850 g en desayuno y cena, y glibenclamida
2mg, 1 pastilla antes del almuerzo.

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MÉDICO: ¿Dígame, en qué momento se le nubla la vista?

PACIENTE: En las noches dr me da mas ganas de orinar

MÉDICO: ¿Siente dolor o ardor al momento de orinar?

PACIENTE: A veces doctora cuando ya es demasiado frecuente me empieza a arder un

MÉDICO: La orina tiene algún color en específico?

PACIENTE: es amarilla doctor

MÉDICO: La orina tiene algún olor específico?

PACIENTE: No tiene un olor en particular doctora, está normal

MÉDICO: Ha tomado algún medicamento para estos malestares

MÉDICO: Bien, señora comenteme papá o mamá, padece de alguna enfermedad en

MÉDICO: Coméntame, ¿Qué fue lo que consumió en el desayuno, el almuerzo, y cena el

- Cintura: 90 cm lo que indica un índice de sobrepeso

OJOS: Esclera blanca, conjuntivas adecuadas, presencia de movimientos

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

● Pruebas de función hepática: Normales

PACIENTE: Entonces que tengo doctora?

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