Curso: Semiología, Fisiopatología y Raciocinio Clínico

Historia Clínica de Paciente

Hospitalizado
Yazcitk Sandoval Guevara

Fecha: 24/08/2021
 Reglas de Clase

• Asistencia
HIGIENE DE MANOS
• Puntualidad

• Respeto

• Apertura al conocimiento

• Aprovechar al máximo al Docente

 Objetivos de Aprendizaje

• Definición de Historia Clínica

• Importancia Médico Legal

• Caracterís:cas de la Historia Clínica

• Estructura de la Historia Clínica

 Definición
• Es la narración ordenada y
detallada de los
acontecimientos psico>sicos y
sociales, pasados y presentes,
referidos a una persona, que
surgen de la anamnesis, del
examen >sico y de la
elaboración intelectual del
médico, y que permiten
emi:r un diagnós:co de salud
o enfermedad
• Hipócrates hace 25 siglos
 Importancia Médico Legal
DOCUMENTO DOCUMENTO DOCUMENTO
MÉDICO CIENTÍFICO LEGAL
• Se refiere a las • Descripción de • Todos los datos
caracterís,cas de los hallazgos y de consignados
la enfermedad, pueden
las
descripción de emplearse
los hallazgos manifestaciones
evolucionada, como
semiológicos,
tes:monio de la
configuración de deben de servir
síndromes, enfermedad y
para el de las medidas
medidas
diagnós,cas y
mejoramiento de diagnós:cas y
terapéu,cas la salud debido a terapéu:cas
implementadas la enfermedad empleadas
Importancia Médico Legal
DOCUMENTO DOCUMENTO
ECONÓMICO HUMANO
• El conjunto de • Debe reflejar la
medidas relación
tomadas :ene establecida
un costo que entre el médico
deberá ser y el enfermo
cancelado por con el obje:vo
la ins:tución, fundamental de
seguro social o la curación o el
el paciente alivio de este
úl:mo
Importancia
Caracterís@cas
 Estructura
1. Anamnesis
– Datos personales
– Mo,vo de consulta u hospitalización
– Enfermedad actual y sus antecedentes
– Antecedentes personales (fisiológicos, patológicos, hábitos)
– Antecedentes hereditarios y familiares
2. Examen Físico
3. Resumen Semiológico
4. Consideraciones Diagnós<cas
5. Evolución Diaria
6. Epicrisis
 Anamnesis (Interrogatorio)
• Inves<gación por medio de preguntas acerca de las
caracterís<cas de la enfermedad y de los antecedentes del
paciente
• Debe tener un orden, en especial para evitar olvidos u
omisiones, pero es conveniente que, si el paciente recuerda
algo fuera de este orden, se lo escuche con atención
• Ambiente tranquilo, sin ruidos ni posibilidad de
interrupciones
• En adultos mayores: reinterrogar con algunos días de
diferencia o recurrir a parientes cercanos (anamnesis
indirecta) para completar la información (ampliación
anamnesis)
 Anamnesis (Interrogatorio)
• Lo que se escriba en la historia debe tener una
finalidad: ser ú&l para la comprensión de la
enfermedad
• Los datos posi5vos 5enen mayor importancia que
los nega5vos (relación con la enfermedad actual)
• No usar el lenguaje del paciente, sin embargo,
este vocabulario técnico no debe trasladarse al
diálogo con el paciente
• No aceptar la causalidad de los fenómenos
descritos por el enfermo, ya que puede orientar
hacia caminos erróneos
 Anamnesis (Interrogatorio)
• Es la parte más
importante de la historia
clínica: permite hacer el
diagnós2co en más del
50% de los casos
• Errores:
– Interrogatorios breves e
incompletos
– Apoyo sobre los exámenes
complementarios
 Estructura
1. Anamnesis
– Datos personales
– Mo<vo de consulta u hospitalización
– Enfermedad actual y sus antecedentes
– Antecedentes personales (fisiológicos, patológicos, hábitos)
– Antecedentes hereditarios y familiares
2. Examen Físico
3. Resumen Semiológico
4. Consideraciones Diagnós<cas
5. Evolución Diaria
6. Epicrisis
 Datos Personales
• Datos que iden5fican al enfermo desde el punto
de vista civil: nombre, edad, estado civil,
nacionalidad, ocupación, domicilio y personal
responsable
• Nombre y nacionalidad pueden orientar al origen
étnico; sexo y edad, hacia las dis5ntas
posibilidades patológicas dependientes de estos
factores; el domicilio sobre la patología
geográfica, la ocupación sobre enfermedades
relacionadas con los trabajos
Datos Personales (Filiación)
 Mo#vo de Consulta u Hospitalización
• Finalidad: orientación hacia el aparato o sistema
afectado y la evolución del padecimiento
• No se debe consignar diagnós/cos sino los síntomas o
signos y su cronología
• Realización de un procedimiento diagnós:co (biopsia,
cateterismo) o terapéu:co (quimioterapia)
• Los síntomas o signos que el paciente refiere como
queja principal no siempre coinciden con el mo:vo de
la hospitalización, que implica en úl:ma instancia una
elaboración intelectual del médico que integra lo
relatado, los hallazgos del examen Gsico y los
exámenes complementarios iniciales
 Estructura
1. Anamnesis
– Datos personales
– Mo,vo de consulta u hospitalización
– Enfermedad actual y sus antecedentes
– Antecedentes personales (fisiológicos, patológicos, hábitos)
– Antecedentes hereditarios y familiares
2. Examen Físico
3. Resumen Semiológico
4. Consideraciones Diagnós<cas
5. Evolución Diaria
6. Epicrisis
Enfermedad Actual y sus Antecedentes
• Se recomienda redacción precisa y en orden cronológico, comenzando con
las primeras manifestaciones de la enfermedad
• El enfermo exponga libremente sin interrupciones (forma cronológica),
luego realizar un interrogatorio dirigido con el fin de ordenar y completar
la exposición
• Describir todo lo vinculado con la enfermedad
• Registrar la documentación que sustente las medidas diagnósAcas y
terapéuAcas implementadas con anterioridad para no repeArlas
innecesariamente
• Tomar contacto con las insAtuciones donde han tratado al paciente para
tener copia de la documentación clínica
• Si el paciente Aene antecedentes personales claramente relacionados con
la enfermedad actual, deben ser consignados al comienzo
Enfermedad Actual y sus Antecedentes
• ¿Cuándo empezó a senArse enfermo?
• ¿Cómo comenzó la enfermedad?
• ¿Con qué síntomas se presentó?
• ¿Cómo evolucionaron los síntomas?
• ¿Es la primera vez que se presentan?
• ¿Tuvo algo parecido antes?
• ¿A qué atribuye su enfermedad?
• ¿Qué precedió al estado de enfermedad?
• ¿Realizó alguna consulta médica?
• ¿Qué examenes complementarios se le efectuaron?
• ¿Qué diagnósAcos se le realizaron?
• ¿Qué tratamiento recibió?
• ¿Qué repercusión general ha provocado la enfermedad?
Enfermedad Actual y sus Antecedentes
 Estructura
1. Anamnesis
– Datos personales
– Mo,vo de consulta u hospitalización
– Enfermedad actual y sus antecedentes
– Antecedentes personales (fisiológicos, patológicos, hábitos)
– Antecedentes hereditarios y familiares
2. Examen Físico
3. Resumen Semiológico
4. Consideraciones Diagnós<cas
5. Evolución Diaria
6. Epicrisis
 Antecedentes Personales
• Fisiológicos
– Aspectos relacionados con su nacimiento (parto normal o patológico,
peso al nacer), crecimiento y maduración (Apo de lactancia, lenguaje,
marcha y denAción)
– Mujer: edad de menarquia, ritmo menstrual, fecha de úlAma
menstruación, comienzo de las relaciones sexuales, embarazos, parto,
lactancia
• Patológicos
– Preguntar: ¿Cuándo se han realizado consultas médicas?, o bien, si
hubo alguna hospitalización y la causa que la moAvó
– Orden: enfermedades de la infancia, enfermedades médicas,
antecedentes alérgicos, antecedentes quirúrgicos y traumas
 Antecedentes Personales
• Patológicos:
– Enfermedades de la infancia:
• Antecedentes importantes por las secuelas posibles (sarampión,
rubeola)
• Averiguar por las vacunas recibidas
• Infancia: meningiAs, fiebre reumáAca y convulsiones (epilepsia)
– Enfermedades médicas:
• Preguntar por las consultas médicas realizadas a lo largo de la vida,
diagnósAcos efectuados y medidas terapéuAcas efectuadas
• Interrogar sobre síntomas o diagnósAcos correspondientes por
aparatos o sistemas
 Antecedentes Personales
• Patológicos:
– Enfermedades médicas:
• Respiratorio
• Cardiovascular
• Nefro-urológico
• Endocrino-metabólico
• Inmunohematológico
• Nervioso
• Ginecológico
 Antecedentes Personales
• Patológicos
– Alérgicos
• InvesAgar sobre alergias o intolerancias a fármacos, de ser posiAvo
colocarlo en zona visible de la historia
• Alergias inhalatorias y alimentarias, alergias cutáneas

– Quirúrgicos y TraumáAcos
• De ser posiAvo preguntar: fechas, insAtución donde se operó y
cirujano tratante
• Preguntar: traumaAsmos, fracturas y pérdidas de conciencia
 Antecedentes Personales
• Del medio
– Vinculados con el medio ambiente, familiar, laboral, social y cultural
orientados hacia la presencia de patologías geográficas y relacionadas
con el trabajo, nivel educacional del enfermo, entorno familiar y
habitacional

– Lugar de nacimiento: patologías vinculadas al ámbito geográfico

– Casa-Habitación: salubridad, presencia de animales
– Escolaridad: nivel de instrucción
– Ocupación: enfermedades ocupacionales
– Núcleo familiar: caracterísAcas psicológicas del enfermo, su relación
con los familiares
– Servicio Militar: implica revisión médica con posibilidad de detectar
patologías
 Antecedentes Personales
• Hábitos
– Las costumbres proporcionan información sobre su personalidad y las
posibilidades de enfermar
– Alimentación: carencias o excesos
– Intolerancias alimentarias
– ApeAto: inapetencia o hiporexia, anorexia, aumento del apeAto o
hiperorexia
– Catársis intesAnal: estreñimiento o diarrea, cambios de color de las
deposiciones
– Diuresis: poliuria, oliguria o anuria, polaquiuria, nicturia, disuria,
hematuria, inconAnencia urinaria, tenesmo vesical
– Sueño: hipersomnia, insomnio (conciliación y terminación),
somnolencia
 Antecedentes Personales
• Hábitos
– Bebidas alcohólicas
– Infusiones
– Tabaco
– Drogas
– Medicamentos
– Hábitos sexuales
– AcAvidad [sica
 Antecedentes Personales
• Hereditarios y Familiares
– Enfermedades de trasmisión
gené0ca, metabólicas, neoplásicas,
cardiovasculares
– Edad de los padres y hermanos, edad
y causa de la muerte
– Se debe construir un genograma,
inves0gando siempre en la línea
directa y en los principales
colaterales enfermedades como:
diabetes, obesidad, gota,
tuberculosis, enfermedades
hereditarias, neoplasias,
aterosclerosis, enfermedad
coronaria, HTA, enfermedades
alérgicas y del colágeno
 Estructura
1. Anamnesis
– Datos personales
– Mo,vo de consulta u hospitalización
– Enfermedad actual y sus antecedentes
– Antecedentes personales (fisiológicos, patológicos, hábitos)
– Antecedentes hereditarios y familiares
2. Examen Físico
3. Resumen Semiológico
4. Consideraciones Diagnós<cas
5. Evolución Diaria
6. Epicrisis
 Examen Físico
CONDICIONES TÉCNICAS
• Ambiente luminoso, • Inspección
templado y silencioso y sin • Palpación
límite de :empo para su • Percusión
realización
• Auscultación
• Paciente acostado con una
almohada, sin ropa, pero
cubierto para respetar su • Criterio topográfico
in:midad y pudor
• Médico situado a la derecha
del paciente
Examen Físico
 Examen Físico: Impresión General
• Nivel de conciencia: Vigilia-somnolencia-estupor-coma
• Orientación temporoespacial: ¿qué día es hoy?, ¿dónde estamps?,
¿cuántos años ,ene?, ¿quién es el presidente de la república?
• Ac,tud o postura: relación que man,enen los dis,tnos segmentos
del cuerpo entre sí. Normal “ac,tud compuesta”
• Decúbito: posición que adopta el paciente acostado en la camilla o
cama; indiferente (ac,vo) u obligado (preferencial o pasivo)
• Hábito cons,tucional: mediolíneo (atlé,co), longilíneo (asténico),
brevilíneo (pícnico); tomar en cuenta: estatura, longitud de
extremidades, perímetro torácico y abdominal, adiposidad y
desarrollo muscular
 Examen Físico: Impresión General
• Ac:tud o postura: relación que man:enen los dis:tnos
segmentos del cuerpo entre sí. Normal “ac:tud compuesta”
 Examen Físico: Impresión General
• Facies: gestualidad, color, simetría de rosto. Sin alteraciones
“facies compuesta”
• Estado de nutrición: no solo peso o panículo adiposo, incluir el
índice de masa corporal (IMC), perímetro abdominal y
exámenes auxiliares
• Estado de hidratación: inspección y palpación. Deshidratación:
signo del pliegue, lengua seca. Sobrehidratación: signo de
fovea, quemosis
 Examen Físico: Impresión General
• Facies: gestualidad, color, simetría de rosto. Sin alteraciones
“facies compuesta”
 Examen Físico: Sistema Tegumentario
(piel y faneras)

• Inspección: Cambios de color, tumoraciones, cicatrices.

Trofismo. Circulación venosa
• Palpación: Temperatura cutánea y diferenciar entre piel seca y
húmeda

• Faneras: cabellos, cejas, pestañas, barba, bigote, vello axilar,

púbico, uñas, pezones
 Examen Físico: Sistema Celular
Subcutáneo

• Tejido adiposo del espacio subdérmico

• Edema
• Nódulos, tofos gotosos, lipomas y quistes sebáceos
• En mujeres: examen de mamas (cambios tróficos y módulos)
• Sistema ganglionar periférico y las venas y las arterias
 Examen Físico: Sistema Linfá@co
• Más accesibles: submaxilares, caroZdeos, supraclaviculares,
axilares, epitrocleares, inguinales
• Patología: tumoral (Linfoma) o inflamatoria / infecciosa
(mononucleosis, rubeola)

Examen Físico: Sistema Venoso

Superficial
• Trayecto de venas superficiales y dilatación (várices),
trombosis, flebi:s, circulación colateral
Examen Físico: Sistema Osteoar#cular
• Huesos: Modificaciones de la forma y asimetrías, sensibilidad
a la presión
• Ar:culaciones: Movilidad ac:va y pasiva, dolor y
deformaciones

• Músculos: tono, fuerza, trofismo, movimientos ac:vos y

pasivos. Verificar la simetría en la fuerza y trofismo
– Tono aumentado: lesiones de primera neurona sistema piramidal
(espasAcidad) y extrapiramidal (rigidez)
– Trofismo: hipotonía (neurona motora inferior), atrofias
 Examen Físico: Cabeza

• Diámetros longitudinales (dolicocefalia) y transversales

(braquicefalia)
• Revisión de pabellones auriculares, ojos, anexos, fosas
nasales, labios, cavidad bucal, grado de higiene y
conservación de las piezas dentarias, lengua, mucosa yugal,
amígdalas y fauces
• Evaluación de pares craneanos
 Examen Físico: Cuello
• Inspección:
– Simetría (causas de asimetría: adenopa\as, bocios nodulares)
– Edema, tumoraciones, laAdos, ingurgitación yugular y [stulas

• Palpación: crepitaciones (enfisema subcutáneo), adenopaZas,

bocio, la:dos, frémitos y craqueo laríngeo
• Valoración de movilización cervical: maniobras de mo:lidad
ac:va y pasiva: flexión, extensión, lateralización, rotación

• Auscultación: soplos caroZdeos y glándula :roides

 Examen Físico: Tórax
• Evaluación de aparatos
respiratorio y circulatorio
• Observar la conformación
torácica: tórax piriforme,
tórax carinatum, en tonel
• Asimetrías, cambios de
color, cicatrices,
movimientos, la:dos,
tumoraciones
• Mujeres: mamas
 Examen Físico: Aparato Respiratorio
• Inspección
– Tipo respiratorio: masculino o costoabdominal y femenino o costal
superior
– Frecuencia respiratoria: entre 12 a 24 x´; taquipnea y bradipnea
– Profundidad respiratoria: Hipopnea (superficial) o ba0pnea (profunda)
– Signos de dificultda respiratoria
• Palpación: cambios de temperatura, nódulos y puntos dolorosos, se
explorará la expansión de los vér,ces y bases pulmonares, la
elas,cidad del tórax y las vibraciones vocales
• Percusión: presencia de sonoridad, ma,dez o subma,dez, excursión
de las bases pulmonares y percu,r la columna
• Auscultación: murmullo vesicular, respiración brónquica y
broncovesicular y la aparición de ruidos (estertores, frotes).
Auscultación de la voz: broncofonía o pectoriloquia áfona
Examen Físico: Aparato Respiratorio
Examen Físico: Aparato Circulatorio
• Inspección: La,dos localizados y
generalizados
• Palpación: Choque de punta en el
5º espacio intercostal por dentro
de la línea media clavicular
• Percusión: No aplicable
clínicamente
• Auscultación: Se escuchan los
ruidos normales y patológicos,
soplos

• Examen de pulsos periféricos

(caro\deo, radial, femoral,
poplíteo, ,bial posterior y pedio)
• Tomar la tensión arterial
 Examen Físico: Abdomen
• Se inves,garán: aparato diges,vo y genitourinario
• Inspección: Forma y simetría, cicatrices, circulación colateral y
la,dos
• Palpación:
– ”Mano de Escultor de Merlo” mano ligeramente cóncava se realiza una
palpación muy superficial de la pared del abdomen, esta maniobra
permite la percepción de la temperatura y ayuda a disminuir el tono de la
pared. Tono, tensión y trofismo de los músculos; hernias y puntos
dolorosos
– Profunda: víceras huecas (marco colónico) y órganos sólidos (hígado, bazo,
riñones)
• Percusión: Diagnós,co de asci,s
• Auscultación: Presencia o ausencia de ruidos hidroaéreos y soplos
Examen Físico: Abdomen
 Examen Físico: Aparato Genital

• Inspección de los genitales externos

• Palpación de tesZculos y epidídimos
• Hombre: Tacto rectal: palpación de la próstata
• Mujer: Tacto vaginal: evaluación de útero y anexos
 Examen Físico: Sistema Nervioso

• Funciones cerebrales superiores

• Mo:lidad ac:va (fuerza muscular y reflejos) y pasiva (tono y
trofismo)
• Marcha
• Sensibilidad superficial y profunda
• Coordinación está:ca y dinámica
• Pares craneanos
 Estructura
1. Anamnesis
– Datos personales
– Mo,vo de consulta u hospitalización
– Enfermedad actual y sus antecedentes
– Antecedentes personales (fisiológicos, patológicos, hábitos)
– Antecedentes hereditarios y familiares
2. Examen Físico
3. Resumen Semiológico
4. Consideraciones Diagnós<cas
5. Evolución Diaria
6. Epicrisis
 Resumen Semiológico

• Datos posi:vos de la anamnesis y del examen >sico

• Doble finalidad:
– Historia clínica abreviada de fácil y rápida lectura
– Consideraciones diagnós:cas
 Estructura
1. Anamnesis
– Datos personales
– Mo,vo de consulta u hospitalización
– Enfermedad actual y sus antecedentes
– Antecedentes personales (fisiológicos, patológicos, hábitos)
– Antecedentes hereditarios y familiares
2. Examen Físico
3. Resumen Semiológico
4. Consideraciones Diagnós>cas
5. Evolución Diaria
6. Epicrisis
 Consideraciones Diagnós#cas:
Herramientas
• Síntomas: Son las experiencias subje<vas nega<vas Nsicas
que refiere el paciente, recogidas por el médico en la
anamnesis durante la entrevista clínica. Por ejemplo, los
pacientes a la sensación de falta de aire o percepción
incómoda y desagradable en la respiración (disnea).
• Signos: Son los hallazgos obje<vos que detecta el médico
observando al paciente, por ejemplo, la taquipnea a más de
30 respiraciones por minuto
• Exploración Nsica: Consiste en diversas maniobras que
realiza el médico sobre el paciente, siendo las principales la
inspección, palpación, percusión y auscultación, con las que
se ob<enen signos clínicos más específicos
 Consideraciones Diagnós@cas
• Se fundamentan los sindromes clínicos que surgen de los
signos y síntomas recogidos a través de la anamnesis y del
examen >sico
• Se hacen diagnós:cos diferenciales y se arriba a uno o más
diagnós:cos presun:vos (anatómico, funcional o e:ológico)
• Se orienta el plan terapéu:co y los estudios complementarios
necesarios para alcanzar el diagnós:co defini:vo

• “Los malos diagnós:cos suelen ser buenos razonamientos

sobre hechos mal observados”
 Estructura
1. Anamnesis
– Datos personales
– Mo,vo de consulta u hospitalización
– Enfermedad actual y sus antecedentes
– Antecedentes personales (fisiológicos, patológicos, hábitos)
– Antecedentes hereditarios y familiares
2. Examen Físico
3. Resumen Semiológico
4. Consideraciones Diagnós<cas
5. Evolución Diaria
6. Epicrisis
 Evolución Diaria
• Se debe observar la evolución clínica del paciente con
posterioridad a su hospitalización
• Diariamente registrar:
– Datos mensurables: temperatura corporal, peso, diuresis, pulso,
presión arterial, frecuencia respiratoria
– Cambios en el examen [sico
– Resultado de los exámenes complementarios y la fundamentación de
otros no previstos
– Informes de las consultas realizadas a los especialistas
– Informe del tratamiento insAtuido, resultados, modificaciones y
presentación de reacciones adversas
– Evolución general de los signos y síntomas que moAvaron la
hospitalización del paciente
 Estructura
1. Anamnesis
– Datos personales
– Mo,vo de consulta u hospitalización
– Enfermedad actual y sus antecedentes
– Antecedentes personales (fisiológicos, patológicos, hábitos)
– Antecedentes hereditarios y familiares
2. Examen Físico
3. Resumen Semiológico
4. Consideraciones Diagnós<cas
5. Evolución Diaria
6. Epicrisis
 Epicrisis
• Se confecciona en el momento del alta o fallecimiento
• Consignar los datos del paciente, antecedentes patológicos
relevantes, signos y síntomas que mo:varon la
hospitalización, diagnós:cos diferenciales que se plantearon y
los exámenes auxiliares solicitados
• Tratamiento ins:tuido y resultados obtenidos
• Evolución del enfermo, estado en el momento del alta y los
problemas diagnós:cos y terapéu:cos pendientes
• Diagnós:co de alta con criterio e:ológico, anatomopatológico
y funcional
• Pronós:co, terapéu:ca post alta y seguimiento
 Conclusiones

• La historia clínica permite formular un

diagnós6co presun6vo al 6empo que es
elaborada
• Es la parte más importante de la historia
clínica: permite hacer el diagnós6co en más
del 50% de los casos
 BibliograPa
• Semiología médica. fisiopatología, semiotécnica y
propedéu5ca. enseñanza basada en el paciente.
Agente h. 1era edición 2013
• Manual de exploración clínica de AgusQn
Caraballo. Universidad de los Andes. 3º edición.
2008
• Gleadle, J. (2007). Historia clínica y exploración
Zsica en una mirada. McGraw-Hill Interamericana
¡Muchas gracias!