Documento Ayuda PS para Evaluación Clínica en Adultos

DOCUMENTO AYUDA PS PARA EVALUACIÓN CLÍNICA EN ADULTOS
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
1. Modelo conductual
Según este modelo, las obsesiones (______) son pensamientos que se acompañan de altos
niveles de ansiedad y te generan un malestar significativo. Es decir, actúan como estímulos
condicionados. Sin embargo, cuando se producen estas obsesiones, las compensas
inmediatamente mediante estas conductas compulsivas (_____), impidiendo que se produzca
una “habituación” a la ansiedad.
¿Qué significa esto? Pues hace que el malestar desaparezca a corto plazo, por lo que la conducta
en sí (_____) se ve reforzada. De igual manera, utilizas el mecanismo de evitación para los
estímulos que te generan los pensamientos obsesivos (______), impidiendo que te expongas a
ellos para “acostumbrarte”. Por lo que, a la larga, seguirás asociando cada vez más fuerte las
obsesiones con su solución a corto plazo (los rituales), y será más difícil desprenderte de este
aprendizaje para realmente deshacerte de la ansiedad por completo. Por ejemplo, tú mismo dices
que para hacer ___________ necesitas comprobar muchas veces las cosas, y eso te impide
llegar a tiempo al trabajo, poniendo en peligro tu bienestar económico.
Finalmente, me gustaría añadir que el desarrollo del TOC implica una vulnerabilidad biológica
(genética) y psicológica (elevados estándares morales; sesgos cognitivos de intolerancia a la
incertidumbre, perfeccionismo, atribuciones de responsabilidad, estados emocionales de
depresión y ansiedad)
2. Modelo cognitivo
Según este modelo, las obsesiones son pensamientos intrusivos comunes y normales, pero se
vuelven patológicas cuando el paciente les da una connotación negativa exagerada. En este
caso, los percibes como un gran riesgo o amenaza y, además, consideras que eres responsable
de ese daño, creando en ti una sensación de ansiedad y malestar muy fuerte. Tienes la creencia
de que aquello que piensas es lo que va a ocurrir (fusión pensamiento-acción). Por esta razón,
haces unas conductas compulsivas para “neutralizarlo”. Además, cuanto más intentes suprimir
esos pensamientos, más probabilidad de que aparezcan hay.
La sensación de responsabilidad proviene de experiencias pasadas, ya sea por casualidades

(alguna circunstancia inusual que confirme ese mismo pensamiento) como por alguna
experiencia traumática en la infancia.
3. Modelo metacognitivo
Los pensamientos obsesivos actúan como disparadores de las metacogniciones (las creencias
sobre lo que significa esa obsesión), es decir, se produce una fusión de pensamiento-acción /
pensamiento-objeto / pensamiento-evento. A su vez, les da mucha importancia y una valoración
negativa (generando ansiedad y malestar), generando también unas creencias sobre el ritual o
conducta compulsiva que haces para neutralizarlo. Estas creencias pueden ser positivas (dándote
una sensación de control sobre la situación) o negativas (el propio ritual te domina, no tienes
control sobre él). Por esta razón, se produce un “plan de control” en la que el ritual sólo para
cuando se considera que se llega a la señal de stop.
SESGOS COGNITIVOS Y CÓMO TRABAJARLOS
 Responsabilidad exagerada  Te crees responsable de causar o impedir las

consecuencias de tu pensamiento obsesivo. Se trabajan con la técnica del pastel.
 Sobreestimación de la importancia de los pensamientos (razonamiento cartesiano
distorsionado y fusión pensamiento – acción, lo que pienso ocurre y es porque lo deseo)
 (1, Fusión P-A Probabilística) Primero se establece la técnica de la flecha
descendente para identificar cuál sería la creencia final que desafiar y el por qué la
piensa. Se haría un experimento conductual (comprar lotería y pensar que le va a tocar,
darse cuenta de que no). (2, Fusión P-A moral) Flecha descendente y después se haría
la técnica del continuo (situarme en un eje de 0, persona más moral, a 100, persona más
inmoral. Después, situar a asesinos, violadores, pirómanos… en el eje y se le pide que
vuelva a evaluarse en comparación). (3, pensamiento supersticioso) Centrarse en lo
arbitrario del número y “darle vacaciones” de ese pensamiento, tomando nosotros como
terapeutas toda responsabilidad de lo que ocurra.
 Perfeccionismo  (1, necesidad de certeza) Flecha descendente revela el temor
“final”, una vez identificado el pensamiento dicotómico se exponen las ventajas y
desventajas de saberlo todo perfecto. ¿es realmente úitl saberlo todo perfecto? Como
esto no ocurre apenas, se entiende que no es eficaz, las desventajas de buscar la
perfección son más grandes que las de aceptar no ser perfecto. (2, desafiar la
predicción) Experimento conductual y se separa la lectura en categorías, (a) lectura por
encima, lo más rápido posible, (b) lectura de entretenimiento, 1ª pág normal y las demás
1/3 más rápido, (c) lectura para examen (no se lee aún). Se da cuenta de que leyendo un
poco más rápido siente más placer y menos distracción y por tanto, se enteraba mejor.
Ahora lee la tercera categoría y se preocupa menos (más autoestima y menos miedo a
fracasar). (3, necesidad de saber) Se le da un guion a rellenar “pienso que he visto una
cosa blanca moviéndose cerca de la tumba abierta que pudiera posiblemente ser un
niño que podría caerse y ser enterrado vivo y yo podría ser responsable de no salvarle,
y me sentiría culpable toda mi vida” Convencer de que no es necesario ser un ángel
guardián, técnica del pastel para repartir la responsabilidad. Para la (4, intolerancia a la
incertidumbre) Se le somete al estímulo desencadenante de la obsesión y se corre el
riesgo de no actuar, hasta que la ansiedad baje (habituación)).
 Sobreestimación de las amenazas  (1, posibilidad de peligro) Secuencia de pasos y
se calcula la probabilidad por separado de cada paso, finalmente se calcula el total que
es 1 – 10.000.000. (2, consecuencias de peligro) Informarse por un experto, o probar
empíricamente las consecuencias en un experimento conductual (pasarle una cantidad
pequeña de dinero a alguien con un nº de cuenta mal y ver si te lo devuelve el banco)
EVALUACIÓN DEL TOC
Los objetivos son:
- Diagnóstico diferencial y comorbilidad

- Entender la sintomatología (frecuencia, intensidad y cómo afectan a su día a día), las
características de los pensamientos obsesivos y las conductas compulsivas, los rituales,
las respuestas de ansiedad y conductas de evitación además de la intensidad del
malestar.
- Formulación clínica del caso y análisis funcional (factores desencadenantes y
mantenedores).
- Marcar los objetivos y el plan de tratamiento
- Comprobar la eficacia del tratamiento y el pronóstico de su éxito.
 ENTREVISTA, AREAS A EXPLORAR Y PREGUNTAS
Entrevista para los Trastornos de Ansiedad según el DSM-IV (ADIS-IV)  Hay dos tipos:
estándar (para conductas actuales) y vital (para actuales y pasadas). Da información sobre la
gravedad e incapacidad del trastorno.
La Escala Obsesivo-compulsiva de Yale-Brown Y-BOCS  Es la principal entrevista, la más

completa. Aporta información sobre la gravedad de las obsesiones y compulsiones.
ÁREAS PREGUNTAS
Aspectos topográficos Forma / tipo de obsesiones
Evocadores ¿las tienes ahora?
Antecedentes externos Estímulos externos que las provocan
Antecedentes internos Sensaciones corporales que te hagan perder el control, o la
necesidad de hacer daño
Miedo a las Ser responsable del error que cause un accidente, perder el
consecuencias control y hacer daño a alguien
desastrosas
Comportamiento de Evitación pasiva: total (no tocar x cosa para no contaminarte) o
evitación y rituales parcial (tocarla con la llave)
Evitación activa: rituales (info de forma, duración, frecuencia y
consistencia) o neutralización encubierta (rascarse, apretar
puños)
Grado de creencia ¿Crees que son absurdas o te las crees?
Valoración de las Evaluar la responsabilidad de las obsesiones ¿Qué pasa si no les
creencias haces caso?
Consecuencias de los Efecto a corto plazo de estos (¿disminuye la ansiedad?),
rituales y evitación ¿reforzamiento positivo o negativo? Efectos a medio y largo
plazo.
Historia y evolución Surgimiento (sucesos estresantes)
Evolución del problema: cambio en las obsesiones en forma,
frec. Intensid. (periodos de remisión/exacerbamiento), en los
acontecimientos relacionados con las obsesiones o si aumenta o
es estable.
Tratamientos previos
Factores emocionales y Cambios de humor, estados de ansiedad, depresión, malestar.
de estado de ánimo Indagar en los antecedentes a las obsesiones y rituales.
Problemas personales.
Recursos sociales, Refuerzan o ayudan a las conductas compulsivas
personales y de Ayudan al registro de terapia de exposición y prevención de
motivación. respuesta
Red de apoyo social
Nivel de motivación de cambio.
Grado de comunicación ¿Ocultas el contenido de las obsesiones a tus familiares? ¿Afecta
de los síntomas a su contenido y frecuencia? ¿Qué ocurriría si alguien lo sabe?
 OBSERVACIÓN DIRECTA
Test de Evitación Conductual (BAT)  1. Exponer al paciente a las obsesiones en un entorno
habitual (donde se suelen producir). 2. Se le pide hacer 3 tareas (en diferentes pasos) con la
ansiedad que le provocan estas obsesiones y sin hacer rituales. 3. Se lleva a cabo un registro de:
- Nivel de USAs (0-100)

- Pasos completados
- Respuestas fisiológicas
- Aproximación, intensidad o tiempo que es capaz de estar frente al estímulo
- Si lleva a cabo o no rituales
 AUTORREGISTROS
DÍA / DESENCADENAN EMOCIÓ INTENSIDA OBSESIÓ CONDUCT CONSECUENCIA

HORA TE N D N A S
 CUESTIONARIOS O INVENTARIOS
Cuestionario de Creencias Obsesivas (evaluación cognitiva del TOC)
Cuestionario sobre Cumplimiento del Tratamiento (evaluación general del TOC)
TRATAMIENTO: Terapia de exposición con prevención de respuesta.
El tratamiento más adecuado para ti sería un programa de exposición con prevención de

respuesta, puesto que es uno de los más efectivos para pacientes con trastorno obsesivo-
compulsivo (TOC) y puede ser muy útil para reducir la ansiedad que te generan los
pensamientos intrusivos que me comentas. Las conductas compulsivas que haces con el fin de
evitar la ansiedad de tus obsesiones solo disminuyen la ansiedad a corto plazo. Ya que, al
reforzar esta forma de “escape” se refuerza la conducta y hace que no se llegue a producir una
habituación de la ansiedad para su posterior desaparición. Es decir, los rituales serían los
factores que mantienen esos pensamientos obsesivos y la ansiedad que los acompaña.
El tratamiento de exposición y prevención de respuesta consiste en no evitar estos pensamientos

llevando a cabo conductas neutralizadoras, sino exponerte a ellos, aceptarlos, entender que son
pensamientos irracionales y no rechazarlos. Al principio te resultará muy difícil porque tu
ansiedad incrementará, pero cuando pase un tiempo te darás cuenta de que se estabilizará y
terminará por disminuir mucho (fenómeno de habituación, será como “acostumbrarse” a ellos).
Esta exposición debe ser larga, de al menos 45 minutos (aunque idealmente lo haremos durante
90-120 minutos), y la llevaremos a cabo progresivamente, no te preocupes. Así notarás que has
recuperado el control de tu propia activación. Además, necesito que estas tareas no solo las
hagamos en consulta, sino también las hagas en tú casa, para favorecer este proceso. Debes
llevar a cabo un autorregistro (ya sea por ti misma o lo registre tu familia) como el que te voy a
indicar: Fecha / desencadenante / emoción / intensidad / obsesión / ritual / consecuencias. Este
nos servirá para poder establecer también una jerarquía de situaciones o estímulos a las que
exponerte, empezando por las más sencillas. De esta forma lograremos que se cree adherencia al
tratamiento y no lo rechaces. También quiero que hagamos un entrenamiento en
autoinstrucciones positivas, es decir, que mientras está exponiéndote a los estímulos aversivos
vayas diciendo “estoy teniendo un pensamiento obsesivo, este no me hará daño, no debo
evitarlo, debo seguir exponiéndome, este es el pico de ansiedad, debo pasar por él, a partir de
aquí irá a menos, está bajando…”. Lo cual también te hará sentir más capaz de controlar tus
pensamientos.
Al final el objetivo de este tratamiento es romper con el bucle de pensamiento intrusivo –

conducta compulsiva, ya que a la larga, solo te causa más malestar.

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TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

La sensación de responsabilidad proviene de experiencias pasadas, ya sea por casualidades

SESGOS COGNITIVOS Y CÓMO TRABAJARLOS

 Responsabilidad exagerada  Te crees responsable de causar o impedir las

EVALUACIÓN DEL TOC

Los objetivos son:

- Diagnóstico diferencial y comorbilidad

 ENTREVISTA, AREAS A EXPLORAR Y PREGUNTAS

La Escala Obsesivo-compulsiva de Yale-Brown Y-BOCS  Es la principal entrevista, la más

- Nivel de USAs (0-100)

DÍA / DESENCADENAN EMOCIÓ INTENSIDA OBSESIÓ CONDUCT CONSECUENCIA

Cuestionario de Creencias Obsesivas (evaluación cognitiva del TOC)

Cuestionario sobre Cumplimiento del Tratamiento (evaluación general del TOC)

TRATAMIENTO: Terapia de exposición con prevención de respuesta.

El tratamiento más adecuado para ti sería un programa de exposición con prevención de

El tratamiento de exposición y prevención de respuesta consiste en no evitar estos pensamientos

Al final el objetivo de este tratamiento es romper con el bucle de pensamiento intrusivo –

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